Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности течения и лечения пародонтита у больных, длительное время получающих кортикостероидные препараты (вульгарная пузырчатка, бронхиальная астма)

■ 1 0111 ЬзЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК/616.314.19—06: (616.248+616.527)/615.357.453

ПОЗДНЯКОВА Тамара Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТЛ У БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ ПОЛУЧАЮЩИХ КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (вульгарная пузырчатка, бронхиальная астма)

14.00.21 — Стоматология

14.00.16 — Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Г. М. Барер

доктор медицинских наук, профессор

A. И. Воложин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ю. М. Максимовский

доктор медицинских наук, профессор

B. С. Иванов

Ведущее учреждение — Тверской государственный медицинский институт. рр

Защита состоится « /V » ноября 1993 г. в час. на заседании специализированного совета Д.084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Адрес: Москва, ул. Каляевская, д. 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а.

Автореферат разослан « 1 * октября 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н. В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы. Заболевания пародонта относятся к числу наиболее распространенных, причем их частота, несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия, не уменьшается. Длительное.хроническое, зачастую тяжелое течение патологического процесса в пародонте нередко приводит к множественной потере зубов в молодом, работоспособном возрасгс. Это обуславливает не только общемедицинскую. но и социальную значимость данной проблемы.

Большинство заболеваний пародонта носят местный характер, но они могут быть проявлением и общих заболеваний. Системные нарушения оказывают влияние на клиническое проявление, течение, исход и прогноз заболеваний пародонта (В.И.Карницкий. 1Э71. К.А.Баранникова. 1978. Н.А.Зелинская. 1979. С.Ж.Байгулина. 1982. Н.А.Колесова. 1983. Н.Н.Ткачук. 1984. Э.Э.Керимов. 1988. Ю.А.Федоров и др. 1989. В.Е.Крекшина и др.. 1990). Лекарственные препараты и физические методы, применяемые в настоящее время для лечения различных заболеваний человека также оказывают свое действие на ткани пародонта. К группа таких препаратов относятся кортихостероиды (КС), которые применяются у больных, страдающих бронхиальной астмой. заболеваниями кожи» различных органов и систем и приводят к развитии осложнений таких, как остеопороз. дисрегуляция гормональной системы, нарушение иммунного отатуса и минерального обмена (А.Я.Фищэнко и др.. 1982; Г.П.Шульцав, 1983; А.Л.Зернов и др.. 1983; Т.А.Бетанали. 1989; В.Р. ¿С Яа/гг. , 1990).кото-

рые влекут за собой изменения и в зубочелюстной системе (М.К.Ш-санов. 1981; Ъ.Уа^кйп, М КпииЦ/^С) , М.УоогуатоЛ&уу

Ь.Ь.Сопег, 1989).

Поскольку КС обладают сильным противовоспалительным и имму-нодепрессивным действием, выраженность воспалительного компонента

у бальных с гингивитом и пародонтигоЛ длительно получавших КС» меньше чем у таких же больных, которым не назначали стероиды Ъ.Ъ.коЬегЬоп и др. 1980-.Магк^и'и и др.. 1990). Одновременно под влиянием КС меняется и характер течения заболевания пародонта. что требует выбора адекватных методов лечения в каждом конкретном случае. Между тем. целенаправленное изучение характера и степени выраженности нарушений в пародонта у больных, длительно полуаавших КС. в том числе, состояние местного иммунитета не проводилось, в то время как эта проблема приобретает все большее научное и практическое значение.

Данные литературы о содержании иммуноглобулинов классов )<!&• $А Б ротовой жидкости противоречивы. Например, есть данные об увеличении уровней А. (И.М.Кяконис. П.А.Дай-

палене. 1983). повышении и снижении ^А (Т.И.Лемецкая и др.. 1Э85). снижении УУрк (З.А.Ярошкина. 1986). Вместе с тем. ми не встретили работ, посвященных изучению состояния местного иммунитета полости рта при длительном приеме стероидных препаратов и. в частности, роли десневой жидкости (ДК) в обеспечении гуморального звена иммунитета, как важного компонента в патогенезе пародонтита. Отсутствуют данные о том. имеется ли связь показателей местного иммунитета с общим иммунным статусом организма при пародонтита .у бальных, принимающих КС. Не определена зависимость этих показателей от длительности приема КС. а также их суммарной дозы. Нет обоснованной схемы лечения пародонтита у такпа больных.

Учитывая широкое применение в медицинской практике КС, актуальной проблемой стоматологии становится разработка адекватных методов лечения заболевания пародонта у бальных, длительно палу-чаздих эти препараты.

Пель исследования. На основании изучения клинических особенностей течения пародонтита. изменения местного иммунитета полости рта и общего иммунного статуса разработать комплексные диагностические и лечебные мероприятия при заболеваниях пародонта у лиц. длительное время получающих стероидную терапию.

Задачи исследования.

1. Выявить клинические особенности течения пародонтита у этих бальных.

2. Кзучить состояние местного иммунитета полости рта у обследуемых больных на основании определения уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости и ДЖ.

3. Определить диагностическое значение показателей ДЖ в зависимости от суммарной дозы КС.

4. Обосновать выбор необходимых методов диагностики и лечения заболеваний пародонта у больных, длительное время получающих КС. '

Научная новизна. Установлены наиболее информативные показа-тали. характеризующие течение пародонтктау лиц. длительное время получающих стероидную терапию.

Ейервые определен уровень иммуноглобулинов в ротовой жидкости и ДЗ у больных, получающих стероидные препараты; изучена зависимость этих факторов гуморального звена местного иммунитета полости рта от суммарной дозы КС.

Впервые разработаны оптимальные лечебные мероприятия при пародонтита ' У больных, длительное время получающих КС.

Практическая значимость. Разработаны рекомендации по диагностике» лечению и профилактике пародонтита у больных с системной патологией, леченных КС.

Выявлены особенности течения пародонтита у гормонозависимых бальных вульгарной щзирчаткой и бронхиальной астмой, заключающиеся в слабо выраженной воспалительной реакции в пародонте и проявляющиеся уменьшением глубины или отсутствием карманов» отсутствием гноетечения и абсцедирования» уменьшением подвижности зубов» снижением кровоточивости десен. Эти особенности связаны не столько с нозологической формой заболевания» сколько с длительным приемом больших доз КС.

Кюретаж карманов и тщательная гигиена полости рта обеспечивают продолжительность лечебного эффекта у этой группы бальных.

Стоматологическая помощь больным» получающим стероидные препараты должна быть неотъемлемой частью общей диспансеризации. Осмотры и необходимое лечение при патологии пародонта должны проводиться I раз в пслгова.

Апробация работы. Основные положения работа доложены на заседаниях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии (1992» 1933). на конференции молодых ученых ШСИ (май 1993). на российско-американском семинаре (июнь 1993» ШСИ).

Апробация работы проведена на совместном совещании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко 30 июня 1998 г. ••

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы .. клиники кафедры госпитальной терапевтической стоматологии» в учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета ШСИ им. Н. А. Семашко.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 3 глав собственных исследований. главы "Обсуждение результатов и заключение", еыбодов. практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 190 наименован^, из них 105 отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована II' рисунками и 13 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стоматалогическое исследование проведено у 114 человек (74 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 22 до 70 лет. Все обследованные были распределены на 4 группы: первую составили 32 больных вульгарной пузырчаткой в сочетании с пародонтитом. вторую -54 больных бронхиальной астмой и пародонтитом, третью - 15 больных с пародонтитом без установленной патологии внутренних органов в четвертую (контрольную) - 12 практически здоровых людей без клинических проявлений воспаления тканей пародонта. Вторая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от ее отношения к КС: больЕыо бронхиальной астмой, не принимавшие КС и гормоно-. зависимые болышо бронхиальной астмой. ,

Особенностей течения пародонтита в зависимости от периода заболевания при вульгарной пузырчатке и от вариантов течения при гормонозависимой бронхиальной астме выявлено не было. Бальные вульгарной пузырчаткой и гормонозависимой бронхиальной астмой были разделены на 3 подгруппы в зависимости от суммарной дозы КС в пересчете на преднизалон: подгруппа "а" - суммарная доза до 5000 иг; подгруппа "б"'- от 5001 до 15000 кг» подгруппа "в" -

свыше 15000 мг. Оценку эф$ектизпосги лечения парод онюта проводили сразу после лечения, через 6 месяцев и через I год.

Обследование проводили по обычной схеме: опрос, осмотр, оценка состояния слизистой оболочки рта и тканей пародонта. В целях количественного выражения уровня гигиены полости рта и клинического состояния пародонта использовали индекс по Crcetie-VermjHion (1364). индекс кровоточивости поKôizScfiK*- (ISS9). пародонтальный индекс по Russe 4 (1956). Определяли глубину карманов, а также количество да ъоВпЦ и Krasse- (Х958). Акцентировали внимание на подвижности зубов, наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, рецессии десны, гиперестезии шеек зубов.

Для оценки состояния костной ткани челюстей использовали ортодангомографическое исследование.

Диагноз вульгарная пузырчатка и бронхиальная астма устанавливали в стационаре или поликлинике, где бальные находились на диспансерном учете.

Для изучения влияния длительной стероидной терапии на течение пародонтита у больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой исследовали состояние местного иммунитета полости рта и сравнивали его с системным иммунитетом.

Системный иммунитет оценивали по активности Т-клеточного и. В-гуморального звеньев иммунитета и по фагоцитарной активности нзйтрофилов. Местный иммунитет оценивали по его гуморальному звену, представленному иммуноглобулинами ротовой жидкости и ДЯ. Определение количества иммуноглобулинов в крови проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии в огаровом геле по Mon-chtni и соавт. (I9S5). а в ротовой жидкости и ДК - по /1ап-

¡ni в модификации Чернохвостовой (1987).

Статистический анализ проведан с использованием параметрических (M ±т) и непараыетрических методов - парного критерия Вилкоксона. ранговой корреляции по программе

"Stcibjrcipti" ( 1985 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование в группах больных вульгарной пузырчаткой и гормонозависимой бронхиальной астмой в сочетании с паро-донтитом показало следующие особенности клинического течения пародонтита. Они заключались в уменьшении выраженности признаков воспаления при пародонтите по мера возрастания суммарной дозы КС. У В0% больных вульгарной пувырчаткой и у 52% больных гормонозависимой бронхиальной астмой с суммарной дозой до 5000 мг преднизо-лона десна имела все признаки воспаления - была гиперекиронана. отечна, кровоточила при зондировании. С увеличением дозы КС до 15000 мг и выше в группе больных вульгарной пузырчаткой сначала у половины больных, а затем у 3/4 отмечался бледный или бледно-розовый цвет десны о незначительным воспалением в области десневого края отдельных зубов. У соответствующих бальных гормонозависимой бронхиальной астмой при осмотре у половины больных пародонт на имал признаков воспаления, у другой половины были воспалены только десневые оосочки.

С повышением дозы КС уменьшилась глубина карманов, у бальных пузырчаткой вдвое - в среднем от 3.5 ым в подгруппа 1а до.1,71 мм в подгруппа 1в. а у больных гормонозависимой бронхиальной астмой в полтора раза - в среднем от 3.5 мм в подгруппа 2а. б до 2.4 в подгруппа 1в. тогда как у бальных пародонтигом без выявленной патологии внутренних органов эта цифра в среднем составила 3.9 мм.

Снижение воспалительной реакции в пародонте связано с сильным противовоспалительным и. соответственно» противоотечным эффектом КС. Однако» на уменьшение глубины кармана, по-видимому, может влиять и рецессия десны, как следствие юткокортикоидной терапии. При этом, обнажаются шейки и корни зубов, уплотняется край десны;приобретая форму валика.

Так в подгруппах 2а, б у больных гормонозависимой бронхиальной астмой ретракция десны с обнажением шеек зубов кайлпдалась у 52.1% человек, тогда как в подгруппе 2в этот дефект обнаруживался у Есех обследованных и у одной трети из них произошло обнажение не только шеек, но и корней зубов на 1/3 и 1/2 их длины. Аналогичная картина наблюдалась у больных вульгарной пузырчаткой. Б группе сравнения рецессия десны обнаруживалась у 25% человек.

Обнажение шеек и корней зубов при рецессии десны сопровождалось гиперестезией этих зубов. Причем, с повышением дозы КС количество бальных, предъявляющих жалобы на повышенную чувствительность зубов к различным раздражителям увеличилось с 32% в подгруппе 1а до 82% в подгруппа 1в больных вульгарной пузырчаткой и с 335» - в подгруппах 2а.б до 60$ - в подгруппе 2в бельках гормонозависимой бронхиальной астмой. Для сравнения, у больных 1 пародонтитом без выявленной патологии внутренних органов гиперестезия зубов отмечалась у 383» человек.

Нарастание явления- гиперестезии с повышением дозы КС, по-видимому» связано с выходом минеральных компонентов из твердых тканей зуба под влиянием избыточного количества КС в организма. С этим процессом мы также связываем и увеличение числа Сальных с патологической стираемостью твердых тканей зубов.

Особенностью течения пародонгита средне-тяжелой степени

тяжести у болышх вульгарной пузырчаткой и гормонозависимой бронхиальной астмой явилось отсутствие гноетечения из карманов и абсцедирования. Это явление также связано с противовоспалительным действием КС и является следствием уменьшения глубины карманов и рецессии десны. С этим явлением тесно связан процесс укрепления зуба в лунке, уменьшение его подвижности. Так, в обеих группах гормонозависимых больных с повышением дозы КС отмечалось уменьшение или полное исчезновение подеияности некоторых зубов, несмотря на то. что наблюдалось обнажение корней зубов до 1/3 -1/2 их длины.

Клинические наблюдения были подтверждены пародонгальными индексами.

Так. индекс кровоточивости поКо11Нр1ке- у больных вульгарной пузырчаткой снижался по мере возрастания суммарной дозы КС и составил в среднем - 1.67 в подгруппе 1а. в подгруппо 16 - 1.23 в подгруппе 1в - 1.14, что вдвое меньше, чем в группа бальных с пародонтитом баз установленной патологии внутренних органов, где он бил равен в среднем.2,43. Аналогичные результаты были полутоны у больных гормонозависимой бронхиальной астмой: индекс кровоточивости поАс^гл^/ТС. в подгруппа 2а. б равнялся в среднем 1.79. а подгруппа 2в - 1.50. что в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения (рис. 1.2).

Снижзнаа кровоточивости при пародонтигз у больных в основных группах возможно связано с уменьшением количества грануляций,- что было нами установлено при проведении кюретаяа.

Уменьшение количества грануляций можно объяснить торможением роста фибробластов. их размножения и функциональной активности, а также подавлением синтеза коллагеновых волокон под влиянием стероидной терапии (М.К.йссанов. 1981).

Изменение индекса кровоточивости поКоШсЬке при лародонтите у больных вульгарной пузырчаткой ' в зависимости от суммарной дозы КС (1>

□

23 сот

- 1ст. •Пет. •Шст.

ВП

Дои КС -от 5001 до 15000 иг

ВП

Доза КС > 15000 мг

..зменекне индекса кровоточивости по КоЧысЫсе при пародонтите у больных бронхиальной астмой в зави^мостиотсуммарной дозы КС (2)

Пародонтит у практически здоровых дат

БА

Доза КС • до 5000 мг

□

ЕЭ {23

- 1ст.

•Пет. -Шст.

Была обнаружена обратная зависимость по f\ussef от возрастающей суммарной дозы КС как в группе пациентов с вульгарной пузырчаткой - в среднем с 3.52 в подгруппе 1а до 2.07 в подгруппе 1в. так и с гормонозависимой бронхиальной астмой - с 2.18 в подгруппах 2а.б до I.6I в подгруппе 2d. что почти в 2.5 раза меньше. чем у бальных с пародонтитом 6J3 установленной патологии внутренних органов, где этот индекс равнялся в среднем 5.27. По-видимому, уменьшение цифровых значений Pi uoRussef вызвано сальным противовоспалительным эффектом КС.

При анализе данных КГ по Greene- VermiHiOn не было обнаружено корреляции между этим индексом и повышением суммарной позы КС. В группе пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой ИГ практически не изменялся и составил 1.69 б подгруппах 2а.б и 1.68 в подгруппе 2в. что было недостоверно меньше, чем'в группе сравнения - 1.89. У больных вульгарной пузырчаткой ИГ по Greene-VtrmiHiOn достиг максимального значения в группе 1а - в средней 2.35. в подгруппе 16 он составил 1.93. в подгруппа 1в - 1.64. Еасокиэ значения ИГ в подгруппа"а"можно объяонить.во-первых. тем, что в эту группу вошли пациенты только с активным течением заболевания, когда соблюдение гигиены полости рта невозможно из-за наличия обширных эрозий на слизистой оболочка, в том числе, и на десне; во-вторых, эти больные получали максимальную суточпуи дозу КС. Со слов больных, при повышении суточной дозы до 15 от предни-золона и выша, огмзчаатся ускоренное образование зубного камня. Возможно,это обязано с деминерализацией костей при повышении суточной дозы КС, поступлением Са и Р в кровь, а затем - в слюну. Избыточное содержание Са и Р в слюне вызывает ускоренное образованна зубных отложений, что подтверждается данными литературы (М.К.Иксанов, 1981).

В связи с этим, важное значение приобретает рациональная гигиена полости рта, так как при ее соблюдении возможно приостановить быстрое образование зубных отложений, тем самым предотвратить их неблагоприятное влияние на ткани пародонта.

Заслуживает вникания тог факт, что количество ДЗ в обеих

группах гормонозависимых больных» как показатель степени тяжести

пародонгита. при увеличении суммарной дозы КС оставалось примерно

одинаковым и составило в среднем в группе больных вульгарной пу-2

зырчаткой 5,77 мм , в группе больных бронхиальной астмой -4,40 мм2. У больных с пародонтитом без выраженной патологии внутренних органов этот показатель был равен в среднем 5, ¡77 мм^. Если учесть, что краевой пародонт является одним из источников иммуноглобулинов. го возможно его иммунная система обладает определенной резистентностью к КС. Также можно предположить, что если пародснтальный индекс по/ГшХ*'/ и индекс кровоточивости по

не соответствует степени тяжести пародонтита. а нес--, колько занижены, то № может служить необходимым показателем степени воспаления пародонта у гормонозависимых больных.

При сравнении ортопантомограмм в обеих основных группах больных была выявлена резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 - 1/2 их высоты с рассасыванием компактной пластинки. Однако, у больных в обеих группах с дозой до 15000 мг преднизалона ре- .. зорбцга происходила неравномерно, тогда как у больных с суммарной дозой более 15000 мг преднизалона линия резорбции была сглажена и проходила на одном уровне.

У 55.6?! больных вульгарной пузырчаткой и у 28,62» больных бронхиальной астмой с дозой от 5000 до 15000 мг и у 60# бальных бронхиальной астмой и практически у всех бальных вульгарной пузырчаткой с суммарной дозой более 15000 мг преднизолона отмеча-

лиоь очаги остеопороза. чаща на нижней челюсти, выражающиеся в снижении плотности и увеличении прозрачности костного рисунка вследствие истончения и частичного исчезновения костных балочек губчатого вещества.

Параллельно с изучением особенностей течения пародонгита у гормонозависишх больных пузырчаткой и бронхиальной астмой ш выявили некоторые особенности внешнего вида слизистой оболочки по мере повышения суммарной дозы КС. Как в группе больных вульгарной пузырчаткой, так и в группе больных бронхиальной астмой с суммарной дозой от 5000 до 15000 мг преднизалона у одной трети обследуемых чаще на слизистой оболочка щек по линии смыкания зубов, в подъязычной области и на слизистой оболочке губ отмечались единичные петехии. У больных в обеих группах с наибольшей суммарной дозой преднизалона более,чем у половины обследуемых обнаруживались не только петехии. но и экхимозы. Это наблюдение, по-видимому. сгвдетельстЕует об увеличении проницаемости сосудистой стенки.по-вышении ломкости и легкой травмируеыости кровеносных сосудов у больных о увеличением суммарной дозы КС и длительности заболевания.

Также в подгруппе "а" больных обеих нозологических единиц чаще наблюдался бледный цвет слизистой оболочки рта. У бальных вульгарной пузырчаткой в подгруппах "а" и "б" на слизистой оболочке рта отмечались участки белесоватого помутневшего эпителия, напоминающие окраску очагов поражения при лейкоплакии или красном плоском лишае. Возможно, эти очаги локализовались на месте расположения эрозий в активный период заболевания. Они представляют собой утолщенный слой эпителия, образующийся в результате быстрой эпителизации эрозий под влиянием лечения ударными дозами КС (Е.В.БороЕский. А.Л.Ыапкиллейсон. 1984).

Для объяснения клинических результатов» полученных при изучении пародонтита у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой» га изучили влияние КС, как иммунодепрес-с ант об, на иммунологические показатели венозной крови, ротовой жцпкости и да.

Результаты исследования прказали. что системный иммунитет бальных вульгарной пузырчаткой характеризуется дефицитом супрессии и увеличением числа Т-хелперов.

У бальных, в подгруппах 1а,б наблюдалось снижений общего количества Т-лим^оцитов до 54,7+6,0$ (при норш 65,0+5,830 за счет резкого падения числа Т-супрессоров (7,5+0,7$ при норме 16,0+ 1,325), отмечалось увеличение количества Т-хелперов до 53.2+5.8$ (при норме 48,4+4,0$). Дефицит супрессии сопровождался стимуляцией синтеза ^А (2.87+0.35 г/л при норш 1.78+0,82 г/л). (13,88+1.35 г/г "при норме 10.95+0.32 г/л), однако активность фагоцитарного процесса оставалась сниженной. Фагоцитарный индекс (ФИ) равнялся 55.6j6.0J» (при норма 78.0+9.0$), а фагоцитарное число (ФЧ) - 6.38+0.7 (при норма 9.0+1.0). С повышением дозы ВЗ в подгруппа 1в также отмечался дефицит супрассии (5,3+0,6$), однако он был достоверно ниже, чем у больных в подгруппах 1а,'б. Отмечалось увеличение числа Т-хелперов (5,42+7Л), что коррелировало о более шоокой активностью фагоцитарного процесса (ФИ=67.2+2.2$; ФЧ » 6.1+0,1). Однако синтез А (1.74+0.38 г/л), ^М (0.73 + 0.06 г/л при норма 1136+0.84 г/л) и^ (10,35+0,80) был достоверно нижа, чей у бальных в подгруппах 1а.б. Этот факт можно объяонить длительным приемом больших доз КС. истощащих. во в данном олучав, и нормализующих В-гуморальноэ звено системного иммунитета, так как для иммунных показателей при вульгарной пузыр-

чатке характерен рост напряженности В-гуморального звена икмунп-

У больных гормонозависимой бронхиальной астмой системный иммунный статус характеризуется разным типом дисбаланса иммуно-. регуляторных клеток как в сторону усиления (52,23! больных), так и дефицита супрессии (43,8$.

. Усиление супрессии сопровождается угнетением имвднореактивности, снижением количества Т-лимфоцитов до 43,3+5.03$, Т-хелпе-ров 19,4+2.05» угнетением синтеза А до 1.3+0Л4 г/л. ^ /У до 0,8940,09 г/л и до 9,03+0,92 г/л и угнетением фагоцитарного процесса (ФИ « 50,7 ± 5.1; ФЧ = 5,2 ± 0.5). •

При дефиците супрессии отмечается нормальное или повышенное содеджание Т-лимфоцитов (75.4+7,6$) за счет Т-хелперов (62.3 + 6.8$, снижение числа Т-супрессоров (13.1+1,8$). Угнетение супрессии способствовало усилении функциональной активности нейтро-филов со стимуляцией активности (ФИ = 81.1 + 9.0$) и интенсивности (04 я 11.7 + 1,6) фагоцитарного процесса, а также стимуляции синтеза ](}А (2,40+0.25 г/л и ЦО (27.4CW3.00 г/л).

Таким образом, каждая нозологическая единица, как-то вульгарная пузырчатка или бронхиальная астма, по разному, изменяет иммунологические показатели в организма. Но с введением в организм избыточного -количества КС происходит дисбаланс иммунорегуляторных клагон в сторону усиления супрессии, значительного угнетения синтеза Зу А, М и ^ С и фагоцитарной активности нейгрофилов в венозной крови.

Интерес к местному иммунитету полости рта был вызван тем.что он являлся одним из наиболее важных составляющих факторов устойчивости зубочелюстной системы к веществам антигенной природы, в том

числе, микроорганизма!» а. возможно, и к КС.

В ротовой жидкости у больных вульгарной пузырчаткой» только начавших прием КС, в активный период заболевания отмечаются высокие значения уровня иммуноглобулинов класса. С повышением суммарной дозы КС наблюдается снижение уровней этих иммуноглобулинов. Обращает на себя внимание довольно высокая и устойчивая концентрация секреторного к в роговой жидкости» которая по сравнению с Ур- к снижается незначительно с увеличением суммарной дозы КС. Этот факт можно объяснить мастным синтезом вй^ к в подслизисгом слое. Опнако. несмотря на снижение уровня иммуноглобулинов в ротоеой жидкости с возрастанием дозы КС их уровень остается достаточно высоким по сравнению со здоровыми лицами без признаков воспаления в пародонте в с пародонгитом.

В да содержание иммуноглобулинов класса к. М» £ о возрастанием суммарной дозы КС практически не изменяется (табл.1). Однако значения Л? А и в группе больных пародонтитом без патологии внутренних органов по сравнению с больными вульгарной пузнрчаткой были ниже» особенно в подгруппе 1в о наибольшей суммарной "дозой КС. Аналогичные результаты были получены в группе больных гормонозависимой бронхиальной астмой.

Обращает на себя внимание факт.' что при корреляционном анализа. уровни иммуноглобулинов б крови, ротовой жидкости и Ж У гормоыозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой, в основном,не коррелировала мажду собой. Это подтварздают данные литературы (Е.В.Чернохвосгова» 1974» Т. ИоЛедацкая» 1935 и др.) о том, что местный иммунитет на ямяеуся простш отражением системного иммунитета; а обусловлен функцией самостоятельной системы. Более того, одни и те ге. показатели роговой жидкости и М внутри местного иммунитета дсяости рта на коррелировала меа-

Таблица I

Содсргикиг кцмуиоглсбулшо! (в г/л) в ротсгсД лвдхсги и ДЖ у бальных вульгарной пузирчаггсЯ • сочетании с пародонтитоы в загискиосга от суммарной дозы КС, М + га

Группы • • 1.'¿Роп>Ц< жидкость у-У'"'-'" г)"-'-:: к'; ДЖ ч -'. - 'V.

обследовании* , -. ;

Контрольна! группа 0.1»+0,83 «,41+0.64 <3.37£0.а3 • - -

Груши сримснма •34+9.13 , из+о.сл 0.40+0,09 047+0.17 004+0,05 4,05+0,29

(л-16)

Подгружай 0,4120.09 4.13+0,63 ол+о,оз 0,14+0,01

, до 5003 м г (*'П>

Подгруппа 16 1,61+0.37 1,7»10.» 0.44+0,02 0,25+0,002 4.13+0.93

от 5341 м 13980 кг (**9) . -

Подгруппа !■ 0.12+да 1,13+<Ш 176+0,11 049+0.004 й.23+0,03 3,15+031

Саже 15008 иг

(я-11)

лу собой с возрастанием лозы КС. Это указывает на то» что существует своя иммунная система региона зуб-зубочелюсгной сегмент (Т.Г.Робустова и др., 1990). обусловленная наличием местного синтеза иммуноглобулинов в микроциркулягорном русле пораженной десны (Я.Жяконис, П.Пайпалене, 1981; В.М.^с^/сЗсе и др.,1982).

Стоматологическая помощь больным с пародонтигом на фоне кср-тикостероидной терапии вызывает у врачей затруднение и боязнь осложнений от .применения КС при лечении патологии пародонта, зачастую связанного с хирургическим вмешательством на тканях пародонта.

Лечение пародоктига у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой проводилось наш в зависимости от клинической выраженности пародонтита. В тех случаях, когда па-родонтит проявлялся воспалением десны без наличия десневых или пародонтальных карманов, для его устранения достаточно было удаления зубных отложений, тщательного соблюдения гигиены полости рта и противовоспалительной медикаментозной терапии. Если у пациента определялись десневые или пародонтальные карманы, то к этим мероприятиям добавлялся кюретаж. Обязательной процедуре? в подготовительный период были обучение и контроль гигиены полости рта и удаление наддесневых зубных отложений.

Перед проведением кюретажа больные консультировались о лечащим врачом, после чего поддерживающая суточная доза КС увеличивалась на 1,25 - 2,5 мг преднизалона или его заменителя. Кюретаж проводился по общепринятой методике. После местной анестезии (аппликационная - 10% раствором лидокаина или инфильтрационная -■1% раствором тримекаина) под контролем зрения проводилось удаление поддесневых зубных отложений и грануляций из десневых карма-

нов. Особенностью кюратажа у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой явилось незначительное количество грануляций. Но при этом интенсивность кровотечения И'время свертывания крови не Отличались от таковых у больных с паро-донтитом без выявленной патологии внутренних органов. После тщательного удаления грануляций, операционное поле обрабатывалось растворами антисептиков - 3$ раствором перекиси водорода» 0.03$ раствором хлоргексидина. слабым раствором перманганага калия -высушивалось и накладывалась пародонтальная повязка. Для сравнения лечебного э^акта пародонтальная повязка замешивалась на основе бутадионовой. оксациллиновой и гидрокортизоновой мази. Все мази практически одинаково эффективно влияли на ткани пародонта. Бальному выдавалось на дом антисептическое полоскание 0.06$ раствором хлоргексидина на срок' 7-10 дней.

Через 7 дней после хирургического вмешательства у большинства обследованных бальных десна выглядела несколько гиперемирован-ной и отечной, слегка рыхлой, кровоточила при зондировании. Через 14-18 дней десна приобретала бледно-розовый цвет, плотно охватывала шайку или корень зуба (в зависимости от уровня ретракции десны). Больной отмечал отсутствие кровоточивости при чистке зубов. Однако посяе видимого улучшения бальной еще окало недели ощущал с тяну г ость десны.- некоторый дискомфорт в области операционного поля.

Зная, что КС снижают регенерацию, следовало бы ожидать длительной и затяжной эпитализации раневой поверхности после кюрета-жа. Однако заживление проходило в сроки, соответствующие таковым у больных пародонтитом без патологии внутренних органов. По-видимому. это связано с определенной устойчивостью факторов местно-

го иммунитета полости рта у больных, длительно получающих КС. к действию этих препаратов,так как при локализации эрозий на коже у этих больных их заживление проходит крайне медленно.

Повторный осмотр больных проводился каждые полгода. Через полгода ремиссия сохранялась в среднем у 56,2$ человек.червз год в среднем у 33.42. Бажным условием продолжительности ремиссии являет-ся.по нашим данным,соблюдение рациональной гигиены полости рта.

Учитывая продолжительность ремиссии.диспансерные осмотры гормонозависиыых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой и лечение патологии пародонта у этих больных должны проводиться I раз в полгода. Стероидный остеопороз челюстных костей, как составную часть остеопороза всего сколота, необходимо лочить совместно о лечащим основное заболевание врачом.

Таким образом, можно сделать заключение о том. что течение пародонтита у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой имеет свои особенности, выражающиеся в снижении острого воспалительного процесса при пародонтите, больше связанного оо стероидной терапией, чем с нозологической единицей заболевания. Гуморальное, звено местного иммунитета полости рта, а • ишнно десневой борозды^ более устойчиво к иыыунооупрессивному дейотшш КС. чем эти же факторы резистентности в ротовой жидкости и крови. Проведение кюретажа по показаниям является необходимым мероприятием в лечении пародонтита у этих групп больных. N

Бажным условием продолжительности ремиссия после проведенного кюретажа является соблюдение рациональной гигиены полости рта.

Стоматологическая помощь гормонозависимым больным вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой должна огать неотъемлемой частью общей диспансвризш^ии этих больных. Осмотры и лечение патологий пародонта должны проводиться I раз в полгода.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью течения пародонтита 5 70£ больных вульгарной пузырчаткой и 62$ гормонозависшой бронхиальной астмой является слабо выраженная воспалительная реакция в пародонте, характеризующаяся неглубокими карманами или их отсутствием, незначительной подвижностью зубов без гноетечения и абсцедирования.

2. Увеличений длительности приема и суммарной дозы кортико-стеропдов у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой приводит к снижению кровоточивости десен, учащению случаев рецессии десны с обнажением шеек и корней зубов и их гиперестезией, появлению валикообразного десневого края.

3. Количество десневой жидкости у больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой, получающих кортикостероиды, с нарастанием суммарной дозы кортикостерокдов практически не изменяется. Эти данные могут служить достоверным тестом для определения степени воспаления пародонта. поскольку индекс /V по

и индекс кровоточивости поK°izschnt не отражают истинную тяжесть воспаления в пародонте у этих больных.

4. Выявленные изменения показателей гуморального звена местного иммунитета у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой, представленные главным образом иммуноглобулинами классов , менее значительны, чем соответствующие показатели в крови и нэ коррелируют с ними. Наиболее стабильны уровни ^ ^ М в десневой жипкости свидетельствующие об определенной автономности местного иммунитета региона десневого прикрепления.

5. У гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой кюрегажу карманов должно предшествовать увеличение суточной дозы на 2.5 - 5 мг прелниэодона. Особенностью содержимого кармана является малое количество грануляций. Интенсивность кровотечения, время свертывания крови, а также заживление раневой поверхности после кюретажа остаются такими же. как и у больных пародонгитом без выявленной патологии внутренних органов.

6. Наблюдение гормонозависимых бальных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой, в течение 1.5 лет, показало, что осмотры полости рта и лечение патологии пародонта у этих бальных должны проводиться I раз в полгода. Эти больные должны быть включены

в диспансерную группу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКШЕВДАЦИИ

1. При обследовании полости рта у гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой стоматолог встречается с нерезко выраженной воспалительной реакцией пародонта, которая маскирует тяжесть пародонтита. Для правильной диагностики при пат-ологии пародонта необходимо ориентироваться на рентгенологическое (ортопантомография) исследование и количество дес-невой жидкости.

2. Кюретаж при комплексном лечении пародонтита у бальных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой, получающих кортико-стероиды. имеет некоторые особенности: малое количество грануляций. а интенсивность кровотечения и время свертывания крови такие же. как у бальных пародонтитом без выявленной патологии внутренних органов. Перед хирургическим вмешательством необходима консультация с лечащим основное заболевание врачом о поддерживаю-

щай дозе кортикостероида на период хирургического лечения пародон-тита. По нааим данным, поддерживающая суточная доза КС должна быть увеличена на 2.5 - 5 мг. что предупреждает рецидив основного заболевания. Заживление послеоперационной раны при этом проходит без осложнений, в те же сроки, что и у больных пародонтитом без выявленной патологии внутренних органов.

3. Диспансерные осмотры гормонозависимых больных вульгарной пузырчаткой и бронхиальной астмой» лечение заболеваний паро-донта следует осуществлять I раз в полгода, т.е. с учетом минимальных сроков ремиссии.

С П И С О К

научных работ, опубликованных по таме диссертации

1. Состояние местного иммунитета полости рта при пародон-тите у больных вульгарной пузырчаткой//Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Тез.докл.научн.конференц. молодых ученых ШЗИ. - Москва. 1^93 - С.6.'

2. Особенности изменения показателей ьбщего и местного иммунитета полости рта при пародонтите у больных вульгарной пузырчаткой, получавших разные дозы кортикостеровдов // Сборник научных работ конференции стоматологов Воронежской облаоти. - Воронеж, . 1993,- С.12-15 (ооавт. Барер Г.М., Воложин А.И., Поадняков А.Л.).

Подписано в печать ¿4.00. 199? г.____ Зак. Тир. ■/<?<)

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»