Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Патогенетические механизмы повышения эффективности лечения заболеваний полости рта у детей с бронхиальной астмой

На правах рукописи

4857028

исамулаева Альфия Зинулгабделовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ <-У С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.14 - стоматология 14.01.08 - педиатрия

13 ОПТ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2011

4857028

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук

Олейник Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Харитонов Юрий Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится » Сссии^^р 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 394036, Российская Федерация, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.Ю.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан ¿¿¿¿¿</*^Т1/ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Высокая распространенность аллергических заболеваний дыхательной системы представляет собой глобальную медико-социальную проблему. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого и 15% детского населения планеты страдают аллергическими заболеваниями респираторного тракта, а в экологически неблагоприятных регионах, в том числе и в Астраханской области, уровень аллергических заболеваний достигает 60-70%.

Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием органов полости рта осуществляется посредством различных видов гомеостаза, в первую очередь иммунологического, нарушения в котором приводят к заболеваниям как всего организма, так и полости рта (Ибрагимов Т.И., 2001, 2002; Faria A.M., Weiner H.L., 2005).

У пациентов с респираторными аллергозами имеет место единый иммун-но-воспалительный механизм, затрагивающий как органы полости рта, так и дыхательные пути. Ведущую роль в местном иммунитете полости рта играют цитокины и система лизоцима, действующие на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование либо торможение воспалительных реакций, которые инициируют иммунный ответ (Никулина Б.А. 2008).

Согласно современному протоколу лечения бронхиальной астмы у детей (GINA, 2008г.), для достижения ремиссии с противовоспалительной целью, начиная со средней степени тяжести, назначаются топические глюкокортико-стероиды. Наряду с положительным действием на течение основного заболевания, эти препараты вызывают снижение естественного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции систем иммунной защиты. (Черей-ская Н.К., 2000).

Вместе с тем, следует отметить, что ранее не исследовались иммунные показатели с учетом стоматологической патологии, длительности и характера базисной терапии. Единичные исследования, проведенные в нашей стране, бы-

ли предприняты только у взрослого контингента больных, при этом делался акцент на показатели гуморального звена (уровень иммуноглобулинов) и содержание микроэлементов в секрете полости рта (Крылова В.Ю., 2009).

В связи с этим, разработка патогенетических методов лечения стоматологических заболеваний у детей, больных бронхиальной астмой, представляется важной и актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования: изучить факторы местной иммунологической резистентности у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой для эффективности лечения основных заболеваний полости рта.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, особенности течения заболеваний органов полости рта (твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки) у детей 9-12 лет с атопической бронхиальной астмой с учетом степени тяжести основного заболевания.

2. Оценить состояние факторов неспецифической защиты (активности ли-зоцима, концентрации СЗ компонента комплемента) и рН слюны у детей с заболеваниями органов полости рта на фоне бронхиальной астмы различной степени тяжести, в зависимости от длительности ингаляционной глюкокортико-стероидной терапии.

3. Определить уровень цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-а и ИФН-у) в слюне у больных бронхиальной астмой при различной степени тяжести основного заболевания.

4. Оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение показателей цитокин-опосредованного воспаления в слюне у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой при заболеваниях органов полости рта.

5. Обосновать необходимость применения и оценить клинико-иммунологическую эффективность использования препарата «Лизобакт» в комплексной терапии больных бронхиальной астмой и заболеваниями полости рта (на примере заболеваний пародонта).

Научная новизна

Получены новые данные о патогенетических механизмах формирования заболеваний органов полости рта (твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки), у детей 9-12 лет с атопической бронхиальной астмой с учетом степени тяжести основного заболевания. Выявлены достоверные различия по частоте и интенсивности поражения органов полости рта у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой, по сравнению с группой условно здоровых детей.

Впервые уточнен характер комплексных изменений факторов врожденного иммунитета у детей с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести основного заболевания и состояния органов полости рта. Установлено, что ведущим звеном в развитии синтропии хронического воспаления при бронхиальной астме и стоматологических заболеваниях является нарушение регулирующих механизмов: снижение уровня лизоцима, повышение СЗ компонента комплемента, снижение рН слюны, что способствует негативному воздействию имеющейся в полости рта микрофлоры, дальнейшему развитию кариеса, заболеваний пародонта и поражению слизистой оболочки полости рта.

Уставлена диагностическая и прогностическая значимость определения уровня цитокинов в секрете полости рта у детей 9-12 лет. Впервые выявлены ассоциативные корреляционные связи между изменениями показателей цитокиновой регуляции и поражением органов полости рта у детей с бронхиальной астмой.

Впервые выявлено, что изменения цитокиновой регуляции в секрете полости рта у детей с бронхиальной астмой отражают системные процессы аллергического воспаления при данном заболевании, в связи с чем, альтернативным субстратом для определения маркеров системной иммунной активации может служить секрет полости рта. Обоснованы механизмы патогенетического лечения заболеваний полости рта у детей с бронхиальной астмой.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты научного исследования имеют существенное практическое значение, поскольку раскрывают важные патогенетические механизмы развития заболеваний полости рта и повышения эффективности их лечения у детей 9-12 лет, страдающих бронхиальной астмой.

Определены показатели лизоцимальной активности слюны, СЗ компонента комплемента, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, ИФН-а в секрете полости рта у здоровых детей, проживающих в Астраханской области. Определение уровня ИЛ-4 в секрете полости рта может служить дополнительным диагностическим и прогностическим критерием фазы бронхиальной астмы и эффективности проводимой противовоспалительной базисной терапии.

Интерпретация иммунологических показателей с учетом клинико-анамнестических данных позволяет существенно расширить возможности терапии, определить стратегию иммуномодулирующих воздействий, в частности препаратами лизоцима, при лечении заболеваний органов полости рта у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность кариеса у детей 9-12 лет, страдающих бронхиальной астмой, проживающих в Астраханском регионе составляет 89,3%, а заболеваний пародонта - 82,1%. Вместе с тем, в группе сравнения показатели распространенности кариеса и заболеваний пародонта составили 63,4% и 47,5% соответственно. Интенсивность кариозного процесса составила 5,22+0,46. Наиболее высокие показатели стоматологической заболеваемости были отмечены у детей с тяжелыми формами бронхиальной астмы.

2. У детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается снижение показателей местной резистентности и иммунной защиты, как респираторного тракта, так и органов полости рта (повышение уровня ИЛ-6,ИЛ-4, ИЛ-8 на фоне снижения ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у).

3. Существенное понижение уровня лизоцима в ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой обосновывает необходимость применения иммуно-корригирующих препаратов и средств (лизоцимсодержащих) заместительной терапии для лечения заболеваний полости рта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников АГМА и врачей Астраханской области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2009, 2010, 2011), Астраханской областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2010); XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010), XV всероссийском конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из Введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследования», 4 главы собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводы, практические рекомендации, список литературы (211 источников, 95 отечественных и 116 зарубежных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели проведено комплексное стоматологическое обследование 103 детей с бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 9 до 12 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ «II Городская детская клиническая больница» г.Астрахани с 2008г. по 2010 г.

Согласно дизайну исследования пациенты были разделены на группы по степени тяжести бронхиальной астмы. У 18 (17,5%) больных была диагностирована легкая форма заболевания, у 52(50,5%) - среднетяжелая, у 34 (32,0%) пациентов верифицирована тяжелая форма недуга.

Для проведения сравнительного анализа стоматологической заболеваемости обследовано 64 ребенка 9-12 лет без соматической патологии.

Все дети были обследованы методами, в соответствии с современными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи, с последующей оценкой анамнестических, клинических и лабораторных данных. Стоматологическое обследование включало: определение распространенности и интенсивности кариеса зубов, индексов КПУ, PMA,OHI-S. Буферную емкость слюны определяли с помощью диагностических тестов GC Saliva-Check Buffer (Япония).

Кроме того, иммунологическое обследование включало: определение содержания СЗ компонента комплемента, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, показателей интерферонового статуса (ИФН-у и ИФН-а) в секрете полости рта. Исследование проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих иммуноферментных наборов ООО "Цито-кин" (С-Петербург). Активность лизоцима секрета полости рта определяли нефелометрическим методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики в зависимости от шкал и характера распределения переменных. Расчет критериев проводился с использованием пакета «Statistica 6.0».

Результаты собственных исследований

В ходе исследования было установлено, что гигиеническое состояние полости рта у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой, независимо от тяжести заболевания, было неудовлетворительным. Однако средние значения индекса OHI-S были выше у детей со среднетяжелой и тяжелой формами БА, чем у детей с легкой формой БА и детей группы сравнения: 2,56±0,28 и 2,74±0,34 против 2,04±0,49 и 1,84±0,21 соответственно (табл.1).

Таблица 1

Гигиеническое состояние полости рта у детей, страдающих бронхиальной астмой

Степень тяжести бронхиальной астмы Индекс гигиены полости рта (ОН1)

Легкая (п=18) 2,04±0,49

Средняя (п=52) 2,56±0,28*

Тяжелая(п=34) 2,74±0,34**

Группа сравнения(п=38) 1,84±0,21

** р<0,01 достоверность различий с контрольными показателями; *р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями.

Распространенность кариеса зубов у детей 9-12 лет, страдающих БА, была достоверно выше, чем в группе сравнения: 89,3% против 63,4% соответственно, р<0,001. Выявлена положительная корреляционная зависимость средней степени между степенью тяжести БА и распространенностью кариеса.

При легкой форме БА распространенность кариеса составила 73,3%, среднетяжелой - 89,1%, тяжелой - 95,2% (в группе сравнения - 63,4%). Прослеживалась та же закономерность и в отношении интенсивности кариозного процесса (КПУ+кп): при легкой форме Б А - 4,9±0,32, среднетяжелой - 6,5±0,35, тяжелой - 9,0±0,33. У детей, страдающих дерматореспиратор-ном синдромом (АД), или сочетанием БА с малыми формами респираторных аллергозов (АР), выявлены высокие показатели распространенности (96,4%) и интенсивности КПУ+кп - (7,79±0,32) кариеса (рис.1).

распространенность кариеса

интенсивность кариеса

и легкая о) среднетяжелая н тяжелая ■ контрольная группа вБА+АД/АР

Рис.1. Распространенность и интенсивность кариеса у детей 9-12 лет Астраханского региона, с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести основного заболевания

Высокая распространенность и интенсивность кариозного процесса у детей, страдающих бронхиальной астмой, может быть ассоциирована не только с наличием БА, но и с отсутствием проведения необходимых плановых лечебно-профилактических мероприятий по санации полости рта у этих детей, что было установлено в ходе исследования. Как выявлено в ходе работы, у большинства больных (62,1%) полость рта была не санирована.

Заболевания пародонта в группе детей 9-12 лет, страдающих Б А, встречались в 82,1% случаев, что достоверно выше, чем в группе сравнения.

Индекс РМА достоверно ухудшался по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы. При легкой форме БА индекс РМА составлял 51,3±1,96%, среднетяжелой - 68,4±1,53%, тяжелой - 81,1±2,64%. В группе сравнения индекс РМА был достоверно ниже (47,5± 1,51%), чем у детей с легкой, средне-тяжелой и тяжелой формами БА. Уровень PMA-индекса при комбинированной аллергопатологии был высоким (АД - 78,9±2,36%, РА - 81,1±2,64%).

У всех обследованных детей, страдающих бронхиальной астмой, были выявлены различные изменения слизистой оболочки полости рта, языка, iy6. Сухость слизистой оболочки рта и губ встречалась в 53,6% и 49,4% случаях; геморрагии и петехии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, слизистой оболочки щек - в 18,4%, эксфолиативный и ангулярный хейлит -в 17,3% и 12,9%, хронические трещины губ - в 16,2%; повышенное шелушение кожи в углах рта -в 23,3%; отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях- в 17,7%; обложенность языка беловатым налетом - в 64,6%; гипертрофия сосочков языка - в 26,9%; десквамативный глоссит - в 37,7%; кандидозный стоматит — в 13,3% случаях. Патология слизистой оболочки полости рта, губ и языка была наиболее выражена в период обострения основного заболевания.

Развитие изменений и заболеваний слизистой оболочки полости рта, губ и языка во многом обусловлены преобладанием ротового дыхания и наличием одышки у детей с бронхиальной астмой, особенно в период приступа. В то же время, развитию ангулярного хейлита способствовала грибковая инфекция, ассоциированная с ингаляциями ГКС.

Важную роль в возникновении и развитии патологии органов и тканей полости рта у детей, страдающих БА, играет не только недостаточная гигиена, но и нарушение защитных свойств слюны, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов. В ходе исследования у 12,6% детей были обнаружены вирусно-бактериальные ассоциации, 17,4% - микоплазменная и хламидийная инфекции. Хламидийная инфекция обнаруживалась только в виде моноинфекции, микоплазменная - в сочетании с ВПГI и II типов (рис.3.).

У 67,3% детей выявлена колонизация респираторного тракта стафилококковой (преимущественно золотистый стафилококк) и стрептококковой флорой - 33,9% и 33,4%. Грибы рода Candida идентифицированы в посевах у 5,8% больных. Высокий уровень колонизации вирусно-бактериальными агентами может являться благоприятным фоном для прогрессирования основного заболевания, отрицательно влиять на состояние органов и тканей полости рта у детей с респираторными аллергозами.

Как известно, доминантную роль в местном иммунитете играют цитоки-ны и система лизоцима. В результате исследования установили, что у детей, больных бронхиальной астмой, уровень лизоцима ротовой жидкости был достоверно в 1,5 раза ниже, а концентрация СЗ компонента комплемента достоверно в 1,4 раза выше, чем в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Содержание лизоцима, СЗ компонента комплемента в ротовой жидкости у больных бронхиальной астмой

Наименование исследуемого показателя Больные бронхиальной астмой (п=103) Контрольная группа (п=64) Достоверности различий, Р

Содержание в слюне лизоцима, мкг/мл 20,40+1,16 37,8±2,9 <0,01

СЗ компонент комплемента, мг/мл 0,53+0,06 0,38±0,03 <0,05

Повышение комплементарной активности СЗ компонента связано с активацией воспалительного процесса (как аллергического, так и инфекционного генеза), в котором он выступает в роли .острофазового белка. Этим объясняется выявленное нами повышение концентрации СЗ компонента в зависимости от тяжести БА, которая достигала максимума при тяжелой форме заболевания (рис. 2). При легкой форме БА различия с группой сравнения отсутствовали, с повышением тяжести заболевания они. приобретали достоверный характер.

легкая средняя тяжелая

—е— больные —а— контроль

Рис. 2. Содержание СЗ компонента компйемента в РЖ у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести

На фоне повышения комплементарной активности наблюдалось достоверное снижение концентрации лизоцима в слюне. По мере нарастания тяжести БА прослеживалась достоверная регрессия показателя в ротовом секрете (рис. 3). Постоянно сниженный,уровень лизоцима в секрете полости рта может способствовать, с одной стороны, более легкому инфицированию возбудителями, вследствие снижения антиадгезивных свойств, с другой - персистиро-ванию микроорганизмов в полости рта, что резко повышает риск развития кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Очевидно, снижение лизоцима связано с аллергическим воспалением, что проявляется угнетением, макрофагального звена иммунитета.

40 20 0

-щам........................ ■-^7-я

1" 1 I шли^аад«.......^

ИДО*...... |..аиф 19'@**

легкая средняя тяжелая

• основная группа "88"" группа сравнения

Рис.3. Содержание лизоцима в РЖ у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести основного заболевания

Тяжесть течения бронхиальной астмы определенным образом влияла на рН слюны. У больных с тяжелой формой рН слюны покоя имела отчетливую тенденцию к снижению в сторону нейтральной рН. Стимуляция слюноотделения не влияла на этот показатель, он по-прежнему оставался низким.

Учитывая, что больные дети длительно получали ингаляционную базисную терапию ГКС, мы проанализировали динамику факторов врожденного иммунитета в зависимости от продолжительности приема гормональной терапии (таб. 3). У детей, длительно получающих ИГКС, выявлены достоверно более низкие показатели лизоцима, СЗ компонента комплемента и рН, по сравнению с пациентами на базисной гормональной терапии в течение года и группой сравнения.

Необходимо отметить, что большинство обследованных пациентов, получали в качестве противовоспалительной терапий комбинированные препараты (серетид и симбикорт), которые отличает более высокий противовоспалительный профиль. В то же время, длительная гормональная базисная терапия, по сравнению с ИГКС 6-12 мес., ассоциирована с достоверно более низкими показателями лизоцима 16,4±2,1 мкг/мл и 20,9±1,3 мкг/мл (р<0,01) и снижением рН слюны 5,33±0,21 и 6,18+0,41. (р<0,05) соответственно), что, несомненно, способствует развитию неблагоприятной ситуации в полости рта.

Таблица 3

Влияние ИГКС на состояние местных факторов врожденного иммунитета у детей 9-12лет с бронхиальной астмой

Наименование исследуемого показателя Больные, ингалирующие ГКС 6-12 месяцев Больные, ингалирующие ГКС 2 года и более Контрольная группа

Содержание в слюне лизоцима, мкг/мл 20,9+1,3* 16,4+2,1 37,8+2,9

СЗ компонент комплемента мг/мл 0,82+0,1* 0,63+0,1 0,38±0,03

рН слюны покоя 6,18+0,4* 5,33±0,2 7,1+0,08

*- значимая достоверность различий между группами

Учитывая исключительную важность местных иммунорегуляторных механизмов в генезе аллергического воспаления при БА, представлялось необходимым проанализировать особенности цитокиновой регуляции в секрете полости рта (СПР) с учетом стоматологического статуса обследуемых детей. Выявлено у детей основной группы достоверное повышение саливарного уровня цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне снижения ИЛ-10 и ИФН-а и нормативных значений ИФН-у (таб. 4).

Повышение уровня ИЛ-6, ИЛ-8 может свидетельствовать о наличии воспалительной реакции не только на уровне слизистых оболочек респираторного тракта у больных БА, но и со стороны органов полости рта, что подтверждает концепцию общности иммуновоспалительного процесса при соматических заболеваниях. Сниженный уровень ИФН-а отражает несостоятельность моноци-тарно-макрофагального звена иммунитета и способствует снижению резистентности к условно-патогенной флоре и атипичным возбудителям, которые в свою очередь стимулируют воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта и повышают риск развития кариеса.

Таблица 4

Уровень цитокинов в СРП у детей с бронхиальной астмой

Уровень цитокинов (пг/мл)

ИЛ-4 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-10 ИФН-у ИФН-а

Больные БА 52,6** 60,6** 19,6* 16,7* 205,4 11,7*

Группа сравнения 15,6 22,9 8,5 28,4 168,1 27,5

♦достоверность различий с контролем р<0,05 ♦"достоверность различий с контролем р<0,01

Соотношение ИФН-у/ИЛ-4 (у больных бронхиальной астмой 3,8; в контрольной группе 10,7) свидетельствует о переключении иммунного ответа с ТЫ на ТЬ2 тип реагирования, при котором развивается поликлональная активация В-лимфоцитов.

С нарастанием степени тяжести происходит активация синтеза провоспа-лительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН- у и основного медиатора аплергиче-

ского воспаления - ИЛ-4, на фоне снижения уровня ИФН-а. По всей видимости, нарастание уровня указанных цитокинов связано с одной стороны с повышением активности аллергического воспаления, лежащего в основе БА у детей, с другой, ухудшением стоматологического статуса (увеличением распространенности и интенсивности кариеса, поражения слизистой оболочки ротовой полости), что было выявлено в ходе нашего исследования (табл.5).

Таблица 5

Изменение уровня цитокинов в секрете полости рта в зависимости от степени тяжести БА (Ме)

Формы БА Уровень цитокинов (пг/мл)

ИЛ-4 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-10 ИФН-у ИФН-а

Легкая 26,6 30,9 16,5 26,9 201,9 15,6

Средняя 46,4 56,7 23,8 18,3 196,4 10,8

Тяжелая 73,8 68,4 29,9 15,6 249,6 13,8

Группа сравнения 15,6 22,9 8,5 28,4 168,1 27,5

Представляет интерес изменение саливарной цитокиновой активности в зависимости от периода заболевания. Клиническая ремиссия основного заболевания сопровождалась достоверным снижением ИЛ-4. Для ИЛ-8 и ИФН-у динамика отсутствовала или была несущественной, затрагивая главным образом больных с тяжелым течением БА (рис.4).

¡а обострение □ ремиссия

Рис. 4. Динамика цитокинов слюны в зависимости от периода заболевания

Анализируя частоту, распространенность кариозного процесса и изменения цитокинового статуса, были выявлены следующие корреляционные связи (табл.5). Выявлены корреляционные связи между распространенностью кариеса, уровнем воспаления пародонта и изменениями цитокинового статуса (таб. 6). Выявлена прямая средней степени (г=0,51; р=0,0068) значимости зависимость между уровнем ИЛ-4 и распространенностью кариозного процесса; обратная зависимость высокой степени (г=-0,74; р=0,013) между уровнем ИФН-а и степенью кариозного процесса; прямая средняя связь с между уровнем ИЛ-8 и распространенностью кариозного процесса (г-0,38; р=0,047). Степень поражения пародонта ассоциируется с повышением ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-у (прямые средние корреляционные связи). Таким образом, выявленные корреляции подтверждают взаимосвязь иммунорегуляторных нарушений с возникновением и развитием заболеваний органов и тканей полости рта у детей 9-12 лет с бронхиальной астмой.

Таблица 6

Корреляционные связи между уровнем цитокинов и интенсивностью

распространения кариеса и поражения парадонта у детей 9-12 лет

Цитокины

ИЛ-4 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-10 ИФН-у ИФН-а

РМА - индекс 0,346 0,456 0,618 0,01 0,406 0, 104

Распространенность кариеса 0,512 0,386 0,216 -0,012 0,101 -0,743

Полученные результаты помогли обосновать необходимость и содержание комплексного лечения с включением местной иммунокоррегирующей терапии (препаратом «лизобакт») у пациентов с БА.

Под нашим наблюдением находились 39 пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами БА и генерализованным гингивитом (подгруппа «А» -20 чел., получающих дополнительно курс «Лизобакта», подгруппа «Б» -19 чел., получающих лечение по стандартной схеме). Пациентам обеих подгрупп после профессиональной гигиены полости рта проводили курс противо-

воспалительной терапии: полоскание раствором антисептика (мирамистин), прием витаминов С, Р, А, нанесение противовоспалительных и кератопластиче-ских мазей (солкосерил, метилурацил, пропоцеум). Дополнительное применение препарата «Лизобакт» оказывало выраженный противовоспалительный эффект на ткани пародонта. У детей подгруппы А на фоне значительного уменьшения количества зубного налета индекс гигиены OHI-S снизился в 2,5 раза (р<0,05), тогда как в подгруппе Б только в 1,2 раза; через 2 недели после начала лечения у пациентов подгруппы А снизился показатель РМА почти в 2 раза (р<0,05), тогда как в подгруппе «Б» только в 1,5 раза. Высокую эффективность лечения подтвердили данные наблюдений через 6 мес. У всех больных подгруппы А сохранился хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен, запах изо рта. Индексы OHI-S, РМА оставались на уровне, который определялся сразу после завершения курса лечения (рис. 5).

1-я подгруппа 2-я подгруппа

Рис.5. Показатели OHI-S и РМА индексов в подгруппах А и Б У больных подгруппы «Б» отмечалось нарастание воспалительных явлений и через 6 месяцев значения показателей стремились к исходным значениям. В подгруппе «А» наблюдалось достоверное снижение продукции ИЛ-6 в 1,8 раза, ИЛ-8 в 2 раза, на фоне достоверного повышения уровня ИФН-а (р<0,05); в подгруппе «Б» существенных изменений аналогичных показателей не происходило.

18

ВЫВОДЫ

1. У детей 9-12 лет, больных бронхиальной астмой, показатели гигиенического состояния полости рта достоверно ниже, чем в группе сравнения (условно здоровые дети), и имеют четкую зависимость от степени тяжести основного заболевания. Индекс гигиены ОН1-5 при тяжелой степени БА составлял 2,74±0,34, среднетяжелой - 2,56±0,28, легкой - 2,04±0,49, в группе сравнения -1,46±0,21. Распространенность заболеваний пародонта у детей с бронхиальной астмой была равна 82,2%, а у детей группы сравнения - 48,5%.

2. Выявлено достоверное повышение пораженности кариесом зубов в зависимости от тяжести течения БА: КПУ+кп зубов при легкой форме заболевания 4,9±0,32, среднетяжелой 6,5±0,35, тяжелой 9,0±0;33, в группе сравнения 2,46±0,21; распространенность кариозного процесса наиболее выражена при тяжелой степени бронхиальной астмы и дерматореспираторном синдроме (соответственно 95,2 и 96,4%, против - 63,4% в группе сравнения).

3. Отмечается высокая распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у детей, больных БА. У23,3% респондентов выявлен кандидозный стоматит, неспецифические поражения в виде петехий и геморра-гий у 18,4% обследованных, на фоне атипичной контаминации инфекционными возбудителями и микстинфскцией ВИГ 1 и 2 типа - у 22,3%. Поражения вирусом Эпштейна-Бар отмечено у 7,3% детей с БА; цитомегаловирусом -у 4,8%, золотистым стафилококком - у 33,9% и другими микроорганизмами.

4. Ведущим звеном и развитии синтропии хронического воспаления при БА и заболеваниях органов и тканей полости рта является нарушение регулирующих механизмов: снижение уровня лизоцима, повышение СЗ компонента комплемента, снижение рН слюны, что способствует негативному воздействию имеющейся в полости рта микрофлоры, дальнейшему развитию кариеса, заболеваний пародонта и поражению слизистой оболочки полости рта.

5. Выраженность кариозного процесса у больных БА ассоциируется с высоким уровнем ИЛ-4 в секрете полости рта (прямая средней степени коррелятивная связь г-0,51; р=0,007), ИЛ-8 (г-0,38; р=0,047) и низкими значениями ИФН-а (г=-0,74; р=0,013). Степень поражения пародонта ассоциируется с повышением уровня ИЛ-4 (0,346), ИЛ-6 (0,618), ИЛ-8 (0,456) и ИФН-у (0,406) в ротовой жидкости (прямые средней силы корреляционные связи). Таким образом, выявленные корреляции подтверждают связь иммунорегуляторных нарушений с возникновением и развитием заболеваний органов полости рта у детей с бронхиальной астмой.

6. Выявлены достоверные различия уровня ИЛ-4 (р<0,05) в СПР в зависимости от стадии заболевания, периода заболевания БА, что позволяет использовать данный тест в качестве маркера аллергического воспаления и системной иммунной активации в легко доступном альтернативном субстрате и для контроля эффективности противовоспалительной терапии. Так, при легкой степени тяжести бронхиальной астмы уровень ИЛ-4 составил 26,6мг/мл, при средней тяжести - 46,4 мг/мл, при тяжелой - 73,8 мг/мл. В группе сравнения уровень ИЛ-4 равнялся 15,6 мг/мл.

7. Выявленные универсальные патогенетические механизмы развития со-четанной патологии, в т.ч. иммунорегуляторные нарушения в слюне больных БА и снижение факторов местной неспецифической резистентности (лизоцим, комплемент, рН и буферная способность слюны) обосновывают новые подходы к прогнозированию и лечению воспалительных заболеваний пародонта, в том числе необходимость использования в комплексе лечения иммунокорегирующих препаратов и лизоцимсодержащих средств заместительной терапии (Лизобакт).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования оказания лечебно-профилактической помощи детям 9-12 лет с бронхиальной астмой при стационарном лечении необходимо включать в план обследования профилактические осмотры врача-стоматолога для коррекции гигиенических навыков и проведения лечебных и профилактических мероприятий и динамического наблюдения у участкового детского стоматолога.

2. Необходимо проведение совместного наблюдения за детьми с бронхиальной астмой врача-педиатра и врача - стоматолога для предупреждения прогрессирования стоматологических заболеваний, профилактики синдрома взаимного отягощения течения бронхиальной астмы и стоматологических заболеваний.

3. Определение уровня ИЛ-4 в слюне полости рта (СПР) может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки аллергического воспаления у детей с бронхиальной астмой, контроля над эффективностью проводимой базисной противовоспалительной терапии.

4. Учитывая характер, выявленных нарушений врожденного иммунитета у больных БА рекомендуется проведение иммунореабилитационных программ с включением препаратов лизоцима, что позволит улучшить состояние органов полости рта, снизить степень контаминации бактериальными агентами респираторного тракта и благоприятно скажется на состоянии здоровья больных.

5. Учитывая высокую контаминацию микстовой инфекции у детей в полости рта и угнетение местного иммунитета при бронхиальной астме, необходимы посещения стоматологического гигиениста с кратностью 2-3 раза в год и включение таких детей в 3 группу диспансерного наблюдения у стоматолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стоматологический статус и показатели цитокинового спектра в секрете полости рта у детей с бронхиальной астмой / А.З. Исамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С.33-37.

2. Исамулаева А.З. Распространенность кариеса зубов у детей с бронхиальной астмой/ Исамулаева А.З., Данилина Т.Ф., Башкина O.A. // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010.-Т. 12. -№2.- С.217

3. Изменения состояния тканей иародонта у детей с бронхиальной астмой / А.З. Исамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко //Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С.74-76.

4. Эффективность препарата «Лизобакт» в лечении заболеваний паро-донта у детей с бронхиальной астмой / А.З. Исамулаева, Е.А. Олейник, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко, // Астраханский медицинский журнал. -2011. № 3. - С.53-55.

5. Поражение твердых тканей зубов у детей с бронхиальной астмой / А.З. Исамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2010. - С.412.

6. Оценка факторов местного иммунитета в ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой / А.З. Исамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 2010. - С.33-35.

7. Поражения слизистой оболочки рта у детей с бронхиальной астмой/ А.З. Исамулаева, Т.Ф. /(.анилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Материалы XIV всероссийскою конгресса педиатров «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С.З 86.

8. Динамика Сз компонента комплимента в слюне у детей с бронхиальной астмой/ Л.З. Йсамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Материалы XV всероссийского конгресса педиатров «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011.- С.354.

9. Изменение уровня содержания лизоцима в ротовой жидкости у детей с бронхиальной астмой/ А.З. Йсамулаева, Т.Ф. Данилина, O.A. Башкина, Д.Ф. Сергиенко // Материалы XV всероссийского конгресса педиатров «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011.- С.355.

Подписано в печать 15.09.2011. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №2366

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30