Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, атеротромбозом и тромбофилиями

Шелест Екатерина Алексеевна

ИНТЕНСИВНОСТЬ ВНУТРИСОСУДИСТОГО МИКРОСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, АТЕРОТРОМБОЗОМ И ТРОМБОФИЛИЯМИ.

14.01,05-Кардиология 14.01.25- Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

1 6 СЕН 2015

005562284

005562284

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России. Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бокарев Игорь Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шуганов Евгений Григорьевич

Официальные оппоненты:

Симоненко Владимир Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» Министерства обороны РФ;

Синопальников Александр Игоревич- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ "Государственный научно- исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России

Защита диссертации состоится 2015г. в » часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49) и на сайте организации (www.mma.ru).

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Высокая распространенность тромбофилических состояний, открытие новых форм тромбофилий, роль повышенной интенсивности внутрисосуди-стого микросвертывания крови в течение и прогрессирование многих заболеваний определяют важность изучения данной проблемы. У 50% пациентов с тромбозами обнаруживается тромбофилия при отсутствии других факторов риска [Paul Alexander Kyrie, 2010]. Сегодня уже недостаточно рутинных коагулологи-ческих анализов для уточнения характера нарушений системы гемокоагуляции. Сложные лабораторные исследования, в том числе иммуноферментные методы и ДНК- диагностика, позволяют обнаружить тромбофилии, маркеры повышения интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови, что помогает врачу определить подходы к лечению.

Тромбофилия- это такая особенность организма, которая определяет его повышенную склонность к формированию внутрисосудистых тромбов в обычных ситуациях, даже при отсутствии иных факторов риска, и чаще всего передается по наследству.

Тромбозы вносят существенный вклад в общую заболеваемость и смертность населения планеты во всех возрастных группах, в связи с чем интерес к изучению тромбофилий неуклонно возрастает. Ежегодно 1 из 250 человек, живущих на Земле, погибает от тромбоза. Трое из тысячи живущих умирают от артериальных тромбозов, являющихся причиной острой ишемии жизненно важных органов. Почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникают венозные тромбозы или легочная эмболия [И.Н.Бокарев, 2013]. Следует подчеркнуть, что тромбофилия не является болезнью в общепринятом понимании и может не иметь клинических проявлений, что затрудняет ее своевременную диагностику, т.е. до развития первого эпизода тромбообразования. В результате различного "провоцирующего" воздействия риск развития тромбоза у пациента с наследственной тромбофилией существенно возрастает [J.A.Heit, 2007]. Таким

провоцирующим фактором может служить и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

ХОБЛ по показателям заболеваемости и смертности занимает одно из ведущих мест в мире. Эти показатели в разных странах отличаются и повсеместно отмечается их рост. Инфаркт миокарда является частой причиной смерти больных ХОБЛ, не зависимо от курения и других сердечно-сосудистых факторов риска. При обострении ХОБЛ увеличивается и риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), который составляет около 15%, при этом большинство эпизодов обнаружено случайно, а клинически они протекали бессимптомно [Prescott et al, 1981; Erelel et al, 2002; Ambrosetti et al, 2003; Bertoletti et al, 2013]. Несмотря на активное изучение ХОБЛ в нашей стране и за рубежом, многие патогенетические особенности заболевания остаются недостаточно ясными.

Анализ литературы, посвященный вопросам патогенеза ХОБЛ и участия в нем внутрисосудистого свертывания крови, показал, что этому вопросу уделялось довольно много внимания [И.Н. Бокарев, 1980; Ким Ир Хан, 1984; Eur J Respir Dis., 1985; Cordova С, Musca A, Violi F, et al.,1985; Wedzicha JA, Syndercombe-Court, Tan КС., 1991; Schulman LL, Grossman BA, Owen J., 1993; Alessandri C, Basili S, Violi F, et al., 1994; Xie M, Wang Z„ 1998; Ashitani J, Mukae H, Arimura Y, et al., 2002; O.C. Полунина, 2007; Flippo Luca Fimograni, Simone Scarlata, Maria Elisabetta Conte, Raffaele antonelli Ilcalzi, 2008]. Однако изучение роли тромбофилий при ХОБЛ не проводилось.

Уже известно, что бронхиальное воспаление, гипоксия и оксидативный стресс у таких больных играют существенную роль в изменении интенсивности внутрисосудистого свертывания крови [Filippo Luca Fimognari, et al., 2008]. В связи с этим можно предполагать, что ХОБЛ может увеличивать риск развития тромбозов, а при наличии тромбофилии этот риск еще больше возрастает.

Понятие атеротромбоза было принято в 1998 году на всемирном форуме в Фениксе (Аризона, США). Было предложено заменить термин "атеросклероз"

термином "атеротромбоз", поскольку атеросклероз представляет собой системное заболевание, поражающее артериальные сосуды во всем организме, фактически является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока не осложняется тромбозом [Pedro R. Moreno, 1998г]. Ежегодно в мире регистрируют более 18 млн. случаев атеротромботических осложнений [И.Н.Бокарев, 2013]. Клинические проявления атеротромбоза зависят от размеров и локализации тромба. Нарушение мозгового кровообращения отмечается при поражении брахиоце-фальных артерий, различные проявления ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, острый коронарный синдром) - при локализации атеротромбоза в коронарных артериях, а симптомами перемежающейся хромоты характеризуется локализация процесса в артериях, кровоснабжающих нижние конечности. Показатели интенсивности внутрисосудистого свертывания крови повышаются при атеротромбозе, что подтверждается многими исследованиями [Levine, 1981; Buyukasyk, 2004; Alehagen, 2004; Ajay К. Singh et al., 2011 и др.]. Тромбофилии являются бесспорным фактором риска развития венозных тромбозов и ТЭЛА, однако их роль при атеротромбозе продолжает изучаться [De Stefano, 1998; V Kim RJ, 2003; D.Gree, 2009 и др.].

Исследование интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и роли тромбофилий при ХОБЛ и атеротромбозе будет способствовать более детальному пониманию механизмов тромбообразования у таких больных, оптимизации лечения и профилактики.

Цель исследования

Оценить влияние тромбофилии на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у больных ХОБЛ и атеротромбозом (AT).

Задачи исследования

1. Изучить интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови при наличии тромбофилии у больных ХОБЛ и атеротромбозом.

2. Изучить интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови при наличии тромбофилии у больных ХОБЛ и атеротромбозом в зависимости от степени тяжести и длительности ХОБЛ.

3. Изучить влияние количества полиморфизмов на показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у больных ХОБЛ, атеро-тромбозом.

Научная новизна

Впервые проведена целенаправленная оценка состояния интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у больных ХОБЛ, атеротромбозом в зависимости от наличия тромбофилии.

Впервые показана значимая разница в интенсивности внутрисосудистого свертывания при сравнении пациентов с тромбофилией и без нее у больных ХОБЛ и атеротромбозом.

Впервые показано, что интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом и тромбофилиями особенно повышена при наличии нескольких типов полиморфизмов.

Практическая значимость работы

Получены результаты о повышении интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови (4 фактор тромбоцитов, Д-димер) у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом и тромбофилиями, что в основном происходит за счет активации тромбоцитарного звена гемокоагуляции и снижения фибринолитиче-ской активности. В связи с этим таким пациентам целесообразно рекомендовать прием профилактической противотромботической терапии.

Установленные в работе сведения могут быть использованы в лекционных курсах, а также в соответствующих пособиях и руководствах, в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета, кафедре внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико- профилактического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и при чтении лекций Всероссийской Ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А.Шмидта-

Б.А.Кудряшова. Также результаты исследования внедрены в клиническую практику ГБУЗ Городской поликлиники №218 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом и тромбофилиями (полиморфизм С677Т МТПРЯ и 40/50 РА1-1) показатели интенсивности внутрисосуди-стого микросвертывания крови значимо выше (особенно за счет тромбоцитар-ного звена гемокоагуляции), а фибринолитическая активность ниже, чем у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом без тромбофилий.

2. Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом по сравнению с контрольной группой и возрастает следующим образом "ХОБЛ—>АТ—>ХОБЛ+АТ", а фибринолитическая активность ниже и убывает соответственно.

3. У пациентов при сочетании тромбофилий (С677Т МТИБК и 4С/5С РА1-1) интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше, а фибринолитическая активность ниже, чем у пациентов с одним полиморфизмом.

4. Степень тяжести и длительность ХОБЛ не оказывают существенного влияния на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови и фиб-ринолитическую активность.

5. С увеличением возраста, индекса массы тела и объема талии значимо увеличиваются показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и снижается фибринолитическая активность.

Личный вклад автора

Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, на международных и всероссийских конференциях и их внедрения в практику и учебный процесс. Практическая реализация заключалась в личном определении автором основных маркеров интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови (4 фактор тромбоци-

тов, Д-димер), фибринолитической активности, проведении всем пациентам спирометрии, в организации и интерпретации результатов, полученных при обследовании, в статистической обработке и анализе полученных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.05- "кардиология" и 14.01.25- "пульмонология". Результаты проведенного исследования соответствуют областям исследования специальностей, конкретно пунктам 6, 11 паспорта кардиологии и пунктам 1, 3 паспорта пульмонологии.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета и кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико- профилактического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России 5 июня 2014 года.

Основные положения диссертации доложены на XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС- синдром: современные подходы к диагностике и лечению (Москва, 2012 г.), 22-ом Международном конгрессе по изучению тромбозов (Ницца, 2012 г.), 17-ой Международной конференции Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами и геморраги-ями (Градец Кралове, 2013г.), на XXTV конгрессе международного общества по изучению тромбозов и геморрагий (Амстердам, 2013г.), 23-ем Международном конгрессе по изучению тромбозов (Валенсия, 2014 г.) и 60-ом Международном собрании комитетов международного общества тромбоза и гемостаза (Милуоке, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3- в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников, включающего 19 отечественных и 111 зарубежных источников. Диссертация содержит 32 таблицы, 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 115 больных: 37 пациентов с ХОБЛ вне обострения (22 с тромбофилиями, 15 - без таковых); 41 пациент с сочетанием ХОБЛ вне обострения и атеротромбоза (24 с тромбофилиями, 17 - без тромбофи-лий); 37 пациентов с атеротромбозом (23 с тромбофилиями, 14 - без тромбофи-лий). Группу контроля составляли 3 9 практически здоровых человек с тромбофилиями и 14 - без таковых (таблица 1). Средний возраст пациентов составил 62 (56.5, 69), из них 83 мужчины (72 %) и 32 женщины (28 %).

Критериями включения являлись: наличие достоверного диагноза ХОБЛ, доказанного атеротромбоза, курение в анамнезе и согласие пациента. Критерии исключения из исследования были следующие: беременность и шесть месяцев после нее, онкологические заболевания, травмы, сахарный диабет, ХОБЛ 4 степени, стенокардия IV ФК, ожирение 2- 4 степени, возраст более 75 лет, нарушение ритма сердца и изменения в клиническом анализе крови в виде анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ. Пациенты с диагнозом «ХОБЛ» наблюдались у пульмонолога в городской поликлинике №218 г. Москвы с 2011 по 2013 года, а сам диагноз верифицировался на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования и лабораторно- инструментальных данных по рекомендациям GOLD 2011. При этом у всех больных заболевание было вне стадии обострения. Среди жалоб преобладали хронический кашель, выделение мокроты и нарастающая по своей интенсивности одышка. У всех больных учитывался анамнез курения с расчетом индекса курящего человека и данные спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70). Пациентам в группе «ХОБЛ» атеротромбоз исключался при отсутствии данных

анамнеза и клинической картины ишемической болезни сердца, острой недостаточности мозгового кровообращения и синдрома перемежающейся хроматы. Во время исследования все пациенты с ХОБЛ получали терапию бронходилатато-рами, а получавшие ингаляционные глюкокортикостероиды были сопоставимы по подгруппам с и без тромбофилии. Пациенты с атеротромбозом находились на лечении в отделениях городской клинической больницы № 20 г. Москвы (клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова). В эту группу входили больные с ишемической болезнью сердца в форме стенокардии напряжения I - Ш ФК (по функциональной классификации Канадского общества кардиологов) и перенесённым острым инфарктом миокарда давностью более 6 месяцев. Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэр-гометрии, тредмил- теста, эхокардиографии и коронароангиографии. Пациенты с атеротромбозом принимали Ь- адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента, статины и ацетилсалициловую кислоту, которая отменялась за 72 часа до забора крови.

Группу контроля составляли 39 практически здоровых человек с тром-бофилиями (29 мужчин и 10 женщин в возрасте 62 лет (58,69)) и 14 без (11 мужчин и 3 женщины в возрасте 66,5 лет (59,72)).

Клиническая характеристика больных исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных исследуемых групп

ХГруппы ХОБЛ АТ ХОБЛ+АТ Здоровые Р

Пок-ль\ с без с без с без с без

\ 3 4 5 6 7 8 1 2

Кол-ао пациешиа 22 15 23 14 24 17 29 14

годы 62 (59,66) 63 (58.70) 61 (56,68) 61 (55,67) 65 (59,70) 63 (61,69) 62 (58,69) 66,5 (59,72) р1-8>0,05

Пол: Ж/Кп/1/« 6/16 27,3/72,7 4/11 26,7/73,3 6/17 26,1/73,9 3/11 21,4/78,6 7/17 29,2/70,8 6/11 35,3/64,7 10/29 25,6/74.4 3/11 21,4/78,6 р1ЯЗЧ $'6,7/8 >0,05

1 тромбофвш 7(31,8) 14 (60.9) 18(75) 25 (64,1) р<0,05

Несколько п (%) 15 (68 Д) 9(39,1) 6(25) 14(35,9)

Длительность ХОЕЛ, годы 2 (2.4) 2(1.4) 2(13) 2(2.3) рХ),05

Степень «жеста ХОБЛ 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень 2(9,1) И (50) 9 (40,9) 2(133) 8(53.3) 5(33^) 2(8.3) 15(62,5) 7(29.1) 3 (17,7) 10(58,8) 4 (23.5) • р1/2,3'4, >0,05 (2 сге-

Стенокардия п(Ч)Есть Нет 16(69,6) 7(30,4) «1(78,6) 3(21,4°/.) 19 (79,2) 5 (20,8) 14(82,4) 3(17,6) р<0,05

Инфаркт шюпрда п (%) Есть Нет 18(783) 5(21,7) 10(71,4) 4 (28,6) 16(66.7) 8 (33,3) 10(58.8) 7(41 Л) Р5/6-0.70 Р7/8=0,85

Стаж куревом (года) 40 (33,45) 40 (35,45) 25 (16,30) 28,5 (23,34) 44.5 (38,50) 43 (38.47) рЗ/4>0,05 р5/6>0,<)5 р7/8>0.05 рЗ/5< 0,001

АГп(%> Нет 1 степень 2 степень 12(54,5) 6(27,3) 4(18,2) 8(53.4) 5(33,3) 2(133) 3(13) 13(56,5) 7(30.4) 2(143) 7(50) 5(35.7) 2(8,3) 13(54,2) 9(37,5) 2(11.8) 9(52,9) 6(35,3) р3.4>0,05 р5.6>0,05 р7,8>0,05

ИМТ (жг/ы2) 25,544.7 25.8±5.1 27,7±4 2 27.8±4,0 27,8±4,0 25.7±3,7 26,1 ±3.5 25,Э±3, 0 Р1. С0.05

ОТ (СИ) 95Д±14,7 94,4±16,0 95,5±12,2 95.8±10.9 95,4±10.4 953*10.7 9Ш1.2 90,1 ±7, 9 р|. «>0,05

Ранний АТ п(°/.) Нет 4(18.2) 18(81.8) 3(20) 12(80) 3(13) 20(87) 3(21.4) 11(78,6) 4(16,7) 20(83,3) 3(17.6) 14(82.4) 16(41%) 23(59%) 6(42,9) 8(57.1) р1.2Х),05 рЗ,4>0,05 р5,б<1,05 р7,к>0,05

Внезапны смерть п(%) Есть Нет 1(4,5) 21(95.5) 15(100) 4(17,4) 19(82,6) 2(143) 12(85,7) 2(8,3) 22(91,7) 1(5,9) 16(94,1) 9(23,1) 30(76.9) 2(14,3) 12(85,7) р 1,20,05 рЗ,4>0,05 р5,6Х),05 р7,е»0,05

Примечание: АТ- атеротромбоз, АГ■ артериальная гипертония, ИМТ- индекс массы тела,

ОТ- объем талъи. р - статистическая значимость. Ме (25,75) -медиана (интерквартилъный размах). М±8, М— среднее, 8 - стандартное отклонение, с- с тромбофилией, без- без тром-бофилии.

Во всех группах исследования преобладало число мужчин. Все пациенты сопоставимы между собой по возрасту и с группами сравнения без тромбофилий (р>0,05). Больные с ХОБЛ были сопоставимы между собой и по документированной длительности заболевания. Большинство пациентов имели среднюю степень тяжести ХОБЛ и тяжелую во всех группах и подгруппах. Среди больных с атеротромбозом стенокардия напряжения отмечалась у большинства из них. В группах с атеротромбозом и тромбофилиями инфаркт миокарда встречается чаще, чем у пациентов без тромбофилий, но статистически разница не значима. Курение встречается среди всех пациентов в 100% случаев, а индекс курящего человека у них больше 10 пачка/лет. Не отмечается статистически значимой разницы при сравнении больных с тромбофилиями и без по стажу курения. В группе "АТ" стаж курения был меньше (р< 0,001), чем в других группах. Во всех группах отмечалась артериальная гипертония. В группе ХОБЛ преобладали пациенты с первой степенью артериальной гипертонии, а в двух других- со второй. При сравнении по подгруппам с тромбофилией и без данное заболевание выявлялось примерно с одинаковой частотой. Все группы и подгруппы были сопоставимы между собой по индексу массы тела и объему талии. Оценивалось наличие у родственников внезапной смерти в анамнезе и эпизодов раннего атеро-тромбоза (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин). Большинство пациентов не имели отягощенного наследственного анамнеза, за исключением контрольной группы. У родственников лиц, вошедших в последнюю группу, отмечались острая недостаточность мозгового кровообращения и инфаркты миокарда в молодом возрасте.

Работа выполнена в рамках дизайна одномоментного поперечного исследования.

Методы обследования

Для исследования показателей интенсивности микросвертывания крови и анализа на тромбофилии всем пациентам производился забор крови между 8 и 9 часами утра, после голодания не менее 10 часов. На момент обследования па-

циенты, лечение которых включало антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), не принимали препарат в течение 72 часов, чтобы нивелировать их влияние на функцию тромбоцитов.

У пациентов исследовались следующие показатели системы свертывания крови: четвертый фактор тромбоцитов PF4 (ELISA), Д-димер (ELISA), фибри-нолитическая активность (ХПа-зависимый фибринолиз в секундах, Ренам (Россия)). Также проводился анализ на тромбофилии с применением оригинальных тест-систем, разработанных в Институте биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР): фактор V Лейден (FVL), дефект молекулы протромбина (протромбин А-20210), ингибитора активатора плазми-ногена-1 (PAI-1-675) и дефект в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR-677). Поскольку дефект молекулы FVL присутствовал в гетерозиготной форме у четырех больных (2 в группе ХОБЛ и 2 в контрольной группе), а дефект протромбина в гетерозиготной форме у 1 больного в группе ХОБЛ, представляется целесообразным разделение больных на две группы по количеству тромбофилий. В группах AT, ХОБЛ+АТ и контрольной группе преобладают пациенты с одной тромбофшшей, а в группе ХОБЛ с несколькими (табл.

О-

Пациентам с ХОБЛ, которым проводилась спирометрия (на базе городской поликлиники), дополнительно оценивались спирометрические показатели с использованием портативного прибора- "COPD-6" Vitalograph Model 4000. Рентгенографическое исследование выполнялось в рентгенологическом отделении поликлиники. Компьютерная томография легких назначалась при наличии показаний к ее проведению.

Пациентам с атеротромбозом при отсутствии данных для подтверждения диагноза проводились ЭКГ, тредмил- тест, эхокардиография и коронароангио-графия (по показаниям).

Статистический анализ выполнялся с использованием программы

81а1!з^са 10.0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р <0,05. Если значение р было меньше 0,001, то р указывалась в формате "р<0,001". Проводилась проверка нормальности распределения количественных признаков. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применён критерий ЗЬарн-о-АУНк'з W. При описании центральных тенденций количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, указывались среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (80), при описании признаков, не имеющих нормального распределения, применялись медиана (Ме) и интерквартильный размах [25-й и 75-й процентили]. Результаты для качественных признаков представлены как абсолютное количество и процент от общего числа.

При сравнении независимых групп по количественному признаку использовались критерии Манна-Уитни (2 группы), Н- критерий Краскела-Уоллиса (несколько групп) и Данна для попарного множественного сравнения. Качественные показатели в 2-х несвязанных группах сравнивались в таблице сопряженности 2x2 с помощью теста у2, при количестве наблюдений менее 5 применялся точный критерий Фишера. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении с контрольной группой уровни показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с тромбофилиями значимо превышали и возрастали следующим образом: "Здоровые—>ХОБЛ—»АТ—>ХОБЛ+АТ" для РБ4 (рис.1): 91,3—>103,5—»127,1—>136,5 при норме до 95 МЕ/мл (р<0,05 по сравнению с контрольной группой); для Д-димера (рис.1): 60—>70—>96,9—»106,5 нг/мл, при норме до 250 нг/мл (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Фибринолитическая активность у пациентов с тромбофилиями снижалась, а время лизиса увеличивалось соответственно (рис.1): "Здоровые—>ХОБЛ—»АТ—>ХОБЛ+АТ": 450->650->850->1148 секунд, при норме времени лизиса 300-720 секунд; р <0,05 по сравнению с контрольной

группой. При сравнении показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов без тромбофилий с показателями лиц контрольной группы без тромбофилий отмечено их возрастание "Здоровые—»ХОБЛ—»АТ—»ХОБЛ+АТ" (79,4—»91,5—» 103,7—»-108,9 для РР4 при норме до 95 МЕ/мл; 51,1—>61—>72,5—>79,3 для Д-димера при норме до 250 нг/мл), однако статистическая значимость этих различий начинала отмечаться лишь при сравнении пациентов контрольной группы и пациентов группы АТ (р<0,01). Фибри-нолитическая активность у пациентов без тромбофилии менялась следующим образом: 422,5—»450—>620—»815. Статистическая значимость при сопоставлении пациентов без тромбофилий отмечается при сравнении контрольной группы с пациентами с ХОБЛ (р=0,015) и ХОБЛ+АТ (р <0,001).

ГАлм ? мп цц Пцпм

Примечание: 1-здоровые, 3-ХОБЛ, 5-АТ, 7- ХОБЛ+АТ с тромбофилиями 2-здоровые, 4-ХОБЛ, 6-АТ, 8-ХОБЛ+АТ без тромбофилий

Рисунок!- Уровень РР4, Д-димера и эуглобулиновый лизис (ХИа-зависимый фибринолиз)

Уровень РБ4 был в пределах нормы только у контрольной группы и пациентов с ХОБЛ без тромбофилии. В тоже время уровень Д-димера у всех пациентов оставался в пределах нормы. Фибринолитическая активность отмечалась ниже нормы (увеличение ХПа-зависимого фибринолиза в секундах) у пациентов в группе АТ и ХОБЛ+АТ.

У больных с тромбофилиями повышен уровень РБ4, Д-димера и снижена фибринолитическая активность по сравнению с больными без тромбофилии. Присоединение ХОБЛ и атеротромбоза также увеличивает уровень показателей, особенно среди пациентов с тромбофилиями.

Обнаружена положительная корреляция между показателями интенсивности внутрисосудистого свертывания крови (РР4, Д-димер и фибринолитическая активность), т.е. с увеличением одного показателя увеличивается и другой (рис. 2).

Корреляция

Примечание: п- количество наблюдений

Рисунок 2- Корреляция между показателями интенсивности свертывания крови

Рассмотрено влияние на уровень РБ4, Д-димера и на фибринолитическую

активность следующих факторов: пола, возраста, длительности ХОБЛ, курения, степени ХОБЛ, индекса массы тела (ИМТ) и объема талии (ОТ).

Среди пациентов, включенных в исследование было 83 мужчины и 32 женщины. Средний уровень РБ4, Д-димера и фибринолитической активности между ними практически не отличается. Наличие самой тромбофилии также не имело никакой связи с полом.

Пациенты изучаемых групп были сопоставимы между собой и с контрольной группой по возрасту (р>0,05). Медиана возраста пациентов составил 62 (56,5;69) года. С увеличением возраста увеличивались показатели интенсивности микросвертывания крови (РБ4, Д-димера, фибринолиз) и снижалась фибриноли-тическая активность (увеличивается время лизиса) (г=0,46, г= 0,46, г=0,44, р <0,001) (рис. 3)

Корреляция возраста и показателей интенсивности внутрисосудистого свертывания крови

иШШ,

1

эуглобупиновый лизис

Возраст (годы)

о о °ЕРо ,

о Д-димер нг/мл

Возраст (годы) о ° °Ч9о

% ер *ь „

Примечание: п- количество наблюдений

Рисунок 3- Корреляция между уровнем РР4, Д-димера, ХПа-зависимым фибринолизом и возрастом больных

Пациенты не отличались между собой по длительности ХОБЛ (р>0,05), которая не оказывала влияния на уровень показателей интенсивности внутрисо-судистого микросвертывания крови.

Большинство пациентов имели среднюю и тяжелую степень ХОБЛ. Связи между степенью ХОБЛ и уровнем РР4, Д-димера, фибринолитической активностью не обнаружено (р>0,05).

Все пациенты имели курение в анамнезе, а индекс курящего человека был >10 пачка/лет. У пациентов между подгруппами с и без тромбофилии стаж курения значимо не различался. Влияние стажа курения на показатели интенсивности внурисосудистого микросвертывания крови не отмечалось (РБ4, Д-димер и эуглобулиновый лизис соответственно г=-0,031 и р=0,74; г=-0,036 и р=0,70; г=0,062 и р=0,51).

В группах с атеротромбозом и тромбофилиями инфаркт миокарда встречался несколько чаще, чем у пациентов без тромбофилий, но статистически разница оказалась не значимой (р>0,05). Артериальная гипертония в той или иной степени отмечалась у всех пациентов. Большинство пациентов не имели отягощенного наследственного анамнеза.

Пациенты были сопоставимы между собой по индексу массы тела (ИМТ) и объему талии (ОТ) (р>0,05). Обнаружена положительная связь между индексом массы тела, объемом тальи и уровнем РР4 (г=0,44, р<0,001 и г=0,32, р<0,001, соответственно), Д-димера (г=0,44, р<0,001 и г=0,31, р<0,001, соответственно) и эуглобулинового лизиса (г=0,41, р<0,001 и г=0,29, р=0,0019, соответственно). С увеличением ИМТ и ОТ увеличивался и уровень показателей интенсивности свертывания крови (рис. 4).

Корреляция показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови, ИМТ и ОТ.

I

п от 1

[ 11о пм

ОТ, см О О о 8 °о в <Ь°о 9 о

V ^со^свю^ о

Я» о о о о о оо° РР4 МЕ/мл

Д-димер

П ц| 1

1 II

нг/мп

>емя лизиса эуглобулинового сгуст

яВ1

Д-димер нг/мл

Г РЧ

о о о

о Рр4 МЕ/мл

ИМТ, КГ/Ы2

Примечание: п- количество наблюдений, ОТ- объем талии, ИМТ- индекс массы тела

Рисунок 4- Диаграмма рассеяния индекса массы тела, объема талии и показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови

Пациенты с тромбофилиями были разделены на две группы по их количеству. В группах АТ, ХОБЛ+АТ и контрольной группе преобладают больные с одной тромбофилией, а в группе ХОБЛ с несколькими. Показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови (РР4, Д-димер) и эуглобулино-вый лизис (ХПа-зависимый фибринолиз) были значимо выше у пациентов с двумя тромбофилиями и более (р <0,05) (табл.2).

Таблица 2- Уровень показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови и фибринолитическая активность в зависимости от количества тромбофилий

Параметр Количество тромбофилий Р

1 (п=64) >2 (п=44)

РР4 (МЕ/мл) 107,6 (82,8; 125,7) 120 (100,8; 129,9) 0,012

Д-димер (нг/мл) 79,1 (54,6; 96,9) 90,3 (70,5; 101) 0,02

ХНа-зависимый фнбринолиз (сек) 603 (355,5; 855) 814,5 (627; 945) 0,0045

Примечание: п- количество наблюдений; данные представлены в виде Ме

(2 5%; 75%).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с тромбофилиями (полиморфизм С677Т \iTHFR и 40/50 РА1-1) показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше (особенно за счет тромбоцитарного звена гемокоагуляции), а фибринолитическая активность ниже, чем у пациентов без тромбофилий.

2. Степень тяжести и длительность ХОБЛ не оказывают существенного влияния на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови и фиб-ринолитическую активность.

3. У пациентов при сочетании тромбофилий (С677Т МТНРЯ и 40/5в РА1-1) интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше, а фибринолитическая активность ниже, чем у пациентов с одним полиморфизмом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление повышенной интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с тромбофилиями говорит о необходимости проведения генетического анализа на тромбофилии.

2. Пациенту следует настоятельно рекомендовать информировать лечащих врачей о наличии у него тромбофилии, что позволит медицинскому персоналу провести адекватные профилактические мероприятия в ситуациях, связанных с высоким риском тромбообразования.

3. Следует также проводить мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела (соблюдение баланса энергозатрат и потребляемых калорий, диета), так как ожирение является фактором риска тромбообразования, а при сочетании с тромбофилиями этот риск еще более возрастает.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шелест Е.А., Попова Л.В., Шуганов Е.Г., Бокарев И.Н. Интенсивность внут-рисосудистого микросвертывания крови при хронической обструктивной болезни легких, атеротромбозе и тромбофилии (обзорная статья). // Клиническая медицина- 2013. №11.-С. 4- 7.

2. Шуганов Е.Г., Шелест Е.А., ГнеушеваТ.Ю., Салмаси Ж.М., Шуганов А.Е. Место карбоцистеина в комплексной терапии у больных ХОБЛ. //Земский врач. - 2014. Т.22. Kai.-С. 37-40.

3. Шелест Е.А., Шуганов А.Е., Патрушев Л.И., Бокарев И.Н. Тромбофилии и интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, атеротромбозом. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. Т. 10. №3.- С. 293-298.

4. Распопина H.A., Шуганов А.Е., Палеев Ф.Н., Салмаси Ж.М, Шелест Е.А. Роль цитотоксических лимфоцитов в воспалении у больных ХОБЛ в стадии обострения и ремиссии. // Медицинский альянс. - 2014. №1.- С.37-41

5. Шелест Е.А. Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у больных хронической обструктивной болезнтю легких и тромбофилии // XVIII Всероссийская конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС- синдром: современные подходы к диагностике и лечению». Сборник тезисов,- 2011,- №9- С. 125-126.

6. E.A.Shelest, M.A.Matveeva, L.V.Popova, L.I.Patrushev, I.N.Bokarev. The influ-ense of PAI-1 polymorfism on the platelets and procoagulant parts of the microcoagulation of the blood. // 22nd International Congress on Thrombosis. Nice, France. Abstract. Thrombosis research - 2012,- №130 (C0214). - P. S192.

7. M.A.Matveeva, E.A.Shelest, L.V.Popova, L.I.Patrushev, I.N.Bokarev. ADAMTS-13 and the platelets activity of the of microcoagulation of the blood at the PAI-1 polymorfism. // 22nd International Congress on Thrombosis. Nice, France. Abstract. Thrombosis research - 2012.- №130 (СОЗЗ1). -P. S193.

8. Шелест E.A., Шуганов Е.Г., Патрушев Л.И., Гнеушева Т.Ю., Попова Л.В., Матвеева М.А. Бокарев И.Н. Интенсивность внутрисосудистого свертывания крови у людей с полиморфизмом PAI-1. // XIX Всероссийская конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС- синдром: современные подходы к диагностике и лечению». Сборник тезисов.-2012.-№10. С. 90

9. Матвеева М.А., Шелест Е.А., Попова Л.В., Патрушев Л.И., Бокарев H.H.ADAMTS-13 и активность тромбоцитов в регуляции свертывания крови у людей с полиморфизмом PAI-1. // XIX Всероссийская конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС- синдром: современные подходы к диагностике и лечению. Сборник тезисов.-2012.-№10. С. 62

10. Matveeva М.А., Shelest Е.А., Popova L.V., Patrushev L.I., Kalashnikova E.A., Bokarev I.N. The activity of platelet part of hemostasis in individuals with thrombo-philia//17th International Meeting of DLTH against Thrombosis and Haemorrhagic Disorders. Abstract.-2013/-P. 91

11. Shelest E., Matveeva M., Popova L., Patrushev L., Shuganov E., Gneusheva Т., Bokarev I. Plasminogen activator inhibitor type 1 level and activity at patients with PAI-1 polymorphism and chronic obstructive pulmonary disease //17th International Meeting of DLTH against Thrombosis and Haemorrhagic Disorders. Abstract.- 2013/-P. 94

12. Matveeva M.A., Shelest E.A., PopovaL.V., Patrushev L.I., Martyuhina G.D., Bo-karev I.N. AD AMTS-13 activity and PF4 in patients with atherothrombosis and thrombophilia. //17th International Meeting of DLTH against Thrombosis and Haemorrhagic Disorders. Abstract.- 2013/-P. 105

13. MatveevaM.A., Shelest E.A., PopovaL.V., Patrushev L.I., Bokarev I.N. The level of b-thromboglobulin and thrombophilia. // XXIV Congress & 59th Annual SSC Meeting June 29-July 4, 2013 Amsterdam, The Netherlands. Abstract (e-format)

14. Shelest E.A, Matveeva M.A, Popova L.V, Patrushev L.I., Shuganov E.G, Gneusheva T.Y, Bokarev I.N. Plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) level and activity at patients with PAI-1 polymorphism.// XXIV Congress & 59th Annual SSC Meeting June 29-July 4, 2013 Amsterdam, The Netherlands. Abstract.(e-format)

15. Popova L.V, Matveeva M.A, Shelest E.A, Patrushev L.I., Bokarev I.N. The intensity of the intravascular coagulation and thrombophilia.// XXIV Congress & 59th Annual SSC Meeting June 29-July 4, 2013 Amsterdam, The Netherlands. Abstract.(e-format)

16. Shelest E.A, Matveeva M.A, Popova L.V, Patrushev L.I., Shuganov E.G, Gneusheva T.Y, Bokarev I.N. Thrombophilia influence on the intensity of the intravascular microcoagulation at the patients with atherothrombosis and chronic obstructive pulmonary disease.// Trombosis research.-2014.- Vol 133S3.-S55

17. Shelest E.A, Matveeva M.A, Popova L.V, Patrushev L.I., Shuganov E.G, Gneusheva T.Y, Bokarev I.N. The intensity of the intravascular microcoagulation at the patients with atherothrombosis and thrombophilia//60th Scientific and Standardization Committee meeting of the International Society on Thrombosis and Haemosta-sis. Abstract.-2014.- 12 (Suppl. 1). P29

18. Шелест E.A., Попова JI.B., Шуганов Е.Г., Бокарев И.Н. Интенсивность внут-рисосудистого микросвертывания крови при хронической обструктивной болезни легких, атеротромбозе и тромбофилиями // Тромбозы, кровоточивость и болезни сосудов - 2014. №13.-С. 58- 62

19. Шелест Е.А., Попова Л.В., Шуганов Е.Г., Гнеушева Т.Ю., Патрушев Л.И., Бокарев И.Н. Влияние тромбофилии на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови у больных хронической обструктивной болезнью легких и атеротромбозом // Национальный конгресс с международным участием «Тромбозы, гемостаз, и патология сосудов: современные подходы к диагностике и лечению». Сборник тезисов. -2014.-С. 68-70

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

FVL мутация фактора V Leiden

GOLD Глобальная инициатива по ХОБЛ (the Global initiative for

chronic Obstructive Lung Disease)

MTHFR метилентетрагидрофолатредуктаза PAI-1 иРА1-2 ингибиторы активатора плазминогена

PF4 четвертый фактор тромбоцитов

PTG- мутация генов протромбина

АГ артериальная гипертония

AT атеротромбоз

Зд здоровые

ИК индекс курящего человека

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

ОТ объем тальи

ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЦР полимер азная цепная реакция

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких

ФК- функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ электрокардиография

Подписано в печать 10.06.2015 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 110 экз. Заказ № 129 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, пр-т Мира, 38 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru