Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Кишечная проницаемость у новорожденных детей

гч

О- г -

О^г пй правах рукописи

©

со *

<__ СГ)

' »1ЧЧЕМКОВА

(оплат Валерьевна

КИШЕЧНАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.<Ю.о9-Г1еднатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандилата медицинских наук

Москва. 19!)?

Работа выполнена в Инсч шуге питания РАМН н в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Чмямепн научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор К. С. Ладодо .

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат- биологических наук И. В. Гмошинсзяй.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Антоиов ;

доктор медицинских наук, профессор £. М. Фатеева .

Ведущая оргшюация

Московская медицинская академия нм. II М. Сеченова

Защита^остонтся « (У» АЛЛои.^ 1997 г.

в / 9 часов на гаседании диссертационного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963 ГСП-1 Москва, Ломоносовский пр., 2/62. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан « I _ ЯлМ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р. П. Рылеева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Состояние кишечной проницаемости является одним иэ важнейших факторов, определявших течение процессов адаптации ребенка в неонатальнон периоде. В настоящее время кишечный барьер рассматривают как комплекс факторов, обеспечивающих защиту внутренней среды организма от проникновения из просвета кишечника чужеродных белков и микрочастиц. К этим Факторам относятся: пиое-варительные ферменты, муцин, секреторные иммуноглобулины, нормальная микрофлора, состояние кишечного эпителия (Каэо В.К.. 1982). У взрослых всасывание нераешепленного белка очень невелико. В то же Еремя у новорожденных детей, особенно у недоношенных, отмечается незрелость ряда факторов пищеварительной системы, определяющих состояние кишечного барьера, что обусловливает его высокую проницаемость. За счет высокой кишечной проницаемости новорожденные дети получают эффективную защиту от многих инфекционных заболеваний в результете всасывания содержащихся в грудном молоке матери Ig А антител, обеспечивающих их пассивный иммунитет Шцык Г.В., 1980; Orga, 1979).

Нормальная микрофлора кишечника также является одним из защитных Факторов, принимая участие в формировании колонизационной резистентности организма, его иммунобиологической реактивности, а также в обмене веществ, витаминов и аминокислот. У новорожденных детей кишечная микрофлора находится в стадии становления. В последние годы появились публикации, свидетельствующие о том, что под действием отдельных бактерий кишечной группы может увеличиваться проницаемость кишечника для макромолекул (Sartor R.B. et al.. 1988; Ritter С. et al.. 1988; Ferry D.M. et al.. 1989).

Как показывают литературные данные, на состояние проницаемости кишечного эпителия влияют многочисленные факторы: гипоксия, заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционной и аллергической этиологии, стресс, хирургическая травка тонкого юшечника, белково-калорийная недостаточность питания и др. (Бекмуратова И.И. 1985; Беил Е.А., 1988; Worthington et al., 1976; Pagaaeli, 1983; Bjarnason, 1983, 1987; Walker, 1987; Horton, 1992). Повышенная проницаемость кишечного эпителия у новорожденных детей может служить фактором риска развития таких патологических состояний, как генерализованный инфекционный процесс, пииевая аллергия.

Однако, на сегодняшний день практически не изучены такие важные вопросы, как состояние кишечного барьера у новорожденных детей в зависимости от гестационого возраста, вида вскармливания, характера микрофлоры кишечника, применяемого лечения, а также влияние на проницаемость кишечного эпителия различных патологических состояний (внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея, аллергические проявления), сопровождающих период новорожденном». Вместе с тем знание этих процессов необходимо для определения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупрежяе-

ние или коррекцию различных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Все это свидетельствует об актуальности изучения особенностей кишечной проницаемости у новорожденных детей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности кишечной проницаемости у новорожденных детей и влияние ее нарушении на развитие патологических состояний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить проницаемость кишечного барьера для макромолекул у новорожденных детей в динанике.

2. Дать оценку проницаемости кишечного барьера для макромолекул при различных видах вскармливания новорожденных детей.

3. Исследовать состояние кишечной проницаемости у новорожденных детей при различных патологических состояниях {внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея, аллергические проявления).

4. Проанализировать влияние микробной экологии кишечника и состояния местного и гуморального иммунитета на проницаемость кишечного барьера для макромолекул у новорожденных детей.

5. Оценить возможности использования экспресс-метода определения микробной экологии кишечника по лротеолитической активности супернатантов фекалий в качестве критерия оценки микрофлоры кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии исследована у новорожденных детей кишечная проницаемость для макромолекул в зависимости от различных факторов (степени зрелости, вида вскармливания, наличия неонатальной патологии, характера микрофлоры кишечника). Такое исследование стало возможным благодаря модифицированной и впервые примененной в педиатрии методики с использованием иммуноферментого анализа, псзволяюаего оценить кишечную проницаемость по величине всасывания альфа-лактальбумина грудного молока.

Установлено, что всасывание альфа-лактальбумина не зависит от гестацн-онного возраста. Высокая кишечная проницаемость для альфа-лактальбумина наблюдается в самом начале неонатального периода, затем к месячному возрасту у 70 % детей наступает ее физиологическое снижение, однако, у 30 % детей в эти сроки происходит патологическое повышение кишечной проницаемости.

Обнаружена тенденция к уменьшению всасывания альфа-лактальбумина в кровь у детей, получающих искусственные молочные смеси в сравнении с деть-

ми, находящимися на естественном вскармливании, что может рассматриваться как нормальная защитная реакция, направленная на подавление всасывания чужеродных белков при переходе на искусственное вскармливание.

Установлено, что у новорожденных детей с различными патологическими состояниями (внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея) повышенная кишечная проницаемость к месячному возрасту снижается недостаточно, а у 55,6 % детей о аллегическими проявлениями отмечается ее нарастание, достигающее к концу периода новорожденное™ максимальнах величин.

Впервые для диагностики состояния никрсьноценоза кишечника использован экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности супернатантов фекалий, высокие показатели которой у больных детей в периоде новорожденное!-« косвенно свидетельствуют о наличии дисбиоти-ческих нарушений в кишечнике.

Установлено, что у детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью отмечается высокая степень протеолитической активности супернатантов фекалий, что свидетельствует о выраженном нарушении микрофлоры кишечника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Определение альфа-лактальбумина грудного молока в сыворотке крови с помощыо иммуноферментного метода может быть использовано для оценки состояния кишечной проницаемости у детей раннего возраста.

Высокая проницаемость кишечника для макромолекул в раннем неонатальном периоде свидетельствует о необходимости создания оптимальных условий выхаживания и питания в период адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Показатели высокой проницаемости кишечника для макромолекул у детей с аллергическими проявлениями в периоде новорожденное™ и в последующей жизни могут служить диагностическим и прогностическим критериями аллергии и определять тактику ведения и лечения этих детей.

Новорожденных детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью необходимо выделять в группу риска по развит!® хронической аллергической патологиии и рекомендовать в таких случаях возможно более длительное сохранение естественного вскармливания; при вынужденном переводе на исскуствен-ное вскармливание целесообразно использогать смеси со сниженным антигенным потенциалом, созданные на основе изолята соевого белка или гидролизатов белков.

Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности супернатантов фекалий может служить ориентировочным тестом для выявления дисбиотических состояний.

Высокая протеолитическая активность супернатантов фекалий, выявленная у детей с различными заболеваниями (омфалит, конъюктивит.отит, внутриутроб-

ная гипотрофия) в периоде новорожденности, косвенно свидетельствует о нарушении биоценоза и позволяет рекомендовать использование зубиотиков с целью профилактики и лечения этих состояний.

Определение алъфа-лактальбумина грудного молока в сыворотке крови новорожденных детей для оценки кишечной проницаемости внедрено в лаборатории биохимии и Физиологии пищеварения Института питания РАМН, в Научно-консультативном центре "Детское питание" АОЗТ компании "Нутритек". Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности су-периатантов фекалий внедрен в работу отделения новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН и отделения по изучению питания больного ребенка Института питания РАМН для экспресс-диагностики дисбиотических состояний в кишечнике у детей раннего возраста.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании секции детского питания Московского общества детских врачей (г. Москва, 1994 г.), на конференции молодых ученых в НИИ Педиатрии РАИН (г. Москва, 1996г.), на совместной научной конференции отделения по изучению питания больного ребенка, лаборатории физиологии и биохимии пищеварения и лаборатории санитарно-пишевой микробиологии и микроэкологии (г. Москва, 1996г.) , а также использованы е докладе ка II Ешгрессе педиатров России (г. Нижний Новгород, 1996г.).

Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолити-чеекой активности супернатантов фекалий , а также метод иммуноферментного исследования проницаемости желудочно-кишечного тракта для альФа-лактальбу-мина грудного молока могут применяться в детских поликлинниках, детских ал-лергологических отделениях и центрах.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 117 машинописных страницах, состоит иэ введения, обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследований, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 152 работы, из них - 91 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Оьгем и методы исследования.

Диссертационная работа выполнена в отделении по изучению питания больного ребенка Института питания РАМН (руководитель - профессор К.С.Ладодо), отделении новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН (руководитель - член-корр«спондент РАЕН, профессор Г.В.Яцык), лаборатории биохимии и физиологии пищеварения Института питания РАМН (руководитель - профессор В.К.Мазо), лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (ру-

- б -

ководитель - профессор В.В.Ботвиньева), лаборатории генетики и вирулентности бактерий НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (руководитель - действительный член Петровской Академии наук и искусств, профессор В.М.Бондаренко), родильном доме Ы 25 г.Москвы (гл.врач - И.Н.ЛевантоЕСкая).

Под наблюдением находилось 124 новорожденных ребенка первого месяца жизни. Из них 80 доношенных детей и 44 недоношенных ребенка. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей, находящихся в детском отделении родильного дома М 25 г.Москбы.

Клиническое обследование детей включало сбор анамнестических данных, ежедневную оценку соматического и неврологического статуса, функциональное состояние органов пищеварения (срыгивания, рвота, характер стула), ежедневный учет прибавки массы тела и фактического питания, получаемое ребенком лечение. Состояние внутренних органов и систем оценивалось по результатам осмотра и данным лабораторных и инструментальная методов исследования.

Проницаемость кишечного барьера для макромолекул оценивали по величине всасывания в кровь белкового антигена альфа-лактальбумина женского молока. Концентрацию альфа-лактальбумина в сыворотке крови детей определяли через 2,5 часа после пероральной нагрузки сцеженным пастеризованным грудным молоком (15-20 мл молока на кг массы тела ребенка) с помощью двухвалентного твердофазного иммуноферментного метода ("Sandwich-ELISA")(Stuart et al., 1984). Всасывание Еыражали в единицах, учитывающих различие в массе тела и принятой дозе молока: всасывание = (уровень а-лакталь6умина,нг/мл) * (масса тела, кг) / (доза молока, мл).

Исследования микробиоценоза кишечника проводили классическим бактериологическим методом Ф.Л.Вильшанской и с помощью экспресс-метода определения микробной экологии кишечника по степени протеолитической активности супер-натантов Фекалий (Горская Е.М., Бондаренко В.М. и соавт., 1995).

Определение титра специфических Ig G антител к пищевым белкам (белок коровьего молока, овальбумин куриного яйца) проводили с помощью непрямого твердофазного иммуноферментного теста (стандартного ELISA) по методике, разработанной в ЦНИИ пищевой промышленности , Будапешт, Венгрия (Helenczer Е. et al., 1989).

Определение уровней обяих иммуноглобулинов G и А в копрофильтратах детей осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Использовали комплект оборудования и реактивов от прибора "Мультифор 2117" (LKB-Pharma-cia, Швеция), а также наборы моноспецифических антисывороток и стандартов производства НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова.

Математическую обработку полученных данных проводили методами статистического анализа, принятыми в биологии и медицине (Урбах В.Ю., 1964; Лакин Г.Ф., 1980). Статистическую обработку результатов выполняли на ЭВМ о по-

мошыо двустороннего t-критерия Стьюдента (для независимых и попарно связанных вариант), критерия медианы, углового преобразования Фишера для долевых показателей и непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверность различия признавали при степени безошибочного прогноза, равной 95% ( P<Q,Q5).

Результаты исследования и их обсуждение.

Основной целыо нашей работы являлось изучение особенностей кишечной проницаемости у новорожденных детей. С этой целью было обследовано 78 детей первого месяца жизни. Из них 44 ребенка были недоношенными и 34 доношенными. Исследование кишечной проницаемости проводили в динамике на 5-10 и 25-30 дни жизни.

Для исследования влияния срока гестации на величину всасывания альфа- лактальбумина дети были распределены на три группы. В первую группу вошли 17 недоношенных детей 30-34 недели гестации, во вторую - 27 недоношенных детей 35-36 недели гестации, треть» группу составили 34 доношенных ребенка.

При первом исследовании кишечной проницаемости (на 5-10 день жизни) средняя величина всасывания альфа-лактальбумина не имела существенных различий у детей различного гестационного возраста. В первой группе среднее значение всасывания альфа-лактальбумина составило 5,29 t 1,27 ед., во второй группе - 6,49 + 1,65 ед. и в третьей группе - 5,66 tl,20 ед.

Повторное исследование всасывания альфа-лактальбумина проводилось практически у всех детей в возрасте 25-30 дней. У недоношенных 30-34 недели гестации средняя величина всасывания альфа-лактальбумина составила 2,00 ± 0,42 ед., у недоношенных 35-36 недели гестации - 1,91 ± 0,33 ед, у доношенных детей - 3,37 ± 0,93 ед. Анализ полученных данных показал, что всасывание альфа-лактальбумина не зависело от сроков гестации как при первом, так и при втором исследовании. Вместе с тем отчетливо отмечается достоверное (р < 0,05) снижение кишечной проницаемости в каждой наблюдаемой группе с увеличением календарного возраста ребенка (при переходе от 1-го ко 2-му исследованию) (рис. 1).

В литературе по вопросу о связи срока гестации с проницаемостью кишечного барьера имеются разноречивые данные. Причина этих разногласий может состоять как в использовании различных методов исследования проницаемости, так и быть связана с тем возрастом ребенка, в котором начато обследование. Так, сообщается (Beach et al, 1932; Weaver et al, 1984; Robertoa et al, 1982), что у недоношенных детей 30-34 недели гестации проницаемость кишечного эпителия повышена в первые 4 дня жизни и к 7-10 дню жизни эта разница стирается. В нашей работе большая часть исследований проводилась не ранее

Динамика всасывания альфа-лактальбумина у новорожденных детей в зависимости от срока гестации.

Всасывание а-ЛА, ед.

30-34 35-36 37 и более

13 1-ое исслед. ЙШ 2-ое исслед.

1-ое исследование - 5-10 день жизни 2-ое исследование - 25-30 день жизни

Рис. 1

- Э -

5-7 дня жизни, поэтому нами возможно и не была выявлена зависимость проницаемости от сроков гестаиии. Наши данные согласуются с более поздней работой №.кае1 и др. (1994) в которой показано, что всасывание альфа-лактальбу-мина у недоношеных детей не зависит от срока гестации.

В зависимости от объема лактации у матери новорожденные находились либо на естественном, смешанном или искусственном вскармливании. На момент первого исследования (5-10 день жизни) большинство новорожденных (67) находилось на естественном вскармливаниии и только 11 детей - на смешанном. Последнее было связано с гипогалактией у матер«.

На момент второго исследования к концу периода новорожденности на смешанном вскармливании находилось 40 детей, естественное вскармливание сохранилось только у 11 детей, искусственное отмечалось у 7 новорожденных в связи с агалактией у матери.

Анализ состояния кишечой проницаемости на фоне различных видов вскармливания показал (таблица 1), что при первом исследовании (на 5-10 день жизни) среднее значение всасывания альфа-лактальбумина у детей, находящихся на естестевенном вскармливании составило 5,62 + 0,96 ел, на смешанном - 4,7 +• 1,05 ед.. При первом исследовании детей, находящихся на искусственом вскармливании не было. Таким образом, достоверных различий в показателях всасывания альфа-лактальбумина при первом исследовании не обнаружено (р > 0,05).

Таблица 1.

Всасывание альфа-лактальбумина у новорожденных детей в зависимости от вида вскармливания.

Вид вскармливания

Естественное

Смешанное

Исскуственное

Адьфйтлакталььумин,- ед.

1'| 1-ое исс-ледов. п 1-ое последов.

М ± и М + т

с- 0.96 11 2.67 ± 0.64

11 4.70 + 1.05 40 2.22 + 0.37

- - 7 2.08 +.0.37

При втором исследовании на 25-30 день жизни установлено, что всасывание альфа-лактальбумина у детей, находящихся на естественном вскармливании составило в среднем - 2,67 ± 0,64 ед., на смешанном - 2,22 + 0,37 ед., на искусственом - 2,08 + 0,33 ед.. Как видно из приведенных данных и в этом случае достоверных различий в показателях исследуемых групп не ' наблюдалось (р > 0,05). Тем не менее, у детей, получавших искуственные молочные смеси

проницаемость кишечного барьера была несколько ниже, чем у детей, находящихся на естественном вскармливание. Это можно объяснить тем. что при назначении искусственных смесей в кишечнике развиваются адаптационные процессы, приводящие к подавлению всасывания чужеродного белка. Можно предположить, что в основе этик процессов лежит модификация биофизических свойств мембран клеток кищечного эпителия при изменении состава липидного компонента потребляемой пиши (Морозов И.А.,Левачев М.М.,1966>. Если этого не происходит. то возникает риск развития пищевой сенсибилизации, что и наблюдалось нами I группа детей >- пл^рпг-^скимп прсгеленитми.

В зависимости 1-.т наличия того или иного патологического состояния все дети были распределены на 5 групп. I группу составили дети с аллергическими проявлениями (10 человек - 15%), II - дети с диареей (14 человек - 18%),

III - дети с признаками внутриутробного инфицирования (15 человек - 19%), в

IV группу вошли дети с внутриутробной гипотрофией и диареей (14 человек -19%) и в V - дети с признаками внутриутробного инфицирования и диареей (12 человек - 15%). Контрольную группу составили 13 новорожденных (17%), которые не имели указанных видов патологии. Кроме того, изучение характера кишечной проницаемости проводилось у 20 детей, которые кроме базисной терапии получали терапию глюкокортикоидами (преднизалон в дозе 1-2 мг/кг).

Проявления аллергии у наблюдаемых детей выражалсь в основном со стороны кожных покровов в виде мелкопятнистой и точечной сыпи, сухости и гиперемии, упорных опрелостей. В одну группу детей с диареей позволило объединить наличие жидкого стула не менее недели, патологическая примесь в кале (зелень, слизь), что сопровождалось высевом условно-патогенной флоры (Kl. pneumoniae). Дети с признаками внутриутробного инфицирования были рождены у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и все имели признаки инфицирования с момента рождения: в Еиде омфалита при неотпавшей пуповине, гнойного кониоктивита. В IV группе все дети имели гипотрофию различной степени выраженности и разжиженный стул. В V группе все дети имели признаки инфицирования с рождения и разжиженный стул.

Результаты исследования кишечной проницаемости у детей в зависимости от различных патологических состояний отражены в таблице 2. Сравнительный анализ полученных данных показал, что у детей с различными патологическими состояниями средние величины всасывания альфа-лахтальбумина во всех группах при первом исследовании достоверно не различаются. Это может быть связано с тем обстоятельством, что в возрасте проведения 1-го исследования (5-10 день жизни) возможные патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, не успевакт развиться. Вместе с тем, уже при втором исследовании отмечается достоверное (р <0.05) различие средних величин всасывания альфа-лактальбумина во всех

группах в сравнении с группой контроля. В группе детей с аллергическими проявлениями отмечена наибольшая величина всасывания альфа-лактальбумина (4,50 -х 1,14). "

Таблица 2.

Всасывание альфа-лактальбумина у новорожденных детей с различными патологическими состояниями.

Т"

Патологические состояния

Число детей

I

I

Аллергические 1 проявления 1 Диарея |

В/у инфицирова- [ ние

Б/у гипотрофия и

диарея В у инфицирование и диарея|

Контрольная группа

I

10

14 16

14

12

1.5

23

16

______1.......

~г

.....

а-лактальбумин, ед. I % ..................I—..............¡инверсий

1-ое иссл.

4.3210.81

3.9740.61 5.65+1.78

7.31±2.42

ti.54il.7t>

5.62+2.32

2-ое иссл.| 4.5С±1.14*|

.6*

2.06+0.60* 1.15+0.25

2.16+0.31*

2.36+0.47*

0.95±0.28

20 25

36

25

12.5

* Различие с контрольной группой достоверно (р < 0.05).

Существенный интерес представляют данные о динамике изменеий кишечной проницаемости с возрастом ребенка. Как показали наблюдения во всех группах, за исключенем группы детей с алергическими проявлениями, средняя величина всасывания альфа-лактальбумина снижалась с возрастом ребенка. Однако это снижение было выражено существенно слабее, чем у детей контрольной группы. У детей с аллергическими проявлениями не происходило снижения средней величины всасывания альфа-лактальбумина, а наоборот имелась тенденция к её повышение <рис. 2).

В процессе исследования установлено, что у большинства обследованных детей (70%) всасывание альфа-лактальбумина снижалось с возрастом. Однако, в 30% случаях отмечалась "инверсия", т.е. увеличение проницаемости кишечного барьера с возрастом ребенка. При анализе случаев "инверсии" в группах детей, распределенных по сроку гестации, какой-либо закономерности выявлено не было: в первой группе отмечалось 33,3% случая инверсии, во второй -22,2%, в третьей - 33,3% случая (Р>0,05). С другой стороны, при рассмотрении случаев "инверсии" проницаемости в группах детей, разделенных по пато-

1

Динамика всасывания альфа-лактальбумина у новорожденных детей с различной патологией

Всасывание а-ЛА, ед.

а -А

Здоровые дети Аллергия В.у. инфицир. Диарея В.у.гип. и диа^у.инф. и диар.

Патологические состояния

ИЙ .1-ое исследование 131 2-ое исследование

1-ое исследование (5-10 день жизни) 2-ое исследование (25-30 день жизни)

Рис.2

логическим состояниям отмечено, что наибольший процент инверсий (55,6%) наблюдался у детей с аллергическими проявлениями, а наименьший у детей контрольной группы (12,5%). Эти различия статистически достоверны (Р < 0.05). Полученный результат согласуется с данными литературы, которые указывают на наруиение барьерной функции желудочно-кишечного тракта у детей с аллергическими проявлениями (Куваева И.Б. с соввт., 198Ö; Reinhardt,1983; Walker,1986,1987). Большой процент инверсий обнаружен также в группе детей с внутриутробной гипотрофией и диареей (36%) и у детей , получавших гормональное лечение (40%).

В последние годы появились публикации, свидетельствующие о повышении проницаемости кишечника для макромолекул под действием отдельных бактерий кишечной группы (Sartor R.B. etal., 1988; Ritter С. et al., 1989; Ferry D.M. et al., 1989). Это побудило нас изучить влияние состояния микробной экологии кишечника на проницаемость кишечного эпителия.

У новорожденных детей микробиоценоз кишечника находится в стадии становления. Поэтому для объективной оценки необходимо выполнить серию обследований. Исходя иэ этого, одной из задач нашего исследования являлось изучить возможность использования зкспресс-метода определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности супернатантов фекалий, как наиболее доступного и менее трудоемкого, чем классический метод Вильшанской. Для этого было обследовано 46 доношенных детей первого месяца жизни, из них 26 детей с различной патологией находилось в отделении новорожденных и недоношенных детей Института педиатрии РАМН и 20 здоровых новорожденных из родильного дома N 25 составили контрольную группу.

Исследования уровня протеолитической активности у большинства детей проводилось дважды: на первой неделе жизни и на четвертой. Всего на первой неделе жизни было обследовано 33 ребенка, в том числе с различной патологией - 13, здоровых - 20, на четвертой неделе обследовано 13 больных и 6 здоровых детей.

Как показали наши исследования как у больных, так и у здоровых детей протеолитическая активность супернатантов фекалий находилась в пределах от 8 до 18 мм, что соответствует средней и высокой степени протеолитической активности. Низкого уровня протеолитической активности супернатантов фекалий не было выявлено ни у одного ребенка. Больные дети практически все имели высокую степень протеолитической активности и только два ребенка имели среднюю степень протеолитической активности. Среди здоровых детей средняя степень протеолитической активности отмечалось у 7 детей, высокая у 14 (рис. 3).

Средние показатели степени протеолитической активности супернатантов Фекалий у наблюдаемых детей на первой и четвертой неделе жизни представлены

Степень протеолитической активности (ПА) супернатантов фекалий у здоровых и больных детей

Число детей

Здоровые Больные

£Щ Средний уровень ПА ШШ Высокия уровень ПА

Рис.3

в таблице 3.

Таблица 3.

Уровень протеолитической активности супернатантов фекалий у наблюдаемых детей.

............. ■'■■ 1 Протеолитическая активность, мм.

Группы 1-эе исследование 2-ое исследование

к М ± т л М ± и

Основная группа 13 12.89 ± 0.79 13 14.05 + 0.85

Контрольная группа 20 11.10 ± 0.62 6 10.75 + 0.73

Анализ степени протеолитической активности супернатантов фекалий у наблюдаемых детей на первой неделе жизни показал, что достоверных различий в уровне протеолитияческой активности выявлено не было. У больных детей средний уровень протеолитической активности составил 12,89 + 0,79 мм, у детей контрольной группы - 11,1 4 0,62 мм.

Исследования уровня протеолитической активности, проведенные на 4 неделе жизни показали, что у больны* детей этот показатель имел тенденцию к повышению и составлял 14,05 ± 0,85 мм против 12,89 4 0,79 мм на первой неделе, хотя достоверных различий не отмечено. У здоровых детей уровень протеолитической активности практически не изменился.

Сопоставление полученных нами данных протеолитической активности ферментов с клинической картиной заболевания, в частности с наличием разжиженного стула у детей не позволило выявить определенной зависимости: у детей с разжиженным стулом среднее значение протеолитической активности составило -12,67 ± 1,18 мм; с нормальным стулом средний уровень протеолитической активности - 13,06 + 1,21 мм.

Была проанализирована зависимость степени протеолитической активности от вида вскармливания. У детей на естественном вскармливании среднее значение степени протеолитической активности составило 14,79 + 0,86 мм, на искусственном - 12,62 ± 1,71 км и на смешанном 14,27 ± 0,74 мм. Как видно из приведенных данных вид вскармливания не оказывал четкого влияния на степень протеолитической активности супернатантов фекалий.

У 20 новорожденных (10 больных детей и 10 детей контрольной группы) были проведены параллельные исследования уровня ПА и оценка микробиоциноза кишечника традиционным бактериологическим методом. При сопоставлении характера микрофлоры кишечника и уровня протеолитической активности ферментов у

обследуемых детей установлено,что у здоровых детей в 60% случаев выявлено наличие бифидобактерий и практически не отмечалось высева условно-патогенных микроорганизмов, у больных детей во всех случаях отмечали дефицит бифи-дофлоры и наличие в кишечнике бактерий родов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylococcys, дрожеподобные грибы рода Candida, гемолитические эше-рихии выявлены у 3 детей. Однако, на фоне выраженных различий в состоянии микробиоциноьа кишечника у больных детей и детей контрольной группы достоверной разницы уровня протеолитической активности супернатантов фекалий не выявлено: у здоровых детей этот показатель составлял 11,82 ±0,54 мм, у больных - 13,19 + 0.74 мм (рис.4).

Таким образом, как показали наши исследования, у всех обследуемых детей отмечалась средняя и высокая степень протеолитической активности супернатантов фекалий.

Наиболее высокие показатели протеолитической активности были отмечены в груше больных детей, которые сохранялись на этом уровне на протяжении всего первого месяца жизни. Какой-либо четкой зависимости степени протеолитической активности от характера вскармливания, особенности клинического течения заболевания (диарея) выявлено не было. При сопоставлении уровня протеолитической активности супернатантов Фекалий от состояния микрофлоры кишечника нами не выявлена четкой корреляции. Вместе с тем высокая протеоли-тическая активность именно у больных детей, микробиоциноз кишечника у которых чаше всего нарушен, говорит о том, что новый экспресс-метод может быть использован как вспомогательный и ориентировочный тест для определения состояния микрофлоры кишечника.

Представляло интерес изучить влияние степени протеолитической активности супернатантов фекалий на всасывание альфа-лактальбумина. Для этого было обследовано 35 новорожденных детей. У наблюдаемых детей оценивали коэффициент корреляции между степенью протеолитической активностью супернатантов фекалий и всасыванием альфа-яахтальбумика при первом и втором исследовании. Кроме того, этот коэффициент отдельно рассматривался у детей с повышением. килечной проницаемости с возрастом и у детей, у которых происходило снижение всасывание альфа-лактальбумина к месячному возрасту.

Слабоположительная корреляционная связь (R = + 0.332; р < 0,05) выявлена между уровнем протеолитической активности супернатантов фекалий и всасыванием альфа-лактальбумина на первой неделе жизни новорожденных. К концу первого месяца жизни детей такой связи не выявлялось (R = + 0,055; р > 0,055). Анализ корреляционных связей между степень» протеолитической активности супернатантов фекалий и всасыванием альфа-лактальбумина выявил сильную положительную связь у детей с повышением кишечной проницаемости с возрастом, как на первой неделе (R = +0,563; р < 0,01), так и в конце первого

Сопоставление степени протеолитической активности (ПА) супернатантов фекалий с наличием бифидофлоры в кишечнике.

%

Здоровые дети Больные дети

Бифидобактерии (%) §Щ Степень ПА (мм)

Рис.4

месяца жизни (И = + 0,453; р < 0,05). Эти данные могут свидетельствовать, что у новорожденных детей с патологически повышенной проницаемостью имеют место выраженные нарушения кишечного микробиоценоза, что, возможно, способствует возникновению аллергических проявлений. Однако полученные результаты не дают возможности утверждать, что дисбиотические нарушения в кишечнике новорожденных непосредственно влияют на кишечную проницаемость.

Б нашей работе наиболее выраженное нарушение кишечной проницаемости отмечено у детей с аллергическими проявлениями. Исходя из этого мы решили исследовать уровень антител к пищевым белкам (БКМ и ОВА) в сыворотке крови. Было обследовано 34 ребенка. Наши данные показали, что диагностически значимый уровень антител определялся у детей лишь в единичных случаях. Очевидно это связано с недостаточным временем антигенной стимуляции к моменту исследования. Однако те дети, которые имеют диагностический значимый титр антител даже,в таком раннем возрасте, в дальнейшем требуют более пристального наблюдения и повтороного исследования антител к пищевым белкам в более ставем возрасте.

Для выяснения влияния содержания иммуноглобулинов А и С в копрофильтра-тах и сыворотке крови на величину всасывания альфа-лакталь&умина у 35 новорожденных детей оценивались корреляционные связи между этими показателями. Все анализируемые связи не имели достоверной зависимости (р > 0,05), что не дало основания судить о влиянии местного иммунитета на проницаемость кишечного барьера.

Таким образом, иммуноферментный тест позволяет выявить существенное повышение проницаемости кишечного барьера для макромолекул альфа-лактальбуми-на при некоторых патологических состояниях у новорожденных детей. Данный эффект наиболее часто наблюдается у детей с аллергическими проявлениями и заключается как в повышении абсолютной величины всасывания белкового антигена, так и в значительном увеличении частоты случаев роста кишечной проницаемости с календарным возрастом больных (эффект "инверсии"). У новорожденных детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью чаще отмечались высокие уровни протеолитической активности супернатантов фекалий, что косвенно свидетельствует о серьезных дисбиотичёских нарушениях в кишечнике.

Полученные данные указывают на необходимость выделения детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью (эффект "инверсии") в группу риска по развитию хронической аллергической патологии и рекомендовать в таких случаях возможно более длительное сохранение естественного вскармливания: при вынужденном переводе на искусственное вскармливание - использовать специализированные смеси со сниженным антигенным потенциалом (на основе изолята соевого белка или гидрвлизатов белка). Необходимо отметить, что предлагаемый метод характеризуется минимальным риском дополнительной сенси-

билизации ребенка, поскольку используемое при пищевой нагрузке сцеженное пастеризованное грудное молоко в норме не содержит чужеродных для организма белков и вследствие этого не обладает сенсибилизирующей активностью.

Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности супернатантов фекалий можно рекомендовать как ориентировочный и допольнительный тест при исследовании микрофлоры кишечника.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных детей в раннем неонатальном периоде отмечается повышенная кишечная проницаемость (5,62 ± 2,32 ед), показатели которой у 70% новорожденных снижаются с месячному возрасту (0.95 + 0,28 ед), однако, у 30% детей в эти сроки вместо физиологического снижения кишечной проницаемости наблюдается ее повышение. Состояние кишечной проницаемости у новорожденных детей, определяемое по величине всасывания альфа-лактальбумина грудного молока в кровь, не зависит от срока гестации как в первые дни жизни, так и в месячном возрасте.

2. Характер вскармливания не оказывает существенного влияния на величину всасывания альфа-лактальбумина, однако у детей, получающих искусственные молочные смеси отмечается тенденция к более низкому,чем у детей на естественном вскармливании, уровню в крови альфа-лактальбумина что может рассматриваться как нормальная защитная реакция, направленная на подавление всасывания чужеродных белков при переходе на искусственное вскармливание.

3. У новорожденных детей с различными патологическими состояниями (внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея, аллергические проявления) в раннем неонатальном периоде не выявляется достоверных различий показателей кишечной проницаемости в зависимости от вида патологии. С месячному возрасту у большинства больных детей, кроме больных с аллергическими проявлениями, отмечается снижение кишечной проницаемости, однако оно выражено существенно слабее, чем у здоровых детей.

4. У детей с аллергическими проявлениями отмечаются наиболее выраженные изменения кишечной проницаемости, что подтверждается повышением ее показателей по мере роста у 55,6% детей. К месячному возрасту у детей этой группы наблюдаются максимальные значения величины всасывания альфа-лакталь-бумина, достигаюиие 4,50±1,14 ед.

5. У новорожденных детей выявляется средняя и высокая степень протеолитической активности супернатантов фекалий, при этом у больных детей ее высокие показатели сохраняются на протяжении всего первого месяца жизни, что свидетельствует о дисбиотических нарушениях в кишечнике у детей при различной патологии. Наличие корреляции между степень» протеолитической активности супернатантов фекалий и величиной всасывания альфа-лактальбумина у

новорожденных детей о повышенной проницаемостью кишечника также указывает на нарушение юшечного микробиоценоза.

6. Показатели протеолитической активности супернатантов Фекалий, определяемые экспресс-методом, могут служить дополнительным критерием при оценке микробной экологии кишечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение альфа-лактальбумина грудного молока в сыворотке крови с поношыо иммуноферментного метода может быть использовано для оценки состояния кишечной проницаемости у детей раннего возраста.

2. Детям с ранними проявлениями аллергии, сопровождающейся повышенной кишечной проницаемостью, рекомендуется более длительное сохранение естественного вскармливания; при вынужденном переводе на искусственное вскармливание целесообразно использовать специализированные продукты со сниженным антигенным потенциалом (смеси на основе изолята соевого белка, на основе гидрализатов белков).

3. Метод иммуноферментного исследования проницаемости желудочно-кишечного тракта для альфа-лактальбумина грудного молока может быть рекомендован в качестве диагностического и прогностического теста при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста.

4. Определение микробной экологии кишечника по протеолитической активности супернатантов Фекалий экспресс-методом может быть использовано как вспомогательный критерий для выявления дисбиотических изменений в кишечнике у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение экспресс-метода определения микробной экологии кишечника у новорожденных детей // Сб. науч. трудов "Питание в профилактике заболеваний населения Севера". - Красноярск, 1995. - С.29-30 {соавт. В.М.Бондарен-ко, К.С.Ладодо).

2. Протеолитическая активность и показатели микробного биоценоза кишечника у новорожденных детей // Сб. науч. трудов "Новое в гастроэнтерологии". - М.. 1995. - Т.1. - С.38-40 (соавт. В.М.Бондаренко, К.С.Ладодо,

A.Н.Кузиков, С.Г.Макарова).

3. Протеолитическая активность супернатантов фекалий у новорожденных детей // Дисбактериозы и эубиотики: тез.докладов. - М.,1996. - С.31 (соавт.

B.М.Бондаренко, К.С.Ладодо, А.Н.Кузиков).

4. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у новорожденных детей // Материалы 2 Конгресса педиатров России. - М. - Н.Новгород, 1996. - С.82 (соавт. А.Н.Партенадэе, В.М.Студеникин).

5. Проницаемость кишечника для белкового антигена у новорожденных детей // Сб. научн. трудов "Аллергические болезни у детей". - М., 1996. -С.20 (соавт. И.В.Гмошинский, Т.Э.Боровик, К.0.Ладодо, В.К.Мвзо).

6. Проницаемость кишечного барьера для альфа-лактальбумина грудного молока у детей при некоторых видах неонатальной патологии // Педиатрия. -1997. -ИЗ (соавт. И.В.Гмошинский, Т.Э.Боровик. К.С.Ладодо, В.К.Мазо).