Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональное состояние респираторной системы и иммунологические маркеры воспаления у детей и подростков, потребляющих табачные изделия

На правах рукописи

Мазур Юлия Евгеньевна

КЛИНИКО-ФУИКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПОТРЕБЛЯЮЩИХ ТАБАЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ

14.01.08-педиатрня

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 * АПР 2015

Красноярск - 2015

005567296

005567296

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ильенкова Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты:

Малахов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедра детских болезней, профессор кафедры

Терещенко Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГЪНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», заведующий отделением соматического и психического здоровья детей

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «30» апреля 2015 года в 09°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://krasgmu.ru

Автореферат разослан «2.?» 2015 года

Учёный секретарь у^Р

диссертационного

доктор медицинских наук, додайт Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования:

По прогнозам ВОЗ и ERS суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн. (2000 г.) до 10 млн. в 20252030 гг. [ВОЗ, 2009; Juarez-Jimenez M., 2014]. Борьба с подростковым курением в России особенно актуальна, потому что частота потребления табачных изделий, в этом возрасте, ежедневно увеличивается, а данные распространенности в городах РФ разноречивы и зависят от региона проживания [Кучма В.Р.,2013; Казаева О.В., 2013; Wang K.S., Wang L. et al., 2013], так по материалам ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, распространенность курения среди подростков 9-11 классов на 2011-2012 гг., составила среди мальчиков-24,7%, а среди девочек-22,1% [Скворцова Е.С., 2012].

Большинство зарубежных исследователей отмечают снижение среднего возраста начала курения в странах Европы и США [Shiels M. S., 2009; Oh D. L., Heck J. E. et al., 2010], а наличие курящих в семье, рассматривается как основополагающая причина мотивации к началу курения ребенка [Баранова A.A., Кучма В.Р., 2007], при этом комплексной характеристикой, в популяционных исследованиях, является оценка качества жизни (ЮК) [Michel G., 2009, Наумова О.С., 2014].

Табакокурение приводит к гиперреактивности бронхов, провоцирует воспалительный процесс, и тем самым приводит к прогрессирующему снижению вентиляционной функции легких [Шаховский К. П, 2013].

Потребление табачных изделий является основным предиктором развития патологии со стороны органов дыхания [Скворцова Е. С., 2012; Villalbi J. R., 2012]. Известно, что компоненты табачного дыма, влияют на развитие воспаления [Геппе H.A., 2008; Britton J., 2010; Bailey В. А., 2013], поиск маркеров является важным диагностическим тестом для курящих детей и подростков [Кузубова H.A., 2010, Saggini А., 2011].

Данные распространенности, последствия потребления табачных изделий, клинико-функциональные изменения, происходящие в респираторной системе, недостаточно изучены в детской популяции на территории г. Красноярска.

Цель исследования:

Установить закономерности клинико-функциональных нарушений у детей и подростков, потребляющих табачные изделия, с оценкой распространенности и факторов риска.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность потребления табака среди детей и подростков.

2. Оценить факторы риска, предрасполагающие к началу курения, степень никотиновой зависимости среди детей и подростков города Красноярска с оценкой качества жизни.

3. Исследовать функциональное состояние респираторной системы по данным показателей спирографии и содержания монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина (НЬСО) и котинина в моче.

4. Провести сравнительную оценку уровня цитокинов (1Ь-2,1Ь-6, 1Ь-8) в сыворотке крови, назальных смывах с оценкой результатов цитоморфометрии назального секрета.

Научная новизна исследования

В исследовании установлена распространенность потребления табачных изделий среди детей и подростков, тендерные различия и возраст начала курения. Впервые выделены факторы, предрасполагающие к началу курения: «курение отца», «курение матери», «курение братьев и сестер» и «курение друзей», которые могут учитываться при составлении плана профилактических антитабачных программ.

При использованш валидного опросника БР-Зб показатель «общего здоровья» наиболее точно отражает качество жизни.

Обоснована целесообразность исследования функции внешнего дыхания (спирография), определения содержания уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с пересчетом на карбоксигемоглобин (НЬСО) крови с проведением анализа котинина мочи у курящих и некурящих детей, как основных неинвазивных маркеров, для раннего определения нарушений со стороны респираторной системы.

Показано достоверное повышение уровня 1Ь-2 в сыворотке крови, 1Ь-6 в сыворотке и назальных смьшах, с прямой корреляционной зависимостью между сывороткой и назальным смывом при определении 11—6, что может свидетельствовать о наличии раннего иммунного воспаления.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ распространенности потребления табака среди детей и подростков с оценкой факторов риска, предрасполагающих к началу курения, степени никотиновой зависимости, оценка КЖ и клинико-функционального состояния респираторной системы позволило разработать методические рекомендации и обозначить комплекс мер первичной профилактики.

Применение неинвазивных методик определения монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с пересчетом на карбоксигемоглобин (НЬСО) крови и котинина мочи могут быть рекомендованы для комплексного обследования учащихся школ г. Красноярска.

Полученные в результате исследования количественные показатели уровня цитокинов 1Ь-2 и 1Ь-6 в сыворотке крови и назальных смывах, могут быть рекомендованы как дополнительные диагностические тесты для определения раннего воспаления при потреблении табака.

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в работу педиатрического отделения КГБУЗ КМКБ №20 им. И.С. Берзона, центр здоровья для детей на базе МБУЗ «Городская детская больница №8», КГБУЗ "Красноярский краевой центр медицинской профилактики" г. Красноярска.

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации «Влияние потребления табака на формирование заболеваний органов дыхания у детей» (2015), которые включены в учебный процесс на кафедре детских болезней с курсом ПО.

Положения выносимые на защиту

1. Уровень распространенности потребления табачных изделий составляет 22,8% среди мальчиков, 19,6% среди девочек и ассоциирован с

потенцирующими факторами начала курения: «курение отца», «курение матери», «курение братьев и сестер» и «курение друзей» увеличивая относительный риск приобщения к курению в 2 раза.

2. Потребление табака приводит к снижению функции внешнего дыхания по основным параметрам, повышает уровень монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина (НЬСО) крови.

3. Систематическое потребление табачных изделий у подростков 15-17 лет ассоциировано с изменением спектра цитокинов провоспалительной направленности, что может служить дополнительным диагностическим тестом.

Степень достоверности и апробации результатов работы

О достоверности результатов исследования свидетельствует достаточный объем выборки, современные и адекватные методы статистической обработки данных с использованием SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версии 20.0 и BIOSTAT 9.0 для Windows.

Основные разделы работы доложены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2009 г.; на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», г. Красноярск, 2012 г.; на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2013 г.; на Европейском респираторном конгрессе. (ERS International Congress 2014) Мюнхен, Германия, 2014 г. В 2012 г. в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» стала, лауреатом конкурса молодых ученых с научной работой «Оценка распространенности потребления табака с анализом влияния курения на функцию внешнего дыхания».

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования, сформулированы цели и задачи исследования. Личное участие автора заключалось в проведении анкетирования детей и подростков, клинико-инструментальное обследование пациентов, математическая и статистическая обработка полученных результатов, написание текста диссертационного исследования и публикации в соавторстве.

В ходе диссертационного исследования были реализованы гранты: социальный грант государственной гранатовой программы Красноярского края "Социальное партнерство во имя развития" проект "Счастливое детство без табачного дыма" рег.номер 1041-003 период реализации: 01.07.10-26.12.10 и проект "SMOKE.NET" рег.номер 1134-005 период реализации 30.06.2011-31.12.11 .

Структура и объем диссертационного исследования

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных результатов исследования в трех главах, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 204 источника, в том числе 112 работ отечественных и 92 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (ректор — д.м.н., профессор И.П. Артюхов) на кафедре детских болезней с курсом ПО (заведующая кафедрой, д.м.н., профессор H.A. Ильенкова), КГБУЗ КМКБ №20 им. И.С. Берзона (главный врач - В.А. Фокин), на базе муниципальных общеобразовательных учреждений разных районов г. Красноярска, на базе центра здоровья для детей МБУЗ «Городская детская больница №8».

Протокол исследования, одобрен решением локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,

протокол №42/2012 от 12.09.2012. Тема исследования утверждена на заседании проблемной комиссии и Ученым Советом КрасГМУ им.проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого протокол №1 от 29.01.2013.

В соответствии с целями и задачами исследования были определены исследовательские этапы: (рис.1).

^ II этап

Клинико-лабораторное

обследование:

-IL-2, IL-6, IL-8

-VC (ЖЕЛ), FEV1 (ОФВ1),

FVC (ФЖЕЛ), MVV

(M8JI), FEF25%,FEF50%

-СО , НЬСО, котинина

Распределение на контрольные группы

2 группа- «ежедневно курящих»

3 группа • «курящих от случая к случаю».

1366

детей и подростков

I этап

••«•в«««*

Анкетирование школьников с

использованием анкеты, разработанной ВОЗ Global Youth Survey (GYTS)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Таблица 1

Перечень выполненных исследований

№ Наименования исследований Число исследований

1. Анализ распространенности потребления табака среди детей и подростков 7-17 лет 1366

2. Определение факторов риска приобщения детей и подростков к потреблению табака 1366

3. Клинико-лабораторное обследование подростков 15-17 лет 73

4. Сравнительная оценка качества жизни у «курящих» и «некурящих» подростков 15-17 лет с применением опросником БР-Зб 86

5. Анализ заболеваемости «курящих» и «некурящих» подростков учетных форм «Карта Центра здоровья», №025-ЦЗ/у 73

6. Оценка уровня физического развития по параметрам роста, веса, показателей САД, ДАД. 73

7. Определение уровня цитокинов -1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8 в сыворотке крови и назальных смывах в сравниваемых группах 73

8. Проведение спирографии с определение основных легочных объемов - УС (ЖЕЛ), РЕVI (ОФВ1), БУС (ФЖЕЛ), МУУ (МВЛ), РЕР25%,РЕР50% 73

9. Определение котинина мочи. 73

10. Определение уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина (НЬСО) крови. 73

11. Статистическая обработка материала

Расчет выборки проводился с известной генеральной совокупностью по классической формуле (1) для бесповторного отбора выборки, с предельной ошибкой ~2%:

t2 *п*л*М

- (1)

Д2 *N+t2*p*q

где, N- численность генеральной совокупности; р-величина показателя изучаемого признака; q=(100-p); t - доверительный коэффициент, показывающий каковы вероятность того, что размер показателя не будет выходить за границы предельной ошибки и обеспечивает 95% вероятности безошибочного прогноза; Д-предельная ошибка показателя. Обследовано 1366 человек, респонс составил 86,9%.

На первом этапе проведен анализ распространенности потребления табака на 1366 детей и подростков от 7-17 лет. Все дети были разделены на 3 группы: 1 группа - 31 «некурящих» - группа контроля, 2 группа - 24 «ежедневно курящих», 3 группа - 18 «курящих от случая к случаю». Определен возраст начала курения, зависимость потребления табака от окружения; на втором этапе - проводилось клинико-функциональное обследование курящих подростков 15-17 лет. Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) определялся, как отношение количества выкуренных сигарет на 12 месяцев в году. Для оценки степени никотиновой зависимости среди «заядлых курильщиков» был использован тест Фагерстрема. Изучение качества жизни проводилось с использованием опросника "SF-36 Health Status Survey", переведенный на русский язык и апробированный «Институтом клинико-фармакологических

исследований» (г. Санкт-Петербург, 2006). Определение монооксида

углерода (СО) и карбоксигемоглобина (НЬСО) крови с помощью портативного газоанализатора MicroCO (Великобритания). Определение котинина (метаболит никотина) экспресс-тестом с помощью набора реагентов «КреативМП» основанного на принципе иммунохроматографического анализа. Определялись параметры: жизненная емкость легких - ЖЕЛ (VC), объем форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ1 (FEV1), форсированной жизненной емкости легких -ФЖЕЛ (FVC), максимальный скорость выдоха на уровне 25% и 50% ЖЕЛ - FEF25 % характеризующий бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов и FEF50%, характеризующий бронхиальную проходимость на уровне средних бронхов. Для оценки веса и роста

мгплгтолваттиль пАПТ1*»ит<»гтчп то тоЛтптел^пв лтоипоптт т плтп/riAum »л

IIVllWllWJUWWIIlVW ItWpLVVll X V^lUtlUtW J IVVUIIV ViUli^wy 1Ш) llVJlj lWlllUJiW

Национальным Центром по Статистике здоровья (National Center for Health Statistics, США - NCHS) и рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Спирография проводилась с помощью портативного спирографа «MicroLab ML3500MK8», CaseFusion, Великобритания. Определение уровня цитокинов - IL-2, IL-6, IL-8 в сыворотке крови и назальных смывах проводилось с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации уровня цитокинов, ЗАО «Вектор-бест», на автоматическом иммуноферментном анализаторе «EVOLIS», «ВЮ-RAD LABORATORIES SAS», Франция, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2009/05133 от 15.09.2009. Методика сбора назальных смывов была основана на модифицированном методе получения «назофарингиальных смывов», рекомендованная приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 №117.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программ BIOSTAT 9.0 и SPSS версии 20.0 для Windows. Описательная часть признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок (ш), для количественных в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (о), медианы (Me). Значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивалась при помощи непараметрического критерия у2 Пирсона. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков проводили сравнение

групп по непараметрическому ранговому критерию Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением по критерию Манна - Уитни. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Оценка риска производилась из расчета отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2x2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Данное исследование проводилось на репрезентативной выборке 1366 школьников г. Красноярска. Все дети были стратифицированы по полу и возрасту.

Рисунок 2.

Распределение потребителей табачных изделий среди детей и подростков в зависимости от класса обучения

□ Курящие ■ Некурящие

Примечание: * р <0,05 достоверность различий между классами (критерий

х2).

При оценке распределения потребителей табачных изделий выявлено, что пик потребления табачных изделий среди детей и подростков приходится на 8 и 9 классы, что составило 21(17,5%) и 30(25%), с тенденцией снижения к 11 классу - 11(9,2%). Распространенность потребления табака среди детей в зависимости от тендерной принадлежности составила среди мальчиков - 22,8%, а среди девочек - 19,6% (р=0,063), что несколько ниже, но сопоставимо с литературными данными.

Результаты оценки возраста начала курения показали, что 598 из 1366 детей пробовали курить. Самые высокие показатели отмечены у мальчиков в возрасте 12 лет, что составило 54(8,1%), а у девочек пик пробы курения пришелся на возраст 13-14 лет и составил 113 (16,2%) соответственно, что достоверно выше, чем у мальчиков (р=0,023), (рис.3).

N=20 N - 20 Средой рам = 1 S.42

ЮЛ 8.0 6Л *Л 2.0 ор 2,0 4.0 6,0 6,0 10,0 Частота Частоте

Всего Н 40

Ii? ело

wn«— ' • 328,500

Статистка «рмт«р«к 116.QXI

Стандарты) «вамная статна и кр-т.р-я -2.27*

.023

ВсагоМ 19

I) <йян««-Ут"Ин . 69 £00

*Викм*«С£«» ~ , <" " -С^ч1 ^24 £00

Щ G95Ö0

Г' 12.036

Сгандартюоааммая статистик критерия 2.036

Асямкготйчмжая энч. (2-' ■:■• СГОрОИМИЙ кржтармА) JJC

Точна* »ич. <2-сгорвии»ж 043

Рисунок 3. Пик начала курения в зависимости от тендерной принадлежности (р<0,05).

Несмотря на принятые законы и антитабачные программы, проблема раннего потребления табачных изделий, среди детей и подростков остается актуальной, а особенности частоты курения в возрастном аспекте имеет большое значение для разработки программ профилактических программ.

При оценке индекса курящего человека среди детей и подростков, потребляющих табачные изделия, выявлено, что 1,9% опрошенных респондентов имели потенциальный риск развития бронхолегочного заболевания, так как индекс курящего человека, так как он находится в диапазоне 80-100%. При анализе степени никотиновой зависимости достоверных различий выявлено не было, но отмечено, что среди ежедневно курящих мальчиков 15-17 лет — по 8,3% имеют «очень высокую» и «среднюю» степень никотиновой зависимости имеют, «слабую» — 16,7% и «очень слабую» никотиновую зависимость имеют —

34%. Среди курящих девочек 15-17 лет, в 8,3% «очень слабую» и в 34% «слабую» никотиновую зависимость. Именно в этом возрасте подросткам требуется активная помощь в отказе от курения.

При проведении анализа 725 (53,1%) детей выявлен факт курения «отца» и «матери» с ОШ=1,75 [95% ДИ: 1,34-2,27]. При проведении сравнительного анализа зависимости курения ребенка по полу и факту курения родителей выявлено, что «курение отца» у курящих мальчиков встречалось в 16,1%(46) с 0111=1,56 [95% ДИ: 1,28-1,91], р=0.05, а у курящих девочек данный признак встречался в 8,6%(25) с ОШ=1,3 [95% ДИ: 1,0-1,72], р=0,009. При анализе некурящих мальчиков выявлено, что факт «курения отца» составил 40,3%(240) с 01И=0,69 [95% ДИ:0,45-0,84], а у некурящих девочек - а 40,9%(266) с 0111=0,79 [95% ДИ:0,58-1,08], р= 0,009. Факт «Курение матери» увеличивает риск приобщения к потреблению табачных изделий у мальчиков - 16,2% (21) 0111=1,53 [95% ДИ: 1,05-2,34], а у девочек 2 раза и составляет - 22,5%(146) с 0111=2,08 [95% ДИ: 1,48-2,91 ],р=0,05.

I 2,5 [95% ДИ: 1,59-3.93] I 2,56 [95% ДИ: 1,53-4,28]

_1,53 [95% ДИ: 1,05-2.34] » Курение отаа ' ^8^5%ДИМ, 05-2,34]

I

* Курение матери |

1,56 [95% ДИ: 1,28-1,91] , | 1,3 [95% ДИ: 1,0-1,72]

*я««»«» *<*. курение братьев

о 0,5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 ; 5,5 б й.З 7 7.5 0,5 1 1,5 2 2.? 3 3.5 4 4.5 3 5,5 б 6,5 7

Рисунок 4. Ранжирование факторов Рисунок 5. Ранжирование факторов риска по показателю ОШ [95% ДИ] риска по показателю ОШ [95% ДИ] среди мальчиков (р<0,05). среди девочек (р<0,05).

Курение «братьев и сестер» увеличивает риск приобщения к потреблению табачных изделий детей и подростков с ОШ=2,51 [95% ДИ: 1,79-3,52]. При проведении сравнительного анализа зависимости курения ребенка по полу и факту «курения братьев и сестер» выявлено, что у курящих мальчиков «курение братьев и сестер» встречается в

23,5%(19) с 0111=2,5 [95% ДИ: 1,59-3,93], а у курящих девочек в 15,7%(13) с ОШ=2,56 [95% ДИ; 1,53-4,28], в то время как у некурящих детей «курение братьев и сестер» встречается в 10,4%(62) 01Д=0,82 [95% ДИ;0,71-0,94] и 10,8%(70) 0111=0,81 [95% ДИ;0,67-0,96] соответственно, (рис. 4,5).

При проведении сравнительного анализа зависимости курения ребенка по полу и факту «курение друзей» выявлено, что «курение друзей» увеличивает риск приобщения к потреблению табачных изделий с ОШ=1,92 [95% ДИ: 1,77-2,08]. При этом у курящих мальчиков факт «курения друзей» в 18,2%(63) с ОШ=1,81 [95% ДИ: 1,6-2,05], у курящих девочек «курение друзей» встречается в 13,1%(46) ОШ=2,08 [95% ДИ:1,9-2,28], в то время как у некурящих детей «курение друзей» встречается 81,8%(283) 0111=0,81 [95% ДИ:0,67-0,96] и 86,9%(305) 01Ы=0,82 [95% ДИ: 0,71-0,94] соответственно.

При изучении КЖ «общего здоровья» (ОН), который является субъективной оценкой общего состояния своего здоровья в настоящее время у некурящих подростков составил - 88,2%, а у курящих - 70,75% (р=0,015) (рис.6).

6- N=54 Средний оанг = 38.97 N=32 Соедини оанг= 51.1 4

_I

4- 1 1

о- * курящие J некурящие р=0,015

—I-1-!-1-1--1-1-1-1-Г~

25.0 20,0 15.0 10,0 5.0 0,0 5,0 10.0 |5,и 20.0 25.0

Рисунок 6. Сравнительная оценка показателя «общего здоровья» в сравниваемых группах (р<0,05).

При анализе перцентильного распределения ЖЕЛ (УС), в интервале 25-75 перцентиля, выявлено, что в контрольной группе данный показатель составил 99 (94,0-102,0),% у 64,5% подростков, при этом во 2 группе «курящих» подростков уровень ЖЕЛ составил 82 (76,25-93,7),% в 58,3%, (р<0,001), а в 3 группе «курящих от случая к случаю» - 90,5 (85,25-99,0),% наблюдался у 61,1% подростков, (р=0,013). Для проверки равенств средних показателя ЖЕЛ (УС), был использован критерий Краскела-Уоллиса.(рис.7)

Вы6врка1-Выборка2 Статистика критерия Стд. ошибка Стд. Статистика критерия Значимость Скорректир. знч.

1,00-2,00 -9.500 6.602 -1.439 ,150 ,450

1 да Л,00 27,452 5.757 4,769 .000 .ОМ

2,00-0,00 17.952 6274 2,861 ,0СЧ .013

Рисунок 7. Показатели уровня ЖЕЛ (УС) в сравниваемых группах (р<0,05).

При анализе перцентильного распределения ОФВ1 (РЕУ1), в интервале 25-75 перцентиля, выявлено, что в контрольной группе данный показатель составил 94 (90,0-96,0),% у 67,7% подростков, при этом во 2 группе «курящих» подростков уровень РЕVI составил 79 (69,75-93,0),% в 50%, (р<0,001>, а в 3 группе «курящих от случая к случаю» - 88 (80,0-92,5),% наблюдался у 61,1% подростков, (р=0,014) (рис.8)

Вы6орка1-Вы6 оока2 Статистика " критерия Стд, ошибка Стд. Статистика критерия Значимость Скорректир. знч.

1,00-2,00 -4,757 6577 -.723 ,470 1,000

1,0041,00 22,503 5.735 3.924 ,000

г.оо-о,оо 17,746 6251 2.та ,005 ли

d

Рисунок 8. Показатели уровня ОФВ1 (FEV1) в сравниваемых группах (р<0,05).

При проведении анализа перцентильного распределения, в интервале 25-75 перцентиля, выявлено, что в контрольной группе показатель ФЖЕЛ (FVC) составил 88 (84,0-90,0),% у 54,8% подростков, при этом во 2 группе «курящих» подростков составил 65 (83,5-86,75),% в 50%, (р=0,016), а в 3 группе «курящих от случая к случаю» - 78 (76,7-84,5),% наблюдался у 61,1% подростков, (р=0,033). (рис.9).

Выборка ¡.Выборка? Статистика критерия Стд. ошибка Стд. Стзтиспнса критерия Значимость Скорректир. знч.

2,00-1,00 2.785 6584 ,423 £72 1,000

2,00-0,00 17,402 62=8 2.781 ,005 ,016

1,00-0,00 14.618 5.741 2,546 .011 •п-

Рисунок 9. Показатели уровня ФЖЕЛ (FVC) в сравниваемых группах (Р<0,05).

При проведении анализа содержания котинина мочи выявлено, что у подростков, потребляющих табачные изделия, достоверно чаще отмечается появление данного метаболита в моче.(рис.Ю).

Ны»лш<а1Лы6огжа2 С1атис1ш<а Стд. Спиистика Значим0ст1> Скорректир. 1нч. ныоорка! оыоорка/ крм1ер|,я ошибка критерия_гг

1,00,2,00 -17236 5,638 -3,057 ,002 " №

1,0041,00 33,458 4316 6.805 ДЮ £00

2,0041,00 16222 5 358 3,027 ,002 ' , • ДО

Рисунок 10. Содержание котинина мочи курящих подростков (р<0,05).

В сигаретном дыме окись углерода (СО) содержится в концентрации 0,5-1%. При соединении окиси углерода с гемоглобином образуется карбоксигемоглобин. У некурящих людей уровень карбоксигемоглобина в крови составляет 1-2%, у курящих данный показатель может составлять 10-15%. В качестве неинвазивного маркера проводилось обследование уровня монооксида углерода (СО) и карбоксигемоглобина крови (НЬСО). В 1 группе уровень СО и НЬСО составил 0(0,00-0,5) и 0(0,00-0,08), во 2 { группе - 5,0(3,0-9,5) и 0,8(0,48-1,5), в 3 группе 2,0(2,0-3,0) и 0,32 [0,95%ДИ:0,32-0,48]. При попарном сравнении методом Краскела-Уоллиса выявлено, что р,,2=0,12, р1-3=0,001, р2>3=0,002.(табл.2).

Таблица 2

Уровень монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина в сравниваемых группах

Маркер 1 группа (95%, ДИ) 2 группа (95%, ДИ) 3 группа (95%, ДИ) р-уровень значимости различий

СО 0,00(0,00-0,5)* 5,0(3,0-9,5)* 2,0(2,0-3,0) Р1,2=0,12 р1г3<0,001 р„=0,002

НЬСО 0,00(0,00-0,08)* 0,8(0,48-1,5)* 0,32(0,32-0,48)

Примечание: * р <0,05 достоверность различий между группами: 1 -некурящие; 2 - курящие и 3 - курящие от случая к случаю (критерий Краскела-Уоллиса).

Проведено исследование содержания цитокинов (1Ь-2, IЬ-6, 11-8) в сыворотке крови и назальных смывах у 73 подростков 15-17 лет. Анализ результатов с позиции перцентильных величин показал, что в группе контроля интервалу 25-75 перцентиль соответствовали значения 1Ь-2 в сыворотке крови - 2,0-14,2 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» - 18,2-42,1 пг/мл, в 3 группе - 9,45-27,45 пг/мл. При распределении пациентов с учетом значения концентрации 1Ь-2 в пределах перцентильных величин в сравниваемых группах показало, что при потреблении табачных изделий концентрация 1Ь-2 в сыворотке крови 37,5% имели значения выше среднего и высокие (90 перцентиль), среди некурящих подростков - 6,4% ( р<0,05). (рис.11).

--------37,5%*

/' Д !

/'•** V ^ ------6,4%

/': V

//.' \ ,; ч

уа

80 70 60 50 40 50

............25%

Г-........-22.5%*

/ \

/ V

N

низкие ниже средние выше высокие средне! о среднего 1 группа -------2 группа--3 группа

низкие шоке средине выше высокие среднего среднего -1 группа.......2 группа--3 [руппа

Рисунок 11. Уровень 11.-2 в Рисунок 12. Уровень 1Ь-2 в сыворотке крови при ранговом назальных смывах при ранговом распределении (*р<0,05). распределении (*р<0,05).

В назальных смывах уровень 1Ь-2 составил в группе контроля - 8,510,0 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» уровень соответствовал значению 23,47-106,9 пг/мл, (р=0,012), в 3 группе - 12,1-86,6 пг/мл, (р=0,321). При распределении пациентов с учетом значения концентрации 1Ь-2 в назальных смывах в пределах перцентильных величин концентрация ГЬ-2 выше среднего и высокий (90 перцентиль) в группе контроля составила 22,5%, во 2 группе «курящих» - 25%, и в 3 группе - 22,2%. (рис. 12).

Оценка результатов с позиции перцентильных величин показала, что в группе контроля интервалу 25-75 перцентиль соответствовали значения 1Ь-6 в сыворотке крови - 10,1-20,6 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» - 2,328,0 пг/мл (р=0,868), в 3 группе - 2,2-17,1 пг/мл (р=0,847). При распределении пациентов с учетом значения концентрации 1Ь-6 в пределах перцентильных величин в сравниваемых группах показало, что при потреблении табачных изделий концентрация 1Ь-6 выше среднего (90 перцентиль) в сыворотке крови отмечены у 12,5%, чем среди некурящих -3,2% (р<0,05), в 3 группе - 22,2% (р<0,001). (рис. 13)

низкие шоке средние выше высокие низкие ниже средние выше высокие среднего Среднего среднего среднего -1 ^уппа .......2 группа - - 3 группа -1 группа.......г ^^ _ _ 3 ^^

Рисунок 13. Уровень 1Ь-6 в Рисунок 14. Уровень 11,-6 в сыворотке крови при ранговом назальных смывах при ранговом распределении (*р<0,05). распределении (*р<0,05).

При этом уровень 1Ь-6 в назальных смывах составил в группе контроля - 40,0-486,2 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» уровень соответствовал значению 67,12-541,2 пг/мл, в 3 группе - 83,6-245,2 пг/мл. Распределение пациентов с учетом значения концентрации 1Ь-6 в пределах перцентильных величин в сравниваемых группах показало, что концентрация 1Ь-6 выше среднего (90 перцентиль) в назальных смывах отмечена у 25% курящих, чем среди некурящих - 22,5% ( р=0,445). (рис. 14).

Таблица 3

Концентрация цитокинов в сыворотке крови, назальных смывах и моче (пг/мл).

Показатели 1 группа(контроль) п=31 2 группа п=24 3 группа п=18 Достоверн ость по х2

Ме 025 075 Ме 025 075 Ме 025 075

ИЛ-2 сыворотка 10,7 2,0 14,2 33,5* 18,22 42,12 14,4 9,45 27,4 р1,2=0,028 р2,3=0,787 р 1,3=0,847

ИЛ-6 сыворотка 13,4 10,1 20,6 9,6 2,35 28,0 11,1 2,2 17,17 р1,2=0,868 р2,3=0,787 р1,3=0,847

ИЛ-8 сыворотка 138,6 48,7 172,0 212,65* 107,3 442,9 54,2 24,0 235,15 р 1,2=0,026 р2,3=0,767 р1,3=0,847

ИЛ-2 назальный смыв 9,8 8,6 10,0 67,1* 23,47 106,9 41,7* 12,1 86,6 р1,2<0,001 р2,3=0,840 р1,3<0,05

ИЛ-6 назальный смыв 196,3 40,0 486,2 208,2 67,12 541,2 112,4 83,6 245,25 р 1,2=0,899 р2,3=0,907 р 1,3=0,847

ИЛ-8 назальный смыв 350 350,0 350,0 350 350,0 350,0 350 350,0 350,0 р 1,2=0,946 р2,3=0,687 р 1,3=0,842

Примечание: Ме-медиана; 025-075-интерквартильный размах; р*достоверность по попарным сравнениям (критерий х2).

Анализ результатов с позиции перцентильных величин показал, что в группе контроля интервалу 25-75 перцентиль соответствовали значения IL-8 в сыворотке крови - 48,2-172 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» - 107,3442,9 пг/мл, в 3 группе -24,0-235,1 пг/мл. При распределении пациентов с учетом значения концентрации IL-8 в пределах перцентильных величин в сравниваемых группах показало, что при потреблении табачных изделий концентрация данного цитокина выше среднего (90 перцентиль) в сыворотке крови отмечены у 24,9%, чем среди некурящих - 16% ( р=0,140), в 3 группе - 22,2% (р=0,081). Уровень IL-8 в назальных смывах в группе «некурящих» составил >350,0 пг/мл, а во 2 группе - «курящих» уровень соответствовал значению >350,0 пг/мл.

Проведен цитоморфометрический анализ клеточного состава назоцитограмм среди «курящих» подростков 15-17 лет, подростков «курящих от случая к случаю» в сравнении с группой контроля -«некурящих». По содержанию лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в назальном секрете различий между группами не выявлено.

Гипотеза о наличии статистически значимых связей между фактом курения проверялась коэффициентом ранговой корреляции Кендалла Полученные результаты позволяют говорить о наличии прямой, сильной, статистически значимой связи г=0,715 (р<0,001) курения и уровнем содержания монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и г=0,761 (р<0,001) с уровень карбоксигемоглобина (НЬСО), отмечается с показателями функции внешнего дыхания FEV1 (ОФВ1) и VC (ЖЕЛ) соответственно г=0,510 (р<0,005) (рис.15)

ВЫВОДЫ

1. Распространенность потребления табачных изделий в городе Красноярска составила 22,8% среди мальчиков и 19,6% среди девочек, из них 9,4% мальчиков и 4,4% девочек относятся к группе «заядлые курильщики». Пик начала курения был отмечен в возрасте 12 лет у мальчиков и в 13-14 лет у девочек 8,2% мальчиков и 3,0% девочек пробуют курить в возрасте младше 7 лет; что позволяет определить целевую аудиторию при проведении профилактических антитабачных программ.

Рисунок 15. Корреляционные связи показателей сыворотки крови, выдыхаемого воздуха и функции внешнего дыхания, р<0,05 (критерий Кендалла).

2. Значительный потенцирующий эффект оказывают факторы риска: «курение отца» с 0111=1,56 [95% ДИ:1,28-1,91] у мальчиков и девочек с 0Ш=1,3 [95% ДИ:1,0-1,72]; «курение матери» у мальчиков с ОШ=1,53 [95% ДИ: 1,05-2,34] и среди девочек с 01П=2,08 [95% ДИ: 1,48-2,91]. особую роль в приобщении к потреблению табака играет окружение ребенка это «курение друзей» с ОШ=1,92 [95% ДИ: 1,77-2,08], курение «братьев и сестер» с ОШ=2,5 [95% ДИ: 1,59-3,93], так и среди девочек ОШ=2,56 [95% ДИ; 1,53-4,28]. Отмечено снижение показателя «общего здоровья» при оценке КЖ у курящих респондентов - 70,75% , в сравнении с некурящими - 88,2%.

3. Сравнительный анализ параметров функции внешнего дыхания показал значимое снижение ЖЕЛ (УС), ОФВ1 (РЕУ1) и ФЖЕЛ (РУС) в группе курящих подростков, повышение уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с прямой корреляционной зависимостью уровня СО в выдыхаемом воздухе и НЬСО.

4. У курящих подростков уровень Ш-2, 1Ь-6 в сыворотке крови и в назальном смыве выше, чем у некурящих с высокой диагностической точностью при расчете диагностической чувствительности, диагностической специфичности, диагностической эффективности, прогностической ценности положительных результатов и прогностической ценности отрицательных результатов. По уровню 1Ь-8 достоверных различий между группами получено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о распространенности потребления табака среди детей и подростков с оценкой факторов риска, предрасполагающих к началу курения, степени никотиновой зависимости, оценка КЖ и клинико-функционального состояния респираторной системы позволило разработать методические рекомендации которые могут использоваться в лечебных учреждениях, центрах здоровья и центре медицинской профилактики, школах для проведения профилактических мероприятий при работе с курящими детьми и подросткми

2. Применение неинвазивных методик определения монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с пересчетом на

карбоксигемоглобин (НЬСО) крови и котинина мочи могут быть включены для комплексного обследование курящих детей и подростков. 3. Врачами педиатрами стационаров, центров здоровья определение уровня цитокинов 11-2 и 1Ь-6 в сыворотке крови и назальных смывах, как неинвазинвого маркера, могут быть рекомендованы как дополнительные диагностические тесты для определения раннего воспаления при потреблении табачных изделий.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазур, Ю. Е. Анализ влияния курения на показатели функции внешнего дыхания и успеваемость с определением мониторинга потребления табака у подростков / Ю. Е. Мазур, Н. А. Ильенкова Н Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : V рос. конгр. - М., 2009. - С. 455-459.

2. Ильенкова, Н. А. Измерение уровня монооксида углерода и карбоксигемоглабина в выдыхаемом воздухе у детей, употребляющих табачные изделия / Н. А. Ильенкова, Ю. Е. Мазур, Ж. В. Дорошенко // Сборник научных трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа: ДизайнПресс, 2011. - С. 163.

3. Ильенкова, Н. А. Распространенность употребления табачных изделий среди детей и подростков: анализ влияния табакокурения на состояние здоровья подрастающего поколения / Н. А. Ильенкова, Ю. Е. Мазур // Вопросы соврем, педиатрии. - 2011. - Т. 10, № 5. - С. 5-9.

4. Ильенкова, Н. А. Оценка уровня распространенности табакокурения среди детей и подростков и определение монооксида углерода в выдыхаемом воздухе / Н. А. Ильенкова, Ю. Е. Мазур // Фармакотерапия и диетология в педиатрии : сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2012. - С. 31.

5. Ильенкова, Н. А. Анализ распространенности потребления табачных изделий с оценкой уровня никотиновой зависимости среди подростков / Н. А. Ильенкова, Ю. Е. Мазур, Р. Ю. Карпова, Ю. С. Чертановская // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Казань : Богород. полиграф. Комбинат, 2013. - С. 249-250.

6. Мазур, Ю. Е. Анализ факторов, мотивирующих к началу потребления табака среди детей и подростков в городе Красноярске / Ю. Е. Мазур, Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов, Ж. В. Дорошенко, Н. А. Соловьева, М. В. Борисова, Н. Л. Прокопцева, Е. Г. Нейман, Е. П. Шитьковская // Сиб. мед. обозрение. - 2013. - № 5. - С. 56-59.

7. Карпова, Р. Ю. Табакокурение детей и подростков: реалии / Р. Ю. Карпова, , Ю. Е. Мазур // Наука и образование XXI века. - Уфа : РИЦ БашГУ, 2013. - С.195-201.

8. Ilenkova, N. A. Analysis of the level of carbon monoxide and carboxyhemoglobin teenagars consuming tobacco / N. A. Ilenkova, J. E. Mazur, A. V. Shulmin, O. S. Ilenkova // European Respiratory Journal [24rd ERS Annual Congress. Munich, Germany, 6-10 Sept.] - 2014, - Vol. 44, suppl. 58.-P. 1128.

9. Ильенкова, H. А. Качество жизни курящих детей и подростков как критерий оценки состояния здоровья / Н. А. Ильенкова, Ю. Е. Мазур, А. В. Шульмин, С. Ю. Пастухова, И. В. Кабаненко, Г. Г. Резвицкая // Доктор.Ру. Сер. Кардиология, ревматология. - 2014. - №

7. - С. 25-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ньсо карбоксигемоглобин

ERS European Respiratory Society

IL интерлейкин

Ppm parts per million

SF-36 Shot form 36

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ЖЕЛ 25% максимальная скорость выдоха на уровне крупных бронхов

ЖЕЛ50% максимальная скорость выдоха на уровне средних бронхов

КЖ качество жизни

ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду

СО монооксид углерода

ФЖЕЛ функциональная жизненная легкость легких

Подписано в печать 20.03.2015 г. Бумага офс. 80 г/м2. Усл. печ. л. 1,6. Формат 60x84/16. Заказ № 546. Тираж 80 экз.

Отпечатано в ООО «Версона». 660079, Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, e-mail: versona24@yandex.ru.