Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности усвоения липидов у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности усвоения липидов у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации
На правах рукописи
ии^и54716 Андреев Александр Александрович ~
ОСОБЕННОСТИ УСВОЕНИЯ ЛИПИДОВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
14.00.09-Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
003054716
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Дашичев Валериан Валерианович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Захарова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор Шиляев Рудольф Ростиславович - доктор медицинских наук, профессор ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ГУ Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
Защита состоится часов
На заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19
Автореферат разослан ур* » c&^ í ^ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
Зыков В.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Постнатальная адаптация недоношенных новорожденных имеет ряд особенностей, одной из которых является высокое напряжение метаболических процессов [Таболин В.А., Володин H.H., 1990; Modi, 1994]. В течение неонатального периода достаточно интенсивно происходит функциональное созревание органов и систем, становление иммунитета, формируется микробиоценоз кишечника, физическое и нервно-психическое развитие [Дементьева Г.М., 1998; Харькова P.M., 1999; Schanler R.J., 1999; Верещагина Т.Г., 2003]. Для осуществления этих процессов требуется достаточно много энергии [Студеникин М.Я., Ладодо К.С., 1991; Hack M., 1993; Morley R„ 1994; Верещагина Т.Г., 2003].
В течение внутриутробного периода развития плод постоянно получает через плаценту питательные вещества в необходимых количествах. Доношенный ребенок к моменту своего рождения хорошо подготовлен к переходу от амниотрофного питания к лактотрофному [Бакулева Л.П., Нестерова A.A., 1985; Dear P.R.T., 1984; Верещагина Т.Г., 2003]. Преждевременные роды прерывают приток питательных веществ и энергии тогда, когда плод еще не готов к внеутробному существованию, а соответствующих запасов у недоношенных детей значительно меньше, чем у зрелых новорожденных детей [Adamkin D.N., 1986]. Высокая скорость роста, высокий уровень основного обмена определяют высокие физиологические потребности недоношенных детей и особенную зависимость от пищевого обеспечения на фоне существенного недостатка антенатального депонирования нутриентов [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998; Bier J.B., Ferguson А.Е., Morales Y., 1997; Kashyap S., Shulze K.F., Forsyth M., 1990].
Важное место в процессах постнатальной адаптации недоношенных детей занимает усвоение и метаболизм липидов, поскольку у новорожденных
детей они являются основным источником энергии [Боровик Т.Э. и др., 2001]. Незрелость пищеварительной системы и низкая липолитическая активность панкреатической липазы, несомненно, ограничивают возможности усвоения жиров преждевременно родившимися детьми [Katz L., Hamilton J.R., 1974; Finley A.I., Davidson M., 1980; Carlson S.E., 1996].
Успехам, достигнутым в выхаживании недоношенных детей, в значительной степени способствовало развитие нутрициологии [Банкова В.В., 1990; Новиков П.В. 1998; Баранов A.A., 1999; Володин H.H., Коршунов В.М., 2000; Ладодо К.С., 2000; Cohen-Sotal J., Golse В.,1992; Гомелла Т.Л.,1995]. Но, по мере накопления опыта стало ясно, что вскармливание недоношенных новорожденных - более сложная проблема, чем обеспечение питанием доношенных детей аналогичного возраста [Боровик Т.Э., Ладодо К.С., 1996; Апе-това Е.С., Рудницкая С.Я., 2000; Яцык Г.В., 1991; Canadian nutrition committee., 1995].
К настоящему времени общепризнанным является мнение о том, что повышение эффективности выхаживания недоношенных детей и снижение их достаточно высоких показателей заболеваемости и смертности во многом зависит от совершенствования вскармливания, которое должно обеспечивать их адекватное физическое и нервно-психическое развитие [Яцык Г.В. и Сту-деникин В.М., 1997; Таболин В.А., 1999; Володин, 2000; Polberger S. 1990; Lucas А., 1994; Koletzko В., 1998; Kleinman R.E., 1998; Schanler R.J., 1999]. Особую роль в данном аспекте играют липиды [Ладодо К.С., 2000].
В России и за рубежом на теоретическом и практическом уровнях интенсивно изучаются потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии, которые существенно различаются с доношенными [Воронцов И.М., Фатеева Е.М. 1998; Таболин В.А., 1999; Bindeis J.G., Goedhart A.C., Wells J.C.K., 1991; Tsang R.C., Lucas A., Uauy R. et al., 1993; Committee on Nutrition American of Pediatrics, 1998]. Затрудняет решение этой задачи противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей
в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их получению и усвоению [Ладодо К.С., 2000] В силу этих причин вопросы оптимального питания недоношенных новорожденных детей, включая потребление липидов в достаточном количестве, не могут считаться решенными.
Сложность и высокая социальная значимость проблемы обеспечения недоношенных детей нутриентами, являющимися источником энергии, определяют актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: выяснить характер взаимосвязи нутритивного статуса с обменом липидов у недоношенных новорожденных детей при вскармливании грудным молоком и его искусственными заменителями в процессе ранней постнатальной адаптации.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ показателей физического развития при различных видах вскармливания в зависимости от массы тела к 15 суткам жизни.
Выявить некоторые особенности метаболизма липидов у недоношенных новорожденных в первые 15 дней жизни при вскармливании грудным молоком и его искусственными заменителями.
Изучить качество усвоения жиров у недоношенных новорожденных при грудном вскармливании и вскармливании адаптированными молочными смесями отечественного производства.
Определить содержание в желчи недоношенных новорожденных в первые 15 дней жизни конъюгатов холевой кислоты.
Разработать рекомендации по оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации.
Научная новизна.
Недоношенные новорожденные дети в раннем неонатальном периоде, как при грудном, так и искусственном вскармливании испытывают дефицит
липидов, что обусловлено высокими потребностями и низкими возможностями усвоения.
У недоношенных новорожденных, восстановивших и не восстановивших первоначальную массу тела к окончанию второй недели жизни, потребление белков при обоих видах вскармливания было практически одинаковым, тогда как потребление жира и углеводов у вторых было снижено, что указывает на важную роль в процессах постнатальной адаптации этих детей макронутриентов, являющихся источником энергии.
Установлено, что у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, в течение первых двух недель после рождения содержание общего холестерина в крови достоверно выше, тогда как при искусственном вскармливании наблюдается тенденция к его снижению. Нарастание этого показателя у недоношенных детей при грудном вскармливании свидетельствует о процессе накопления в организме липидов, что дает организму ребенка возможность осуществлять в последующем пластическую и энергетическую функции более энергично, чем при искусственном вскармливании.
Показано, что в течение первой недели после рождения экскреция жира у недоношенных новорожденных при обоих видах вскармливания практически одинакова, но на второй неделе жизни при грудном вскармливании экскреция жира меньше, за счет хорошего усвоения жира в желудочно-кишечном тракте.
Установлено, что у недоношенных новорожденных динамика содержания в дуоденальном содержимом желчных кислот в течение первых двух недель жизни характеризуется увеличением их общего количества за счет повышения доли гликоконъюгатов: гликохолевой и гликохенодезоксихолевой кислот, при стабильных значениях тауроконъюгатов: таурохолевой и тауро-хенодезокисхолевой кислот; величина отношения гликоконъюгатов к тауро-
конъюгатам желчных кислот существенно возрастает, т.е. имеет место «функциональная дисхолия».
Практическая значимость. Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к оценке нутритивного статуса недоношенного ребенка и определению его потребностей в жирах, в количественном и качественном аспектах.
Для уменьшения дефицита нутриентов, являющихся источником энергии, недоношенных детей с гестационным возрастом до 33 недель и массой тела при рождении до 2000 граммов, находящихся на грудном вскармливании в процессе ранней постнатальной адаптации, рекомендуется выделять в отдельную группу для обогащения женского молока искусственными смесями, содержащими среднецепочечные триглицериды.
Недоношенных новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, при той же степени зрелости в процессе ранней постнатальной адаптации также рекомендуется выделять в отдельную группу для возможного назначения искусственной смеси, содержащей среднецепочечные триглицериды, а при невозможности обеспечить таким продуктом, вводить липолитические ферменты для лучшего усвоения жира.
Положения выдвигаемые на защиту.
1. Недоношенные новорожденные дети со сроком гестации 33 недели и менее, испытывают дефицит липидов, поступающих с питанием и являющихся основным источником энергии и пластического материала.
2. Дефицит липидов у недоношенных новорожденных детей возникает вследствие недостаточного их усвоения из получаемого питания на фоне транзиторной «функциональной дисхолии».
3. Недоношенные новорожденные дети при вскармливании грудным молоком, по сравнению с детьми, находящимися на вскармливании адаптированными молочными смесями, имеют существенные особенности липид-
ного обмена, которые создают лучшие условия для дальнейшего развития этих детей.
Личный вклад соискателя.
Автором лично проведено клиническое обследование и динамическое наблюдение 69 пациентов, результаты которых представлены в диссертации. Самостоятельно осуществлен статистический анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений: в отделениях выхаживания недоношенных детей города Ярославля.
Апробация работы: основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на постерной конференции молодых ученых VIII Конгресса педиатров России, Москва 2003 г., научно-практических конференциях педиатров Ярославля, заседании сотрудников кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской государственной медицинской академии, врачебных конференциях муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, изданных в центральной и местной отечественной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, двух глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения с клиническими примерами. Библиографический указатель включает 80 отечественный и 101 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении недоношенных детей муниципального клинического учреждения здравоохранения медсанчасти Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Хорев А.Н., зав. отделением - кандидат медицинских наук Олендарь Н.В.).
Объектом исследования служили 69 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 30-36 недель, массой тела при рождении 1500-2499 грамм и постнатальным возрастом от 2 до 17 дней. Из этого количества детей в первую группу вошли 35 недоношенных новорожденных, которые находились на грудном вскармливании; вторую группу составили 34 ребенка, находившихся на искусственном вскармливании. Среди этих детей мальчики составили 42,9%, девочки - 57,1%.
Новорожденные обеих групп не имели тяжелой сопутствующей патологии и ранний неонатальный период протекал без осложнений. При рождении показатели физического развития недоношенных новорожденных детей обеих групп не имели существенного различия (табл. 1).
Возраст матерей обследованных недоношенных новорожденных был в пределах от 15 до 41 года.
Из числа новорожденных 1-й группы: 18 детей родились от первой беременности, 17 детей - от 2 и более беременностей; во 2-й группе: 11 детей -от первой беременности, 23 - от 2 и более беременностей.
Таблица 1
Показатели физического развития при рождении
Показатели Группы новорожденных
1-я группа 2-я группа
М 34 34
Гестационный возраст, нед т 0,1 0,2
Р >0,05
Масса тела при рождении, М 2070 2054
т 34,4 40,3
г Р >0,05
М 46,1 46,4
Масса-ростовой индекс М 0,6 0,7
Р >0,05
Примечание: р - степень различия между группами
Течение беременности у матерей новорожденных 1-й группы осложнялось угрозой прерывания беременности (43,2%), гестозом (37,8%), гинекологическими заболеваниями (75,7%), 27% из них перенесли во время беременности ОРВИ, у 22,8% женщин была диагностирована анемия беременной, у 8,1% женщин беременность сопровождалась повышением артериального давления, у 5,4% были выявлены заболевания кожи, щитовидной железы, органов пищеварения и зрения (миопия). У матерей новорожденных 2-й группы течение беременности в 20% случаев осложнялось угрозой прерывания, в 31,4% случаев отмечался гестоз; 68, 6 % женщин страдали гинекологическими заболеваниями, у 20% - течение беременности сопровождалось ОРВИ, в 17,1% случаев отмечалась артериальная гипертензия, у 20% женщин диагностирован - хронический пиелонефрит, у 25,7% -анемия беременной, у 2,7% -ожирение и кожные заболевания, у 8,6% - заболевания пищеварительного тракта и у 5,7% - заболевания органов дыхания.
Методы исследования Обследование недоношенных детей проводилось дважды в возрасте 7 и 15 дней. Эти сроки означают окончание раннего неонатального периода и временного промежутка, в течение которого происходят основные процессы
постнатальной адаптации преждевременно родившихся детей (В.А.Таболин и Н.Н.Володин, 1990). При исследовании недоношенных новорожденных наряду с общеклиническими методиками в качестве основных диагностических критериев оценки адаптационных процессов использовались показатели массы тела: убыль первоначальной массы тела и сроки ее восстановления, ежедневная прибавка массы в перерасчете на 1 кг. Кроме того, определялись должный и фактический объемы питания, количество белков, жиров и углеводов, которые получал недоношенный новорожденный с этим объемом. Должные объемы питания рассчитывались энергетическим (калорийным) методом. При расчете количества макронутриентов, содержащихся в 100 мл грудного молока, использовались данные, полученные при обследовании матерей недоношенных новорожденных в отделении недоношенных детей муниципального клинического учреждения здравоохранения медсанчасти Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль (A.A. Тихонов, 2004).
Для биохимического исследования: использовалась кровь, взятая для обязательного биохимического планового обследования (фракции билирубина и др.). Определение концентрации общего холестерина в плазме крови осуществлялось энзиматическим колориметрическим методом с помощью полуавтоматического биохимического анализатора "Clima 15" (Испания) и набора реагентов фирмы "Vital Diagnostics SPb". Содержание ß-липопротеидов в сыворотке крови определялось турбидиметрическим методом (по Бурштейну и Самаю) с использованием фотоэлектроколориметра КФК-2.
Кроме того, нами анализировались показатели состава дуоденального содержимого, полученного при фракционном дуоденальном зондировании 34 недоношенных новорожденных в возрасте от 1 до 15 дней с гестационным возрастом 29-36 недель и первоначальной массой тела - 1500,0-2500,0 г. без тяжелой сопутствующей патологии, находившихся на искусственном
вскармливании. В дуоденальном содержимом методом тонкослойной хроматографии и последующей денситометрии определялась концентрация глико-и тауроконъюгатов желчных кислот.
Экскрецию жиров определяли с помощью светового микроскопа в ко-прологическом нативном препарате. Результаты выражали в баллах следующим образом: 0 баллов - в препарате жир отсутствует; 1 балл - небольшое количество (единичное присутствие в препарате); 2 балла - умеренное количество; 3 балла - большое количество; 4 балла - значительное количество.
Цифровой материал обрабатывался стандартными методами вариационной статистики с использованием прикладной программы «Microsoft Excel 2002». Кроме того, проводился факторный анализ с помощью программы Statistica V.6 компании StatSoft, 2001.
Динамика физического развития обследованных недоношенных новорожденных детей 1-й 2-й групп имела сходные черты и различия (табл. 2). Так, при одинаковых величинах «стартовых» показателей, убыль массы тела, срок ее восстановления и прибавка массы тела после ее восстановления у большинства обследованных недоношенных новорожденных детей 2-й группы была существенно выше.
Таблица 2
Динамика показателей массы тела
Показатели 1-я группа 2-я группа
Убыль массы тела, М 7,6 7,3
% m 0,6 0,5
Р >0,05
Сроки восстанов- М 10 12
ления МТР, дни m 0,3 0,4
Р <0,05
Прибавка массы М 6,4 10,5
тела, г/кг/сут. m 0,08 0,5
Р <0,05
Примечание: р - степень различия между группами
Среди обследованных недоношенных детей, находившихся как на грудном, так и на искусственном вскармливании, выделена подгруппа, не восстановивших первоначальную массу тела к 15 дню жизни (табл. 3). Анализ показателей физического развития новорожденных в этой подгруппе (объединенной из обеих групп) показал, что дети, не восстановившие массу тела к 15 дню, имели достоверно меньшие величины гестационного возраста, массы тела при рождении, массо-ростового индекса, а также более значительную потерю первоначальной массы по сравнению с детьми, восстановившими МТР к 15 дню, то есть, степень незрелости к моменту рождения у них была более выражена.
Таблица 3
Показатели физического развития недоношенных детей в зависимости от динамики массы тела
Показатели Подгруппы недоношенных новорожденных
Восстановившие Не восстановившие
МТР МТР
Гестационный М 34 33
возраст, нед ш 0.2 0.2
Р <0.001
Масса тела при М 2105 1966
рождении, г т 34.7 28.6
Р <0.001
Масса-ростовой М 46.8 44.8
индекс, г/см т 0.6 0.5
Р <0.05
Убыль массы М 132 184
тела при рож- т 8.5 14.1
дения, г Р <0.01
Примечание: р - степень различия между подгруппами
Исследование пищевой ценности суточного рациона новорожденных при обоих видах вскармливания проводилось раздельно. В 1-й группе детей, не восстановивших первоначальную массу тела к окончанию периода наблюдения, потребление макронутриентов - белков, жиров и углеводов было низким (табл. 4). У детей из 2-й группы, не восстановивших первоначальную
массу тела к окончанию периода наблюдения, снижено потребление жиров и углеводов. В возрасте 15 дней в 1-й группе подобного различия уже не было, а во 2-й сохранялся дефицит жиров и углеводов.
Таблица 4
Потребление макронутриентов в возрасте 7 дней
Показатели Группы недоношенных новорожденных детей
1-я группа 2-я группа
Восстановившие МТР Не восстановившие МТР Восстановившие МТР Не восстановившие МТР
Белки, г/кг М т Р 2,5 0,1 2,1 0,1 <0,01 1,9 0,08 1,9 0,1
Жиры, г/кг М т Р 3,9 0,2 3,4 0,2 <0,05 4,3 0,2 3,7 0,2 <0,05
Углеводы, г/кг М ш Р 9,2 0,4 7,9 0,4 <0,05 9,3 0,4 7,7 0,4 <0,001
Примечание: р - степень различия внутри групп
Сравнение результатов анализа состава желчи со здоровыми доношенными новорожденными сопоставимого возраста показало, что у недоношенных детей суммарное содержание желчных кислот в дуоденальном содержимом снижено за счет гликохолевой, гликохенодезоксихолевой и таурохоле-вой кислот; содержание таурохенодезоксихолевой кислоты оказалось практически таким же, как и у доношенных детей.
При корреляционном анализе (таблица 5) была установлена прямая связь большинства показателей содержания желчных кислот в пузырной желчи с первоначальной массой тела: гликохолевой и гликохенодезоксихолевой кислот, с суммарной концентрацией всех желчных кислот, но полностью отсутствовала какая-либо связь этих показателей с гестационным возрастом. Кроме того, выявленная прямая зависимость содержания ряда желчных кислот в пузырной желчи с постнатапьным возрастом указывает на то,
что в течение периода ранней постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных происходит нарастание суммарной концентрации всех желчных кислот за счет количества гликохолевой (ГХ) и гликохенодезоксихоле-вой (ГХДХ) кислоты.
Интеркорреляционный анализ показал, что связь между суммой всех желчных кислот и содержанием ГХ, ГХДХ, ТХДХ; содержанием ГХ и ГХДХ, ТХ; количеством ГХДХ и ТХ не установлена.
Таблица 5
Корреляция показателей концентрации желчных кислот и физического развития недоношенных новорожденных детей
Желчные кислоты в дуоденальном содержимом МТР ГВ ПВ
Гликохолевая г 0,337 0,192 0,44
Р 0,03 0,233 0,004
Гликохенодезоксихолевая г 0,343 0,136 0,331
Р 0,028 0,592 0,03
Таурохолевая г 0,0184 -0,02 -0,0298
р 0,904 0,88 0,849
Таурохенодезоксихолевая г 0,18 0,244 0,225
р 0,266 0,126 0,159
Сумма г 0,332 0,178 0,372
р 0,03 0,271 0,01
г - коэффициент корреляции, р- достоверность корреляции
По данным копрологического исследования в течение периода наблюдения у недоношенных детей при искусственном вскармливании экскреция нейтрального жира было существенно выше, чем при грудном (табл. 6).У недоношенных детей, не восстановивших МТР к 15 дню жизни, при обоих видах вскармливания в течение первой недели экскреция нейтрального жира может быть оценена как низкая. К окончанию периода наблюдения, у этих
детей выделение нейтрального жира повышается, а при искусственном вскармливании становится существенно выше. Подобная динамика экскреции жиров может быть объяснена недостаточным поступлением пищевых липидов в раннем неонатальном периоде при обоих вариантах вскармливания и недостаточным усвоением жира при искусственном вскармливании в течение следующей недели жизни.
Таблица 6
Экскреция нейтрального жира, баллы
1-я группа 2-я группа
Восстано- Не восста- Восстано- Не восста-
вившие МТР новившие вившие МТР новившие
МТР МТР
М 1,0 0,5 1,8 1,3
7 суток т 0,2 0,08 0,1 0,2
Р1 <0,05 <0,05
Р2 <0,001 <0,001
м 1,4 1,3 1,3 2,0
т 0,2 0,08 0,08 0,3
15 суток Р| >0,05 <0,05
Р2 >0,05 <0,05
Рз >0,05 <0,001 <0,001 >0,05
Примечание: р, степень различия внутри каждой группы; р2 - степень раз-
личия между восстановившими и не восстановившими МТР разных групп; р3 - степень различия детей каждой группы в возрасте 7 и 15 дней
Различия содержания в крови общего холестерина в возрасте 7 дней у детей двух групп не выявлено (табл. 6). Изменения этого показателя в последующую неделю в обеих группах не достоверны, но в возрасте 15 суток содержание в крови общего холестерина достоверно выше у детей, находящихся на грудном вскармливании. Эти данные позволяют говорить о разнонаправленных тенденциях динамики содержания в крови общего холестерина -к повышению у детей 1 -й группы и снижению - у детей 2-й группы.
Таблица 7
Содержания в крови общего холестерина и Р-липопротеидов, ммоль/л
Показатели
Группы недоношенных новорожденных детей
1-я группа
2-я группа
Содержание холестерина
7 дней
М т Р| Р2
15 дней
М т Р1 Р2
3,1 0,2
3,6 0,2 >0,05
3,3 0,3
>0,05
3,0 0,1 >0,05 <0,05
7 дней
Содержание Р-липопротеидов
М ш Р1 Р2
15 дней
М ш Р1 Р2
26 4,0
33,5 4,8 >0,05
23,3 2,8
>0,05
26 6,4 >0,05 >0,05
Примечание: р| - степень различия внутри группы; р2 - степень различия между группами
Различий содержания в крови у недоношенных новорожденных детей Р-липопротеидов между группами, а также изменений в динамике в обеих группах не выявлено.
При корреляционном анализе достоверной связи показателей содержания в крови у недоношенных новорожденных детей обеих групп общего холестерина и Р-липопротеидов не установлено.
Параметры, характеризующие нутритивный статус недоношенных новорожденных детей, были подвергнуты факторному анализу. В общей дисперсии в соответствии с критерием Кайзера для интерпретации в каждой группе детей были выделены пять факторов, собственные значения которых
>1,0. Вклад выделенных факторов в общей дисперсии находился в пределах от 42,7 до 5,6% (табл. 8). Определялись внутрифакторные коэффициенты корреляции (ВФКК). Существенные значения ВФКК (главные компоненты) были определены при величине коэффициента >0,7.
Анализ структуры факторов при грудном вскармливании показал, что у недоношенных новорожденных детей наиболее высокий вклад имеют три первых фактора, объясняющие в общей сложности 72% совокупной дисперсии. В первом факторе, вклад которого составляет 42,7%, главными компонентами является потребление макронутриентов в возрасте15 дней и экскреция жиров в возрасте 7 дней. Причем, потребление жиров имеет одинаковую величину ВФКК с потреблением белков и углеводов. Во втором факторе главным компонентом является потребление макронутриентов в раннем не-онатальном периоде также с одинаковыми значениями ВФКК. В третьем факторе главными компонентами являются показатели массы тела при рождении, в возрасте 7 и 15 дней. В четвертом факторе главным компонентом является убыль первоначальной массы тела с отрицательным значением ВФКК. В пятом факторе главными компонентами являются содержание в крови холестерина и р-липопротеидов в возрасте 7 дней, а также экскреция нейтрального жира в возрасте 15 дней, имеющие положительное значение ВФКК.
Анализ структуры факторов при искусственном вскармливании показал, что у недоношенных новорожденных детей наиболее высокий вклад имеют первые три фактора объясняющие в общей сложности 73,7% совокупной дисперсии.
В первом факторе главными компонентами являются потребление макронутриентов и показателей массы тела при рождении и в динамике обсуждаемого периода с положительными значениями ВФКК. Потребление жиров имеет одинаковую величину ВФКК с потреблением других макронутриентов. Во втором факторе главными компонентами являются убыль первоначальной
массы тела и содержание в крови холестерина в возрасте 7 дней с отрицательными значениями ВФКК. В третьем факторе главным компонентом является экскреция нейтрального жира в возрасте 7 дней с положительным значением ВФКК. В четвертом факторе главными компонентами являются содержание в крови Р-липопротеидов в возрасте 7 дней с положительным значением ВФКК. В пятом факторе главным компонентом является содержание в крови холестерина с положительным значением ВФКК.
По данным факторного анализа у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации при грудном вскармливании в первых двух факторах, общий вклад которых составляет более 50%, формирующим компонентом является потребление макронутриентов. Потребление жиров имеет тесную прямую корреляцию с потреблением других макронутриентов при отсутствии отчетливой связи с показателями зрелости детей и динамикой показателей массы тела. Положительную связь потребления жиров в раннем неонатальном периоде с экскрецией нейтрального жира в течение последующей недели жизни можно расценить как свидетельство отсутствия непосредственной количественной зависимости экскреции жиров от их потребления при грудном вскармливании.
Таблица 8
Результаты факторного анализа показателей нутритивного статуса
Фак- 1 группа детей 2 группа детей
тор Вклад Показатель Значения Вклад Показатель Значения
фактора, % ВФКК фактора, % ВФКК
1 ЭЖ7 0,72 МТР 0,76
МН|5 0,89 МРИ 0,74
42,7 46,4 Мт7 Мт15 МН7 МН,5 0,83 0,94 0,85 0,96
2 15,6 МН7 0,92 15,2 Убыль Мт ОХ7 -0,70 -0,84
3 МТР 0,79 эж7 0,90
13,5 МРИ 0,73 11,8
Мт7 МТ|5 0,87 0,72
4 9,6 Убыль МТР -0,94 7,8 р-лп7 -0,87
5 ОХ7 0,80 ох15 0,86
7,1 р-лп7 ЭЖ|5 0,71 0,86 5,5
Примечание: ВФКК - внутрифакторный коэффициент корреляции, ЭЖ -экскреция нейтрального жира; Р-ЛП - р-липопротеиды; ОХ -общий холестерин; МН - макронутриенты (белки, жиры, углеводы); МТР - масса тела при рождении; МРИ - масса-ростовой индекс; индекс, Мт - масса тела; 7 и 15 -возраст определения показателя, дни.
Факторный анализ показателей нутритивного статуса недоношенных новорожденных детей при искусственном вскармливании указывает на высокую значимость потребления макронутриентов, в том числе, жира, имеющего тесную связь с показателями зрелости динамикой массы тела на протяжении всего периода наблюдения. Такие показатели, как экскреция жиров, содержание в крови Р-липопротеидов и общего холестерина не коррелируют с потреблением жиров. У части детей в раннем неонатальном периоде содержание в крови общего холестерина имеет связь с показателями физического
развития, причем, имеют место две противоположные тенденции к снижению в раннем неонатальном периоде и повышение в последующем периоде.
ВЫВОДЫ
1. Недоношенные дети при вскармливании грудным молоком и адаптированными молочными смесями в раннем неонатальном периоде испытывают дефицит липидов и других макронутриентов, который уменьшается к окончанию второй недели жизни.
2. Новорожденные недоношенные дети, первоначальная масса тела у которых к окончанию периода наблюдения не восстановилась, в раннем неонатальном периоде испытывали больший дефицит макронутриентов: при грудном вскармливании это относится к белкам, жирам и углеводам, а при искусственном - к жирам и углеводам.
3. У недоношенных новорожденных концентрация гликоконъюгатов желчных кислот в дуоденальном содержимом изначально низкая, что умень-шаетет эффективность усвоения жира; в течение первых двух недель жизни уровень гликоконъюгатов желчных кислот возрастал; а тауро-конъгагатов - оставался практически неизменным.
4. Показатель содержания общего холестерина крови у недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации, находившихся на грудным вскармливании, достоверно выше; при искусственном вскармливании - имеет тенденцию к снижению.
5. У недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации при грудном вскармливании установлена прямая корреляционная связь уровней общего холестерина крови и Р-липопротеидов; при искусственном вскармливании содержание общего холестерина крови не коррелирует с содержанием в ней Р-липопротеидов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При оценке нутритивного статуса недоношенных новорожденных в процессе ранней постнатальной адаптации необходимо учитывать тот факт, что содержание макронутриентов и, в особенности, жира в грудном молоке вариабельно, в отличие от искусственных заменителей, где оно стабильно.
2. Клиническая трактовка результатов исследования обмена липидов у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации должна быть дифференцированной с учетом степени зрелости, вида вскармливания и динамики показателей физического развития.
3. Недоношенных детей с гестационным возрастом до 33 недель, массой тела при рождении до 2000 граммов, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, для уменьшения дефицита энергообразующих нутриентов в процессе ранней постнатальной адаптации рекомендуется выделять в отдельную группу для решения вопроса о дотации легкоус-ваиваемых липидов в виде адаптированных молочных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Андреев A.A., Тихонов A.A. Некоторые аспекты вскармливания недоношенных новорожденных. //В кн. Научные работы молодых ученых ЯГМА, Ярославль, 2001, с. 46.
2. Дашичев В.В., Колесникова И.Ф., Олендарь Н.В., Андреев A.A. Динамика показателей массы тела у недоношенных новорожденных с очень низкой массой в неонатальном периоде. //В кн. XVIII научно-практическая конференция врачей медико-санитарной части НЯНПЗ. Ярославль, 2001,-с. 88.
3. Дашичев В.В., Олендарь Н.В., Колесникова И.Ф. Тихонов A.A., Андреев A.A. Влияние характера вскармливания на динамику массы тела недоношенных новорожденных. //В кн. XVIII научно-практическая конференция врачей медико-санитарной части НЯНПЗ.. Ярославль, 2001, -с.109.
4. Олендарь Н.В., Моругина А.Н., Андреев A.A., Тихонова С.Н.Некоторые показатели ранней постнатальной адаптации недоношенных новорожденных с низкой массой, получавших искусственный заменитель грудного молока «Нестожен». //В кн. «Актуальные проблемы педиатрии. Межрегиональный сборник научных трудов», Ярославль, - 2002, - с. 35.
5. Олендарь Н.В., Андреев A.A., Тюрина И.В. Влияние пищевой добавки лактулозы на формирование микробного биоценоза толстого кишечника недоношенных новорожденных детей. //В кн. «Актуальные проблемы педиатрии. Межрегиональный сборник научных трудов», Ярославль, - 2002, - е.: 35.
6. Дашичев В.В., Майден И.В., Олендарь Н.В., Андреев A.A. Некоторые аспекты лактационной функции матерей недоношенных новорожденных. //Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ярославль, 2003, часть II, с. 234.
7. Ульянов В.А., Андреев A.A., Большакова А.В .Результаты корреляционного анализа содержания желчных кислот в пузырной желчи у недоношенных новорожденных детей в периоде ранней постнатальной адаптации. //В кн. Научные работы молодых ученых ЯГМА, Ярославль, 2003, с. 31.
8. Дашичев В.В., Олендарь Н.В., Моругина А.Н.,Андреев A.A., Лященко А.Ю.Основные итоги совместной работы отделения недоношенных детей и кафедры факультетской педиатрии за последние пять лет.// В кн. Научные труды Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль, 2004, с. 381.
9. Андреев A.A., Караева И.Н. К вопросу об усвоении жиров у недоношенных новорожденных детей в период ранней постнатальной адаптации. //В кн. Научные работы молодых ученых ЯГМА, Ярославль, 2005, с. 29.
Ю.Андреев А.А.,Грудева О.В. Динамика экскреции жиров у недоношенных новорожденных детей в периоде ранней постнатальной адапта-ции.//В кн. Сборник материалов X Съезда педиатров России. М., 2005, с. 15.
11.Дашичев В.В., Олендарь Н.В., Андреев A.A. Особенности развития пищеварительной системы и усвоения липидов у недоношенных детей. //Вопросы современной педиатрии - 2006 - Т. 5, №5. - С. 51-56.
Подписано к печати 26.12.2006 г. Заказ 2806. Тираж 100 экз.
ГП «Областная типография им. М. Горького» г. Кострома, ул. П. Щербины, 2
Оглавление диссертации Андреев, Александр Александрович :: 2007 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 ОБМЕН ЛИП И ДО В У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ 9 (Обзор литературы)
1.1 Роль лнпидов в обеспечении энергетических 9 потребностей новорожденных детей
1.2 Особенности усвоения липндов в желудочно- 20 кишечном тракте недоношенных детей
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2Л Общая характеристика обследованных детей
2.2 Методы обследования
Глава 3 ХАРАКТЕРИСТИКА НУТРИШВНОГО СТАТУСА 42 ОБСЛЕДОВАННЫХ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
3. J Динамика показателей физического развития 42 3.2 Оценка пищевой ценности питания
Глава 4 ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ У 57 ОБСЛЕДОВАННЫХ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
4. t Содержание в крови общего холестерина и Рлнпопротендон
4.2 Экскреция липндов
4.3 Концентрация тауро- н гл икококъюгатон 62 желчных кислот в дуоденальном содержимом
Глава 5 ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
НУТРИТИВНОГО СТАТУСА ОБСЛЕДОВАННЫХ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
5 J Грудное вскармливание
5.2 Искусственное вскармливание
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Андреев, Александр Александрович, автореферат
Постнатальиая адаптация недоношенных новорожденных имеет ряд особенностей, одной из которых является высокое напряжение метаболических процессов [61» 155]. В течение неонатального периода достаточно интенсивно происходит функциональное созревание органов и систем, становление иммунитета, формируется микробиоценоз кишечника, физическое н нервно-психическое развитие [14, 21, 70, 168], Для осуществления этих процессов требуется достаточно много энергии J14, 56, 123,158J.
Доношенный ребенок к моменту своего рождения хорошо подготовлен к переходу от амниотрофного питания к лактотрофному [14]. Но преждевременные роды прерывают приток питательных веществ и энергии тогда, когда плод еще не готов к внеутробному существованию, а соответствующих запасов нутриентов у недоношенных детей значительно меньше, чем у зрелых новорожденных детей [81]. Высокая скорость роста и уровень основного обмена определяют повышенные потребности недоношенных детей и создают особую зависимость от пищевого обеспечения на фоне существенного недостатка антенатального депонирования нутриентов (18,92,136],
Важное место в процессах постнатальной адаптации недоношенных детей занимает усвоение и метаболизм липидов, поскольку у новорожденных детей именно они являются одним из основных источников энергии [12J. Незрелость пищеварительной системы и низкая липолитическая активность панкреатической липазы, несомненно, ограничивают возможности усвоения жиров преждевременно родившимися детьми [103, 119].
Успехам, достигнутым в выхаживании недоношенных детей, в значительной степени способствовало развитие нутрицнологии [6, 7, 16, 36, 41, 44, 106]. Но, по мере накопления опыта стало ясно, что вскармливание недоношенных новорожденных - более сложная проблема., чем обеспечение питанием доношенных детей аналогичного возраста [4,12, 77,99].
К настоящему времени общепризнанным является мление о том» что повышение эффективности выхаживания недоношенных детей и снижение их достаточно высоких показателей заболеваемости и смертности во многом зависит от совершенствования вскармливания, которое должно обеспечивать нх адекватное физическое и нервно-психическое развитие (16, 60, 80, 139, 148, 162, 168]. Одну из важных ролей в данном аспекте играют липиды (36].
Затрудняет решение этой задачи противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к нх получению и усвоению [36]. В силу этих причин вопросы оптимального питания недоношенных новорожденных детей, включая потребление липндов в достаточном количестве, не могут считаться решенными.
Сложность и высокая социальная значимость проблемы обеспечения недоношенных детей нутрнентамн, являющимися пластическим материалом и источником энергии, определяют актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования; выяснить характер взаимосвязи нутрнтианого статуса с обменом липндов у недоношенных новорожденных детей при вскармливании грудным молоком и его искусственными заменителями в процессе ранней постнатальной адаптации.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ показателей физического развития при различных видах вскармливания в зависимости от массы тела к 15 суткам жизни.
Выявить некоторые особенности метаболизма липндов у недоношенных новорожденных в первые 35 дней жизни при вскармливании грудным молоком н его искусственными заменителями.
Изучить качество усвоения жиров у недоношенных новорожденных при грудном вскармливании и вскармливании адаптированными молочными смесями отечественного производства.
Определить содержание в желчи недоношенных новорожденных в первые 15 дней жнзнн конъюгатов холеной кислоты.
Разработать рекомендации по оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальнон адаптации.
Научная новизна;
Недоношенные новорожденные лети в раннем неонатальном периоде, как при грудном, так и искусственном вскармливании испытывают дефицит лнпнлов, что обусловлено высокими потребностями и низкими возможностями усвоения.
У недоношенных новорожденных, восстановивших и не восстановивших первоначальную массу тела к окончанию второй недели жизни, потребление белков при обоих видах вскармливания было практически одинаковым, тогда как потребление жира и углеводов у вторых было снижено, что указывает на важную роль в процессах постнатальной адаптации этих детей макронутриентов, являющихся источником энергии
Установлено, что у недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, в течение первых двух недель после рождения содержание общего холестерина в крови достоверно выше, тогда как при искусственном вскармливании наблюдается тенденция к его снижению, Нарастание этого показателя у недоношенных детей при грудном вскармливании свидетельствует о процессе накопления в организме лнпнлов, что дает организму ребенка возможность осуществлять в последующем пластическую и энергетическую функции более энергично, чем при искусственном вскармливании.
Показано, что в течение первой недели после рождения экскреция жира у недоношенных новорожденных при обоих видах вскармливания практически одинакова, но на агорой неделе жизни при грудном вскармливании экскреиия жира меньше, за счет хорошего усвоения жира в желудочно-кишечном тракте.
Установлено, что у недоношенных новорожденных динамика содержания в дуоденальном содержимом желчных кислот в течение первых двух недель #hjhh характеризуется увеличением их общего количества за счет повышения доли гликококъюгатов: глнкохолевон и глнкохенодезокенхолевой кислот, прк стабильных значениях тауроконъюгатов: таурохолсвой и таурохенодезокисхолевой кислот; величина отношения гликоконъюгатов к тауроконьюгатам желчных кислот существенно возрастает, т.е. имеет место «функциональная днСХОЛКя».
Практическим значимость.
Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к оценке нутритнвного статуса недоношенного ребенка и определению его потребностей в жирах, в количественном и качественном аспектах.
Для уменьшения дефицита нутриентоа, являющихся источником энергии, недоношенных детей с гестационным возрастом до 33 недель и массой тела при рождении до 2000 граммов, находящихся на грудном вскармливании в процессе ранней постнатальной адаптация, рекомендуется выделять в отдельную группу для обогащения женского молока искусственными смесями, содержащими среднецепочечкыс трнглицернды,
Недоношенных новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, при той же степени зрелости в процессе ранней постнатальной адаптации также рекомендуется выделять в отдельную группу для возможного назначения искусственной смеси, содержащей среднецепочсчные трнглнцернды, а при невозможности обеспечить таким продуктом, вводить липолитнческие ферменты для лучшего усвоения жира.
Положения выдвигаемые на защиту
L Недоношенные новорожденные дети со сроком гестацни 33 недели и менее, испытывают дефицит липндов, поступающих с питанием и являющихся основным источником энергии и пластического материала.
2. Дефицит липндов у недоношенных новорожденных детей возникает вследствие недостаточного их усвоения из получаемого питания на фоне транзнторной «функциональной дисхолнич.
3, Недоношенные новорожденные дети при вскармливании грудным молоком, по сравнению с детьми, находящимися на вскармливании адаптированными молочными смесями, имеют существенные особенности липндного обмена, которые создают лучшие условия для дальнейшего развития этих детей,
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений: в отделениях выхаживания недоношенных детей города Ярославля.
Апробация работы: основные результаты исследовании, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на постерной конференции молодых ученых VIII Конгресса педиатров России, Москва 2003 г., научно-практических конференциях педиатров Ярославля, заседании сотрудников кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской государственной медицинской академии, врачебных конференциях муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г, Ярославль,
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, изданных в центральной и местной отечественной печати.
Объем н структура диссертации: диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, двух глав собственных
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности усвоения липидов у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации"
ВЫВОДЫ
1. Недоношенные дети при вскармливании грудным молоком и адаптированными молочными смесями в раннем неонатальном периоде испытывают дефицит лнпидов и других макронутриентов, который уменьшается к окончанию второй недели жизни.
2. Новорожденные недоношенные дети, первоначальная масса тела у которых к окончанию периода наблюдения не восстановилась, в раннем неонатальном периоде испытывали больший дефицит макронутриентов: при грудном вскармливании это относится к белкам, жирам и углеводам, а при искусственном - к жирам и углеводам,
3. У недоношенных новорожденных концентрация глнкоконъюгатов желчных кислот в дуоденальном содержимом изначально низкая, что умсньшаетет эффективность усвоения жира; в течение первых двух недель жизни уровень глнкоконъюгатов желчных кислот возрастал; а тауроконъюгатов - оставался практически неизменным.
4. Показатель содержания общего холестерина крови у недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации, находившихся на грудным вскармливании, достоверно выше; при искусственном вскармливании - имеет тенденцию к снижению.
5. У недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации при грудном вскармливании установлена прямая корреляционная связь уровней общего холестерина крови и (Ь-липопротеидов; при искусственном вскармливании содержание общего холестерина крови не коррелирует с содержанием в ней р-лнпопротеидов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При оценке нутрнтивного статуса недоношенных новорожденных в процессе ранней постнатальной адаптации необходимо учитывать тот факт, что содержание макронутриентов и, в особенности, жира в грудном молоке вариабельно в отлнчие от искусственных заменителей, где оно стабильно.
2. Клиническая трактовка результатов исследования обмена жиров у недоношенных новорожденных детей в процессе ранней постнатальной адаптации должна быть дифференцированной с учетом степени зрелости, вида вскармливания н динамики показателей физического развития.
3. Недоношенных детей с гестацнонным возрастом до 33 недель, массой тела при рождении до 2000 граммов, находящихся на грудном н искусственном вскармливании, для уменьшения дефицита энергообразующих нутрнентоя в процессе ранней постнатальной адаптации, рекомендуется выделять в отдельную группу для решения вопроса о дотации легкоусваиваемых липндов в виде адаптированных молочных смесей содержащих среднецепочечные трнглицериды.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Андреев, Александр Александрович
1. Аль-Хаббо М.Р. Функциональное состояние кишечника у детей раннего возраста, родившихся преждевременно: Антореф, дис. канд, мед. наук. М., . 996. - 21 с.
2. Анапснко А.А., Всльтишсв Ю.Е. Обмен лнпндов. Обмен веществ у детей (под ред. Ю.Е, Вельтнщева) М., 1983. - С. 147-232.
3. Антинова И.П. Состояние микробного биоценоза кишечника недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания,- Автореф, дис. канд, мед наук. М. 2005. - 24 с,
4. Апетова Е.С., Рудницкая С.Я. Опыт использования смеси «Алнрем» у недоношенных новорожденных, //Тез. 1-го Всерос. контр. «Питание детей: XXI век». -М., 2000, С. 102.
5. Бакулева Л П., Нестерова А, А. Внутриутробное развитие эмбриона и плода. //Неоиатология (под ред. Гаврюшова В В., Сотниковой К.А.). -Л., 1985. -С- 9-20,
6. Банком В, В, Роль малонового диальдегнда в регуляции перекисного окисления липидов в норме и патологии: Дисс. докт.биоя.наук. М., 1990,-420 с,
7. Баранов А,А. Здоровье детей России; научные и организационные приоритеты. //Педиатрия. -1999, №3. - С. 4-6.
8. Батуев А.С,, Глебовский В.Д., Жуков В.А. Физиология плода и детей. //Под ред. Глебовского В.Д. М,: Медицина, 1988. - 224 с.
9. Березой Т.Т., Коровкии Б,Ф. Биологическая химия, М.: Медицина, 1990.-543 с.
10. Боровик Т.Э., Ладодо КС. Вскармливание и питание здоровых и больных детей, Екатеринбург, 1996, - 179 с.
11. Вайнберг A.M., Никулин Л.А. Баланс липндов у недоношенных новорожденных детей, //Материалы IV научной конференции молодых ученых. Краснодар, 1975. - С. 94-96.
12. Верещагина Т.Г,, Михеева ИТ. Питание детей первого года жизни. Часть 1. Естественное вскармливание. Учебно-методическое пособие. -М., Издательский дом «Династия». 2003. - 80 с.
13. Волгарей М.Н. (ред.) Теоретические и клинические аспекты науки о питании, М.: Медицина, 1987, Т.8. - 210 с.
14. Володнн Н-Н-, Коршунов В.М. Организация питания недоношенных детей 1 года жизни. //Тез. 1-го Всерос. конгр. «Питание детей: XXI век». М, 2000. - С. 108-109
15. Воронцов И.М., Мазурин А.В, (ред.) Справочник по детской диететике 2-е изд., доп. и пере раб. - Л.: Медицина, 1980,4 (б с.
16. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка, СПб.: Фолиант, 1998. - 272 с.
17. ГоловскоЙ Б.В-, Шаврин А.Г, Показатели клеточной активности у практически здоровых лиц, имеющих интегральные факторы риска сердечнососудистых заболеваний, //Клиническая медицина 1999. -№2. - С. 27-29.
18. Грнбакнн С.Г. Вскармливание недоношенных детей. Основы рационального питания детей, Киев; Здоров'я, 1987. - C.I 11-115.2 (.Дементьева Г.М., Вельтнщев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. //Лекция для врачей. М., 1998. -74 с.
19. Джумбасва Л .Л. Внсшнесскреторная функция поджелудочной железы у недоношенных детей при различных пилах вскармливания: Автореф. дне. канд, мед. наук, М., 1984. - 24 с.
20. Захарова Л.И. Поздняя фаза постнатальной гормонально-метаболической адаптации недоношенных детей. Днсс, докт., Куйбышев, 1990,
21. Кебикова Л.И. Влияние различных видов вскармливания на лнпидный обмен н физическое развитие недоношенных детей; Автореф. дне, канд. мед. наук. Минск. - 1990. - С. 21
22. Кисляковская В,Г., Васильева Л.Г., Гурсвич Д.Б. н др. //Педиатрия. -1976. №10. - С. 56-60.
23. Климов Н А, Ннкульчева Н Г. J1 ни иды, липонротенды и атеросклероз. 1995, СПб, "Питер", 89-199,
24. Колб В.Г. Камышников B.C., Справочник по клинической хнмнн, Минск «Беларусь», 1982,-366 с.
25. Конь И.Л. Заменители женского молока н их использование в питании детей первого года жизни, //Детский доктор. -1999. №3. - С. 9-10.
26. Коротько Г.Ф. Об аутолитнческом гидролизе нутриентов молока. //Рос. нести, перинат и педиатр. J993. -М - С.37,
27. Костюрина Г Л, Богмат Л.Ф., Зайцев И.Э. и др. Особенности лилндного спектра крови в популяции школьников Харькова, //Кардиология 1992. - 32(4). - С, 57-60.
28. Крылов В.И., Вельтнщев Ю.Е., Петрунина. А.Д., Чнмаров В.М. Лкпидиый обмен у детей- Красноярск, 1985. -128 с.
29. Ладодо К.С. Руководство по лечебному питанию детей, (ред.). М.: Медицина, 2000. - 384 с.
30. Ладодо К.С., Боровик ТЗ, Роелавцева ЕЛ. и соавт. Специализированные продукты в педиатрии. //Педиатрия. -1997. №5. - C.85-9Q.
31. Новиков П.В. Рахит и рахнтоподобные заболевания у детей, М., 1998. -60 с.
32. Паиченко А,И. Особенности состава желчи новорожденных детей при некоторых желтухах: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград, 1979,-26 с.
33. Петухов В.А., Стернииа Л.А., Травкин А.Е.Нарушсния функций печени н днебноз при липидном дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему. //Cotisilium-medicum. 2004. - том 6. - №6.
34. Раднонов Б.В. с соавт. Влияние лазерного излучения малой интенсивности на кровь и сосуды в клинике и эксперименте. //Советская медицина. №1, -1991.
35. Садырбаева З.С. Особенности лнпидного обмена у недоношенных детей при различных видах вскармливания: Автореф. дне. канд. мед. наук. М., 1982. - 23 с.
36. Самсыгина Г,А. Особенности становления биоценоза кишечника у грудных детей и кишечный дисбактериоз. //Consilium-medicum Том 05 №9-2003
37. Сафина J1.3. Влияние состава грудного молока на состояние фосфорно-кальциевого обмена у новорожденных: Дне, канд. мед. наук. Казань, 1997.- 106 с.
38. Скворнова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей. //Дисс, доктора мед. наук, Москва, 2002. - 212 с.
39. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. Л.: Медицина, 1991. - 176 с.
40. Студеникнн М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. -Москва, 1997.
41. Сту Деникин МЛ., Ладодо К .С., Яцык Г.В. Современные проблемы выхаживания маловесных детей. //Педиатрия. 1991. - №5. -С.5-9,
42. Сударова О. А. Моторно-эвакуаторная функция желудка у недоношенных детей при различных видах вскармливания: Авто реф. канд. мед. наук. Москва, 1985. - 23 с.
43. Сударова О.А. Принципы вскармливания недоношенных детей. // Тез 5-го Конгр. Педиатров России. М., 1999. - С.438-439.
44. Суркина И.Д. Степура О.Б., Пак Л.С. и др. Иммуноншерфероновая система и сердечно-сосудистые заболевания. Кардиология 1999; 4: 5962.
45. Таболин В. А. (ред.) Вскармливание недоношенных детей. Теоретические предпосылки и рекомендации. М,, 1999.бТТчболин В.А., Володин Н.Н. Адаптация новорожденных детей с очень низкой массой. //Вест. АМН СССР, 1990, №8, С. 8-14,
46. Тихонов А.А. Поддержка естественного вскармливании и нутрнтивный статус недоношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде: Дне. канд. мед. наук. Ярославль, 2002 - 85 с,
47. Тутельян В.А. и соант. (Ред.). Детское питание и средства ухода за детьми в России. М., 1998. - 136 с.
48. Фомнна Л.С. Панкреатическая секрсиия при различном содержании белка в рационе, //Вопросы питания. 1971, - №6, - С. 64^69.
49. Хан Э Р . Сенцова Т.Е. Особенности иммуномнкробнологнчсскнх факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии. //Росс, педиатр. Журнал. 2000. - №2. - С.7-10.
50. Харькова P.M. Принципы рационального вскармливания детей -го года жизни. Гипотрофия н ее предупреждение. //Лекция для врачей, -М,, 1999,-77 с.
51. Ходжибекова НА, Динамика составов женского молока при вскармливании доношенных и недоношенных детей: Автореф, дис. канд. мед, наук. М., 1985. - 21 с,
52. Царегородцева Л.В., Самсыгина Г,А. Современные подходы к вскармливанию детей 1-го года жизни. М., 1997. - 28 с.
53. Шабалов Н.П. Неоиатологня. С.-Пб.; Спец. литература, 1995. - Т. 1. -496 с.
54. Яковенко Э,П. Желчегонные препараты в клинической практике //Consilium-medicum Т. 5.-. № 7.-.2003
55. Яцык Г.В. (ред.) Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. - 400 с.
56. Яцык Г.В, Особености пищеварительной системы у недоношенных детей: Автореф. дис„.-докт. мед, наук. М., 1980.-32 с.
57. Яцык Г.В., Бомбарднрова Е,П. Резервы снижения неонатальной смертности недоношенных детей. //Вестн, АМН СССР, 1991, №5, с.44-47
58. Яцык Г.В., Грибакнн С.Г., Михайлова З.М. и др. Банк грудного молока для недоношенных детей, //Вопр. охр. матер, н дет. 1990. - Т, 35, №1, -С. 31-33.
59. Яцык Г.В., Захарова Н.И. Диареи новорожденных. М.: Медицина, 1997.- 144 с.
60. Яны к Г.В., С ту Деникин В.М. Вскармливание недоношенных детей. //Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы. №13. - М-, 2003. - 18с.
61. Adamkin D.N. Nutrition in very tow birth weight infants. //Clinics in Perinatal. 1986, Vol.13, №2. - P. 419-443.
62. Alemi В., Hamosh M„ Scalton J.W., et al. Fat digestion in very low-birth-weight fnfants; effects of addition of human milk to low-birth-weight formula //Pediatrics. 1981. - Vol. 68. - №4. - P. 484-489.
63. American Academy of Pediatrics. Breast feeding and the use of human milk. //Pediatr, 1997,- Vol.100. - PI035-1039.
64. B4.Andcrson D.M., Williams F.H., Mejrkalz R.B, Length of gestation and nutritional composition of human milk, //Amer.J.CIln.Nutr. 1983.-Vol.37. -P.810-814.
65. Andrews B.F., Lorch V. Improved fat and Ca absorption in LB Wis fed a MC Ps containing formula //Pediatric Res. 1974, - Vol.8. - P. 104.
66. Atkinson S-A., Bryan M.H., Anderson G.H. Energy and macronutriem content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. //AmJ.CIin.Nutr. 198 L - Vol. 34. - p. 258-265.
67. Atkinson S.A., Bryan M.H„ Anderson G.H, Human milk feeding in premature infants: Protein, fat and carbohydrate balances in the first two weeks of life. Hi. Pediatr. -1981. Vol. 99. - P, 617-624.
68. SS.Beckingham 1. J. BMJ 2001; 322:91-94,
69. Bergstrom E., llernel O, Dietary Kits and Prevention of Atherosclerosis, Ibid, p. 43-51.
70. Bitman J., Wood L„ Hamash L et al. Comparison of the lipid composition of breast milk from mothers of term and preterm infants. //Amer.J.CIin.Nutr, -1983. Vol. 38. - P. 300-312.
71. Boehm G., Borte M„ Muller R, Moid G., Minoli t. ActMtes of trypsin and lipase in duodenal aspirates of preterm infants; influence of dietary protein and fat composition, //Am. J. Clin, Nulr. 1995. - Mar, 61(3).
72. Boehm G.r Muller D.M. Senger H. Et al- Nitrogen and fat balances in vejy LBWl's fed with a nutrient enriched formula after discharge from hospital //Arch. Dis. Child. 1993. - Vol.68. - P.573-578.
73. British Nutrition foundation. Unsaturated fatty acids: nutritional and physiological significance. London: Chapman and Hall, 1992.
74. Brooke O.G Nutritional balance in the preterm infant. //Lancet. 1983. -Vol. I.J&8323. -P. 514-516,
75. Canadian nutrition committee. Nutrient needs and feeding of premature infants. Can. Med. Ass. 1995, - Vol.152911), - P.I 765-1785.
76. Carlson S.E. Long Chain Polyunsaterated Fatly Acids in Infants and Children. Annates Nestle. 1997. - Vol.55. - P. 52-62.
77. Carlson S.E. Visual acuity development in healthy preterm infant: effect of marine oil supplementation. //Am. J. Clin. Nutr. -1993. Vol.58. P,35-42.
78. Carlson S.E,, Cooke R.J., Rhodes P,G. et al. Long term feeding of formulas» high in linolenic acid and marine oil to very I.BWI's. //Pediatr. Res. 1991. - Vol.30. - P.404-412
79. Carlson S.E., Werkman S.H. A randomized trial of visual attention of preterm infants fed docosahexaenoic acid wntiJ two months. //Lipids. -1996.- Vol.31(1).- P.85-90.
80. Carlson S.J. Actual nutrient intakes of extremely low birth weight infants. //43-rd Nestle Nutrition Workshop. Notation of the Very Low Birth Weight I infant. Warsaw, 1998. - 21 p.
81. J 05. Chrsari F.V., Curtiss L.K., Jensen F.C. Physiologic concentrations of normal human plasma lipoproteins inhibit the immortalization of peripheral В lymphocytes by the Epstein-Ватт vims. J.Clin.lnvest. 1981; 68: 2: 329-36.
82. Cohen-So*al J., Golse B. Le developpcment du petit enfant. //Lipids. -1992. Vol.27. - P.&96'900.107, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics, Pediatrics nutrition handbook (Ed. Kleinman R.E.), 4-th ed. - CD-ROM. - 1998. -790 p.
83. David C. Wilson, Nutrition of the preterm baby. Br J Obst Gyn 1995:102:854-60.lt2.De"Andraca L, Uauy R. Breastfeeding for optimal mental developmcnt. The alpha and the omega in human milk. //World Rev, Nutr.Diel, 1995; 7B:l-27.
84. Dear P.R.T. Nutritional problems in the newborn. Hospital update 1984, - P. 915-926,
85. Dietschy J.M., Wilson I.D., New Engl, J. Med., I970t Vol. 282, p. 11281138.
86. Edgington T.S., Curtiss L.K. Plasma lipoproteins with biorcgulatory properties including the capacity to regulate lymphocyte function and the immune response. Canccr.Res 1981; 41: 9; Pt 2: 3786-8.
87. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on the comem and composition of lipids in infant formulas, committee report. //Ada Pediatr. Scand. -1991. Vol.80. - P.887-896.
88. Ewer A.K., Durbin G.M., Morgan M.E. et al. Gastric emptying in preterm infants. //Arch. Dis, Child. -1994 . Vol.71. - P.24-27.
89. Farguaharson J., Cockbum F., Patrick W.A. et al. Gastric emptying in preterm infants. //Arch. Dis. Child. 1994. - Vol .71. - p.24-27.
90. Finlcy A.I., Davidson M. Bile acid cxrelion and patterns of fatty acid absorption in formula fed premature infants. //Pediatrics. 1980. - VoJ.65, Aah-P. 132-138.
91. Fomon SJ. Infant nutrition. Philadelphia, 1974. -575 p.
92. Genzel-Boroviczeny O,, Gobel R,, et al. Magnesium metabolism in preterm infants. Effects of calcium» magnesium and phosphorus of postnatal and gestational age. //J.Pediatr. -1990. Vol. 117 - P. 147-154.
93. Grundy S.,Vega G. Causes of high blood cholesterol. Circulation 1990; 81: 412-27.
94. Hack M„ Weissman В., Breslau N. et al. Health of very low birth weight children during their first eight years. //Pediatr. 1993. - Vol.122. - P, 887892.
95. Hamosh M., Scanlon J.W., Ganot D,, ct al. Fat digestion in the newborn, Characterization of lipase in gastric aspirates of premature and term infants J. Clin. Invest. 1981. - Vol. 67. - №3. - P. 838-846.
96. Handbook of milk composition, ed by Jensek. Acad Press,, 1995; 910,
97. Harvey D„ Cooke W.L., Levitt G,A. The baby under 1000 g. -London/Boston: Butterworth and Co., 1989. 353 p.
98. Harzer G., Hang M., Dietrich I,, Gentner P.R. Changing patterns of human milk lipids in the course of the location and during the day. //Amer, J. Clin. Nutr. -1983. Vol37. - P.612-62L
99. Hay W W. Nutritional requirementcs of extremely low birth weight infants. //Acta Pcdiatr. Scand. -1994. Vol, 402, - P, 94-99.
100. Hcalon KW. The role of the large intestine in cholesterol gallstone formation.// Bile acids in hepatobiliary diseases, Ed,: TC Northfield, HA Ahmed, RP Jazrawl, PL Zeutler-Munro. Kluwer Publisher, Dordrecht. 2000. -P. 192-199.
101. Hcpner G.R., Fried S., St. Jear S. et aJ, //Am. J. CJin. Nuir. 1979. - Vol. 32.-p. 19-24.
102. Hofmann AF, Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans. Hepatology. 1990; 12; I7S.
103. Ну lander M.A., Strobino D,M„ Dhanireddy R, Human milk feeding and infection among very LBWI's. //Pediatria -1998. Vol.102. - P. 516-521.
104. Innis S.M. Fat/In Tsang R.C., Lucas A.( Uauy R- ct al. Nutritional needs of the preterm infant. Baltimore: Williams and Wilkirts, 1993. - 317 p.
105. Innis S.M. N-3 fatty acid requirements of the newborn. //Lipids. 1992. -Vol,27(ll0). - P. 879-885.
106. KoIetzko В., Diener U., Fink M. ct al. Supply and biological effects of LCPUFA's in premature infants. //PNNW pretrm. doc. 20 May 1998. 7p.
107. Koletzko В., Thiel I., Abiodun P.O. The fatty acid composition of human milk in Europe and Africa //Pediatr, 1992. - Vol. 120. - P.62-70.
108. Kries R., Koletzko B„ Sauerwald T. Et al. Breastfeeding and obesity: cross sectional study. //Brit. Med. h 1999. - Vol.319. - P. 147-150.
109. Lebenthal E„ Leung Y.K. Alternative pathways of digestion and absorption in the newborn. /In Lebenthal E. (ed.) Gastroenterology and nutrition in infancy. New York: Raven Press, 1989. - P.3-7,
110. Lee P.C., Borysewicz R„ Strove M , Raab K. Wcrlin S I. Development of lipolytic activity in gastric aspirates from premature infants. //J. Pediatr, Gastroenterol. Nutr, 1995, Oct; 17(3): 291-297.
111. Lepage G., Collet S , Bougie P. The composition of preterm milk in relation on the degree of prematurity. //Amer.J.Clin.Nutr 1984. - Vol.40. -P. 10422-1047.
112. Lever A.F., Hole DJ., Mclnnes G.T. et al. Is Cancer releted to hypertension or to its treatment? Clin. Espcr. Hypertens. 1999; 21; 5/6: 937-46.
113. Lifschiui J. Biochem. Z. Berl. 1954. 219-244
114. Lucas A. Enteral nutrition/In Tsang R.C„ Lucas A., Uauy R. et al. Nutritional needs of the preterm infant. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993. - P. 209-223.
115. Lucas A,, Marly R., Cole TJ. et al, A randomiz-ed multicentre stady of human milk versus formula and later development in preterm infants. //Arch. Dis. Child. -1994. VoL70(2). - p. 141-146.
116. Luthria D.L., Sprecker H. //J.LipidRes. -1995. VdJ6. - P. 1897-1904,
117. Luukkainen P„ Salo M.K., Nikkari T. The fatty acid composition of banked human milk and formulas: the choices of milk for feeding preterm infants. //Eur. J. Pediatr, 1995, Apr.; 154(4): 316-319.
118. Mabuchi H. Hypercholesterolemia. //Nippon Naika Gakkai Zacchi, 1992. Nov. 10, Vol, 81, №11, p. 1760-1766.
119. Mann G.V //Aterosclcrosis, 1977. - Vol. 26. - p.335-341.
120. Mead C.I., Menin L //Adv. Lipid. Res. -1978. №6. - P, 127-165.
121. Meier PJ. The bile salt secretory polarity of hepatoeyies. J. Hepatol. 1989; 9:124.
122. Modi N. Adaptation to extrauterine life. Br.J.ObstCT.Gynecol. 1994, Vol. 10 LP.369-370.
123. Pediatric Nutrition Handbook //Committee on Nutrition Amer, Acad, Of Pediatrics //In Kleinman R.E. ed, 1998 - P. 55-87.
124. Polberger S.K.T., Axelsson I.A., Raiha N.C.R. Growth of very LBWl's on varyng amounts of human milk protein. //Pediatr. Res, ■ 1989. Vol.25. -P. 414-419.
125. Rings E-, Minich D,, Fetter W.( et al. Fat malabsorption in preterm and terni neonates is not due insufficient lipolysis, but impired uptake of long chain fatty acids from the intestinal lumen. //Pcdialri Res. 1999. - Vol. 45. - №4. - P. 290A.
126. Rouwet E.V., Heineman E., Buurman W.A. et al. Intestinal permeability and carrier-mediated monosaccharide absorption in preterm neonates during the early postnatal period, Ped.Res., 2002; 51: 64-70
127. Sanjurjo P., Rodriquez-Alarcou J., Ridriquez-Soriano J. Plasma fatty acid composition during the first week or life following with human milk or formula/Acta.pediatr.scand. 1988. - Vol .77, №2. - P. 202-206.
128. Schanler R.J. Human milk for preterm infants: nutritional and immune factors //Semin. Perinatal, 1989. - Vol.13, - P.69-77.
129. Schanler R.I. Suitability of human milk for the LBWFs //Clin.Perinatol. -1995 Vol.22, -p.207-222
130. Schanler R.J., Schulman RJ., Lau C. Feeding strategics for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula, //Pediatr. 1999. - Vol.103. - p. 1150-1157.
131. Singer H., Boehm G., Beyreiss K., Braun W. Evidence for amino acid induced cholesterosis in very-1 ow-bith-weghl infants with increasing enteral protein intake. Acta Pediatr. Scand. 1986, Vol. 75, J4s5. - P.724-728.
132. Stier C., Schweer H., Jelinek J. сt aJ. E/fect of preterm formuia with and without long-chain polyansaturaled fatty acids on the urinary excretion of Fj-Isoprostanes and 8-Epi-prostaglandin Fja. J.Peditr.Gast.Nutr. 2001,Vol.32. P. 137-141.
133. Terkeltaub R., Martin J-, Curtiss L.K,, Ginsberg M.H. Apolipoprotein В mediates the capacity of low density lipoprotein to suppress neutrophil stimulation by particulates. J.Biol.Chem. 1986; 25: 33: 15662-7.
134. Tsang R.C., Lucas A,, Uauy R. et al. Nutritional needs of the preterm infant. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993, - 317 p.
135. Uauy R,, Birch D.G., Birch E,E, et al. Effect of dietary omega-3 fatty acids on retinal lunction of very-low-birih-weight neonates //Pediatr, Res. -1990. Vol.28, - P.485-492.
136. Van Biervliet LP., Rossenen M., Caster H. Influence of dietary factors on the plasma lipoprotein composition and content in neonates. Eur J. Pediatr. 1986. - Vol, 144, №5. - P, 489-493.
137. Williamson S., Finucane E., Ellis HJ., Gamsu H,R. Effect of heat treatment of human milk on absorption of nitrogen, (al, sodium, calcium and phosphorus by preterm infants/ //Arch. Dis. Child. -1978. Vol. 53, - P. 555-563.
138. Wong W.W. Feeding and Regulation of Cholesterol Metabolism, In; Long Term Consequences of Early Feeding, 36a Nestle Workshop. 1995. - P. 14-16.
139. Yagoob P. Lipids and the immune response: from molecular mechanisms to clinical applications, Cur.Opin.Ctin.nutr.Metab.Carc, 2003, №6, p, 133150;
140. O. Yang. Sanchez D., FigareHa C.t Lowe V. Discoordmate expression of pancreatic lipase and two related proteines in the human fetal pancreas. //Pediatric Res. 2000. - Vol, 47, - №2. - P, 184-188.
141. Zhou X„ Stcmme S., Hansson G.K. Evidence for a local immune response in atherosclerosis. CD4+ T cells infiltrate lesions of apolipoprotein-E-deficient mice. Am, J. Pathol. 1996; 149: 2: 359-66,
142. Дополнительная литература:
143. Консультирование no грудному вскармливанию: курс обучения. Руководство для преподавателя, /ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993,
144. ВЗ.Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Сажннов Г.Ю. (ред.). Каталог продуктов промышленного производства для питания здоровых детей. M.t 2003,
145. Маймулов В.Г., Якубова И.Ш., Чернякнна Т.С. Питание и здоровье детей. СПб. 2003.185 Нетрсбснко O.K. 2004 ???
146. Руководство по лечебному питанию детей, /Под ред. Ладодо К С. -М.: Медицина, 2000. 384 с,
147. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Метод, рекомендации. МЗ РФ, НИИ педиатрии РАМН. 1999,
148. Студеннкнн МЛ.» Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста. -Москва» 1997,
149. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб.: Фолиант, - 1998.
150. Лопухин Ю.М. Холестериноз. М., Медицина, - 1983.
151. Дашичев В.В., Олендарь Н.В. Опыт применения смеси Нутрилон Пепти-ТСЦ для искусственно вскармливания недоношенных новорожденных детей. //Практика педиатра. 2005. - №12. - С. 32-33.
152. Дашичев В.В. с соавт. Клинические и специальные методы обследования плода и недоношенного новорожденного (практическое руководство для врачей). Ярославль. - 1990.