Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию

На правах рукописи

Чуваркова Ирина Михайловна

Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную

терапию

14.01.14. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я ДПР 2013

Нижний Новгород - 2013

005057490

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Казарина Лариса Николаевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (г. Н.Новгород) Лукиных Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологий детского возраста и ортодонтии «ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России» (г. Москва) Адмакин Олег Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России» (г. Москва)

Защита состоится «24» апреля 2013 года в ^г/ часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За) и на сайте академии.

Автореферат разослан «р?-/» хМ^уЯА 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^-ЗГ/ I Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Изучение этиологии, особенностей патогенеза, вопросов повышения эффективности лечения и профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний у больных с хронической соматической патологией является одной из актуальных проблем современной медицины (Грудянов А.И. с соавт., 2004; Казарина JI.H. с соавт., 2008; Лукиных JI.M., 2004; Рабинович О.Ф. с соавт., 2004).

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения (GINA, 2011). Распространённость бронхиальной астмы в мире составляет от 4 до 10 % (Барановская Т.В., 2003). Исследования, проведенные в России, при поддержке Всемирной организации здравоохранения, показали, что в нашей стране по сравнению с Западной Европой среди больных бронхиальной астмой преобладают тяжелые формы заболевания (до 71,4%), при этом в основном болеют лица молодого трудоспособного возраста (средний возраст 46,2 года) (Чучалин А.Г., 2006).

Показатель смертности от этой патологии в последние десятилетия колеблется в разных странах в пределах от 0,15 до 3,0 на 100 тысяч населения. Из каждых ста пациентов с бронхиальной астмой 32 вынуждены сменить профессию (Осадчук М.А. с соавт., 2010). Кроме этого, данная патология сокращает продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, а женщин на 13,5 года (Хасанова Р.Б., 1999).

Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступы удушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редких случаях, самостоятельно, но чаще, в результате лечения (Masoli М., 2003).

Наиболее эффективными препаратами патогенетической терапии

являются ингаляционные глюкокортикостероиды (Гущин И.С., 1998; Смоленов

И.В., 1998; Robinson D.S., GeddesD.M., 1996). Ингаляционный путь введения

глюкокортикоидов (аэрозольная форма) позволяет быстро создать высокую

концентрацию препарата непосредственно в бронхиальном дереве, что

значительно снижает период их биологического действия и позволяет избежать

3

выраженных системных эффектов. Однако известно, что 10% препарата попадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах (Кохановский И.М. с соавт., 1995; Dahl R. et al., 1994).

В многочисленных литературных источниках указано, что этот вид лекарственных средств, особенно при неправильном использовании, вызывает ряд осложнений, наиболее частым из которых является кандидоз полости рта (Княжеская Н.П., 2003; Крылова В.Ю., Орехова Л.Ю., 2009; Осадчук М.А, 2010; Dubus J.C. et al, 2001; Ellepola A.N., Fireman P., 2001; Samaranayake L.P., 2001; Walsh L.J., 2002; Yokoyama H., 2006).

Однако, остаются недостаточно освященными вопросы влияния ингаляционных глюкокортикоидов на резистентность эмали, кислотно-основное равновесие и местный иммунитет полости рта, а также вопросы лечения и профилактики этих осложнений.

Таким образом, целью нашего исследования явилось:

Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию и разработать методы профилактики и лечения.

Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи исследования:

1. Определить интенсивность кариозных поражений зубов, индекс гигиены (по J.C. Green, V.R. Vermillion, 1964) и кровоточивости десен (по Н.Р. Muhlemann, S. Son, 1971); изучить резистентность эмали с помощью проведения ТЭР — теста по В.Р. Окушко (1983);

2. Провести изучение зависимости влияния ингаляционных гормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта с помощью исследования микробиоценоза путем проведения соскоба и посева со слизистой оболочки полости рта на Candida;

3. Определить иммунологический статус ротовой полости путем анализа концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-lß и ИЛ-4) и уровня лизоцимной активности ротовой жидкости;

4

4. Изучить pH ротовой жидкости с использованием pH - метра Checker (Hanna Instruments).

5. Разработать способы профилактики и лечения больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию.

Научная новизна

1. Впервые получены новые данные об изменении состояния твердых тканей зубов и пародонта, проявляющиеся в снижении кислотоустойчивое™ эмали, увеличении кровоточивости десен; о появлении и хронизации кандидоза слизистой оболочки полости рта; сдвиге кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза и о дисбалансе факторов местного иммунитета полости рта под влиянием ингаляционной гормональной терапии у больных бронхиальной астмой.

2. Впервые выявлена прямая зависимость между тяжестью таких осложнений в полости рта как кандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта, сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, лизоцима ротовой жидкости и стажем приема ингаляционных глюкокортикоидов.

3. Впервые разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой и дана оценка клинической эффективности комплексной терапии этих осложнений у данной категории больных, с использованием местного противогрибкового препарата «Кандид» в сочетании с иммуномодулятором «Ликопид» и гигиенического комплекса Elmex.

Практическая значимость исследования:

Осложнения, вызываемые длительным приемом ингаляционных гормональных препаратов, затрагивают не только слизистую оболочку полости рта, но также твердые ткани зубов, влияют на состояние кислотно-основного равновесия и местный иммунитет полости рта.

Исследование уровня кислотно-основного равновесия, резистентности эмали, саливарных цитокинов и лизоцимной активности позволяет определить эффективность проводимой терапии осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой.

В комплексном лечении и профилактике осложнений, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой эффективно сочетанное применение препаратов «Кандид», «Ликопид» и средств гигиены, содержащих активный аминофторид (Екпех).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных бронхиальной астмой выявлены такие осложнения в полости рта, вызванные приемом ингаляционных форм глюкокортикоидов, как кандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта; кроме того доказано, что применение ингаяционных глюкокортикоидов вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, концентрации лизоцима ротовой жидкости, а также установлена прямая зависимость между длительностью приема данной группы препаратов и тяжестью указанных осложнений.

2. Сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид», иммуномодулятора «Ликопид» и комплекса средств гигиены Е1шех, содержащих активный аминофторид (зубная паста и ополаскиватель) способствует повышению эффективности комплексной терапии осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, а также улучшает качество жизни этих пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей-пульмонологов и врачей-терапевтов пульмонологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5», врачей-стоматологов стоматологической поликлиники Нижегородской государственной

е

медицинской академии, Автозаводского филиала №2 ГАУЗНО «СПО», стоматологии ООО «Терра Медика», стоматологии ООО «Орион». Материалы исследования используются при чтении лекции и проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета, интернов и клинических ординаторов на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации исследования доложены на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний пародонта» (Нижний Новгород, 2012 г.); на научной конференции, посвященной дню науки (Нижний Новгород, 2013 г.); на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (выписка №2 из протокола № 1 от 18 февраля 2013 года).

Личный вклад автора: непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении осложнений в полости рта 65 больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, в клиническом обследовании 16 пациентов без сопутствующей патологии, а также наборе и подготовке материала для исследований ротовой жидкости и соскобов со слизистой оболочки полости рта. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них — 3, в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,

обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных

исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических

7

рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного набора, содержит 6 таблиц и 36 рисунков, 2 приложения. Список литературы состоит из 173 источников.

Работа запланирована и выполнена на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинические методы исследования

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 65 пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелой степени тяжести, в возрасте от 19 до 68 лет, которые составили основную группу, а также 16 человек, не страдающих бронхиальной астмой, составивших контрольную группу. Пациенты основной группы также были разделены на 3 подгруппы в зависимости от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов: первая группа - длительность приема препаратов от 1 года до 3 лет (15 человек), вторая группа — от 3 до 5 лет включительно (23 человека), третья группа - более 5 лет (27 человек).

Исследования проводили на базе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и №10 города Нижнего Новгорода, где проводилось полное обследование и лечение основного заболевания пациентов, а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ».

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; опухоли любой локализации; ВИЧ — инфекция; активный туберкулёз; ношение съемных зубных протезов; прием в течение четырех недель до включения в исследование антибактериальных средств; отказ больного от обследования.

Все сведения, полученные о пациенте, записаны в медицинской карте

стоматологического больного, истории болезни пациента стационара и

8

разработанной нами учетной карте стоматологического больного. Данные иммунологических и лабораторных исследований внесены в соответствующие протоколы.

При проведении обследования больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, от них было получено информированное добровольное согласие на проведение осмотра полости рта, лабораторные исследования и при необходимости на стоматологическое лечение.

Методы лабораторных исследований

Лабораторные исследования осуществлялись в иммунологической лаборатории «Нижегородского научно - исследовательского института детской гастроэнтерологии», а также на базе лабораторного отделения городской клинической больницы №5.

Микробиологические методы исследования

Диагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта осуществлялась на основании принятой в нашей стране клинической классификации микозов, предложенной Н.Д. Шеклаковым в 1976 году.

К микробиологическим методам исследования относится микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки полости рта, а также культуральный метод исследования - посев забранного материала на питательные среды для качественного или количественного определения гриба рода Candida. Исследование проводили утром, натощак, на нечищенные зубы, дважды, до и после применения схемы лечения.

При микроскопии окрашенных мазков обнаруживали скопление овальных и округлых дрожжевых клеток гриба Candida, почкующиеся клетки, нити псевдомицелия (Р. А. Аравийский, Г. А. Горшкова, 1995). Кандидоносительством считалось обнаружение в посевах не более 300 колоний гриба при повторном исследовании.

Иммунологические методы исследования

В качестве материала для исследования служили образцы смешанной слюны человека. Забор слюны проводили двукратно у каждого пациента с бронхиальной астмой, принимающего ингаляционные гормональные препараты (до и после лечения) и однократно у пациентов контрольной группы. В слюне определялась активность лизоцима, а также концентрация саливарных цитокинов, таких как интерлейкин - 1, интерлейкин - 4, до и после применения схемы лечения.

Активность лизоцима в смешанной слюне оценивали фотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965).

Саливарные цитокины (интерлейкин - 1, интерлейкин - 4) исследовали твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Методы комплексного лечения и профилактики осложнений в полости рта у больных БА. принимающих ИГКС.

Лечение основного заболевания было организовано и проводилось на базе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и №10 г. Н.Новгорода врачами терапевтами и пульмонологами.

Главной задачей данного лечения было создание необходимых условий для купирования приступов бронхиальной астмы, а также сокращения частоты их появления методом назначения индивидуализированной схемы базисной терапии, а именно путем подбора ингаляционного гормонального препарата и четким расчетом его дозы и частоты применения.

Пациентам проводилась следующая медикаментозная терапия:

гипотензивные препараты (капотен, энап), нитраты (изокет, нитросорбид),

диуретики (лазикс, фуросемид), анальгетики (кетонал, баралгин), препараты

калия (калия хлорид 7,5% и 4%), магния (магнезия - 10% магния сульфат),

небулайзерная терапия (пульмикорт), системные глюкокортикостероиды

(дексаметазон, преднизолон), ингаляционные глюкокортикостероиды

10

(будесонид, флюнизолид), бронхолитики (эуфиллин), отхаркивающие (бромгексин, АЦЦ), муколитики (мукалтии), нестероидные противовоспалительные препараты (найс, ибупрофен), витамины (аскорутин, мильгамма), а также использовались различные физиотерапевтические методы воздействия (электрофорез, дарсонваль), назначалась лечебная физкультура и массаж.

Общая терапия также включала назначение препарата «Ликопид» (регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006) по следующей схеме:

- В группе пациентов с диагностированным кандидозом препарат назначался в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней.

- Пациентам, с кандидоносительством и пациентам у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактической целью назначался препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды - 10 дней. При составлении плана лечения анализировали не только местный статус, но также наличие и характер соматических заболеваний, наличие лекарственной аллергии, наследственную предрасположенность и длительность течения болезни.

Кроме того, нами проводилась местная терапия, включающая:

1. Профессиональную гигиену полости рта по общепринятым методикам, обучение индивидуальной гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиены. В случае диагностирования у больных хронического генерализованного пародонтита (легкой, средней или тяжелой степени тяжести), была проведена соответствующая традиционная терапия. Все больные были санированы.

2. В группе пациентов с диагностированным кандидозом назначался препарат 1% раствор для местного применения «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря 2005) для нанесения на пораженные участки

полости рта в виде аппликаций 2-3 раза в день, курсом 5-10 дней.

11

3. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиены и рекомендовалось использование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Elmex на протяжении всего курса лечения. Больным с диагностированным кандидозом СОПР рекомендовалось использование ополаскивателя дважды в день на протяжении всего курса лечения, пациентам с кандидоносительством и больным, у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактической целью, рекомендовалось использовать ополаскиватель 1 раз в день.

Методы статистической обработки данных Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «Stat Soft» и пакета прикладных программ «STATISTICA W. 6.0». В таблицах отражены среднестатистические значения и средняя ошибка (М±т). Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р< 0,05 и менее.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В ходе клинического обследования нами отмечен низкий уровень санации полости рта у больных бронхиальной астмой, а именно: 81,27% больных БА нуждались в оказании стоматологической помощи, большая часть больных БА (67,38%) нуждалась в ортопедическом лечении. Индекс КПУ во всех группах больных находился на довольно высоком уровне с преобладанием константы «П». У всех больных БА, независимо от стажа приема ИГКС нами выявлен низкий уровень гигиены полости рта. Индекс гигиены Грин -Вермиллиона у данной категории больных повышался от Iй группы к третьей, но во 2й и 3й группах существенно не отличался, и составлял: в Iй- 3,14±1,23 баллов, во 2й - 4,20±1,22 баллов, в 3й - 4,56±1,35 баллов (р<0,05), а в контрольной группе - 1,36±0,18 (р<0,01).

В результате проведения комплексной терапии выявлено достоверное снижение величины данного показателя до значений в Iй группе обследуемых

1,82±0,09 баллов, во 2й - 1,94±0,16 баллов, в 3й - 1,99±0,15 баллов при р<0,05.

12

Уровень гигиены полости рта после лечения характеризовался как «удовлетворительный». Через 3 месяца после проведенной терапии, значения данного индекса слегка повысились: у 1" и у 2" группы трактовались как «удовлетворительный», и составили 2,03±0,96 и 2,86±0,13 соответственно, тогда как у пациентов Зеи группы, данный индекс принял пограничное значение между «плохой» и «удовлетворительный» и составил 3,01±1,02 (рис. 1).

до после через 3 лечения лечения месяца

1 группа

до после через 3 лечения лечения месяца

2 группа

до после через 3 лечения лечения месяца

3 группа

Контр, группа

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 1. Динамика индекса гигиены Грин - Вермиллиона у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Кроме того, у больных БА, принимающих ИГКС 1ой и 20н группы обследуемых исходные показатели кровоточивости Мюллемана находились практически на одном уровне и в целом составляли 2,25±0,18 и 2,26±0,21 балла соответственно. В Зеи же группе обследуемых данный показатель находился на уровне 2,40±0,23 баллов (р<0,05).

На фоне применения иммуномодулятора «Ликопид», в сочетании с ежедневным использованием гигиенического комплекса «Е1тех», уровень кровоточивости достоверно снизился и его значения распределились следующим образом: в группе они составили 0,86±0,16 балла, во 2ой группе - 1,07±0,14 балла, в Зей - 1,20±0,26 баллов (р<0,05).

Повышение значений индекса кровоточивости Мюллемана через 3 месяца после лечения, по нашему мнению, произошло из-за снижения уровня гигиены (рис. 2).

до после через 3 лечения лечения месяца

I группа

2 группа

3 группа

0.43**

Контр, группа

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 2. Динамика индекса кровоточивости Мюлеманна у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния ИГКС на твердые ткани зубов. Для решения этой задачи всем обследованным проводился тест кислотоустойчивости эмали или ТЭР - тест, предложенный В.Р. Окушко (1983). В результате исследования мы пришли к выводу о том, что процент кислотовосприимчивости эмали возрастает от 1ой группы к 3™ и составляет в первой группе 18,51±2,15%, во 2ой - 19,53±3,17%, в Зей -20,68±3,26% (р<0,05), при этом, в контрольной группе - 5,01±0,12% (р<0,01).

После проведения предложенной нами схемы лечения, включающей, гигиенический комплекс «Е1тех», содержащий высокоэффективный аминофторид, значения ТЭР - теста расположились следующим образом: в 1ой группе уровень данного показателя составил 11,41±1,15%, во 2ой - 11, 79±1,13%, а в Зеи - 14,61±1,23%. Спустя 3 месяца, кислотовосприимчивость эмали заметно возросла и составила соответственно: в 1ой группе -14,51±3,01%, во 2ой- 16,09±3,51%, в Зей- 16,71±3,82% (р<0,05) (рис. 3).

25

19 53

20.68

14.61

Т5Г7Г"

5,01**

До после чер«3 до после через 3 до после через 3

лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца

1 группа 2 группа 3 группа Контр

группа

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 3. Динамика ТЭР-теста у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Уровень кислотовосприимчивости эмали напрямую зависит от состава, свойств, а также кислотно-основного равновесия слюны. Поэтому всем пациентам с БА, принимающим ИГКС, проводилась рН-метрия. Значения уровня рН во всех группах обследуемых до лечения существенно не отличались, были смещены в сторону ацидоза и составляли 6,29±2,09 в 1ой группе, 6,26±2,07 во 2ой группе, 6,19±2,13 в Зеи группе. Тогда как в контрольной группе данный показатель соответствует норме - 7,01±2,10 при р<0,05. После лечения, мы получили следующие значения: в 1ой группе больных БА рН составил 7,12±2,13 ед. рН, во 2ой - 7,17±2,09 ед. рН, в Зей - 7,20±2,08 ед. рН. По истечении 3 месяцев после лечения, данный показатель имел тенденцию повторного сдвига в сторону ацидоза, что по нашему мнению, связано с ухудшением уровня гигиены пациентов (рис. 4).

3 группа

Контр группа

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

Рис. 4. Динамика рН у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы

Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты

Обнаружено, что в 1ой группе обследуемых, диагноз «кандидоз полости рта» был выставлен 5-ти пациентам, причем 3-м из них, по совокупности жалоб, клинической картине и результатам лабораторного исследования, диагностирована хроническая атрофическая форма, у двух - острая псевдомембранозная форма кандидоза.

В ходе осмотра слизистой оболочки полости рта у больных БА 2ой группы обследуемых нами также выявлены признаки, характерные для кандидоза. А именно, у 19 человек при микроскопии мазков обнаруживались почкующиеся клетки с псевдомицелием, кроме того все эти пациенты предъявляли жалобы на сухость в полости рта, иногда боль и жжение при приеме пищи. При этом, у 6-ти больных диагностирован острый псевдомембранозный кандидоз, у 13-ти - хронический атрофический кандидоз.

В Зеи группе обследуемых диагноз «кандидоз полости рта» был поставлен 23 больным, из них у четырех больных диагностирован острый псевдомембранозный кандидоз, у остальных 19-ти - хронический атрофический.

При обследовании пациентов контрольной группы только у одного были обнаружены единичные скопления клеток грибов рода Candida, что говорит скорее о кандидоносительстве.

После применения лечебного комплекса, включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», зубную пасту и ополаскиватель Elmex, нам удалось достичь положительной динамики лечения данного осложнения уже на 10 день, во всех группах пациентов, у которых был диагностирован кандидоз полости рта. Этот факт, объясняется сочетанным применением противогрибкового препарата и иммуномодулятора. Однако, у одного пациента Зеи группы в соскобах на 10 и 14-ый день терапии оставалось большое количество почкующихся клеток гриба рода Candida, что связано с тяжестью течения основного заболевания, необходимостью приема системных глюкокортикоидов, помимо приема ИГКС, и большим стажем курения. Больному был проведен курс лечения с применением системного противогрибкового препарата («Дифлюкан», 50 мг, 2 раза в день - 7 дней) (табл.1).

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию до, после лечения и у пациентов контрольной группы _

Контроль« ая группа N=16 1 группа N=15 2 группа N=23 3 группа N=27

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровая СОПР 15 4 9 4 20 3 22

Кандидоносительство 1 6 6 - 3 1 4

Хронический атрофический кандидоз 3 13 19 1

Острый псевдомембранозный кандидоз 2 6 4

Результаты иммунологических исследований у больных НА, принимающих ИГКС

При первичном обследовании уровень лизоцима во всех группах больных БА был достоверно уменьшен по сравнению с контрольной группой (48,93±2,18) и составил в 1ой группе 39,25±2,71%, во 2ой - 31,39±2,54%, и самое низкое его содержание оказалось в Зеи группе обследуемых - 29,01±2,55% (р<0,01). После проведенного курса лечения с использованием препарата «Ликопид», данный показатель достоверно повысился, достигнув уровня лизоцима ротовой жидкости у пациентов контрольной группы, и значения его распределились следующим образом: в 1ой группе - 48,66±2,98%, во 2ой -48,34±2,12%, в Зей - 47,77±2,78% (р<0,05) (рис. 5).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 5. Динамика содержания лизоцима в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

Одними из ключевых цитокинов в патогенезе бронхиальной астмы

являются интерлейкин - 1р и интерлейкин - 4.

У больных БА, принимающих ИГКС не более трех лет зафиксировано

повышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 в ротовой жидкости в

2,9 раза - 78,09±3,53 пг/мл по сравнению с пациентами контрольной группы

(р<0,01). Также выявлено, что у пациентов, 2ой и 3™ группы обследуемых,

значения ИЛ-1 [3 находятся примерно на одинаковом уровне, хотя у больных БА

Зеи группы отмечен самый высокий уровень данного цитокина, и в 5,6 раза

18

превышает значения контрольной группы - 27,16±1,35 пг/мл (р<0,01). После лечения во всех группах обследуемых выявлено достоверное снижение содержания ИЛ-1(3, причем наибольшее его уменьшение мы получили у пациентов 2ой и Зеи группы больных БА, где данный показатель понизился практически в 2,5 раза (р<0,05) (рис. 6).

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 6. Динамика содержания ИЛ- 1р в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

Что касается ИЛ-4, у больных БА 1ой группы его содержание было снижено по сравнению с контрольной группой и составляло 23,37±1,90 пг/мл, в то время как у пациентов 3 группы, отмечена самая низкая концентрация исследуемого цитокина - 19,57±1,01 пг/мл, что в 1,8 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,01). Во 2ой группе обследуемых значения ИЛ-4 составили 20,70±1,24 пг/мл и заняли промежуточное положение между уровнем данного цитокина в 1ой и Зеи группах. Указанные показатели являются недостаточными для осуществления адекватной протективной функции местного иммунитета при наличии такого провоцирующего фактора как постоянный прием ингаляционных гормональных препаратов. В результате комплексной терапии с применением «Ликопида» отмечено достоверное повышение профиля ИЛ-4 в 1,8 раза в 1ой группе обследуемых, в 2,1 раза во 2ой

группе, в 1,2 раза в Зеи группе (р<0,05) (рис. 7).

19

* - статистически достоверно со значениями (р<0,05);

** - статистически достоверно со значениями (р<0,01).

Рис. 7. Динамика содержания ИЛ- 4 в ротовой жидкости у больных БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы

В целом, после проведенной комплексной терапии осложнений в полости рта, вызванных приемом ИГКС, выявлена нормализация цитокинового спектра полости рта с достоверным снижением уровня ИЛ-1Р и повышением уровня ИЛ-4.

Анализируя полученные данные, следует сделать вывод о том, что включение в комплекс общей терапии препаратов «Кандид» и «Ликопид», а также профессиональной гигиены и средств гигиены Е1тех способствует нормализации гигиенического индекса и индекса кровоточивости десен, кислотоустойчивости эмали, кислотно-щелочного равновесия, микробиоциноза, улучшению иммунологического статуса полости рта.

Выводы

1. У больных бронхиальной астмой, независимо от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов, отмечены: 1) высокая нуждаемость в санации (81,27% при значениях КПУ 20,81±3,32); 2) низкий уровень гигиены полости рта (индекс гигиены по Грин - Вермиллиону 4,56±1,35 баллов); 3) выраженные воспалительные явления в пародонте (индекс кровоточивости Мюллемана 2,40±0,23 балла); 4) снижение резистентности эмали согласно данным ТЭР-теста по В.Р. Окушко (20,68±3,26%).

20

2. Частота встречаемости кандидоза полости рта у данной категории больных находится в прямой зависимости от длительности приема ингаляционных гормональных препаратов. Комплексное лечение приводит к нормализации микробиоциноза полости рта.

3. У больных, страдающих бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, обнаружено стабильное и достоверное изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и лизоцима ротовой жидкости. В результате лечения происходит полная нормализация цитокинового спектра и лизоцимной активности.

4. Кислотно-основное равновесие смешанной слюны у больных бронхиальной астмой, на фоне приема ингаляционных гормональных препаратов сдвинуто в сторону ацидоза (уровень рН 6,19±2,13 Ед.). После лечения его значение составило 7,12±2,13 Ед.

5. Разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты, включающий в себя сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря 2005, лицензия № НКД/803), иммуномодулятор «Ликопид» (регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006 свидетельства на товарный знак № 154238, 154239) и профилактический гигиенический комплекс Е1шех (зубная паста и ополаскиватель).

Практические рекомендации

1. Обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмой должно быть комплексным и включать консультацию врача-стоматолога.

2. При лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, вызванных ингаляционными гормональными препаратами, целесообразно изучить состояние резистентности эмали, определить кислотно-основное равновесие и микробиоценоз полости рта, а также содержание интерлейкина -1 р, интерлейкина — 4 и лизоцима ротовой жидкости.

3. В комплексном лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты, с целью нормализации метаболических процессов и иммунной защиты полости рта патогенетически обосновано применение лечебного комплекса, включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», гигиенический комплекс Е1тех (паста и ополаскиватель). Пациентам с диагностированным кандидозом препарат «Кандид» (раствор для местного применения 1%)назначается для нанесения на пораженные участки полости рта 2-3 раза в день, а также препарат «Ликопид» в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней. Пациентам, с неподтвержденным лабораторно кандидозом, с профилактической целью назначается препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды — 10 дней. Кроме того всем пациентам следует рекомендовать использование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Е1тех на протяжении всего курса лечения.

4. С целью профилактики осложнений в полости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой целесообразно рекомендовать: диспансерное наблюдение; прием иммуномодулятора «Ликопид» 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней 1 раз в три месяца; проведение профессиональной гигиены полости рта и санация каждые три месяца; индивидуальную гигиену с применением гигиенического комплекса Е1тех.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чуваркова, И.М. Состояние стоматологического статуса у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты / И.М. Чуваркова // Стоматология - наука и практика. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 6-7 октября 2011г.): тезисы докладов /

под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. - Волгоград: «Бланк», 2011. - С. 230 - 232.

22

2. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных препаратов на состояние слизистой оболочки полости рта у больных бронхиальной астмой / JI.H. Казарина, И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. - 2012. - №1(75). - С. - 39.

3. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных препаратов на ткани пародонта / И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. -2012.-№1(75).-С.-51-52.

4. Эффективность сочетанного применения препаратов «Ликопид» и «Кандид» при лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной астмой, использующих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Dental Forum. - 2012. - №2 (43). - С. 52 - 54.

5. Чуваркова, И.М. Оценка негативного влияния ингаляционных гормональных препаратов на состояние тканей полости рта у больных бронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов (Нижний Новгород, 2012 г.) / под общей ред. И.А. Камаева. - Н.Новгород, 2012. - Вып. 5. - С. 178 -181.

6. Чуваркова И.М. Клиническая эффективность применения препаратов «Кандид» и «Ликопид» у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Стоматология 21 века: актуальные аспекты (Нижний Новгород, 2012 г.) / под ред Л.М. Лукиных. - Н.Новгород, 2012 г. - С. 160 - 164.

7. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическом приеме / Е.В. Кондюрова, Л.Н. Казарина, Л.В. Вдовина, И.М. Чуваркова, А.Н. Самаркина // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №08 (100). -С. 40-44.

8. Анализ клинико - иммунологического статуса полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную

гормональную терапию / Л.Н.Казарина, И.М. Чуваркова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №1. [Электронный ресурс].

Подписано в печать 13.03.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RTSO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 117. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.6 Тел.:436-86-40