Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания

На правах рукописи

I )

АНТИПОВА Ирина Павловна

СОСТОЯНИЕ МИКРОБНОГО БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Муниципальном Учреждении Здравоохранения Детская городская больница г. Кострома

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Дашичев Валериан Валерианович

Мухина Юлия Григорьевна Грибакин Сергей Германович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится «14 » июня_2005 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.01. при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « » -*-*-*3--2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В условиях незавершенного процесса формирования органов и систем все функции организма недоношенного ребенка в периоде неонатальной адаптации находятся в состоянии неустойчивою равновесия. Воздействие неблагоприятных факторов приводит к срыву адаптационных механизмов, что может представлять угрозу для жизни ребенка (К.С. Ладодо, 1996; T.JI. Гомелла, М.Д. Кан-нигам, 1995). Состояние микробиоценоза основных локусов, в том числе шечника, у новорожденных детей рассматривается как информативный маркер, отражающий систему адаптационных процессов (Л.Н. Мазанкова, A.M. За-пруднов, 1996; Б.А. Шендеров, М А. Манвелова, 1997; Г.В. Яцык, Н.И. 3axajx>-ва, 1997; Ю.С. Акоев, 1999; Н.И. Урсова, 2003; Salminen S et al., 1998).

Для недоношенного ребенка флора кишечника имеет большое значение. При изменении ее состава нарушаются процессы пищеварения, что клинически значимо в условиях напряженного функционирования всех органов и систем. В организме ребенка возникает дефицит нутриентов, витаминов, что негативно отражается на темпах развития детей. Нарушение микробной экологии в условиях сниженного иммунитета ребенка усугубляет течение основного заболевания, создает риск развития инфекционных заболеваний, вызванных индигенной флорой (Б.Л. Гуртова, A.C. Анкирская, 1994; Г.А. Самсыгина, Д.Б. Лаврова, 1997; Ю.Г. Мухина, 1999; Ю.С. Акоев, 1999;). Характер вскармливания также может оказывать влияние на состояние микрофлоры кишечника новорожденных детей (К) Г Мухина, 2000; Г.А. Самсыгина, 2003; М.В. Кушнарева, 2003; Н.А Коровина, И.Н. Захарова, 2004).

Как показывает анализ литературы, состояние микрофлоры кишечника недоношенных детей оценивается так же, как у детей родившихся в срок. При этом нет единого мнения относительно характера и сроков становления микрофлоры у недоношенные детей (Ю.С. Акоев, 1999; М.В. Кушнарева, 2003; Н.И. Урсова, 2003). С целью оптимизации бактериальной колонизации толстого ки-

шечника используются пробиотики и пре > грудное мо-

локо является по своей природе пребиотическим продуктом, для профилактики и'коррекции дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных новорожденных более перспективным представляется использование молочных смесей, содержащих пребиотики, например, пищевые волокна, хотя в литературе данных но этому вопросу явно недостаточно (Н А Коровина, И Н Захарова с соавт , 2004; G Boehm et al., 2002).Важность проблемы определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования - выявить закономерности и разработать рекомендации по ветшмизации бактериальной колонизации кишечника недоношенных новорожденных при различных видах вскармливания Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ состояния микробного биоценоза кишечника недоношенных детей первого месяца жизни при разных видах вскармливания.

2. Изучить действие молочной смеси, содержащей пищевые волокна, а также лактулозы на микробный пейзаж кишечника недоношенных детей в неонаталь-ном периоде при естественном вскармливании.

3 Разработать направления последующей коррекции нарушений микробного биоценоза кишечника у недоношенных новорожденных

4 Определить влияние характера вскармливания недоношенных новорожденных на копрологические показатели.

Научная новизна полученных результатов

Установлено, что при формировании микробного биоценоза кишечника на первом месяце жизни у недоношенных детей, независимо от вида вскармливания, отмечается дисбактериоз кишечника, преимущественно II степени У детей, родившихся преждевременно, связи между частотой диспешических симптомов и степенью дисбакгериоза кишечника не установлено.

Показано, что для микробного пейзажа кишечника недоношенных детей при естественном вскармливании характерен рост гемолитической Е coli, а при

искусственном вскармливании повышается содержание лакгозонегативной Е coli, при низком количесгве лакто- и бифидобактерий.

У недоношенных детей, находившихся на грудном вскармливании, впервые изучен эффект дополнения питания адаптированной молочной смесью, содержащей пищевые волокна, в количестве 20% объема При этом выявлено уменьшение дисфункций пищеварительного тракта, снижение содержания в микрофлоре кишечника гемолитической Е coli, положительное влияние на нутритив-ный статус ребенка.

Впервые показано, что использование концентрата лактулозы в рекомендуемых дозах с целью профилактики нарушений микробиоценоза кишечника у недоношенных де тей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, сопровождается уменьшением содержания лактобактерий в микрофлоре кишечника и усилением симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость полученных результатов Показана целесообразность при недостатке грудного молока дополнения питания недоношенных детей в неонатальном периоде молочной смесью, содержащей пищевые волокна Это позволяет, сохраняя уникальные свойства грудного молока, предупредить и устранить дисфункции пищеварительной системы ребенка и нарушения микрофлоры толстой кишки, улучшить нутритив-ный статус ребенка.

Рекомендовано детям, родившимся преждевременно и находящимся на искусственном вскармливании, с целью коррекции микробного биоценоза толстого кишечника вводить биопрепараты

Показано, что у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, в периоде новорожденное™ применение концентрата лактулозы с целью воздействия на процесс формирования микробного биоценоза кишечника затруднено вследствие многофакторности условий контроля его переносимости

Личный вклад соискателя

Автором лично проведено клиническое обследование и динамическое наблюдение 90 пациентов, результаты которых представлены в диссертации Самостоятельно осуществлен статистический анализ полученных данных Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений' в отделениях выхаживания недоношенных детей городов Костромы и Ярославля, а также в отделении новорожденных детей родильного дома муниципального клинического учреждения здравоохранения больницы №2 г. Ярославля

Апробация работы

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях педиатров г. Костромы и Ярославля, врачебных конференциях МУЗ Детская городская больница г. Костромы; на заседании кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней и межкафедральном совещании Ярославской государственной медицинской академии, в течение 2003-2005 гг.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, юспитальной педиатрии, педиатрии факультета усовершенствования врачей, кафедры детских инфекций, кафедры педиатрии лечебного факультета Ярославской государс1-венной медицинской академии 12 04.2005

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 111 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ '

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении выхаживания недоношенных детей МУЗ Детская городская больница г Костромы (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Е И Ермаков, зав отделением - Заслуженный врач Российской Федерации C.B. Семенова)

Для изучения состояния микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания нами проведено обследование 90 детей с гесТационным возрастом 28-36 недель, получавших различные виды вскармливания (исключительно грудное, дополненное грудное, искусственное).

Ежедневное клиническое наблюдение включало оценку общего состояния ребенка и его внутренних органов, физического развития, учитывалось состояние здоровья матерей, их акутерско-гинекологический анамнез, особенности течения' беременности и родов. При наблюдении за детьми фиксировалось наличие срыгиваний, метеоризма, регулярность и самостоятельность стула, его характер' цвет, консистенция, наличие слизи Данные симптомы регистрировались с 10-ю по 20-й и с 20-го по 30-й дни жизни ребенка

Динамика показателей массы ¡ела детей оценивалась но следующим критериям убыль первоначальной массы тела и возраст сё восстановления; среднесуточная прибавка массы тела на 1 кг на 3 и 4 неделе жизни.

Всем детям проводилось копрологическос исследование на 6 - 8-е сутки и на 20-е сутки жизни, бактериологическое исследование и определение рН кишечного содержимого - в возрасте 20-и дней жизни

Бактериологическое исследование микрофлоры толстой кишки проведено на базе бактериологической лаборатории Дегской городской больницы г. Костромы (Государственная лицензия № 000411, регистрационный номер 504-ДЗ от 18 июля 2003 г ) Проводилось качественное и количественное изучение аэроб-

ной, анаэробной и факультативно-анаэробной флоры: бифидобактерий, лакто-бактерий, определялось общее количество кишечной палочки, лактозонегагив-ной и гемолитической кишечной палочки, энтерококков, условно-патогенных бактерий (протея, клебсиелл, клостридий, стафилококка и др.) Число выросших на питательных средах микробов выражалось в логарифмах в 1 г испражнений (lg КОЕ/г).

Степень выраженности дисбактериоза кишечника оценивалась но классификации И.Б. Куваевой, К.С Ладодо (1991).

Определение рН содержимого толстой кишки проводилось индикаторными полосками «Биоскан».

Всего выполнено 360 исследований. Статистическая обработка полученных результатов клинических и лабораторных исследований проведена методом вариационной статистики на персональном IBM- PS с использованием прикладной программы «Microsoft Excel 2002». Она включала вычисление средних величин исследуемых показателей (М), их стандартных отклонений (т), уровней достоверности (р), различий значений параметров в разных группах по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследований и их обсуждение

Для решения поставленных задач было обследовано 90 недоношенных детей. Гестационный возраст детей составил 28 - 36 недель (в среднем 32,9 ±0,2 недель). Мальчиков было 38 (42,2%), девочек - 52 (57,8%) Дети наблюдались с 5 - 7-го дня до 1 -го месяца жизни. Масса тела при рождении варьировала от 1250 г до 2630 г (в среднем 1954 ±29,2 г), длина тела - от 37 см до 50 см (в среднем 43,6 ±0,3 см) Распределение детей в зависимости от i естационного возраста представлено в таблице 1.

Гестационный возраст обследованных детей

Гестационный возраст Количество детей

Абсолютное число %

28-31 неделя 12 13,3

32 - 34 недели 48 53,4

35 - 36 недель 30 33,3

Всего 90 100

Вочрас! матерей наблюдаемых детей был от 17 до 40 лет. У 32 (35,6%) матерей беременность была первой, у 58 (64,4%) - повторной.При повторных родах у 35 (38.9%) женщин, данной беременности предшествовали самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, медицинские аборты (от 1 до 12). Течение беременности осложнялось различными заболеваниями: у 31 (34,4%) матерей отмечались воспалительные заболевания (пиелонефрит, гайморит, кольпит и др ), у 36 (40,0%) - ОРЗ, у 26 (28,9%) - анемией I - II степени, у 32 (35,6%) женщин была угроза прерывания беременности в различные сроки гес-тации. Гестозы - у 26 (28,9%) матерей У 26,7% женщин проведено оперативное родоразрешение. Тяжелые длительные гестозы были причиной преждевременного родоразрешения путем кесарева сечения у 15 (16,7%) женщин. У 7 (7,8,%) женщин показанием к оперативному родоразрешению была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 1 (1,1%) - фетоплацентарная недостаточность, у 1 (1,1%) - рубец на матке. В 9 случаях (10,0%) прерывание течения беременности было связано с преждевременной отслойкой плаценты Быстрые и стремительные роды имели место у 27 (30,0%) матерей.

Таким образом, причиной преждевременных родов было сочетание нескольких факторов: отягощенный акушерско-гинекОлогический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, осложнения течения беременности.

19 (21,1%) недоношенных детей были из двоен У 40 (44,4%) детей состояние при рождении было расценено как тяжелое, у 50 (55,6%) - средней степени тяжести. Задержка внутриутробного развития плода I - II степени выявлена у 19 (21,1%) детей Убыль первоначальной массы тела отмечалась у 79 (87,8%). У 49 (54,4%) обследованных детей имело место поражение центральной нервной системы гипоксического или смешанного генеза.

Локальные формы гнойно-воспалительных заболеваний (конъюнктивиты, омфалиты, инфекции мочевой системы и т п) отмечены у 21 (23,3%) детей Конъюгационная желгуха отмечалась у 84 (93,3%) новорожденных, ее выраженность варьировала от I до III степени У 56 (62,2%) детей в раннем неона-тальном периоде наблюдался легкий и среднетяжелый синдром дыхательных расстройсгв.

В связи с наличием локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний или риском внутриутробной инфекции детям, до поступления в отделение недоношенных, была назначена антибактериальная терапия в возрастных дозировках. 93,3% обследованных детей получали антибиотикогерапию с рождения Всем детям проводилась комплексная терапия в необходимом объеме.

Дети с генерализацией инфекционного процесса, пороками развития, с выраженной патологией ЦНС в исследование не включались.

Для решения поставленных задач обследованы 4 [руппы недоношенных детей, находившихся на различных видах вскармливания на исключительно грудном вскармливании нативным сцеженным материнским молоком' на дополненном грудном вскармливании, получая в суточном объеме питания 80% нативного сцеженного материнского молока и 20% смеси с пищевыми волокнами «Фрисовом» (Фризленд Нутришн, Голландия) и на искусственном вскармливании адаптированной смесью «Нутрилак» (Нутритек, Россия) (таблица 2) Перевод детей на дополненное грудное и искусственное вскармливание был связан со стойкой гипогалактией у матери произведен до перевода детей в отделение недоношенных Выбор смеси с пищевыми волокнами при дополненном грудном вскармливании осуществлен с целью пребиотического действия,

устранения дисфункций пищеварительного тракта, обогащения рациона питания недоношенных детей нутриентами и, прежде всего, белком. Препарат «Дюфалак» производства фирмы «Solvay pharma» в количестве 0,5-1,0 мл 1 раз в сутки назначен в качестве пребиотика.

Гестациошшй возраст, масса тела при рождении, убыль первоначальной массы и возраст ее восстановления, наличие неблагоприятных перинатальных факторов, проводимое лечение не имели различий между группами детей, что указывало на их однородность.

Таблица 2

Характеристика групп недоношенных детей

Гр> ппа п Характер вскармливания Гесгационный возраст, недели Масса тела при рождении, г Неблагоприятные перинатальные факторы, %

I 28 Исключительно грудное 32,1 ±0,3 1911,5 ±59,1 75,0

II 27 Дополненное грудное: грудное молоко 80%, «Фрисовом» 20% 33,0 ±0,4 1912,7 ±58,2 77,8

III 11 Исключительно грудное, Дюфалак 33,6 ±0,6 1977,7 ±133,2 81,8 i

IV 24 Искусственное 33,5 ±0,4 2033,25 ±52,3 79,2

В ходе наблюдения выявлено, что у 44,4% обследованных недоношенных детей на первом месяце жизни отмечались диспептические явления. При этом основным проявлением дисфункции пищеварительного тракта у детей, родившихся преждевременно, был метеоризм. Срыгивания были редкими, чаще наблюдались в период с 10-го по 20-й дни жизни. Регистрация наличия кишечных

колик у недоношенных детей в периоде новорожденное™ затруднена, в связи со слабой реакцией ребенка на колики, превалированием симптомов угнетения Частота диснептических явлений, характеристика стула в различных группах представлены в таблицах 3,4.

Таблица 3

Частота диспептических явлений, %

Диспептические явления I группа II группа III группа IV группа

10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день

Метеоризм 53,6 46,4 22,2 18,5 90,9 54,5 16,6 4,2

Р] .20,05 р1.3<0,1 рм<0,05 рм<0,001

Срыгивания 7,2 3,6 3,7 0 0 0 8,3 0

Р!.2>0,05 Р1.з>0,05 рм>0,05

Общее количество диспептических явлений 60,7 50,0 25,9 18,5 90,9 54,5 24,9 4,2

Р1„2<0,05 Рьз <0,1 рм<0,05 рм<0,001

Всего 28 27 11 24

В ходе наблюдения установлено, что у 53,6% детей I группы, находившихся на исключительно грудном вскармливании, отмечался метеоризм до 20-го дня жизни, в дальнейшем частота метеоризма снижалась, но оставалась на достаточно высоком уровне Стул был регулярным самостоятельным, преобладала мягкая консистенция стула До 3-ей недели жизни чаще отмечался жёлто-зеленый стул В процессе колонизации кишечника, нормализации деятельное ! и желудочно-кишечного тракта у большинства детей данной группы стул становился жблтым Слизь в стуле с 10-го по 20-й дни жизни визуально определялась у 28,6% детей, в дальнейшем частота ее обнаружения практически не менялась

Характеристика стула, %

Характеристика стула I группа II группа III группа IV группа

10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день 10-20 день 20-30 день

Регулярность стула (2-5 раз в день) 89,3 96,4 100,0 р>0,05 88,8 р>0,05 100,0 р>0,05 100,0 р>0,05 70,8 Р<0,01 16,6 рк0,001

Самостоятельность стула 92,9 96,4 100,0 рХ),05 92,6 р>0,05 100,0 р>0,05 1(Ю,0 р>0,05 87,5 jo0,05 95,8 р>0,05

я ъ Ь 3 а Жёлтый 17,9 78,6 29,6 р>0,05 88,8 р>0,05 9,1 р>0,05 45,5 р<0,05 33,3 р>0,05 79,2 ро0,05

Жёлто-зеленый 67,9 21,4 55,5 Р>0,05 11,2 р>0,05 54,5 р>0,05 54,5 р<0,05 62,5 р>0,05 20,8 р>0,05

Зеленый 14.2 0 14,9 р>0,05 0 36,4 р>0,05 0 4,2 р~-0,05 0

Консистенция стула Жидкий 25,0 14,2 7,4 рХ),05 0 р>0,05 63,6 р<0,05 36,4 р>0,05 4,2 р<0,05 0 р>0,05

Мягкий 67,9 78,6 81,5 рХ),05 81,5 р>0,05 45,5 р>0,05 63,6 р>0,05 54,2 р>0,05 58,3 рХ),05

Сформированный 7,2 7,2 11,1 р>0,05 18,5 р>0,05 0 р-^0,05 0 рХ),05 25,0 р>0,05 37,5 р<0,05

Твердый 0 0 0 0 0 0 16,0 р<0,05 4,2 р>0,05

Слизь 28,6 25,0 11,1 р<0,1 3,7 р<0,05 72,7 р<0,05 9,1 р>0,05 0 р<0,05 0 р<0,05

Примечание. I группа - группа сравнения

' HJ

Дополнение питания детей смесью «Фрисовом» сопровождалось уменьшением метеоризма (р<0,05). Стул был регулярным, самостоятельным, мягкой

■ li' I '

консисгенции, как и у детей на исключительно грудном вскармливании. При этом в стуле реже отмечалась слизь (р<0,05).

При назначении препарата дюфалак в рекомендованных дозировках имело

1 " ( , ' .1 ■ I |

место усиление метеоризма (р<0,05), которое, возможно, было обусловлено ги-

перосмолярным действием препарата и соответствующей реакцией кишечника недоношенных детей. Данный симптом сохранялся как во время получения препарата, так и после его отмены в течение 2-3 дней Прием дюфалака не сопровождался изменением окраски стула во время приема препарата, но в дальнейшем у детей чаще отмечался стул жёлто-зелёной окраски (р<0,05). Стул имел жидкую консистенцию (р<0,05) До 20-го дня жизни часто определялось наличие слизи в стуле (р<0,05). После отмены препарата слизь присутствовала в стуле только у 1 ребенка.

У детей на искусственном вскармливании метеоризм был редким как до 20-го дня жизни, так и после (р<0,05 и р<0,001 соответственно), однако при искусственном вскармливании появлялись и нарастали нарушения регулярности стула (р<0,01 и р<0,001 соответственно), что было связано с его более густой консистенцией (р<0,05). Для получения стула применялся массаж живота. Слизь в стуле отсутствовала (р<0,05). Наличие густого стула, склонность к запорам при искусственном вскармливании характерны и для детей, родившихся преждевременно, и для детей, родившихся в срок. В связи с этим проводятся работы по созданию смесей, кормление которыми сопровождалось бы изменением характеристик стула и микрофлоры кишечника с приближением их к таковым при грудном вскармливании (G. Boehm et al, 2002).

Дети при различных видах вскармливания имели сходные первоначальные показатели массы тела. Из таблицы 5 видно, что прибавки массы тела на 3 неделе жизни в I группе составили 10,1 г/кг/сут , на 4 неделе - 12,5 г/кг/сут., что ниже внутриутробных прибавок (15 г/кг/сут.) У детей II и III групп на 3 неделе жизни данный показатель был выше, чем в I группе (р<0,05) Данная тенденция сохранялась и на 4 неделе жизни (р<0,05) Дети IV группы имели самые низкие прибавки массы Более высокие прибавки при дополненном грудном вскармливании, чем при исключительно грудном соответствуют результатам исследований В.А. Скворцовой, 2002 г.

Показатели массы тела недоношенных детей

Показатели I группа II группа III группа IV группа

Масса тела при рождении, г М 1911,5 1912,7 1977,7 2033,25

т 59,08 58,2 133,2 52,3

Р1-2>0,05 Р1-3>0,05 рм>0,05

Убыль массы тела, % М 6,9 6,7 8,7 8,1

т 0,7 0,5 1,3 0,9

Рь2>0,05 р1_з>0,05 рЬ4>0,05

Возраст восстановления массы тела, день М 14,7 15,2 15,7 17,5

т 1,3 1,2 0,9 1,3

Р1-2>0,05 р1_з>0,05 р!.4>0,05

Прибавка массы тела на 3 неделе жизни, г/кг/сут. М 10,1 11,9 13,1 9,8

т 0,6 0,6 0,7 0,4

рЬ2<0,05 р1.3<0,05 рь4>0,05

Прибавка массы тела на 4 неделе жизни, г/кг/сут. М 12,5 13,9 14,1 10,7

т 0,6 0,3 0,7 0,6

Р1-2<0,05 Р1-3<0,05 рм<0,05

По данным конрологического исследования у 45,6% обследованных недоношенных детей в возрасте 6 - 8-и дней жизни определялся нейтральный жир и жирные кислоты В ходе наблюдения частота их выявления не изменялась, что было связано с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Существенного различия в частоте обнаружения нейтрального жира и жирных

кислот в копрограммах в зависимости от характера вскармливания не выявлено Единичные лейкоциты в копрограммах обнаруживались у 1-2 детей в каждой группе Сходство копролотческой картины при естественном и искусственном вскармливании указывало на одинаковую активность ферментных систем желудочно-кишечного тракта, на отсутствие воспалительных изменений в кишечнике

Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника недоношенных детей

Состояние микробиоценоза кишечника оценено исходя из современных представлений о нормальных соотношениях микроорганизмов в данный возрастной период (приказ МЗ Российской Федерации от 9 июня 2003 г №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника»»).

Анализ результатов бактериологического исследования показал, что для недоношенных детей на первом месяце жизни характерны следующие микробиологические нарушения' снижение бифидобактерий и лактобаюерий, появление кишечной палочки с измененными свойствами Росл условно-паниегшой флоры не характерен Общее количество кишечной палочки и энтерококков во всех группах было в пределах возрастной нормы

При анализе частоты различных микробиологических нарушений и характера микрофлоры кишечника в группах недоношенных детей выявлен ряд особенностей (таблицы 6, 7).

Характеристика микробиологических нарушений толстого кишечника, %

Микробиологические признаки I группа II группа Illrpynna IVrpynna

Частота признаков, %

1 .Появление гемолитической Е. coli 42,9 37,0 27,3 20,8%

р,.2>0,05 pi-3>0,05 рм<0,1

2.Повышеиие количества лактозонегативной Е. coli 0 11,1 0 25,0

р,.2>0,05 pi-3>0,05 р,.4<0,05

3.Повышение количества стафилококков 10,8 7,4 0 0

PI_2>0,05 pi.3>0,05 Р,.4>0,05

4 Повышение количества клебсиелл 0 3,7 0 0

р,.2>0,05 pi_3>0,05 pi_4>0,05

5.Повышение количества протея 0 3,7 0 4,7

Pi_2>0,05 р, з>0,05 р,.4>0,05

б.Повышение количества цитробаюера 3,6 0 0 0

p,.i>0,05 р,.3>0,05 pi_4>0,05

7.Повышение количества грибов рода Candida 7,2 3,7 0 4,7

pi.2>0,05 Pi.3>0,05 pi-4>0,05

8.Появление синегнойной палочки 0 3,7 0 0

pi.2>0,05 pi.3>0,05 Pi-4>0,05

9.Уменьшение количества бифидобактерий (менее lg 7) 14,3 25,9 9,1 41,7

р,.рЮ,05 pi_3>0,05 pj.4<0,05

Ю.Уменыление количества лактобактерий (менее lg 5) 7,2 3,7 45,5 29,2

Pl.2>0,05 Pl.3<0,05 P,.4<0,05

11. Количество исследований 28 27 11 24

Характеристика микрофлоры толстого кишечника недоношенных детей

Виды микроорганизмов lg М ± m КОЕ/г Группы недоношенных детей

I группа II группа III группа IVrpynna

1 Бифидобактерии 10,28 ±0,23 9,7 ±0,24 9,55 ±0,47 8,92 ±0,26

рь2>0,05 р,_з>0,05 р, .,<0,001

2.Лактобактерии 6,79 ±0,14 6,93 ±0,01 5,6 ±0,29 6,15 ±0,16

pb2>0,05 рьз<0,001 рм<0,01

3.Энтерококки 4,6 ±0,05 4,6 ±0,06 4,4 ±0,1 4,63 ±0,1

р,.2>0,05 pi_3>0,05 р^>0,05

4 Е. coli (общее количество) 8,13 ±0,08 8,33 ±0,07 8,1 ±0,09 8,21 ±0,05

pi.2>0,05 pi_3>0,05 рм>0,05

5.Е. coli лактозонегативньге 3,9 ±0,6 4,08 ±0,7

Р2-4>0,05

6.Е. coli гемолитические 6,5 ±0,2 4,8 ±0,5 6,0 ±1,2 5,2 ±1,1

р,.2 <0,01 р,„з>0,05 рь4>0,05

Примечание: lg М ± m KOE/r Е eoli гемолитических и лактозонегативных определен среди детей с выделением данных микроорганизмов

У детей I группы, находившихся на исключительно грудном вскармливании, частым нарушением микрофлоры был рост гемолитической E.coli Содержание бифидобактерий было равно lg 10,28 ±0,23 КОЕ/г, лактобактерий - lg 6,79 ±0,14 КОЕ/г, гемолитической E.coli - lg 6,5 ±0,2 КОЕ/г. У 1-го ребенка выделен B.citrobacter в количестве lg 5 КОЕ/г, у 2-х детей - грибы рода Candrda lg 5 КОЕ/г, у 2 детей - St. aureus lg 5 KOE/r

Во II группе при отсутствий изменений качественного состава микрофлоры определялись количественные изменения: уменьшение количества гемолитиче-

ской F. coli (lg 4,8 ±0,5 КОЕ/г, против lg 6,5 ±0,2 КОЕ/г в I группе, р<0,01) У детей данной группы выделена условно-патогенная флора: у 1-го ребенка - Cleb-siella в количестве lg 5 КОЕ/г, у 1-го ребенка - Proteus rettgeri lg 5 КОЕ/г, у 1-го - Pseudomonas aeruginosa Jg 3 КОЕ/г, у 1-го ребенка - грибы рода Candida lg 5 КОЕ/г

У детей III группы введение лактулозы сопровождалось увеличением числа детей со сниженным количеством лактобактерий менее lg 5 КОЕ/г ( 45,5% против 7,2% у детей I группы, р<0,05). Содержание лактобактерий составило lg 5,6±0,29 КОЕ/г (р<0,001). Условно-патогенной флоры не выделено

В IV группе отмечен рбст лактозонегативной Е coli ( 25,0%, в отличие от I группы, р<0.05), частым нарушением микрофлоры было снижений бифидобак-терий менее lg 7 КОЕ/г (41,7% против 14,3% у детей I группы, р<0,05), снижение количества лактобактерий менее lg 5 КОЕ/г ( 29,2% против 7,2% в I группе, р<0,05) Количество бифидобакгерий составило lg 8,92 ±0,26 КОЕ/г против lg 10,28 ±0,23 КОЕ/г у детей I группы (р<0,001), лактобактерий - lg 6,15±0,16 КОЕ/г (р<0,01) Не характерен высев условно-патогенной флоры Только у одного ребенка отмечался высев протея в количестве lg 5 КОЕ/г

Оценка состояния микрофлоры кишечника показала, что у 75,6% обследо-ьанных недоноигенных детей имели место нарушения микрофлоры

У детей I группы диСбиотические нарушения отмечались у 78,6% детей, II

I

группы - у 74,1%, III ipynnbi - у 90,9%, в IV группе нарушения биоценоза кишечника были у 66,6% детей У обследованных детей отмечался дисбактериоз кишечника I. II, III степени Дисбактериоз IV степени не выявлен (рисунок 1) Различий по частоте и степени дисбиотических нарушений у детей различных групп не выявлено (р>0,05), отмечалось преобладание дисбакгериоза II степени Нам представилось интересным провести анализ диспептических явлений при различных степенях нарушений микробиоценоза Данный анализ показал, что клиническая картина при дисбактериозе I, II степени не отличалась от таковой при «нормальном» микробиоценозе кишечника (р>0,05) (таблйца 8)

Исключительно грудное

вскармливание 21%___ 11%

7%

Дополненное грудное вскармливание 26% _ _ 26%

44%

61%

Исключительно грудное вскармливание, Дюфалак 0%-—£/о -36%

Искусственное вскармливание

33%

55%

Дисбактериоз I степени Дисбактериоз II степени

25%

38%

Дисбактериоз III степени

■I Норма

Рисунок 1 Частота дисбактериоз а кишечника у недоношенных детей

Таблица 8

Частота диспептических явлений, характеристика стула при различных состояниях микробиоценоза кишечника,%

Диспептические явления Дисбактериоз Без дис-бактериоза

I степень II степень III степень

Метеоризм 15,0 34,1 25,0 27,3

Р1-2>0,05 р,.3>0,05 рм>0,05

Срыгивания 0 0 25,0 0

Р! ¿>0,05 Р1-3>0,05 Р1_4>0,05

Общее количество диспептических явлений 15,0 34,1 50,0 27,3

рЬ2>0,05 Р1.з>0,05 рм>0,05

Регулярность стула (2-5раз в день) 80,0 70,5 75,0 72,7

Р1.2>0,05 р1.3>0,05 р1-4>0,05

Самостоятельность стула 100,0 95,5 100,0 90,9

Р1_2>0,05 Рьз>0,05 Рь4>0,05

Всего 20 44 4 22

Отсутствие данной связи позволяет сделать заключение, что общепринятые классификации дисбактериозов кишечника имеют определенные ограничения при оценке состояния микробиоценоза у недоношенных детей.

Результаты определения рН содержимого толстой кишки у недоношенных детей показали, что оно имело значение 6,0 или 7,0. Исключительно грудное, а также дополненное грудное вскармливание у большинства детей сопровождалось рН кала 6,0 (р<0,05). При искусственном вскармливании увеличивается процент детей с рН кала 7,0 (р<0,05)(рисунок 2).

I группа п группа

7% 15%

IV группа

42%

58%

И рН 7,0 ВЦ РНб'°

Рисунок 2 рН кишечного содержимого

Так как рН кала - основной показатель переваривания дисахаридов в кишечнике (Л.Ф Казначеева и соавт, 2002), то показатели 6,0-7,0 свидетельствуют о высокой активности дисахаридаз у недоношенных детей независимо от вида вскармливания. Различий частоты дисбиотических нарушений, характера микрофлоры кишечника недоношенных детей при значениях рН 6,0 и 7,0 не выявлено (р>0,05). По данным литературы, снижение рН кишечного содержи-

III группа

18%

82%

мого усиливает перистальтику- кишечника и подавляет рост условно-патогенных микроорганизмов, щелочная среда создает дополнительные предпосылки для нарушения' заселения флоры кишечника (М В Кушнарева, 2003, G.R Gibson, М Roberfroid, 1995).

Таким образом, проведенное исследование показало, что Процесс колонизации кишечника у большинства недоношенных детей, независимо от вида вскармливания, сопровождается умеренно выраженным дисбактериозом При этом выявляются различия в спектре и количестве микрофлоры, частоте клинических симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта Рост Е coli с измененными ферментативными свойствами на фоне симптомов дисфункции пищеварительного тракта в период становления микрофлоры кишечника недоношенных детей при исключительно грудном вскармливании, позволяет выявить негативную сторону формирования биоценоза, требующую в дальнейшем коррекции. Дополнение грудного вскармливания смесью, содержащей пищевые волокна, сопровождается увеличением количества Е. coli с полнопенными ферментативными свойствами в кишечнике, устранением дисфункций желудочно-кишечного тракта, улучшением нутритивногО статуса недоношенного ребенка

Выводы

1 Особенностью формирования микробного биоценоза кишечника недоношенных детей на первом месяце жизни является наличие дисбактериоза кишечника, преимущественно II степени незайисимо от вида вскармливания.

2 У недоношенных новорожденных имеются различия бактеряограммы содержимого толстой кишки в зависимости от вида вскармливания При исключительно грудном вскармливании отмечается рост гемолитической E.coli, при дополненном грудном вскармливании с использованием смеси с пищевыми волокнами содержание гемолитической E.coli уменьшается, а при искусственном - имеет место низкое содержание лаьсто- и бифидобактерий, сочетающееся с ростом лактозонегативной E.coli.

3 В периоде становления микробною биоценоза кишечника симптом дисфункции желудочно-кишечного тракта - метеоризм при исключительно груд-

ном вскармливании наблюдается у 53,6% недоношенных детей, при этом стул имеет мягкую консистенцию, при иск} сственном вскармливании отмечается уменьшение частоты метеоризма до 16,6%, но стул приобретает плотную консистенцию.

4 Добавление к грудному молоку адаптированной молочной смеси, содержащей пищевые волокна, в количестве не более 20% объема питания приводит к существенному снижению проявлений дисфункции пищеварительного тракта, при этом стул сохраняет мягкую консистенцию и улучшается нутритивный статус недоношенного новорожденного.

5. Введение концентрата лакгулозы в периоде становления микробного биоценоза недоношенным детям при исключительно грудном вскармливании сопровождается снижением количества лактобактерий в микрофлоре кишечника и усилением симптомов дисфункции пищеварительной системы, что может быть обусловлено гиперосмолярным действием препарата и соответствующей реакцией кишечника недоношенных новорожденных.

6 Отсутствие различий в копрограмме недоношенных новорожденных по содержанию нейтрального жира, жирных кислот и показателей pH указывает на одинаковую активность ферментных систем пищеварительного тракта вне зависимости от характера вскармливания

Практические рекомендации

1. Для предупреждения и устранения нарушений микробиоценоза кишечника и дисфункций желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании, целесообразно вводить в питание молочную смесь, содержащую пищевые волокна в количестве не более 20% объема

2 У недоношенных детей на естественном вскармливании последующая коррекция нарушений микробного биоценоза толегого кишечника должна быть направлена на селективное подавление Е coli с измененными ферментативными свойствами.

3 Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных детей при искусственном вскармливании на следующих этапах наблюдения должна быть направлена на восстановление бифидо- и лактофлоры соответствующими биопрепаратами

4 Назначение концентрата лактулозы недоношенным новорожденным детям на исключительно грудном вскармливании с целью коррекции нарушений микробиоценоза, в связи с трудностью подбора эффективной дозы и частим усиление дисфункций кишечника, нецелесообразно

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Антипова ИП Формирование микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных при вскармливании Iрудным молокой с добавлением пребиотиков. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2004. - С 23-24.

2. Антипова И.П., Дашичев В.В Усвоение лшхидов недоношенными новорожденными при различных видах вскармливания // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М , 2004 - С 122

3 Антипова И П Характеристика рН содержимого толстой кишки при различных видах вскармливания недоношенных детей // Сборник научны* работ студентов и молодых ученых ЯГМА - Ярославль, 2004 - С 30- 31

4 Антипова И П. Эффективность концентрата лактулозы как пребиотика у недоношенных новорожденных // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. - Ярославль, 2004. - С. 30.

5. Антипова И.П. Характеристика дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных детей при различных показателях рН содержичого толстой кишки // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». // Вопросы современной педиатрии - 2005. - Т.4, приложение №1. -С 15 - 16.

6. Антипова И П., Дашичев В.В Особенности диспептических проявлений при различных нарушениях микробиоценоза кишечника у недоношенных детей // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» // Вопросы современной педиатрии - 2005 -Т.4, приложение№1. -С 140- 141.

Авюреферат (на правах рукописи) Антипова И. П.

Состояние микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания. - Кострома: изд. Костромской ГСХА, 2005. - 24с.

«3 Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образовании "Костромская государственна» сельскохозяйственная академия" 156530, Костромская обл, Костромской район, пос Караваево, уч городок, КГГХА Лицензия на издательскую деятельность ЛР №021292 Выдана 18/06/98

Компьютерный набор Подписано в печать 11/05/2005 Заказ №118 Формат 84x60/16. Тираж 100 эю. Усл. печ л 1,44 Бумага офсетная Отпечатано 11/05/2005 Отпечатано с готовых оригинал-макетов в академической типографии на цифровом дубликаторе. Качество соответствует предоставленным оригиналам

© Издательство ФГОУ ВПО Костромской ГСХА, 2005г.

»1 0 35/.

РНБ Русский фонд

2006-4 12663

Проблема выхаживания недоношенных детей остается очень актуальной, несмотря на значительные успехи современных медицинских технологий. Это связано с тем, что на долю преждевременно родившихся детей приходится основная часть перинатальной, неонатальной, детской заболеваемости и смертности. При этом выхаживание недоношенных детей требует особых подходов и связано с большими финансовыми затратами (1, 14, 110).

В условиях незавершенного процесса формирования органов и систем все функции организма недоношенного ребенка в периоде неонатальной адаптации находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Воздействие неблагоприятных факторов приводит к срыву адаптационных механизмов и развитию патологических процессов, которые могут представлять угрозу для жизни ребенка (61, 78). Состояние микробиоценоза основных локусов, в том числе кишечника, у новорожденных детей рассматривается как информативный маркер, отражающий систему адаптационных процессов (1, 70, 99, 105, 110, 173).

Для недоношенного ребенка флора кишечника имеет большое значение. При изменениях ее состава нарушаются процессы пищеварения, что клинически значимо в условиях напряженного функционирования всех органов и систем. В организме ребенка возникает дефицит нутриентов, витаминов, это негативно отражается на темпах физического развития (76, 119). Нарушение микробной экологии в условиях сниженного иммунитета ребенка может усугублять течение основного заболевания, создавать риск развития инфекционных заболеваний, вызванных индигенной флорой (1, 27, 59, 75, 87, 164).

У детей, родившихся преждевременно, имеются многочисленные факторы, способствующие нарушению колонизации кишечника: патологическое течение беременности и родов, морфофункциональная незрелость, перинатальная гипоксия, внутриутробное или интранатальное инфицирование, наслоение или реализация инфекционного процесса, проведение различных медицинских мероприятий, позднее прикладывание к груди и другие(29,44). Кроме того, в связи с высоким риском внутриутробного инфицирования, частыми инфекционными заболеваниями, большинство новорожденных недоношенных детей получают антибактериальную терапию с рождения, что определенным образом воздействует на процесс колонизации кишечника(57, 88). Характер вскармливания также может оказывать влияние на состояние микрофлоры новорожденных детей (45, 57, 76, 88).

Анализ литературы показывает, что состояние микрофлоры кишечника недоношенных детей оценивается так же, как у детей, родившихся в срок. При этом нет единого мнения относительно характера и сроков становления микрофлоры у недоношенных детей (1, 57, 99). В решении задачи оптимизации бактериальной колонизации кишечника наметились несколько направлений с использованием препаратов с различными механизмами действия, включая про- и пребиотики. Учитывая, что грудное молоко является по своей природе пребиотическим продуктом, более перспективным для профилактики и коррекции дисбиотических нарушений у недоношенных новорожденных представляется использование молочных смесей, содержащих пребиотики, например, пищевые волокна, хотя в литературе данных по этому вопросу явно недостаточно (45, 119).

Важность данной проблемы определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить закономерности и разработать рекомендации по оптимизации бактериальной колонизации кишечника недоношенных новорожденных при различных видах вскармливания. 6

Задачи:

1. Провести сравнительный анализ состояния микробного биоценоза кишечника недоношенных детей первого месяца жизни при разных видах вскармливания.

2. Изучить действие молочной смеси, содержащей пищевые волокна, а также лактулозы на микробный пейзаж кишечника недоношенных детей в неона-тальном периоде при естественном вскармливании.

3. Разработать направления последующей коррекции нарушений микробного биоценоза кишечника у недоношенных новорожденных.

4. Определить влияние характера вскармливания недоношенных новорожденных на копрологические показатели.

Научная новизна:

Установлено, что при формировании микробиоценоза кишечника на первом месяце жизни у недоношенных детей, независимо от вида вскармливания, отмечается дисбактериоз кишечника, преимущественно II степени. У детей, родившихся преждевременно, связи между частотой диспептических симптомов и степенью дисбактериоза не установлено.

Показано, что для микробного пейзажа кишечника недоношенных детей при естественном вскармливании характерен рост гемолитической E.coli, а при искусственном вскармливании повышается содержание лактозонегатив-ной E.coli, при низком количестве лакто- и бифидобактерий.

У недоношенных детей, находившихся на грудном вскармливании, впервые изучен эффект дополнения питания адаптированной молочной смесью, содержащей пищевые волокна, в количестве 20% объема. При этом выявлено уменьшение дисфункций пищеварительного тракта, снижение содержания в микрофлоре кишечника гемолитической Е. coli, положительное влияние на нутритивный статус ребенка.

Впервые показано, что использование концентрата лактулозы в рекомендуемых дозах с целью профилактики нарушений микробиоценоза кишечника у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, сопровождается уменьшением содержания лактобактерий в микрофлоре кишечника и усилением симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость:

Показана целесообразность при недостатке грудного молока дополнения питания недоношенных детей в неонатальном периоде молочной смесью, содержащей пищевые волокна. Это позволяет, сохраняя уникальные свойства грудного молока, предупредить и устранить дисфункции пищеварительной системы ребенка и нарушения микрофлоры кишечника, улучшить нутритив-ный статус ребенка.

Рекомендовано детям, родившимся преждевременно и находящимся на искусственном вскармливании, с целью коррекции микробного биоценоза кишечника вводить биопрепараты.

Показано, что у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, в периоде новорожденное™ применение концентрата лактулозы с целью воздействия на процесс формирования микробного биоценоза кишечника затруднено вследствие многофакторности условий контроля его переносимости.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений: в отделениях выхаживания недоношенных детей городов Костромы и Ярославля, а также в отделении новорожденных детей родильного дома муниципального клинического учреждения здравоохранения больницы №2 г. Ярославля.

Апробация работы

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях педиатров г. Костромы и Ярославля, врачебных конференциях МУЗ Детская городская больница г. Костромы; на заседании кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней и межкафедральном совещании Ярославской государственной медицинской академии, в течение 2003-2005 гг.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, госпитальной педиатрии, педиатрии факультета усовершенствования врачей, кафедры детских инфекций, кафедры педиатрии лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии 12.04.2005.

Публикации:

1. Антипова И.П. Формирование микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных при вскармливании грудным молокой с добавлением пребиотиков. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. - С.23-24.

2. Антипова И.П., Дашичев В.В. Усвоение липидов недоношенными новорожденными при различных видах вскармливания // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. -С.122.

3. Антипова И.П. Характеристика рН содержимого толстой кишки при различных видах вскармливания недоношенных детей // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. - Ярославль, 2004. - С. 30 - 31.

4. Антипова И.П. Эффективность концентрата лактулозы как пребиотика у недоношенных новорожденных // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. - Ярославль, 2004. - С. 30.

5. Антипова И.П. Характеристика дисбиотических нарушений кишечника у недоношенных детей при различных показателях рН содержимого толстой кишки // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». // Вопросы современной педиатрии -2005. - Т.4, приложение №1. -С 15 - 16.

6. Антипова И.П., Дашичев В.В. Особенности диспептических проявлений при различных нарушениях микробиоценоза кишечника у недоношенных детей // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». // Вопросы современной педиатрии - 2005. - Т.4, приложение №1. -С 140 - 141.

выводы

1. Особенностью формирования микробного биоценоза кишечника недоношенных детей на первом месяце жизни является наличие дисбактериоза кишечника, преимущественно II степени, независимо от вида вскармливания.

2. У недоношенных новорожденных имеются различия кишечной микрофлоры в зависимости от вида вскармливания. При исключительно грудном вскармливании отмечается рост гемолитической E.coli, при дополненном грудном вскармливании с использованием смеси с пищевыми волокнами содержание гемолитической E.coli уменьшается, а при искусственном - имеет место низкое содержание лакто- и бифидобактерий, сочетающееся с ростом лактозонегативной E.coli.

3. В периоде становления микробного биоценоза кишечника симптом дисфункции желудочно-кишечного тракта - метеоризм при исключительно грудном вскармливании наблюдается у 53,6% недоношенных детей, при этом стул имеет мягкую консистенцию, при искусственном вскармливании отмечается уменьшение частоты метеоризма до 16,6%, но стул приобретает плотную консистенцию.

4. Добавление к грудному молоку адаптированной молочной смеси, содержащей пищевые волокна, в количестве 20% объема питания приводит к существенному снижению проявлений дисфункции пищеварительного тракта, при этом стул сохраняет мягкую консистенцию и улучшается нутритив-ный статус недоношенного новорожденного.

5. Введение концентрата лактулозы в период становления микробного биоценоза недоношенным детям при исключительно грудном вскармливании сопровождается снижением количества лактобактерий в микрофлоре кишечника и усилением симптомов дисфункции пищеварительной системы, что может быть обусловлено гиперосмолярным действием препарата и соответствующей реакцией кишечника недоношенных новорожденных.

6. Отсутствие различий в копрограмме недоношенных новорожденных по содержанию нейтрального жира, жирных кислот и показателям рН указывает на одинаковую активность ферментных систем пищеварительного тракта вне зависимости от характера вскармливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения и устранения нарушений микробиоценоза кишечника и дисфункций желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании, целесообразно вводить в питание молочную смесь, содержащую пищевые волокна в количестве 20% объема.

2. У недоношенных детей на естественном вскармливании последующая коррекция нарушений микробного биоценоза кишечника должна быть направлена на селективное подавление E.coli с измененными ферментативными свойствами.

3. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных детей при искусственном вскармливании на следующих этапах наблюдения должна быть направлена на восстановление бифидо- и лак-тофлоры соответствующими биопрепаратами.

4.Назначение концентрата лактулозы недоношенным новорожденным детям на исключительно грудном вскармливании с целью коррекции нарушений микробиоценоза, в связи с трудностью подбора эффективной дозы и частым усиление дисфункций кишечника, нецелесообразно.