Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние микроциркуляции и внутрисосудистого микросвертывания крови, коррекция их нарушений у больных сахарным диабетом

•5 2 •! 9 О'

1ШНИСГЕРСГВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1'ОСКОВгаАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАШШЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЕЙ. И.11.СЕЧЕНОВА

Ца правах рукописи

ГОЛШТНИКОВА ГАЛИНА АФАНАСЬЕВНА

УДК 616.151.5:616.379-008.61

состояние шжроциркулящш а внутрисошисюго

ЦИКРОСВЕРТЫВАНШ КРОВИ, КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРШ ДИАБЕТОМ

14.00.05 - внугрэвйиэ болезни 14.00.03 - эндокринология

Авторвфарз!

диссертации на сопоквпив ученой степени докторе ивдицннскнх науя

Ыоскга - 19В0

/

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового краевого Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор И.М.Кахновский

академик АМН СССР, д.м.н., профессор А.С.Ефимов

академик АМН СССР, д.м.п., профессор А.И.Воробьев

член-корр.АМН СССР, д.м.н., профессор И.И.Сивков

П Московский ордена Ленина медицинский институт имени Н.И.Пирогова

Защита состоится "_"_ 1990 года в " " часов на заседании специализированного Ученого Совета / / при I Московской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова.

Адрес:

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке I Московского медицинского института.

Автореферат разослан ' "_"_ 1990 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета доцент С.Д.Кузнецов

¡'^•■Уу.'у^ы ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЛЛЫ

i " -Актуальность проблемы. Мэдико-социалышэ проолеиы сахарно-• •'го диабету' тесае:;ииц образом связаны о пора!8нипми серяечно-оо-I судисЛй'^истеиы, распространенность которых достигает 90;»

1989/. при сахарной диабете /СД/ в два раза чаще развивается ИБС, в ьО раз чаще гангрена с последующей ампутацией нижних конечностей, в 10 раз чаще слепота и в 17 раз -патология почек /А.ГЛЭзовецкиа, В.К.Велико», 1987; А.С.Ефимов, 1989; Pj/.'sij/k, 1987/. Отсутствие единой точки зрения на патогенез диабетических ангаопэтий, единого инения о компенсации (Д, реальные трудности в достижении восстановления всех метаболических нарушений о поно'дьнз применяемых в настоящее вреия методов терапии являются наиболее ваяныыи и нерешенными вопросами в дивбетологии, определяют частоту поздних ослоинений заболевания, приводя к летальному исходу 50-70^ болэвщих /г.Ф.Гендалека, 1989; Е.А.Сакало с созвт., 1989/. Это создает вэгнейшие предпосылки в направлении дальнейшего всестороннего и комплексного изучения различных аспектов становления и прогрессировала оо-судистых изменений при СД. поэтому исследования, ориентированные на диагностику, профилактику и лечение сосудистых расстройств при СД, приобретают особую актуальность. Их проведение целесообразно с позиций концепции, выдвинутой A.U.Чернухой и сотр. /1975-1984/, о единства кровообращения, метаболизма и нейро-гуморального регулирования функции органов а систеи, сопряжение которых обеспечивает физиологический гомеостазно. назрела необходимость подойти к проблем СД о позиции тесной функциональное взаимосвязи органов и систеи, взаимосвязи процеооов регуляции н метаболических путей в организме, что являетоя новый направление*! исследований /Р.Я.ЛИгере, 1988; В.А.Галенок, 1989, А.С.Вфимов, 1989; В.Е.Днккар, 1989/. На основа оиотеиного подхода кпатоаогчи нами рассмотрены нарушения иикроциркуляцга в внутрилосудиотого микросвертывания нрови у больных СД в иг взаииосвязв в зависимости от дисфункция углеводного, белкового, гз-падного обмена, КОС, геи о динамических изианенай, типов СЛ. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в терапии СЯ, остается неудовлетворенность результатами леченая сосудистых рзо-стройств диабетического гене за, высоко повысивших процент яэ-твльности. это выдвигает проблему поиска лекарственных срзгсг»,

способных более э^ктивно купировать прогрессированиэ ангиопа-тий прк СЕ. Так, большой практический интерес вызывают препараты о противотроыботической направленностью действия /И.Н.Бо-карев...'198Э/. патогенетически ориентированное медикаментозное лечение всегда предусматривает обрыв цепи патологических реакций на определенной этапе патологического процесса, что может бить зарегистрировано клинико-дзбораторныуи и .,.ункционально-иор$одогическиии тествыи. Выявление биохимических и морфологических критериев патологических изменений ваутрисосудистого микросвертывания крови, диагностика цикроциркуляторных расстройств являются важный званой изучения как патогенеза диабетических ангиопзтий, так и эффективности лекарственных средств, целенаправленно влияющих на различные компоненты геыосгаза и параметры микроциркуляции.

работа стала итогом многолетних исследований, направленных ив выявление патогенетических иеханизмов, диагностику и лечение нарушений никроциркулпции, в тон числе ее внутрисосудистых параметров, у больных СП.

Цель и зздачи исследования. Цельо работы явилось комплексное изучение патогенетических, клшшко-лабораторных и функционально-морфологических особенностей иикроциркулпции и внутрисо-судисюго ыикросвертывания крови у больных рахарныи дкобетоу и определения подходов к их коррекции.

Для достижения цели были поставлены следующие непосредст- 1 венные задачи:

1. Изучить закономерности цикроциркуляторных расстройств и внутрнсосудистого иикросвертивания крови при иисулицзависииои и инсулинназавискиоы сахарной диаботе; выявить биохимические и морфологические маркеры активации внутрисосудистого цикроовэр-типавпя крови у больных сахэрныа диабетои.

2. Определить возаозпости комплексного клинико-функционзль-ио-ыорфологичзокого исследования состояния ыикроциркуляции и внутрисосудистого никросБортывания крови в оценке прогрессировв-ния сосудистых лорззшний при сазарном диабете; дать рекомендации по использованию в клиничоской практике; выявить факторы риска нарушений микроциркуляциа и активации внугрисосудистого иикросвертывания крови у больных СЛ.

3.

3. Выяснить характер изменений центральной и регионально!! гемодинамики при сД с у четой цикроциркуляторных расстройств н внутрисосудистого иикросвертивания крови.

4. Разработать дилеренцированнув систему коррекции изменений иикроциркуляции, повиаенной активности внутрисосудистого шшросвертывания крови и гемореологических наруиенай при сахарной диабете.

Основные положения, виносииыа да' защиту

1. Комплексная системе диагностики, вклвчаюцая исследование васкулярных, экстра- и интраваскулярних параиатров иикроциркуляции, реологических свойств крови и .¿акторов их определявших, биохимических и морфологических иаркеров активации внутрисосудистого иикросвертивания крови, геио динамических параиатров, позволяет выявить и дифдаренцированно оценить характер изменений иикроциркуляции и внутрисосудистого свертывания крови.

2. при различных типах, формах и стадиях СД выявлены нарушения иикроциркуляции, с повреждение!! всех ее структурных ноипо-нентов, что является важный звенои патогенеза диабетических ан-гиопатий: а/ при ИЗСД и ИНЗСД установлен распространенный дио-троц.ический процесс в иикрогеиоциркуляторнои и лимфатической русле, более выраженный при ИЗСД. При ИЗСД чаце, чей при ИНЗСЯ., встречается и преобладает собственно васкудярные и датра в а окулярные нарушения иикроциркуляции, выявляется "иозаичность" структурных иикрососудистых изиенений, в рпредепенной степени зависящая от калибра сосудов, изменения вапболеа выражена про диабетической кетоацидозе, при этой нараотаит экстраваскулярдые цикроциркулпторныв расстройства; б/ при ИЯЗСД чаще встречается

и преобладают интраваскулярные нарушения иикроциркуляции, разхп-ваетса париваокудярный и пери лимфатический склероз, капилдяр.о-стаз; в/ при програссарованиа СД иикроваскудярныэ расотройотяз нараотают и иогут быть систематизированы з трн этапа.

3. Сахарный диабет характеризуется ранниан изиененаниа параметров внутрисосудистого иикросвертивания крова и геиореологических свойств, что является неспецифический компонентой развития и прогрессировали сосудистых поражений диабетического гене-за: а/ при КЗСЛ и ИНЗВД синдром внутрисосудистого ишфосверты-

В8ния крови протекает хронически, клинически латентно, с наиболее выраженной активностью в клеточном компоненте гемостаза, повышениаи вязкости крови и снижением ангитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки; б/ при ИЗСД внутрисосудистое иикросвертывание крови характеризуется более выраженной агрега-ционной активностью эритроцитов, склонностью их к гемолизу в условиях диабетического кетозцидоза, гипервязкостью крови, коррелирующими с гипергликеыией, о также гиперфибриногенемией и активацией ¡¡ОЛ; ИНЗСД - о более выраиенной агрегационной активностью тромбоцитов, диолипопротеидейней, гиперфибриногенемией.

4. Имеется взаимосвязь центральной и регионар ной гемодинамики, функционального состояния миокарда с изменениями микроциркуляции. при ИЗСЕ выявлено преобладание гиперкинетического геиодинаиичзсного типа, при ИНЗСД - эу - и гипокинетического типа гемодинамики.

5. Комплексное изучение микроциркулпции и внутрисосудисто-го микросвертывакия крови с оценкой механизмов, лежащих в основе их нарушений, указывает на принципиальную необходимость своевременной дифференцированной коррекции нарушений ыикроциркуля-ции и патологической вктивзции внутрисосудистого ншгросвертыва-пив крови при сахарной диабете.

Научная новизиа полученных результатов.. На основе распирен-ного нлинико-фуянционального и морфологического исследования выявлена взаимосвязь СД о нарушениям иикроциркуляцки и патологической активацией внутрисосудистого ыикросвертьвания крови. Утвергдаетоя концепция о роли этих нарулевий в возникновении и прогреосировэнии сосудистых поравения при сахарном диабете.

Долучоны новые клинико-иорфологичоские данные об особенностях внутрисосудистого микросвертывания крови и микроциркуля-торных расстройств у больных СД, значительно углубляющие знания о генеае сосудистой патологии, на клинической материале впервые получены морфологические подтверждения патологической активации внутрисооудистого иикросвертыванип крови при СД. Определены его биохимические и морфологические маркеры. Обосновано представление о ИНЗСД как приобретенной форие троыбофилии. впервые выделены клинико-функциональные и морфологические особенности внутри-оооудиотого свертывания крови и микроциркуляцин при ИЗСД и ИНЗСЯ, с преобладанием при ИЗСД изменений в эритроцитарном ком-

поненте гемостаза, при ИНЗСД - в тромбоцатарном его компоненте, сформулировани послелователыше этапы прогрессирования нарушений иикроциркуляции при СД.

¿пер^ыа проведаны клинико-функциональныа а морфологические сопоставления нарушений иикроциркуляции и внутрисосудистого ии.кросвертивания крови при диабетической кетоацидозв. Опрелеле-ны их особенности при СП в сочетании с ИБС. Для суждения о сосудистой /эндотелизльноИ/ активности фибринолиза предлагается использование компрессионной /ианхеточной/ пробы.

Выявлена клиняко-функциональная взаимосвязь в систеие иикро- и иакроциркуляции при СД. Нолучанные клиннко-лэборатор-ныа и функционально-иорфологические обоснования делают возможным зыбор оптимальной коррэгируовдй терапии нарушений иикроциркуляции и патологически усиленного внутрисосудистого иикросвер-тывания крови у больных СЛ.

Практическая значимость работы. Совокупность полученных результатов исследования позволили сформулировать представление об отдельных механизмах диабетических ангиопатий и последовательных этапах прогрессирования микроциркуляторных повреядений, обосновать целесообразность дифференцированных подходов к коррекции сосудистых расстройств при СД. Предложен способ диагностики нарушении иикроциркуляции о использованием на первой втапе конъюнктивальной биоиинроскопии в качестве скринанг-теста, позволяющего эффективно выявлять ранние, доклинические «едки нарушений иикроциркуляции, в той числе и внутрисосудистье ее изменения, который иоает быть широко приманен в условиях стационара и амбулаторно. Наряду о этии, комплексная системе диагностики иикроциркуляторных расотройств и патологически усиленного внут-рисосудиотого иикросвертывания крови, о уточнением показаний к назначение в комплексной терапии сахарного диабета препаратов о противотроиботическим и геиоваокулярный эффектом действия, позволили выработать и ддффаревцировавнуп систему норрекцни выявленных изменений, а также программу реабилитации больных о нарушениями иикроциркуляции и внутрисосудистого иикросвертывания крови.

Реализация результатов работы. Разработанные методы лечения и комплексной оценки нарушений иикроциркуляции я внутрисосудистого иикросьертывания крови у больных СД внедрены в работу

Б.

мрапезтлвесетзс отилебиЛ жевезчзсжоИ Сошадв is gl г .Но йены, сшшшш 5Б ¡в 157 Хвеенеиого par.виз гЛЮекви. Полувдявые результата гсЕСдъзустЕЕ s хехщпгшвон sjpee в es практических звннтзшх cTjissxxii, хзшеичзспех ордиявтврав I 1! О СМ Ï CK ого явди-ценшега янкяхутв ra. И.И.Саченою, Сына исиодьзокнш лри еиз-.ZBHZZ учеОлага ¿ихьаа 'ЩИЛГЛЕТХЕЕВ Я лэчешв грудастых оедзг-шезиё J Дыгитнх сахарным зла Сет du" /13В5/. Материала исслшлиа-ший легла в вся toy метши ческах ревшЕвдащй /в соазторошв/: "Зцугрисвцуетсхка бздоышв лшгрсцирзуляцжв ира сахврнви ига Cesa s цутя вх us лпгяцднтддявЗ жорракции" /ИЗ Киргизской ССР, 1ЭВ2/; "iE дгкввг-Егьздав цуга зшррехцил гаруямаЛ жажрадирчуха-ция при сахарвои зшайме* У13 йазахскоЛ ССР» !££*/; "Диагвостл-зса я мЕЛидаскм тррегцгп уг^вретапгятасих расстройств л ша-pjceiiai гемостаза 3 Сшьашс сахарный zaaSeimi" /КЗ СССР, 3SB3/-ïasрвбизва г днядрвла з здшажцу гаде пая Сохьшя сахвршш та-бетон з шпппчвекпЗ Сшьнидв » £1 т-Косжва паника Ссльнщу сахврЕын диеВеюи*.

щд^Зяикоганн ашашуара /в свакгорстза/: "дарушевив ыикро-зщрцувыза J ¿йптп.-вут ¡свхБрвьш ашаСепя ш sjiz их коррекции" /"Лезаарш* ЗОДХРя JSB2¡* "Сошгшшив звутрмжих ортзвоз хри <св-зврвви дшаЯвтв"" Учнирвдеев" J3CCP, 1ЭВ5/.

-Райка гвипп'лмагта ш .¡вшгвёят Шясовзвва щрограмнн СЛ2 "ÎBspaôaiEib s вдюдяегь з щшяшу вффеюгиянве нетозш лрофюшк-хикл, дшегвадгиги я лшчешн вшшзшых зшмкржнЕых за Селезений из ' 23BS~333D года".

Апробация tiePpih» кдЕШЕые шшпкекив работа зшлпхввы ла И сьзадо з&ицрившшгат тггр у£агв» 1377/; Иехдувародвои гашпвзиу-хв "ЗРлкнвв иажи csxajœnra жгайата. Ли бет в ¡береленЕость" /ЛелиЕград, 137В/¡¿ I съезда твравалтов 2ирхгзсж02 ССР y®pjEss, 1Э7В/; ¡Рясцзбдивавпжпа зщгишьщригтиче ced2 жовфереяции зндшери-щшегоз ¡ккргизаспй ССР ругав, 1372/; ЗП ГесгуСгикавскоа конференции гЕЗШгришшппш Ss3Hjpj"CE2 /Ервкг, 1273/; B Всесоюзвш« кьезда эндшгркнещш-ш Ужнингрвд, I98Q/; I Ьоесосзной гпнфврев-ции 'Чсорахекия еощотегоВ ЕТ.езш1 я гемостаз11 /люпетв, ISBI/; шв заев лв ни их «бцвххзв зндикржшавгов г тераЕевтсг г тг.Москве ,/1379,,1981,1983,1ЭЕ5.,ЗЭБ7„13БВ,15Ва/, Харькове /1582/, Олшеео-жв ,/19В5/» вйщегала ЗЕДшгриншшгм Косговскай о&пасти /1978, IS73,1380,1982,Ii»BS,IB2D/.; ^еадлараднам сшшозчуив "Радионук-

И! С to

ОКИ i» « я

■O M

woo ООО1

a » a b* о a a a

И S -a

К л о « ai я я о a

te Я о eso w CS со

» и

шоп ►job и ь о га © п И ы о

- О M

ш о

И CD M

о в s

» к л

о ta Ф

« о

о с «

ы s s

M ®

К tJ -3 о

в ja ч

3S к

>а о

. « »»

««! О

a и И s а 9 о « к

И О (Я

о та л

я а ®

Bon в ^ к te о в

в о

•о

В «С tí

о

о в щ ФОМ И ф

я о и а а ч о я "о a со о я ш ш сов

8 I О I

tí к к

о ф та

и л о

о а а

Я И о

ш ta и

^ к о

И к

о со

со

ф

w

« СЛЫ В Срф

ш ЗГ и

D H О

С ° S

С Ф

вес О

со ы К N H S

О Pi

и -о о «с о « о

в fa Увы В Ф

s » о

и и

О ЕС 03

В ф «-а

*" в

1-1 л

Ю ф

-л о

О) «

V Ь)

о. ф

_ и

•о и

>а а К в

о о иск

«с о о

В в в

м « ь>

в о а

ы в и я я ее и ч ВОВ

ra Ы

С «< со

л wа г*

ч а ь<

o я ш

X В Ш

с a И к

о си отав «®о Ф ЬЭ С « «< в

о в я

te "О

M

V °

N д ИФ

со»

(-|Я

- я

о «

с m

»о о

Ü5 ¿3

•й г

л ч _

ФОМ О ф им«

О *0 CD в О -I

В Ф

- и

СО И О

я о га

н « я woo

fed a

» s о ^-ч a ►з tu

o • О

л о a • я

О t« СО

►зол ома) я о ион со в ы

Sos a ш ta о о a о i

•о ¡5 и

»wo ° * §

О - I

t=j та

та ш

в ^ о

в та

eu m

«< о

л I

® в

tv и

в о

в и та

Со »«з

се с

Я Ф

о я

и и

о о

с a

ф с

TJ я

tu о

о а о

и я

ф

о с

С -g

я о

м о

•а и

о о

« «э

в в

та л

И а.

•с О

a в;

a о

ч ф о

та о

a oí

с о

к g

ф

•а и

09 о

О ы

о 01

И и

та й

о '3 ВС

О Ol

и о

и ta b4

в а

о с

t к

ta « с гэ Ф в я •a о о к с? F5T V я Я га

00 о ф та ы о tí со о о С5 я ъ О) о s о 5;

Ы та в с» ф п в о. ч о х: •В CD » О и a î^ «

ш о о е р: о .с о та го «с О о о я Я

л в в 5 и CD n << H О д н о ж а — о С

о • о й ■а •< Я 9 с м ía я и со ia я Я ZZ Ci> я а>

в СИ g w О я о я о о о es CJ О с? О iZ о

а ь> в CD S3 и о о. я ££ J: s ы •о я о о С

с CD в о в Cil •о -< о я tá с а О гз о о CD s о

ta я И о аз о s сэ со Я о ta i. g Ь-1 Cd Ш с и

H ф и СЭ 3 и § te С ^ a •о ж О в tn я § я о

а в с ■о ф •о SS о ZD в о о о о •-J о СП «-с о ё

та я M со ti СП § а о с о. к О с vt. я О CJ

о с a я CD ж s я H и to \ CS ta я

te Е » •• с « и к S a о сэ CS К со о tr te к

ф ф в с ш ta « « «-С к О s я к о

>а H и « Ca J3 с о я о J2 сь я и: я О С со о

а о 8 о о о t= в Я — •а я и о к fea

в g _ ! • та a о 12 сч О О л е- О CD а> о я s — CD

о сэ о § гг ег »О а» со SX о: я со »—{ •а W

СЛ « в Я а> с ч о SL а> я es я Я) я О

с в >4 в а H О с: н et) к я tJ гa Sí << С >f> я te

в о t-3 о Ш о в a с о о И д ir CJ и о я о CD Tî

о о гч M а в а> •о ЕЯ w а а> а? tr1 я о s о 07 а> Ст5 я о •с я

а о ф a со а> О "О Hl ►-3 О а> Я »

о ф сч •С в та я К о BS w СХ CD а о о - и С о s я

а ta ф SZ Ü о о to о »-î < з iá Ï* su я О) tï И

«а о 8 о а л с к а> О о fca Q3 а> CD о CJ я а> я о я

О) cd н с о со о о ci о b« я CD *о •-3 я о со я я

а CD Й td к -3 ш о »-3 ей a Ы <LC о о << а о ж

о а ф « та о сэ и ЧЭ в S H ш К д я о tí

ы ►tí в 03 оэ О о н i rr к 1 д я M CD а и я

о а S в СП в в ZZ И S 2) о ft; tu я о Я к CD g

ф • с CS е a s о к ^ Í22 •хз о » О о г; H я S

s и о. с a » s tri гГ сэ а »-3 (D о н •с с Я ж

» a * в « t* CS tí ti •о со V. CD гг ID CD

в а 63 в в о и Р? О) К о «< о tr: о Я ti s

о а о Ci) ч ta ra к О о ta to со о CS Si

к ►а >3 к ■8 Е CJ о ЕС * •о tr о. о Г2 г.? J5 о я *ч

в ш >- •g о Ь9 о «< s с и? о ж ££ о CD о 5=

и с Б в О W а О сл • О H »—» о Я Я Я ж О

ф и ■f- а в » ш •о fcj tz tn H s U. •■з о Я to из О

я о g та я ■а a О а> M Û5 д с -С о О я Я CJ я Я

о а 0) в ta S ta t* со а ~ s •< а> ОС сэ Я

m в о\ s: в CD JZ и о в о о я X О ^ СЗ

о ф о о о Г5 a Pi о ts л •и о» ж а> сз о ñ и t-н CJ

ф g « о rj \ » •с сэ CP Oí о О с- *о X СО Я

« a та с сх го о a te я; о о л я о CO H н-1

а s CD сэ в s « s * гэ Я H а я о •о ►t ' 0 «.о

в в та с я с w а> ш ь: и а а \ •4 •о со

а о * с та » СП ta тз л. со К а> Я о ir-» о » а-.

о о sc о est О 0) •о О о tr1 »73 •о

в о H 3 •е» о M • о О. о о » td à * •

в H та о гз и CD о M о о fcl гэ о О 0 о

в а о о « •о CD a с? Ъз t) о я сх CJ я Ká Ы

о а я J3 о CD а - CD "< 1С о 14 a а £3 сх • я сэ

1 a в в <-1 'S « TJ со о VJ О (D о

а а с я та П) в '»э я я UJ л о HJ ьн о> я Я

со В и и 01 Л со CD с H о с Я H 09 to сь о H

Ol о в a в 1 'S а> са X &3 с» Я О W 3 со И •а

с о а о ! о к » о -чЗ а> о 0 Í3

1 и ю в в s ч s и •0 1

1 1 • а 1-й со

материал/, в той числе на отечественной электронной микроскопе УЭМВ-ЮОл при исходных увеличениях 1ШОО-40000. Для суждения о характере внутрисосудистого микросвертывания крови, геиореоло-гических параметрах к наличии маркеров их активации исследовались клеточные компоненты гемостаза по arpera ционной активности тромбоцитов и эритроцитов по методу ßoif2 /1962/ и О'ЗгсС/? /1966/, в модификации В.А.Лосова и соавт. /1967/, с использованием в качества индукторов агрегации AM и альциана голубого, с графической регистрацией процесса агрегации, йрокоагулятное звено гемостаза исследовали козгулографически, этаноповнм и протанинсульфатными тестами, электрокозгулографически. Содержание РКИФ изучали также по методу JLfiLnJMt , Wdíov/mí /1968/, факторов У, УП, X - по методу В.П.Балуды /1980/. О про-хивосвертывающих механизмах и фибринолизе судили по уровню ан-титроибинаЧВ, метод д<хуааг</ и соавт. /1975/, по ооцей фиб-ринолитической активности /зуглобулиновый лизис/, метод ковэр-жика и Вулукз, по уровню UPO о помощью стафилококкового клем-пинг-теста, метод Hoviyez с соавт. /1970/, по содеряаяию быстродействующего плазмина, метод ¿Vy с соавт. /1976/. Вязкость цельной крови исследовали ротационной вискозиметрией /З.Н.Захэрченко, 1971/, в напряжениях сдвига от 0,0026 до 0,95 Да. величину гематокрита определяли центрифугированием на гематокритной центрифуге. Газовый состав крови и КОС артериали-эированнсй капиллярной крови изучали на приборе микро-Аструп /фирмы 11 Aac/iometez "/. Кетоновые телэ в крови определяли методом энгфельда-пинкуссена, в модификации С.Ы.Лейтеса и А.И.Оди-нова /1978/. Выполнены также гистологические и электронно-микроскопические /световая и сканирующая электронная микроскопия/ исследования тромбоцитов и эритроцитов периферической крови. При изучении некоторых показателей обмена веществ и эндокрин-вых механизмов его регуляции использовались радиоиамунологичес-кие метода определения Сазальяого уровня ИРИ, С-пептида, СГГ, кортизола /реактивы фирмы " Höchst "/» общего белка /рефрактометрически/ и белковых фракций /электрофоретичаски/, общего холестерина - по Ильку, лецитина - по Зильверсаигу и Т.въасу, ß -липопротеидов - по Буритайну-СИмай и А.Н.Климову /1966/, общих липидог - по bzopc/e/i /1951/, <£ -холестерине - по Бур-втайну о соавт., в модификации В.НЛитова /1970/, конечных про-

дуктов цод-нэтояоы 1С. \Vaift /1965/, в модификации В.Д.Калкиковой и А.А.Дмитриевского. Для уточнения харзхтерз изменений центральной и региональной гемодинамики били исследованы органное irpо— венаполнение методой продольной реовазогрз;ии периферических сосудов нижних конечностей /голеней, стоп/, с применением функциональной пробы с нитроглицерином. Для изучения геыодинаиичэс-ких параметров использовали метод ралиокарлиогра^ни, предлоген-ныП P¿<.nz,Ti,-la¿ с ссавт. /19-19/, в модификации ¡С'А/г Jilote /1551-52/ и Л /'"/У с созвт. /1955/, с поиоцьз 131 jr-альбумина человеческой сыворотки, с определенней ОЦК, СИ, УИ, УПСС, среднего времени кругооборота крови в организме, среднего Ере-иени легочного кровообращения, объема легочной крови, время прохождения крови через правые и левые отделы сердца. Функциональное состояние ииокарда оценивали также по ЗКГ-исследовапЕп в динамике и зхокордиографическому исследованию на аппарзте " Toj'úfio JJH-V04 «, научный сотрудники и врачи, оказавшие помочь в выполнении рвботы, является созвторэми совместных публикация, которые приводятся в конце автореферата.

Под нашим наблюдением находилось 345 больных сахарным диабетом. среди обследованных диабет I типа /иЗСД/ диагностирован у 199 /57,68;»/ больных, второго типа /ЯНЗСЯ/ - у 146 /42,32$/ больных, из которых у III /76,21$/ выявлено нарушение ирового обиенз, преимущественно 1-ц степени. Цуачин было 147 /42,61$/, канщин - 198 /57,39$/. Легкая форма заболевания отиечена у 15 /4,35$/ больных, срездвтяюлая -у 192 /55,65$/, тязелая - у IS8 /40,00$/. Длительность заболевания до I года установлена j 57 /16,525/ больных, от одного года до 6 лет - у 92 /26,67$/, от 6 ДО Ю лет - у 82 / 23,77$/ и более 10 лег - у 114 /33,04$/. Больных в возраста до 20 лет было 32 /9,28$/, от 21 ДО 80 ле{" 54 /15,65$/, ог 31 Я0 40 - 42 /12,17$/, от 41 ДО 50 лет - 71 /20,58$/ и старше 51 года - 146 /42,32^. 305 /88,32$/ больЕЫ* поступила в клинику о декоапэнсзцпей заболевания, причем у GS /21,62$/ из них выявлено наличиа кетоацпдоза.

У НО больных СИ проведено лечение инсулпнвци /ИЗСЯ/, в том числе монокомпонентными, и препаратами сульфзнилиочевпп] второй генерации /ИНЗСЯ/, в том числа шаиакронои, пиешцни вы-разевный геиоваскулярниЯ эффект. Длительность лечения составила от i до 4-х месяцев, на фоне которого проводилось динамическое наблюдение за состоянием параметров кикроциркуляции и внут-

рисосудистого микросвертыззнин крови - до и поело проведенного лечения, сразу посла его окончания, у части больных после выписки из стационара через 1~± месяца, У 176 больных, в соответствии с выявленный тем пли иным преимущественным механизмом :п<кроциркупяторни:-: нарушений ц щеоблзздвзцш компонентой активации знутрисосудпстого к;:;«;-осаергы£аняя крови, провезено лечение препаратами с прогкзотрсмиотг.чгеким, геиовзскулярным, ангио-прстенторнш и гиполипидзмлческин эффектом Действия /аспирин, гепарин, рэополигликин, изодибут, липостзбил/. Препараты включались в комплексную терапии, наряду с традиционной /вдета, инсулин, пароральные гипогеликемизкруцщие пропзрати/. Сроки лечения колебались от 12 дней до 6 недель. Эффективность лечения оценивалась сразу после его окончания.

Обработка полученных результатов наблюдений проведена на ЭВМ EC-I045 методой вариационной статистики с оценкой достоверности по критерии Стьздента 11 / " и вычислением линейного коэффициента корреляции. Результаты наблюдений представлены в системе международных единиц и оцэнеш статистически достоверными при Р 0,05.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение. Использованный нами пирокий комплекс клкнико-лабераторных и функционально-морфологических методов исследования /рис.1/ позволил верифицировать диабетические ангиопатии у ¿03 /87,83$/ больных СЛ из обцего числа обследованных. Наиболее часто встречались диабетическая ретинопатия - 181 /52,46/5/ больных и нефроангио-патия - 141 /41,16л/ больных, преимущественно при тязелой фориз СИ обоях типов, s гэкЕв длительно протекаоцеы заболевании. Ела-бетнчэские ыикрознгпопатии чавд выявлялись при ИЗСД. Но общо-принятым критериям /В.С.Гас.шин, Б.Л.Сидоренко, 1987/ у 136 /3S,<tifp! больных диагностирована ИБС, У 196 /56,- диабетические онгвопатик ияаних конечностей. Диабетические микроэигио-потак преобладали при ИНЗСД. У 74,65? ез общего числа обследованных больных выявлено сочетание ыикро- и иакрососудистых расстройств. Известно, что не зееыи поддерживается и не ни в о ИНЗСД как "умеренное" в отношении мнкроваскулярных нарушений / T.Ota-■>¿ctaC ,1987/. Таким образом, полученные нами резуль-

тат подтьергдавг слоянваееся представление о распространенности сосудистых изменений при СЯ и свидетельствует, что сердечно-

II.

-сосудистая патология - основное к.'шшчзc:;i;!i спмптоаокомплекс в многообразии поражений оргакоь и систем при данное заболевании /А.а.ьербзк, 1989; Л.И.Левину, i£8s; А .С.Ефимов, Ifclfcs/. 1'.з-ценения иикрососудов конъюнктивы глава, легких, толстой кишки, нижних конечностей, обнаруженные нзин у BIt4>ö - Ю0> обследованных, аргументируют положение, чио иикрососулистие нарушения у больных СЗ встречаются практически во зсих внутренних органах, различаясь лишь неравномерностью их развития и отдельными органными особенностями lj<"i,/enc< , 1974/. Ьиесте с тем, ииеются лишь единичные сведения о топографии диабетических сосудистых нарушений /Е.Ф.Язвиденноаэ, и.С.Лио'еризн, 1988/, »лв авторами высказывается мнение, что оно напоминает локализации гипертонического артериолосклэроза. Однако, этот практически вакный вопрос нуждается в дополнительной изучении.

Конъанктивальизя биомикроскопия /КЗ/ У 81.4)» из 159 больных СД выявила системное поражение иикроцир^улярного русла /МиР/, позволила оценить прогрессировать сосудистых расстройств. Общий конъенктивальный индекс по мере нарастания длительности СД увеличивался в 1,4; 3,7 и s,I раза, по сравнению с нормой. Уже на ранних стадиях болезни, при отсутствии клинических признаков ангиопатий, КБ выявляла увеличение числа донкцио-нируюцих капилляров, их расширение, что обеспечивало максимально длительный нонтант крови и плазмы с тканями /А.М.Чернух о соавт., 1975/ в условиях нарушенного метаболизма. С прогресси-ровзнием ангиопатий парциальные индексы /ПИ/ собственно сосудистых параметров микроциркулядии /уд/ нарастали в 1,8; 2,9 " 3,5 раза и были связаны о преимущественными нарушениями в посткапиллярных и аенулярных отделах ИЦР. Наиболее часто обнаруяива-лись неравномерность калибра венул и артериол /84,74#/, оо спастической и спастико-атоначеской формоЗ капиллярных петель, их извитоотью, отражая морфологические проявления патологического UU, кровотока I JDUiee et о? , 1962/. У 14,больных с ИЗО обнаружено полное нарушение перфузии концевых капилляров на больаом протяжении, с наличием в этой зоне повышения арто-риоловенулярных жунтов, активно функционирующих, это не исключает, что микроангиопатия по времени опереяает нарушения углеводного обмена I¿Усхсмакг , 1973/. Ранииаи нарушения«« ИЦ, оо'уоловившиыи на начальных стадиях СД достоверное, но сравнению

о норыой, увеличение общих конъонктивальных индексов /Рс 0,001/, были вкутривзскулярнне изменения ЦЦ, более выраженные при ИНЗСИ без клинических признаков ангиопоши, этот индекс превышал нормальные величины в 9 раз /р< 0,001/, нарастал с прогрессирова-нпем сосудистых изменений и оказался наиболее высоким у больных СП с признаками сочетанных микро- и мзкроангиопатий /р^. 0,001/. Обнаруживалось такзе замедление кровотока, его прерывистость, оо стззированкем в венулах, капиллярах и дзяе артериолах /56,7¡i больных/» с развитием феномене внутрисосудиетой агрегации эритроцитов /64/8-р больных/, наиболее выроненной в пвиулох чел-кото и среднего кэлибра. Это закономерно приводит к резкому ухудшению перфузии КЦР, с развитием гипоксии окружающих тканей /И.М.Квхновский, 1986; В.Е.Линкер, 1989/. Зкстрзвзскулярше изменения различной степени выраженности выявлены у большинства больных СП /62, т$/, что наряду с высокой частотой вэскулярных /78.1/«/ к интраваснуляршх нарушений /8Í.4>Í/, отражает условность их разделения, полдеркивая частоту сочетаемости, экстра-васкулярные изменения резко усиливались при диабетическом кето-ацидозе, экстраваскулярный индекс при этом составил 3,08 ± 0,24 /норма 0,11 ± 0,03/ и отражал глубокую дисфункцию сосудистой проницаемости, периваскулярный отек, единичные и множественные геморрагии. У этих больных обнаруживалась, распространенная эритроцитарная агрегация в микрососудэх, квалифицированная нами как С степень /Г.М.Соловьев и соавт., 1971/, то есть регистрировалась не только в капиллярах, венулах, но и артериолах. Таким образом, КБ обнаруживала тесную взаимосвязь с клиническими признаками СД.

Наиболее выраженными нарушениями щ оказались при КБ у боль-пых о декомпенсацией СП, особенно диабетическом кетозцидозе, сочетании микро- в манроапгиопатий, у длительно болеющих, особенно в поаилом возрасте и при тякелой форме ИЗСД '/р< 0,001/. Указанные признаки являются неблагоприяишми прогностически клиничеокини факторами риска повреждений микроциркуляторного гомеостазиса при СЯ, с перманентным прогрессировавши сосудистых изменений, что несомненно усиливает риск развития сосудистых ослознениа. прогрессировзние СД расширяет в углубляет взаимозависимость мекду микроциркуляторными параметрами. При ИЗСД у больных о сочетанной'сосудистой патологией выявлена высокая корреляционная связь ваохудярных парциальных индексов с arpera-

цией эритроцитов / Л = +0,79, P-" 0,001/ И ВЯЗКОСТЬ!) крови, при малых напряжениях сдвига / г = +0,71, p¿ 0,001/, что указывало на изменения в сосудах мелкого калибра. Цри йЕЗСД У больных с сочетзнньми сосудистыми нарушениями обнаружена высокая корреляция йнтраваскулярных парциальных индексов с агрегацией тромбоцитов / г = +0,87, р< 0,001/ и холестерином сыворотки крови / л- = +0,83, 0,001/. При диабетическом кетоацздо-зе - иехду зкстраваскулярными индексами и фибриногеном сыворотки крови / Л = +0,76, р< 0,001/. Таким образом, гиперагрегацнп форменных элементов крови, гипервязкость, гиперходестерипемап, гиперфябриногенемая являстан биохимическими факторами риска прогрессирования сосудистых порагениП при СД. Обращало внимание, что у 13,2,i больных СД конъюнктиввльныв нарушения пред-иествовэли изменениям на глазном дне. Данный признак, под-тверкденкый и другими авторами /Л.С.БаЯтерякова, 1978/, практически важен, поскольку ориентирует на воэмогностч КБ в ранней диагностике сосудистых расстройств при СД.

Вместе с тем, лишь интеграция кдинико-функциональных п морфологических исследований позволяет более информативно nos-нать существо патологического процесса /Д.Д.Зарбино, Д.Л.Лука-севич, 1989; Жж/т/га Л е( о£ , 1981/. При СД такое направление нельзя считать сложившимся, подобные исследования немногочисленны /Б.Б.Салтыков, В.К.Великов, 1988; А.С.Ефлмов, 1989/. Перспективным в этом отношении является сравнительное изучение ЙЦ в конъвнктаке глаза а нэ биопсийнои материала /Heisip , 1965/. lipa СП такие сопоставлений единичны /А.С.Ефимов, 1989/. Выполненные нами при СД у 53 человек морфологические исследования /бнопсийный и секционный материал/ ЦЦ русла конызнктивы, толстой кишки, легких позволили выявить закономерности изменений ЦЦ ва различных этапах заболевания, проследить структурные и кдиннко-функционадьныа соотношения при СД. Изменения обнаружены у всех обследованных. Клинико-морфологические сопоставление обнаружили несомненное сходство и однонаправленность миироцирку-лягорных изменений КБ со структурными нарушениями иикрососудоз конышктивы, легких, толстой киаки. Это свидетельствовало о генерализованной напилдяропэтии при СД /И.И.Балэболнин, 1989/ и позволяло рекомендовать КБ как метод выбора /скрининг-тест/ на этапах ранней диагностики нарушений мц при СЛ. Метод прост, доступен в условиях клиники и амбулаторно, достаточно информативен /А.С.Ефимов, 1989/.

В ходе морфологических исследований выявлен распространенный дистрофически;! процесс в УЦР изучаемых органов и тканей, подтверждены данные литературь о морфологической основе микро-сосудпстых нарушений при СП /В.Г.Баранов, 1880; в.Г.Спесивце-ва, 1982 и др./. Вместе с теы, найденные изменения касались но только иикрогемососудов, но и лимфатического русло. Были обнару-seiffl признаки внутриклеточных дистрофических процессов в лимфатическое русле конъюнктивы глаза, нарушение дренажной функции лимфососудов, повышение проницаемости гисто-гемэтических барьеров, что являотся, на нов взгляд, облиготным компонентом патогенеза сосудистых изменений при СД. 11рн ИЗСД обнаружено onp-j-доланная зависимость поражения зндотелиоцитов от калибра сосудов, "мозеичность" структур!:'X изменений. В капиллярах более крупного калибра наблюдались дилптациг. просвети, полнокровие сосудов /дилптационная ангиопотия/, капилляры более мелкого калибра нередко иыелп узкие просветы, лишенные форменных элементов крови /плазматические сосуды/, их стенки были утолщены зп счет баззльной мембраны. Ном не встретилось в литературе сведений о состоянии !,щ при диабетическом кетоацидозе. У этих больных обнаружены признаки нарушенного внутриклеточного метаболизма и функциональной активности зндотелиоцитов, экссудация белковых компонентов плазмы через расширенные эндотелпальные цели при резко выраженных изменениях сооудистой проницаемости. Выявлялись очаговые геморрагии в периваснулярпоа пространстве, что четко коррелировало с увеличением уровня экстраваскулпрных индексов при КБ. Обнаружена также вира~.еннэя дилптация вевулпр-ных отделов КЦР, стрсмзльнай отек, нарушение газообмена в альвеолярной стенке легшх.

При ИН8СД преобладали признаки дезорганизации основного вещества, утолщение и уплотнение неклеточного компонента базаль-ного слоя сосудов. Расширенное парикалиллярвоч пространство содержало среди рыхло располог^нных аморфных касс фибробласты и их отростки, коллагеновые субстанции. При ИИЗСЯ в сочетании с ИБС, к указанным, присоединялись признаки нарувенного внутриклеточного метаболизма и функциональной активности зндотелиоцитов, эритростаз, перилиифятический склероз, кровоизлияния в стране. В артериальных сосудах легких более крупного калибра обваруяивались гладкомьшечные клетки /миоциты/ в состоянии гипертрофии, При морфологическом изучении бюптатов слизистой

оболочки конызнктиви глаза у больных о распространенным атеросклерозом /ИБСУ без сочетания с СЯ, доте а старческом возрасте /70-76 лзг/ полнокровие капилляров не сопровождалось утолцеяи-ем кровеносных и лимфатических сосудов 1'ЦР, их базальпых мембран и перилимфатическим склерозом, получении^ данные свидетельствуют о взаимоотягоцающем поврвххеиаеи влиянии ъа МЦР сахарного диабета и ИБС при их сочетании I За'о еС ,>/ , 1985/.

Резшируя результаты изучения МЦР при СИ, иохно высказаться об этапах прогрессирования нарушений 1!Ц, которые, на наш взгляд, могут быть систематизированы следующим образом:

I этап /начальный, доклинический/, при котором имеющиеся изменения ЦЦ компенсированы. Для него характерны наличие густой капиллярной сети ветвящихся капилляров, новообразование сосудов, расширение функционирующих дим^ососудоъ, их капилляриза-цня, гиперплазия оргонелл эндотелиоцатов, повысение трансзндо-тедиальнсй проницаемости, отсутствие изменений базальной мембрана капилляров, наличие агрегирующего тока крови в микрососу-Д8Х. Выявленные изменения НЦ яз ранних /доклинических/ стадиях СД обеспечивают достаточнуо васкулярпзацию, газообмен, дренирование метаболических субстанций. П этап /развернутых клинических изменений, органной дисфункции, субкомпенсированный/, йоге? продолхаться длительное время в условиях кеотягощенного течения СЯ, отсутствия осло*нений. характеризуется дистрофическими изменениями кровеносных и лимфатических иикрососудоз, расширением и диотопиеЙ посткапилляров, частичной редукцией капиллярного русла, сниманием функциональной активности эндотелпоцитов, повыиениеи иегзпдотвдиадьноИ проницаемости, утолщением базальной мембраны капилляров, дистрофией перецитов, агрегацией фор-манных элементов крова, их стазом. Однако ток крови в сосудах сохраняется. к этап /конечный, декомпрессированный/, характерно наличие клинических факторов риска прогрессирования сосудистых изменений при СД. Характеризуема такге прогрессирующими порэ-вениянп КЦР, обнарукивБвгся значатольнап редукция ЫДР, вырва^к-ная дистония посткапилляров и венул, мннроаневризнироввнкэ, перилимфэгический склероз, нарушенио дренааной функции лиафосо-судов, резкое стиевиа функциональной активности эндотелпоцитов, ах гистрофая, уменьшение сосудистой проницаемости, резкое утолцениа базальной иембраш н ее структур, отракавщев наличие

капиллярно-трофической недостаточности. В развитии изменений нельзя исключить повреждающего влияния СГГ, повышение бззаль-ного уровня которого но .'¡лен о в нэгшх наблюдениях /рс 0,01/. Показано, что СНГ, активируя альдозоредуктазу, приводит к накоплению сорбитола в тканях, осмотическому кабухаиио эидотелио-цитов, ухудаанив транс-капиллнрного обмена /А.С.Ефимов с созвт., 1980/. Обнаруженные нами у больных с оигиопатиями, независимо от типа СД, в слизистой оболочка конъюнктивы и толстой кишки периввскулярные инфильтраты, с преобладанием в их составе иииуннокоапатенгных клеток .- лимфоцитов, плззмоцигов, макрофагов, даат основание для предположения об участии иымунно-комплексных механизмов на этапах прогрессировзния сосудистых изменений при СД /Е.А.Сакзло с созвг., 1989; Jivt»e а о£ 1980/. Выявленные закономерности уц расстройств дополняет изменения геиодинашческой функции цц, обнаруженные у больных СД при исследовании радионуклиднши методами капиллярного легочного кровообращения и «гаечного кровотока нижних конечностей. Снижение легочной перфузии выявлено у ¿1 из 49 больных СД. Наибольшим повреждениям щр легких подвергалось при ИНЗСЯ, соче-танных микро- и макроангиопотиях, в том числе ИБС /р^0,05--0,001/, а также "у лиц пожилого возраста /р<= 0,05/. пожилой возраст больных является, очевидно, дополнительным сосудопов-реждавшим фактором в условиях дефицита инсулина, связанных с ним метаболических расстройств и изменений структуры микрососудов. Следует учитывать и наличие пневыосклеротических изменений. Вместе с тем, у 22 из 49 больных СИ нарушений легочной перфузии не обнаружено, при этом, более чей у 1/3 из них имелись выраженные клинические признаки онгиопатий различной локализации, в том числе и постинфзрктяый кардиосклероз. Данный феномен мы расценили как проявление компенсаторных механизмов у больных СД при нарупенивх микро- и ыэкроциркуляции. Нередко, при снижении перфузии в одном легком происходило накопление изотопа в другом легкой, что документировало гиперфункции ЫЦ, обеспечи-вавщую сохранение на достаточном уровне легочного кровообращений и газообмена /Т.А.Федорова, 1982/. Сведений в литературе об изучении легочной перфузии при СД методом сцинтигрзфии, мы не встретили.

Радионуклидныи методом с Jíj13* у 82$ из 153 больных СП

17.

выявлено снижение обьеиноЯ перфузии мисц нккних конечностей, достоверное замедление мышечного кровотока, по сравнение с норной /р< 0,01/ возникало ухе на доклинической стадии сосудио-тых изменений. Наиболее выразенным оно оказалось при диабетической кетоацидозе /15,6^/ - ¡¿9,3±0,88 иин справа и 23,2±0,86 иин слева /норма I5t0,44 мин/, а также при ИНЗСД, особенно в сочетании с ИБС, где было зарегистрировано его замедление в два раза, по сравнение с нормой /р.- С,001/. Исследование мышечного кровотока язлйдгся доступным и информативным методом изучения гемодинамической функции МЦ при СП, и наряду с . другими функциональными методами, выдзлчет клинические факторы прогрессирования сосудистых поражений при СИ. Таким образом, морфо-функциональные сдвиги в любой регионе ИЦР объективно и стереотипно /В.В.Куприянов, 1975/ отрагают облую направленность изменений при СД. Поэтому исследование микрогеиодинамики, ццр бульбарной конъюнктивы, скелетной мышцы, легких иохет использоваться в клинической практика для оценки состояния ЫЦ разпич-ных органов и динамики заболевания /Н.К.Фуркздо с соавт., 1983/.

Ори СЯ, протекающем о универсальными капидляропзтияып /бсёегуеШ et ». IS83/, нарушением сосудистой проницаемости и гемодинамическоа функции щ /О.и.Крищенко, 1986/, првн-ципиально ваиым является исследование параметров внутриоооу-дистого инкросвертывзния крови - ВЫСК/И.Н.Бокарев о соавт., 1989/. Для уточнения характере внутриоосудистых нарушений ИЦК у 268 больных (Д было проведено лабораторпо-иорфологичаскоа изучение параметров ВИСК, с применением гистологического и элект-роро-минроокопического исследования тромбоцитов и эритроцитов . периферической крови, результаты комплексного изучения обнаружили у 83,- 91» US больных СД изменения параметров ВНСК. Их характер и интенсивность зависела от уровня компенсации СД, распространения и выраженности сосудистых изменений, типа СД. По комплексу использованных показателей нами установлено наличие облигатного процессе - внугриоосуднотого микроовертывания крови /И.Н.Бокарев, 1889/. Выявлены особенности BUCK у обследованных больных. 1!ы отметили абсолютное преобладание при СД хронического, нлинически бессимптомного течения BUCK, выявляемого только о помощью лабораторных тестов, лишь | 3,8£ больных наблюдался переход BUCK в подосгрус фазу /З.С.БэрЕЗган, IS80/.

Провоцирующими таком переход факторами явились инфекция, кето-ацпдоз. При этом переход ВКСК в подострую фазу не сопровождался достоверный снижением уровня тромбоцитов в периферической крови и фибриногена сыворотки крови /р-0,05/. К особенностям синдрома ЗМСК при СД мы относим также преобладание нарушений в клеточном механизме гемостаза, кок тромбоцитарном, так и зри-троцитарном его компонентах, по сравнению с прокоагулпнтной активностью крови /р< 0,01/. Выявленные особенности обнаруживали существенную зависимость от "ипа СД.

При ИЗСЯ BUCK протекало с более выраженной, чем при ИНЗСД /р<0,05/, агрегационной активностью эритроцитов. Скорость агрегации эритроцитов при ИЗСЯ было равна 1,87*0,07 ед.экст./ыин, при ИНЗСД - 1,65*0,05 ед.экст./нин /норма 1,056*0,02/. Она коррелировало с уровнем гликемии / г = +0,56, р<0,01/. Изменения зритроцитарного звена гемостаза в комплексе метаболических расстройств закономерно приводят к гемореологическин нарушениям /В.А.Люсов и соавт., 1989/. Гипервязкость крови, особенно при ИЗСД, вырапена yse в ранние сроки болезни, превышав показатели контроля в 1,5 раза и закрепляя тем самым патологический геиореопогический сдвиг при СП. Ее повышение при малых напряяе-внях сдвига /р< 0,001/, указывало но нарушения в сосудах НИР и возникновение условий для слияния эритроцитов /В.А.Гаденок, о соавт., 1987/. Некду вязкостью крови и геиатокритом при ИЗСЙ Обнаружена прямая корреляционная связь / z = +0,59, р< 0,01/, что иогет стать механизмом нарушений перфузии тканей вследствие ригидности эритроцитов. Выявлена такве корреляция мекду вязкостью крови и фибриногеном / г = +0,70, р< 0,001/, РКМФ / г = +0,63, р< 0,01/, агрегацией эритроцитов и активацией ПОЛ / г = +0,58, 0,01/. Указанные факторы отдельно или сочетаясь, узудшают деформируемость эритроцитов, повышая их ригидность, приводят к сникевив тр8нск8пиллярного обмена кислорода и тканевого кровотока /Ю.Б.Белоусов, 1986/.

Наиболее значительные повревдения в эритроцитарном звене гемостаза иы обнаружили при диабетическом кетоацидозе. Выявлена пряная корреляция между уровней кетонеиии и агрегацией эритроцитов /а в +0,54, р< 0,01/ и вязкостью крови /г- +0,53, Р< 0,001/, уровнем фибриногена / г * +0,81, р< 0,001/, что позволяет предполагать' травмирующее влияние кетоновых тел /эндо-

токсинов/ на сосудистый эндотелий и клетки крови /А.С.Ефимов, 1985/. У 9 больных ИЗСД с декоипенсированним метаболический ке-тоацадозом набладался переход BUCK в помсгруи стздиа, что сопровождалось повышением содержания в сыворотке крови РК!Й и црф /р<01 - 0,001/, без достоверного снижения уровня фибриногена /р-'>0,05/• нарастанием фибринолитическоп активности в эуглобу-линовом лизисе /148±3,74, против 201*2,68 в норме, рс 0,01/, при наличии гипервязкости крови при малых напряжениях одвига /р< 0,001/. В этих условиях прогрессирует активация BUCK, ухудшается уислородо-транспортная функция крови, замедляется "разрешение" кетоацидозз /В.Е.Гиккер, 1989/.

Цри ИНЗСЯ ВМСК протекает с более вырвкенноЯ эктавностьо в тромбоцитарном компоненте гемостаза, по сравнению с ИЗСД /р< 0,05/. Степень агрегации тромбоцитов при ИНЗСЯ составила 0,39810,03 ед.экст./мин, при ИЗСД - 0,341±0,02, при норме 0,115^0,01. Четкой корреляции с гликемией не обнаружено. Вынв-дена оклонность к спонтанной эгрегации. у больных ИНЗСЯ о соче-танныни сосудистыми изменениями она выявлялась более чем в 2,5 раза чаще, чем у больных без признаков энгиопэтий. Даже при компенсации СД регистрировалась у 25$ больных /в норме до 5$/, что свидетельствовало о высокой тромбоганности крови при ИНЗСЯ. Агрегация тромбоцитов при ИНЗСЯ коррелировала с уровнем общих дипчдов / г = +0,54, р< 0,01/, холестерине t / г = +0,63, р < 0,05/, £■ - холестерином / г = -0,52, р< 0,01/. Указанные изменения более выражены у больных ИНЗСЯ в сочетании о ИБС, особенно в пожилом возрасте, при избыточной массе тела /р< 0,05/. Они сочетались с гиперфибриногенемией, повышением уровня РКЫФ /р< 0,05/ и указывали на оклонность больных при ИНЗСЯ к тромбо-тичаским осложнениям /Беликов В.К., 1985/. Найденные изменения обосновывай представление о ИНЗСЯ как приобретенной форме троыбофилии / Soc-uí/o , 1987/.

Высокий тромбогенный потенциал крови нередко усугубляема при СД функциональной депрессией естественных антикоагулянтов организма, замедлением фвбринолизз /52,1$ больных/, либо вторичным его усилением /16,2$ больных/ при отягощенной течении СЯ /кетоацидоз гипоксия/. Данный вопроо мало исоледован при CI / , 1980/. Наиболее низким уровень амитромбина ш

оказался у больных с сочетанныии сосудистыми поражениями

/60,38¿I«48>, норма II6,B±3,85/í, p< 0,05/. Вместе с тем, при компенсации СД сохранялся достаточный уровень показателя, который колебался в пределах 72fr - 108%, в различных клинических группах; у больных с сочетанными сосудистыми изменениями почти в шесть раз, по сравнение с нормо.1, был увеличен уровень продуктов расщепления фибрина /фибриногена /иРФ/, достоверно свидетельствуя об активации BÜCK, опасности развития тронботичео-ких ослохнени;., при наличии клинических факторов риска про-грессирования сосудистых изменений.при СД имеется достоверная тенденция к активации вторичного фибринвлиза. Более активный фибринолиз обнаруиен при 113СЯ /p¿ 0,01/. Для ИНЗШ более характерна депрессия фибринолиза. Использованный вами функциональный метод исследования сосудистой /эндотелиальной/ активации фибринолиза /йЛиОйвин, 1964/ у 35 больных с ИЗСЕ и ИНЗСЯ с диабетическими ангиопатиями показал /по уровню антитромбина Ш и эуглобулмновому лизису/, что компрессионная проба не индуцировала поступления в кровь из эндотелия сосудов антитроибина, выявила снижение антитромбогенной активности сосудистого эвдо- . зелия. Она может быть использована в клинической практике для определения функциональной активности эндотелия при СД /З.С.Баркаган, 1981/. Средний уровень быстродействующего анти-плазмина при СЯ был равен 10S,8£±5,4I£ и не. отличался доотовер-, во от нормы. Отсутствие изменений автиплазминовой активности в депрессия фибринолиза позволяют полагать, что она связана не о' ингибиторнам звеном этой системы, а является, очевидно, следствием истощении компонентов системы, в частности, активаторов, плазминогенг, нарушение функции которых является одним из механизмов тромбоза и атеросклеротических изменений сосудов /Коваленко А.Н., 1983/, Результаты клинино-лаборагорных исследований параметров ВМСК были подтверждены морфологически при исследовании структуры клеточных элементов крови у 34 больных СД. изменения выявлены у'всех больных.'Выявлена оклонность тромбоцитов к спонтанной агрегации тромбоцитов, повышенному агрегатообразовэ-ии® в кровотоке, о выходом в плазму крови химически активных субстанций, повышенное содерзание белковых субстанций на мембранах эритроцитов и тромбоцитов, сникение активации фибринолити-ческого звена гемостаза. Тромбоциты более подвержены указанным ' поврекдепиям при ИБЗСД". Для ИЗСД характерно сникение способное-

ти к деформации, склонность к гемолизу, гемореологическиэ изменения. иодтвержлэЕа зависимость выявленных изменений от клинической картины заболевания.

На основе комплексного исследования параметров BUCK при СД выделены клинические, биохимические и морфологические маркеры процесса BUCK: а/ клинические; декомпенсация СД /особенно кетоацидоз/, сочетание микро- и ыакроангиопатий, длительность СД более 10 лет /особенно у лиц погилого возраста/, тяжелая форма ИЗ СП; б/ биохимические: геперагрегацин тромбоцитов и эритроцитов, склонность к спонтанной агрегации, гипервязкость крови, снижение антитромбяна ш, положительные паракоагуляционные тесты, Р», LP®, гиперфабриногенеиия, депрессия или вторичная активация фибрипализма. Наиболее информативны агрегационная функция клеток крови, гипервязкость, РКМФ и ВРФ; в/ морфологи-чеокие критерии: агрегация форменных элементов крови в кровотоке, иикротроыбообразовагае в геыоиикроциркуляторнои руоле, окклюзия микрососудов агрегатами клеток крови, микротромбани, шшроэмболизы, нити и тяжи фибрина, как проявление ннутрисосу-дисгой коагуляции /Д .Д.Зербино, Л.Л.Лукасевич, 1989/, ыикроге-моррагии. Установленные нами внутрисооудистыэ изменения соответствуют морфологическим критериям I стадии внутрисосудистого овертывания крови /стадии .гиперкоагуляции/. Ны не выявили у обследованных наш больных СП признаков п стадии /коагулопатии потребления/. Однако, при диабетическом катэацидоза появлялась

.зырагенная тенденция н наличия геморрагий з сосудистой стенке, которые относят к непрямым иорфологическиы критериям ДВС-санд-ронэ /Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1989/.

Патологическая активация в клеточном, прокоагулянтнои компонентах гемостаза, в условиях дисфункции фибринолиза значительно углубляет реологические расстройства при СД, создает реальные предпосылки для системных нарушений микроциркуляции, регионарной и центральной гемодинамики, проведенное нами исследование показателей центральной, внутрисердечной, внутрилегочной я периферической гемодинамики радиокардиографическим /53 чел./, эхокардиографическиа /73 чел./ и методом продольной реовазо-графяа /177 чел./, выявило их значительные "изменения у больных СД. Анализ полученных данных показал преобладание гиперкинетического типа гемодинамики /34 больных из 53/, у 19 больных -

зу - гипокинетического типа. Гиперкинетический тип преобладал при ¿¡ЗСЯ, при декомпенсации СД / г = +Û.66, р< 0,01/. У больных СД в возрасте до 45 лет гиперкинетический гемодинамичееккй тип встречался в 12 раз чаще, чем эукинетический. В возрасте старив 60 лог, напротив, более чем у половины больных, обнаружен эуки-нэтический тип, у v из 17 больных - гипокинетический тип. У людей пожилого возраста средний уровень артериального систолического давления составил 150*8,4 мм., р.ст. при ИЗСД был четко выражен гиперволемический синдром /р< 0,05/, при ИНЗСЯ уровень ОЦК нарастал с возрастом больных, у больных о избыточной массой тела обнаружено наличие гиповолемичбекого варианта кровообращения, ОЦК соотавил 46,54±2,23 мл/кг, что достоверно отличалось от долкных величин /р< 0,001/. йра тяжелой форме ИЗСД у лиц молодого возраста выявлено достоверное повышение СИ и УИ, резкое сниасениэ УПСС, на фоне умеренной тахикардии и нормальных величин артериального давления /р^ 0,05-0,01/, что указывало на наличие у них гиперкинегичеокого циркуляторного синдрома в этой группе обследованных, с нарастанием возраота больных и длительности патологического процеоса показатели гемодинамики изменялись: уменьшались величины № и УИ, нараоталв величина УПСС /р< 0,01-0,001/. Общий характер кровообращения у больных пожилого возраста, при длительности СД более 10 лет - уэ - и гипокинетичаокиа. при ИНЗСД, особенно у больных пожилого возраста среднее время циркуляции крови в левых отделах сердца почти в три раза превышало норму. В этой группе больных увеличивалось и ореднее время кругооборота крови /Ткруг./ составившее 70,31±7,16 серд.цикла, и более чем в 1,5 раза увеличенное по сравнение с нормой. Индивидуальный анализ показателей выявил у 6 из 19 больных СД в оочетании о ИБС нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Значительно замедленных у них оказалось среднее время циркуляции крови в легких, которое колебалось от 7,1 до 8,9 сердечных циклов. Заболеваний легких органов дыхания в анамнезе не было, полученные результаты показали, что наиболее неблагоприятные условия для осуществления оистемной, внутрисердечной и легочной гемодинамики наблышютоа у больных СД при оочетании о ИБС. .3 этой группе среднее время циркуляции крови в левых отделах сердца в 1,5 раза превышало его значение при ИБС и СД без их оочетания /р< 0,001/. В этой

зэ группе болышх при эхокарлиографичаскоа исследовании обнаружены наиболее низкие значения фракции выброса /р< 0,001/, в отличие от болышх только СЛ или ИБС. Гемодинаыические параметры, полученные при эхокэряиогрэфяческси исследовании не противоречили дзнныы рздиокарлиографии, коррелировали с ними и также зависели от клинических признаков СП. Вместе с тем, у 9 больных СЛ, при отсутствий изменений легочной гемодинамики, исследованной методом радиокардиогрзфиа - при сцинтиграфии легких выявлены изменения легочной перфузии в обоих легких, даже с наличием краевых дефектов перфузии, это делает целесообразным комплексное исследование кровообращения в малой круге при СП. При исследовании периферической гемодинамики нижних конечностей методом продольной реовазогрзфии у 32,75» из 177 больных с преобладанием функциональных сосудистых расстройств и у 57,73$ больных с преобладанием органических нарушений, проведены кли-нако-функциональныа сопоставления, выявившие более чем у 80$ обследованных, изменения регионарной гемодинамики б различных клинических группах. Изменения носят однонаправленный с другими сосудистыми регионам характер изменений, обусловленный также особенностями местного кровообращения. Полученные результаты обосновывают целесообразность сочетанного использования рео-вазографии и радионуклидных методов измерения мышечгого кровотока, что позволит получить представление о состоянии сосудов магистрального типа и ыикроцнрнуляторной гемодинамике. Сопоставление парамотров микро- и макроциркуляции показало, что при увеличенном сердечном индексе объемная скорость мышечного кровотока - наиболее высокая ! с - +0,51, р< 0,01/, при нараставшем падении сердечного выброса происходит ее уменьшение / г = +0,42, р < 0,05/. Наиболее отчетливо указанная закономерность представлена у больных ИЗСД с тяжелой формой заболевания, при декомпенсации СП, а также у больных ИНЗСД в пожилом возрасте, в сочетании с ИБС. В указанных группах обнаружена взаимосвязь между гемодинамическими параметрами и ВИСК. Обнаружена корреляционная связь между агрегацией эритроцитов и сердечным индексом / г = +0,53, р< 0,05/, ОЦК / г = -0,51, р< 0,01/, УиСС / г = -0,47, р< 0,01/, скоростью мышечного кровотока ¡ z = -0,49, р<0)01/, сердечный индексом и агрегацией тромбоцитов / г= -0,43/, сердечным инденсом и гиперфибраногенемией

/ z= -0.53, p < 0,01/ . Та кии образом, испольэоиэние коиплекса количественных диагностических методов позволяет получить представление о состоянии периферического кровообращения, микро-гемоциркуляции и центральной гемодинамике.

Результаты комплексных исследований, позволили определить роль нарушений микроциркуляции и внутри сосудистого микросверты-ванин крови в генезе сосудистых поранений при СП, сформулировать этапы их прогрессировавши, выявить взаимосвязь с нарушениями центральной и регионарной гемодинамики /рис.1,2.3/, на их основе разработать схему дифференцированной медикаментозной коррекции. Распространенный дистрофический процесс в системе микроциркуляции, облиготное внутрисосудистое микросвертывание крови, нарушение внутрисосудистой проницаемости и дренажной функции лимфооооудов о синдромом капилаярно-трофической недостаточности, приводят к нарастанию расстройств метаболической и гемодинамической функции микроциркуляции, развитию тканевой гипоксии, возникает порочный круг, в котором расстройствам микроцирку да ции принадлежит определяющая роль.

Важным этапом коррекции изменений 11ЦК и BUCK у больных СЕ авляатся достижение стойкой к длительной компенсации заболевания. На фоне инсулиногерапии /монокомпонентными и обычными ин-оулинами у 40 больных с ИЗСЯ/, равно как и пероральной оахзро-снижающеИ терапии /мэниннл, мвнидиаб у 54 больных ИНЗСД/ мы получили достоверное /р^ 0,05-0.01/ уменьшение выраженнооти ВИСКн иц-расотройств по изучаемым показателям. Однако они имели существенное отличие от нормальных величин /р<0,05/, что свидетельствовало о сохранении патологической активности BUCK ищи указывало на целесообразность их дополнительной коррекции. С этой целью в комплексную терапию 176 больных СД была включены ацетилсалициловая /АСК/ кислота /49/. гепарин /40/, располиглюкин /16/, изозабут /36/, липоохабид /35/, У 16 больных ИНЗЯ проводилась ионотерапии диамикровом /диабетон/. При анализе результатов коррегируюцеЛ терапии хороший аффект получен у 147 /83,5255/ больных, удовлетворительный - у £1 /II.S3J6/, отсутствовав у б /2,84$/ и был неудовлетворительным у 3 больных. Об эффективности терапии судили по динамике кдинико--лабораторних и функционально-морфологических показателей.

При установленной активации клеточного компонента гемостаза, подтвержденной биоаикроскопивй конъюнктивы, в комплексную терапии СД включали ацетилсалициловую кислоту /АСК/, диамикрон /зиабегон/. препараты имели полокительный коррегирущий эффект на тромбоцитарпую и эритроцитаркув активность, уменьшали гипервязкость крови /р<0,05/. При электронной микроскопии резко уменьшалось количество агрегатов форменных элементов крови, вокруг эритроцитов исчезали белковые субстанции, что сопровоя-далось снижением уровня фибриногена сыворотки крови /р< 0,01/, повышением ее ¡¿ибринолигической активности. Установлено улучшение коньвнктивальной гемсмикроцирнуляции, нарастала эффективность мышечного кровотока /р< 0,05/.

При наличии гипервязкости крова в комплексную терапию включали реополигликип /6-8 внутривенных капельных введений/ что приводило к ее уменьшению более чем в два раза, в том числе п при малых напряжениях сдвига, и отражало улучшение микро-геыоперфузии органов и тканей. При этом снигалась агрегацион-ная активность эритроцитов и тромбоцитов /р< 0,001/, улучшалось конызянтивзльноэ кровообращение, нарастал мышечный кровоток. Вместе с тем, у 3-х больпых ИЗСД о полинейропатией иы получили замедление капиллярной перфузии, восстановленной после отмены препарата, причина данного явления на совсем ясна. Для коррекции внутряоооудиетой коагуляции была о эффектом применена гепаринотерапия. !,!ы использовали гепарин, такие как и АСК, в малых дозах, побочных явлений при лечении не наблюдали, на фоне гепаринотерапии достоверно уменьшалась гиперфибриногене-мия, содергание продуктов расеепления фибрина /фибриногена,/ повышался уровень антитромбипа 13, нарастала фибринолитичесная активность /р< 0,05-0,001/. Ингибитор альдозорэдуктаэа - изо-дибут, уменьшавший толщину бэззльной мембраны капилляров /А.С.Ефимов, 1989/, назначали лри диабетических ангиопатиях. Препарат сватал выраженность гиперкоагуляционного синдрома, уменьшая активность прокоагулянтного компонента гемостаза и уровень холестерина сыворотки крови, улучшал капиллярное кровообращение /р<0,01/. Для целенаправленного воздействия нз дисфункцио липидного обмена в лечение вклвчзля "эссенциальные" фосфолапиды - липостабил, обладающий положительный действием и на клеточный компонент гемостаза /р< 0,05-0,001/.

Полученные результаты показали, что в комплексной терапии СД коррегируоций эффект использованных лекарственных средств был наиболее выражен в условиях компенсации заболевания и не зависел от типе СД и характера проводимой гипогликемизирующей терапии. Наиболее резистентными к лечение оказались собственно сосудиотые параметры ЦЦ, которые по данным бионикроскопии сооу-дов конъюнктивы, носили стойкий характер, коррелируя с длительностью СД. При прогрессировать сосудистых поранений было необходимо сочетанное применение противотромботических и гемо-васкулярных препаратов, осущеотвляемое индивидуально. Результаты исследования и накопленный опыт позволили сформулировать показания к их назначению, обосновать вибор препарата, рекомендовать сроки.лечения, что нашло отражение и в представленной интегральной схеме патогенетической терапии выявленных нарушений ЦЦ и BUCK у больных СД. Критериями эффективности леченая могут служить положительная динамика /нормализация/ параметров BUCK и ЫД, а токае отсутствие клииическ-их признаков прогрессировали сосудистых изменений на фоне компенсации СЛ. Даже в этих условиях реабилитационные мероприятия вклепали не менее двух раз в течение года применение АСК в малых дозах /либо других анткагрегантов/ сроком 2-3 недели.

Полученные результаты могут явиться основанием дла дальнейших исследований, раскрывающих воздействие на свертывание крови при СП, макроцнркуляторные нарушения и направленных на стабилизацию течения диабетических внгиопатнй.

ШЬОЗД

1. На основе комплексных клинико-лабораторных и функционально-морфологических исследований у больных при сахарном диабете /СД/, установлено генерализованное поражение микроциркуляции и патологическое внутрисосудистое микросвертывавие крови /ШСК/. Интенсивность изменений ыикроциркуляторвого русла /ЫЦР/ и BUCK определяются длительностью СД, распространенностью к характером сосудистых нарушении, частотой и глубиной декомпенсации заболевания, типом СД.

2. Сходство и однонаправленность изменений ЦЦР конъюнктивы глаза, легких, толстой кийки при различных формах is стадиях забеливания позволяют использовать в клинике аибулаторно доступ-

еый п достаточно инфорыавизный истод коньонктивольной биомикро-скопяи для ранней диагностики и объективно!! динамической оценки осстоянзя минроциркулрцил зри СП.

3. Сахарный диабет характеризуется дистрофический процессом в КЦР, с тенденцией к прогресскровэнкв. 11з его начальных этапах изменения ИЦР ксипелмровзпн и проявляется повысенчой трэнсэндотелиальной прэгацясмостьэ, гиперплазией срганелл эядо-телиоцитов, расширением и зпзстсасзпрщзппе:! «икрососулов, что обеспечивает лостоточлуо взскухяриззцнв а газообмен. ^вменения бозэльпой иеибрзнн кзпзлл.чрпв отсутствует в иикрососудах - пэ-блодаетоя агрегпрувзгй ток крови. На конечных этапах прогресси-ровапип происходит значительная редукция цц?, с рэзкпм снижением функциональной активности энлотелкоцитоз, утолцеккем ба-зальной иегбронц и зз структур, с вирозевпой реакцией иуцуняо-заиг.етеитпых клеток. ггменегп»я сэстэзляпт морфологическую основу микрознгиопотий, л игр зет су^зстгеннуз роль в Езрупвки-ях геиодкнаинчесиоЯ к истэбэляческсЗ функций !.:ЦР, отрзззя синдром кзпиплярно-трофяческо1 недостаточности.

4. ВхСК при СЛ существует облггзгпо, протекает хронически н клинически латентно, гыпздпется только в лаборзторных исследованиях и характеризуется яре'.^уЕЭСтвеяпыцз нарушениями в клеточном компоненте геноста^з. Его баохгаачэскпгл гаркерзга является: повышенная вгрггзцяоннэя активность тромбоцитов и эритроцитов, гипервязкость ¡гроз::, склззеиэ знтитроабогенпоЗ активности эндотелия сосудистой стенки, они сочетаются с активацией прокоагуллягнего кипскзегз геиоотззз: ггтпзрфябриногеяеыкза, поваленной ?КИ', П?} - маркеров зяутрпсосуптстого !лпгротро"бо-образованип. К аордологический азркерза Б".СК при С5 следует относить слзджфонсмен, в'/эвлпзкыЗ котчсянтивзльнсЯ бзсмикроскопи-ей, снижение деформируеасстп эргтр'-цитоз а кровотоке /сфероци-тов/, повкаёянуэ склонность к згрегзелл клеток крови, нскроге-норрагии сосудистой стенки. Вынзлепзкз изменения указывает на необходимость их свогг?е"еннс^ коррекция.

5. Пля ¡1 .ЗСД характерна оарзттезекпзя "меззпчяоеть" иякро-цпркуляторяых изаененип, ззгпся-эя от калибра ыикросссудоз, с преобладанием собственно вэскулярках а иятрзвзскулярнах измене-ии:! в М(Р. ЗИСК при ['.ЗСД характеризуется более выраженной згрэ-гационной активностьв з эритроцитзрноа компенепте гемостаза,

гипервязкостью крови, коррелирующими с гипергликекиеЕ, гиперфпб-риногенемией. При ИЭСЦ более выражена, чей при ИНЗСД активация

иод.

6. При ИНЗСЯ преобладают интраваскулярные

I I нарушения микроцирнуляции, с микрогеморрагиями в зкстраваод-лярном пространстве, со склонностью к периваскулярноау и першшм-фатическому оклерозу. эти изменения более выражены, по сравнению о аналогичными у больных атеросклерозом /ИБС/ без признаков СД. BUCK при ИНЗСД протекает о более выраженной активацией троабоци-таряого компонента гемостаза, что коррелирует с дислипопротеиде-мией. полученные данные способствуют дифференцированному подход} к коррегирующей терапии.

7. При диабетическом кетоацидозе на ру па па я микроцнркулпциа и активации BUCK наиболее выражены. Они проявляются резким нарушением микрооосудистой проницаемости, споообствун преобладанию экстра-васкулярных расстройств в ЦЦР, о развитием единичных и множественных геморрагий. Глубину метаболических нарушений отражает склон-нооть эритроцитов к гемолизу, что способствует артериальной гнпо-всемии и тканевой гипоксии. Диабетичзокий кетоацигоз может нвгться фактором, провоцирующим переход хронического BUCK в его подоотрус стадию.

8. На основании сопоставления данных исследования микроцирку-ляторной, регионарной и центральной гемодинамики выявлена их функциональная взаимосвязь, а также зависимость снижения резервных способностей миокарда, изменений периферического сопротивлении от ииыроциркуляторных расатройотв, углубляющих гемодинамические в метаболические нарушения.

Э. Современные методы гипогднкемизирующей терапии не устраняют, нарушений микроциркуляции в патологического BUCK. Наиболее устойчив к проводимой терапии оосудистыИ компонент микроцирнуля-ции, что стимулирует дальнейший поиск новых лекарственных препаратов в лечении сосудистых повреждений при СД.

10. Комплексная коррегирувщая терапия нарушении кц i патологического BUCK при СИ включает дезагрегирующие препараты прк наличии /преобладании/ расстройства в клеточной компоненте геностааа, реокорректоры при синдроме гипарвязкости крови; препараты о ангио протекторным действием при наличии /преобладании/ расстройств сосудистой и внутрисосудиетой микроциркуляции /изодибут/; антикоагу л литы при наличии /преобладании/ гиперксагулпционного синдроме.

Практические рекомендации

1. Наряду с общепринятыми методами в план обследования больных сахарным диабетом предлагается включение исследования наиболее информативных параметров ХВСК: агрегации тромбоцитов

и эритроцитов, зязксоти кров;! и плазмы, парзкоагуляцконшх тестов /этанолового и протамил-сульфотного/, антитромбпиа-И, фиб-ринолктичпской активности крови.

2. Рекомендовако шире попользовать в клинический практда методы диагностики нарушений .'дпсроциркуляцип у больных сахарным диабетом- В перлуп очередь, это мо:хет быть отнесено к конмтктизальной бсодззсроскошш, позволяющей оценить состояние мжроциркуляторного русла, внутри-, сосудистые и внесосудиотые нарушения.

3. Целесообразно использование при обследовании больных сахарным диабетом дзету шж робграфпческнх, ультразвуковых и рационуклидных методов изучения репюнарной и системной гемодинамики для оденки нарушений макро- и микроцкркуляции и учета полученных данных при выборе лекарственной терапии.

4. Следует учитывать, что современная гшюгликемнзируюдая терапия не устраняет нарушений мдкроциркуляцпи и патологического ЗНУТРИСОСУДИЗТОГО МНХроСВС'рТЫВЗНИЯ КрОВИ. С этих ПОЗИЦИЙ рекомевдовано шире использовать в комплексном лечении сахарного диабета препаратов с ге:впае::улярныи и гемореологдческим оу!>ектом влияния: антиагрчгантн, антикоагулянты, ангиопротек-торы, гиполппндемяческце, антноксидангы.

5. Выбор гегокзррегирурудкх расстройств мдкроцкркуляции и агрегатных свойств крови: гиперагрегация трнбоцитов, синцрон высокой вязкости крови, глперкоагуляцтонкый синдром, депрессия фдбриноляза, преобладание сосудистых, внесосудистых изменений мпкроцкркуляцпи.

6. Длительные курсы терапии дезагрегантамя, не менее двух раз в год /2-3 недел.У, с использованием малых доз препаратов могут быть реког.ккдованы больнем сахаркь1;.: диабетом с диабетическими микро- и мз!сроа:ггиопатг.ями в поликл;:дичесгс:1Х условиях для профилактики нарушений ¡иероциркуляции и агрегатного состояния крови дате при отсугств.гл кла:;:чсскис л лабораторных признаков этих нарушений.

инструментальные Лабораторное

30.

Морфологические

Конъ^нктивальная оиом-ясроскошш Определенна ижечного кровотока ЛЬ 3 131 Сцинтигра£:1Я легких

Реовазография РаДИОКарДИОГрафия

Электрокардиограф) ИЯ

Вискозиметрия, определение штудированной агрегации тромбоцитов и вритроцн-тов спонтанной агрегации тромбоцитов, гематокрита, КОС, этанолового, про-тамилсу дьфа тно го тестов, ангтромбина С, ПРФ, антиплаз-мнна, фибринолити -чвский активности крови

1 «стояошчоскке, г>.с-то.^игигческне, элик-тро1:но—микрос ко пиче;; -кие исследования слизистой оболочки конъ:энкгивц, толсто;: KUi.SCл, легких. Гистологическое и электронно-микроскопическое /световая и сканирующая электронная микроскопия/ тромбоцитов и эоит-роцлтов периферической крови

Диагноз

для активации Бнутрп-сосудистого микросвер тывания крови /В.УСК/

для ыикроциркуяятор-ньх нарушений

Вероятен

достоверен

При наличии биохимических маркеров Е'.'СК

При сопоставлении с данными инструментального и морфологического исследования /морфологические критерии Н',!СК/

При сопоставлении изменений не менее трех показателей текучести КрОЕИ

При сопоставления тек; чести крови о данными 1.10рф0Л0ГиЧесК0ГО, б ДО' мжроскогигаеского исследования и гемодшш-мнческиш параметрами

Рис.Г. Методы оценки микроциркудяцил и вщтрисосудистого м;цсросвортывания крови у больных сахарным диабетом

K:îpj!L'CHE,l

i ккроцгрхуляцдн-

1 ;LT!O::CJ:.4

Повредде.чке стекки мнкро-сосудов, ;',:crpoJ:nsc;tüG ;:з:.'и»:етщ отопки шсро-cocy.r.0?, уте:;'?«;» cta-Э1.1м:сй rpii'ïp'îHH, яаруае-Jis» транскппил/лрпого

Вкутрлсэсудис-тпя агрегация 4,opi.'öin;nx эло-i.wüTon крови, гипоркоогуля-

Норуда!:;^: — ,vir::rK) г.ср Jryo ни

ÍIomraoHiis Реакция вяз ко с г и о с во do л -кропи денгл

_i_J

Пролиферация м::оцитов сосу .;оз

Расстройство цок-трчл! ной л рскагор-üoi: гскосетккасл

ГвгзршсетэтоскпЛ

reí.'o.i/H'j.TqccKir?. ■r¡:n i

Втзокои-стрикцая

А твросклеро т ¡гчес к по рл,т.ен::я со су i; лс то ü стенки

оу - г/г.ок.!кет1лесат1 геюг^зюг.'дчос!:;^ т:-п

Рдс.2. Вз.од-оогядъ tiapyjeicif :.:.лрз- к :.-ar.pxi,:prjЖХ'.Х при co;:acHo:.i ддчбеге.

Гор:.анальныи дисбаланс Расстройства обг.-.ека

'1.2,3,5

Гшерфибр:шогенс1.ша,

гилеркоагуляц.щ, -

депрессия фибринолнза

11,2,3

Гнп ерглнхсшя

Агрегация ■ эритроцитов

6,7,8,3

7,5

Повышение вязкости крови, артерцаль- 7,6 нал гилоксешя, гипоксия тканей

5,7

И .8,5

Ыиокардкодис- . трофия, сапкеила резервных возможностей ^шокарда

Накопление сорблгала

5,7,8

Повреждение звдо ТСК'аШ, мцкрососу- 8» 6 дов, утолщение ба-зальноИ мембраны, сншение атроыбо-генной истинности эндотелия, кадцл-ляро-трофича екая недостаточность

15,7,61

Расстройства ьмкро-гешперфузии, раги-она.рноЙ. и центральной гешдинаышш

_I

,,1,2,3,8 Гиперлшшдекия, активация ШЛ

,3,6,7,8 Агрегация тромбоцитов, реакция освобождения активных субстанций, вазоконст-рикцня, пролиферация мюдитов сосудов

5,8 .

Атеросклероти-ческие поражения-сосудов

81

Рис.3. Интегральная схека патогенетической терапии нарушений микроциркуляции и патологического Е.КЖ

Лекарственные препараты: I. Инсулшш 2. Манинил, лшшдшб 3. Диашкрон /диабетон, предиац/ 4. Изодибут 5. Гепарин 6. Ацетилсалициловая кислота. 7. Реополкглюкин 8. Лшюстабил

Сшюок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние («жроциркуляцш! у больных сахарным диабетом до

и после лечения // В кн.".Механизма действия гормон.Патогенез леч., проф-ка п зпэдемиол.эндокр.заболеваний" ,-Киев, 1577.-с.205./соавт.В.Г.Спесквцева, Л.Г.Семичастнова,И.Н.Касабяц/.

2. Нарушение мжроциркудяции у больных сахарным диабетом/обзор литературы //"Советская медицина". - 1978. - Ж. - с.134-138. /соавт.Ж.Абылаед/.

3. Состояние мткроциркуляции у больных сахарным диабетом / по данным конъюнкт.биэмикроскопия//.Ж."!,' Сов.медицина" , 1978, 6, с.41-47. /Г.П.Соколовский, В.Г.Кукес, Е.Абылаев и др./.

1. Эффективность применения стратена при нарушениях ыикроциркуяя-цли у больных сахарным диабетом// В кн."Актуал.вопросы клин, фармакологии. /Сб.труд. I Москва, 1978, с.88-89 /В.Г.Слесивцевд/.

5. Некоторые показатели нарушений внутрисосудистой шкроцир -куляции у бальных сахарным диабетом // I Съезд терапевтов Киргизии, тез.докл., 1978, Фрунзе, с.246 /В.Г.Спесивцева, Ж.Абплаев и др./.

6. Состояние гемостаза /тромбоциты, свертываемость крови, фиб-ринолиз/ у болышх сахарным диабетом// 2."Тер архив" ,1979, 4, с.78-84 /В.Г.Спеснвцева, З.Абылаев, Г.Я.Титова и др./.

7. Сосудистые и внутрнсосудистые нарушения микроциркулящш у

• больных сахарным диабетом и их коррекция под влиянием лечения// В кн."Во лр.эндокринологии" . Сб.трудов ШШКИ, 1979. М., с.70-75. /В.Г.Спеснвцева, Г.Г.Мамаева, А.Г.Семичастнова и др./.

8. К вопросу о состоянии млкроциркуляциц у больных сахарным диабетом и коррекция ее нарушений //В кн."Актуал.вопр. эндокринологии", Фрунзе, 1979,с. 185-186/ В.Г.Спеснвцева, Н.Абы-лаев, Т.В.Королева и др./.

9. Комплексное изучение кикроциркудяцш у больных саллркым диабетом // 3 кн.: "УП Республ.конф.эндокринологов Белоруссии

и тезисы докл.", Брест, 1979, с.95-96 /В.Г.Спеенвцева, Т.В.Королева, В.Н.Зпхарчеико, С.Н.Ларионов/.

Примечание: в скобках указаны соавторы ранет

10. Международный симпозиум: "Ранние стадии сахарного диабета. Диабет ц беременность" // К."Клип.медицина", 1980, I,

с.119-121 /В.Г.Спесивцева, К.Лбылаеъ/.

11. Фуг.щионалыюч/орфологическое состояние ордтроцдтов у бодышх сахарным диабетом // К."Клин.медицина" , 1980 , 2, с.53-58 /В.Г.Спесизцева, Н.Абылаоц, Г.П.Титова, Г.Н.Соколовский и др./.

12. Агрегациошше свойства кровц у больных сахарниц диабетом и профилактика их повышения // В сб. "Пробка заболеваний вн.орг. и диспансер.больных", 1978, Харьков, с.242-244 /В.Г.Спесивцева, Е.Абылае&/.

13. Применение шкристшш у больных сахарным диабаюы о ннут-рисооудротынш нарушениям // В кн.: "Патология эндокр. систеш", Алш-Ата, с.&;М4 /£.Сбияа8Е/.

14. Некоторые вопросы состояния мдкроцпркуляцил у сильных Сахарным диабетом //В кн.: "Патология эндокр.спстеьы", Алла--Ата, с.39-44 / Е.Абылае^.

15. Диагностика'ра!щих нарушений гллроцнркуляции при сахарном диабете и лечение выявленных изковеюШ // Воесоюзн.съезд терапевтов, 1981, Ленинград, тезисы докл., с.126-127 /В.Г.Спесивцева, Г.П.Титова, Г.В.Королева/.

16. К механизму нарушений мккроциркуляции у больных сахарным диабетом // П Всесоган.съезд эндокринологов, 1261, Ленинград, тезисы докл., с.210-211 /В.Г.Спесивцева, Г.П.Титова, И.Н.Кахновский, Т.В.Королева/.

IV. Сахарный диабет и гемоста- // I Всесоюзная конф. "Поражение сосуд.стенки и гемостаз", Полстава, с.107-107 /В.Г.Спесивцева, Т.В.Королева, Г.П.Титова/.

1В. Диамикрон и микристин в комплексном лечении сахарного диабета //Ж."Тер.архив", 1981, 10, с.88-34 ЗВ И.Балаболкин, Т.В.Королева/.

19. Вязкость крови у больных сахарным диабетом и факторы ее определяющие // "Тер.архив" ,1982,2,с.76-79 /Т.В.Королева, В.Н.Захарченко, С.Н.Даршнов,Т.П. 1 лова, В.Н.Бархатова/.

20. Внутрисосудисгые нарушения мккроцир.лулядид у больных сахарным диабетом и пути их медикаментозной коррекции //Метод, рекомендации, Фрунзе, 1982, с.1-32 /1-32 /В.Г.Спасывцева, ИЛ'.Калюжный, Ж.Абылаев и др./.

21. ЗзаггасБягь дизбегггчггггх гпгг.опатЕй с систеиэА гемостаза .// "КЕгфоцгрдулягорпкз аспекты серд.заболеваний''.Тезиса дохл. Ззкалыша гспф., Казань, 1982, с.47-48/.

22- Я оценке •прггленения кгдртстгяа для коррекции агрсгац. способности трокбэцгтов л эритроцитов у болышх сахарным диабетом // "Вопросы Г'ПДскрмшгогии", труды ГОШКИ, Моста, ЗЭВО, с.70-77 /2-Айыззев, Г.П.Тстова, В.Н.Бархатова/.

23. Бегаторые гепегга внутрисосудистой кшсроодркуляции при са-• хпрпо?л дебете //"Ээгтросн эндокринологии" , труды ШНИКИ, Гюсжта. I9BI, и.4Б-51 /Т-В.Королева/.

24- Гстарволггячсскге дэгззатЕИ у больных сахарным диабетом // "Зэггросп а-ндокргэологги", Республ. сб.научн.трудов, ISE2, ХЬсстз. ХгЬ2. с.55-51. /В.Г.Спесивцева/.

25. Езруетпет глндюцярпудлцлд у болышх сахарным диабетом и гугя кх дзрревди // Гдпографгя /написано в соавт.4 главы лз € гдгз/- Тапкеят, *з;едщииа", IS82, с. 1-246 /В.Г.Спе-севцсва, Т-Т-!Ъ:зезз, З.З.'йпьг^есов , Г.П.Титова/.

25. 7. .тлзхапЕггу пзруггягЗ игнроциряуляаии при сахарном диабете // З-Тэстнкг АЗ", ISB3, 2, с.56-61. /В.Г.Спесивцева, il.H Лйязева. С-Б.Серзггя" и др./.

27. Леготоркз завидя ге^нся сахарного диабета и его осдозше-írra // 3.'Tep.Ep^3".-IS32. 3, с.Ю5-ЮЭ. /В.Г.Спесивцева, 31Л-2йпоже12, Г.Г.Гл^азва/.

23- ЗЪрзззтшша статус у болышх сахарный днадетой с наруше-" зпегля гшЕрасир^лзиги // Ж.'Цедицгшская рацшлогяя" .1984,

И, с.44—13 /; 3.Г.Нунатова, С.И.Горяйнова/. ' "

29. Зленнеэ 'лЕтэптз&сэ sa зишднна об:жн si (.икрощгркулящгю у йодьнпх спхарпшл диабэтоя н КБС // В кн.Типердигопротеа-векга згэз Згжтпр jicsa я терагая эссенциалышга фосфояидя-.датл" , 193", Т!осгзэ, iy народно га сшяюзиуш,

с-БЭ-74 /З.Т-Сдесявцева, З.Н.Калкшюва. Т.В.Королева/.

30- Здеянев зЕЮДЕзба ва состояние »зсроцтркуляции у больных ■СЕхарзпя диабетам // * Современные аспекты лечения сахарно -то дзаЗэта", зэгэр. гэ^дунзр.сидозяуш, Москва, 1984. с.95-Ю7 /З-Г.сзесслцевз, Е.К.ПЬкрнЕНЕН, Г.Г."чг.хева/.

31- líesiijtatEHTOsHas тгутд горрекцЕИ янрупенгй тллсроцархуляцш при сгхзрпотг .дгзбете // !йто?лческге рекомендации, 13 ЗззгхгяэЗ ССР, I3C4, с. 1-2-1 /г.ДСнлзев, С.Туленассв ,Т.В.Королева/.

Раннее выявление (.щкроциркуяяторных расстройств у больных сахарным диабетом и пути их коррекции //"диспансеризация болъних с заболеваниями ондокр.систош" • Тезисы докл. Плену!,а правления Всесомзплтучн.об-ва эндокринологов.

1985, Сю ленок, с.П-12 /В.Г'.Спесдвцева/

33. Лечение сахарного диабета // В кн."Сахарный диабет", 1,13 Киргизской ССР, Фрунзе, 1985, с.65-120 /В.Г.Спесивцева/.

34. Состояние внутренних органов при сахарном диабете /Дкзно-графия /написано в соавт.2 главы из 4/ Тацкенг, "Медицина", УзССР, IS85,c.1-223 /П.И.Федорова, В.Г.Спесивцева, В.11.Калмыкова и др./.

35. Гнполшшдещческая терапяя у больных сахарным диабетом // "Вопросы эндокринологии". Труды'ШЮКИ, 1986, с.65-94 /Т.В.Королева, И.Г.Жуматова, Валид Баг/.

3G. Коррекция нарупешш шкродаркулящш "при сахарном диабете //"Проблемы сахарного диабета". Сб.тр.ресдубл.научн.конф., Гурьев, 1986, с.140 /В.Г.Спосивцева, Ж.Абыдаев, Т.В.Королева/.

37. Сосудистые нарушения при сахарном диабете /диагностика, лечение/ Всероссийский съезд эндокринодогов, тез.докл.Уфа,

1986, с.186 /В.Г.Спесивцева/.

38. Сахарный диабет и шаешческая болезнь сердца /диагностика и лечение/ /1У съезд эндокринологов УССР. Соврем, проблемы экопершл. и кликич. эндокринологии. Тезисы докл. Клев,.

1987, с.360-S6I/В.Г.Спесивцева, С.Кунайн, В.Ф.Настенко, В.М.Бархатова/.

39. Применение глицизида и оценка его влияния на микроциркуля-цшо у больных сахарным диабетом П типа // Н."Пробл.эндо-

„ кринологш," 1987 , 6,с.Ю-13/В.Г.Спесивцева, Т.В.Юзролева, В.И.Покрыдшин и др./.

40. JuiarHocTUKa ииеыической болезни сердца у больных сахарвым диабетом с использованием эхокарднографин // "Вопросы эндокринология" , Труды ШНШ1, Москва, 1988, с.147-150 /Т.В.Королева, В.Ф.Настенко, З.С.Маркова, В.Н.Бархатова/.

41. Ишемическая болезнь середа при сахарном диабете

/."Окиия/ // Я."Проблем эндокринологии", 193£> ,6.с.47-51/.

42- Диагностика и медикаментозная коррекция гемороологнчис-ких расстройств к нарушений таостаза у больных сахарник диабетом // Методические рекомендации Г-0 СССР. Москва, с.25. /З.Г.Спесивцева/.

43. Влияние различных видов инсулинотерадии на состояние мжро-циркуляцяи у больных I типом сахарного диабета // Ш Все-совзн.съезд эндокринологов. Тезисы докл. "Медицина", УзССР, 1989, с.233 /Ц.М.Кахновсклй, Т.В.Королева/.

41. Нехоторне показатели лнутрисосудистого свертывания кровл и фибринолиза при сахарном диабете, возможности медикаментозной коррекции хх 1У Всесоюзная научная конференция "Противотрог.ботичсская терапия в клинической практике. Вопросы фибрнкодгза и громболиза". Тезисы докл. Москва, 1990, с.53. /Т.В.Королева, Л.1!.Князева/.