Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные особенности недоношенных детей в раннем онтогенезе

На правах рукописи

АКОЕВ ЮРИЙ СОЛОМОНОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАННЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискапие учепой степени доктора медиципских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Яцык Т.Е. Сенцова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В .А. Таболин А.Г. Антонов Р.П. Нарциссов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

.1999 г. в

часов

Защита диссертации состоится « »

на заседании диссертационного совета Д 001.2?4.01. в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии НЦ здоровья детей РАМН

Автореферат разослан

Л

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Фомина.

/>73.3 -3 4 0 /

актуальность проблемы

Проблема выхаживания недоношенных детей является той проблемой от успешного решения которой зависит не только состояние медицинской юмощи, оказываемой новорожденным, но и социально-экономическое состояние общества (М.Я. Студеникин, 1997, Г.В. Яцык, 1998, В.А. Таболин, 1999, В. Cosmi, 1997, Т. Gomclla. 1998, М. Hack, 1999). Известно, что именно та долю преждевременно родившихся детей приходится основная часть тсринагальной, неонаталыюй и детской смертности (П.Н. Ваганов, 1998, A.A. заранов, 1999, A. Gianni, 1996, E.Ferncll, 1997).

Несмотря на значительные успехи, связанные в основном с использова-шем современных технологий для выхаживания, диагностики и лечения ^доношенных новорожденных, ряд вопросов, касающихся раскрытия штогенетических аспектов неонаталыюй адаптации остается до настоящего фемени малоизученным. В то же время современные требования, федъявляемые к оценке процессов адаптации новорожденного ребенка, федусматривагот комплексный подход, позволяющий охарактеризовать ювокупность данных, определяющих онтогенез, как единый процесс шдивидуалыгого развития ребенка с учетом гетерохронности, неравномерно-:ти и системности различных функциональных единиц (П.К. Анохин, 1975).

В настоящее время стало очевидным, что взаимодействие органов и истем в условиях целостного организма в течение первых месяцев жизни :арактеризуется лабильностью регуляции, истощаемостью и разобщенностью механизмов интеграции (Р.П. Нарциссов, 1997, В.М. Щищенко, 1998, Н. ielwig, 1997, S. Kumari, 1998). Вместе с тем, остается актуальным изучение [ммунного статуса у детей, родившихся преждевременно. Сложность жтогенетической последовательности формирования факторов специфического и неспецифического иммунитета определяет необходимость [сследования как синтеза противомикробных антител, гак и состояния

комплементарного бактериолиза, а также процессов фагоцитоза. Известно, что мобилизация неспецифических факторов защиты у новорожденных детей подчинена общим закономерностям адаптации, однако их характеристика ирн различных патологических состояниях постнатального периода остается неполной. До настоящего времени отсутствуют доказательства участия отдельных факторов местного иммунитета кишечника при изменении егс микрофлоры (Д.К. Новиков, 1996, К.А. Лебедев, 1997, М. Mullctt et al,. 1998).

Состояние микробиоценоза основных локусов у детей, родившихся преждевременно, в настоящее время также рассматривается как достаточно информативный маркер, отражающий систему адаптационных процсссоЕ (Г.В. Яцык, 1980, Е.Ч. Новикова, 1987, Е.П. Бомбардирова 1998, L. Saimaa 1998, C.L. Vermont, 1998). Однако, в клинической практике отсутствуют критерии, определяющие степень колонизации микроорганизмами новорожденных детей. Не расшифрованы микробиологические аспекты, способствующие возникновению локальных или генерализованных форм инфекционных процессов у данного контингента больных (Г.А. Самсыгипа.

1997, Н.И. Захарова, 1998, Н.В. Белобородова, 1997, Г.В. Яцык, 1999, В, Wolach, 1997, K.P. Yap, 1998, С. Geary, 1998, A.V. Drossou, 1998).

Остаются неясными изменения в ионном статусе у недоношенных детей, а также характер эндокринных механизмов, осуществляющих их регуляцию. Разноречивы сведения, касающиеся определения функциональных систем почек, принимающих участие в поддержании электролитного балансе организма новорожденного ребенка (А.Г.Антонов, 1997, М.Ф. Дещекина.

1998, DJ. Melior, 1994, A. Chiara, 1997, R. Сорро, 1998).

В данном контексте особую актуальность приобретает комплексное изучение онтогенетических особенностей неонатальной адаптации > недоношенных детей, что позволит разработать оптимальные схемы профилактики и лечения патологических состояний постнатального периода.

целт> работы

Изучить функциональные особенности недоношенных детей в неона-тальном периоде с целью совершенствования диагностики, эффективности лечения и профилактики першгатальной патологии.

задачи исследования

1. Изучить постнатальную онтогенетическую последовательность формирования микробиоцепоза у новорожденных.

2. Определить этиологическую структуру локальных и генерализованных форм микробно-воспалителъных заболеваний у недоношенных новорожденных.

3. Сопоставить значения Р2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче для характеристики почечных функций у детей, родившихся преждевременно.

4. Оценить состояние специфических и неспецифических иммунологических факторов защиты и особенности их реагирования у недоношенных новорожденных.

5. Определить содержание основных электролитов у недоношенных детей в неонатальном периоде с учетом их гестационного возраста.

6. Определить содержание кальций регулирующих гормонов и их влияние на ионно-электролитное равновесие у недоношенных новорожденных.

7. Обосновать рациональное вскармливание и определить эффективность диетологической реабилитации новорожденных детей с учетом их гестационного возраста.

8. Оценить эффективность антибиотико- и иммунотерапии и целесообразность эубиотической терапии у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией.

научная новизна

Впервые с помощью клинико-биохимических и иммуно-микро-биологичееких методов исследования проведено комплексное изучение особенностей неонатальпой адаптации детей, родившихся преждевременно в онтогенетическом аспекте.

Установлено, что функциональный уровень различных регуляторных систем новорожденных детей зависит от их гестационного возраста. Получены данные об особенностях специфических и неспецифических факторов защиты у новорожденных детей в периоде неонатальной адаптации.

Выявлено, что достаточная активность процессов комплементарного бактериолиза и фагоцитоза позволяет недоношенному ребенку осуществлять адаптационную иммунобиологическую реакцию, в то время, как отсутствие факторов местного иммунитета в сочетании с незрелостью других эффекторных систем является причиной снижения антиинфекционного иммунитета.

Определено повышение уровня 1§М и секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах у новорожденных детей при перинатальных повреждениях мозга, ОРВИ и локальных инфекционных процессах. Показано, что развитие перинатальной патологии инфекционного и неинфекционного генеза у недоношенных детей сопровождается дискоординационными изменениями в системе комплемента и снижением микробицидной активности нейтрофилов.

Доказано, что последовательность и характер формирования микробиоценоза основных локусов недоношенного ребенка является отражением адаптационных процессов пеонатального периода. При развитии локальных или генерализованных форм гнойно-воспалительных заболеваний отмечено доминирование возбудителя как в очагах инфекции, так в

зеве и кишечнике новорожденного ребенка. Установлено, что ведущая роль в современной этиологической структуре локальных гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса у новорожденных детей принадлежит St.epidermidis и St. aureus.

Установлено, что развитее бактериальных инфекций мочевой системы у недоношенных новорожденных происходит при формировании дисбактериоза кишечника в результате восходящего пути инфицирования.

Выявлено, что максимально выраженные изменения в состоянии электролитов отмечаются у глубокопедоношенных детей, что в сочетании с нарушениями функции почек способствует прогрессированию клинических проявлений перинатальной энцефалопатии. Отсутствие полноценных патофизиологических механизмов в периоде неонатальной адаптации у новорожденных детей создают условия для дисбаланса в соотношении калыдий-регулирутащих гормонов.

Установленные онтогенетические особенности адаптации у детей, родившихся преждевременно, позволяют адекватно обосновать выбор методов рационального вскармливания, антибактериальной и иммунной терапии, а также сформулировать алгоритмы терапевтических мероприятий при дисбактериозе кишечника у новорожденных детей.

практическая значимость

Полученные данные об особенностях процессов адаптации у недоношенных новорожденных позволяют использовать в практическом здравоохранении разработанные биохимические и иммуно-микро-биологические критерии прогнозирования течения неонатального периода, оптимизируя выхаживание и медицинскую помощь новорожденным.

Выявленные изменения в состоянии электролитов наряду с нарушениями в соотношении кальций-регулирующих гормонов дают возмож-

ность выделить детей, родившихся преждевременно, в группу высокого риска по прогрессированшо перинатальной энцефалопатии.

Показана необходимость определения характера микробиоценоза у новорожденного в периоде неонатальной адаптации с целью выявления групп по «нормальной» и «патологической» колонизации микроорганизмами основных локусов организма ребенка.

Учитывая ведущую роль состояния микрофлоры кишечника в осуществлении адаптации недоношенного ребенка к внеутробным условиям существования, необходимо обязательное проведение микробиологического мониторинга с последующей коррекцией выявленных изменений.

Анализ микробиологических и иммунологических показателей позволяет прогнозировать развитие локальных или генерализованных форм гнойно-воспалительных заболеваний в периоде неонатальной адаптации.

Разработанный набор иммуно-микробиояогических тестов для диагностики бактериальных инфекций мочевой системы у недоношенных новорожденных дает возможность своевременно осуществлять целенаправленную терапию этих состояний.

Использование режимов рационального вскармливания недоношенных новорожденных повышает эффективность диетологической реабилитации в периоде неонатальной адаптации.

Разработанные критерии рациональной антибиотико- и иммунотерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний постнаталыгого периода позволяют определять длительность и объем требуемой терапии.

Индивидуализированный алгоритм терапевтических мероприятий при дисбактериозе кишечника у недоношешгых новорожденных повышает эффективность лечения и способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

внедрение в практику

Результаты исследования используются в практике работы отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН, отделении неопатологии родильного дома № 25 и № 36 города Москвы. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов ФУВ НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН.

Основные положения работы доложены: на заседании Московского общества детских врачей (г. Москва, 1992, 1999), конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (г. Москва, 1993, 1994), международной конференции «Paedialric week Holland» (Голландия, 1994), научно-практической конференции «Энтеральное питание детей» (г. Москва, 1994), научно-практической конференции «Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиники, реабилитации» (г. Ульяновск, 1995), научной конференции молодых ученых «Nutricia / ESPEN Research Forum for young investigators» (Нидерланды, 1996), научно-практической конференции «Перинатальные повреждения нервной системы» (г.Уфа, 1996), международном конгрессе «Актуальные вопросы гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (г. Москва, 1996), научно-практической конференции «Современная антибиотикотерапия инфекционных осложнений» (г. Москва, 1997), заседании проблемной комиссии «Физиология и патология новорожденных детей» (г. Москва, 1999).

Предложенные методы обследования, диагностические и прогностические критерии и рекомендации по лечению новорожденных детей с перинатальной патологией рекомендуются для внедрения в работе отделений неонатологического профиля родильных домов, отделений II этапа выхаживания новорожденных детей. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей.

структура диссертации

Диссертационная работа изложена на/^^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования,^-^ глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает./Р£источника отечественной изарубежной литературы.

Диссертация иллюстрирована таблицами, ¡Ндиаграммами и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ объем и методы исследования

Работа выполнена в отделении для недоношенных детей (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык) НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН, родильном доме № 25 (глав, врач И.Н. Левантовская) и родильном доме № 36 (глав, врач В.Н. Шарикова) г. Москвы. Параклинические исследования проводились в лаборатории микробиологии и иммунологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.В.Ботвиньева) лаборатории мембранологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пипелис), НИИ педиатрии (директор -академик РАМН, профессор М.Я. Студеникин), Научного Центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов).

В работе представлены результаты наблюдений, обследования и лечения 210 новорожденных детей различного гестационного возраста.

Рандомизация обследованных детей проводилась в зависимости от гестационного возраста при рождении на две основные группы: доношенные (78) и недоношенные новорожденные (132). В свою очередь, в обеих основных группах наблюдения выделялись группы условно здоровых новорожденных. Распределение обследованных детей на группы наблюдения показано на схеме № 1.

Схема № 1

Распределение обследованных детей на группы наблюдения.

Доношенные новорожденные. }■■ !Гедоношенные:новор1?жденны"е

Здоровые доношенные новорожденные .

С перинатальной патологией

<в р 3 й. а Ч

«и о а

Я О

° 5

е? о о Ч >>' Й

С перинатальной патологией

Гестациоппого возраста 27-31 недели_

Гсстационного возраста _32-36 недели_

Клиническое наблюдение за новорожденными детьми помимо ежедневного осмотра с регистрацией динамики общего состояния и основных патологических признаков, тщательной оценки неврологического статуса согласно классификации Ю.А. Якунина. Еженедельно проводилось определение клинических анализов крови, мочи, кала, бактериальных посевов по показаниям. Значительное внимание уделялась комфортному выхаживанию маловесного младенца (режим инкубатора). Не реже, чем 1 раз в 10 дней проводилась антропометрия младенца. Рацион питания ребенка высчитывался индивидуально с использованием калорийного метода и учетом клинической ситуации, контрольное взвешивание проводилось ежедневно, либо каждое кормление. В зависимости от характера основного и сопутствующего заболеваний проводились параклинические исследования (Эхо-мозга, ЭКГ и другие). По строгим показаниям проводилась люмбальная пункция. При необходимости привлекались для консультации специалисты.

Помимо общепринятых клииико-лаборагорных методов при выполнении работы использовались специальные методы исследования: Микробиологические методы включали бактериологические посевы ротоглоточного секрета, крови, мочи, содержимого пупочной ранки и глаз.

Исследуемый материал засевали на 5% кровяной агар, а также на селективные питательные среды: для выделения стафилококков на ЖСЛ (желгочно-солевой агар), грибков - на среду Сабуро. Серологическую идентификацию стрептококков группы А, В, С, Д осуществляли в реакции коагглюцинации с препаратом «Phadebact» (Pharmacia, Швеция). При видовой и родовой идентификации условно-патогенных микроорганизмов придерживались общепринятых методов и классификаций (Berghev, 1991). Дифференцирование энтеробактерий осуществляли по 27 тестам, рекомендованных Международным подкомитетом ATI Enterobacteriaciae на иммуноферментиом анализаторе «Quantum Abbot Diagnostic» (США) с последующим определением чувствительности микроорганизмом к антибактериальным препаратам, согласно методическим указаниям 1984 г.

Микрофлора кишечника изучалась количественным методом по Ф.Л. Велынанской (1970 г.). Число выросших на питательных средах микробов выражали в логарифмах в 1 г испражнений.

Адгезивные свойства мочевых изолятов определяли в реакции прямой гемагтлюцинации (для выявления маннозочувствительных адгезинов или пилей I типа) в присутствии Д+ маннозы и без нее с эритроцитами морской свинки. Р-фимбрии с помощью антисывороток, нолученных в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Иммунологические исследования включали в себя определение иммуноглобулинов класса G, А, М, секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах, Сз и С4 компонентов комплемента методом радиальной иммунодиффузии с помощью специфических антисывороток и стандартов, выпускаемых НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН и антисыворотками «Behring» (Германия).

Иммуноферментный метод использовался для выявления IgE в копрофильтратах, р2-микроглобулина в сыворотке крови и моче, уровень

антител к липиду Л. Учет реакций осуществлялся па иммунофермснтном анализаторе «Dynatech MR-5000» (Германия). Китами служили наборы коммерческих фирм «Begring» (Германия) и «Wellcome» (Англия).

Функциональная активность нейтрофилов изучалась на основании определения НСТ-теста, основанного на учете внутриклеточного отложения диффмазана.

Исследование С-реактивпого белка в сыворотке крови проводилось в реакции преципитации с помощью антисыворотки к С-реактивному белку. Определение щелочной фосфатазы нейтрофиллов (ЩФН) осуществлялось по методике азосочетания (Р.П. Нарциссов, 1970)

Биохимические методы исследования использовались для оценки ионного статуса (уровень ионизироваиного кальция, калия и натрия в сыворотке крови и в моче) методом ионселективных электродов с помощью анализатора «MYCROLYTE 6» фирмы «KONE» (Финляндия). Забор и хранение образца биологической жидкости проводилось согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по ион-селективным электродам (EWGISE).

Уровень паратиреоидного гормона (С-тершшальный фрагмент) и кальцитонина определялся радиимунным методом с помощью наборов «hPTH-C-K» и «Elisa-hCT» фирмы «Cis» (Франция).

В работе были использованы нормативные иммунологические показатели, полученные в лаборатории микробиологии НИИ педиатрии НЦ ЗД РАМН.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональном IBM/PC с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и «Sas 6.11».

результаты исследований ii их обсуждение

Всего под нашим наблюдением находилось 210 новорожденых детей в возрасте от 0 до 40-60-й дня постнатальной жизни. Для более объективной оценки полученных данных, нами изучались адаптационные процессы у новорожденных детей в сравнительном аспекте в зависимости от гсстационного возраста ребенка при рождении (от 27 до 40 недель включительно).

У здоровых доношенных новорожденных на протяжении 1-х суток жизни микрофлора ротоглотки фактически отсутствовала, и только на 2-4-е сутки жизни регистрировалось появление Streptococcus группы С, St. epidermidis, St. aureus (Рисунок № 1).

Streptoc.

Рисунок № 1. Микрофлора ротоглоточного секрета у здоровых доношенных новорожденных на 2-4 сутки жизни

В отличие от них, у условно здоровых недоношенных детей указанная микрофлора появлялась уже к 1-м суткам жизни, а на 2-4-й день адаптации микрофлора ротоглоточного секрета из Streptococcus группы С, St. Epidermidis, St. aureus, E. coli, Kl. pneumoniae, что указывает на более раннее заселение ротоглотки недоношенных детей представителями грамположи-тельной (на 1-е сутки жизни) и грамотрицательной (2-4-е сутки жизни) микрофлоры. Следовательно, недоношенные новорожденные более "уязвимы" для патологической колонизации микроорганизмами, что обусловлено возможностями их иммунной системы к осуществлению "адаптационного" ответа.

Исследование микрофлоры кишечника у недоношенных новорожденных указало на некоторые общие микробиологические параметры с таковыми у доношенных детей. Независимо от гестационного возраста при рождении, количество Е. coli, кокковой флоры, бифидум флоры и St. aureus в обеих группах было одинаково. Однако, были выявлены достоверные различия в содержании лактозонегагивных энтеробактерий, Е. coli со слабоферментативными свойствами и St. epidermidis, что указывает на раннее заселение грамотрицательным и энтеробактериями кишечника новорожденных детей, родившихся преждевременно.

В ходе исследования нами была проанализирована частота рождения новорожденных детей с клиническими проявлениями инфекции, которые родились у матерей с сочетанной (экстрагенитальной и гениталыюй) патологией.

/

% 90- /р

80 Г /^/г 70"' 60 f' 50-

/ х !

40 Г

V.-' , 33,4%

20 -Г"^ л-Л;:

10 х , 6.9%

44,4%

31,9%

22,2%"

61,2%

сепсис омфалит и без инфекции

копьюнкшвит □ доношенные дета И недоношенные дети

Рисунок № 2. Частота рождения детей с клиническими проявлениями локализованного или генерализованного процесса.

Полученные данные указали на то, что 38,8% доношенных детей рождались с клиническими проявлениями локальных очагов инфекции (в виде омфалита, коньюнктивита) и сепсиса у матерей с сочетанной патологией (Рисунок № 2). Однако, у недоношенных детей частота возникновения локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний и генерализован-ного инфекционного процесса была гораздо выше (77,8%).

В периоде ранней неонатальной адаптации (на 2-4 сутки жизни) микрофлора содержимого пупочной ранки у недоношенных детей состояла из 7-ми микроорганизмов, среди которых преобладали Е. coli и Kl. pneuno-niae, тогда как у доношенных новорожденных, в основном, высевались St. epidermidis и Enterococcus. Развитие гнойного конъюнктивита у недоношенных детей было обусловлено Е. coli, Kl. pneumoniae и Proteus, а у новорожденных, родившихся в срок, - St. epidermidis и St. aureus.

Следовательно, основной причиной развития конъюнктивита и омфалита в периоде ранней неонатальной адаптации у новорожденных детей, родившихся недоношенными, явилась грамотрицательная флора, в то время как у доношенных - грамположительная.

Анализ полученных данных показал, что между степенью общей обсемененности организма новорожденного ребенка теми или иными микроорганизмами отчетливо проявляется связь с частотой выделения их из очагов локальной инфекции и из крови. Было выявлено, что St. epidermidis с достаточно высокой частотой выделяется у недоношенных детей из зева, отделяемого из конъюнктивы глаз и крови, при этом частота выделения Е. coli, неотдифференцированного стрептококка из этих 3-х локусов ребенка была также достаточно высока.

Таким образом, оценивая полученные результаты, можно предположить, что при массивной обсемененности микроорганизмами основных локусов недоношенного ребенка и при недостаточности противо-

инфекционного иммунитета создаются предпосылки для реализации гнойно-воспалительных заболеваний, которые могут носить локальный, либо генерализованный характер. Следует особо подчеркнуть, что недоношенные новорожденные в значительной мере подвержены инфицированию, а наличие у матерей соматической, генитальной и другой патологии создает условия для развития гнойно-септических осложнений в постнатальном периоде (почти у 3/4 обследованных детей).

В ходе исследования было выявлено, что у недоношенных новорожденных с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования уже на первые сутки жизни, в посевах крови определяется преобладание St. epidermidis, Е. coli, St. aureus, Ps. aeruginosa, неферментирующей грамотрицательной палочки и в меньшей степени -Str. группы В и С, Kl. pneumoniae.

При сопоставлении клинико-микробиологических данных, можно прийти к заключению, что при формировании локальных (омфалит или конъюнктивит) или генерализованных (сепсис) форм гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных имеет место доминирование того или иного микроорганизма н микрофлоре, высеваемой как из основных локусов ребенка (зев, кишечник), так из очагов инфекции и из крови. При этом количество облигатных симбиотов (в основном кокковой флоры и бифидумфлоры) в микрофлоре ротоглоточного секрета и кишечника резко уменьшается, а в ряде случаев и исчезает. По нашим наблюдениям, отмеченные нарушения микробиоценоза у новорожденных детей, родившихся преждевременно, значительно усугубляют течение основного заболевания и способствуют смене возбудителя инфекционного процесса в ходе лечения па тот микроорганизм, который наиболее интенсивно колонизирует организм больного ребенка.

При проведении исследований у новорожденных, находящихся на II-м этапе выхаживания выявляются иные закономерности в этиологической структуре микрофлоры, выделяемой из очагов инфекции.

В условиях стационара у новорожденных детей на 5-10 сутки жизни, независимо от их гестационного возраста при рождении, микрофлора отделяемого из конъюнктивы глаз (при наличии гнойного конъюнктивита) состояла из 6-ти видов микроорганизмов. У доношенных новорожденных отмечено преобладание St. epidermidis, St. aureus, в меньшей степени - Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae и E. coli., тогда как у недоношенных детей выявленная тенденция сохранялась, но с большей частотой определялись Ps.aeruginosa.

Микрофлора отделяемого из пупочной ранки при гнойных омфалитах у недоношенных новорожденных преобладание St. epidermidis, однако у доношенных новорожденных в большей степени высевался энтерококк и Kl. pneumoniae, у недоношенных - Е. coli и St. aureus. Кроме этого, следует отметить, что такие бактерии, как Pr. mirabilis и Ps. aeruginosa встречались в микрофлоре гнойного отделяемого из пупочной ранки только у недоношенных детей.

Исходя из положения, что формирование «нормального» биоценоза позволяет осуществлять защиту от внедрения потенциально патогенных возбудителей нами изучались особенности формирования микробиоценоза кишечника у новорожденных детей в периоде адаптации.

Было выявлено, что становление микробиоценоза у недоношенных детей зависит от гестационого возраста при рождении и характеризуется различным соотношением микроорганизмов (аэробной и анаэробной микрофлоры). При этом, более интенсивное заселение кишечника Е. coli и лактозонегативными энтеробактериями происходит у новорожденных с гестациошгым возрастом менее 32 недель, тогда как микрофлора

кишечника у новорожденных с гестационным возрастом более 32 недель гестации характеризуется большим содержанием грибов рода Candida. Количество бифидумфлоры у недоношенных детей было статистически значимо менг>-ше, чем у доношенных новорожденных, причем минимальное содержание сс было зарегистрировано у детей 27-31 педель гестации. Кроме этого, в данной группе новорожденных в большей степени выявлялись микробы рода Proteus.

В целом, проводя анализ полученных результатов, можно прийти к заключению, что недоношенные дети в большей степени склонны к развитию дисбактериоза кишечника по сравнению с доношенными новорожденными, выраженность которого находится в обратно-пропорциональной зависимости от гестационного возраста ребенка (г ~ -0,78).

Помимо кишечника, ротоглотки и кожи ребенка, мочевая система также является "открытой" системой организма, исходя из этого нами изучена частота выявления и особенности бактериурии у новорожденных, находящихся в периоде неонатальной адаптации.

Как свидетельствуют полученные данные, частота выявления бактериурии у недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с наличием сочетанной патологии, была достоверно выше в сравнении с новорожденными детьми, родившихся у здоровых матерей (Р<0,05). Микрофлора мочи у новорожденных с бактериурией, но без клинических проявлений инфекции мочевыводящей системы была представлена в основном К1. pneumoniae, Е. coli, St. epidermidis в монокультуре и Enterobacter cloacae и Enterococcus в ассоциации. Поскольку у наблюдаемых детей не выявлялась клиническая картина инфекции мочевых пугей (отсутствие температурной реакции, лейкоцитурии, лейкоцитоза и т.д.), то указанное состояние расценивалось как проявление асимптоматической бактериурии.

Учитывая отсутствие четких критериев, позволяющих охарактеризовать степень этиологической значимости выделенных из мочи бактерий у новорожденных детей, нами проведено дополнительное клинико-микробиологическос исследование в котором учитывалась степень бактериурии не только 100.000, но и меньшее их количество — от 1.000 до 10.000 микробных клеток в 1 мл мочи. Было выявлено, что у недоношенных новорожденных бактериурия имела место в 45,3 % случаев, причем на ее частоту оказывало влияние наличие у матери ребенка сочетанной патологии.

Для установления этиологической роли мочевых изолятов были изучены их адгезивные свойства. Исследование продемонстрировало, что у недоношенных детей с большей частотой выделялась Е. coli, у которой выявлялись пили 1-го типа и штаммы, имеющие 2 адгезина. Сравнение полученных данных с аналогичными показателями у здоровых детей 3-10 лет показало, что для реализации воспаления мочевой системы у новорожденных детей Е. coli требуется такие же адгезивные свойства, как и у Е. coli, выделенных у старших детей. Однако, у недоношенных детей возможность колонизации бактерий осуществляется при меньшей адгезивной активности микроорганизма.

Для того, чтобы выяснить возможность инфицирования мочевой системы у недоношенного ребенка при формировании у него дисбактерио-за кишечника, было проведено серотшшрование Е. coli, выделенных из мочи и из испражнений у наблюдаемых детей.

Исследование указало, что все представители О-серогрупп эшерихий, за исключением О 101, выделенных из мочи, выделялись и из кишечника новорожденного ребенка. Учитывая это, были проанализированы результаты бактериологического исследования микрофлоры кишечника у недоношенных детей с бактериурией и без нее. Оказалось, что у

новорожденных детей с бактериурисй в микрофлоре кишечника наряду с интенсивным заселением знтеробактериями, кишечной палочкой и кокками, обладающими гемолизирующими свойствами, снижено количество бифидо-бактерий. Это свидетельствует о том, что бактериальные инфекции мочевой системы у новорожденных детей возникали при сформировавшемся дисбактериозе кишечника.

Проведенное иммунологическое исследование показало, что по сравнению с доношенными новорожденными, у недоношенных детей концентрация сывороточного ^ О была статистически значимо снижена, а Сз и С4 - повышена (Таблица № 1).

Таблица № 1.

Концентрации иммуноглобулинов в, М, А и Сз, С4 компонентов комплемента (г/л) в сыворотке крови и показатели фагоцитарной активности нейтрофилов по данным спонтанного и стимулированного НСТ-теста (%) у условно здоровых недоношенных и доношенных детей.

Изучаемые показатели Группы наблюдения Р

Недоношенные дети Доношенные дети

п = 18 п= 56

Иммуноглобулин О 6,41+0,43 10,82+0,21 <0,05

Иммуноглобулин М 0,37+0,02 0,25+0,01 >0,05

Иммуноглобулин А 0 0 -

Сз 185,0±10,2 44,21+7,22 <0,05

С4 107,1+4,1 98,83+1,11 <0,05

НСТ-тест Спонтанный 15,84±1,65 15,45+1,24 >0,05

Стимулированный 35,67+2,03 38,05+2,57 >0,05

^ А не выявлялся, а функциональная активность нейтрофилов пе отличалась ни в одной из наблюдаемых группах новорожденных. Секреторные иммуноглобулины в копрофильтратах либо не выявлялись, либо определялись в незначительных концентрациях.

Следовательно, иммунологическая защита у недоношенного ребенка в раннем неонатальном периоде характеризуется рядом особенностей, среди которых отмечается не только полноценная активность пейтрофилов при функционировании фагоцитоза, но и гиперпродукция Сз и С4 компонентов комплемента, что вполне достаточно для осуществления противомикробной защиты. С другой стороны, незрелость факторов местного иммунитета, а возможно и других, определяющих эффекторные механизмы защиты, создают условия дом развития гнойно-воспалительного процесса.

Для оценки возможностей специфического иммунного ответа новорожденного в отношении представителей грамотрицательной флоры было проведено исследование антител к липиду А в конрофильтратах. Результаты исследования представлены в таблице № 2.

Таблица № 2.

Содержание антител к липиду А в копрофильтратах у новорожденных детей с подтверждешюй клинико-лабораторной картиной дисбактериоза.

Группы наблюдения Антитела к липиду А (ед. опт. пл.)

1. Доношенные новорожденные с проявлениями дисбактериоза п =46 0,46±0,03

2. Доношенные новорожденные без проявлений дисбактериоза п = 61 0,11±0,001

3. Недоношенные новорожденные с проявлениями дисбактериоза п = 38 0,22+0,02

4. Недоношенные новорожденные без проявлений дисбактериоза п = 54 0,09+0,001

Р 1-2 Р 3-4 Р 1-3 Р 2-4 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Результаты исследования показали, что уровень антител к липиду А в копрофильтратах у детей с проявлениями дисбактериоза кишечника, независимо от гестационного возраста был статистически значимо выше (Р<0,05), нежели у детей без него.

Учитывая, что в периоде ранней неонатальной адаптации у недоношенных детей с достаточно высокой частотой возникают омфалиты, нами были изучены показатели неспецифических факторов воспаления. Выявлено, что уровень СРВ и ЩФН был выше как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных при омфалитах, вызванных грамотрица-тельной флорой (Kl. pneumoniae, Proteus, Ps. aeruginosa).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие инфекционных заболеваний у недоношенных детей сопровождается адекватными изменениями со стороны неспецифических факторов воспаления, но их мобилизация, по-видимому, является недостаточной. Уровни специфических антител, СРБ, ЩФН, являясь отражением реактивных возможностей организма недоношенного ребенка, позволяют прогнозировать течение инфекционных заболеваний.

П-й этап выхаживашы недоношенных детей характеризуется частым возникновением респираторных вирусных инфекций, локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний на фоне перинатальных поражений мозга.

Было установлено, что у недоношенных детей с перинатальным поражением мозга отмечаются статистически достоверное повышение содержания Ig М и Ig А в сыворотке крови по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными. Важной особенностью у маловесных детей, родившихся при сроке гестации 27-31 недели и 32-36 недель явилось обнаружение повышенных концентраций сывороточного Ig М.

Концентрация ^ й у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 27-31 недели была статистически достоверно ниже в сравнении со здоровыми детьми. Нами не было выявлено различий в содержании С4 компонента комплемента у доношенных и недоношенных новорожденных детей, в то время, как уровень Сз компонента у недоношенных детей при сроке гестации 27-31 и 32-36 недель значительно превышал данные, полученные у здоровых детей.

При анализе полученных данных по определению фагоцитарной активности нейтрофилов было выявлено статистически значимое снижение показателей спонтанного НСТ-теста у недоношенных новорожденных со сроком гестации 27-31 недели. У детей с гестационным возрастом 32-36 недель с перинатальным поражением мозга в виде перинатальной энцефалопатии отмечена более адекватная реакция со стороны функциональной активности нейтрофилов. Особенностью проведенного исследования явилось то, что независимо от гестационного возраста при рождении, у наблюдаемых детей отсутствовали различия в показателях стимулированного НСТ-теста (г = +0,31).

При изучении показателей местного иммунитета было выявлено, что концентрации Б1§ А1 и А2 у недоношенных детей были статистически значимо ниже, нежели у здоровых новорожденных.

Продукцию секреторных иммуноглобулинов, выявляемых в копро-фильтратах у недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией, можно рассматривать как вариант адаптационной реакции, возникающей в ответ на нарушение в микрофлоре кишечника. В данном случае не исключена возможность их пассивной передачи за счет молока матери, богатого Выявление иммуноглобулина класса Е в копрофильтратах во всех группах наблюдаемых детей, особенно у детей с очень малой

массой при рождении (менее 1500 г), является, по-видимому, следствием полиююнальной стимуляции иммунных факторов слизистой кишечника.

Таким образом, при перинатальных поражениях мозга у новорожденных детей имеют место сложные иммунорегуляторные механизмы с включением не только факторов 1-уморалыюго иммунитета, но и неспецифических факторов защиты. Повышение уровня Сз компонента комплемента, возможно, способствует увеличению проницаемости гематоэнце-фалического барьера и делает доступным взаимодействие факторов иммунной системы с антигенами мозга, вследствие этого взаимодействия развивается гиперпродукция сывороточных ^Мн^ А. Однако, несмотря на активность факторов местного иммунитета и фагоцитоза, их мобилизация у недоношенных новорожденных, по-видимому, является недостаточной, что способствует развитию инфекционных процессов.

Анализ иммунологических показателей у новорожденных детей с ОРВИ показал, что уровни ^Мв сыворотке крови не только превышали данные, полученные в контрольной группе (здоровые доношенные дети), но и почти в 1,5-2 раза превышали аналогичные показатели в группе детей с перинатальными поражениями мозга. В ходе наблюдения было выявлено снижение спонтанного и стимулированного НСТ-теста и сниженная продукция А1 и А2, выявляемых у всех недоношенных детей, независимо от срока гестации, по сравнению с группой контроля.

Отличительной особенностью гуморального иммунитета у недоношенных детей с локальными формами инфекционного процесса явилось гиперпродукция ^ М, особенно в группе новорожденных с очень малой массой тела при рождении (менее 1500 г). Вместе с тем, у детей с гестационным возрастом 32-36 недель уровень % М был ниже по сравнению с контрольной группой (здоровые доношенные дети). ^ Ав сыворотке крови отсутствовал у недоношенных детей с локальными

формами инфекции. Содержание Сз и С4 у недоношенных детей различного гестационного возраста практически не отличалось от аналогичных данных, полученных в группе контроля. Фагоцитарная активность нейтрофилов по данным стимулированного НСТ-теста была достоверно снижена у детей гестационного возраста 27-31 недели. Аналогичная картина прослеживалась и в отношении продукции секреторных иммуноглобулинов (сниженное содержание А1 и А2).

Следовательно, наличие бактериальной инфекции у недоношенных детей вызывало увеличение концентрации % М и изменение фагоцитарной активности нейтрофилов. Эти изменения, по-видимому, носят адаптационный характер, при котором стимулирующее влияние на одни факторы иммунитета сопровождается ингибицией других.

Нами также было проведено комплексное изучение электролитов у новорожденных детей в периоде псонатальной адаптации. Поскольку ионный гомеостаз во многом определяется функциональным состоянием почек, то о функциональности гломерулярной фильтрации и канальциевой реабсорбции мы судили на основании изменения содержания р2-микрогаобулина.

Исследование показало, что у новорожденных детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеют место нарушения процессов гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции. У доношенных новорожденных детей содержание [32-микроглобулина в сыворотке крови к концу первой недели жизни имело тенденцию к снижению, тогда как у недоношенных - к повышению. Концентрация р2-МК в моче в течение первых 5-ти суток жизни у доношенных новорожденных снижалась фактически в 6 раз, в то время как у детей, родившихся преждевременно, практически не изменялась. Полученные данные указывают на то, что у недоношенных новорожденных в периоде раппей неонатальной адаптации существует

функциональная незрелость нефрона, которая выражается в недостаточности канальциевой реабсорбции и, в меньшей степени, выраженности недостаточности гломерулярной фильтрации (Таблица № 3).

Таблица № 3.

Концентрация (32-микроглобулина (мг/мл) в сыворотке крови и в моче у здоровых новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации.

Группы наблюдения Период обследования В сыворотке крови В моче

1. Доношенные

новорожденные п= 18 1-2 12,26 ±1,48 7,21 ±3,62

2. Недоношенные сутки жизни

новорожденные п= 12 9,64 ±0,85 8,26 ±2,61

3. Доношенные

новорожденные 9,02 ±1,11 1,21 ±0,32

п= 17 4-5

4. Недоношенные сутки жизни

новорожденные п= 12 11,63 ± 1,61 7,86 ± 2,43

Р 1-3 >0,05 <0,05

Р 2-4 >0,05 >0,05

В периоде поздней неонатальной адаптации у детей 37-40 недель гестации содержание Р2-микроглобулина в сыворотке крови фактически не изменялось в течение всего периода наблюдения. Высокие концентрации р2-микроглобулина в моче у недоношенных детей гестациошюго возраста 27-31 и 32-36 недель сохранялись на протяжении всего периода неонатальной адаптации. Только у новорожденных, родившихся в срок, уровень р2-микроглобулина в моче снижался до статистически значимых различий по окончании первого месяца жизни.

Следовательно, несмотря на то, что почки недоношенного новорожденного способны осуществлять присущие им функции, нельзя признать их физиологическую полноценность. Показатели канальциевой реабсорб-

ции и клубочковой фильтрации находились в зависимости от гестационно-го возраста ребенка: чем меньше был гестационный возраст родившегося ребенка, тем дисфункции почек были выражены в большей степени (г=+0,78).

Нами изучено состояние ионизированного Са, К+иЫа+в сыворотке крови и моче у новорожденных детей с основным диагнозом перинатальная энцефалопатия.

Полученные данные свидетельствуют о том, что содержание ионизированного кальция в сыворотке крови изменялось у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией как в течение наблюдения, так и в зависимости от степени тяжести перинатального поражения мозга. У доношенных новорожденных с тяжелым течением перинатальной энцефалопатии уровень ¡Са был статистически значимо ниже (Р < 0,05), чем у детей с легкими и среднетяжслыми проявлениями заболевания.

Следовательно, содержание ионизированного кальция в сыворотке крови у доношенных новорожденных в периоде неонатальной адаптации находилось в зависимости от тяжести поражения мозга ребенка: более тяжелое проявление заболевания сопровождалось выявлением меньших концентраций данного электролита в сыворотке крови (г= -0,61). Возможна и обратная связь: меньшее содержание ¡Са способствовало тяжелому течению перинатальной энцефалопатии.

Исследование экскреции ¡Са с мочой у доношенных новорожденных продемонстрировало, что процесс носил фазовый характер: некоторое понижение уровня данного электролита в 14-21 дню жизни с последующим повышением его экскреции к 28-му дню жизни. У недоношенных новорожденных экскреция ¡Са с мочой была снижена в сравнение с доношенными детьми. Независимо от гестационного возраста при рождении, у новорожденных, родившихся преждевременно, отмечено

уменьшение экскреции данного электролита с мочой к концу неонатально-го периода адаптации.

Наблюдение за концентрацией калия в сыворотке крови у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией выявило несколько иной характер динамики изменения электролита. В группе доношенных новорожденных содержание К+ в сыворотке крови снижалось от 14 к 28-у дню жизни. У недоношенных детей уровень калия зависел от гестацион-ного возраста: наименьшие концентрации этого электролита были зафиксированы у недоношенных новорожденных с гестационпым возрастом 27-31 недель. Подобно доношенным детям, недоношенные новорожденные отвечали некоторым повышением уровня К+ к 14-му дню жизни, однако в последующие 2-е недели его концентрации не превышали значения, полученные в группе доношенных младенцев. Следовательно, содержание калия в сыворотке крови у недоношенных детей зависит от гестационного возраста ребенка (г=+0,86). Наблюдение за динамикой изменений указанного электролита на протяжение пеонатального периода выявило увеличение его концентрации к концу первого месяца жизни. Экскреция калия с мочой у доношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией увеличивалась на протяжении всего периода наблюдения (к 28-му дшо жизни). У недоношенных детей гестационного возраста 2731 недель экскреция К+ с мочой была максимальной. Тем не менее, у доношенных и недоношенных новорожденных выявлена однонаправленность колебания в экскреции калия с мочой в течение 1-го месяца жизни: во всех группах наблюдения она повышалась к концу периода неонаталь-ной адаптации.

Исследование динамики натрия указало на то, что его уровень имел тенденцию к снижению к 28-му дню жизни. У недоношенных детей, в отличие от доношенных отмечались более низкие концентрации N3+ в

сыворотке крови, причем гестационный возраст в меньшей степени влиял на уровни электролита. У новорожденных, родившихся преждевременно, на протяжении всего периода неонатальной адаптации фиксировались более стабильные показатели этого иона. Было установлено, что экскреция Ыа+ имела тенденцию к уменьшению у доношенных новорожденных к 28-му дню жизни. Недоношенные новорожденные в большей степени выводили Ыа-ь с мочой, причем у детей с гесгационным возрастом 27-31 недель были зарегистрированы наибольшие концентрации его в моче.

Гормональная регуляция уровня электролитов изучалась на основании определения концентрации паратиреоидного гормона (ПТТ) и кальцитони-на (КТ).

Исследование указало, что содержание ПТГ у доношенных детей зависело от степени тяжести перинатального поражения ЦНС (г=+0,83). Максимальные его концентрации были зафиксированы у детей с тяжелым течением перинатальной энцефалопатии.. К концу первого месяца жизни у всех доношенных новорожденных, независимо от степени тяжести перинатального поражения мозга, концентрации ПТГ в сыворотке крови стабилизировалась. Аналогичная закономерность прослеживалась и у недоношенных новорожденных. Значительная гиперпродукция паратиреоидного гормона на 7-е сутки жизни сменялась фазой физиологической секреции к 28-му дню постнаталыюй жизни. Следует подчеркнуть, что максимальные концентрации паратгормопа были выявлены у глубоконедоношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией (27-31 недели гестации) и у доношенных новорожденных с тяжелым течением перинатальной энцефалопатией. Установленный факт имеет принципиальное значение, поскольку именно у этих детей ранее были зафиксированы минимальные концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови и моче. Другими словами, несмотря на то, что ионсберегающая функция

доношенные недоношенные дети 32- недоношенные дети 27-

новорожденные 36 недель гестации 31 недель гестации

О ранний период неонатальной адаптации 0 поздний период неонатальной адаптации

Рисунок № 3. Динамика уровня паратгормопа в сыворотке крови у новорожденных в периоде неонатальной адаптации (нг/л).

..^■¿Ai-'f.

доношенные недоношенные дети 32- недоношенные дети 27-

ловорожденные 36 недель гестации 31 недель гестации

П ранний период неонатальной адаптации 0 поздний период неонатальной адаптации

Рисунок № 4. Динамика уровня кальцитонина в сыворотке крови у новорожденных в периоде неонатальной адаптации (нг/л).

почек позволяет предотвратить нежелательную экскрецию этого электролита с мочой, реализация этого механизма, по-видимому, недостаточна, т.к. не удается добиться нормокальциемии. Поэтому включается гормональная регуляция, свидетельством которой является увеличенная выра-ботка организмом новорожденного паратгормона (Рисунок №3).

Изменения концентрации кальцитонина у доношенных и недоношенных новорожденных, как показало наблюдение, были различны. Минимальная секреция гормона зафиксирована у доношенных новорожденных с тяжелой степенью перинатальной энцефалопатии, максимальная - при легкой степени перинатального поражения Г (НС. При легком течении заболевания содержание КТ на протяжении всего периода наблюдения снижались, при тяжелом — повышались. Средняя степень тяжести перинатальной энцефалопатии характеризовалась монотонным колебанием уровня кальцитонина. У недоношенных детей минимальные концентрации КТ были зафиксированы при сроке гестации 27-31 недели, а динамика этого гормона в течение периода неонатальной адаптации свидетельствовала о некоторой его гиперсекреции (Рисунок № 4).

Анализируя полученные результаты, следовало бы ожидать повышение выработки кальцитонина в ответ на излишнее образование своего антагониста. Однако у недоношенных детей этого зафиксировано не было. Следовательно, адаптационный период у недоношенных новорожденных характеризуется дисбалансом в системе гормональной регуляции, который может привести к нарушениям в системе ионного гомеостаза.

При вскармливании недоношенных новорожденных в периоде ранней неонатальной адаптации нами использовались специализированные молочные смеси (CMC) в сочетании с нативным грудным молоком и

[рудное молоко, обогащенное пищевыми добавками (ПД). Для оценки их влияния па гомеоетаз новорожденного ребенка проводился мониторинг состояния электролитов в сыворотке крови и моче у недоношенных детей. Исследование продемонстрировало, что при используемых рационах вскармливания удается не только поддерживать электролитный гомеоетаз на физиологическом уровне, но и нормализовать изначально сниженную концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови уже после одной недели использования специализированных продуктов.

Для обогащения материнского молока при вскармливании недоношенных детей следует отдавать предпочтение белково-минеральным ПД, которые позволяют не только поддерживать электролитный статус на адекватном уровне, но и полноценно покрывать потребность в белке, обеспечивая более высокую скорость прибавки массы тела у недоношенных новорожденных.

Как показало исследование, использование CMC в сочетании с натив-ным грудным молоком (в соотношении 1:1) в большей степени позволило добиться увеличения SIgAl и SIgA2 в кишечнике, нежели при изолированном применении смесей. При этом соотношение аэробной и анаэробной микрофлоры было сбалансировано в большей степени, чем при использовании только CMC.

Кроме этого, было выявлено, что при изолированном применении CMC показатели местного иммунитета SIgAl и SIgA2 были на достаточно низком уровне, а соотношагае различных микроорганизмов в микрофлоре кишечника отражало картину дисбактериоза.

Наиболее оптимальное соотношение микроорганизмов в микрофлоре кишечника и позитивное содержание факторов местного иммунитета у недоношенных новорожденных было зафиксировано при вскармливании их нативным 1рудным молоком, обогащенным ПД.

Таким образом, было показано, что использование при вскармливании недоношенных новорожденных специализированных молочных смесей в сочетании с нативным грудным молоком позволяет увеличить количество секреторных иммуноглобулинов и достичь более сбалансированного соотношения аэробной и анаэробной флоры в микрофлоре кишечника, чем при изолировашюм вскармливании CMC.

Основным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний на сегодня остается антибиотикотерапия. Нами установлено, что маркерами резистентности St. aureus и St. epidermidis выделенных из очагов локальных инфекций явились антибиотики пенициллинового ряда, а препаратами выбора - рифампицип, фузидип и новобиоции. Препаратами выбора для некоторых возбудителей уроинфекций (Е. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella) является цефотаксим, фурагин, полимиксин и амикацин. Маркерами резистентности этих возбудителей явились левомицетин, канамицин и карбенициллин.

Следует отметить, что использование антибиотиков в ряде случаев приводит к развитию химиотерапевтического дисбактериоза. Исходя из этого, нами изучена эффективность тех или иных антибактериальных препаратов с учетом их воздействия на микробную «экологию» кишечника.

Исследование продемонстрировало, что под влиянием антибиотико-терапии биоценоз кишечника у недоношенных новорожденных менялся при воздействии аминогликозидов в сторону увеличения содержания Е. coli со слабо выраженными ферментативными свойствами, лактозонега-тивных энтеробакгерий, кокковой флоры, в том числе, обладающих гемолитическими свойствами. Под действием пенициллинов негативное воздействие на микрофлору кишечника было выражено в меньшей степени и, в основном, сводилось к некоторому увеличению кокковой

флоры. Использование цефалоспоринов способствовало увеличению содержания лактозонегативпых энтеробактерий, гемолизирующей Е. coli и кокковой флоры. Следует отметить, что во всех случаях применения антибиотиков бифидумфлора в кишечнике у недоношенных новорожденных фактически не выявлялась.

Признавая факт негативного воздействия на биоценоз кишечника всех антибактериальных препаратов, следует особо выделить более щадящее влияние на него антибиотиков пенициллинового ряда.

Наиболее выраженное нефротоксическое действие было выявлено у препаратов группы аминогликозидов и цефалоспоринов. Об этом свидетельствует повышение концентрации Рг-микроглобулииа в моче после проведенного лечения. У полусинтетических пенициллинов негативное влияние на функции почек отсутствовало.

В группе детей, получавших комбинацию антибиотиков (2-3 курса), включавшую цефалоспорины, пенициллины в сочетании с антибиотиками группы аминогликозидов, имело место увеличение концентрации р2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче, что отражало наличие тубулярной и канальциевой дисфункции.

Следовательно, дисфункциональные изменения почек у недоношенных детей усугублялись при применении аминогликозидов, либо при использовании их в комбинации с другими антибиотиками.

Анализируя полученные данные, можно прийти к заключению, что при лечении гнойно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных, по возможности, следует избегать использования 2-х и более антибактериальных препаратов, а стараться проводить ее в режиме монотерапии с учетом антибиотикочувствительности патогенного микроорганизма, нефротоксичности антибактериального препарата и влияния его на микробиоценоз кишечника.

Исходя из вышеизложенного, нами были использованы новые для неопатологической: практики антибиотики: группы карбопенемов «Меронем» (Меропенем) и пенициллинового ряда «Пипрацил» (Пинера-циллин в лечение новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями в периоде нсонатальной адаптации.

В ходе исследования оценивался клинический эффект при использовании указанных антибиотиков, который был признан удовлетворительным, поскольку у всех детей отмечено выздоровление или улучшение. Контроль за влиянием препаратов на показатели кроветворения не выявил их отрицательного воздействия. Нами ни в одном случае не было зарегистрировано обострения дисбактериоза кишечника, что, безусловно, является положительным моментом при лечении маловесных новорожденных, у которых антибактериальная терапия обычно сопровождается глубокими изменениями микробного пейзажа кишечника. На фоне использования указанных антибактериальных препаратов стало возможным осуществить переход от комбинированного антибактериального лечения к монотерапии. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости «Меронема» и «Пипрацила» у недоношенных новорожденных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, что позволяет рекомендовать их в качестве альтернативы стандартной комбинированной терапии. Исходя из этого, указанные антибиотики, должны рассматриваться как препараты выбора при лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а не как антибиотики резерва.

В комплекс лечебных мероприятий по выхаживанию недоношенных новорожденных для проведения иммунозаместительной терапии был включен иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВВ) «Сандог-лобулин» (Швейцария).

Эффективность введения препарата оценивалась в ходе проводимого клинико-иммунологического мониторинга. Клинически положительное действие препарата проявлялось в стабилизации или улучшении общего состояния ребенка, повышении ежесуточной прибавки в массе тела (Рисунок № 5). Нами отмечена аллергическая реакция в виде острой крапивницы у 14,3% пациентов, что согласуется с литературными данными (А.Г. Антонов, 1998).

сроки регрессии прибавка массы реализация аллергаческие заболевания тела локальных форм в реакции

септический процесс

□ аптибтотикотерапия ц антибиотикотерапия + сандоглобулин

Рисунок № 5. Клиническая эффективность использования «Сандоглобулина» у недоношенных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Иммунологическое исследование выявило достоверное повышение уровня иммуноглобулина О на фоне введения ИГВВ, однако сывороточные концентрации иммуноглобулинов М и А в процессе наблюдения фактически не изменялись.

Таким образом, проведенное исследование доказало эффективноси использования ИГВВ в комплексной терапии недоношенных новорожденных с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний, позволяя не толькс сократить длительность лечения, но и снизить срок пребывания ребенка i стационаре.

Несмотря на достаточно широкий спектр фармакологических и биологических препаратов для лечения дисбактериозов кишечника, использование их i неонатологической практике подчинено достаточно жесткой идеологии. Особс следует подчеркнуть, что последовательность (или очередность) использованш тех или иных лекарственных средств базируется на обязательно.ч микробиологическом исследовании испражнений с определением патогенны? агентов к действию бактериофагов, а в некоторых случаях и к антибиотикам.

Как следует из полученных данных, при монотерапии «бифидум бактери ном» соотношение аэробной и анаэробной микрофлоры кишечника 3 недоношенных новорожденных приобретало тенденцию к улучшению, но н< нормализовалось. Количество бифидумфлоры несколько увеличивалось, но ш достигало необходимого уровня (до значений в контрольной rpyime). Пр! проведении комбинированной терапии наблюдался позитивный эффект исчезали лактозонегативные энтеробактерии и E.coli со слабо выраженным! ферментативными свойствами, гемолизирующая E.coli, кокки с гемолизом. I группе детей, не получавших лечения по поводу дисбиоза кишечника микробиологические параметры микрофлоры, характеризующие дисбактерио: кишечника, сохранялись.

При проведении клинической оценки эффективности лечения был< отмечено более раннее нивелирование симптомов срыгиваний, метеоризма i диареи, регистрировались позитивные изменения в характере и частоте стула Прибавка в массе тела на фоне комплексного лечения составила 24 г/сутки тогда как без биопрепаратов - 21 г/сутки.

При клинической картине ремиссии дисбактериоза кишечника начинали проводить селективную стимуляцию индигенной флоры с использованием препаратов, которые активизируют процессы роста индигенной кишечной микрофлоры за счет усиления метаболизма микробных клеток.

Поскольку дисбактериоз кишечника у недоношенных новорожденных протекает с различной клинической картиной - от минимальных изменениях (регистрируемых лишь с помощью микробиологических исследований) до развития симптомов диареи, был создан алгоритм терапевтических мероприятий (Схема № 2).

Схема № 2.

Алгоритм терапевтических мероприятий при дисбактериозе кишечника у недоношенных новорожденных.

Базовая (заместительная) терапия

Антибиотико-терапия

г

Патогенная микрофлора

Селективная Деконтаминация

Диарея

Период декомпенсации дисбактериоза

Сорбенты Ферментотерапия Спазмолитическая терапия_

кишечника

Селективная стимуляция индигенной флоры

11ерйод ремиссии дисбактериоза.кишечника

Согласно разработанным алгоритмам, заместительная терапия обязательна во всех случаях. При возникновении диареи или развитии химиотерапевтического дисбактериоза (на фоне использования антибиотиков) применяется селективная деконтаминация выявленных условно-патогенных микроорганизмов. Следует отметить, что при развитии диареи объем терапевтических мероприятий расширялся за счет использования сорбентов, ферментотерапии и спазмолитической терапии.

В периоде клинической и микробиологической ремиссии дисбакте-риоза назначались препараты, обладающие стимулирующим эффектом по отношению к индигенной флоре (Таблица № 4).

Таблица № 4.

Спектр используемых препаратов при дисбиотических нарушениях в микрофлоре кишечника у маловесных новорожденных.

Селективная деконтаминация

Пиобактериофаг 2,5-5 мл /кг массы тела в 2 приема per os + 2,5 мл/кг массы тела 1 раз в микроклизме

Бактисубтил Vi капсулы х 2-3 раза в сутки per os

Энтсрол Не рекомендуется использовать совместно с противогрибковыми препаратами

Заместительная терапия (бифидо-флора)

Бифидум бактерии 2,5 дозы/кг массы тела в 2-3 приема per os

Примадофилус /4 (1,5 г) - 1(3 г) чайн. ложка х 1 раз в сутки (всыпать в еду) per os

Линекс '/2 капсулы х 2-3 раза в сутки per os

Селективная стимуляция индигенной микрофлоры

Хилак-форте 5-10 кап ель/кг м.т. х 2-3 раза в сутки per os

Нормазе '/2-1 чайная ложка х 1-2 раза в сутки per os

Энтерол Vi пакета х 2-3 раза в сутки per os

Лечебные мероприятия при дисбактериозе кишечника у недоношенных новорожденных должны базироваться на данных клинико-микро-биологических исследований и проводиться строго индивидуально для каждого ребенка. Выбор лекарственных средств должен основываться на комбинации различных фармакологических и биологических препаратов.

Таким образом, оценивая в целом различные мероприятия в реабилитации недоношенных новорожденных, следует подчеркнуть, что их эффективность, прежде всего, определяется максимально щадящим действием па организм незрелого ребенка, последовательностью оказания специализированной медицинской помощи, контролируемостью основных функциональных систем с целью исключения полипрогмазии.

выводы

1. Функциональные особенности преждевременно родившихся детей в раннем онтогенезе в значительной мере определяют частоту и тяжесть перинатальной патологии, что обуславливает своеобразие проведения микробиологической, иммунологической и электролитной коррекции нарушений у незрелых детей с обязательным мониториронани-ем основных параметров на протяжении неонатального периода.

2. Особенностью микробиоценоза недоношенного ребенка в раннем периоде неонатальной адаптации можно считать преобладание 1рамотрицательной микрофлоры, в то время как доношенного ребенка — грамположительной.

3. Последовательность формирования микробиоценоза основных локусов недоношенных детей определяется гестационным возрастом ребенка, наличием генитальной или экстрагениталыгой патологии у матери, характером вскармливания и течением постнатального периода.

4. При сочетанной патологии у матерей частота выявления локализованных и генерализованных форм инфекционно-воспалительных заболеваний составляет 77,8% у недоношенных новорожденных и 38,8% -у доношенных детей. При этом, ведущая роль в этиологической структуре заболеваний принадлежит St. epidermidis и St. aureus.

5. Полноценная активность нейтрофилов при функционировании фагоцитоза и гиперпродукция СЗ и С4 компонентов комплемента у новорожденных, родившихся преждевременно, отражает достаточную зрелость иммунобиологической реакции. Однако, отсутствие факторов местного иммунитета кишечника и относительная незрелость других иммунных механизмов является причиной снижения противоинфекцион-ных защитно-приспособительных реакций у недоношенного ребенка.

6. У преждевременно родившихся детей перинатальные поражения мозга, острые респираторные заболевания и локальные инфекции сопровождаются повышением уровня IgM, секреторных иммуноглобулинов в копрофильтрагах и дискоординационными изменениями в системе комплемента, снижением микробицидной активности нейтрофилов. Однонаправленность этих изменений можно объяснить частым сочетанием указанных этиологических факторов у недоношенных новорожденных.

7. Бактериальные инфекции мочевой системы у новорожденных, родившихся преждевременно, чаще вызываются Е. coli, обладающей меньшей адгезивной активностью. Совпадение серологического пейзажа мочевых изолятов фенольного происхождения по О-антигену подтверждает участие микрофлоры кишечника в инфицировании мочевой системы.

8. У недоношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией, как правило, выявляется снижение уровня ионизированного кальция в крови, повышение концентрации паратиреоидного гормона и понижение уровня кальцитонина. Выраженность указанных изменений зависит от гестационного возраста, определяющего зрелость гормонального ответа у недоношенных детей в неонаталыюм периоде.

9. Функциональные расстройства гломерулярной фильтрациии канальциевой реабсорбции почек у новорожденных, родившихся преждевременно, проявляются повышением уровня Р2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче и отражает незрелость нефрона.

10. При лечении гнойно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных имеет предпочтение антибактериальная монотерапия, что позволяет снизить индукцию полирезистентных штаммов возбудителей, уменьшить инициацию химиотерапевтического дисбактериоза и нефро-гепатотоксическое влияние препаратов.

11. Субкомпепсированные нарушения в электролитном гомеоетазе и невыраженное снижение концентрации ионизированного кальция в крови у недоношенных детей удается коррегировать рациональным вскармливанием в течение недели. При выраженных нарушениях в электролитном балансе и значительном снижении ионизированного кальция в крови эффективно сочетание рационального вскармливания и инфузионной терапии.

практические рекомендации

1. Использование новых для неонатологии антибиотиков «Пипрацил» «Меронем» при лечении новорожденных с тяжелыми инфекционными состояниями позволяет осуществлять переход от комбинированного антибактериального лечения к монотерапии, снизить длительность терапии и сократить сроки пребывания в стационаре, что позволяет рекомендовать их в качестве альтернативы стандартной комбинированной терапии. Указанные средства должны рассматриваться как препараты выбора при лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а не как антибиотики резерва.

2. В качестве иммуиозаместительной терапии при лечении инфекционной патологии у недоношенных новорожденных показано использование «Сандоглобулина», что позволяет нормализовать иммунный статус ребенка и повысить эффективность противоинфекциопной терапии.

3. При лечении дисбактериозов кишечника у недоношенных новорожденных перспективно использование эубиотиков и бактериофагов целенаправленного действия в сочетании с препаратами, стимулирующих индигенную микрофлору. При этом, изолированное или комбинированное их введение должно осуществляться на основе индивидуального для ребенка алгоритма с обязательным микробиологическим контролем микропейзажа кишечника.

4. При вскармливании недоношенных новорожденных в периоде неонатальной адаптации показано использование специализированных молочных смесей в сочетании с нативным грудным молоком (в соотношении 1:1), либо грудное молоко, обогащенное пищевыми добавками. Для обогащения материнского молока при вскармливании недоношенных детей следует отдавать предпочтение белково-минеральным ЦД, что позволяет полноценно покрывать их потребность в белке, обеспечивая более высокую скорость прибавки массы тела. Сохранение в рационе питания недоношенного ребенка нативного грудного молока позволяет увеличить количество секреторных иммуноглобулинов и достичь более сбалансированного соотношения аэробной и анаэробной флоры в микрофлоре кишечника.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Уровень ионизированных электролитов в неонатальном периоде // Тез. докл. конф. «Современные проблемы акушерства и педиатрии». -Чисинау, Молдова. - 1992. - С. 110.

2. Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови у доношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией И Матер. 2-й научн. конф. «Актуальные вопросы клин, педиатрии, акушерства и гинекологии». - Киров. - 1993. - с. 183-184.

3. Уровень ионизированного кальция и кальций-регулирующих гормонов в крови у новорожденных с пневмонатиями // Сборник - резюме «4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания». - Москва. -1994. - С. 772. (соавт. В.М. Студеникин, Р.Х. Шарипов).

4. Применение антиоксидантной терапии новорожденным с респираторной инфекцией // Сборник - резюме «4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания». - Москва. - 1994. - С. 802. (соавт. Р.Х. Шарипов, З.Ф. Закирова).

5. Lipid peroxidation activity in erythrocytes of newborn infants from various ecological zones // Pediatric research, Vol. 5. - N 1, part 2. - 1994. - tes. 207. (соавт. P.X. Шарипов, B.M. Студеникин, A.H. Партенадзе).

6. Ionized calcium levels determined in blood sera of YLBW infants fed preterm formula // Additional, abstracts, Paediatric week Holland. - University Rotterdam. - 1994. - A 1. (соавт. B.M. Студеникин, P.X. Шарипов).

7. Valt-based therapeutic product improves lipid peroxidation status in asphyxic preterm neonates // Additional, abstracts, Paediatric week Holland. - University Rotterdam. - 1994. - A 35. (соавт. P.X. Шарипов, B.M. Студеникин, A.H. Партенадзе).

8. Антиоксидантная реабилитация новорожденных с респираторной инфекцией // Сборник научно-практич. конференции «Перинат. патология: вопросы диагностики, клиники, реабилитации». - Ульяновск. -

1995. - С. 47-48. (соавт. Р.Х. Шарипов, Ж.Ю. Горелова).

9. Состояние калыщй-регулирующих гормонов и ионизированного кальция в сыворотке крови у маловесных детей // Еж. науч. - практ. сборник «Эндокринные заболевания и нарушения метаболизма гормонов при других патологических состояниях детского возраста» выпуск 1. -Москва. - 1995. - С. 28. (соавт. Г.В. Яцьгк, В.Г. Пинелис, Е.Н. Арсснье-ва).

10.The immunity status in premature neonates fed human milk artificial cows milk based // Nutricia/ESPEN Research Forum for young investigators, GARDEREN (Netherlands), January 18-21. - 1996. (соавт. B.M. Студеникин, Ж.Ю. Горелова).

11 .Диета в реабилитации кальциевого гомеостаза у маловесного ребенка // Сборник 2-й Всероссийской научно-практической конференции. «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации», 13-14 мая

1996. - Москва. - 1997. - С. 73. (соавт. Г.В. Яцык).

12.Уровень ионизированного кальция и диета маловесного ребенка // Сборник «Перинатальные повреждения нервной системы». — Уфа. — 1996. - С. 154-155. (соавт. Г.В. Яцык, O.K. Нетребенко).

13.Состояние ионного гомеостаза у детей с малой массой тела при энтеральном питании специализированной молочной смесью // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». -Москва. - том VI.- № 4, прил. 2. - 1996 - С. 2. (соавт. В.М. Студеникин).

14.Становление иммунокомпетептности у недоношенных новорожденных на фоне вскармливания грудным молоком и его заменителями // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». -Москва-том VI.-№ 4, прил. 2. - 1996. - С. 22. (соавт. В.М. Студеникин).

15.Динамика уровня паратгормона и кальцитонииа в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией // Еж. научно- практический сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клин, педиатрии», выпуск 2. - Москва. - 1996. - С. 33. (соавт. Г.В. Яцык, В.Г. Пинелис, Е.Н. Арсеньева).

16.Дисбактериоз кишечника и иммунологическая реактивность новорожденных детей // Еж. научно- практический сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клин, педиатрии», выпуск 2. -Москва. - 1996. - С. 56. (соавт. Т.Б. Сенцова, М.Р. Аль-Хаббо).

17.Нарушенный микробиоценоз кишечника и микробная сенсибилизация у детей II Еж. научно- практический сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клин, педиатрии», выпуск 2. — Москва. -1996. - С. 57. (соавт. Г.В. Яцык, Т.Б. Сенцова, М.Р. Аль-Хаббо).

18.Влияние неспецифических видов коррекции на микробный пейзаж кишечника новорожденных детей // Тез. докл. VI междун. научно-практической конференции, 16-19 июня. - Смоленск. — 1997. - С. 192. (соавт. Т.Б. Сенцова, Г.В. Яцык, М.Р. Аль-Хаббо).

19.Неспецифическая реабилитация новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией // Тез. докл. VI мсждун. научно-практической конференции, 16-19 июня. - Смоленск - 1997. - С. 236. (соавт. Р.Х. Шарипов).

20.Нутритивная поддержка в реабилитации маловесных детей в периоде ранней адаптации // Тез. докл. VI междун. научно-практической конференции, 16-19 июня. - Смоленск. - 1997. - С. 252 - 253. (соавт. Г.В. Яцык, В.Л. Скворцова).

21. Состояние электролитов в ликворе у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией // Материалы 2-го съезда РАСП «Перинатальная неврология».-Москва. - 1997-С. 167-168. (соавт. Г.В.Яцык).

22.Влияние вскармливания грудным молоком или его заменителями на иммунологические показатели недоношенных новорожденных // Еж. научно-практический сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии», выпуск 3. - Москва. -1997. - С. 22-23. (соавт. В.М. Студепикин).

23.Нутритивная поддержка белково - электролитного баланса у глубоконедоношенных детей /У Еж. научно-практический сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии», выпуск 3. - Москва. - 1997. - С. 23-24. (соавт. Г.В. Яцык, К.С. Ладодо, Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова).

24.Мочеполовая система новорожденных// «Руководство по неонатологии» под редакцией Г.В. Яцык. - Глава X. - МИА: Москва. - 1998. - С. 185196. (соавт. Г.В. Яцык).

25.Внутриутробные инфекции // «Руководство по неонатологии» под редакцией Г.В. Яцык. - Глава XIII. - МИА: Москва. - 1998. - С. 215-233. (соавт. О.Б. Ладодо).

26.Опыт применения карбопенема в неонатологической практике // Российский педиатрический журнал. - № 3. - 1998. - С. 49-51.

27.Влияние окружающей среды на здоровье новорожденных // «Экология и здоровье детей» под редакцией МЛ. Студеникина, A.A. Ефимовой. -глава 6. - М.: Медицина. - 1998. - С. 153 -187. (соавт. Г.В. Яцык).

28.Особенности адаптационного периода у новорожденных из крупного промышленного города // Еж. научно - практ. сборник «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии», выпуск 5. - Москва. - 1998. - С. 22. (соавт. Г.В. Яцык, Р.Х.Шарииов).

29.Психология выхаживания маловесных детей // Материалы 5-го KoHipecca педиатров России - Москва,-1999.-С. 47. (соавт. Е.П. Бомбар-дирова).

30.Состояние иммунокомпетентных клеток здоровых плодов человека // Материалы 5-го Конгресса педиатров России. - Москва .- 1999. — С. 414. (соавт. В.М. Студеникин).

31.Микробиологические критерии развития бактериальных инфекций у маловесных новорожденных в периоде неонатальной адаптации // М., 1999. - 12 с. - Деп. в ГЦНМБ 03.03.99, № Д-26.167. (соавт. Т.Б. Сенцова, Г.В. Яцык).

32.Состояние ионизированного кальция и кальций-регулирующих гормонов у маловесных детей в периоде неонатальной адаптации // М., 1999. - 7 с. - Деп. в ГЦНМБ 03.03.99, № Д-26.168. (соавт. Г.В. Яцык, В.Г. Иинелис, E.H. Арсеньева).

33.Особенности вскармливания маловесных детей М., 1999. - 7 с. - Деп. в ГЦНМБ 03.03.99, № Д-26.169.

34.Особенности первичной колонизации микроорганизмами маловесных детей М., 1999. - 11 с. - Деп. в ГЦНМБ 03.03.99, № Д-26.170. (соавт. Т.Б. Сенцова).