Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диареи новорожденных детей

Российская Академия медицинских паук ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи Захарова Нина Ивановна

ДИАРЕИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте охраны здоровья матери п ребенка Министерства здравоохранения Туркменистана.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Янык доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Ч. Новикова доктор медицинских наук, профессор И. П. Елизарова доктор медицинских паук, профессор А. А. Баранов

Ведущая организация—Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии п детской хирургии Минздрава РСФСР

Защита диссертации состоится 1992 г.

и 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 по затцнте диссертации на соискание ученой степени доктора наук в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117296, Москва,

Ломоносовский проспект, дом 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрш АМН СССР

Автореферат разослан « » _________ 1992 г<

Учений секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук (Р. Н. Рылеева

Ь. - - I -

Актуальность проблемы. Научно обоснованная организация выхаживания и лечения новорожденных детей относится к числу вакнейших медицинских и социальных проблем, определяющих условия снижения перинатальной и младенческой смертности (И.П. Елизарова, 1982; В.А.Табоиан, 1986).

По данный Комитета экспертов ВОЗ (1936), в регионах с младенческой смертностью свыше 2.0%» в структуре причин первое место занимают острые кишечные заболевания. Туркменистан относится к государствам о высокими показателями детской, младенческой и неонатальной смертности, занимая 70-оз место среди стран мира. Чрезвычайно низкий индекс здоровЗя женщин детород- • ного возраста Туркменистана, высокая ровдаемость в сочетании о особыми условиями адаптации и развития ребенка в регионе резко континентального климата с длительный сухим а жаркий летом приводят к тому, что инфекционная патология новорожденных остается одной яз основных причин смерти и социальной дезадаптации детей первого года жизни (В.Е.Радзинвний, 1991).

В наонаталышй период сохраняется незрелость и лабильность функций и систем, способствующих развитию заболеваний и неблагоприятному дальнейшему физическому развитию ребенка. Особая роль отводится пищеварительному тракту, который в основном формирует зндомикроэяологическую систему ребенка (Г.В.ЯЦык, 1980; И.Б.Куваева, К.С.1адсио, 1991).

При различных заболеваниях у новорозденных детей диареи регистрируются в 76-82$ случаев и, по данным Республиканской объединенной детокой прозектуры Туркменистана, занимают на протяжении последних 5 лет второе-третье место в структуре неонатальной смертности.

Однако до настоящего времени малочисленны углубленные комплексные исследования по изучению адаптационных возможностей пищеварительного тракта новорожденного ребенка в различных региональных и климатических условиях. Рекомендации по • вскармливанию, профилактическому и лечебному применению различных препаратов у новорожденных детей с диареей проводятся без достаточного теоретического обоснования, 'не отражают сезонных оообенноотей, особенно в регионах о субэкотремальными экологическими условиями.

Вышеизложенное определило цель"настоящей работы - изучить особенности функционального состояния пищеварительного тракта новорожденных детей в условиях Туркменистана для совериенство-вания профилактики и лечения диарей в-неонатальном периоде.

При выполнении исследований были поставлены следующие задачи:

1. Б регионе Туркменистана определив адаптационные особенности пищеварительного тракта-у здоровых иоворовденных детей и при первичных наруиениях формирования мидробиоценоза кишечника.

2. Изучить функциональное состояние, локальный иммунитет и иикробиоценоз пищеварительного тракта новорожденных детей

с вируоньши и бактериальными диареями в зависимости от геота-циоиного возраста, основной патологии, характера вскармливания и региональных условий Туркменистана.

3. Определить роль грудного вскармливания в восстановлении нарушенного функционального состояния пищеварительного тракта при различных заболеваниях новорожденных детей.

4. Разработать к внедрить методы профилактики нарушений

формирования микробиоценоза кишечника в ранней неонатальном периоде.

5. Оценить непосредственную и отдаленную эффективность различных методов лечения новороиденных детей о диареями.

Научная новизна. У новорожденных детей в регионе резко континентального климата Туркменистана в различные сезоны года впервые проведено комплексное изучение (с приыенениеи клинических, микробиологических, биохимических, иммунологических и патсыорфологических методов исследования) функционального состояния пищеварительного тракта с учетом их здоровья, геста-ционного и постнатального возраста, характера"вскармливания.

Впервые у здоровых новороаденных детей выявлены региональные особенности функциональной адаптации пищеварительного тракта, к которым относятся более низкая активность кишечного всасывания и высокий удельный вес неполноценной колифлоры толстого кишечника.

Доказано, что увеличение числа и тяжести' течения транзи-торных и инфекционных диарей в жаркий сезон года в Туркменистане обусловлены выразенной колонизацией кипечника условно-патогенной микрофлорой, значительным числом кишечных палочек о измененными биологическими свойствами, угнетением локального иммунитета и транзиторной лактазной недостаточностью кипечника.

Впервые определены адаптационные возможности пищеварительного тракта доношенных и недоношенных новорожденных детей при вирусных и бактериальных диареях в зависимости от основной патологии и характера вскармливания.

Установлена взаимосвязь качественного состава и защитных

факторов грудного иолока матерей с особенностями внутриутробного развития плода, адаптационными возможностями пищевари-' тельного тракта новорожденного и характеров заболевания ре-' бенка, подтвередаюцая существование иммунобиологической си-стеш "кать-плод-новороаденний".

Впервые обнаружены региональные и сезонные особенности содержания одно- и двувалентных катионов в крови, которые зависят от характера ьскариливешя и указывают на состояние клеточных нембран, распределение воды в тканях организма ново -роядешюго ребенка.

Показана активная роль пищеварительного тракта новорожденного ребенка в адаптационной сезонной терморегуляции, проявляющаяся си;:.\:еш1£ц температуры ядра тела в каркий сезон года.

Установлено максимальное увеличение уровня общего до в кров;: и копроЗ'ильтратах при диареях у новорожденных детей. .

Впервые выявлено сенсибилизируюцее воздействие биологи -чески активных добавок (ВД-1Б,- БАД-2), применяемых при диареях у новорожденных, которые способствуют увеличению аллергической патологии детей первого года гшзни.

Разработан комплекс профилактических мероприятий у здоровых ¡¡овороздешшх и детей с нарушенной первичной микробной колонизацией киыечника. Научно обосновано применение твой культуры 1,ас1оЬац111ип ас 1(1 о рЬ. Пия ттачиа К^Ш^ ( )

для улучшения пище варите льн; :роцессоь. и восстановления на-руиенлого функционального состояния кисечпика у больных ново-ровдешшх детей.

Установлены генетически детермпипроьашше возможности адаптации шщеклрктелвпого тракта новорожденных детей в рагп-

- 5 -

оне Туркменистана к различным сезонам года.

Практическая значимость работы. Для профилактики диарей-ного синдрома у новорожденных детей с первичными нарушениями формирования микрофлоры кишечника рекомендуется комплекс мероприятий, включающий биологическую санацию родовых путей матери к управляемув контакицациа кишечника новорожденных кивой культурой ЬАК^^, грудное кормление в первые винуты после рождения, хирургическую обработку пуповидного остатка, позволяющую осуществить раннюя выписку из родильного стационара.

В регионе Туркменистана возрастные показатели микробиоцо-ноза, локального иммунитета, килечного всасывания и гкскрецпп углзЕОдоэ с фекалиями в холодный и заркий со зоны года могут быть использованы в качестве нормативных при оценке состояния пищеварительного тракта новорожденных детей.

Для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий рекомендуется применять разработанные дифференциально-диагностические критерии транзиторных, бактериальных и вирусных диарей в неонатальнои периоде.

Молоко и молозиво матери обеспечивает необходимые пищевые компоненты и защитные факторы, обусловливающие выздоровление ноьорогденного, что диктует необходимость раннего прикладывания к груди и совместного пребывания матери д ребенка в стационарах для новсрозденных.

Сравнительный анализ эффективности различных эубистичес-дах препаратов в блиаайпие и отдаленные сроки лечения диарей у новорожденных позволяет рекомендовать "Малютку", заквашенную ъасЬоЪаз111*п1 асШорьиил зтамм? К £ в качестве добавки к грудному вскармливанию и лечебного питания у детей

- б -

при искусственном вскармливании, особенно в жаркий сезон года.

При вирусных диареях новорожденным целесообразно назначать препараты направленного метаболического действия (ко-карбоксилаза, рибофлавина ыононуклеотид, липоевая кислота) в виде ректальных свечей. Независимо от вида и тяжести диареи у новорожденных детей рекомендуется сохранение необходимого объема питания и применение глюкозо-солевого раствора специального состава для энтеральной гидратации.

Показана целесообразность использования у недоношенных детей с инфекционными диареями смеси типа "Просоял" с низким содержанием лактозы.

Внедрение результатов работы. Разработанный комплекс профилактики диарей у новорожденных внедрен в работу родильных отделений НИЛ охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Туркменистана, Республиканской клинической больницы им. Н.И.Пиро-гова (г.Аихабад) и родильных стационаров г.М^ры и г.Чарджоу (Республика Туркменистан). ■•'.,

Комплексная терапия диарей у новорожденных, включающая применение различных препаратов эубиотического и метаболического действия, инфузионной и энтеральной гидратации, селективной деконтвминации кишечника, внедрена в клинических отделениях патологии новоровдешщх и недоношенных детей НИИ охраны здоровья ыатери и ребенка Минздрава Туркменистана (г.Ашхабад), I.'.apur.cKoii/ Тапаузской, Чарджоуской областных детских больницах.

Теоретические положения и практические рекомендации по профилактике и лечению диарей у новорожденных детей включены в «¡чсб:ш11 курс для' студентов 1У, У, У1 курсов на кафедрах детских болезней й 2 и акуиарсхса и гинекологии 1й I Туркменского

государственного медицинского института, для врачей-интернов и врачей-стакеров по неонатологии в НИИ охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Туркменистана.

Материалы диссертации легли в основу приказов Минздрава Туркменистана: № 743 от 2Л0.86г. "Об организации центров оральной гидратации", К» 916-а от 3.12.86г. "Об открытии отделений анестезиологии и реанимации во всех областях республики", й 54 от 26.C2.87r. "Q6 организации пунктов неотложной поыоци для лечения негоспитализированных больных детей в возрасте до двух лет".

По заданию Минздрава Туркменистана подготовлены, изданы и распространены в областях и-районах республики основанные на проведенных исследованиях иетодичеакие рекомендации: "Профилактика и лечение диобактериоза кишечника у новорояденных детей" (1985), "Лечение острых кишечнцх заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста" (1966), "Регидратационная терапия у новорояденных детей при некоторых патологических состояниях" (1967), "Этиология, клиника, лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей" (1987), "Мемды оральной гвдратации у детей раннего возраста" (1988), "ОРВИ у новоролденных детей"(1990), "£ируо-нкз и бактериальные диареи новорожденных детей" (1991). а такте информационные письма Минздрава Туркменистана: "Профилактика ннфекционно-воопалителышх заболеваний у новорожденных детей" (1987) и "Ранняя выписка новороаденннх детей из акушерского стационара" (1989).

Основные положения работы обсуздены на международном симпозиум фармфирмы "Медхшаеко" (Дуванбе, 1988), Меарегиональ-

- в -

ной конференции о участием партнеров по Всемирной организации здравоохранения "Актуальные вопросы кишечных инфекций у детей" (Алма-Ата, 1990), Всемирном ХИ конгрессе акушеров-гинекологов (Сингапур, 1991), Объединенном пленуме Всесоюзной проблемной комиссии и Правления научного общества акушеров-гинекологов Туркменистана "Экология и репродуктивная Функция женщины" (Ашхабад, 1991), ХП съезде детских врачей СССР (Москва, 1988), I съезде акушеров-гинекологов Туркменистана (Ашхабад, 1988), I съезде детских врачей Туркменистана (Ашхабад, 1991), .9-ти Всесоюзных и республиканских конференциях и семинарах.

В родовспомогательных и педиатрических учреждениях республик Средней Азии со сходными климатическими условиями могут быть внедрейы разработанные методы профилактики и лечения диарей у новорожденных детей.

Объем и структура диссертации. Работа рснована на результатах клинического наблюдения,'■обследования и лечения 529 новорожденных детей от рождения до I, 2 месяцев жизни (из них 268 наблюдались в холодный и 261 - в жаркий сезон года), находившихся в родильном стационаре РКБ им. Н.И.Пирогова и отделениях неонатологии НИ/ охрены здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Туркменистана с 1986 па 1991 гг. (г. Ашхабад).

Дисоертаодя соотоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных иоточников (231 советоких и 199 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 38 рисунками, 81 таблицей.

- 9 -

МЕТОДЫ ИСОЩОЗАНЙЯ

Комплекс специальных исследований выполнен в лабораторно-диагностическоы отделе (рук. - к.м.н., ст.н.с. Е.М.Парцалис), в лаборатории питания (рук. - к.м.н., ст.н.с. Г.Е.Ходкаева) и клинико-биохимической лаборатории (зав. - Н.Н.Ахмерова) НИИ охраны здоровья матери и ребенка Шпистерства здравоохранения Туркменистана,' в лаборатории вирусологии НИИ педиатрии АМН ССОР (рук. - д.м.н., профессор Л.С.Лозовская), в аналитической лаборатории Туркменского научно-исследовательского геоло-го-разЕедывательного института_(рук. - к.т.н. К.Б.Аманов).

. Микробиологическими методами, изучали микрофлору содержимого наружного слухового прохода, seдудка, толстого кишечника, мочи и крови новорожденных, секрета родовых путей, ткани плаценты и ретроплацентарной крови. Методика исследования проводилась,в соответствии с приказом ЫЗ СССР Ё 535 от 22.10. 85г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых з лечебно-профилактических учреждениях". Основные представители аутофгоры кишечника изу- . чала методиками Р.В.Эпзтейн-Литваг и О.Л.Вильпанокой (1977), Г.И.Гончаровой (1968), Н.Г.Бусыгиной (IS^I). Микробиологическую характеристику неспорообразусзщх анаэробных бактеряй осуществляли по рекомендациям В.ИЛочеровец с с'оавТ. (1986).

Диагностику вирусных инфекций проводили методом кариологи-ческого анализа мочи по Ацеву, непрямой иммунофлиоресценции по рекомендациям Л.С.Лозовской с соавт. (1931) и методом им-ыуноферментного анализа, определяющего наличие ротавирусных антигенов в 10% суспензии Фекалий.

- 10 -

Определение иммуноглобулинов в крови, слюне, копрофилмра-тах и грудном.молоке проводили методом простой радиальной диффузии по ИааоЫп! (1965) в модификации Т.Я.Темкиной с соавт, (1973). Иммуноглобулин £ в крови и копрофильтратах определяли при помощи иммуноферментной тест-системы. Активность лизоцима в слюне, крови, копрофильтратах изучали нефелометричаским ме-Юдом по В.Г.Дорофейчук (1968).

Определение натрия, калия, кальция и магния в плазме и эритроцитах крови проводили методом пламенной фотометрии, наборов "Био-Ла-Тест" (Чехословакия) и атомно-абсорбционной . спектроскопии на аппарате фирмы " Разг^г Е1таг и (США) по методике »аХаоЬ (1955).

Содержание углеводов и рН фекалий изучали по методике К.В.Орехова (1976). Уровень Д-ксилозы в.крови определяли по методике з«1вгеп (1962) в модификации М.И.Алимовой и Л.А.Рыжковой (1976). Изучение уровня белков, жирев и .углеводов в пробах грудного молока проводили способом, предложенным В.Ю.Дом-бровским с соавт. (1984).

Гистологические исследования тканей пищеварительного тракта проводили по рекомендациям Г.А.Иеркулова (1961).

Впервые с профилактической и лечебной целью у новорожденных детей применяли живую культуру Ьас^оЪаоШпв ао^аорЫДлш штамма К3Ш24 (Авторы: Л.А.Дуковникова, И.С.Королева, В.Л.Денисова. Авторское свидетельство 639940, класс С12 й 15/00 А 23е ЭД2/.

Все полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики и многофакторного корреляционного анализа, который включал линейную корреляцию по 20-24 клинико- лабораторным

- II -

показателям по авторской програиые Е.Г.Строганова (зав.бюро программного обеспечения Медицинского диагностического центра Туркменистана) на ЭШ РС/АТ-286, совместимых с щи .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование пзрвых.порций мекония у.здоровых новорожденных детей показывает заселение его единичными крлониями факультативных условнопатогенных микроорганизмов в 16,7$ случаев. К 3 дню жизни в копрофильтратах у трети детей появляются бифидо-бактерии в низких титрах ( 1-5), но к 7 дню они преобладают з биоценозе кишечника у 76,5$ доворожденных (в титрах 1е 7-11). Клинические проявления^ транзиторной диареи развиваются лишь- у 9,7% здоровых новорожденных на протяжении 3-5 дней.

В жаркий сезон года, который в районе Туркменистана продол-нается «а протяжении 6 месяцев в году и сопровождается высокой температурой (32-45°), низкой влажностью*воздуха и интенсивным инфракрасным излучением, выявляется особенности становления функционального состояния пищеварительного тракта. В этот период у здоровых новорожденных детей в 2'' раза чаще и интенсив- • нее происходит колонизация кишечника ыоно- и миксткулыурами условнопатогенной микрофлоры, в 1,5 раза достоверно увеличивается число слабофзрментирующих, лактозонегативных, а у "14,3% регистрируются гемолитические виды кишечных палочек. В 2 раза чаще отмечаются транзиюрные дисфункции кишечника. Формирование бифидофлоры толстого кишечника не зависит от сезона года (Рис. I).

У здоровых детей первой недели жизни, находяисихся на груд-*

ном вскармливании, в жаркий сезон года ионоформы 1еА в копрофильтратах но выявляются. Реже, чей в холодный сезон, и досто-

- 12 -

верно в меньших титрах определяется SigA (100,35+4,II; 136,48+12,41 avf) и снижена активность лизоциыа (28,8+1,39; 55,0+11,1%). .

Становление локального иммунитета у словно здоровых недо-. ношенных детей характеризуется отсутствием igA , pese выявляемой и низкой продукцией sigA , уменьшением активности ли' зоцина. В этих случаях обнаруживается нарастание титров sigA и увеличение активности лизоциыа, свидетельствующие о нисходящем пути микробной колонизации шшечника новорожденных после рохдения.

В регионе резко континентального климата Туркменистана у здоровых новорожденных детой в раннем неонатальноы периоде, независимо от гестационного возраста, активность кишечного всасывания достоверно надо (Р< 0,001), чем показатели у новорожденных в г.Иоскве (С.Н.Князев, 1986).

В жаркий сезон года у здоровых доношенных детей отмечается сникение утилизации лактозы в кицечнике, что проявляется достоверным увеличением экскроции лактозы и галактозы с фекалиями. Вероятно, это объясняется генетически детерминированной тран-зиторной лактазной недостаточностью, выявляемой у взрослых кителей регионов жаркого климата, которая преобладает в жаркий сезон у новорожденных со зрелой ферментной системой кишечника. Способность гидролизовать лактазу явллйтся важнейшим признаком нормально^ колифлоры (И.Б.Куваева с соавт., 1991). Однии из ваянейинх патогенетических механизмов региональной лактазной недостаточности является выявленное дами преобладание в микрофлоре толстого кишечника более чем у 80$ детей неполноценных видов кишечных палочек (Рис. 2).

I

-4*

н-

».I». №

1 1 4 * » 7

Рио. 2. Вкскреция углеводов о фекалиями у здоровых новороаденных и детей с нарушениями формирования микрофлоры кишечника.

* 1-Лшгаж Ъ-Гтшпзл В»и ■ ■ п..

г-Яшапаа Ь-С*х«го>* _ ^

а нарушение •бовмтсования микоофлоры кишечника

У новорожденных о нарушениямГформирования кишечного микробиоценоза в раннем неонатальном периоде снижается адаптация пищеварительного тракта к молочному вскармливанию, что проявляется почти в 80$ случаев транзиторной диареей, продолжающейся до 8-12 дней' жизни.

Наши исследования подтвердили ранее приводимые данные о замедленном Формировании микробиоценоза кишечника у детей с проявлениями хронической гипоксии плода. Кроме того, патологическая первичная микробная колонизация кишечника наблюдается у детей с нарушенной неонатальной адаптацией, не сопровождающейся развитием заболевания, при наличии восходящего пути инфицирования и вследствие ОРБИ (31,7%), перенесенной за 2 недели до родов. Первичное микробное заселение кишечника плода происходит в родовых путях матери. Свидетельством того является идентичность микроорганизмов, выделенных нами из указанных отделов более чем у 80$ здоровых новорожденных и детей с нарушенной ми -кробной колонизацией кишечника. Обнаружение в первых порциях ыекония значительного количества условнопатогенной, в 47,2$ случаев ассоциаций грамнегативной микрофлоры, служит критерием развития транзиторной диареи. Риск возникновения транзиторной диареи увеличивается при эпизодическом вокармливании из- бутылочки пастеризованным молоком, проведении антибактериальной и интенсивной терапии.

Транзиторные диареи развиваютоя у новорожденных детей о замедленным формированием аутофлоры, низкими титрами бифидобак-терий в кшечнике к 7 дню жизни (у 12,5/%, 13 3-5), увеличением числа и удельного веса гемолизирующих видов кишечной палочки, замедленной продукцией 1Ба , достоверным онихениеи (Р< 0,01) синтеза эхвА и активности лизоциыа в копрофильтратах.Наруае-

ние колонизационной резистентности пищеварительного тракта сопровождается достоверный (ушненпзи рН кишечного химуса, гидролиза сложных Сахаров и более низкими средними величинами прибавки массы тела по сравнению с детьми без признаков транзиторной диареи. Во всех случаях развития транзиторной диареи не обнаруживаются воспалительные изменения в слизистой . оболочке толстого кишечника.

Полученные данные явились основанием для проведения комплекса профилактических мероприятий, который включал плановую или экстренную биологическую санацию влагалища и родовых пу-_ тей женщин взвесью ьА^П^, прикладывание ребенка в первый час жизни к груди матери (или закапывание на слизистые по- ■. лости рта и носа молозива), хирургическую обработку пуповинно-. го остатка,, позволяющую осуществить раннюн выписку новорожденных, (на 3-4 сутки) из родильного стационара. В условиях дефицита родильных коек в Туркменистане эти мероприятия обеспечивали цикличность заполнения палат^.предотвращали нарушение формирования экологических систем новорожденных и участие в этой процессе госпитальных штаммов. При наличии факторов риска, способствующих нарушению эндоиикрозкологической системы пищеварительного тракта у новорожденных, применение с порвых минут рождения управляемой .колонизации кишечника ивой культурой х,АК3Ш2^, заквашиванием которой готовили 1$ кисломолочную "Малютку", предотвращает патологическую колонизацию условнопатогенными микроорганизмами как верхних отделов пищеварительного тракта, та $ и толстого кишечника. Применение управляемой колонизации способствует более быстрой адаптации пищеварительного тракта даже по сравнению со здоровыми новорожденными, что является следствием адекватного формирования микробаоценозз пищеварительного тракта.

В динамике исследования на 4 и 8день жизни бифидобактерии в оптимальных татрах выявляются у 89,6%. Это сопровоядалось мягким и постепенным нарастанием продукции х^а , титров э1йл и активности лизоцииа в копрофильтратах, нормализацией рН кишечного хиыуса и более эффективный гидролизом и всасыванием углеводов в кишечнике.

Управляемая колонизация кипэчшяса ъ АЕ^Е^,' применяемая в комплекса профилактических иёропрзший» способствовала в 19891990 годах исчезновению энтероколитов, уменьшению на 82% тран-зиторных диарей и снижении инфакционко-ЕОСпалительных заболеваний в 7,8 раза в аналогичной группе детей Перинатального, риска л в 2 раза по сравнении со здороЕша новорожденными.

Исследования показали, что первично возникайте инфекцлон-ше диароп в нэоЕатальиом периоде достоверно отличаются от тран-зиторких степенью нарусзний цнкробиоцэнозз, локального иммунитета, утилизации и всасывания углазодов в ениэчнпкэ. Они развиваются у новорожденных с церебральными нарушениями, инфепв?)-онно-воспалигвльяьмя заболеваниями и при сочетаний патологии. Из 325 детей в 61,случаев диагностированы батсториаяьныо и в 38,6% - вирусные диареи. Вируско-баиерлальзые диареи развивается вторично в результате дисбакгораоза капвадпка ЙНЗ степени и суперинфицирования вирусами ребенка с различными заболеваниями. В группе детой с бактериальными дкарелая наблюдается сочетаний досбактериоз толегого кишечника П-П сгопени, однако усло-знопагогенная микрофлора в значительном количества ( ?) выделена лишь в 44,2$ случаев. Выделение анаэробных микробов наблюдается з 12,8$ случаев и преобладает в паркий еззоя. Болео раннее проявление бактериальных дкарэй отнечзотся у дзнопэнсых

/./

детей с инфекционно-воспалительныни заболеваниями в жаркий сезон года, получающих адаптированные смеси. В возникновении вирусных диарей имеют значение острые вирусные заболевание у матери в родах и перекрестная внутрцбольничная инфекция.

Независимо от этого в обеих группах с одинаковой частотой у матерей беременность протекала аа фоне анемии (36$) и соче-танных поздних гестозов (75%), приводивших й хронической внутриутробной гипоксии плода и новорождеиного. Внутриутробные инфекционно-воспалительные заболевания диагностированы в 68,5$ случаев.

При первично возникающих вирусных диареях обнаруживаются возрастные нарушения формирования микрофлоры или латентная фаза дисбактериоза кишечника. Повторное исследование копрофиль-тратов после перенесенной вирусной диареи показывает прогрессивные нарушения микрофлоры в 94,3% случаев, в отличие от аналогичных исследований у новорожденных с бактериальными диареями, у которых наблюдается восстановление дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Полученные данные дают основание рекомендовать для новорожденных с вирусной диареей препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору пищеварительного тракта.

Исследования показали, что причиной вирусных диарей наиболее часто были рота-, адено-, энтеровирусы 68-71 серотипов и ЕСЦО-инфе:кция. В 65,3$ случаев диагностируются микствирусные диарои.

Вирусныо диареи отличаются от бактериальных быстрым нарастанием симптомов гастроэнтерита, повышением температуры тела (выше 37,8°) ка протяжении 1,8^0,24 дней, независимо от геста-

ционного возраста ребенка. При исчезновении симптомов острого токсикоза средняя продолжительность дисфункции кишечника была на 3-4 дня дольше, чем при бактериальных диареях и, по нашему мнению, обусловлена нарастанием тяжести дисбактериоза кишечника. Длительность и выраженность симптомов диареи находилась в зависимости от характера основного заболевания,, а не от вида и ассоциаций вирусных возбудителей.

В жаркое время года по сравнению с холодным у новорожденных детей о диареей достоверно снижается температура ядра тела, измеренная в прямой кишке на протяжении 60 минут до и после кормления. В основе этих изменений лежит перераспределение тока крови по направлению к коже для более эффективной теплоотдачи при воздействии высокой внешней температуры, а также снижение кровотока и интенсивности окислительных и фермента -тивных процессов преимущественно в тонком кишечнике (Ф.Ф.Султанов, 1988; Х.Н.Мусаев с соавт., 1990). Выявленные нами только в жаркий сезон года высокие коэффициенты корреляции между показателями подмышечной и ректальной температуры и длительный их подъем до и после кормления, имеющий достоверно более высокие значения у доношенных детей,свидетельствует о генетически детерминированной возможности адаптации зрелого ребенка к жаркому сезону. '

Клинические особенности течения диарей зависят от этиологии, гесгационного возраста, характера основной патологии, . вскармливания и сезона года. В-наших исследованиях наиболее выраженный дисбактериоз кишечника в сочетании с самой низкой активностью лизоцима, продукцией х^к и э1еА в слюне и копро-фильтратах наблюдается у недоношенных с инфекционно-воспали -тельными заболеваниями и у всех новорожденных с сочетанной па-

тологией в отличив от детей, имеющих перинатальные повреждения ыозга.

В жаркий сезон года при бактериальных диареях повышается синтез 31еА в слюне. У доношенных это сопровождается увеличенном продукции моноформ ( 1бА ). Соотношение Э^А / 1еА у доношенных в холодный сезон составляет 3,3 и увеличивается в жаркий сезон до 4,2. В аналогичных сообщениях1 Тотаз1 ег а1. (1980) приводит коэффициенты, равные 3. У недоношенных эти показатели соответственно.равны 9,3 и 6,9 и свидетельствуют о низкой эндогенной продукции секреторных иммуноглобулинов. Активность лизоцима в слюне в этот сезон у недоношенных с бактериальной диареей достоверно ниже аналогичных показателей в холодное вреия года и у доношенных (410,83^56,22; 740,77+48,31; 696,0+93,1^, Р< 0,001). При диареях в коппофильтратах выявляются низкие титры 1еА и б^а и наблюдается активация более древнего неспецифического фактора защиты - лизоцима. В жаркий сезон года синтез достоверно,ниже, чем в холодный, с самыми низкими значениями у недоношенных детей при искусственном вскармливании.

Наличие полноценных видов кишечных палочек, способных ги-дролизовать лактозу, у детей с диареей тесно связано с грудным вскармливанием. Несмотря на то, что в жаркий сезон,года у доношенных и недоношенных с диареей, находящихся на грудном вскармливании, блфидобакгерии в фекалиях встречались в оптимальных концентрациях'( ^ 7-11), одновременно достоверно в 2 раза чаща преобладают лактозонегативные и гемолитические виды кишечных палочек. Частота их выявления и титры достоверно выше, чом у здоровых новорожденных детей. Они оказывают существенное влияние на выраженные и длительно протекающие диареи в жаркое вре-

- -21—

ыя года. Формирование облигатной микрофлоры и характер ее патологических изменений при диареях у новорожденных детей необходимо рассматривать с региональных и сезонных позиций, что еще раз подтверждает нашу точку зрения.

У доношенных и недоношенных детей с вирусными диареями, независимо от характера вскармливания, не обнаруживается увеличение активности лизоцима в слюне и копрофильтратах. Средние показатели активности^,лизоцима в пищеварительных секретах значительна увеличиваются в процессе лечения доношенных детей. Это происходит параллельно с увеличением степени дисбактерио-за кишечника в ответ на перенесенную вирусну» инфекцию. Недоношенные, дети при этом не отвечают увеличением активности лизоцима. Мы согласны с мнением Л.й.Черяышовой (1989) в том, что продукция лизоцима на является отражением повышенной локальной резистентности слизистых, а обусловлена миграцией нейтрофиль-ных гранулоцитов, выделяющих лизоцам в ответ на патологическую микробную колонизацию.

Тяжелое и осложненное течение вирусных диарей у недоношенных детей в жаркий сезон года объясняется Ьолее низкими титрами 1вА и в кишечнике по сравнению с показателями при бак-

териальной диарее.

В жаркий сезон года в регионе Туркменистана, в основном у детей на искусственном вскармливании, установлено преобладание .выраженных и длительно протекающих диарей (26,9$) по сравнению Ъ холодным сезоном года (9,6$). В основе клинических проявлений лежат нарушения взаимосвязанной работы различных отделов пищеварительного тракта и проявления лакгазвой недостаточности. У детей с диареей независимо от вида патологии при грудном вскарм-

. -22- •

ливании, в отличие от искусственного, сохраняется сопряженность процессов всасывания в проксимальном, дистальнои отделах тонкого и в толстом кишечнике. У недоношенных детей сезон года и вид диареи не влияет на экскрецию лактозы с фекалиями. В наркий сезон года у недоношенных, получающих адаптированные смеси, по сравнению с аналогичной группой доношенных, кишечное всасывание достоверно более выражено в дистальнои отделе тонкого и толстом кишечнике (Рис. 3.). Начальные этапы всасывания в тонком кишечнике имеют.отношение к адсорбционно-транспортной активности слоя слизистых наложений, располагающихся над плазматической мембраной энтероцитов (И.А.Цорозов с соавг., 1988). Вероятно, выявленное Н.И.Володиныц с соавт. (1987) почти полное отсутствие подслизистого слоя у недоношенных детей и биохимическая незрелость пищеварительных процессов объясняют коыпен-саторноо усиление транспортной функции пристеночного слоя в жаркий сезон года из-за его низкой адсорбционной способности.

В ранний неонатальний период угдотей с инфокционно-воспали-тельнши заболеваниями, особенно при сочетанной патологии, угнетение процессов кишечного всасывания выражено сильнее, чей при церебральной патологии. Установлено болое сильное влияние энте-ротропных вирусов на эти процессы по сравнению с воздействием, оказываемым бактериальной флорой (Рис. 3). Вирусные.возбудители блокируют у доношенных энтороциты всех отделов тонкого кишечника, а у Недоношенных - лишь его проксимальный отдел. В первые 3 дня лочения вирусной диарои доношешщо дети достоверно меньше прибавляют в массе тела, чем недоноаешшо. Представленные клинико-функциональные особенности подтверждают предположение Frichxlng (1983) о тропности знтеровирусов к зрелым эпитеди-

1 - грудное вскармливание. Бактериальная диарея

2 - искусственное вокариливание. Бэчтериалытя диарея

3 - грудное вскармливание. Вирусная диарея

4 - ' искусственное вокарыливание. Вирусная диарея

альным клеткам кишечника и показывает степень созревания ферментных систем знтеродитов в различных его отделах у доношенных и недоношенных детей.

По нашему мнению, выявленный высокий удельный вес вирусных диарей (в половине случаев ротавирусной этиологии) в жаркий сезон года и очень тяжелое их течение у недоношенных детей объясняется региональной н сезонной ферментативной недостаточностью и угнетением кишечного всасывания. Дисахаридаз-ная недостаточность может быть фоном развития вирусной диареи, поскольку лактоза служит рецептором для ротавирусов (С.Г.Дроздов, 1982; Л.Д.Гуюрова с соавт., 1981).

Впервые нами выявлены самые высокие значения в крови у больных новорожденных детей с диареей. Значительная сенсибилизация наблюдается у доношенных только при сочетанной патологии, а у недоношенных - при инфекционно-воспалиюльных заболеваниях. Сенсибилизация отмечается, в основном, при вскармливании адаптированными смесями (у, 85,^ доношенных и 50$ недоношенных) в жаркий сезон года.

Наши исследования подтверждают данные многих авторов о различном составе переходного и зрелого молока. В переходном молоке женщин доношенных детей с диареей в жаркий сезон года достоверно повышена концентрация белков и жиров, титров з1ед. и в 2,5 раза - активность лизоцима. В'этот сезон установлены самые низкие величины углеводов по сравнению с их уровнем в зрелом молоке и, независимо от зрелости молока, - с аналогичными показателями в холодный сезон года. С нашей точки зрения, это находилось в прямой связи с выявленной (граизиторной лак-тазпой недостаточностью. Содержание углеводов в молоке увели-

чивается по царе созревания функциональной активности пищеварительного тракта больного ребенка. Наличие углеводов в молоке женщин с преждевременными родами не зависит от зрелости молока, сезона года и достоверно ниже, чем при срочных родах (Р< 0,001). Титры &1еА в молоке повышаются при преждевременных родах и наличии задержки внутриутробного' развития плода. Развитие тяжелых инфекционно-воспалительйых заболеваний и сочетанноя патологии у новорожденного обусловливают увеличение содержания белков и жиров, титров з^а и активности лизоцима в молоке их матерей.

Таким образом, у новорозвденнызс детей с диареей грудное молоко является оптимальным продуктом питания, переваривание и всасывание его компонентов происходит интенсивнее в функционально активном проксимальном отделе тонкого и не перегружает нарушенные механизмы утилизации толстого кишечника. Обладая комплексом защитных иммунных факторов, уровень которых зависит от индивидуального онтогенетического развития и характера основной патологии ребенка, грудное молоко быстро нормализует эндомикроэкологическую и функциональную систему пищеварительного тракта.

В жаркий сезон года у недоношенных с Тяжелыми инфекционно-воспалитзльншш и сочетанными заболеваниямисопровождающимися диареей, отмечается критический уровень общего гуморального и локального иммунитета пищеварительного тракта, а также де-компенсированный дисбактериоз кишечника, которые не корреги-руются грудным молоком их матерей, поскольку оно имеет саше низкие величины 31вА и активности лизоцима и наименьшую концентрацию белков и жиров. У этих детей в 6-8 раз чаще происхо-

>) /

дик генерализация септического процесса и развивается язвенно-некротический энтероколит.

Первично возникающие вирусные и бактериальные диареи одинаково часто осложняются развитием язвенно-некротического .энтероколита (ЯШ), который является осложнением основного заболевания и одной из стадий течения диареи. Вирусные аген-■ты становятся непосредственной причиной развития ЯШ только при суперинфицировании детей и появлении вторичных или рецидивирующих диарей. Проведенные патогистологические исследования подтвердили этот диагноз лишь в 27,% случаев. Наиболее часто в перинатальной возрасте причиной кишечного кровотечения, принимаемого за симптом ЯШ, являются гемодинамические нарушения (22,1%) и явления катарального энтероколита с полнокровием сосудов и участками кровоизлияния (50%). Исследования показали, что ВИЗ отмечается, в основном, у недоношенных детей при искусственном вскармливании на фоне полного отсутствия бифидофлоры в толстой кишечнике дпатологической колонизации верхних отделов пищеварительного тракта, сопровождающихся резким снижением факторов локального иммунитета.

Морфологические исследования пищеварительного тракта умерши новорожденных' с явлениями энтероколита показывают на всем его протяжении гемодинамические и локализованные воспалительные процессы в стенках, подтверждающие гастроэнтероколит почти в 90% случаев. В связи с этим у новорожденных не всегда оправдан топический диагноз при диареях.

Выявленные нами особенности кишочного всасывания у новорожденных с диареой позволяв! отказаться от проведения временной паузы в питании независимо от вида вскармливания ребенка.

Апробировано и внедрено питание грудным молоком и адаптированными смесями в объемах (и калорийности), необходимых ребенку по возрасту и массе тела. Для лучшего усвоения адаптированных смесей (или грудного молока) в острый период диареи на протяжении 1-4 дней.применяют с учетом индивидуальной пе- ' реносимости следующие методики: дробное кормление с интервалами 1,5-2 часа или непрерывное капельное введение питания и растворов для энтеральной коррекции водно-электролитного баланса через назо-гастральный зонд. По необходимости, при продолжающейся потере массы тела гастральное введение продолжают и в ночное время. Изменение режима кормления у новорожденных не влияет на секреторную, моторную и всасывательную функцию кишечника.

К наиболее важный патогенетический механизмам при диареях относятся нарушения водно-солевого обмена. В зависимости от типа обезвоживания наблюдается повышение концентрации кальция и натрия в эритроцитах, снижаются коэффициенты и трансмеыбран-ные градиенты К пл/ng пл, Са пл/Са эр и увеличиваются iig эр/ Kg пл, что свидетельствует об истинном дефиците основных внутриклеточных элементов, участвующих в энергетическом обмене и повреждении клеточных мембран. У недоношенных детей эти изменения выражоны сильнее, '

В жаркий сезон года у здоровых и больных новорожденных детей в эритроцитах обнаруживаются достоверно более высокие концентрации кальция и магния и низкие - калия. Эти изменения относятся к региональным, поскольку практически не зависят от тяжести, периода болезни или выздоровления и свидетельствуют о структурно-функциональных особенностях мембран клеток з этот

сезон. Они выявлены у взрослых при адаптации к жаркому лету (В.Й»Поротиков, 1982; М.Худайбердыев, 1991). В жаркий сезон года у новорожденных с диареей, получающих адаптированные смеси, повышается содержание -в эритроцитах кальция, при грудном вскармливании - магния. В холодный период года, независимо от характера вскармливания, в эритроцитах повышается уровень калия и натрия. Вероятно, в этот сезон года роль калия в энергетических процессах клетки более велика.

У доношенных с диареей при грудном вскармливании независимо от сезона года не обнаруживаются патологические изменения коэффициентов и трансмеыбранных градиентов электролитов крови, что доказывает важность грудного молока в восстановлении водно-солевого обмена и структурно-функциональной активности клеточных мембран новорожденных детей с диареей. .

Клинические исследования, проводимые на протяжении 8 лет, позволили показать, что при общем дефиците массы тела, не превышающей 15%, ребенок в состоянии самостоятельно усваивать энтерально необходимый объем питания и питья. При появлении эксикоза П и И степени развивается гиповолемический шок, в связи с чем новорожденным необходимо проводить инфузионную ре-гидравациониую терапию. Нами эффективно исп<}лъзуются одинаковые суточные объемы жидкости у доноаэнных и недоношенных новорожденных, учитывая большую гидратацию организма последних.

У доношенных и особенно недоношенных детей .наиболее эффективен для энтеральной гидратации глюкозо-солевой раствор (oasoral rebydxation salts ), предложенный фирмой H.Y.Nutrlcia-Zaetermeer (Голландия, 1982) специально для новорожденных детей, имеющий осмолярность 285 мосм/л за счет низкого содержания натрия (35 мэкв/л). Результаты исследований позволили по-

каэать, что своевременная энтеральная гидратация при диареях в целом способствовала ликвидации в стационарах г.Ашхабада обезвоживания Ш степени, за исключением ряда сложных случаев, и в 27 раз снизила число детей с эксикозом П степени, что значительно уменьшает небезопасные инвазивные методы внутривенной инфузионной терапии. Энтеральное уовоение электролитов способно создавать их депо в организме. Независимо от олособа гидратационной терапии диареи у доношенных, концентрация калия и магния в плазме остается низкой. У недоношенных определяются трансмеыбранные нарушения двувалентных катионов, которые восстанавливаются медленнее и зависят от особенностей течения основной патологии и сроков нормализации микробиоценоза кишечника.

Учитывая важность восстановления микробиоценоза различных отделов пищеварительного тракта для выполнения Функции химического и биологического гомеоотата, эффективность применения различных эубиотических препаратов мы изучали в группах новорожденных детей, сопоставимых по гестационному возрасту, тяжести основной патологии и характеру вскармливания. Биологически активные добавки (БАД-1Б и БАД-2) и лиофильное молоко применяли в обычных дозах, преимущественно в холодный сезон года. Бифиду и бактерии назначали по 15-30 доз в оутки, ЪкК^й^ (в виде I% ацидофильной "Малютки") по 5 ил в 3-4 кормления или в виде лечебного питания(до 1/3 оуточного объема) у детей на искусственном вскармливании, в основном в жаркое время года.

Наилучшая эффективность наблюдается при лечении ЬАК^^» несмотря на то, что ее применяли в критический для новороа -денных жаркий сезон года, кохда диареи протекают тяжело и

длительно. Это обусловлено быстрым восстановлением кишечного зубр за, особенно бифидофлоры, мягкой стимуляцией выработки ыоноформ igA в кишечнике, усилением ферментативного гидролиза лактозы и.кишечного воасывания. Самые хорошие результаты по сравнению о другими аубиотиками получены у доношенных детей при искусственном и у недоношенных, независимо от вида вскармливания. У новорожденных, получавших LAKjü^, антибиотики применяли более коротким курсом (на 4,58+0,37 дней) и в меньших количественных сочетаниях (Рис. 4).

Эффективность лечения бифидумбактерином выше, чем лиофиль-ным молоком и БД. У доношенных он усиливает активность вса-

'сывания в проксимальном, а у недоношенных - лишь в диста£ь-

* •

ном отделе тонкого и толстом кишечнике.

Лечение новорожденных с диареей БАД способствует более медленному восстановлению бифидофлоры и приводит к выраженной запредельной стимуляции продукции sigA и увеличению активности ливоцина в пищеварительных секретах. Средние титры sigA ■ у доношенных детей на искусственном вскармливании составляют I232,33i392,5 rnjh, сопровождаются низкой продукцией IgA и превышают показатели у здоровых детей в 9-12 раз. Одновременно Наблюдается увеличение титров 1е-Е в кдпрофильтратах (166,08^47,95), в 15-25 раз превышающие показатели у эдоровых детей (Рис. 5). интенсивная продукция SlgA и igK в кишечнике, по нашему мнению, обусловлена преаде всего белковыми, а не микробными агентами и овязана о приготовлением БАД на основе коровьего молока.

В гене8е нарушенного кишечного всасывания у новорожденных

Рис. Ккпечное всасывание у детей на искусственном вскармливании после применения различных препаратов эубиотического действия

2-М мм

3-12» м

~ЛАК3Ш24

i. тгпяпантаиия ЛЕв копрофильтратах у больных новорожденных РИ0-5 ' ппиппимененииоавличных препаратов зубиотического действия

1 - лиофи

2 - /АК3Ш24

при применении различных препаратов

I - лиофильное молоко

■ ««»Дгмя») А

□ нмоиоаЛначсс'.)

3 - бифидумбактерин.

h - БАД

детей основное значение имеет снижение утилизации лактозы. Нерасщепленный молочный сахар усиливает бродильные процеосы и размножение микробов в нижних отделах кишечника о последующим их проникновением в вышележащие отделы пищеварительного тракта. Выявленное нами преобладание лактазной недостаточности при диареях у доношенных детей в жаркий сезон года и у недоношенных - постоянно явилось основанием для применения в качестве лечебного питания смеси "Просоял" о низким содержанием лактозы (Индия). Исследования показывают эффектив -ность низколактозной смеси только у недоношенных детей при искусственном вскармливании. Оно способствует усиленному всасыванию в проксимальном отделе тонкого кишечника и хорошей утилизации углеводов, но не оказывает влияния на восстановление микробиоценоза кишечника и длительность диарейного синдрома.

Создание колонизационной резистентности обеспечивает восстановление структуры слизистой оболочки и слизистых наложений, усиливает окорость обновления эпителиального покрова и ферментативную активность энтероцитов, влияет на формирование ассоциированных о кишечником иммунокомпетентных образований и клеточных элементов, активность метаболических процессов .пищевых ингредиентов и всасывание воды и электролитов в кишечнике. На наш взгляд, в жаркий период года в регионе резко континентального климата у новорожденных детей, находящихся на искусственном вскармливании, целесообразнее применять "Малютку", заквашенную живой культурой ьАру^'

Селективная деконтаминация антибактериальными препаратами применялась у 17,2$ новорожденных о диареей при значительной отепени колонизации кишечника условнопатогенной микро -

флорой (х^ 9), не проявляющей чувствительность более чем к 80%, применяемых в клинике антибиотиков.

У новорожденных с бактериальными диареями отмечена клиническая эффективность применения кофакторов и субстратов энергетического обмена: пантотената кальция, липоевой кислоты, рибофлавина мононуклеотида и элеутерококка. Для коррекции клеточных метаболических нарушений при вирусных диареях применяли ректальные свечи следующего состава: кокарбоксилаза 0,025, липоевая кислота 0,012, рибофлавина мононуклеотид 0,002 и ыаоло какао 1,4 г.

Препараты направленного метаболичеокого действия влияют на длительность диареи и профилактируют рецидивы, обеспечивают лучшую прибавку массы тела и увеличивают титры и Б1еА Б кишечнике. При вирусных диареях у новорожденных детей они способствуют в 85,7% элиминации энтеротропных вирусов из организма.

Катамнестичеокое наблюдение в течение 1,2 года за 59 детьми, перенесшими диарею в неонатальноы периоде, свидетельствует о замедленной адаптации их пищеварительной системы к обычному пищевому режиму при искусственном вскармливании, частых дисфункциях кишечника, сниженном ну'тритив^ом статусе и повышенной заболеваемости, в основе которой увеличение аллергической патологии и ОРЗ. Сохранение грудного вскармливания на первом году жизни обеспечивает правильное .становление локального иммунитета и ыикробиоценоза кишечника. У этих детей в 1,5 раза чаще, чем при искусственном вскармливании, выявляются высокие тигры бифидобактерий и увеличивается число полноценных в функциональном отношении видов кишечных палочек.

Сравнительная оценка физического развития и заболеваемости детей первого года жизни, перенесших диарею в неокатальном периоде и получавших лечение различными препаратами эу-биотичеокого действия, подтвердила эффективность 1ЛК3Ш24. У детей этой группы отмечаетоя лучшее физическое развитие и оамая низкая заболеваемость.

Применение бифидумбактерина в неонатальноы периоде опооос^ отвует увеличению числа аллергической патологии на первом году жизни.

'На наш взгляд, дети, перенесшие диарею в неонатальноы пе-

/

риоде, находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании, на первом году жизни нуждаются в индивидуально подобранной диете и обязательном введении в рацион кисломолочных адаптированных продуктов, особенно в жаркий сезон года.

Таким образом, проведенное нами комплексное исследование Функционального состояния пищеварительного тракта у эдоровых и больных новорожденных детей в Туркменистане, в условиях воздействия резко континентального климата о длительным оухим, жарким летом и выраженной инфракрасной инсоляцией позволили впервые выявить целый ряд региональных и сезонных особенностей микробиоценоза, общего гуморального и локального иммунитета, а также ферментативной активности и кишечного всасывания в адаптации и нарушениях деятельности пищеварительного тракта в онтогенетическом аспекте, учитывающие основную патологию и различный характер вскармливания.

Это дало' возможность показать генетичеокн детерминированную адаптация пищеварительного тракта к различным сезонам года в единой иммунобиологической система "иать-плод-новороа-

дещшй". Установлено участие грудного молока матери в обес-пеиении выхода ребенка из патологического состояния) обусловленное воздействием плода и новорожденного на мать. Исследования позволяют наметить ь-бнкретные пути профилактики диарей в перинатальном периоде, ореди которых немаловажное значение имеет Формирование эидомикроэкологической системы родовых путей матери и пищеварительного тракта новорожденного ребенка. Б разработанном комплеко.е организационных мероприятий по снижению частоты икфеЕЦПОшго-Боспалительяых заболеваний научно обосновано применение первичной управляемой контаминации кишечника нивой культурой ьАК^^ и патогенетическое лечение

с

вирусных и бактериильЕых диарей о оценкой эффективности применения у ноЕороэденных различных препаратов зубиотического и метабонлчеокого деЁотвкя, а таете методов гвдратационной терапии. В атой связи следует признать целесообразным даль-неГоте исследования по изучена функционального состояния и характера Баапыодойогвая различных органов и сиотеы новорог-денккЕ в условиях раешгнше регионов.

... ' 2120ЙЫ , I. В уодозк/ас рэЕго цоззкиситзгьного климата Туркмениста-ка хкягизагся гоезецчзогд двяаразгаровашше особенности адап-' ггцки Е7.цогарп2ольЕого грокха новорожденного ребенка. Критериям функционального ооотсяезя щцзваригельного тракта доно-иешшк и иодонсзешщх де?зй е раиисм нзопетальнои периоде в холсекна к гаркей сонат года ногуг оаухягг показатели актив-носе: аиеоцк-з, озкрагордого Ецмуногдобудвиа А, микробиоцс,:.'--га$ всасиввпзя н угилизацкя углевс&сз в ккзочвкко.

-372. Выракенная первичная микробная колонизация кишечника новорожденного ребенка сникает степень адаптации кишечного пищеварения и нарупает формирование эвдомикроэкологи-ческой системы, что проявляется транзиторяой диареей, в основе которой лежит замедленное становление ферментативной и всаоывательной способности кишечника. Транзиторная диарея не сопровождается воспалительными и деструктивными изменениями слизистой оболочки толстого кишечника.

3. В жаркий сезон года у новорожденных детей наблвдаются в копрофильтратах низкие титры иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и незначительное увеличение активности лизоцима; нарастание тяжеоти дисбакхериоза кипечника за счет увеличения условнопатогенной и кокковой Флоры, лактозопега-тивных и гемолизирувщих вцдоэ вствчных палочек; низкая активность всасывания в проксимальном отделе тонкого кишечника. Это влияет на оникенив ферментативного гидролиза углеводов

(в основной - лактоза) з хкгачкике и способствует более частому возникновении и тяяелому течения диареи, преимущественно у детей, находящихся на искусственном. вскармливании.

4. У детей в раннем неонагалхном периода, диареи, сопро -воздающие различные'заболевания» прозэкгвз неодинаково. При инфекционно-воопалительнкх заболеваниях наблюдения более зыраненные изменения пищеварительного тракта, чем при церебральной патологии. Диареи способствуя? увеличения.' титров иммуноглобулина А, секреторного иик'уиоглобуликэ А и повмле-ния активности лизоцима в сиеааиной сгозие» а таете угнетении продукции иммуноглобулина Л, секреторного иммуноглобулина А и повышении активности лизоцима в копроФильтратах. Выявлен-

ная в 22,6% случав! у недоношенных детей потеря слюной за -щитных иммунных свойств свидетельствует о патологической микробной колонизации верхних отделов пищеварительного тракта и неблагоприятной исходе' заболевания.

5. При диареях у доношенных и недоношенных новороиден-ных детей сохраняется достаточная Функциональная активность пищеварительного тракта, что обеспечивает утилизацию необходимых объемов молока и пихья. При зтом у больных детей, находящихся на грудном вскармливании, более активная утилизация и всасывание углеводов происходит в желудке и проксимальном отделе тонкого кишечника; при искусственном вскармливании адаптированными смесями всасывание более выражено в дисталь-ном озделе тонкого и толстом кишечнике. У недоношенных детей о диареей, получающих адаптированные смеои, в отличие, от доношенных, кишечное всасывание выражено в дистальном отделе тонкого кишечника, что связано о низкой адоорбционной способностью и"усиленной транспортной функцией слоя слизистых на- • ложений.

6. Б неонатальнон- периоде отмечаетоя высокий удельный вес первично возникающих вирусных диарей (35,3/»), обусловленных' рота-,* адеко-, ECHO-, з'нтеровирусаш а их ассоциациями .'(68,3$), тяжесть течения которых в. большей степени зависит

от исходного состояния и основной патологии ребенка, а не от вида и ассоциации вирусных возбудителей. Б каткий сезон года в Туркменистане наблюдается значительная частота вируоных гастроэнтеритов (в 50% случаев ротавирусной этиологии), которые у недоношенных детей характеризуются, тяжелым и длительным течением, что обусловливается блокированием энтеротроп-

ныыи вирусами незрелых ферментных систем энтероциюв, участвующих в расщеплении лактозы, а также угнетением локального иммунитета и выраженными нарушениями ыикробиоценоза кишечника.

7. Чаотота возникновения язвенно-некротического энтероколита у недоношенных детей овязана о незрелоотью локального ^морального иммунитета, нарушением микроциркуляторных процессов и дештенсированныы дисбактериозом о-исчезновением бифидофлоры из кишечника. Непосредственной причиной язвенно-некротического энтероколита является суперинфицирование ребенка знтеротропными вируоами.

8. Вскармливание новорожденных детей' о диареей грудным молоком матери обеспечивает сопряженность процессов ферментативного гидролиза, всасывания пищевых веществ и воды в различных отделах пищеварительного тр&кта и благоприятную адап-

: тацию эндсыикроэкологичеокой сиотемы кишечника в неонаталь-ноы периоде и на протяжении первого года жизни ребенка. Изменение качественного состава и защитных факторов молока матери взаимосвязано о региональными и сезонными* особенностями функционального состояния пищеварительной системы ребенка* характером его внутриутробного развития и патологии.

9. К региональным особенностям водно-электролитного обмена новорожденных относится повышенное содержание в эритроцитах магния и кальция в жаркий, калия и натрия - в холодный сезон года. Грудное вскармливание доношенных детей о диареей не вызывает нарушений баланса электролитов в крови, применение адаптированных смесей приводит к повышению уровня ионов • кальция в клетках и изменяет их метаболическую активность.

Свревреыенная энтеральная гидратация глюкозо-оолевыи раотво-ром специального оостава при диареях у новорожденных детей способствует более быстрой и стойкой нормализации водно-эле-ктропиткого оостава организма, чем внутривенная инфузионная терапия.

10. Еивая культура ЬаогоЪаоШдш асЗЛо^Иаа штамма являэгся более аффективным эубиотическим средством,

чем биологически активные добавки, лиофильное молоко и бифи-думбактерин и мояет применяться для первичной управляемой контаминации кишечника новорожденных детей из группы риска по развитии диареи и в качестве лечебного питания'у,детей с вируоньши и бактериальными диареями, независимо от вида

вскармливания. ЬааЮЬасШшп asldophHu.il Ш1'ацыа %Ш24 уСИ~ ливает утилизация лактозы и кишечное всасывание, нормализует микроэкологкю ишечника и обладает гипооеноибиливируюадам аффектом, что делает особо целесообразным ее применение в жаркий оезоа года. - ■

Лечение новорожденных детей с диареей биологически активными добавками приводит к сенсибилизации, вызывая выраженную стимуляцию продукции секреторного иммуноглобулина А и иммуноглобулина *Е в кишечнике и в' 2 раза увеличивает чиоло аллергической патологии у детей первого года' жизни.

11. У новорожденных детей, перенесших диарею в неонаталь-ном периоде, в течение первого года жизни сохраняется пред -расположенность к рецидивам диарейного синдрома, которые наиболее часто обусловливаются сенсибилизацией лицевыми продуктами в результате измененной иммунологической реактивнооти организма и дисбактериога кишечника.

-41-

ПРАКТИЧЕСЯИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения уровня инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей и для создания условий физиологической адаптации пищеварения может быть рекомендован разработанный комплекс мероприятий, включающий плановую и (или) экстренную биологическую санацию.влагалища беременной и родовых путей роженицы взвеоьи живой культуры

оИ1ш1 ао1йорЫ1ша птамма К3Ш24» естественное вскармливание ребенка о первых минут жизни, ооздание уоловий совместного пребывания матери и новорожденного и проведение хирургической обработки пуповинного остатка, позволяющей осуществить раннюю выпиоку из родильного стационара (на 3-4 день жизни).

2. В регионе резко континентального климата Туркменистана в жаркий сезон года всей здоровым детям и новорожденным о перинатальными факторами риака, приводящими к нарушению ми -крофлоры кишечника, необходимо о рождения проводить управляемую контаминацию пищеварительного тракта живой культурой Ьао-ЬоЪасШит ао1ЛорЫ1пя ПТамма ^024 в И1Дв & КИСЛОЫО -лочной "Малютки" и обеспечивать грудное вскармливание.

3. Грудное молоко при диареях новорожденных обеспзчивает наилучшую функциональную активность и сопряженность работы различных отделов пищеварительного тракта. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, в острый период выраженной диареи рекомендуется увеличить частоту кормлений до 10-12 раз в оутки или применять метод непрерывного капельного введения питания и глюкозо-солевых растворов для энтераль-ной п^ратации через назогастральный зонд.

; -424. В комплекс лечения новорожденных детей с бактериальными и вирусными диареями'необходимо включать препараты направленного метаболического и эубиотического действия. Наиболее эффективными являются .LAKjig^ и бифидумбактерин. Для коррекции клеточных метаболических нарушений при вирусные диареях рекомендуются ректальные свечи следующего состава: кокарбоксилаза 0,025, рибофлавина Мононуклеотид 0,002, липо-евая кислота 0,012, масло какао 1,4 г. Их применение позволяет сократить длительность и тяжесть диареи, предотвратить рецидивы и уменьшить число аллергических заболеваний у детей-первого года жизни.

i

5. Т$ ацидофильная "Малютка", заквашенная ЬАК3Ш2^, рекомендуется при переводе на смешанное и искусственное вскармливание больных новорожденных, недоношенных и всех детей первого полугодия жизни в жаркий период года, независимо от состояния их здоровья.

6. Низколактозная смесь может применяться у недоношенных. ' новорожденных детей в острый период диареи.

7. При первых признаках диареи у новорожденных необходимо проводить энтеральную гидратацию глюкозо-солевым раствором

специально^ состава: глюкоза 32,7 г, хлористый натрий 0,6 г, ✓ »

хлористый кадий 1,9 г, бикарбонат натрия 2,1 г, которые раст-

» . воряются в I литре вода. Осмолярность раствора не должна превышать 280-300 мосм/л, содержание натрия не бчлее 60-90 uocu/л. Раствор для энтеральной гидратации, применяемый у новорожденных детей, необходимо готовить в условия! аптеки во флаконах одноразового употребления для избежания неправильного разведения и бактериального загрязнения.

-438. При выраженной микробной колонизации (выше 9) рекомендуется проводить деконтамянацип кишечника антибактериальными средствааи на протяжении 3-7 дней с одновременным лечением препаратами эубиотического действия.

9. Новорожденные дети, перенесшие диарею в неонатальном периоде, в течение первого года жизни нуждаются в диспансеризации с периодическим (каждые 2-3 месяца) изучением микробио- • ценоза кишечника и индивидуальным назначением щадящего пищевого рациона. Для коррекции выявленных дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника и функциональных нарушений пищеварительного тракта рекомендуется применять з, АК^Е^ в сочетании с бифидумбактерином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль условнопатогенных микроорганизмов в кишечной патологии новорожденных детей в уоловиях ТССР // Адаптация человека в различных климато-географических и производственных условиях. - Новосибирск, 1981. - С. 85-86 (в соавт. с В.В.Кузьменко)-.

2. Содержание натрия и калия в крови у ноюрожденных детей при некоторых заболеваниях // Адаптация человека в различных климато-географических и производственных условиях. - Новосибирск, 1981. - С. 138 (в соавт. с Р.ИЛерентьевой).

3. Клиническая характеристика желудочно-кишечных заболеваний стафилококковой этиологии у новорожденных детей // Проблемы стафилококковой инфекции у родильниц и детей раннего возраста. - Душанбе, 1982. - С. 3^-36 (в соавт. с В.В.Кузьменко,

В.Н.Бондаревым).

4." Особенности гнойно-воспалительных заболеваний у новорож-

данных детей с поранением ЦКС // Проблемы стафилококковой инфекции у родильниц и детей раннего возраста. - Душанбе, 1982. - С.50-51 (в соавт.-с М.Б.Овезовой, В.Б.Кузьиенко, Л.Б.Заякиной). •

5. Микробиологическая характеристика микрофлоры кишечника у новорожденных детей // Здравоохранение Туркменистана. -

1982. Кз 8. - С. 30-35 (в соавт. с К.А.Шаферовой, Л.К.Чарые-вой. В.И.Юмаевой, В.В.Кузьыенко).

6.-Этиология, клиника дисфункций кишечника уноворожденных детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1983. - 1¿ 10. -

С. 7-10 (в соавт. с В.Н.Бондарзвым, В.В.Кузытнко). ,

7. Дисбактерпоз кишечника у новорожденных детей Ц Медицинские и социально-гигиенические аспекты материнской и детской заболеваемости : Тез.Респ.науч.-практ.коыф. - Ашхабад,

1983. - С. 32 (в соавт. с М.Ф.Карлыевой, В.Ы.Стреляевой).

8. Роль условнопатогенной микрофлоры в кишечной патологии новорожденных детей // Тез.докл. НУ Всесоюз.съезда акушеров- ' гинекологов. - Кишинев, 1983, - С. 200 (в соавт. с В.Н.Бондаре-выц, В.В.Кузьменко). ••

9. Влияпие некоторых заболеваний матери на состояние здоровья ребейя // Тез.докл. Х1У Бсесоюз.съезда акушеров-гинекологов. - Нишшев, I9S3. - С. 125 (в.соавт. с В.Н.Бондаревым, В.В.Кузьменко, Н.В.Цветковой, А.и.Маиедовой).

10. Нарушение микрофлоры кипечиика и электролитного обмена при болезнях новорожденных детей : Автореф.дис.на соиск. учен.степ.канд.мед.наук. - U., 1983. - 23 с.

- II. Изучение условноодюгенной микрофлоры кишечника при пнеЕ^ошш у новорожденных детей // Броихолегочкыо заболевания

у детей. -Ашхабад, 1984. - С. 102-106 (в соавт. с В.ВЛузь-менко, Г.Е.Ходхаевой, И.Ф.Карлыевой).

12. Диагностика, клиника и лечение стафилококковых энтероколитов у новорожденных детей // Бронхолегочные заболевания у детей. - Аихабад, 1984. - С. 89-94 (в соавт. с В.В.Кузь-ценко).

13. Содержание натрия и калия в крови у недоношенных детей с дисфункцией кишечника различной этиологии // Бронхолегочные заболевания у детей. - Ашхабад, 1984. - С. 53-60 (в зоавт. с Р.И.Терентьевой, Т.И.Пономаренко). '

14. Функции почек у новорожденных при обезвоживании // Актуальные вопросы перинатологии и детей раннего возраста. - Аш-:абад, 1984. - С. 20 (в соавт. с Р.й.Терентьевой, Т.й.Голубе-юй).

15. Регидратационная терапия у новорожденных при некоторых аболеваниях // Актуальные вопросы перинатологии и детей ран-его возраста. - Ашхабад, 1984. - С. 21-22.

16. Состояние электролитного обмена при дисбактериозе ки-ечняка у новорожденных детей // Актуальные вопросы патологии етей раннего возраста. - Ашхабад, 1985. - С. 100-108 (в со-вт. с Р.И.Терентьевой, С.К.Ильясовой, Т.И.ГолубовоП).

17. Профилактика и лечение дисбактериоза кишечника у ново-еденных детей : Метод,рекомендации / !1~во здравоохранения :ср. - Ашхабад, 1985. - II с.

18. Регидратационная терапия при пневмонии с синдромом обез-'жлзания у новорожденных детой // Тез.докл.Всесовз.конфокальные вопросы пульмонологии детского возраста". - Ц., 1985.

103-104 (в соазт. с В.Н.Бондаревым, В.В.Кузьменко).

19. Формирование микрофлоры кишечника у новорожденных, детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1985. - № 12. -С. 31-36.

20. Диагностика, клиническое течение и терапия кишечного дисбактериоза у новорожденных детей при некоторых заболеваниях // Здравоохранение Туркменистана. - 1986. - й 3. -

С. 21-26 (в соавг. с В.В.Кузьменко, В.Ц.Стреляевой, М.Ф.Кар-лыевой). .

21.'Оральная гидратация у новорожденных детей с инфекци-онно-воспалителышыи заболеваниями // Тез.докл. I съезда эпидемиологов и инфекционистов Туркменистана. - Ашхабад, 1986. -Ч. 2. - С. 100 (в соавт, с Г.В.Яцш:, В.Н.Бондаревым).

22. Влияние некоторых факторов на усвояемость углеводов у новорожденных детей с <инфекционно-воспалительшши заболеваниями // Тез.докл.-1 съезда эпидемиологов и инфекционистов Туркменистана. - Ашхабад, 1986. - Ч. 2. - С. 106-107 (в соавт. с А.Р.Каракуловой, Г.ЕДоджаевой, Т.Н.Елвкиной).

23. Клинико-лаборагорная характеристика летальных случаев внутриутробного сепсиса.новорожденных // Тез.докл. I съезда инфекционистов к эпидемиологов Туркменистана. - Ашхабад,1986. Ч. 2.,- С. Кб (в соавг. с Е.Ы.Парцалйс, В.ДДузьменко, Л.Н. Костриц, Т.Х.Худайбердыевой, Ж.Л.Махачек).

24. Лечение острых книечных заболеваний у новорожденных й детей раннего возраста : Ыетод.разработки./ И-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1986. - 28 с. (в соавт. о И.Г.Пунской).

о

25. Опыт применения глвкозо-солевых растворов для оральной гидратации у новорожденных детей в условиях жаркого климата // Педиатрия. - 1986. - te 7. г- С. 36-39 (в соавт. с Г.В.Яцак, Б.Н.Бондаревым).

-4726. Оральная гидратация у новорожденных детей // Здравоохранение Туркменистана. - 1986. - № 12. - С. 31-33.

27. Лечение синдрома обезвоживания у новорожденных детей // Актуальные вопросы охраны материнства и детства в ТССР. - Ашхабад, 1987. - С. 66-73.

28. Регидратационная терапия у новорожденных детей при-некоторых патологических состояниях : Метод.рекомендации / Ц-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1987. - 14 с. (в соавт. с В.В.Кузьменко, Л.Б.Заякиной, Б.К.Карыевой, Д.Л.Махачек,

С.Н.Князевым).

29. Микробиологическая характеристика инфэкционно-воспа-лительных заболеваний у новорожденных детей // Интенсивная терапия и реанимация в акушерства и неонатологии Тез.докл. Ашхабад, 1988. - С. 95 (в соавт. с В.М.Стреляэвой, З.Р.Гаыи-довой).

30. Проблемы вскармливания и интенсивной терапии новорожденных детей // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии : Тез,докл. - Ашхабад, 1988. - С. 95 (в соавт. с Н.Р.Халмурадовой).

31. Перитониты у новорожденных // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии : Тез.докл. - Ашхабад, [988. - С. 271 (в соавт. с Г.Х.ЧоПановым, Я.П.Пирлоковым).

32. Методы оральной гидратации у детей раннего возраста : 1етод.рекомондации / ¡¿-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад,

'388. - 10 с. (в соавт. с В.Н.Бондаревым, ГЛ.Ханамовой, |.М.Аннаевой, В.М.Благшши, Г.П.Уитрофановой).

33. Экскреция углеводов с калом у новорожденных детой с нфекциоино-воспалитольшдш заболеваниями // Здравоохранение

•

Туркменистана. - 1988. - № 3. - С. 30-32 (в соавт. с Г.ЕЛод-адевой, А.Р.Каракулевой, Ф.А.Саакяк).

34. Диагностика горпага новорожденных // Тез.докл.48 ва-уч.-практ.кокф.профессорско-преподавательского состава ТОДНПШ. Ашхабад, 1983. - С. 121-122 (в соавт. с Ы.Г.Бостанджян, Р.О.На-заровш, З.Р.Гамидовой, Я.Х.АннанепесоЕым).

35. Метода вскармливания в интенсивной терапии кишечных токсикозов и зксикозов у новорожденных // Тез.ХП Бсосовз. съезда дет.врачей. - И., 1988. - С. 240-241 (в соавт. с 3.11. Редгоповым, А.О.О^азовым).

36. Коррекция метаболических нарушений у новоровденных детей с признаками задеркки внутриутробного развития // Гипотрофия плода и новорожденного. - Ашхабад, 1989. - С. 118-126.

37. Клиническая характеристика новороддолных детей с задержкой внутриутробного развития // Гипотрофия плода и новорожденного. - Аихабад, 1989. - С. 16-24 (в соавт, с Е.Ц.Пар-цаляс, А.К.Цухаметкудиовэй, А.Р.Каракулевой).

38. Использование лиофильного колом в диетотерапии новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями У/ Питание здорового и больного ребенка. - Ашхабад, 1989. - С. 3039 (В соавт'. с Э.Ы.Редкеповыи, Г.Е.Ходжаевой).

39. Особенности внутриутробного .инфицирования новорожденных в Туркменской ССР // Здравоохранение Туркменистана. - 1990. К.» 3. - С. 16-22 (в соавт. с В.Е.Радэидскиы, Е.И.Парцалис, И.Ц.Лапиной).

40. Профилактика и особенности лечения диарейного синдрома у новорожденных детей // Перинатальные инфекции. - Впльнвс, 1990. - С. 150-151 (в соавт. с Э.Ы.Редхсповки, Е.А.Сахехдурда-

евын, Л.Н.Ясинской).

41. Профилактика икфекционно-воспалитольных заболевания у новорожденных детей : Информ.письмо / 11-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1988, - 3 с. (в соавт. с Т.Н.Николенко).

42. Ранняя выписка из родильного отделения : Информ. письмо / !1-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1989. - 5 с. (в соавт. с В.Е.Радзинским, О.Ю.Сотовой).

43. ОРВЯ у новорожденных детей : Метод.рекомендации / М-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1990. - 14 с. (в соавт. с Б.К.Карыевой, Л.Б.Заякиной, Э.А.Хелленовиа и др.).

44. Дифференциальная этиологическая диагностика ротавирус-пой кишечной инфекции у новорожденных детей с диарейныи синдромом // Вопр.зирусологии. - 1990. - 1й 2. - С. 162-164 (в соавт.

с Л.С.Лозовской, Ш.А.Сахетдурдыевыы, В.Е.Радзинским, Э.А.ХеЛ-леноБШ, А.11.Ясинской).

45. Цикробиоценоз кишечника больных детей с диареей в условиях Туркмении // Новое в гинекологии, акушерство и порина-тологии : Материалы Всесоюз.школы-семинара молодых ученых. -Кишинев, 1990. - С. 10 -1X0 (в соавт. с Э.И.Реджепоэын, и.5. КарлыевоЯ, З.Г.Чиглонцевой).

46. Значение врожденной знтеровирусной инфекции з перинатальной патологии человека // Педиатрия. - 1991. - й 5, -

С. 9-13 (в соавт. с Э.Ы.Хслленовиц, Л.С.Лозовской, В.Е.Рад-зинскиц, И.А.Сахетдурдаевым).

47. Книочнос всасывание у новорожденных с диарейним синдромом // Тез.докл. У щуч.конф.лолодох ученых ТОДНГМИ. - Дп-хабад, 1990. - С. 59-60 (в соавт. с ЭЛ.Родггапоыл!).

48. Вирусные и бактериальные диареи у новорожденных детей" с Ыетод.рекомендации / U-во здравоохранения ТССР. - Ашхабад, 1991. - 14 с. (в соавт. с Э.И.Реджеповьш, Ш.А.Сахетдур-дыевым, Э.А.Хелленовым и др.).

49. Локальный иммунитет пищеварительной системы у здоровых и Новорожденных с внутриутробной инфекцией // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в аридной зоне : Сб.тез. -Ашхабад, 1991. - С. 86 (в.соавт. с О.Ю.Союновой, Е.М.Парца -лис, Т.И.Ненашевой).

50. Сезонная характеристика локального иммунитета пищеварительного тракта у больных новорожденных детей с диарейным синдромом // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в аридной зоне ¡ Сб.тез. - Ашхабад, 1991. - С. 118 (в соавт. с Э.Н.Реджеповыи, Т.И.Ненашевой, И.Ф.Карлыевой).

51. Клинико-патоморфологические изменения у новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом // Тез.докл. I съезда дет.врачай Туркменистана. - Ашхабад, 1991. - С. 145 (в соавт.' с U.K.Демченко, Л.Н.Костриц, Н.Б.Броварь).

52. Особенности кишечного всасывания у здоровых и больных новорожденных детей в регионе ТССР // Тез.докл. I съезда дет, врачей Туркменистана.-Ашхабад, 1991.'- С. 107 (в соавт, с З.И.Реджеповьш). : . -

53. Prophylaxis of perinatal inflation by Etaraa acidophl-lin lactobaotflxia K^SH^ (LiK-jSH^) //' International Journal of Gynecology and Cfbstetrioa : 13 World Congress. - Singapore, 1991. - P. 303 (Co-aatbors: E.H. Parts alls, Т.Н.Ы-khaoh-QTa, A.H.Tasi&skaya, O.T.Soyunova,, E.H.RedJepov ) .