Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические показатели агрегации кровотока в сосудах бульбарной конъюнктивы в ронозе течения и лечения тромбозов вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии

ГТ 6 О ДОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЯНО-ИСС^ДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

Смиренная Белена Валериевна

УДК 612.842.5;617.711-002.

МПК - А61В 3/18

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АГРЕГАЦИИ КРОВОТОКА В СОСУДАХ БУЛЬВАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в научно-исследовательском Институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук, объединенном с кафедрой глазных болезней Московской медицинской Академии имени И.М.Сеченова (директор НИИ ГБ РАМН, академик АМН РФ, профессор - М.М.Краснов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Полунин Г.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЕЛ.Егоров

кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова Г. А .Соколовский

Ведущее учреждение -Медицинская Академия последипломного

образования РФ.

Защита диссертации состоится " " / _1996 г. в

" /У часов на заседании специализированного Совета в научно-исследовательском Институте глазных болезней Российской АМН (119021, Москва, ул. Россолимо, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан " ^_1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

ведущий научный сотрудник Ю.К.Ширшиков

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания сетчатки являются проблемой социальной значимости, поскольку занимают первое место среди причин инвалидности по зрению работоспособного населения.

Ангиопатии сетчатки при сахарном диабете и гипертонической болезни занимают ведущее место среди сосудистых заболеваний глаза (Л.А.Кацнельсон, 1985; Le Devehat С. et al., 1990). Важная роль в патогенезе развития микроангиопатий при этих заболеваниях отводится формированию хронического диссеминированного свертывания крови в сосудах (И.Н.Бокарев, Г.С.Полунин и соавт., 1989, 1992; Я.М.Ена и соавт., 1990; Peters K.M. et al. 1986; Hendra T.I. et al., 1992). Внутрисосудистое микросвертывание крови, сопровождающееся изменениями реологических свойств крови, веде! к нарушению микроциркуляции (Л.Л.Вахрушева и соавт., 1991; Sternit/ky R. et al., 1991), обуславливает склонность к тромбозам у папистов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом (И .Н.Бокарев и соавт., 1989; Г.А.Голубятникова и соавт., 1990; Glassman A.B.. I

Ранняя диагностика нарушений внутрисосудистого кровоюка и разработка клинических методов оценки эффективности проводимой терапии при сосудистых заболеваниях сетчатки являегся актуальной проблемой.

Большое значение придается объективизации данных о состоянии микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока, т.е. их количественной оценке. Наиболее характерным признаком нарушения микрогемоциркуляции, определяющим реологические свойства крови, является внутрисосудистая агрегация форменных элементов и степень ее выраженности (Coppola L., 1980).

Агрегационные свойства крови при гипертонической болезни и сахарном диабете повышаются и коррелируют со стадией заболевания, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение (Н.Д.Китаева и соавт., 1991; В.А.Люсов и соавт., 1986; Bertram В. et al., 1991; Fisher В.М. et al., 1991; Benhamou P.Y. et al.,1990).

Сосудистое ложе бульбарной конъюнктивы - "окно" в микроциркуляцию всего организма (A.M.Чернух и соавт., 1975; Jacoby Н., 1968). Уникальная возможность наблюдения микрогемодинамики в конъюнктивальных сосудах побуждает исследователей к поиску новых объективных показателей, отражающих состояние микроциркуляции крови, которые необходимы для диагностики, оценки клинического состояния больных, контроля эффективности лечения и прогноза различных заболеваний (Г.С.Полунин, 1989).

Метод микроденситометрии сосудов бульбарной конъюнктивы (Г.С.Полунин, Е.П.Пирогова,1989) дает возможность получить количественную оценку агрегационного состояния крови путем био-микрофотосьемки сосудов бульбарной конъюнктивы и последующей микроденситометрией фотонегативов. Однако трудности, связанные с проявлением фотонегативов, снижают точность получаемой информации. Поэтому в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук (директор -академик РАМН М.М.Краснов) совместно с Институтом космических исследований РАН разработана компьютерно-анализаторная система телевизионных изображений глаза (КАСТИГ), которая позволяет прижизненно проводить оценку состояния кровотока в сосудах бульбарной конъюнктивы.

Необходимость получения новых объективных критериев для ранней диагностики нарушений внутрисосудистого кровотока, выявления групп риска развития тромбозов сосудов сетчатки у пациентов с гипертонической и диабетической ретинопатией побудили нас к разработке клинического метода оценки состояния внутрисосудис-той и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы.

Цель исследования - разработка и клиническое изучение объективного метода диагностики нарушений внутрисосудистого и пристеночного кровотока для оценки клинического течения, эффективности лечения и прогноза тромбозов вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии на основе определения градиентов агрегации кровотока в сосудах конъюнктивы глазного яблока.

Задачи исследования:

1. Определение критериев для оценки состояния внутрисосудис-той (градиенты агрегации) и пристеночной (коэффициенты пристеночной агрегации) агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы у лиц разного возраста без видимой сосудистой патологии на основе компьютерной денситометрии телевизионных изображений сосудов конъюнктивы.

2. Определение показателей состояния внутрисосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы у пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью на разных стадиях заболеваний в зависимости от клинического течения и вида лечения.

3. Сравнительная оценка градиентов агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы на фоне лече-

ния различными антиагрегантными препаратами (тагрен, трентал, ацетилсалициловая кислота, курантил) у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

4. Определение эффективности лечения и прогноза клинического течения тромбозов вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии на основе определения градиентов агрегации кровотока в сосудах конъюнктивы глазного яблока.

Научная новизна. Впервые в отечественной офтальмологии разработан объективный клинический метод диагностики для оценки состояния внутрисосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы путем компьютерной микроденситометрии телевизионных черно-белых видеоизображений сосудов конъюнктивы.

Определены возрастные показатели оптической ппогносги кровотока в центральных и пристеночных слоях сосудов бущ.барной конъюнктивы.

Определены показатели оптической плотносж к}><'котка в сосудах бульбарной конъюнктивы у пациентов с разными опциями гипертонической и диабетической ретинопатии. Покачано чю при сосудистой патологии повышение показателей оптическои гикчносги кровотока коррелирует с тяжестью экссудативно-1 еморра! нческих проявлений на глазном дне и в стекловидном теле.

Впервые дана количественная характеристика состояния пристеночного кровотока путем определения коэффициентов пристеночной агрегации в венулах бульбарной конъюнктивы.

Установлено, что у здоровых лиц разного возраста не происходит нарушений пристеночного кровотока в венозных сосудах. При пролиферативной стадии диабетической ретинопатии с выраженным геморрагическим синдромом и при тромбозах ретинальных вен происходят значительные нарушения пристеночного кровотока в венозном русле, что выражается в уменьшении коэффициента пристеночной агрегации.

Практическая ценность. Клиническая апробация объективного метода определения показателей агрегации внутрисосудистого и пристеночного кровотока свидетельствует о его высокой информативности.

Разработанные параметры агрегации кровотока: градиенты агрегации внутрисосудистого кровотока и коэффициенты пристеночной агрегации в сосудах бульбарной конъюнктивы - могут быть использованы в качестве критериев степени тяжести заболевания, эф-

фективности проводимого медикаментозного лечения и определения прогноза у пациентов с тромбозами вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии.

Разработанные показатели состояния внутрисосудистого (градиенты агрегации) и пристеночного кровотока (коэффициенты пристеночной агрегации) могут служить объективным критерием для выявления групп риска развития тромбозов вен сетчатки среди пациентов с гипертонической и диабетической ретинопатией.

Установлено, что при проведении курсов противотромботи-ческой терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к разным антиагрегантным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

Метод КАСТИГ дает возможность объективно оценить степень нарушения агрегации форменных элементов крови в венулах бульбарной конъюнктивы на уровне внутрисосудистого и пристеночного кровотока.

При диабетической ретинопатии пролиферативной стадии с выраженным экссудативно-геморрагическим синдромом и при тромбозах ретинальных вен происходят значительные нарушения внутри-сосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в венулах бульбарной конъюнктивы. Антиагрегантные препараты улучшают состояние агрегации на уровне внутрисосудистого и пристеночного кровотока.

Метод КАСТИГ позволяет контролировать эффективность проводимой противотромботической терапии и подбирать наиболее оптимальный для пациента препарат.

Внедрение в практику результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Разработанный метод оценки эффективности проводимой противотромботической терапии и ее коррекции по показателям агрегации кровотока в венулах бульбарной конъюнктивы внедрен в клиническую практику НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 12 апреля 1995, г. Москва.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии по терапевтической офтальмологии НИИ глазных болезней РАМН 21 июня 1996 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, вы-

водов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 231 источник, из которых - 118 отечественных и 113 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В ходе работы обследовано 142 человека. Основную группу составили 97 больных с патологией сосудов сетчатки (женщин - 52, мужчин - 45). Из них пациентов с гипертонической ангиопатией - 9, гипертоническим ангиосклерозом -16, диабетической ангиопатией - 2, диабетической ретинопатией про-лиферативной стадии - 22, тромбозами ретинальных вен - 48 человек. Пациенты с диабетической ретинопатией были разделены на две подгруппы - с выраженным экссудативно-геморрагическим синдромом и без него (14 и 8 соответственно).

В группу больных с тромбозом ретинальных вен вошло 48 пациентов, из которых у 20 - был диагностирован полный тромбоз центральной вены сетчатки, у 18 - тромбоз одной из ветвей, у 10 -тромбоз двух ветвей центральной вены сетчатки.

Оценка антиагрегационной эффективности препарата тагрен (фирмы "KRKA", Словения) проведена у 8 пациентов с сосудистой патологией из клиники гематологии ММА им. И.М.Сеченова. Оценка антиагрегационной эффективности трентала, ацетилсалициловой кислоты и курантила проведена у 38 пациентов с тромбозами ретинальных вен.

Контрольную группу составили 45 человек без видимой сосудистой патологии в возрасте от 18 до 80 лет, разделенных на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили лица в возрасте от 18 до 25 лет, вторую подгруппу - от 26 до 45 лет, третью подгруппу - от 46 до 80 лет.

При обследовании и лечении больных, наряду с традиционным офтальмологическим обследованием, использовался современный метод клинической объективной оценки агрегационного состояния форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы с помощью КАСТИГ.

КАСТИГ состоит из следующих основных узлов: 1) фотощелевая лампа фирмы "Opton 75 SL" (Германия); 2) телекамера фирмы JVC (Япония); 3) блок преобразования изображений и цифровой обработки "микро-СВИТ" (ИКИ РАН); 4) телевизионный монитор; 5) система обработки информации на базе персональной ЭВМ.

Устройство отображения и обработки видеоинформации -"микро-СВИТ" - предназначено для визуализации и обработки цветной или черно-белой полутоновой и графической видеоинформации.

14 пациентам с диабетической ретинопатией с выраженным геморрагическим синдромом была проведена оценка динамики параметров агрегации при проведении 2-х месячного курса противотром-ботической терапии, включавшего в себя: трентал, кальция добеси-лат, троксевазин, эскузан.

6 пациентам, у которых резорбция геморрагий была замедленной и не наблюдалось значительного повышения остроты зрения (не более 0,02), были проведены 2 курса ферментотерапии в виде пара-бульбарных инъекций лекозима (фирма "Ьек", Словения) в дозе 1 БГР-и в 0,2 мл физиологического раствора через день, числом 5 на каждый курс, с интервалом между курсами 2 месяца. В качестве фоновой терапии пациенты получали трентал и кальция добесилат.

Пациентам с тромбозами вен сетчатки проводился традиционный курс противотромботической терапии, включавший в себя пара-бульбарные инъекции дексазона и эмоксипина, внутримышечные инъекции церебролизина, аскорбиновой кислоты, внутрь - троксевазин, эскузан.

Терапевтическая эффективность антиагрегантов оценивалась на основании клинической динамики: проявления геморрагического синдрома, скорости рассасывания кровоизлияний, уменьшения рети-нального отека, изменения остроты зрения, уменьшения выраженности агрегации форменных элементов крови в венулах бульбарной конъюнктивы.

Обработку изображений сосудов бульбарной конъюнктивы осуществляли с помощью пакета программ, позволяющих проводить микроденситометрию кровотока. Данный пакет программ позволяет представлять исходное черно-белое изображение в виде цветного полутонового на экране телевизионного монитора, то есть проводить псевдоколорирование. Изменение цветовых оттенков позволяет более детально видеть патологические изменения микроциркуляции, например: внутрисосудистую агрегацию форменных элементов крови, участки повышенной адгезии форменных элементов крови к стенке сосуда.

Основной математической величиной, характеризующей агре-гационное состояние крови, является градиент агрегации (ДУ). Он определяется по разности между максимальным и минимальным

значениями оптической плотности кровотока на выбираемом отрезке сосуда. AY выражается в условных единицах плотности (у.ед.).

Метод КАСТИГ позволяет получать параметры агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы на уровне внутрисосудистого и пристеночного кровотоков. Поэтому для большей наглядности мы назвали градиенты агрегации форменных элементов крови, получаемые при микроденситометрии кровотока в центре сосудов, градиентами агрегации внутрисосудистого кровотока (ВСК), а при микроденситометрии кровотока около сосудистой стенки - градиентами агрегации пристеночного кровотока (ПСК).

Большие колебания численных значений градиентов агрегации пристеночного кровотока (ПСК) привели нас к введеншо другого показателя - коэффициента пристеночной агрегации - (КПА), который определяется путем отношения градиента агрегации внутрисосудистого к градиенту агрегации пристеночного кровотока: КПА = ДУВСК /ДУПСК.

Таким образом, мы определяли два вида параметров агрегации: градиент агрегации ВСК в артериолярных и венулярных звеньях, характеризующий состояние внутрисосудистой агрегации, и КПА в ве-нулах бульбарной конъюнктивы, характеризующий состояние пристеночного кровотока.

Объектом исследования для определения параметров агрегации служили задние конъюнктивальные сосуды в верхне-темпоральном отделе глазного яблока. Выбор именно этого отдела был сделан для исключения воздействия факторов внешней среды, так как в этом отделе конъюнктивальные сосуды прикрыты верхним веком, а также из-за возможности исследования КПА в венулах бульбарной конъюнктивы.

При обработке результатов исследований использовались методы вариационной статистики, современные методы компьютерной обработки - пакет программ Excel 5.0.

Результаты исследования. Компьютерная микроденситометрия телевизионных черно-белых видеоизображений сосудов бульбарной конъюнктивы у здоровых лиц разного возраста, у пациентов с сосудистой патологией сетчатки (гипертоническим ангиосклерозом, диабетической ретинопатией пролиферативной стадии и тромбозами ре-тинальных вен) позволили получить объективные количественные характеристики состояния внутрисосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови и выразить степень его изменений. Определены возрастные показатели оптической плотности кровотока

в центральных и пристеночных слоях сосудов бульбарной конъюнктивы.

Уровень неравномерности оптической плотности кровотока обозначен как градиент агрегации форменных элементов крови (градиент агрегации ВСК). Показано, что с возрастом возрастает неравномерность оптической плотности кровотока, что выражается в повышении градиентов агрегации ВСК в артериолярных и венуляр-ных звеньях сосудов бульбарной конъюнктивы.

В возрастной группе 18-25 лет градиенты ВСК в артериолах составили от 57 до 65 у.ед. (среднее значение 61 ±1,5), в венулах - от 61 до 82 (среднее значение 72±3,5). В возрастной группе 46 - 80 лет градиенты ВСК в артериолах составили от 64 до 83 у.ед. (среднее значение 74±3,2), в венулах - от 83 до 100 у.ед.(срсднее значение 91±3,1)(табл.1).

Показано, что при гипертоническом ангиосклерозе, диабетической ретинопатии пролиферативной стадии и при тромбозах ре-тинальных вен неравномерность оптической плотности кровотока в венулах бульбарной конъюнктивы выше по сравнению со здоровыми лицами соответствующих возрастных групп. Установлено, что степень повышения градиентов агрегации ВСК в венулах бульбарной конъюнктивы неодинакова при указанных видах патологии.

Псевдоколорирование посредством электронной оптики исходного черно-белого изображения в виде цветного полутонового на экране телевизионного монитора позволяет более детально видеть патологические изменения микроциркуляции, например, внутрисосу-дистую агрегацию форменных элементов крови, участки повышенной адгезии форменных элементов крови к стенке сосуда.

При исследовании градиентов агрегации ВСК в артериолах нами не получено достоверных различий в состоянии агрегации кровотока в группах пациентов с сосудистой патологией сетчатки (Р>0,05). Мы связываем этот факт с развитием склеротических изменений в стенках артериол, сопровождающихся их сужением, что сказывается на численных значениях, получаемых при микроденсито-метрии оптической плотности кровотока.

Установлено достоверное повышение градиентов агрегации ВСК в венулах при гипертоническом ангиосклерозе, по сравнению с практически здоровыми лицами старшего возраста (Р<0,01). Они составили от 96 до 106 у.ед.. (Среднее значение - 101 ±1,52).

Таблица 1

Градиенты агрегации внутрисосудистого кровотока в артериолах и венулах бульбарной конъюнктивы у лиц разных

возрастных групп

Возраст группы Число обследованных Градиенты агрегации в у.е.

артериолы венулы

1. 18-25 лет 15 57 - 65 (М= 61, ш= 1,5) 61 - 82 (М= 72, т=3,5)

2. 26 - 45 лет 15 58 - 71 (М=64, т=2,1) 76 - 89 (М=82, т=2,1)

3. 46 - 80 лет 15 64 - 83 (М=74, т=3,2) 83 - 100 (М=91, т=3,1)

Достоверность, Р Р2/ 3<0,01, Р1, 2>0,05 Р1,3<0,001 Р1,2<0,01, Р2,3>0,05 Р1,3<0,001