Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние табакокурения в юношеском возрасте на изменения антиоксидантной активности и иммунного ответа как предикторов хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

005556568

Шония Моника Леваиовна

Влняиие Tï6ata№},ie«KS в юношеском вочраеге на ншшаш антиоксидяктаон активности и иммунного ответа как предикторов хронической обструктнвной болезни легких

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации lia соискание ученой сгепени кандидата медицинских паук

4 ДЕК 2014

Нижний Новгород - 2014

005556568

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Варварнна Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Постникова Лариса Борисовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней ФГКУ «ИнсттутФСБ России» (г. Нижний Новгород)

Каиак Сергей Львович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова», (г. Москва).

Ведущее учрежденье: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский Университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», т. Казань.

Защита диссертации состоится « // » декабря 2014 т. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д, 10/1,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии но адресу: 603146, т. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «_»__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.Л. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Курепие табака призпается причшгой многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. По данным ВОЗ смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн. в 2000 г до 10 млн. в 2025-2030 гг.

Курение считается главной причиной развития хронической обструкшвиой болезни лепзк (XOEJT) - (GOLD, 2013). Распространенность ХОЕЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% , при этом заболеваемость и смертность от ХОБЛ за последние годы неуклонно возрастают (Косарев В.В., 2010). Наиболее важной причиной увеличения числа бальных с ХОБЛ считается ежегодный рост когорты курящих людей (Илькович М.М, 2010).

ХОПЛ считается болезнью пожилых люден, однако процессы ее формирования начинаются в молодом возрасте, протекают медленно, без клинически выраженных проявлений (за исключением хронического кашля), но при высокой интенсивности табакокурения могут ускориться.

Раннее начало курения табака характерно для современной молодежи. В 1974 г Niewoehner, D.E. et al. впервые выявили у молодых «практически здоровых» курильщиков наличие воспалительной инфильтрации дыхательных бронхиол. Позднее в выдыхаемом конденсате у молодых «практически здоровых» курильщиков было выявлено повышение хемотаксической активности нейтрофилов в сочетании с другими признакам! воспаления, индуцированного табачным дымом (MacNee, W. etal. 1989).

Механизмы влияния курения в юном возрасте на процессы развития ХОЕЛ изучены недостаточно. Неоднозначны сведения об изменениях функции внешнего дыхания (ФВД) и формировании обструкгивных изменений бронхов в дебюте курения. Не (пучена патогенетическая роль курения в активации и изменении функций клеток иммунной системы.

Важными участниками и модуляторами этих процессов являются дифференцировочные лейкоцитарные антигены. Вызывая множественные биологические эффекты путем активации или ограничения иммунных процессов, они способствуют развитию воспаления (Gogali, A. et al. 2010).

Курение повышает активность прооксидантных систем, способствующих инициации и прогрессировашно хронического воспаления бронхолегочной системы у больных ХОБЛ. (Ли В.В. и соавт. 2013). Однако в литературе нет данных о

взаимосвязях между состоянием оксидантно-антиокеидантной системы и появлением обструкгиЕных изменений в легких у юных курильщиков и в дебюте ХОЕЛ.

Поэтому актуальна проблема выявления и изучения возможных провоспалительных нарушений иммунного ответа и состояния перекисного окисления липидов и анпгоксидантнолй защиты у юных курильщиков с высоким риском развития ХОБЛ.

Цель исследования:

Изучить влияние курения в юношеском возрасте на изменения активности системы оксиданты-антиоксиданты и иммунного ответа как предикторов хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту табакокурения у лиц юношеского возраста (среди студентов Нижегородской государственной медицинской академии}

2. Представить оценку показателей функции внешнего дыхания у курящих студентов.

3. Оценить влияние курения в юношеском возрасте на показатели перекисного окисления липидов и адтиоксидаптной защиты.

4. Определить характер иммунных нарушений в зависимости от уровня растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости в сыворотке у курящих студентов.

5.Изучить Елияния возраста начала табакокурения, стажа и интенсивности курения на вентиляционные нарушения и состояние антиоксидантной системы у бальных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность табакокурения среди студентов 1-3 курса НижГМА составляет 21,7% среди юношей и 5,3 % - среди девушек. Приверженность к никотину возрастает среди юношей от первого к третьему курсу, где число курящих юношей достигает 31,5%.

2. Большинство параметров функции внешнего дыхания у курящих студентов-медиков находятся в диапазоне нормальных значений. Однако, выявлена тенденция к снижению пиковой объемной скорости выдоха у курящих юношей и достоверные изменения этого показателя у курящих девушек по сравнению с некурящими. Подобные вентиляционные нарушения могут рассматриваться как проявление начальных изменений бронхиальной проходимости, обусловленных действием табачного дыма.

3.Изменения в системе оксидапты-антиоксиданты у студентов-курильщиков отражают компенсаюрно-защшную реакцию организма по подавлению активности оксидативного стресса.

4. Курение в юношеском возрасте ассоциируется с нарастанием сывороточного уровня дифференцировочных молекул .<.СП38, кСП25, кСП8 и молекул гистосовместимости 5НЬ\-1 и яНЬЛ-1Ж а также повышением значений ингибирутощих апоптоз молекул ьСЕ)95 и молекул адгезии 5(Л354. Эта изменения характерны для активации воспаления под действием табачного дыма.

5. Установлено влияние раннего начала курения, его стажа и интенсивности на ухудшение показателей бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Вентиляционные нарушения у этих пациентов нарастают параллельно повышению активности антиоксидантных ферментов. Раннее приобщение к курению способствует угнетению антиоксидантной защиты даже при небольшой длительности ХОБЛ.

6.

Научная новизна

1.Впервые изучено влияние курения в юношеском возрасте на шменения лейкоцитарных антигенов, характеризующих процессы адгезии, апоптоза и активации иммунокомпетентных клеток.

2. Впервые представлена характеристика показателей системы оксиданты-антиоксидалты у курящих юношей и девушек.

3. Выявлены взаимосвязи между показателями окислительпого стресса и параметрами функции внешнего дыхания у юных курильщиков.

4. Представлена комплексная оценка влияния возраста начала курения, ею продолжительности и интенсивности на состояние антиоксидантной защиты и характер вентиляционных нарушений у больпыхХОБЛ.

Практическая значимость работы

Получены новые данные, которые позволили оценить частоту табакокурения среди студентов-медиков, изучить мотивацию к курению, а также определить необходимость усиления мер профилактики табакокурения среди студентов младших курсов вуза.

Установлено, что у юных курильщиков при небольшом стаже курения формируются начальные признаки активации воспаления и обструтсшвных изменений бронхов.

Показана целесообразность исследования показателей спирометрии у курящих юношей и девушек с высокой интенсивностью курения, что позволяет своевременно выявить ранние вентиляционные нарушения.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на научной сессии молодых ученых Нижегородской медицинской академии (г.Нижний Новгород, 2011), Европейском респираторном конгрессе (Амстердам 2011), II съезде терапевтов Приволжского федерального округа (г.Нижний Новгород, 2013).

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской и поликлинической терапии и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» НижГМА (Нижний Новгород, 2014).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в работе пульмонологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №10» г. Нижнего Новгорода. Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, включенных в перечень списка ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список-литературы содержит 152 источника, из них 89 отечественных и 63 иностранных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Нижегородской государственной медицинской академии, пульмонологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 10», Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского, Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ГБУЗ НО Городская клиническая больница №10 (протокол №47 от 30 сентября 2011 года).

Исследование проводилось в два этапа (рис. I).

Рис.1. Дизайн исследования

На первом этапе работы были обследованы 1133 студента 1-3 курсов НижГМА (336 юношей и 797 девушек) в возрасте 17 - 22 года (18,6±2,3). Проводилось анонимное анкетирование студентов для изучения распространенности среди них табококурения. При этом оценивались возраст и пол опрашиваемых, время начала курения, количество выкуриваемых в день сигарет, подсчитывался индекс курения (число выкуриваемых в день сигарет умноженное на стаж курения в годах и деленное на 20, пачка/лет).

Более подробно показатели интенсивности курения и причины приобщения к

этой вредной привычке изучены у 55 курящих студентов (30 юношей и 25 девушек в

7

возрасте 19[19;20]), согласившихся на клиническое обследование. Контрольную группу составили 30 некурящих студентов (18 юношей и 12 девушек того же возраста 19,5 [19;20]).

На втором этапе работы было обследовано 35 больных ХОБЛ в стадии стихающего обострения, перед выпиской из пульмонологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 10» (6 женщин и 29 мужчин в возрасте менее 60 лет (54,67±7,1 и 58,62±11,5, соответственно). Из них 30 человек - со среднетяжелым течением болезни, 5 - с тяжелым течением ХОБЛ. Длительность выявленного заболевания у пациентов составила не более 5 лет.

Все студенты подлежали общему клиническому обследованию, которое было дополнено определением показателей функции внешнего дыхания (ФВД) на спирографе «Flow screen» (фирма «JAEGER», Германия).

Исследования показателей перекисного окисления ли гладов и антиоксидантной защиты проводились на базе б"охи™1иеского отдела ЦНИЛ Нижегородской медицинской академии (заведующая д.б.н. профессор И.В. Мухина). Определение свободнорадикальной интенсивности методом индуцированной хемилюминесценции осуществляли на биохемшпоминометре БХЛ-06, сопряженном с компьютером IBM PC/AT в диалоговом режиме (разработка Нижегородского НИЦ «Биофармавтоматика»), Измеряли максимальную интенсивность (I max), отражающую уровень свободнорадикальной активности плазмы, а также светосумму (S) -интегральный показатель, находящейся в обратной зависимости от степени антиоксидантной защиты. Выраженность окислительного стресса определяли также по содержанию малонового дихчьдепада (МДА), используя мешд Folch (1957). Концентрацию малонового диальдегида выражали в единицах оптической плотности на грамм общих липидов плазмы крови. Об антиоксидантной активности сузили, кроме того, по уровню ферментов - супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. Активность СОД эритроцитов исследовали путем восстановления нитротетразолия синего в тетраформазон под действием супероксидного радикала - Nishimi (1972), Дубинина Е.Е и соавт. (1988) и Чевари и соавт. (1991). При этом по содержанию тетраформазона оценивали активность СОД, так как образование тетраформазона блокируется наличием фермента в пробе. Измерение проводилось на спектрофотометре СФ-26 «ЛОМО» (длина волны 540 им). Активность каталазы эритроцитов исследовали на спектрофотометре СФ-26 «ЛОМО» при длине волны 240 нм (Aebi (1970), Каралюк и соавт. (1988), Чевари и соавт. (1991)). Метод основан на способности каталазы

разлагать перекись водорода до воды и кислорода. Чем больше каталазы, тем меньше перекиси остается в пробе.

Содержание растворимых форм мембранных молекул определяли на базе лаборатории молекулярной иммунологии Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского (заведующий - д.б.н„ профессор В. В. Новиков) иммупоферментным методом с использованием полнклопальных антител, специфичных к мембранным антигепам мононуклеарных клеток крови человека и мопоклональных антител (МКА) серии ИКО. Сывороточное содержание растворимых CD25, CD95, CD50, CD54, CD38, HLA-DR антигенов проводили с применением МКА ИКО-105, ИКО-160, ИКО-бО, ИКО-184, ИКО-20, НКО-1, соответственно. Для определения сывороточного уровня растворимых молекул главного комплекса гистосовместнмости I класса использовали МКА ИКО-53 и ИКО-216. Концентрацию растворимых форм мембранных антигенов определяли с помощью прибора СТАТ-ФАКС-2100 с длиной волны 450 и 630 им.

Всем пациентам с ХОБЛ наряду с общеклнническим обследованием, определяли ФВД, проводили рентгенографию на аппарате SIRESKOP CX-SIEMENS. Диагноз и определение степени тяжести ХОБЛ устанавливали согласно критериям GOLD, 2011-2013г. При оценке степени тяжести одышки использовали модифицированный вопросник (MRC), результат оценивали в баллах (GOLD 2013). Показатели ФВД сопоставлялись с результатами оценки интенсивности курения и активности антиоксидантной системы (СОД и каталаза). Больные ХОБЛ получали стандартную терапию: бронходилататоры, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ПКС), антибиотики, мутсолитики.

Критериями исключения из исследования служили: острые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения любой локализации; доброкачественные и злокачественные новообразования; хронической легочное сердце в стадт! декомпенсации; диссеминированные заболевапия легких.

Для статистического анализа полученных результатов использовали пакет программ Statistica 7.0 и Minitab 16. Критерием достоверности различий исследуемых параметров являлась величина р < 0,05.

Результаты исследования и нх обсуждение

По данным анонимного анкетирования, распространенность табакокурения составила 21,7% и 5,3 % среди юношей и девушек - студентов НижГМА, соответственно.

Приверженность к курению сигарет чаще выявлялась у студентов мужского пола и нарастала от 1 курса ко второму и третьему, соответственно 14,1%, 24,5% и 30,8% (Хи2=7,61, р=0,005). Распространенность курения среди студенток оказалась ниже и мало изменялась, составив 4,8%, 5,7% и 5,4% на 1, 2 и 3 курсах соответственно. Большинство девушек (52,5%) выкуривали по 1-5 и реже (20%) - по 6-10 сигарете в день. Юноши с равной частотой выкуривали по 1-5 (31,5%) сигарет или 6-10 (28,7%) сигарет в день (рис.2). Высокая интенсивность курения (11-15 сигарет в день) отмечалась у 23,3% из них, в то время как у девушек выявлялась реже (7,5%). Более 20 сигарет в день курили 9,6% студенток и 7,0% студентов (из расчета на всех курящих студентов соответствующего пола).

Возраст начала курения студентов колебался в широком диапазоне. Большинство студентов (62% девушек и 55% юношей) приобщились к никотину в 16 лет и позднее. Вместе с тем 9,5% девушек и 12,3% юношей из числа курящих студентов закурили первую сигарету очень рано - в возрасте до 10 лет.

@ Деяушхи а Юноши

Рисунок 2. Интенсивность курения у студентов медиков 1-3 курсов в зависимости от пола

Преобладающим мотивом дебюта курения у студентов служил пример друзей и родственников (38%). 26,2% опрошенных указали причиной первой пробы курения «любопытство», с такой же частотой (23,5%) молодые люди курили «от нечего делать». 22,8% опрошенных приобщились к пагубной привычке, считая курение «модным».

16,1% студентов начали курить при стрессовых ситуациях. Нередко взаимодействие различных причин (27,5° о) служило мотивацией начала курения.

Наши данные свидетельствуют о более низкой частоте табакокурения студентов младших курсов НижГМА при сравнении с результатам! обследования студентов других ВУЗов (Нестеров Ю.И., 2006, Мокипа Н.Л., 2011). Также отмечено улучшение эпидемиологической ситуации по частоте курения среди студентов НижГМА за последние 20 лет. По данным Г.Н. Варвариной (1995) в то время число курящих юношей на младших курсах составляло до 45,5? о, частота курения среди девушек была ниже (до 6,6° о).

Клиническое обследование проведено у 55 курящих (1 группа) и 30 некурящих студентов (2 группа).

Большинство курящих студентов, считали себя практически здоровыми, хотя 14,7% юношей жаловались на редкий кашель, преимущественно без мокроты. К\рящне девушки жалоб не предъявлял!. При объективном исследовании курящих студентов патологических изменений со стороны внутренних органов выявлено не было. Большинство обследованных студентов, независимо от того, курили ли они, имели нормальную ФВД. Из патологических изменений чаще всего отмечалось незначительное снижение ФЖЕЛ. Однако выявлена отчетливая тенденция к снижению пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха у курящих юношей по сравнению с некурящими (85,9±11,95и 90,6±10,37 соответственно) и достоверные изменения этого показателя у курящих девушек в сравнении с некурящим! (78,67±11,05 и 91,0±12,06 соответственно, р=0,046). Подобные вентиляционные нарушения могут рассматриваться как проявление начальных изменений бронхиальной проходимости, обусловленных действием табачного дыма. Выявленные нами тендерные различия ПОС могут свидетельствовать о большей чувствительности бронхов к повреждающему действию таба'пюго дыма у девушек по сравпешпо с юношами.

При сравнении показателей оксидативного стресса, в частности - перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантных ферментов эритроцитов выявлены различия между показателями, полученными у курящих и некурящих студентов. У студентов-курильщиков уровень светосуммы S, находящейся в обратной зависимости от активности ПОЛ и уменьшения антиоксидантной защиты, был достоверно снижен. Показатель I шах, отражающий потенциальную способность биологических тканей к свободнорадикальному окислению, у молодых курильщиков достовероно не отличался от уровня некурящих студентов (табл.1). Результаты исследования ферментативного звена антиоксидантной защиты показали, что уровень СОД у курящих студентов был

11

существенно Еыше, чем у некурящих. Существенных изменений уровня катал азы в зависимости от статуса курения не выявлено. Уровень МДА у курящих п некурящих студентов оказался примерно одинаковым. Эти несколько противоречивые данные мы рассматривали как проявление повышеш!я оксидации и активации антиоксидаитной системы под действием табачного дыма.

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей псрекксиого окисления липпдов и антиокспдантных ферментов у курящих и некурящих студентов

Показатель Курильщики ( 1 группа) Некурящие ( 2 группа) Р

СОД, ед.акт./мг НЬ 585,6±259,0 280,32±130,9 0,0001

Каталаза, ед.акгУмг Нь 13,78±5,5 11,09±0,1 0,067

МДА, ед.опт.пл./г общих липидов 1,09±0,3 1,01±0,1 0,421

I max, mv 23,58±2,1 27,97±5,7 0,06

S, mv 1,74±0,8 2,53±0,9 0,032

При изучении возможных связей между интенсивностью курения студентов (стаж курения, число сигарет в день, индекс курения) и показателями ПОЛ и антиоксидацтлон залиты отмечена статистическая тенденция к зависимости между количеством выкуриваемых сигарет в день и уровнем СОД (г 0,39, р=0,09).

Для углубленной оценки состояния ПОЛ и антиоксидаитной защиты у студентов в зависимости от интенсивности курения был проведен кластерный анализ полученных данных. В зависимости от возраста начала курения, количества выкуриваемых сигарет в день, стажа курения и индекса курения все студенты были разделены па 3 группы. Наибольшей интенсивностью курения характеризовался 3 кластер, наименьшей - 2 кластер. Студенты, включенные в 3 кластер начинали курить в раннем возрасте (9,0±1,73 лет), характеризовались достоверно большим стажем курения (10,67±2,08 лет) и индексом курения (12,34-3,05 пачка/лет). Вошедшие во 2 кластер юные курильщики имели меньшие показатели начала и интенсивности курения, соответственно 14,73±1,55 лег, 4,18±1,33 года и 1,95±1,05 пачка'лет (р = 0,0001).

Таблица 2. Состояние псрскисного окисления липидов и анлгоксидантнон защиты у сту дентов в зависимости от шггепсшшостн курения

Показатель 1 кластер Индекс курения -4,0±2,05 пачка/лет 2 кластер Индекс курения -1,95x1,05 пачка'лет 3 кластер Индекс курения -12,34±3,05 пачка'лет Р

СОД, ед.акгУмг Нь 644,1±130,2 486,6± 182,9 745,04±116,8 PI.2=0,24; P2J=0,04; Pi-3=0,41

Катал аза, ед.акгУмг Нь 12,19±4,3 14,5±7,0 14,10±1,7 Рода =0,07

МДА, ед.опт.плУг общих липидов 1,06±0,26 1,12±0,38 1,09±0,06 Рода =0,95

I шах, mv 23,4±17,2 23,90±2,7 22,66±0,7 Рода =0,71

S, mv 1,55±0,33 1,76±0,24 2,23±0,20 Рода=0,53; р2-э=0,08; Р1-з=0,4

Прн кластерном анализе показателей ПОЛ и антиоксидантиого статуса (табл. 2) выявлено, что на фоне более интенсивного курения достоверно возрастала СОД (р2-3=0,04). У обследуемых кластера 3 отмечены самые высокие уровни светосуммы S, однако значимых различий по среднему уровню данного показателя между группами не установлено.

Наши данные показали, что курение в юношеском возрасте сопровождается компенсаторными реакцияш! в организме, направленны ми на активацию антиоксидантной защиты, что отражает реакцию организма по подавлению окислительного стресса.

Повышение свободнорадикалыюго окисления, связанного с курением, признается одним из ведущих механизмов развития воспаления бронхолегочной ткали (Черняев, AJI., 2008., Gamble Е, 2007). Особый интерес вызывает реакция системы оксиданты-антиоксиданты на ранних этапах табакокурения. Нами были изучены возможные корреляционные связи состояния ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов с маркерами бронхообструкции у студентов-курильщиков.

Этот анализ показал (табл. 3), что существует достоверная взаимосвязь между показателям! интенсивности свободно-радикального окисления и антиоксидантной

защиты с параметрами ФВД, характеризующими обструкгивные изменения (ПОС, индекс Тиффно, МОС75, МОС50, МОС25). Полученные результаты свидетельствуют о возможности формирования вентиляционных нарушений на фоне активации ПОЛ уже у юных относительно здоровых курильщиков.

Таблица 3. Корреляционные связи мслсту показателями ФВД и ПОЛ в группе курящих студентов (г)

Показатели индекс Тиффно МОС75 МОС50 МОС25 ПОС

I тах, ту 0,015; р=0,951 -0,4;;:-!; р 0,034 -0.479; рО.ОЗ -0352; р=0,140 -0,464; р' 0.04

Я ту -0.643; р 0,003 -0,377; р=0,111 -0,749; р-0.001 -0,619; р-0.005 -0,057; р=0,81

В настоящее время активно изучается состояние иммунитета при многих заболеваниях, в частности при ХОБЛ. Нами впервые было изучено содержание растворимых дифференцировочных молекул и молекул гистосовместимости в сыворотке у курящих юношей и девушек. Как видно из таблицы 4, юные курильщики характеризовались (по сравнению с некурящими) признаками повышенной активности иммунных клеток, о чем свидетельствовали изменения уровней бС08 и 8СЭ25 (они оказались в группе курильщиков достоверно более высокими). В группе студентов -курильщиков бьши достоверно увеличены уровни ингибитора апопттоа зСЮ5, причем как суммарной, так и олигомерной фракции. Кроме того, у курящих студентов существенно нарастал уровень суммарной фракции молекул адгезии бС054. Средние значения молекул гистосовместимости НЬЛ-1 и Н1А-011 оказались достоверно выше у курящих студентов по сравнению с некурящим!. Последнее свидетельствует об активации гуморального и макрофагалыюго звеньев иммунного ответа, реализуемого с участием СШ+ Т-лимфоцитов, у начинающих курильщиков.

Таблица 4. Содержания растворимы! днфферепцировочных молекул н молекул гистосовместимости в сыворотке у курящих и некурящих студентов

Показатели Курильщики (1 группа) Пестрящие (2 группа) Р

$СШ5з 533,6[238,47;954,57] 372,58(244,45,449,2] 0,011

5СОУ5о1 276,45[251,33;358,9] 241,2[219,17;287,8] 0,010

5С08 496,1 [366,73; 1052,33] 382,8[369,55;389,77] 0,029

177,15 [ 107,18^18,07] 196,2[184,13;206,13] 0,523

5СЦ38О1 249,5[150,35;334,05] 254,9[234,3 8;261,25] 0,880

БС025 526,5[435,9;645,8] 405,2[397,25;414,58] 0,0001

$С054З 75,65[63,95;95,22] 65,7[56;70,25] 0,025

5С054о1 127,4[97,18,177,2] 148,65[130,18;170,82] 0,054

$С1350 373,6[317,5;571,05] 361,5 [333,68;416,28] 1,0

ПЬА-1 1601,8[1134,7;1987,б] 1041,8[966,9;1109,3] 0,003

НЬА-011 266,6[116,05;337,7] 104,3[91,7;115,93] 0,002

Исходя из полученных данных, очевидно, что в первые годы табакурения активируются защитные механизмы регуляции иммунного ответа. Повышение уровня дифференцировочиых молекул «С1595, модулирующих апоптоз, и молекул адгезии бС054 у юных курильщиков можно рассматривать в качестве начальных признаков воспалительных изменений бронхов. При этом характер протекающих с участием дифференцировочными молекулами процессов зависит от показателей интенсивности курения. Так, содержание $СГ)95о1 убедительно коррелировало с количеством сигарет, выкуриваемых в день (г=0,43; р=0,04).

С целью изучения влияния возраста начала курения, его стажа и интенсивности на вентиляционные нарушения больных ХОБЛ нами было обследовано 35 пациентов с ХОБЛ. Длительность выявленного заболевания не превышала 5 лет. Все обследованные больные ХОБЛ были курильщиками.

Наш! была изучена зависимость между возрастом начала курения и тяжестью вентиляционных нарушений у обследованных больных ХОБЛ. Установлено достоверное снижение ПОС выдоха у пациентов с ранним началом курения (до 15 лет) по сравнению с начавшими курить не ранее 20 лет (28,82±14,6% и 46±13,6% соответственно, р=0,004). Возраст начала курения также влиял на показатели проходимости бронхов разного калибра МОС - 75, 50 и 25%(г=0,432, т=0,398, г=0,434, г=0,373, соответственно, р=0,04). Стаж курения достоверно коррелировал с ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС (г=-0,41, г=-0,48, г=-0,53; р<0,02). Эти данные могут свидетельствовать о влиянии раннего начала курения на формирование и прогрессирование обструктивиых изменений при ХОБЛ.

Наши данные показали, что не только у юных курильщиков, но и у больных ХОБЛ при небольшом стаже заболевания отмечается активация антиоксидантной защиты. Содержание СОД было достоверно повышено в группе курящих студентов

(585,6±259,05), по особенно - в группе больных ХОЕЛ (876,52±213,39, р=0,001). Уровень СОД отрицательно коррелировал с параметрами ФЖЕЛ, ОФВ1 и индексом Тиффно (SR -0,736; SR=-0,750; и г=-0,862; р<0,006 соответственно). Установленную зависимость между уровнем СОД и возрастом начала курения (г=0,768; р=0,02) мы расценивали как возможность угнетения антиоксидантной защиты даже при небольшой длительности ХОЕЛ у пациентов с ранним приобщением к курению.

Таким образом, ранпее начало курения, и высокая его интенсивность способствуют развитию более тяжелого бронхообструктивного синдрома. Развитие ХОЕЛ ассоциируется с существенными сдвигами в параметрах антиоксидантного статуса: при небольшой продолжительности заболевания (менее 5 лет) у больных наблюдается резкое повышение уровня супероксидисмутазы. Приверженность к никотину вносит существенные коррективы в процессы ПОЛ. При этом раннее начало курения ассоциируется со снижением антиоксидантной защиты.

Выводы

1. По данным анонимного анкетирования число курящих студентов 1-3 курсов Нижегородской государственной медицинской академии составляет 21,7% среди юношей и 5,3% среди девушек и возрастает от первого (14, 1% и 4,8%,) к третьему году обучения (30,8% и 5,5%, соответственно). Ведущей причиной начала курения молодежи является влияние окружения и желание подражать сверстникам.

2. Выявлена тенденция к снижению пиковой объемной скорости выдоха у курящих юношей по сравнению с некурящими юношами и достоверные изменения этого показателя у курящих девушек по сравнению с некурящими девушками, что может рассматриваться в качестве предвестника более раннего развития у них бронхообструктивного синдрома.

3. В группе студентов-курильщиков выявляется активация антиоксидантной системы, прежде всего за счет повышения уровня супероксиддисмутазы, что отражает компенсаторную реакцию организма по подавлению окислительного стресса. Установлены статистически значимые корреляционные связи показателей бронхиальной обструкции и интенсивности свободнорадикалыюго окисления.

4. Первые годы курения в юношеском возрасте ассоциируются с нарастанием активности гуморального и макрофагалыюго звеньев иммунного ответа. Об этом свидетельствует увеличение у курящих юношей и девушек сывороточного уровня растворимых дифференцировочных молекул CD38, CD25, CD8 и молекул гистосовместимости HLA-I и HLA-DR. Повышение уровня ингибирующих апоптоз

16

молекул sCD95 и молекул адгезии sCD54 у юных курильщиков может рассматриваться в качестве начальных признаков активации воспалительного процесса под действием табачного дыма.

5. Раннее начало курения, и высокая его интенсивность влияют на активность антиокспдантных ферментов и способствуют прогргссированию вентиляционных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Пракпиеские рекомендации

1. Учитывая высокую частоту курения среди молодежи, целесообразен мониторинг по выявлению курильщиков среди студентов, а также усиление рациональной разнонаправленной антитабачной пропаганды и создание благоприятных условий по реальной психологической и медицинской поддержке для студентов, желающих прекратить курение.

2. У юных курильщиков, наряду с антнкурительными профилактическими и лечебным! мероприятиями, необходимо определять интенсивность курения и при высокой ее степени (больше 10 сигарет в день) проводить регулярное исследование функции внешнего дыхания для выяаления ранних вентиляционных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шония, МЛ. Влияние курения на показатели функции внешнего дыхания и сывороточное содержание растворимых форм молекул адгезии / Е.В. Макарова, A.A. Беспалова, Е.А. Ипатьева, МЛ. Шония // «Медицинский альманах», Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «современные решения актуальных научных проблем в медицине», спецвыпуск март 2011г. Н.Новгород-С. 93-94.

2. M.Shonia Smoking prevalence and its effect on lung function and soluble adhesion molecules levels in medical students / E.Makarova, N.Lubavina, M.Shonia // European Respiratory Journal. - 201 l.-Vol.38, suppl.55.-P.773s

3. Шония, MJI. Влияние курения на функцию внешнего дыхания у студентов медицинского ВУЗа / Е.В.Макарова, Н.В. Меньков, M.JI. Шония, С.Г. Сальцев, Е.Г. Бугорова, Г.Н.Варварина// «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Сборник научных трудов, Выпуск VI. - Н.Новгород, 2013г. - С. 312 -316.

4. Шония, МЛ. Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких в зависимости от продолжительности курения и состояния

иммунного ответа пациептов / Н.ЛЛюбавина, Е.В.Макарова, Н.В.Меньков, Л.В.Майороса. МЛ.Шопия, НЛШреснякова, В.В.Королева, Г.Н.Варварина, В.В. Новиков// «Пульмонология». №4. - Москва 2013г. -С. 52- 55. 5. Шоиия, МЛ. Курение у лиц молодого возраста: частота, влияние на функцию лёгких и сывороточный уровень растворимых молекул адгезии / Е.В. Макарова, МЛ. Шония, H.A. Любавина, Н.В. Меньков, С.Г. Сальцев, Г.Н.Варварина, В.В. Новиков // «Архивъ внутренней медицины». №2 (16). - Москва, 2014г. -С. 60 - 63.

Список сокращений

ГКС - глюкокортикостероиды

МДА малоновый диальдегид

МОС - максимальная скорость выдоха

ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ перекиспое окисление липидов

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СОД - супероксиддисмутазы

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОЕЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

CD-ol - олигомерная фракция диффереицировочных молекул

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких HLA-I и HLA-DR - молекулы гистосовместимости I шах - показатель максимальной интенсивности свечения

MRC - Medical Research Council - Вопросник Британского Медицинского

Исследовательского Совета

г - критерий линейной корреляции Пирсона

S - уровень светосуммы биохемилюминесценции

sCD - суммарная фракция дифферепцироЕотаых молекул

SR - критерий ранговой корреляции Спирмена

р - критерий достоверности

печатано ООО «Центр Оперативной Гкчлт 603000, г. Нижний Новгород, ул Новая,36 Тел.:277-88-88 Тираж 100 лез.