Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль активного и пассивного табакокурения в формировании заболеваний органов дыхания у детей и подростков

НИКИТИНА Ольга Васильевна

РОЛЬ АКТИВНОГО И ПАССИВНОГО ТАБАКОКУРЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ

14.01.08-педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з КОЯ 2011

Оренбург-2011г.

4858315

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Скачкова Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Чайникова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лебедькова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор

Жесткое Александр Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 16 ноября 2011 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Россия, 460000,г. Оренбург, ул. Советская,6,зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайтах http:www.orgma.ru: référât vak@nion.gov.ru

Автореферат разослан «_» октября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается быстрый рост общей заболеваемости среди детей и подростков, что определяет необходимость выявления неблагоприятных факторов, обуславливающих формирование патологии органов дыхания среди подрастающего поколения (Баранов A.A. и соавт., 2007). Одним из негативных факторов, влияющих на здоровье человека, является табакокурение. ВОЗ рассматривает курение как один из факторов риска, определяющий состояние здоровья нации. В мире и в России сложилась катастрофическая ситуация, связанная с высоким уровнем употребления табака, особое беспокойство вызывают угрожающие темны роста распространенности табакокурения среди детей и подростков (Маркова А.И. и соавт., 2011). Курительный статус российских подростков варьирует в широком диапазоне в зависимости от региона проживания. Ранее проводилось изучение распространенности табакокурения в нашем регионе (Лебедькова С.Е. и соавт., 1994), но, учитывая быстрый рост употребления табака в России, требуется уточнение данного показателя среди детей и подростков на современном этапе.

Среди большого числа соединений, содержащихся в табачном дыме, выделяют достаточное количество компонентов (оксид азота, аммиак, альдегиды, никотин и др.), оказывающих токсическое действие на организм взрослого курильщика (Чучапин А.Г.,2009; Yang S.R. et al., 2007; Yao H.et al,2008). Высокая концентрация в табачном дыме свободных радикалов снижает антиоксидантную защиту организма, альдегиды и другие соединения индуцируют хронический воспалительный процесс в дыхательных путях у взрослых курящих (Barnes P.J., 2004, Koch A. et al., 2007), активируя факторы транскрипции и усиливая продукцию провоспалительных цитокинов (Кратнова А.Е., 2009; Otsuka R.et al,2001). Доказано влияние продуктов табачного дыма на развитие сенсибилизации бронхиального дерева (Федосеев Г.Б. и др., 1999; Титова Н.Д., 2011), на повышение порога чувствительности у взрослых курильщиков к аллергенам, являющихся причиной сенсибилизации больных бронхиальной астмой (Celedón J.C. et al., 1999), что способствует ухудшению клинического контроля над бронхиальной астмой (Смирнов А.Ю., 2011). Установлено, что пассивное курение наносит такой же вред организму человека, как и активное (Постникова Л.Б. и соавт, 2011). У взрослых людей при активном и пассивном курении наблюдается снижение функции легких и увеличиваются патологические респираторные симптомоы (Гноевых В.В., 2007). Дети и подростки могут быть особенно чувствительны к токсическому и аллергизирующему воздействию компонентов табачного дыма в связи с функциональными и физиологическими особенностями растущего организма. Изменения со стороны дыхательной системы у подростков и детей при табакокурении изучены недостаточно, исследований о взаимосвязи табакокурения и патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в России практически не проводилось.

Иммунная система является чувствительной к воздействию различных факторов окружающей среды (Хаитов P.M. и соавт., 1995; Алексеев Л.П., Хаитов P.M., 2010). Попадая в организм человека через дыхательную систему, табачный дым может оказывать непосредственное повреждающее действие на слизистую, нарушая эпителиальный барьер, изменяя местный иммунитет дыхательных путей. Особенности местного и системного иммунитета при табакокурении исследованы

преимущественно среди взрослой популяции (Сгорин С.А., 2004; Борон М., 2002) Влияние курения на параметры системного и местного иммунитета у подростков пр1 активном и особенно пассивном табакокурении практически не изучены.

В связи с этим является актуальным исследование распространенност активного и пассивного курения среди детей и подростков нашего региона, влияни на дыхательную, сердечно-сосудистую системы, на местный, системный иммунит детей и подростков для разработки эффективных методов лечения и профилактик хронических бронхолегочных заболеваний среди данной группы больных.

Цель работы - оценить распространенность табакокурения и особенност местного и системного иммунитета у активно и пассивно курящих детей подростков.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность табакокурения среди детей и подростке Оренбурга.

2. Определить состояние здоровья детей и подростков при активном и пассивно табакокурении.

3. Оценить изменения системного и местного иммунитета дыхательных путей активно и пассивно курящих подростков как здоровых, так и с патологией оргаио дыхания.

Научная новизна. Установлена распространенность активного и пассивног табакокурения в различных возрастных группах среди детей и подростков Оренбурга Впервые показано, что пассивное курение наряду с активным у здоровых подростко оказывает выраженное негативное влияние на функцию внешнего дыхания сердечно-сосудистую систему во всех обследованных возрастных группах.

Впервые показано, что активное и пассивное курение у здоровых подростко индуцирует местные и системные признаки воспаления, проявляющиеся индуцированной мокроте ростом провоспалительного цитокина ИЛ- 1а и клеток активационными маркерами; в периферической крови - повышением уровн провоспалительных цитокинов, ИЛ-4, и депрессией клеточного звена иммунитет (снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и фагоцитарно активности нейтрофилов).

Доказано, что у курящих подростков, страдающих острыми и хроническим! заболеваниями органов дыхания, по сравнению с некурящими, выявляются боле выраженные иммунологические признаки воспаления, поддерживающего течени острой и хронической бронхолегочной патологии.

Установлено, что у подростков с атопической бронхиальной астмой курени усиливает выраженность сенсибилизации организма (высокие уровни ^Е эозинофилов, ИЛ-4) и способствует экспрессии клеточных механизме аллергического воспаления (высокий уровень С1Э8% С025т", НЬА-ОЯ+-клеток ИФБгу).

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности активног и пассивного табакокурения среди детей и подростков Оренбурга позволил разработать эффективную программу профилактики табакокурения с учето. региональных особенностей.

Результаты по изучению влияния активного и пассивного табакокурения н организм детей и подростков обосновывают необходимость проведени

профилактической работы как среди условно здоровых курящих детей и подростков, гак и среди их родителей.

Полученные в работе количественные значения комплекса показателей местного иммунитета, определяемые в индуцированной мокроте у здоровых курящих подростков, могут быть использованы в клинической практике в качестве референсных для выявления нарушений местного иммунитета на доклиническом уровне.

Установлено индуцирующее влияние активного и пассивного курения на местные и общие иммунологические признаки воспаления у здоровых подростков, а также потенцирующий эффект табакокурения на острое и хроническое воспаление в органах дыхания, что обосновывает необходимость разработки эффективных лечебных и профилактических мероприятий среди подростков, подверженных данной пагубной привычке.

Выявленное в работе усиление клеточного компонента аллергической реакции под влиянием пассивного курения у подростков с бронхиальной астмой обусловливает целесообразность определения отдельных иммунологических параметров (уровень ИЛ-1а, С025+-, ША-ОКЛклеток и ИФНу) у данной группы больных для предупреждения формирования персистирующего аллергического воспаления.

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования внедрены в работу в поликлиниках Оренбурга (акт внедрения от 15.04.2011г, 13.05.2011г. и 22.05.2011г.) и в детском стационаре МАУЗ ДГКБ Оренбурга (акт внедрения от 14.07.2011г.). Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре госпитальной педиатрии. По результатам исследования разработано информационное письмо «Влияние табакокурения на формирование заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (2011).

Личный вклад автора. Автором проведено анкетирование, клиническое обследование детей и подростков, включенных в исследование, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка результатов и анализ клинических, функциональных и иммунологических показателей.

Апробация работы

Основные разделы работы представлены и доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей» (Оренбург, 2007), на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), X Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), IX Российской конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, среди них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 165 отечественных и 69 иностранных источников.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации согласно плана НИР (№ государственной регистрации 01200 510226).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Распространенность табакокурения в Оренбурге среди юношей выше, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%), процент курящих девушек - ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%).

2. При активном и пассивном табакокурении у здоровых подростков при сохранении нормального физического развития выявлены: изменения функции внешнего дыхания (снижение ПСВ); диерегуляция сосудистого тонуса, выражающаяся в увеличении числа подростков с гипер-и гипотензией по САД и ДАД; индукция в мокроте и периферической крови иммунологических признаков воспаления.

3. У курящих подростков при острой и хронической бронхолегочной патологии как на местном, так и системном уровне, по сравнению с некурящими, более выражены проявления активации иммунологических факторов воспаления, поддерживающих течение острой и хронической патологии дыхательной системы. У больных с атопической бронхиальной астмой курение усиливает выраженность сенсибилизации организма и способствует экспрессии клеточных механизмов аллергического воспаления.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базах МАУЗ ДГКБ г.Оренбурга (главный врач д.м.н.Чолоян С.Б.), которая является клинической базой кафедры госпитальной педиатрии (заведующий - д.м.н., профессор Скачкова М.А.) и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГБОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии (заведующий - д.м.н., профессор Смолягин А.И.). Для решения задач, поставленных в работе, был проведен ряд эпидемиологических, клинических, лабораторно-инструментальных исследований.

Исследование распространенности проводилось на репрезентативной выборке школьников и студентов Оренбурга, для чего из списка всех учебных заведений было отобрапо 7, составлены списки с последующим отбором 1500 человек из числа случайных чисел. Обследовано 1375 человек, респонс составил 91,6% человек. Обследование проводилось в 3 этапа. Первичный скрининг включал анкетирование школьников и студентов с использованием анкеты, разработанной ВОЗ и НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН для исследования Global Youth Tobacco Survey (GYTS) в 2004 году, и анкеты ВОЗ для детей, имеющих респираторные жалобы.

В анкетировании приняли участие 1375 человек: в возрасте 12-14 лет - 366 человек, 14-16 лет - 352 человека (школьники Оренбурга), 16-18 лет - 657 человек (студенты первого курса Оренбургской государственной медицинской академии). При анкетировании оценивались курительный статус детей и подростков, интенсивность курения в различных возрастных групп в зависимости от пола, возраст начала курения, социально-экономические условия проживания, наличие жалоб со стороны органов дыхания, наличие хронических заболеваний дыхательной системы и

частота обострений. Индекс курения рассчитывался по формуле: ИК=число выкуриваемых сигарет в день х 12.

Все опрошенные разделены на группы по фактору курения, проведен их клинический осмотр с определением весо-ростовых показателей с использованием цеитильных таблиц, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, трехкратной пикфлоуметрии с определением пиковой скорости выдоха, измерением артериального давления, которое проводилось трехкратно ртутным сфингоманометром в положении сидя после предварительного пятиминутного отдыха. За систолическое артериальное давление принимали момент появления тонов Короткова, диастолическое артериальное давление - момент исчезновения тонов. В анализ взято среднее значение из 3 измерений. Уровень артериального давления оценивался по средним значениям систолического и диастолического артериального давления на основании процентильного распределения АД для определенного возраста и пола. Параллельно проведен анализ карт амбулаторного наблюдения студентов первого курса ОрГМА и ф. 112 школьников. На основании полученных данных дана характеристика структуры заболеваний органов дыхания среди анкетированных детей и подростков. Для верификации диагноза проводился комплекс общеклипических и лаборатоно-инструментальных исследований, который включал в себя клинический и биохимический анализ крови (автоматический геманализатор), «¡программу, определение хлоридов пота (по Гибсону-Куку, аппаратом Макродакт фирмы Wescor), содержания трипсина в кале с использованием рентгенопленочного теста, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания методом флоуметрии (компьютерной пневмотахометрии на приборе «Валента»), бронхоскопию с использованием аппарата «Olympus» (по показаниям).

Далее среди некурящих, курящих активно и пассивно были выделены следующие группы (по 15 человек) детей и подростков, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии: 1, 2, 3 группы - здоровые некурящие, курящие активно и курящие пассивно соответственно; 4, 5, 6 группы - подростки с острой бронхолегочной патологией (острый бронхит, пневмония) некурящие, курящие активно и пассивно; 7, 8, 9 группы - с хронической патологией дыхательной системы (хронический бронхит на фоне врожденной и наследственной патологии легких) с аналогичным делением по фактору курения; 10, 11, 12 группы - подростки с бронхиальной астмой некурящие, курящие активно и пассивно. Из участвующих в исследовании исключены дети и подростки с патологией сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевой и эндокринной систем.

Иммунологические исследования проведены на базе проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии. Для исследования показателей местного иммунитета проводился забор индуцированной мокроты по методу J.C.Kips et al., (1998). Последующая обработка мокроты производилась с использованием 0,1% раствора дитиотреитола. Исследование системного иммунитета проводилось в периферической крови. При исследовании системного иммунитета проводили подсчет числа выделенных лимфоцитов (в камере Горяева), иммунофенотипирование субпопуляций клеток периферической крови (CD3+,CD4+,CD8+,CD19+, CD25+, CD45+, HLA-DR') с применением моноклональных антител («Сорбент», Москва). Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли с использованием

метода радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Haskova et al., 1978). Определение IgE, секреторного IgA (slgA), лактоферрина, уровня провоспалительных (ИЛ-la, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, ИФНу) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих ИФА-наборов отечественного («Вектор-Бест», Новосибирск; «Цитокин», Санкт-Петербург) с регистрацией результатов на фотометре «Multiskan» (Labsystems, Финляндия). Фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ), метаболическую активность нейтрофилов (тест восстановления нитросинего тетразолия - НСТ-тест) исследовали в соответствии с методиками, изложенными в справочнике «Медицинские лабораторные технологии и диагностика» под редакцией А.И. Карпшценко (1999). Фенотипический состав популяций и субпопуляций клеток и гуморальные показатели местного иммунитета в индуцированной мокроте определялись по тем же методикам, что и в крови.

Все полученные данные обработаны при помощи параметрических и непараметрических методов с использованием программ STADIA и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность табакокурения среди детей и подростков Оренбурга Проведенное исследование курительного статуса обследованных детей и подростков г.Оренбурга показало, что в возрасте от 12 до 14 лет достоверно чаще курят мальчики (табл. 1).

Таблица 1.

Возраст Курящие активно Курящие пассивно некурящие

юноши девушки юноши 1 девушки юноши девушки

абс % абс % абс % абс % абс | % абс | % абс

12-14 лет 21 1,52*- 4 0,29' 47 3,42 49 3,56 103 7,5 142 10,33* 366

14-16 лет 33 2,4 28 2,04 56 4,07 53 3,85 79 5,75 103 7,5 352

16-18 лет 75 5,45 70 5,09- 33 2,4 44 3,2 83 6,04 352 25,6* 657

Итого 129 9,37 102 7,42 136 9,89 146 10,61 265 19,29 597 43,43 1375

Примечание; % - от общего количества обследованных

* - достоверность различий между курящими активно по полу (р <0,05)

• - достоверность различий между курящими активно и некурящими (р <0,05)

Аналогичные результаты получены при оценке курительного статуса респондентов в каждой возрастной группе. Как видно из рис.1 и 2, в возрастной группе 12-14 лет и 16 - 18 лет достоверно чаще активно курят мальчики по сравнению с девочками (р <0,001).

Среди опрошенных 12-14 лет пробовали курить 32,3% (63 человека) девушек и 53,8% юношей (93 человека), а в группе 14-16 лет - 49,6% (83 человека) и 40,8% (75 человек) соответственно, в возрастной группе 16-18 лет пробовали курить 52,1% девушек (243 человека), среди юношей - 84,3% (161 человек), то есть 61,5% опрошенных (404 респондента).

В курение активное Я курение массивное

12-14 лет 14-16 лет 16-18 лет

Рис.1.Курительный статус юношей различных возрастных групп (%)

401-

12 -14 лет 14-16 лет 16-18 лет

Рис.2,Курительный статус девушек различных возрастных групп (%)

Установлено, что возраст начала курения зависит от пола ребенка и в каждой из обследуемых групп различен. В группе 12-14 лет в возрасте 7 лет и младше начали курить 15,1% юношей (14) и только 3,17% девушек (2) (ри<0,001), с В до 10 лет первую затяжку сделали 46,2% юношей (43 человека) и 15,9% девушек (10 респондентов) (р0 <0,001), с 11 до 13 лет - 38,7% юношей (36) и 81,0 % девушек (51 опрошенных) (р <0,05).

В группе 14-16 лет в возрасте 7 лет и младше начали курить 6,66% юношей (5) и только 3,61% девушек (12) (ри <0,001), с 8 до 10 лет первую затяжку сделали 14,7% юношей (И человек) и 14,5% девушек (12 респондентов), с II до 13 лет - 50,7% юношей (38) и 39,8% девушек (33 опрошенных) (ри<0,001). Старше 16 лет к данной пагубной привычке приобщились почти 28,0% юношей (21) и 42,2% девушек (35) (Ри<0,05).

Как видно из рис. 3, среди подростков 16-18 лет юноши достоверно чаще начинали курить в возрасте 7 лет и младше и в возрасте 8-10 лет (ри<0,001), девушки же пробовали курить в 14-16 лет и позже.

девушки

Я 7 лет и младше

■ 8-10 лет

□ 11-13 лет

□ 14-16 лет

■ 16 лети старше

Рис.З.Возраст начала курения среди подростков 16-18 лет, ( %)

Оценивая распространенность табакокурения в различных регионах России, установлено, что в Оренбурге юноши курят чаще, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%). Наряду с этим процент курящих девушек в нашем городе ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%) (рис.4.).

а Оренбург

■ Москва Р Псков

□ Новосибирск

■ Чувашия И Хабаровск

девушки юноши

Рис.4. Распространенность активного табакокурения среди подростков в городах Россини, (%)

Интенсивность курения варьировала в значительных пределах (рис.5.).

Рис.5 Интенсивность табакокурения среди подростков, (%)

В юноши И девушки

Установлено, что 13% юношей и 5 % девушек выкуривают более 1 пачки сигарет в день, 31,2% опрошенных выкуривают от 6 до 10 сигарет. Почти у 23% юношей и 10% девушек интенсивность курения составила 11 - 20 сигарет в день.

При расчете индекса курящего человека (ИК) показано, что у 60,7% курящих данный показатель менее 140, а у 39,3% - выше 140, причем почти 70% курильщиков с высоким ИК, свидетельствующим о высоком риске формирования в последующем хронических обструктивных заболеваний легких являлись юноши.

Огромное влияние на распространенность табакокурения среди детей и подростков оказывают социально-экономические факторы. Проведенное исследование социального анамнеза показало, что акгивное курение достоверно выше среди детей и подростков, воспитывающихся в неполных семьях (р<0,001). Прослеживается обратная связь между частотой употребления табака и экономическими возможностями семьи: в семьях, где работают оба родителя, частота курения ниже. Уровень образования родителей оказывает влияние на частоту табакокурения и возраст начала курения. Установлено, что в семьях, где курят оба родителя, дети чаще подвергаются пассивному воздействию табачного дыма, и раньше приобщаются к табакокурению (р <0,001).

При исследовании степени связи между социально-экономическими факторами и фактором курения с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена было установлено, что существует прямая значимая связь между

распространенностью активного и пассивного курения и фактом курения родителей (г = 0,771, р =0,001 и г = 0,687, р = 0,028 соответственно), фактом воспитания подростка в неполной семье (г = 0,550, р = 0,030).

Дети и подростки по-разному оценивают влияние активного и пассивного табакокурения на их организм. В группе детей ¡2-14 лет 36,7% курящих уверены в том, что активное курение не оказывает пагубного влияния на организм, 46,4% опрошенных считают, что вдыхание вторичного табачного дыма безопасно для них. При анкетировании подростков 16-18 лет установлено, что почти 95% курящих осознают степень вреда, которое наносит активное курение, почти 87% опрошенных уверены в негативном воздействии пассивного курения.

Большинство подростков хотели бы отказаться от употребления табака. В группе 14-16 лет 62% респондентов готовы отказаться от пагубной привычки, среди подростков 16-18 лет данный показатель выше, и составляет почти 73%, в течение последнего года отказаться от данной привычки пытались 71,3% курящих подростков. Среди причин отказа от курения 52,6% опрошенных указали желание сохранить свое здоровье, 8,8% студентов указали, что эта привычка не нравится их друзьям. При попытке бросить курить 45,6% опрошенных получали помощь и поддержку со стороны друзей, родителей, 26,3% курящих обращались за квалифицированной помощью к профессионалам, 42,1% курящих не получили поддержки вовсе.

По результатам нашего исследования пассивному курению подвергаются 86,3% опрошенных. Причем 74,6% подвергаются воздействию табачного дыма периодически, а 25,4% - постоянно: у 49,6% курят родители, у 87,9% - друзья.

Таким образом, оценивая распространенность табакокурения в различных регионах России, установлено, что распространенность табакокурения среди юношей выше, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%), процент курящих девушек -ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%).

Состояние здоровья детей и подростков при активном и пассивном табакокурении

При оценке физического развития (весо-ростовые показатели) во всех возрастных группах достоверных различий между курящими и некурящими выявлено не было.

Всем участвующим в обследовании проводилось исследовании функции внешнего дыхания путем пикфлоуметрии. По результатам проведенного исследования установлено, что среди детей 12-14 лет снижение ПСВ достоверно чаще отмечается у пассивно курящих по сравнению с некурящими (р>0,001) (рис.6).

некурящие курящие курящие активно пассивно

Рис.б.Отклонение ПСВ от нормальных значений среди детей 12-14 лет, {%)

■ показатели ПСВ ниже нормы В нормальные значения ПСВ

некурящие курящие курящие активно пассивно

■ показатели ПСВ ниже нормы В нормальные значения ПСВ

Рис.7.0тклонение ПСВ от нормальных значений среди детей 14 -16 лет, (%)

Среди подростков 16 - 18 лет показатели ПСВ ниже нормальных значений достоверно чаще отмечены у курящих пассивно по сравнению с курящими активно и некурящими подростками (р>0,001) (рис.8).

некурящие курящие курящие активно пассивно

Рис.В.Отклонение ПСВ среди подростков 16 - 18 лег, (%)

Таким образом, по результатам проведенного исследования установлено, что снижение ПСВ отмечается в большем проценте наблюдений среди активно и особенно пассивно курящих обследуемых во всех возрастных группах. Данное отклонение Г1СВ от нормальных значений связано со снижением способности легких к расширению, что подтверждено исследованиями O.A. Гуровой (2001).

При оценке частоты дыхания установлено, что у активно курящих подростков ЧДД достоверно выше, чем у некурящих, независимо от наличия или отсутствия заболеваний органов дыхания (табл.2). Также у пассивно курящих здоровых и страдающих бронхиальной астмой частота дыхания выше по сравнению с

некурящими.

Частота дыхания у курящих и некурящих подростков

Таблица 2.

некурящие 1 курящие активно 2 пассивно курящие 3

Здоровые 18117; 18] 19 [18; 20]/ 20 [18; 20[ а

Острая патология 19 Г18; 201 20 [19; 211А* 19 [18; 20]

Хроническая патология 18 [18; 191 20(19; 21]/" 19 [18; 20]

Бронхиальная астма 19 [18; 201 20 [19; 22)4 20 [19; 21[

А- статистическая значимость отклонений между 1 и 2 гр Ф- статистическая значимость отклонений между 1 и 3 гр • - статистическая значимость отклонений между 2 и 3 гр

В результате наблюдения за состоянием здоровья респондентов в течение двух лет (по анализу анкет и карт амбулаторного больного) отмечена различная частота респираторных жалоб и заболеваний бронхолегочной системы в зависимости от фактора курения (табл.3,4)

Таблица 3.

Респираторные жалобы (%) у подростков в зависимости от фактора курения

Показатель 12-14 лет 14-16 лет 16-18 лет

НК КА КП НК КА КП НК КА КП

Кашель 5,6 16 21,4# 6,59 13,11 14,67# 7,35 26,2* 13й

Одышка 3,26 12 7,29 3,84 11,47 10,09 3,9 11,03* 14,28#

Приступы удушья 4,48 8 11,45# 4,94 9,83 11,92# 3,21 10,34* 10,38#

*- статистическая достоверность между некурящими и курящими активно (р<0,001) #- статистическая достоверность между некурящими и курящими пассивно (р<0,001) статистическая достоверность между курящими активно и курящими пассивно (р<0,001)

Таблица 4.

Частота заболеваний органов дыхания (%) у подростков в зависимости от

фактора курения

Показатель 12-14 лет 14-16 лет 16- 18лет

НК КА КП НК КА КП НК КА КП

Отит 5,71 8 8,33 7.14 6,55 9,17 6,43 9,65 11,68

Тонзиллит 8,97 28* 19,79# 8,24 18,03 16,5 8,5 16,55* 18,18«

Гайморит 5.3 4,0 6,25 5,49 9,83 8,25 9,65 12,41 10,38

Бронхиальная астма 4,89 8 8,33 3,84 6,55 9,17 2,98 4,13 6,49

Бронхит 11,0 32* 15,62 9,34 31,14* 22,95# 10,57 35,8* 16,88

Пневмония 2,85 12* 4,16 2,19 4,91 5,5 1,83 4,13 3,89

*- статистическая достоверность мювду некурящими и курящими активно (р<0,001) #- статистическая достоверность между некурящими и курящими пассивно (р<0,001) Й- статистическая достоверность между курящими активно и курящими пассивно (р<0,001)

Установлено, что у пассивных курильщиков в группах 12-14 лет и 14 - 16 лет кашель регистрируется достоверно чаще, чем у некурящих, в то время как в возрастной группе 16-18 лет кашель отмечен чаще у активно курящих подростков. Причем, существует достоверное различие между активно и пассивно курящими студентами.

Среди подростков 16-18 лет одышка почти в 3 раза чаще регистрируется у активно и пассивно курящих по сравнению с некурящими. Наряду с этим у пассивно курящих во всех возрастных группах симптомы удушья, чувство нехватки воздуха отмечаются достоверно чаще, чем у некурящих. Более высокая частота симптомов у подростков 16-18 лет вероятно связана с более длительным стажем курения.

По данным анамнеза установлено, что повторные бронхиты достоверно чаще (в 2 раза) регистрировались у активно курящих по сравнению с некурящими. Обращает внимание тот факт, что респонденты чаще указывали на наличие таких симптомов как одышка, удушье, чем данные симптомы были зафиксированы документально и был поставлен диагноз.

При оценке корреляционных связей между фактором курения и заболеваниями бронхолегочной системы выявлена прямая значимая связь между активным курением и острыми бронхитами (г = 0,795, р = 0,001) в возрастной группе 12-14 лет, а также в группе 14-16 лет (г = 0,698, р = 0,01) и 16-18 лег (г = 0,646, р = 0,045).

Наряду с исследованием функции внешнего дыхания всем респондентам

проводилась оценка состояния сердечнососудистой системы путем измерения артериального давления. По результатам исследования достоверных различий в показателях систолического и диастолического давления в возрастных группах 12 -14 лет и 14 - 16 лет не выявлено. В возрасте 16-18 лет в зависимости от фактора курения отмечены следующие отклонения АД от нормальных значений (табл. 5.).

Таблица 5.

Процентильное распределение систолического артериального давления у

подростков 16- 18 лет

Про- ЦС11-тили Активное курение Пассивное курение Некурящие подростки

юноши девушки юноши девушки юноши девушки

п=75 % п=70 % п=33 % п=44 % п=83 % п=352 %

<5 9 12* - - 1 3,03 2 4,54 3 3,61 11 3,125

5-9 - - 2 2,9 - - - . 1 1,2 5 1,42

10-24 2 2,7 9 12,9 2 6,06 1 2,27 6 7,22 58 16,47

25-49 13 17,3 13 18,6 2 6,06 14 31,8 12 14,46 59 16,76

50-74 10 13,3 10 14,3 17 51,5 13 29,54 29 34,94 68 19,31

75-89 17 22,7 21 30 1 3,03 12 27,3 22 26,5 111 31,53

90-94 10 13,3* 7 10 8 24,24 2 4,54 5 6,02* 15 4,26

95> 14 18,7* 8 11,4* 2 6,06 - - 5 6,02 25 7,1

Примечание:* - достоверность различий между курящими активно и некурящими (р<0,05)

У юношей повышение САД отмечалось чаще, чем у девушек (18,7% и 11,4% соответственно). Среди курящих подростков значительно чаще встречалась пограничная артериальная гипертензия по САД (13,3%), чем среди некурящих (6,02%). У курящих почти в 4 раза чаще отмечалась артериальная гипотензия по САД (12%) по сравнению с некурящими (3,61%), причем у юношей данная тенденция более выражена, чем у девушек.

При анализе диастолического артериального давления также отмечалось преобладание артериальной гипотензии среди курящих юношей и девушек по сравнению с некурящими (табл.б). Артериальная гипертензия по ДАД более чем в 2 раза чаще встречалась среди курящих девушек по сравнению с некурящими.

Таким образом, по результатам проведенного исследования установлено, что изменения систолического и диастолического давления у курящих подростков выявлено в старшей возрастной группе 16-18 лет, что, возможно, связано с более длительным стажем курения.

Таблица 6.

Процентильное распределение диастолического артериального давления у подростков

16-18 лет

Про-цен-гили Активное курение Пассивное курение Некурящие подростки

юноши кевушки юноши девушки юноши девушки

п=75 % п=70 % п=33 % п=44 % п= 83 % п=352 %

<5 5* 6,66 6* 8,57 10 3,03 - - . _ 2* 0,56

5-9 6 8 1 1,43 1 30,03 . . 3 3,61 6 1,7

0-24 14 18,6 6 8,57 4 9,09 10 12,04 30 8,52

25-49 14 18,6 10 14,28 3 9,09 11 25 17 20,48 43 12,21

¡0-74 16 21,33 19 27,14 11 33,33 13 29,54 25 30,12 154 43,75

'5-89 4 5,33 18 25,7 8 24,52 15 34,09 13 15,66 66 18,75

Ю-94 11 14,66 7 10 - - 1 2,27 10 12,04 28 7,95.

95> 5 6,66 10 14,28* - - - - 5 6,02 23 6,53

Примечание:* -достоверность различий между курящими и некурящими (р<0,05)

Состояние местного и системного иммунитета у курящих подростков с

различной бронолегочной патологией При исследовании показателей местного иммунитета в индуцированной мокроте у здоровых подростков установлено, что у активно курящих здоровых подростков, по сравнению со здоровыми некурящими, определяется достоверно более низкое содержание С08+-лимфоцитов, В-лимфоцитов и, напротив, более высокое количество клеток, экспрессирующих С 1)45 и НЬА-ГО маркеры активации и 2-кратный рост уровня ИЛ-1а (табл.7).

Таблица 7.

Показатели местного иммунитета здоровых подростков _ (Ме, 25-Й н 75-Й лроцентнли)_

Показатели некурящие 1 гр. (п=15) курящие активно 2гр.(п=15) курящие пассивно Згр (п=15).

Лимфоциты (%) 73,3 [67,7; 83,2] 83,2(73,1; 85,25]' 86 [85,85; 87] tt

СЭЗ (%) 25 f21,5; 25,51 21,5 [20; 25] 24 [23; 24,251

СИ 4 (%) 14 {12,5; 14,5] 15 [12,5; 171 13 [9; 18,25]

СО 8 (%) 14(8,5; 15] 8 [6,5; 9,75] 4 8,5 [7,5; 11,25]

СШ9(%) 13(11,5; 15,5] 9,5 (7,25; 11,75] 13,5 [12,75; 14,75]

СО 25 (%) 11 [9,5; 13] 11,5 [10,25; 14] 12(11,75; 15] Ф

СО 45 (%) 10 [9; 10,5] 17,8 [15; 20,51 4 20 (15,75; 21,25] tt

Ш,А-ОЯ (%) 6 [6; 6.5] 14,75 [12; 18,251* 17(8,75; 18,25] ft

п/я нейтрофилы, (%) 4,7 (2; 6,4] 4,25 [2,375; 6,51 5 [2; 6,81

с/я нейтрофилы, (%) 1,5(1; 5,5] 1,5 [0,9175; 4,05] 2 [0,5; 3,9]

макрофаги, (%) 15 [4; 241 17 [6,6; 43,51* 7 [2,2; 11,11

эозинофилы, (%) 0[0;0] 0[0;1] 1 [0; 1,5]

ЛФ, мкг/мл 0,27 [0,203; 0,6551 0,543 [0,09; 0,741 0,331 [0,217; 1,73]

эГ^ДХг/л) 0,085 [0,04; 4,541 0,355 [0,02; 4,2481 0,072 [0,032; 0,182]

И ФНу, иг/мл 270(191,8; 308,5] 265 [232,5; 290,51 253 [215; 400]

ИЛ -4, пг/мл 35,8 (28,55; 37] 31,6 [26,5; 34,38] 31,4 [31,1; 57,9]

ИЛ-10, пг/мл 74,3 [72,43; 78,881 74,65 [65,08; 81,28] 70,8 [63,5; 87,51

ИЛ-1 а, пг/мл 393 (284,5; 626,51 785 [708,3; 10731 " 307 [250; 3201G

РАИЛ-1, пг/мл 25,3 [23,27; 28,55] 27,4 [10,65; 31,9] 23,5(12,7; 26,5]

Примечание: А- статистическая значимость отклонений между 1 и 2 гр (ри<0,001) Ф- статистическая значимость отклонений между 1 и 3 гр(ри<0,001) *- статистическая значимость отклонений между I и 4 гр (рц<0,001)

Пассивное курение характеризовалось отсутствием повышения уровня ИЛ-1а, снижением количественных параметров Т- и В-лимфоцитов при сохранении повышенного уровня клеток с маркерами активации. Как известно, провоспалительный цитокин ИЛ-1а является внутрисекреторным и обнаружение его в высокой концентрации рассматривается как маркер повреждения эпителия бронхов (Бабанов С.А., 2008).

Таким образом, активное и в меньшей степени пассивное курение у здоровых подростков индуцирует местные иммунологические признаки воспаления в ответ па действие компонентов табачного дыма па слизистые оболочки дыхательных путей.

В периферической крови изменения иммунных показателей у активно и пассивно курящих здоровых подростков имели одинаковую направленность и характеризовались в равной степени повышенным уровнем нровоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) в сочетании с депрессией показателей клеточного иммунитета в виде снижения относительного и абсолютного содержания СОЗ+-,

Таблица 8.

Показатели системного иммунитета у курящих и некурящих здоровых _ подростков (Ме, 25-й и 75-й процентилн)_

Показатели Здоровые обследуемые

некурящие 1 гр. (п=15) курящие активно 2гр. (п=15) курящие пассивно Згр. (п=15)

Лейкоциты (хЮ /л) 5,7 [5,05; 6,7] 4,6 [4,3; 4,91 4 4,4 [3,8; 4,81 "

Лимфоциты (%) 39 [37,5; 41,51 42 [36,75; 43,25] 43 [40; 491 *

Лимф. (хШ'/л) 2,24 [2,085; 2,5091 1,932 [1,779; 2,4841 1,968 Г! ,715; 2,081°

СОЗ (%) 65 [59; 69[ 56 [48,75; 58,51 А 56 [38; 581°

СОЗ (х10*/л) 1,489 Г1,287; 1,6111 1,282(0,954; 1,3941* 1,20 [0,921:0,9841е* .

СО 4 (%) 50 [38,5; 54,51 40 [35,25; 43,5)4 38 [31; 40]

СО 4 (хЮ'/л) 1,014 [0,860; 1,3011 0,902(0,531; 1,021 А 0,852 [0,654; 0,9910

СБ 8 (%) 23 [17,5; 26,51 16,5 [10,75; 211 4 19 [16; 21]°

СЭ 8 (х10"/л) 0,515 [0,364; 0,641 0,383 [0,285; 0,4731 * 0,474(0,342; 0,6081а

С019 (%) 17 [11; 20,51 21 [16,75; 24,251* 2! [18; 231я

С019 (х10'/л) 0,379 [0,239; 0,4661 0,399 [0,307; 0,5311 0,413 10,344; 0,444]

СО 25 (%) 7 [5,5; 8,51 12,5 [10,75; 16,251* 16 [14; 191°

СО 25 (хЮ'/л) 0,135 [0,108; 0,1621 0,280 [0,205; 0,3761 * 0,349 [0,249; 0,3651°

СО 45 (%) 65 [62; 681 58,5 150,25; 631 А 60 Г59; 651я

СО 45 (х10'/л) 3,26 [2,99; 3,51] 2,714 [2,266; 3,768] 2,668 [2,345; 3,0781п

НЬЛ-ЭИ (%) 15 [12,5; 171 19,5(17,75; 221 24 [20; 321я

НЬА-1Лих10''/л) 0,268 [0,241; 0,3631 0,366 [0,332; 0,456] * 0,444 [0,367; 0,6681°

п/я (%) 3 И; 3,51 1,5 [0,75; 3] 2 [2; 3]

с/я (%) 52 [46; 57,51 50,5 [47; 54,251 50 (46; 521

моноциты (%) 3[1;51 4,5 [4; 61 * 4 [2; 71

эозинофилы (%) 4 [2,5;41 3 [2; 4,25] 3 [2; 41

ФП (%) 57 [49; 641 48 [43,5; 59,751 * 48 [39; 511я

ФИ (усл.ед) 3,9 [3,45; 5,051 4,05 [3,5; 4,5751 3,7 [3,5; 3,91

ЦИК(ЕД) 71 [63,5; 731 71 [60; 91,51* 62 (59; 651

'ё А (г/л) 1,3 [1; 1,591 1,27(1,01; 1,425) * 0,88 [0,85; 0,921°

М (г/л) 1,23 [1,04; 1,431 1,415 [1,33; 1,671 *' 1,01 [0,98; 1,281

1йО(г/л) 10,8(8,36; 12,651 9,92 18,85; 13,13] 9,96 [9,06; 10,261

Е (МЕ/мл) 43,5 [21; 531 91 [85,5; 104,8] * 97 [89; 120]°

НСТ спонт (%) 5,7 [5; 6,41 5,2 [4,3; 8,2] 4,2 [3,4; 9,121

НСТ стим. (%) 18 [12,7; 261 16,8 [15; 2Ц 18 [16; 221

ФНОа, пг/мл 4,25 [3,23; 4,7] 10,8 16; 13,21 * 8,9 [7,8; 15,81°

ИФНу, пг/мл 77 [64; 811 51,2(48; 80] 70,7 [51; 781

ИЛ-6,пг/мл 6,8 [6,2; 8,71 9 [6,5; 181 * 9,2 [6,5; 11,51°

ИЛ- 4, пг/мл 2,0510,4; 3,78] 6,4 [4,3; 141 * 5,3 [3,7; 141°

ИЛ-10, пг/мл 2,5511,86; 4,991 2,7 [2,3; 5,1) 4,9 [2,5; 7,2]

ИЛ- 8, пг/мл 20,4 [14,75; 26,751 32 [24; 621 39 [17; 541

ИЛ-1 а пг/мл, 38,5 [19,75; 62,5) 46,9 [20; 54,51 36 [33; 108]

ИЛ-1 Р, пг/мл 70 [35; 101,51 98 [42; 172] 98 [32; 172¡

Примечание:

А - статистическая значимость отклонений между 1 и 2 гр (ри*=0,001> Ф- статистическая значимость отклонений между 1 и 3 гр(рц<0,001) *- статистическая значимость отклонений между 1 и 4 гр (ри<0,001)

Изменения гуморального звена иммунной системы отражали его активацию, что проявлялось увеличением в обеих группах курящих относительного содержания СО Iе/-клеток, 1гЕ и ИЛ-4.

Таким образом, активное и пассивное курение здоровыми подростками сопровождалось индукцией признаков иммунологического воспаления на местном и системном уровне.

При оценке состояния местного иммунитета дыхательных путей у подростков с острой бронхолегочной патологией выяснено, что активное и пассивное курение существенно не отражались на росте относительного содержания СБ45-, НЬА-ОЯ-позитивных клеток в мокроте по сравнению с некурящими больными (табл.9). В то же время в обеих группах курящих закономерно регистрировалось усиление выраженности маркеров воспаления в виде более значимого повышения уровня лактоферрина, ИЛ-1а, количества нейтрофилов при подавлении мобилизации противовоспалительного фактора РАИЛ-1.

Таблица 9.

Показатели местного иммунитета у подростков с острой бронхолегочной

патологией (Me, 25-ii и 75-й процентили)

Показатели Здоровые некурящие 1гр(п=15) Острая бронхолегочная патология

некурящие 2гр (п=15) активно курящие Згр (п=15) пассивно курящие 4гр (п=15)

Лимф.(°/о) 73,3 [67,7; 83,2] 72 [61; 72,51 68 [60,6; 84,65] 58 [54; 67,71 *

СОЗ,(%) 25 [21,5; 25,51 18 [И; 221 4 >2,2 [ 19,75; 24,351 ш 14,75 [11,88; 211*

СО 8 (%) 14 [8,5; 151 П[10; 161 15 [9,75; 15,751 11,5 [7,25; 151*

СО 25 (%) 11 [9,5; 131 9 [8,5; 10,751 19 [12,75; 20] Ф ■ 12 [9,5; 131

СО 45 (%) Ю [9; 10,51 14[11; 151* 14,5 [14; 16,51 Ф 13,5 [11,5; 14,75Г

Ш-А-ОЯ (%) 6 [6; 6,51 11 [10,5; 12] А 10,5 [10; 141Ф 11,5 [10,25; 113,51*

л/я нейтр. (%) 4,7 [2; 6.41 12 [6,25; 20,71 4 16 [11,45; 12,451 Ф 18 [8,8; 30,71*

ЛФ, мкг/мл 3,27 [0,203; 0,655] 0,504 [0.238; 3,091 5,52 [2,57; 21,131 Ф« 0,61 [0,29; 2,05]*

И ФНу, пг/мл 270 П 91,8; 308,51 182(168; 294] 200 [172; 21ПФ 192 [186; 2011

ИЛ 10, пг/мл 74,3 [72,43; 78,881 71,5 [70,5; 75,31 73,2 [60,8; 74,81 Ф 77,5 [77,4; 83,21 •

ИЛ-1 а, пг/мл 393 [284,5; 626,51 760[340;9541 940 [300; 13461Ф 670 [542; 11001*

РАИЛ-1, пг/мл 25,3 [23,27; 28,55] 30,9 [30,7; 33,61 * 18,4 [16,3; 22,7Ш» 16,4 [14,4; 20,21*»

Примечание: Здесь и далее в таблицах № 10-14 приводятся показатели, имеющие достоверные различия в группах сравнения.

А- статистическая значимость отклонений между 1 и 2 гр (ри<0,001) {1- статистическая значимость отклонений между 1 и 3 гр(ри<0,001) *- статистическая значимость отклонений между 1 и 4 гр (ри<0,001) ■ - статистическая значимость отклонений между 2 и 3 гр. (ри0,001) • - статистическая значимость отклонений между 2 и 4 гр. (ри<0,001) Активное и пассивное курение не влияло на увеличение показателей ранней (С025) и поздней (НЬА-1Ж) активации лимфоцитов и на содержание продуктов этой активации (ИЛ-4, ИФНу) в периферической крови у больных с острым воспалительным процессом органов дыхания по сравнению с некурящими больными (табл.10). Вместе с тем у курящих обеих групп имела место более значимая стимуляция В-клеток, проявлявшаяся приростом уровня ^М. Значимых различий в повышенном уровне провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1а, ШГ-1(5, ФНОа) у курящих и некурящих больных не обнаружено.

Таким образом, активное и пассивное курение усиливает интенсивность воспаления в органах дыхания, о чем свидетельствуют более значимое возрастание местных воспалительных маркеров в мокроте, по сравнению с некурящими. При

патологией (Ме, 25-й и 75-й процентили)

Показатели Здоровые некурящие 1гр (п=15) Острая бронхолсгочная патология

некурящие 2ф(п=15) активно курящие Згр(п=15) пассивно курящие 4гр(п=15)

Лимфоциты (хШ'/л) 2,24 [2,085; 2,509] 2,09 [1,888; 2,15] 2,552 [2,17; 3,394]» 2,174 [1,824; 3,099]

СОЗ(%) 65 [59; 69] 59 [42; 64,5] 4 58 [46; 67] ■ 58,5 [45,75; 60,251 *

СРЗ (х!0ч/л) 1,489 [1,287; 1,611] 1,268 [0,929; 1,300]1 1,404 [1,062; 1,613] 1,324 [1,062; 1,432] *»

СО 4 (%) 41 [38,5; 44,51 38 [37,5; 401 »9 [39; 511" 36 [30,75; 39,251 *

С0 4(хЮ'/л) 0,980 [0,860; 1,201] 0,73 [0,642; 0,751 [4 1,01 [0,716; 1,376] 0,8325 [0,646; 0,969]

СО 8 (%) 23 [17,5; 26,5] 26 [26,0; 30,51 4 19 [13,5; 21,5] ■ 22 [18,75; 28,251»

С019 (%) 17 [11; 20,5] 28 [22,5; 301 26 [14,5; 30,5] ° 28 [25,75; 31,251*

С019(хЮ'/л) 0,379 [0,239; 0,466] 0,546 [0,45; 0,66] 4 3,61 [0,376; 1,005] 0 0,678 ]0,53; 0,813]

СО 25 (%) 7 [5,5; 8,51 25 [21,5; 25,5]4 12 [5; 241» 11 [9,75; 13,5]*»

Сй 25 (хКЛл) 0,135 (0,108; 0,162] 0,522 [0,425; 0,5385]4 1,36 [0,1225; 0,521)° 0,272 [0,1945; 0,3358]»

СО 45 (%) 65 [62; 68] 81 [79,5; 83] 4 58 [45,5; 74,5]« 76,5 [72; 81,251 *•

С|Э45(х107л) 3,26 [2,99; 3,51] 3,995 [3,684; 4,51]1 3,792 Г2,658; 4,187| 5,083 [3,366; 6,416]*

НЬА-ОИ (%) 15 [12,5; 17] 27 [24,5; 29,5] 4 19 [17,5; 271 19,5 Г17,25; 26,25] *.

Ш-А-011(х107л 0,268 [0,241; 0,363] 0,568 [0,462; 0,6305]4 3,45 [0,4015; 0,789]" 0,516 Г0,3083; 0,5915]

с/я (%) 52 [46; 57,51 48 [42,5; 49,5[ 4 49 [31; 51,5]° 46,5 [35,75; 55,751

эозинофилы(%) 4 [2,5; 4] 2 Г1; 31 4 3[2;3[ 3,5 |3; 51»

ФП (%) 57 [49; 64] 58 [54; 61] 50 [42; 53,51 °» 45,5 [38; 48,51»

ФИ (усл.ед) 3,9 [3,45; 5,051 4,9 [4,85; 5] 4 4,6 [3,6; 4,81« 4,3 [3,65; 4,5251 »

ЦИК(ЕД) 71 [63,5; 731 68 [54,5; 721 88 [65; 97,5] ■ 103,5 [82,25; 120]*»

1/?А(г/л) 1,3 [1; 1,591 1,4 Г 1,32; 1,451 ),98 [0,85; 1,075["» 1,06 [0,955; 1,645]

М (г/л) 1,23 [1,04; 1,431 1,3 [1,205; 1,3851 1,98 [1,25; 2,831й» 2,15 [1,81; 2,331*»

1йО{г/л) 10,8 [8,36; 12,65] 9,44 [9,34; 10,181 5,22 [7,5!; 8,54] 12,76(11,61; 14,16] •

Е (МЕ/мл) 43,5 [21; 53] 68 [44; 83,5] 4 98 [68; 104]» 102 [86,5; 145,5]*»

НСТспонт.,(%' 5,7 [5; 6,41 9,3 [7,5; 13,314 У [5,4; 9,51 6,8 [5,6; 9,21

НСТстим,(%) 18 [12,7; 261 29,5 [18,4; 38,214 16,5 ¡13,2; 221» 16,3 [11,2; 25,31»

ФНОа, п г/мл 4,25 [3,23; 4,71 65 [32; 78,41 4 140 [78; 3151 ■ 78 [68; 2501 *

ИФНу, пг/мл 77 [64; 81] 141 [72,8; 250]4 156 [40; 540]" 190 [68; 2561 *

ИЛ-6,пг/мл 6,8 [6,2; 8.7) 14,8 [11,5; 2814 рЗ [19,6; 421° 38 [15; 42]*»

ИЛ- 4, пг/мл 2,05 [0,4; 3,781 6,4 [3,9; 7,51 4 |4 Г3,7; 4,9] 4,3 [3,5; 6,4] *

ИЛ-10, пг/мл 2,55 [1,86; 4,99] 4,9 [3,5; 221 4 7,2 [2,5; 28]" 8,4 [4,9; 361 *

ИЛ- 8, пг/мл 20,4 [14,75; 26,75] 75 [21; 1181 4 72 [43; 138] ц 81Г35; 1221*

ИЛ- 1а пг/мл, 38,5 [19,75; 62,51 124 158; 1581 4 98 [80; 128[а 119178; 1361*

ИЛ-1Р, пг/мл 70 [35; 101,5] 180 [150;418[ 4 180 [99; 5251° 112 [92; 3801 *

этом не выявлено влияния курения на изменения системных иммунологических показателей, свойственные данному процессу, что связано, видимо, с тем, что при остром течении воспалительного процесса в бронхолегочной системе доминирующая роль принадлежит основному патологическому процессу.

Хроническое воспаление органов дыхания (табл.11) характеризовалось увеличением в мокроте относительного количества СП4~г-Т-клеток при сниженном содержании цитокинов ИФНу, ИЛ-4, ИЛ-10 и противовоспалительного фактора РАИЛ-1. Активное и пассивное курение не влияло на направленность изменений указанных цитокинов в мокроте, однако, несколько уменьшало степень их падения вплоть до достоверных различий с некурящими больными (ИЛ-4, ИЛ-10).

Показатели Здоровые некурящие 1гр(п=15) Хроническая бронхолегочная патология

некурящие 2гр(п=15) активно курящие Згр(п=15) пассивно курящие 4гр (п=15)

Лимфоциты (%) 73,3 [67,7; 83,2] 38 [29,6; 60,5] * 62 [43,5; 72,21 Ф 70,3 [59,48; 78,82]*

CD3 (%) 25 [21,5; 25,51 27 [25,25; 281 * 28[23; 281Ф 25 [21; 291

CD 4 (%) 14 Ц2.5; 14,51 17,5 [14,5;19,751* 15 [10; 251 19 [14,5; 241*

CD 8 (%) 14(8,5; 151 12,517,5; 131 14 [10; 19] 16 [12; 16] •

CD 19 (%) 13 [11,5; 15,51 14 [11; 15,51 16,5 [16; 17] ■ 17[13; 171

CD 25 (%) И [9,5; 13] 11 [9,5; 11,751 12 [10; 13] 15 [13; 171*»

CD 45 (%) 10 [9; 10,5] 14,5 [10,25; 15] 13 [12,6; 14]Ф 16 [13,25; 17,5]*»

HLA-DR (%) 6 [6; 6,5] 12,5 [12; 131 А 9 (8; 91« 13 [11,5; 141*

с/я нейтр., (%) 1,5 [1; 5,51 19,2[13; 30] * 15 [9,5; 35,81 Ф 11,1 [7,975; 19,73]*

макрофага, (%) 15 [4; 24] 22 [11,8; 26,5] 9,8 [6; 11,45] ш 8,395 [3,275; 13,551 •

зозннофилы, (%) 0 [0; 0] 2,8 [0; 6,2] 3 [0,5; 3,9] Ф 4 [0,525; 7,325] *

ЛФ, мкг/мл 0,27 [0,203; 0,655] 0,532[0,31;25,78]4 0,932 [0,432; 21,29]ф 0,374 [0,248; 1,09]

И ФНу, пг/мл 270 [191,8; 308,5] 141 |99; 2801 4 191[140;248] 186П48; 25Ц*

ИЛ- 4, пг/мл 35,8 [28,55; 37] 24,8 [21,5; 26,51 4 30,8 [23,8; 32,31« 32,5 [29,5; 34] •

ИЛ-10, пг/мл 74,3 [72,43; 78,881 52 [44,1; 72]4 79,7 [64,5; 82,6] ■ 69,5 [62,4; 79,81

ИЛ -1а, пг/мл 393 [284,5; 626,51 630 [257; 1250] 922 [335; 9311Ф 838 [727; 1103]*

РАИЛ-1, пг/мл 25,3 [23,27; 28,55] 15,6 [2,26; 20,214 11,7 Г2,32; 21,31 19,2(2,32; 20,21*

Изменения в периферической крови у некурящих подростков с хронической бронхолегочнон патологией (табл.12) проявлялись снижением абсолютного и относительного содержания CD3+-, CD4"-, С08+-лимфоцитов и увеличением числа клеток с маркерами ранней (CD25) и поздней (HLA-DR) активации. Увеличение относительного содержания В-лимфоцитов не сопровождалось повышением уровня сывороточных IgA, IgM и IgG. На этом фоне происходило увеличение содержания ряда цитокннов (ФНОа, ИФНу, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ШЫа, ИЛ-10). Активное курение данными больными не сопровождалось редукцией количественных параметров Т-клеточного звена иммунитета, но характеризовалось угнетением его гуморального звена в виде снижения IgM и IgG. При пассивном курении содержание IgA, IgM и IgG было, напротив, более высоким, чем в группе некурящих больных. Особенно важно, что у этих больных был значимо повышен уровень ИЛ-4, регулирующий продукцию IgE.

Таким образом, при хронической патологии органов дыхания курение не только поддерживает местный воспалительный процесс, но и оказывает на него потенцирующее действие, о чем свидетельствует выраженность прироста ИЛ-1а и лактоферрина в мокроте. На системном уровне, в отличие от острой патологии органов дыхания, активное курение при хроническом воспалении снижает выраженность главных механизмов антибактериального иммунитета, а именно, фагоцитарную реакцию нейтрофилов и уровень иммуноглобулинов. Пассивное курение таким эффектом не обладает. Тем самым негативное влияние активного курения при хронической бронхолегочпой патологии выражено на системном уровне значительно сильнее, чем при остром воспалении, возможно, вследствие более длительной интоксикации под воздействием компонентов табачного дыма (Tzanakis N. et al.,2003).

Показатели Здоровые некурящие 1гр (п=15) Хроническая бронхолегочная патология

некурящие 2гр(п=15) активно курящие Згр(п=15) пассивно курящие 4гр(п=15)

Лейкоциты ;х10'/л) 5,7 [5,05; 6,7] 5,8 [5,1; 6,05] 5,2 [4,85; 5,45] О« 5,9 [5,6; 6,25]

Пимфоциты(%) 39 [37,5; 41,5] 39 [37,5; 40] 49 [47; 511 0« 46(43,5; 49,51 *•

Лимфоциты ¡х 10'/л) 2,24 [2,085; 2,509] 2,16(1,938; 2,431] 2,45[2,3; 2,572] 2,64 [2,572; 2,783]*»

СОЗ (?4) 65 [59; 69] 50 [46,5; 51,5] * 68 [56; 71]» 59 [59,5; 72,5] •

СИЗ (х109/л) 1,489 [1,287; 1,6111 1,081 [0,945; 1,203]' 1,621(1,418; 1,655]0| 1,755 Г1,497;1,8141*»

СО 4 (%) 41 |38,5; 44,51 38 [35,5; 4114 41 (37,5; 50] i8 (45; 51] •

СО 4 (х10'/л) 0,980 [0,860; 1,2011 0,858 Г0,634; 0,915] 0,98 ГО,894; 1,237] 1,276 [1,203; 1,3151»

СО 8 (%) 23 [17,5; 26,51 15 [14; 15,51 ж 27 [25; 29,5]0« Z0 [19; 25,51»

СО 8 (х10'/л) 0,515 [0,364; 0,64] 0,302 [0,280; 0,3761 0,668 [0,645; 0,72710 3,57 [0,497; 0,682]»

СО19(%) 17 [11; 20,51 29 [27,5; 32,51* 22 (19,5; 24] 0« 29 [28; 30] *

СО 19 (х10'/л) 0,379 [0,239; 0,4661 0,648 [0,602; 0,746] 0,547 [0,479; 0,574]О 3,792 [0,694; 0,827]»

СО 25 (%) 7 [5,5; 8,51 16 [14; 18,51* 6 [5,5; 61. 16(12; 19,51*

СО 25 (хЮ'/л) 0,135 ГО, 108; 0,1621 0,371 [0,286; 0,4161* 0,147(0,134; 0,2071 3,422 (0,308; 0,5421 *

СО 45 (%) 65 [62; 681 71 [66,5; 72,51* 73 [67; 79]О 78 175,5; 82,51*»

СО 45 (х107л) 3,26 [2,99; 3,51] 3,888 [3,52; 4,438] 3,744 [3,235; 3,841]$ 4,73 [4,446; 5,026] •

НЬЛ-ОЯ (%) 15 [12,5; 171 25 [19,5; 28,51* 23 [20,5; 24,5] О 27 [24; 29] *

Ш-А-ОЙ (хЮ'/л 0,268 [0,241; 0,363] 0,518 [0,456; 0,609] 0,572 [0,507; 0,600]О 3,733 [0,625; 0,762]*«

г/я (%) 52 [46; 57,5] 49(46,5; 52,5] 42 [40; 42,5] О» 47 [36; 49,5]*

юзинофилы(%) 4 [2,5;4] ПН 2,5]* 2[2; 310 1 Г1; 31 *

ФП (%1 57 [49; 641 23 [22; 26,51 42 [39,5; 44,510 ш № [48,25; 49,751 *•

ЦИК (ЕД) 71 [63,5; 73] 86(80; 96,5] * 61 (56; 62,5(0« ?8 [90,5; 116,5]*»

1й А (г/л) 1,3 [1; 1,591 1,38 Г 1,155; 1,4651 1,2 [1,04; 1,371 1,59 [1,5; 1,6951*»

1й М (г/л) 1,23 (1,04; 1,43] 1,25(1,14; 1,9551 1,1 [0,94; 1,291« 2,2 [1,88; 2,651»

Ы С (г/л) 10,8 [8,36; 12,65] 10,01 [8,56; 12,211 7,3 [6,95; 7,5210« 13,3(10,4; 15,951»

1% Е (МЕ/мд) 43,5 [21; 531 92 [78,5; 110,571 114(100; 175] О Л [76,5; 1271*

ИСТ спонт, (%) 5,7 [5; 6,4] 5,8 [5,2; 9,21* 4,2 (2,8; 6,8] 6,2 [3,6; 8,8] *

НСТ стим., (%) 18 [12,7; 261 16,4(15,2; 28] * 12,8 [9,2; 18,21 13,5 [10,2; 18,51*

ФНОа, пг/мл 4,25 [3,23; 4,7] 32 [15; 561 * 92 [75; 250[ О" 115 [88;300]*»

ИФНу, пг/мл 77 [64; 811 320 [228; 7961 * 169 [120; 190010 650(150; 9201 *

ИЛ-б, пг/мл 6,8 [6,2; 8,71 46,5 [29; 2221* 101 (56; 220] О 138 (101; 1801*

ИЛ- 4, пг/мл 2,05 [0,4; 3,781 4,8(0,78; 6J] 7(6,9; 16,110« 24 (14,9; 47,21*»

ИЛ-10, пг/мл 2,55 (1,86; 4,99] 70 [52; 300] * 70(50; 164] О 72 [56; 128] *

ИЛ- 8, пг/мл 20,4 [14,75; 26,751 70(54; 1021* 106(69; 17810 140(84; 225] *•

ИЛ- 1а, пг/мл 38,5 [19,75; 62,51 89 [61; 3131* 120 [82; 343Ю 219 [120; 3891*

ИЛ-1|3 .пг/мл 70 [35; 101,51 131 [98; 364]* 198 (124; 23110 180 [96; 2401 *

При атопической бронхиальной астме у активно курящих подростков, по сравнению с некурящими, в мокроте возрастает количество эозинофилов, уровень лактоферрина и ИЛ-1а на фоне снижения содержания з^А, ИФН-у (табл.13).

У пассивно куряшгих подростков с БА по сравнению с некурящими пациентами существенных различий параметров, исследуемых в мокроте, не выявлено.

У активно курящих подростков больных БА, по сравнению с некурящими больными, в крови определялись достоверно более низкий уровень клеток, экспрессирующих маркер 0,1)25 и, напротив, повышенное содержание НЬА-ОЯ+-

Показатели здоровые некурящие 1гр(п=15) Бронхиальная астма

некурящие 2гр(п=15) активно курящие Згр(п=15) пассивно курящие 4гр(п=15)

Лимфоциты (%) 73,3 [67,7; 83,2] 76,9 [32,65; 78,85] 50,7 [31; 63,6] Ö 50,6 [24,13;67,15]*

CD 25 (%) И [9,5; 131 9,5 [8,25; 131 13,5 [13; 14Ш 12 [9; 14]

CD 45 (%) 10 [9; 10,5] 14 [11,25; 16] ▲ 15 [12; 15,75] Ф 15 [13,5; 15,51*

HLA-DR (%) 6 [6; 6,51 11 [6,75; 14,51 12,5 [11,25; 131Ф 12 Г 10,5; 15,5]*

эозинофилы, (%) 0 [0; 0] 7,7 [2,1; 49,45] А )6 [23,6; 57,5] Ф 35 [4,725; 70,88] *

ЛФ, мкг/мл 0,27 [0,203;0,655] 0,583 [0,383;1,74]А 0,586 [0,383; 11,681$ 10,1 [0,315; 19,931*

slg А (г/л) 0,085 Г0,04; 4,541 3,05 [0,08; 6,3] р,52б [0,383; 11,68] Ф 1,7 [0,374; 5,981

И ФНу, г/мл 270 П 91,8; 308,5] 213 Г190; 2871 130 (128; 148] Фи 230 (157,5; 256,3]

ИЛ- 10,пг/мл 74,3 ("72,43; 78,88] 81,7 [80,2; 88,81 49 [39,1; 69] Фи 78,8 [69,9; 94,9]

ИЛ- 1а, г/мл 393Г284,5;626,51 970 [570; 11201À 1525 [905; 12791 850 [691; 13131*

РАИЛ-1,пг/мл 25,3 [23,27; 28,55] 27,4 [22,7; 30,9] 6,57 [1,4; 11,8] фи 20,85 [13,1; 28,7]

клеток, а также значительное возрастание уровня IgE. Цитокиновый статус в данной группе обследуемых характеризовался достоверным увеличением в сыворотке уровня ИЛ-4. У пассивно курящих пациентов с БА, по сравнению с некурящими больными, выявлялось увеличение относительного количества CD8 ^-лимфоцитов, В-лимфоцитов, CD25*-, CD45-, HLA-DR'-клеток, уровня IgE и эозинофилов, а также ИЛ-8 и ИФН-у (табл.14). Обращает внимание, что у пассивно курящих подростков с бронхиальной астмой, по сравнению с активно курящими больными, преобладает Т-клеточный компонент воспаления. Известно, что при пассивном курении в организм курящего попадает большее количество токсических продуктов, включая и те из них, которые генерируют АКМ (Сахарова Г.М., 2004). По данным Е.Б.Меныциковой и соавт., (2008) резистентность к АКМ у Т-лимфоцитов выше, чем у В-клеток. Этим можно объяснить их большее представительство в периферической крови при пассивном курении (прирост CD8 -клеток у пассивно курящих по сравнению с активно курящими подростками составляет 38,9%, а В-лимфоцитов -10,5%). Вместе с тем, известно, что СВ4-.ш.чфош1ты менее чувствительны к АКМ, чем С08-лимфоциты. Отсутствие значимого увеличения содержания CD4-лимфоцитов в периферической крови (по сравнению с ростом количества CD8-клеток) можно объяснить миграцией С1)4-клеток в зону патологического очага.

Таким образом, курение негативно сказывается на течении атопического процесса, усиливая его выраженность (рост уровня эозинофилов, IgE и ИЛ-4) и повышая экспрессию клеточных факторов воспаления, как в количественном отношении (увеличение CD8 '-лимфоцитов), так и в отношении функциональной активности, о чем свидетельствует увеличение клеток с ранними и поздними активационными маркерами и уровня ИФНу - основного цитокина, усиливающего клеточные иммунные реакции.

Показатели Здоровые некурящие 1гр(п=15) Бронхиальная астма

некурящие 2гр(п=15) активно курящие Згр(п=15) пассивно курящие 4гр(п=15)

Лейкоциты (хЮ'/л) 5,7 [5,05; 6,7] 5,7 [4,825; 7,625] 5,8 [4,95; 6,65] 6,8 [5,6; 9,3] *

Лимфоциты (%) 39J37.5; 41,5] 47 [46; 48,751 * 52 [49,5; 53,5 )а 44 [36; 5Ц

Лимфоциты (хЮ'/л) 2,24 [2,085; 2,509] 2,607 [2,414; 3,525] * 2,958 [2,551; 3,377] и 3,04 [2,592; 3,834] *

CD3 (%) 65 [59; 69] 49,5 [48; 52,25]4 55 [42; 581 0 58 [48,5; 61,51*

CD3 (хЮ'/л) 1,489 [1,287; 1,611] 1,322 [1,276; 1,692] 1,35 [1,16; 1,555] ■ 1,735 [1,54; 1,762]

CD 4 (%) 41 [38,5; 44,5] 31,5 Г26,25; 36,25]4 25 [22; 29]а 35 [29,5; 42,5]

CD 8 (%) 23(17,5; 26,51 18 [14; 20,75] 18 [15; 23,51 25 [19,5; 291»

CD19(%) 17 [11; 20,51 17,5 [14,5; 19,751 19 [18; 23,51 21 (19; 24] *•

CD19 (xlO%) 3,379 [0,239; 0,4661 0,466 [0,375; 0,4781 0,6 [0,472; 0,8] ° ),58б [0,505; 0,8701 •

CD 25 (%) 7 [5,5; 8,51 14,5 [12; 15,7514 7Г5; 914. 19 [15; 23,51*»

CD 25 (хЮ'/л) 3,135 [0,108; 0,1621 0,404(0,297; 0,541] * 0,20710,126; 0,321 0,566 [0,499; 0,804»

CD 45 (%) 65 [62; 681 55 [44,5; 66,75] 67 [63; 68,51 64(61,5; 691»

CD 45 (хЮ'/л) 3,26 [2,99; 3,511 3,485 [2,509; 4,579] 3,72 [2,819; 4,3121 4,36 [3,7; 5,5151»

HLA-DR (%) 15 [12,5; 17] 18(17; 19,75]4 24(19,5; 261 26 [22; 281*»

HLA-DR. (хЮ'/л) 0,268[0,241; 0,363] 0,482 [0,402; 0,678]4 0,648 [0,597; 0,834]° 0,784 [0,671; 0,903»

с/я (%) 52 [46; 57,51 43,5 [41,5; 4814 42 [40,5; 43,5]и 46 [38; 531

моноциты (%) 3[1;51 5 [3,25; 61 2 [2; 3,51 ■ 4 [3; 4,51

эозинофилы(%) 4 [2,5;4] 4 [1,75; 5,751 4 [3; 7] 6 [4,5; 81*»

ФП (%) 57 [49; 64] 51,5 [42,25; 58,75] 44 [34,5; 46,51е1« 42 [40; 44]*»

ФИ (усл.ед) 3,9 [3,45; 5,051 4 [3,925; 4,2751 4 [3,9; 4,751 5,4 [4,65; 5,751*»

ЦИК(ЕД) 71 [63,5; 731 86[72,5; 8814 98 (89; 1111" 100(85,5; 133,5]*»

I? М (г/л) 1,23 [1,04; 1,431 1,611,41; 1,7614 1,3(1,045; 1,445] 1,98 [1,485; 2,431»

1к Е (МЕ/мл) 43,5 [21; 531 122 П 08; 14514 304 [258; 4511 174 (155; 4181*»

HCT спонт,(%) 6,7 [5; 6,41 4,95 [4,6; 5,481 13,3 [11,9;20,1]° 4,9 [4,7; 5,31

HCT стим,(%) 18 [12,7; 261 13,3J12,3; 18,5] 13,3(11,9; 20,1] 10,4 [9,9; 12,71*

ФНОа, пг/мл 4,25 [3,23; 4,71 25 [9,5; 521 4 98(19; 1301° 98(11,2; 504]*

ИФНу пг/мл 77 [64; 81] 49 [32; 54,9] 4 85 [18,6; 1041° 138 [40,9; 3151*

ИЛ-6, пг/мл 6,8 [6,2; 8,71 11,2 [7,8; 15] 4 11,5(8,4; 18]а 26 [6,6; 491*

ИЛ- 4 пг/мл Й,05 [0,4; 3,781 7,1 [4,4; 18,714 18 [4,6; 22] ■ 14,3 [7,9; 271*

ИЛ-10, пг/мл 2,55 [1,86; 4,991 6,3 ГОД; 10,21 5,45 [4,66; 7,81a 6 [4,9; 7,9] *

ИЛ- 8 пг/мл 20,4 [14,75; 26,751 123 [53,5; 14914 149I123jJ91LH 198 [128; 2201*

ИЛ 1 а пг/мл 38,5 [19,75; 62,51 37 (33; 1041 42 (32; 971 98 (48; 187] *

ИЛ 1 ß пг/мл 170 [35; 101,5] 98 [48; 1791 102[82;340]й 156 [102; 4601*

Проведенная работа по изучению распространенности активного и пассивного табакокурения среди подростков Оренбурга, функционального состояния систем организма курящих детей и подростков, особенностей местного и системного иммунитета с учетом фактора курения позволила выделить основные моменты:

- по результатам проведенного анкетирования представлены данные о распространенности табакокурения среди детей и подростков в Оренбурге: процент курящих юношей выше, а среди девушек - ниже среднероссийских показателей;

- негативное влияние активного и пассивного курения на организм здоровых подростков проявляется снижением функции внешнего дыхания, дисрегуляцией сосудистого тонуса, а также индукцией местных и системных иммунологических факторов воспаления, что позволяет считать курящих подростков только условно здоровыми;

- показано, что активное и пассивное курение у подростков не только поддерживает, но и потенцирует воспалительный процесс при острой и хронической бронхолегочной патологии, а также оказывает аллергизирующее действие у подростков с бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность табакокурения в Оренбурге среди юношей выше, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%), процент курящих девушек - ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%)). Распространенность пассивного курения ниже данных, полученных в исследовании ОУХЭ.

2. Во всех возрастных группах, как у активно, так и у пассивно курящих условно здоровых пациентов по сравнению с некурящими выявлены нарушения со стороны дыхательной системы: снижение пиковой скорости выдоха, увеличение частоты дыхания, появление респираторных жалоб, более частые заболевания бронхитами. Установлена прямая значимая связь между курением и частотой заболеваний повторными бронхитами.

3. У курящих подростков отмечены признаки дисрегуляции сосудистого тонуса: у активно курящих подростков регистрировалась артериальная гипертензия по систолическому и диастолическому давлению, причем у юношей чаще отмечался подъем систолического давления, а у девушек - диастолического, также у девушек чаще определялась пограничная артериальная гипертензия по САД. Наряду с этим у курящих подростков по сравнению с некурящими достоверно чаще выявлялась артериальная гипотензия и САД и ДАД.

4. Активное курение у здоровых подростков индуцирует местные и общие иммунологические признаки воспаления: в мокроте - увеличивается содержание ИЛ-1а и клеток с активациониыми маркерами (С045 и Н11А-1Ж); в периферической крови повышается уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, С0191- клеток, 1цЕ и ИЛ-4 в сочетании со снижением абсолютного количества СЭЗ"-, С04\ СР8+-лимфоцитов и депрессией фагоцитарной активности нейтрофилов. Пассивное курение характеризуется повышенным уровнем клеток с активациониыми маркерами в мокроте и аналогичными изменениями иммунологических показателей в периферической крови.

5. Активное и пассивное курение усиливают проявления местных иммунологических признаков воспаления у больных с острыми заболеваниями органов дыхания, по сравнению с некурящими больными, в виде более значимого повышения в мокроте лаггоферрииа, ИЛ- 1а, количества нейтрофилов при подавлении продукции противовоспалительного фактора РАИЛ-1. Курение не влияло на особенности иммунологических сдвигов в периферической крови этих больных, проявлявшихся возрастанием в ней содержания С025+-, Н1-А-ОГГ-клеток, ИЛ-4, ИФНу и провоспалительпых цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1а, ИЛ-1р и ФНОа.

6. Активное и пассивное курение не влияет на направленность изменений местных иммунологических признаков воспаления у больных с хронической бронхолегочной патологией при более значимом повышении в мокроте ИЛ-1а и

лактоферрина, по сравнению с некурящими больными. На системном уровн активное курение сопровождалось угнетением фагоцитарного показателя, снижение концентрации IgM, IgG в крови при повышенном содержании в ней CD19+- клеток i ИЛ-4. При пассивном курении депрессивного влияния в отношении фагоцитарног показателя и иммуноглобулинов не отмечено.

7. При атонической бронхиальной астме курение усиливает выраженност сенсибилизации организма, повышая содержание в крови IgE, эозинофилов и ИЛ-4 При этом пассивное курение способствует экспрессии клеточного компонент аллергической реакции, значимо увеличивая относительное содержание CD8T лимфоцитов, абсолютное содержание клеток с маркерами ранней (CD25) и поздне" (HLA-DR) активации, а также ИФНу.

Практические рекомендации:

1. Для выделения пациентов группы риска по формированию заболевани" органов дыхания необходимо вести учет активно курящих детей и подростков отметкой в карте амбулаторного пациента, а также отражать наличие активны курильщиков в семье и близком окружении.

2. С целью раннего выявления нарушений функционирования дыхательной сердечно-сосудистой систем необходимо проводить скринингово обследование курящих активно и пассивно детей и подростков (определени ПСВ, ЧДД, контроль АД).

3. В комплекс обследования условно здоровых курящих подростков необходим включить определение показателей местного иммунитета в индуцированно' мокроте (ИЛ-1а и клеток с активационными маркерами CD45 и HLA-DR) да ранней диагностики патологии дыхательной системы.

4. Для оценки негативного влияния табакокурения на выраженное аллергического воспаления у подростков с бронхиальной астмо" целесообразно оценивать не только уровень IgE, количество эозинофилов, но состояние клеточных механизмов аллергического воспаления (увеличени количества СВ8-лимфошггов, клеток с активационными маркерами CD25 HLA-DR и уровень ИФНу), участвующих в формировании персистирующего воспаления.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Скачкова М.А. Некоторые аспекты формирования рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в промышленном городе и пути реабилитации/ Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Лаптева Н.М., Тарасенко Н.Ф., Никитина О.В., Злодеева Е.А., // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей». - Оренбург, 2007. - С. 233-240.

2. Никитина (^.Распространенность табакокурения среди студентов медицинского ВУЗа/ Никитина О.В., Скачкова М.А., Карпова Е.Г., Алексеева Т.С./У Материалы XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. -С. 140.

3. Никитина О.В. Распространенность активного и пассивного табакокурения среди студентов Оренбургской государственной медицинской академии/ Никитина О.В., Лаврухина В.Ф., Попкова H.H.// Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - JVä2. -С.254.

4. Никитина О.В. К вопросу о распространенности табакокурения среди студентов ОрГМА/ Никитина О.В., Карпова Е.Г., Попкова Н.И., Горшечникова С.С., Реймер Т.В.// Информационный архив (медицина, биология, образование), - Оренбург. -2009.- т.З,- №3- С.51-53.

5. Никитина О.В. Роль табакокурения в формировании заболеваний органов дыхания у подростков/ Никитина О.В., Скачкова М.А., Чайникова И.Н., Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф.// Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва.- 2010.-С.581.

6. Никитина О.В. К вопросу о состоянии дыхательной системы у курящих и некурящих подростков/ Никитина О.В.// Информационный архив (медицина, биология, образование). - Оренбург. - 2010. - т.4. - №3-4,- С.84-85.

7. Никитина О.В. Местный иммунитет дыхательных кутей у курящих и некурящих подростков с различной бронхолегочнон патологией/Никитина О.В., Чайникова И.Н., Скачкова M.Â., Смолягин А MJI Вестник Уральской медицинской академической науки. -2009. - №2/1. -С.128-130.

8. Никитина О.В. Гуморальные факторы антимикробной защиты у подростков с бронхолегочной патологией при активном и пассивном курении/Никитина О.В., Чайникова И.Н., Темников О.А Л Вестник Уральской медицинской академической науки. -2010. - №2/1. -С.179-180.

9. Никитина О.В. Некоторые показатели здоровья подростков при табакокурении/ НикитинаО.В.// Вестник Оренбургского государственного университета- 2011. -№4С.93-95.

Ю.Чайникова И.Н. Иммунный статус у активно и пассивно курящих подростков с патологией органов дыхания/ Чайникова И.Н., Никитина О.В., Лившиц Н.М, Аиисимова Т.М., Скачкова М.А., Темников О.АJI Вестник Уральской медицинской академической науки. -2011. - №2/1. -С.218-219.

Список сокращений:

АКМ -активированные кислородные метаболиты

БА - бронхиальная астма

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ДАД - диастолическое артериальное давление

КА - курящие активно

КП- курящие пассивно

ЛФ - лакгоферрин

НК - некурящие

НСТ спонт. - тест спонтанного восстановления нитросинего тетразолия

НСТ стим,- тест стимулированного восстановления нитросинего тетразолия

п/я - палочкоядерпые нейтрофилы

САД - систолическое артериальное давление

с/я - сегментоядерные нейтрофилы

ФИ - фагоцитарный индекс

ФП - фагоцитарный показатель

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

г

НИКИТИНА Ольга Васильевна

РОЛЬ АКТИВНОГО И ПАССИВНОГО ТАБАКОКУРЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2007 Подписано в печать 14.10.2011г. Формат 60*84/16. Усл.печ. 1,0. Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Тираж 100 экз.

В последние десятилетия отмечается быстрый рост общей заболеваемости среди детей и подростков, что определяет необходимость выявления неблагоприятных факторов, обуславливающих формирование заболеваний среди подрастающего поколения (ВОЗ, 2009). Одним из негативных факторов, влияющих на здоровье человека, является табакокурение. В мире и в России сложилась катастрофическая ситуация, связанная с высоким уровнем употребления табака, особое беспокойство вызывают угрожающие темпы роста распространенности табакокурения среди детей и подростков (Баранов A.A. и др., 2007). Курительный статус подростков в зависимости от региона проживания в России варьирует в широком диапазоне. Установление истиной распространенности табакокурения позволит проводить эффективную профилактику в определенных возрастных группах среди детей и подростков. Исследование курительного статуса детей и подростков Оренбургской области проводилось и ранее (Лебедькова С.Е., 1994; Евстифеева Г.Ю.,2004), однако, учитывая быстрый рост употребления табака в России, требуется уточнение данного показателя среди детей и подростков на современном этапе.

Многочисленными исследованиями установлено, что и пассивное курение наносит такой же вред организму человека, как и активное курение (Nelson Ed., 2001). Дети особенно чувствительны к токсическому и аллергизирующему воздействию компонентов табачного дыма. Табачный дым оказывает выраженное токсическое влияние на организм человека (Чучалин А.Г., 2009;Yang S.R. et al.,2007; Уао Н., 2008). Воздействие табачного дыма на различные системы организма изучено в основном у взрослых курильщиков. При активном и пассивном курении может наблюдаться снижение функции легких и увеличение патологических респираторных симптомов у взрослых (Чучалин А.Г., 2007; Хоменя A.A., 2008). Изменения со стороны дыхательной системы у подростков и детей при табакокурении изучены недостаточно, исследований о взаимосвязи табакокурения и патологии органов дыхания, сердечнососудистой системы у детей и подростков в России практически не проводилось.

Принято считать, что основной функцией иммунной системы является контроль постоянства антигенного состава организма человека, распознавание и удаление экзогенных и эндогенных чужеродных макромолекулярных структур. Параллельно с этим иммунная система и в первую очередь факторы врожденного иммунитета участвуют в восстановлении постоянства внутренней среды организма практически при любых его нарушениях (Алексеев Л.П., Хаитов P.M., 2010). Экстремальным фактором, нарушающим постоянство внутренней среды организма, для человека является курение, при котором в легкие с каждой «затяжкой» папиросы попадает 1014 свободных радикалов, поражающих легочный эпителий и другие органы. При нарушении постоянства внутренней среды организма в зависимости от характера, времени и силы повреждающего агента реакция врожденного и адаптивного иммунитета будет определяться участием различных типов клеток иммунной системы, медиаторами, продуцированными этими клетками, что в целом и определяет развитие комплекса защитных реакций организма человека (Пииегин Б.В., Карсонова М.И., 2010). Особенности местного и системного иммунитета при табакокурении исследованы преимущественно среди взрослой популяции (Сюрин С.А., 2004; Sopori М., 2002). Изменения клеточного и гуморального звена системного и местного иммунитета у подростков при активном и особенно пассивном табакокурении практически не изучены.

В связи с этим является актуальным исследование истинной распространенности активного и пассивного курения среди детей и подростков нашего региона, влияния на дыхательную, сердечнососудистую системы, местный и системный иммунитет детей и подростков для оптимизации лечения и эффективной профилактики заболеваний органов дыхания у детей и подростков.

Цель работы — дать оценку состояния органов дыхания и особенностей местного и системного иммунитета у курящих детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность табакокурения среди детей и подростков Оренбурга.

2. Оценить клинико-функциональные показатели состояния дыхательной системы у активно и пассивно курящих детей и подростков.

3. Определить изменения системного и местного иммунитета дыхательных путей у здоровых активно и пассивно курящих подростков.

4. Охарактеризовать состояние системного и местного иммунитета дыхательных путей у активно и пассивно курящих подростков с заболеваниями органов дыхания.

Научная новизна

Установлена распространенность активного и пассивного табакокурения в различных возрастных группах среди детей и подростков Оренбурга. Впервые показано, что пассивное курение наряду с активным у здоровых подростков оказывает выраженное негативное влияние на функцию внешнего дыхания и уровень артериального давления у обследованных всех возрастных групп.

Впервые показано, что активное и пассивное курение у здоровых подростков индуцирует местные и системные признаки воспаления, проявляющиеся в индуцированной мокроте ростом уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1а и клеток с активационными маркерами; в периферической крови - повышением уровня провоспалительных цитокинов, ИЛ-4, и депрессией клеточного звена иммунитета (снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).

Доказано, что у курящих подростков, страдающих острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, по сравнению с некурящими, выявляются более выраженные иммунологические признаки воспаления, поддерживающего течение острой и хронической бронхолегочной патологии.

Установлено, что у подростков с атопической бронхиальной астмой курение усиливает выраженность сенсибилизации организма (высокие уровни ^Е, эозинофилов, ИЛ-4) и способствует усилению выраженности клеточных механизмов аллергического воспаления (высокий уровень СБ8+-, СВ25+\ НЬЛ-О^-клеток и ИФНу).

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности активного и пассивного табакокурения среди детей и подростков Оренбурга позволили разработать схему профилактики табакокурения.

Результаты по изучению влияния активного и пассивного табакокурения на организм детей и подростков обосновывают необходимость проведения профилактической работы как среди условно здоровых курящих детей и подростков, так и среди их родителей.

Полученные в работе количественные значения комплекса показателей местного иммунитета, определяемые в индуцированной мокроте у здоровых курящих подростков, могут быть использованы в клинической практике в качестве референсных для выявления нарушений местного иммунитета на доклиническом уровне.

Установлено индуцирующее влияние активного и пассивного курения на местные и общие иммунологические признаки воспаления у здоровых подростков, а также потенцирующий эффект табакокурения на острое и хроническое воспаление в органах дыхания, что обосновывает необходимость разработки эффективных лечебных и профилактических мероприятий среди подростков, подверженных данной привычке.

Выявленное в работе усиление клеточного компонента аллергической реакции под влиянием пассивного курения у подростков с бронхиальной астмой обуславливает целесообразность определения отдельных иммунологических параметров (уровень ИЛ-1а, СБ25+-, НЬА4Ж+-клеток и ИФНу) у больных данной группы для предупреждения формирования групп риска развития персистирующего аллергического воспаления.

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования внедрены в работу в поликлиниках Оренбурга (акт внедрения от 15.04.2011 г, 13.05.2011г. и 22.05.2011г.) и в детском стационаре МАУЗ ДГКБ Оренбурга (акт внедрения от 14.07.2011г.). Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре госпитальной педиатрии. По результатам исследования разработано информационное письмо «Влияние табакокурения на формирование заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (2011).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Распространенность табакокурения в Оренбурге среди юношей выше, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%), процент курящих девушек - ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%).

2. При активном и пассивном табакокурении у здоровых подростков при сохранении нормального физического развития выявлены: изменения функции внешнего дыхания (снижение ПСВ); дисрегуляция сосудистого тонуса, выражающаяся в увеличении числа подростков с гипер-и гипотензией по САД и ДАД; индукция в мокроте и периферической крови иммунологических признаков воспаления.

3. У курящих подростков при острой и хронической бронхолегочной патологии как на местном, так и системном уровне, по сравнению с некурящими, более выражены проявления активации иммунологических факторов воспаления, поддерживающих течение острой и хронической патологии дыхательной системы. У больных с атопической бронхиальной астмой курение усиливает выраженность сенсибилизации организма и способствует экспрессии клеточных механизмов аллергического воспаления.

Личный вклад автора. Автором проведено анкетирование, клиническое обследование детей и подростков, включенных в исследование, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка результатов и анализ клинических, функциональных и иммунологических показателей.

Апробация работы. Основные разделы работы представлены и доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей» (Оренбург, 2007), на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), X Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), IX Российской конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, среди них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 9 рисунками, 1 схемой. Библиографический указатель содержит 101 отечественных и 83 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность табакокурения в Оренбурге среди юношей выше, чем в среднем по России (29,8 против 25,7%), процент курящих девушек - ниже среднероссийских показателей (13 против 18,1%). Распространенность пассивного курения ниже данных, полученных в исследовании GYTS.

2. Во всех возрастных группах, как у активно, так и у пассивно курящих условно здоровых пациентов по сравнению с некурящими выявлены нарушения со стороны дыхательной системы: снижение пиковой скорости выдоха, увеличение частоты дыхания, появление кашля, одышки, приступов удушья, более частые заболевания бронхитами. Установлена прямая значимая связь между курением и частотой заболеваний повторными бронхитами.

3. У курящих подростков отмечены признаки дисрегуляции сосудистого тонуса: у активно курящих подростков регистрировалась артериальная гипертензия по систолическому и диастолическому давлению, причем у юношей чаще отмечался подъем систолического давления, а у девушек — диастолического, также у девушек чаще определялась пограничная артериальная гипертензия по САД. Наряду с этим у курящих подростков по сравнению с некурящими достоверно чаще выявлялась артериальная гипотензия и САД и ДАД.

4. Активное курение у здоровых подростков индуцирует местные и общие иммунологические признаки воспаления: в мокроте увеличивается содержание ИЛ-1а и HLA-DR позитивных клеток; в периферической крови повышается уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, CD19+-клеток, IgE и ИЛ-4 в сочетании со снижением абсолютного количества CD3 -, CD4 -, CD8-лимфоцитов и фагоцитарного показателя. Пассивное курение характеризуется повышенным уровнем клеток с активационными маркерами в мокроте и аналогичными изменениями иммунологических показателей в периферической крови.

5. Активное и пассивное курение усиливают проявления местных иммунологических признаков воспаления у больных с острыми заболеваниями органов дыхания, по сравнению с некурящими больными, в виде более значимого повышения в мокроте лактоферрина, ИЛ-1а, количества нейтрофилов при подавлении продукции противовоспалительного фактора РАИЛ-1. Иммунологические сдвиги в периферической крови этих больных, как курящих, так и некурящих, проявлялись возрастанием в ней содержания С025+-, НЬА-БК+-клеток, ИЛ-4, ИФНу и провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1а, ИЛ-1Р и ФНОа.

6. У больных с хронической бронхолегочной патологией при активном и пассивном курении местные иммунологические признаки воспаления характеризовались более значимым повышением в мокроте ИЛ-1а и лактоферрина по сравнению с некурящими больными. На системном уровне активное курение сопровождалось снижением фагоцитарного показателя, концентрации 1§М, ^О в крови при повышенном содержании в ней СЭ19+- клеток и ИЛ-4. При пассивном курении депрессивного влияния в отношении фагоцитарного показателя и иммуноглобулинов не отмечено.

7. При атопической бронхиальной астме курение усиливает выраженность сенсибилизации организма, повышая содержание в крови эозинофилов и ИЛ-4. При этом пассивное курение способствует усилению клеточного компонента аллергической реакции, значимо увеличивая относительное содержание С08+-лимфоцитов, абсолютное содержание клеток с маркерами ранней (СВ25) и поздней (НЕА-ОЯ) активации, а также ИФНу.

Практические рекомендации

1. Для выделения пациентов группы риска по формированию заболеваний органов дыхания необходимо вести учет активно курящих детей и подростков с отметкой в карте амбулаторного пациента, а также отражать наличие активных курильщиков в семье и близком окружении.

2. С целью раннего выявления нарушений функционирования дыхательной и дисрегуляции сосудистого тонуса необходимо проводить скрининговое обследование активно и пассивно курящих детей и подростков (определение ПСВ, ЧДД, контроль АД).

3. В комплекс обследования условно здоровых курящих подростков необходимо включить определение показателей местного иммунитета в индуцированной мокроте (ИЛ-1а и клеток с активационными маркерами С045 и НЬА-1Ж) для ранней диагностики патологии дыхательной системы.

4. Для оценки негативного влияния табакокурения на выраженность аллергического воспаления у подростков с бронхиальной астмой целесообразно оценивать не только уровень ^Е, количество эозинофилов, но и состояние клеточных механизмов аллергического воспаления (увеличение количества СВ8-лимфоцитов, клеток с активационными маркерами СБ25, НЪА-ОЯ и уровень ИФНу), участвующих в формировании персистирующего воспаления.

Ниже приводится схема профилактической работы с курящими детьми и подростками.

Схема профилактики табакокурения среди детей и подростков

Профилактическая работа среди некурящих

Подготовка учителей подготовка медицинских работников учебных заведений Этапы работа с родителями

1. информирование ребенка о функциональных и анатомических особенностях его организма

1.Диагностика индивидуальных особенностей курения

2. изменение отношения к собственному здоровью и к вредным привычкам

3. мотивация на принятие решения о вреде курения

4. поддержка мотивации сохранения здорового образа жизни

Формы работы:

- дискуссии

- ролевые игры (личностное развитие, обучение навыкам общения и отстаивания собственного мнения)

- наглядные пособия

- интерактивные опросы

Профилактическая работа среди курящих детей и подростков педагогическим и медицинскии кабинет персонал учебных заведений специализированный в Центре профилактики

Этапы:

1. Повышение уровня мотивации отказа от курения

2. Лечение индивидуальные и пикотинзаменяющие другие методы групповые занятия препараты лечения с психологом (акупунктура, ароматерапия)

3. Поддержка достигнутых результатов