Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние микрососудистой реактивности и функции внешнего дыхания у курящих студентов-медиков

На правах рукописи

ГОРБУНОВ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У КУРЯЩИХ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ

14.01.04 - внутренние болезни

гшв 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ - 2013

л/

005050127

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: д.м.н., доцент

ВОРОНИНА Людмила Петровна Научный консультант: д.м.н., профессор

СЕРДЮКОВ Анатолий Гаврилович

Официальные оппоненты: ОСАДЧУК Михаил Алексеевич

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра поликлинической терапии лечебного факультета, заведующий кафедрой ПАНОВ Анатолий Анатольевич

д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой Ведущая организация: ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита состоится » ¡¿vü рТ&— 2013 г. в /У часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание учёной степени г соискание учёной степени доктора наук,

к.м.н, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Курение табака - одна из самых распространенных вредных привычек человека. За последние 20 лет количество курильщиков в нашей стране увеличилось на 440 тысяч человек (А.И. Пальцев, 2006) . Курение лежит в основе широкого спектра заболеваний респираторной и сердечно-сосудистой системы, в том числе хронической обструктивной болезни легких (Д.Д. Ракита, 2004; Г.А. Попова, 2009).

Курение является распространенной привычкой среди студентов-медиков, причем его интенсивность возрастает в процессе обучения в вузе (Н.В. Радкевич, 2005; Л.П. Почуева, 2006; Н.С. Алпатова, 2008) . Высокая распространенность курения среди медицинских работников является препятствием на пути полноценной реализации профессиональных обязанностей (С.А. Бабанов, 2006).

Исследований, в которых комплексно (социологические, функциональные и биохимические методы) выявлялись особенности распространения табакокурения, оценивались изменения микроциркуляторного русла, функции внешнего дыхания и риск развития хронической обструктивной болезни легких у студентов-медиков, не проводилось, а имеющиеся данные малочисленны и противоречивы.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику микрососудистых и дыхательных расстройств у курящих студентов-медиков на основе комплексного изучения микрососудистой реактивности и функции внешнего дыхания как предикторов хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ показателей оценки статуса курения в группах студентов-медиков 1 и 6 курсов

2. Провести сравнительную оценку состояния базаль-чого кровотока и особенностей амплитудо-частотного спектра кожных микрососудов у курящих и некурящих студентов-медиков 1 и 6 курсов

3. На основе изучения расчетных индексов и дыхательной пробы выявить особенности микрососудистой реактивности у курящих и не курящих студентов-медиков 1 и 6 курсов

4. Проанализировать влияние курения на показатели функции внешнего дыхания у курящих и некурящих студентов-медиков 1 и 6 курсов

5. Создать прогностический алгоритм развития хронической обструктивной болезни легких с расчетом рискового индекса для формирования групп риска на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения.

Научная новизна

Установлена закономерность увеличения интенсивности курения, степени никотиновой зависимости и риска развития заболеваний легких в группах студентов с увеличением ;;урса обучения. Для большей части студентов-медиков ведущим типом курительного поведения является использование курения как поддержки при нервном напряжении. Установлены значительные возможности метода ЛДФ для диагностики состояния микроциркуляции у студентов-медиков с табакокурением. Впервые были изучены расчетные индексы и проведена дыхательная проба, позволяющая выявить особенности реактивности кожных микрососудов на симпатико-тоническое раздражение в группе студентов-медиков с табакокурением. Выявлены особенности функции внешнего дыхания у студентов-медиков, приверженных к табакокурению. Доказано, что табакокурение приводит к ухудшению бронхи-

альной проходимости. Впервые создан прогностический алгоритм развития хронической обструктивной болезни легких с расчетом рискового индекса для формирования групп риска на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения.

Практическая значимость работы

Разработан и предложен к практическому применению прогностический алгоритм, позволяющий оценить риск развития хронической обструктивной болезни легких на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения. На основании социологического исследования получены новые данные, которые позволили оценить степень распространения табакокурения в группах студентов-медиков, определить мотивацию к курению, а также определить необходимые средства профилактики табакокурения среди представителей медицинской профессии. Показатель микроциркуляции и его производные (среднеквадратическое отклонение, коэффициент вариации), амплитуды активных и пассивных механизмов регуляции микроциркуляции по данным лазерной допплеро-графии могут быть использованы в качестве диагностических критериев нарушений микроциркуляции у курящих студентов-медиков. Исследование показателей спирометрии у студентов-медиков позволит в практической медицине выявлять формирование ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В группе студентов-медиков с 1 по 6 годы обучения в вузе число курящих статистически значимо возрастает.

Изучение типов курительного поведения показало, что среди студентов 1 курса наибольшим оказался удельный вес такого типа курительного поведения, как «желание получить расслабляющий эффект от курения», выявленный у 24,4% опрошенных.

2. При хроническом табакокурении формируются нарушения в системе микроциркуляции. Исследование показателей базального кровотока и амплитудо-частотного спектра в группах студентов-медиков с табакокурением выявило снижение уровня микрокровотока по сравнению с некурящей группой студентов.

3. Изучение расчетных индексов и результатов дыхательной пробы позволили выявить особенности микрососудистой реактивности на симпатикотоническое раздражение в группе студентов медиков с табакокурением. Обеднение микрокровотока в группе курящих студентов медиков отражалось в снижении индекса эффективности микроциркуляции, увеличении миогенного тонуса и показателя шунтирования. Во время дыхательной пробы наименее значимая реакция микрососудов отмечалась в группе студентов медиков с табакокурением.

4. При увеличении стажа и интенсивности табакокурения у студентов медиков, ранее не страдавших хроническими бронхолегочными заболеваниями, развиваются об-структивные изменения преимущественно на уровне мелких и средних бронхов, что является, на наш взгляд, началом формирования (¡стадией) хронической обструктивной болезни легких.

5. Созданный прогностический алгоритм с расчетом рискового индекса и формированием групп риска на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения позволяет прогнозировать развитие хронической обструктивной болезни легких.

Апробация результатов

Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2012); Кубанском научном медицинском вестнике (2011). Материалы диссертации представлены на 92 и 93 научных межвузовских конференциях (Астрахань, 2010-2011); на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2012;); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012); в учебно-методическом пособии (Астрахань, 2012). Ведущие аспекты диссертации обсуждались на заседаниях кафедр внутренних болезней педиатрического факультета, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, восстановительной медицины и лечебной физкультуры, нормальной физиологии и анатомии при ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 141 странице машинописного текста. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 14 рисунками, дополнен двумя клиническими примерами. Указатель литературы содержит 213 источников, из них 128 — отечественных и 85 - зарубежных.

Внедрение результатов исследования

В практику работы кардиологического отделения и амбулаторно-поликлинической службы ГБУЗ АО «Городская

7

поликлиника №3» внедрено проведение комплексного кли-нико - лабораторно - функционального обследования курящих пациентов с целью раннего прогнозирования формирования хронической обструктивной болезни легких. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах восстановительной медицины и лечебной физкультуры и профессиональных гигиен медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего проанкетирован 181 студент-медик ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России. Динамическое наблюдение и их комплексное лабораторное и инструментальное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина». Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 2.04.2012, протокол №5).

На первом этапе был проведен аналитический обзор научной литературы по теме диссертации. На втором этапе формировались программы и методики исследования, информационно - регистрационные документы, анкеты социологического исследования, статистические карты. На третьем этапе было проведено социологическое исследование курительного статуса студентов-медиков. При опросе студентов особое внимание уделялось анамнезу курильщика и выявлению факторов риска развития ХОБЛ. Четвертый этап исследования включал анализ состояния здоровья студентов-медиков ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России с учетом кур-

са обучения и их возрастно - половой принадлежности. Исследование проводилось двукратно в 2007 и 2012 гг. Средний возраст студентов при исследовании на 1 курсе составил 18,8±1,1 лет, на 6 курсе - 24,5±1,1 года. Использовались следующие методы: специальные (ЛДФ-тестирование, спирометрия), статистический, математический, экспертный, лабо-раторно - инструментальные. Выкопировка данных проводилась из первичной медицинской учетной и отчетной документации (ф. №025/у, ф. №025-2/у; ф. №030/у). Функцию внешнего дыхания оценивали методами спирографии и пик-флоуметрии. Спирографию проводили при оценке кривых «поток-объем» на аппаратах КСП 1 фирмы «Экомед» (Россия) и Spiroanalyzer ST-350R фирмы Fukuda SANG YO (Япония). Пульсоксиметрию осуществляли с помощью переносной модели пульсоксиметра MD 300 CI (SN: 07161030716) производства «Nonin Medical, Inc.», США. Исследование микрососудистой реактивности проодилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата - лазерного анализатора кровотока JIAKK-02 в одноканаль-ной модификации, изготовляемого НПП «Лазма» (регистрационный номер лицензии, выданной Министерством здравоохранения РФ, 30 03/280 от 30.06.1996 года). Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была предпринята попытка определить и оценить статус табакокурения среди студентов-медиков 1 и 6 курсов в сравнительном аспекте. В таблице 1 представлены данные, полученные с помощью анонимной анкеты о распространенности табакокурения среди студентов-медиков. По данным анкетирования было выявлено, что табакокурение глубоко укоренилось среди будущих врачей.

Таблица 1

Распространенность табакокурения среди студентов-медиков _1 и 6 курсов педиатрического факультета_

Статус табакокурения 1 курс п=121 6 курс п=121

Курящие регулярно, в том числе, начавшие курить за период наблюдения 46 (38%) 74 (61,2%) Х2=4,39; (ИИ; р=0,036,12 (9,9%)

Курящие от случая к случаю 32 (26,4%) 16(13,2%) у2=4,46; с!Г=1; р=0,035

Пассивные курильщики 13 (10,7%) 9 (7,4%) *2=0,67; с!Г=1; р=0,417

Бросившие курить всего, в том числе, за период наблюдения 12 (9,9%) 15(12,4%) Х2=0,30; с№=1; р=0,584,3

Никогда не курившие 18 (14,9%) 7 (5,8%) Х2=4,39; р=0,036

Примечание: «р» - уровень статистической значимости различий с группой студентов 1 курса.

Таким образом, с 1 по 6 год обучения число курящих студентов статистически значимо возросло. Студенты, которые при поступлении в вуз курили от случая к случаю или часто контактировали с курящими однокурсниками (сосед по комнате, одногруппники, друзья), стали активными курильщиками. Число студентов, которые никогда не курили, статистически значимо уменьшилось, а число студентов бросивших курить было минимально (всего 3 человека).

Степень зависимости от сигарет представлена следующими показателями: ежедневно выкуривали до 6 сигарет 33,7% опрошенных из числа курящих, от 6 до 9 сигарет 28,9%, 10-20 сигарет в день 32,6%, более 20 сигарет в день 4,8% опрошенных.

Преобладающим мотивом первой пробы (46%) у студентов, начавших курить до 1 курса и на 1 курсе, было нежелание отстать от друзей. Около 30%, начавших курить, двигало желание выделиться. Всего 16% опрошенных указали мотивом первой пробы курения «любопытство», а 9% подтолкнуло к сигарете окружение (курение близких родственников: родители, брат или сестра, курящие друзья). Среди студентов, начавших курить после 1 курса, 60% не хотели отстать от друзей, а 40% указали на роль окружения.

Основным мотивом курения среди студентов 1 курса является мотив "от нечего делать" - 33% опрошенных, курящих в настоящее время. Распространенными мотивами табакокурения были «втянулся» и «за компанию», составившие 24% и 18% соответственно. Лишь 8% мотивом курения было курение близких родственников (родители, брат или сестра). Среди студентов 6 курса на вопрос о мотивах табакокурения 64% ответили «втянулся», что было статистически значимо (х2=4,28; с!Р=1; р=0,039) больше, чем среди студентов 1 курса и указывало учащение случаев зависимости от табака. Статистически значимо ( %2=5,36; <1£=1; р=0,021) увеличилось число курящих за компанию, их число среди опрошенных курящих студентов 6 курса составило 40%. При этом статистически значимо (х2=18,54; с1Г=1; р=0,0001) снизилось число курящих «от нечего делать». Число студентов, курящих потому, что им «нравится курить», к 6 курсу статистически значимо не изменилось, хотя наметилась тенденция к уменьшению роли данного мотива (8% против 17%). Значение курения родственников, как мотива курения молодых людей, по-прежнему было невелико (2% против 8%).

Изучение типов курительного поведения показало, что среди студентов 1 курса преобладали типы курительного поведения, указывающие на психологическую зависимость от курения (76,6%). Типы курительного поведения, основанные на физиологической зависимости от табака, составляли

23,4%. Среди студентов 6 курса статистически значимо возросло число студентов, которых к курению толкало «сильное келание курить» (р=0,033) и «привычка» (р=0,004). Это указывает на возрастание числа студентов, имеющих физиологическую зависимость от курения за 6 лет обучения в вузе и нахождения в среде курящих сверстников.

На вопрос «Пытались ли Вы бросить курить?» около половины опрошенных курящих студентов 1 курса (48,9%) выразили желание бросить курить, из них 14,4% удалось отказаться от вредной привычки на время, а 10% пытались бросить курить безрезультатно. Бросили курить и не курили на момент наблюдения 13,3% опрошенных первокурсников. Неудачные попытки бросить курить самостоятельно, как правило, связаны с наличием табачной зависимости. 24,4% опрошенных первокурсников хотели бы сократить число выкуриваемых сигарет и 37,8% не желали менять свое курительное поведение. Среди опрошенных курящих (или куривших) студентов 6 курса статистически значимо уменьшилось число студентов, желающих сократить число выкуриваемых сигарет (р=0,003), и статистически незначимо (р=0,303) возросло число студентов, которые не хотели бы бросить курить (с 37,8% до 49,5%). К 6 курсу также возросло с 10% до 21,9% (р=0,056) число студентов, имевших безрезультатные попытки бросить курить, и уменьшилось (р=0,169) с 14,4% до 7,6% ¡исло студентов, бросивших курить хотя бы на короткое время.

В нашем исследовании мы отмечали, что с нараста-;ием доли физиологического компонента зависимости от табакокурения, желание и возможность молодых людей отказаться от данной привычки снижались, что сводило на нет все попытки оказаться от сигарет.

На следующем этапе работы мы проанализировали состояние микрокровотока у курящих и некурящих студентов-медиков.

Таблица 2

Средние значения величины перфузии тканей кровью __у студентов-медиков 1 курса (М±т)_

Показатели Некурящие п=60 Курящие п=78

ПМ, прф. ед. 26,87±1,36 24,14±0,54

СКО, прф. ед. 3,11±0,15 2,85±1,83

Ку, % 13,95±1,15 11,12±0,22*

Примечание:

Знаком «*» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе курящих и некурящих - р<0,05.

У студентов 1 курса при небольшом стаже курения (1-4 года) отмечались признаки негативного воздействия курения на состояние базального кровотока, а именно -статистически значимое снижение коэффициента вариации, отражающее угнетение активных механизмов регуляции микрокровотока, снижение его лабильности вследствие уменьшения амплитуды активных пропульсивных движений микрососудов (таб. 2).

Таблица 3

Средние значения величины перфузии тканей кровью _у студентов-медиков б курса (М±ш)_

Показатели Некурящие Курящие

п=60 п=90

ПМ, прф. ед. 24,14±1,24 18,11 ±0,32**4

СКО, прф. ед. 3,45±0,37 1,88±1,83**4

Ку, % 14,19±1,32 10,13±1,22**4

Примечание:

Знаком «*» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе курящих и некурящих* - р<0,05;** - р<0,01 Знаком «♦» обозначены статистически значимые различия со студентами 1 курса - р<0,05.

Результаты нашего исследования показали, что ба-зальный кровоток в микроциркуляторном русле связан со стажем курения и характеризуется достоверным падением (р<0,05) средних значений перфузии с увеличением продолжительности курения (таб. 3).

В дальнейшем нами был проведен анализ колебаний перфузии, зарегистрированных в ЛДФ-грамме во всех исследуемых группах. В группе курящих студентов-медиков 1 курса изменялись лишь самые лабильные параметры ритмических составляющих микрокровотока -эндотелиальные и нейрогенные колебания, однако их изменение указывает, что даже при непродолжительном стаже курение оказывает патогенное воздействие на микрососуды, извращая ритмические составляющие их колебательных движений.

Таблица 4

Амплитудно-частотный спектр нормированных составляющих допплерограмм (А/СКО) у студентов-медиков

6 курса (М±т)

Показатели, Некурящие Курящие

ед. п=60 п=90

А/СКО а 57,64±2,99 51,33±3,44**-»

А/СКОп 34,12±2,31 27,92±1,17**4 ♦

А/СКО т 31,21±2,34 35,22±1,51*

А/СКО НБ 27,43±0,51 31,46±1,34*4

А/СКО С¥ 16,54±0,72 24,22±0,65**4 ♦

Примечание:

Знаком «*» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе некурящих * - р<0,05; ** - р<0,01 Знаком «♦» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе студентов 1 курса.

При повторном исследовании (таб. 4), у студентов 6 курса, было выявлено снижение амплитуд эндотелиальных

ритмов у курящих студентов-медиков, указывающее на снижение эндотелиальных модуляций микрокровотока и уменьшение выработки вазодилататоров микрососудистым эндотелием, что свидетельствовало о нарушении функции микрососудистого эндотелия при воздействии табака, нарастающее при увеличении стажа курения. Также было выявлено уменьшение вклада в регуляцию микрокровотока активных нейрогенных колебаний на фоне продолжительного (более 5 лет) табакокурения. В группе курящих студентов-медиков 6 курса наблюдалось увеличение вклада миогенных колебаний (обычно сопровождающих явления спазма микрососудов). По сравнению с группой курящих студентов-медиков 1 курса, у курящих студентов 6 курса отмечалось увеличение амплитуды миогенных колебаний, однако, статистически незначимое (р>0,05). В группе курящих студентов-медиков 6 курса имело место увеличение пассивных пульсовых флуктуаций - дыхательных и кардиоритмов, что указывало на возникновение процессов стаза и застоя в микроциркуляторном русле, что может являться дополнительным патогенетическим фактором при развитии патологических процессов, затрагивающих как сердечно-сосудистую, так и бронхолегочную системы.

Проведенный корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь между А/СКО а и количеством выкуриваемых сигарет в день как у курящих студентов 1 курса (г= -0,42, р<0,05), так и у курящих студентов 6 курса (г= -0,63, р<0,01). Данная зависимость отражала снижение амплитуды эндотелиальных ритмов при увеличении интенсивности курения, что, возможно, связано с угнетающим действием табака на эндотелий микрососудов. Данное предположение подтверждалось наличием корреляционной зависимости средней силы между А/СКО а и стажем курения как у студентов 1 курса (г=0,43, р<0,05), так и у студентов 6 кур-са(г=0,59, р<0,01). У курящих студентов 6 курса определялась также прямая умеренная зависимость между амплитудами

пассивных модуляций (АУСКО НБ и А/СКО С¥) и ЧДД (г=0,48 и г=0,52 соответственно, р<0,01). Данные зависимости указывают на увеличение роли пассивных модулирующих механизмов в регуляции микрокровотока на фоне снижения активных модуляций, при увеличении ЧДД и стажа курения, сопровождающихся гипоксией и гиперкапнией.

Далее при помощи прикладной программы вычисляли ряд индексов, позволяющих в большей степени объективизировать состояние микрососудистой реактивности у студентов медиков в зависимости от наличия или отсутствия такого фактора как табакокурение: индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), нейрогенный тонус прекапиллярных ре-зистивных микрососудов (НТ), миогенный тонус метартери-ол и прекапиллярных сфинктеров (МТ), показатель шунтирования (ГШ1). У студентов 1 курса при непродолжительном стаже курения выявлялись спастические изменения микрососудистого тонуса. При увеличении стажа курения (у студентов 6 курса) наклонность к спазму распространялась не только на прекапиллярные резистивные микрососуды, но и на прекапиллярные сфинктеры, что сопровождалось открытием артериоло-венулярных шунтов, провоцировало шунтирование крови, минуя капиллярное русло, и вызывало обеднение микрокровотока. На наш взгляд, это связано с патологическим воздействием табакокурения на микрокровоток, нарастающим при увеличении стажа курения.

При оценке состояния микрокровотока большое значение имеют результаты функциональных проб, позволяющих получить дополнительную информацию о микрососудистой реактивности и изучить реакцию микрососудов на различные стимулы. В нашем исследовании мы использовали дыхательную пробу, позволяющую оценить реакцию микрососудов на симпатическую активацию, развивающуюся при задержке дыхания.

Показатели

Таблица 5

Показатели дыхательной пробы в группе студентов-медиков 6 курса (М±ш)_

ПМ исх, прф. ед.

Некурящие п=60

24,14±1,24

Курящие п-90

18,11±0,32*

ПМ дых, прф. ед.

17,04±1,89

15,26±0,68*

ПМ%

29,4± 1,06

15,73±2,21*»

Примечание:

Знаком «*» обозначены статистически значимые различия по сравнению с данными в группе некурящих студентов 6 курса - р<0,05

Знаком «♦» обозначены статистически значимые различия со студентами 1 курса.

Как видно из таблицы 5, снижение ПМ в ходе дыхательной пробы у курящих студентов-медиков 6 курса было статистически значимо менее выраженным (р<0,05) как по сравнению с группой некурящих студентов 6 курса, так и по сравнению с группой курящих первокурсников. Это указывало на возникновение комбинации спастических процессов в микроциркуляторном русле с явлениями стаза при увеличении стажа курения и потенцированием патологического воздействия никотина на микрососудистую реактивность.

Для динамической оценки микрососудистой реактивности в ходе лазерной допплеровской флоуметрии мы осуществляли ионофоретическое введение эндотелий - независимого вазодилататора (ЭНВД) - 5% раствора нитропруссида натрия и эндотелий - зависимого вазодилататора (ЭЗВД) - 5% раствора ацетилхолина (АХ).

В ходе исследования было установлено, что даже непродолжительное по стажу курение вызывает нарушение функционального состояния микрососудистого эндотелия, выражающееся в его гиперреактивности и менее продолжи-

тельном выделении вазодилататоров при стимуляции эндотелия. При увеличении стажа курения у студентов 6 курса мы наблюдали формирование эндотелиальной дисфункции, проявляющейся не только гиперреактивностью микрососудистого эндотелия и уменьшением продолжительности вазодила-тации, но и уменьшением выраженности вазодилатации, что указывало на негативное влияние курения на микрососудистый эндотелий и необходимость проведения психологических, социальных и медицинских мероприятий для формирования мотивации отказа от курения.

Изучив состояние микроциркуляции у курящих студентов - медиков, мы посчитали важным, проанализировать в динамике (1 и 6 курс) функциональное состояние лёгких на основе данных спирометрии. Оценивая полученные результаты, можно отметить, что при исходном обследовании у студентов медиков курящих и некурящих имелись нормальные показатели функциональной способности легких по данным спирометрии. При динамическом мониторинге спирометрических данных (через 5 лет) мы наблюдаем тенденцию к статистически значимому (р<0,05) снижению показателей, характеризующих обструктивный тип нарушений, что указывало на развитие и прогрессирование данных нарушений у молодых людей под влиянием курения.

Таким образом, при увеличении стажа и интенсивности курения даже у молодых людей, ранее не страдавших хроническими бронхолегочными заболеваниями, развиваются обструктивные изменения преимущественно на уровне мелких и средних бронхов, что на наш взгляд является началом формирования (1 стадией) хронической обструктивной болезни легких у некоторых обследованных.

Для оценки риска развития ХОБЛ у курящих молодых людей нами был применен метод регрессионного анализа, результатом которого было уравнение расчета рискового индекса развития ХОБЛ.

Построенное уравнение регрессии имеет вид:

РИ = 14,54 + 0,61ХИК - 3,39*КЭФ - 0,1ХОФВЬ где РИ - рисковый индекс, ИК - индекс курения, КЭФ - коэффициент эндотелиальной функции, ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду.

При значении рискового индекса в диапазоне 10-15 и выше риск развития ХОБЛ можно расценить как высокий. При значении рискового индекса в диапазоне 5-9 риск развития ХОБЛ можно расценивать как средний. При значении рискового индекса в диапазоне 1-4 риск развития ХОБЛ у курящего человека низкий. Данное деление на группы в зависимости от рассчитанного рискового индекса проведено методом кластерного анализа методом иерархической классификации. На 25 уровне программа объединила больных в 15 кластеров, на 42 уровне объединила их в 3 кластера и на 47 уровне - в 1 кластер, соответствующий вершине дерева классификации. Это позволило выделить 15 групп однородности по значениям рискового индекса, с дополнительным выделением 3 групп риска - высокого, среднего и низкого. Была рассчитана прогностическая критериальная валидность теста, коэффициент валидности составил 0,47 и был статистически значим (р<0,05).

Таким образом, разработанная модель позволяет определить риск развития ХОБЛ у курящего человека, учитывая при этом интенсивность курения, функцию органов дыхания и функциональное состояние сосудистого эндотелия.

ВЫВОДЫ

1. Результаты социологического исследования свидетельствуют о неблагоприятной ситуации с распространением табакокурения в медицинском вузе и низкой информированности будущих врачей о современных способах, помогающих побороть привычку курения.

2. Установлены значительные возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики состояния микроциркуляции у студентов медиков с табакокурением. У студентов уже на 1 курсе при небольшом стаже курения (1-4 года) отмечались признаки негативного воздействия курения на состояние базального кровотока, а именно статистически значимое снижение коэффициента вариации, отражающее угнетение активных механизмов регуляции микрокровотока, снижение его лабильности вследствие уменьшения амплитуды активных пропульсивных движений микрососудов. На это также указывала тенденция к снижению показателя микроциркуляции и флакса, отражавшего угнетающее влияние курения на базальный микрокровоток.

3. Изучение расчетных индексов и дыхательной пробы позволили выявить особенности микрососудистой реактивности и реакции микрососудов на симпатикотоническое раздражение в группе студентов медиков с табакокурением. У студентов медиков с табакокурением регистрировалось повышение нейрогенного тонуса и обеднение микрокровотока отражалось в снижении индекса эффективности микроциркуляции, увеличении миогенного тонуса и показателя шунтирования.

4. Показатели функции внешнего дыхания у практически здоровых студентов-медиков с табакокурением, достоверно ниже общепринятых параметров. При увеличении стажа и интенсивности табакокурения у студентов-медиков, ранее не страдавших хроническими бронхолегочными заболеваниями, развиваются обструктивные изменения преимущественно на уровне мелких и средних бронхов, что на наш взгляд является началом формирования (1) стадией хронической обструктивной болезни легких.

5. По мере возрастания стажа курения наблюдалось снижение спирометрических показателей: выявлена отрицательная корреляция между ОФВь%, МОС 25,50,75% и ста-

жем курения (соответственно г=- 0,61, р<0,001 и г=-0,62, г=-0,59, г=-0,66, р<0,05). Также были выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями МОС 75, МОС 50 и индексом интенсивности курения (числом пачка/лет) - г= 0,52 (р<0,01) и г=0,46 (р<0,05), отражающие нарастание обструк-тивных нарушений легочной вентиляции именно у курящих лиц.

6. Созданный прогностический алгоритм развития хронической обструктивной болезни легких с расчетом рискового индекса и формированием групп риска на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения необходим для раннего выявления заболевания у курящих студентов-медиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать прогностический алгоритм развития хронической обструктивной болезни легких с формированием групп риска на основе показателей состояния микрососудистой реактивности, функции внешнего дыхания, интенсивности и стажа курения.

2. Лазерную допплеровскую флоуметрию следует использовать для объективной оценки состояния капиллярного кровотока у студентов-медиков с табакокурением, для ранней диагностики заболеваний бронхолегочной системы с целью проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Социологическое исследование проблемы табакокурения среди студентов медиков / Н.В. Горбунов, О.С. По-

лунина, А.Г. Сердюков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 3. - С. 41- 44.

2. Анализ ионофоретических проб в оценке состояния микрососудистой реактивности у курящих студентов-медиков / Н.В. Горбунов, О.С. Полунина, А.Г. Сердюков, Л.П. Воронина // Астраханский медицинский журнал. -2012. - Том 7, № 3. - С. 60-63.

3. Медико-социальные аспекты табакокурения среди студентов-медиков / Н.В. Горбунов, О.С. Полунина, Л.П. Воронина // Астраханский медицинский журнал. - 2012. -Том 7, № 3. - С. 126-129.

Список остальных работ по теме диссертации

4. Взаимосвязь между стажем курения и показателями спирометрии у студентов медиков / Л.П. Воронина, Н.В. Горбунов, О.С. Полунина, И.В. Севостьянова // Материалы XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - С. 250.

5. Исследование вентиляционной функции дыхательных путей у курящих студентов медиков / Н.В. Горбунов, О.С. Полунина, Л.П. Воронина, И.В. Севостьянова // Материалы XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - С. 251.

6. Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала у студентов-медиков в зависимости от табакокурения / И.В. Севостьянова, О.С. Полунина, Н.В. Горбунов, Л.П. Воронина // Материалы XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012.-С. 252.

7. Показатели базального кровотока у курящих студентов-медиков / О.С. Полунина, Н.В. Горбунов, Л.П. Воронина, И.В. Севостьянова // Материалы XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - С. 253.

8. Влияние табакокурения на состояние кожной микроциркуляции у студентов-медиков / Н.В. Горбунов, О.С, Полунина, А.Г. Сердюков, И.В. Севостьянова, Л.П. Воронина // Учебное пособие. - Астрахань, 2012. - 34 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудо-частотный спектр

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

иэм - индекс эффективности микроциркуляции

КЭФ - коэффициент эндотелиалыюй функции

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

мт - миогенный тонус

мц - микроциркуляция

нт - нейрогенный тонус

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

пм - показатель микроциркуляции

прф. ед. - перфузионная единица

ПШ - показатель шунтирования

РКК - резерв капиллярного кровотока

ско - среднеквадратичное отклонение, флакс

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

а-ритмы - эндотелиальные ритмы

АСР - амплитуда кардиоритмов

АНР - амплитуда дыхательных ритмов

АЬБ - амплитуда вазомоций

КУ - коэффициент вариации

ГОРБУНОВ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ И ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У КУРЯЩИХ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.02.2013г. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 3400.

Издательство ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121