Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние местного гуморального иммунитета у детей с аллергическим ринитом и эффективность лечения гомеопатическим препаратом коризалия

На правах рукописи

Гусева Елена Дмитриевна

СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ КОРИЗАЛИЯ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Туйгунов Марсель Маратович

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Лепилина Лариса Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Алсынбаев М.М.,

доктор медицинских наук, профессор Файзуллина Р.М.

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

03 2005г. в

Защита диссертации состоится «; на заседании Регионального диссертационного Совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ в г. Уфе «Иммунопрепарат» по адресу: 450014, г.Уфа, ул. Новороссийская, 105.

Автореферат разослан' v ¿s 2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета \\J¡/f Лукманова К.А.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия .отмечается неуклонный рост распространенности аллергических заболеваний, в частности аллергического ринита и бронхиальной астмы во многих странах мира. По данным объединенных эпидемиологических исследований, к настоящему времени у 20 % населения Европы и США имеются различные проявления аллергических реакций [Смирнов Н.А., 2001, Sibbald В., 1993].

Наиболее часто новые случаи бронхиальной астмы и аллергического ринита регистрируют у детей, при этом в 45 — 50 % случаев проявления АР предшествуют Б А. Пик заболеваемости аллергическим ринитом во всех странах мира приходится на возраст от 12 до 14 лет, а распространенность и заболеваемость аллергическим ринитом и бронхиальной астмой продолжает во всем мире увеличиваться [Aberg N., SundellJ.etal., 1996].

Актуальной задачей аллергологии является поиск способов оценки выраженности аллергического процесса на локальном уровне, на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, что необходимо для определения эффективности и адекватности проводимой терапии [Арефьева НА., Азнабаева Л.Ф., 2001].

В последнее время в научной литературе появились сведения о сравнительном содержании отдельных маркеров аллергии в назальном секрете и в системе кровотока [Смирнова С.В. и др., 2004].

Однако дальнейшего изучения требует состояние факторов местного иммунитета слизистых оболочек носа в зависимости от формы и стадии аллергического процесса и их динамики в результате проводимой терапии.

Несмотря на определенные успехи в терапии аллергического ринита поиски новых лекарственных средств и новых подходов в лечении данной патологии продолжаются.

Аллергические заболевания вызывают профессиональный интерес и у современных последователей гомеопатического метода лечения. Многоцентровые контролируемые клинические испытания гомеопатических препаратов, проведенные крупнейшими научно-исследовательскими институтами Европы и США во 2-й половине 20-го века, подтвердили высокую терапевтическую эффективность гомеопатических препаратов при лечении многих патологических состояний [Ullman D.,1996].

Опубликованы новые сведения о механизме действия комплексных гомеопатических препаратов в низких и средних разведениях, направленном на иммунную систему организма, при котором происходит запуск целого комплекса ответных реакций, результатом которых является выраженный клинический эффект препаратов [Heine Н., 1998,1999].

Цель исследования

Оценить состояние местного гуморального иммунитета у детей при перси-стирующей и интермиттирующей формах аллергического ринита и обосновать

возможности их тераримг&мдяекопым-темеоратаческим препаратом Коризалия.

г '' • • ■ -г|АЯ

t ' >' * CC.^ySypc «ТЙ<РК

Задачи исследования

1. Изучить концентрацию 1§<3, 1вЕ, альбумина, С-реактивного бежа, гликозамингликанов (ПГАГ и УК), цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, ИФ-у в назальном секрете больных в период обострения аллергического ринита.

2. Оценить клиническое состояние детей, больных аллергическим ринитом, по результатам лечения общепринятой терапией и при использовании гомеопатического препарата Коризалия.

3. Выяснить особенности местного иммунитета слизистых оболочек носа при общепринятых методах лечения и при использовании гомеопатического препарата Коризалия.

4. Провести анализ эффективности терапии у детей с аллергическим ринитом в зависимости от первоначального состояния местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа.

Научная новизна

В ходе работы проведено комплексное исследование факторов местного гуморального иммунитета у детей при персистирующей и интермиттирующей формах аллергического ринита в период обострения заболевания и при наступлении ремиссии.

Изучены их количественные соотношения в зависимости от клинической формы и тяжести проявления АР, выявлены достоверные различия в содержании отдельных иммуноглобулинов, цитокинов, С-реактивного бежа, альбумина, что может быть использовано в дифференциальной диагностике данной аллергопато-логии.

При использовании в лечении аллергического ринита комплексного гомеопатического препарата Коризалия впервые была проведена комплексная оценка клинической динамики и показателей местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа.

Наступление клинической ремиссии АР при использовании гомеопатического препарата Коризалия, сопровождается снижением концентрации в, М, А, изменением цитокинового статуса по сравнению с исходным в промывных водах со слизистых оболочек носа.

Выявленные особенности иммунного реагирования на уровне слизистых оболочек носа у больных аллергическим ринитом при лечении гомеопатическим препаратом могут способствовать дальтйшему изучению механизмов действия данных препаратов.

Обнаружены коррелятивные связи между исходным состоянием местного иммунитета слизистых носа и эффективностью или неэффективностью проводимой терапии.

Практическая значимость работы

Разработанная методика сравнительной оценки местного гуморального иммунитета в промывных водах со слизистой оболочки полости носа может использоваться в дифференциальной диагностике аллергического ринита, для оценки эффективности проводимой терапии. Метод диагностики является неинвазивным, доступным и может применяться у детей, начиная с младшего возраста.

Использование комплексных гомеопатических препаратов расширяет возможности лечения больных с аллергической патологией ВДП, в том числе в педиатрической практике, уменьшал медикаментозную нагрузку на растущий организм.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы комплексного исследования факторов гуморального иммунитета слизистых оболочек носа у больных АР и метод лечения с использованием гомеопатического препарата Коризалия с 2002г. внедрены в лечебно-диагностическую практику Детской поликлиники № 8 г. Уфы, с 2004г в практику «Клиники аллергологии» ООО «Профилактическая медицина». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре традиционной медицины Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период обострения аллергического ринита сопровождается определенными изменениями местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа: появлением в назальном секрете С-реактивного бежа, увеличением содержания альбумина, повышением уровня иммуноглобулинов А, в, М, Е, возрастанием содержания цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-4, ФНО-а.

2. При сезонном (интермиттирующем) АР в назальном секрете наблюдается значительное по сравнению с круглогодичной (персистирующей) формой повышение уровня 1дМ и 1|?Е, отмечается высокое содержание альбумина, тогда как показатели 1§А, s-IgA и ИЛ-1|3, ИЛ-4, ФНО-а, а также ИФ-у не имеют существенных различий.

3. Применение гомеопатического препарата Коризалия оказывает положительный терапевтический эффект при лечении аллергического ринита, о чем свидетельствуют выраженное улучшение ряда клинических показателей, а также достоверные изменения концентраций иммуноглобулинов и цитокинов слизистой оболочки носа.

4. Эффективность терапии АР может зависеть от исходного состояния местного иммунитета слизистых оболочек носа больного.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на П Всероссийском съезде гомеопатов (Санкт-Петербург, 2003), Ш конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004), на I съезде гомеопатов Украины (Киев, 2004).

Материалы диссертации заслушивались на заседаниях кафедры традиционной медицины Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (2003,2004).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр традиционной медицины, восстановительной медицины и курортологии, мануальной терапии ИПО БГМУ, кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии и центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (протокол № 3 от 10.12.2004). Диссертация апробирована на заседании Регионального

диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 25 от 10.02.2005).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 5 в центральной печати.

Объем в структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах, содержит 21 таблицу и 12 диаграмм. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, вьюодов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источников (128 отечественных и 84 зарубежных)".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В исследование включено 92 больных аллергическим ринитом легкой и средней степени тяжести. Исследования проводились на базе Детской поликлиники № 8 г. Уфы в период 2002-2004 гг.

Под наблюдением находилось 62 ребенка в возрасте от 5 до 15 лет, средний возраст которых составил 8,5 лет и 30 детей подросткового возраста от 15 до 19 лет, средний возраст которых составил 16,5 лет. Все пациенты прошли полное аллергологическое обследование у врача-аллерголога, подтверждающее аллергическую сенсибилизацию. Из них 53 пациентам был поставлен диагноз круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита (КАР), 39 человек страдали сезонным (интермиттирующим) аллергическим ринитом (САР). В работе использовалась классификация, входящая в МКБ X, с учетом рекомендаций согласительной комиссии по аллергическим ринитам Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии (2002 г).

Для лечения все больные были распределены методом случайного отбора (рандомизации) со сходными возрастно-половыми и клинико-аллергологическими признаками на две группы: группу лечения (ГЛ) - 48 пациентов и группу сравнения (ГС) - 44 пациента.

В исследуемые группы не входили пациенты в период обострения БА, или имеющие тяжелое течение АР, требующих иной лечебной тактики, в том числе хирургической, а также пациенты с грубыми анатомическими аномалиями носа. Из исследования были также исключены пациенты с признаками острых вирусных инфекций и других инфекционных заболеваний.

Для лечения больных в группе лечения (ГЛ) был применен гомеопатический препарат Coryzalia (Коризалия), производства лаборатории Boiron, состоящий из шести гомеопатических компонентов: Alium сера 3 СН, Belladonna ЗСН, Sabadilla ЗСН, Kalium bichromicum ЗОН, Gelsemium ЗСН, Pulsatilla ЗСН, каждый из которых позволял в той или иной степени воздействовать на симптомы ринита и риносинусита, слезотечение, зуд, аллергические проявления, общие симптомы слабости, разбитости, нарушения сна.

Препарат Coryzalia назначался по следующей схеме:

1-е - 2-ые сутки - 1 таблетка (или 5 гранул) сублингвально, медленно рассасывать каждые 1,5-2 часа с ночным перерывом; 3-й - 21-ые сутки - 3 раза в

день. В качестве местного лечения использовали орошение слизистой носа физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида 3 раза в день, при необходимости местные деконгестанты.

Группа сравнения (ГС) получала общепринятую терапию, назначенную врачом-аллергологом по следующей схеме: антигистаминный препарат из группы лоратадинов (кларитин или ломилан) - в возрастных дозах 1 раз в сутки в течение 21 дня, а также местно интраназальные кромоны 3 раза в день в течение всего курса лечения. При необходимости все больные получали местные деконгестанты 2-3 раза в день, но не более 7 дней.

Результаты лечения оценивались на 21 день. В качестве критериев оценки эффективности лечения были выбраны следующие параметры:

■ оценка показателя заложенности носа;

■ нормализация количества отделяемого;

■ оценка транспортной функции носа по: мукоцилиарному клиренсу (сахариновый тест) и кислотно-щелочному балансу слизистой носа;

■ оценка изменения гуморальных факторов местного иммунитета слизистых оболочек носа в результате лечения.

Клинико-функциональные методы

■ Оценка субъективных жалоб пациента.

■ Отоларингологический осмотр.

■ Рентгенография придаточных пазух носа в прямой проекции.

■ Определение функциональных проб слизистой носа по трехбальной системе: а) дыхательная проба по методу Воячека с ваткой: 16 нормальная, 26 - понижена, 36 - резко понижена; б) выделительная проба при помощи ватных тампонов: 16 - нормальная, 26 - повышена, 36 - резко ' повышена; в) исследование транспортной функции мерцательного эпителия"" слизистой оболочки полости носа (мукоцилиарный клиренс) методом сахаринового теста: по 3-балльной системе: 16 до 20 мин. - норма: 26 до 25 мин. - умеренные нарушения; 36 более 25 мин. - транспорт значительно замедлен; г) определение кислотно-щелочного балланса слизистой носа тест-полосками Тесо Diagnostics (рН 16 = до 7,5 - нормальное кислотно-щелочное состояние слизистой носа; 26 = до 8,0 - умеренно выраженные изменения; 36 = более 8,0 - значительный сдвиг рН).

Средне-статистические показатели мукоцилиарного клиренса и рН слизистой носа были определены опытным путем у относительно здоровых дегей и молодых людей в возрасте от 5 до 19 лет во время профилактических осмотров (общее количество 20 человек), а также сравнены с результатами других авторов [Гамзатова А.А., Гаджимирзаев Г.А., 2001].

Лабораторные методы исследования

Исследование местных гуморальных факторов иммунитета слизистой оболочки носа в назальных смывах:

1) определение содержания гликозаминогликанов (ГАГ) в виде полимерных ГАГ (ПГАГ) и уроновых кислот (УК) [ Шараев П.Н. и др., 1989].

2) содержание альбумина бромкрезоловым методом (тест-системы "Альбумин-ново", ЗАО "Вектор-бест", Новосибирская обл., п. Кольцово).

3) концентрация С-реактивного белка - с помощью набора калибраторов №иСа1 СИР (ЬасЬета, Чехия).

4) концентрация иммуноглобулинов классов 1§М, IgG, 1дА и 1§Е -метод иммуноферментного анализа (тест-системы ИФА-БЕСТ-стрип, ЗАО "Вектор-бест", г.Новосибирск).

5) содержание цитокинов - альфа-фактора некроза опухоли (ФНО-а), ин-терлейкинов - ИЛ-1Р, ИЛ-4 и гамма-интерферона (ИФ-у) - с помощью иммуноферментных тест-систем для определения ФНО-а человека, набора реагентов РгоСоп 1Ь-1Р и РгоСоп 1Ь-4 , набора реактивов «ИФА-И-К^атта», предназначенного для количественного определения ин-терферона-гамма человека методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Полученные результаты иммунологических исследований слизистой носа сравнивались с результатами исследования практически здоровых лиц и с литературными данными [ Булгакова А.И., 2001, Кильсенбаева Ф.А.,2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение семейного аллергологического анамнеза выявило следующее: у 37 пациентов (40,2 %) родители или родственники по той или иной линии родства имели проявления атошш.

Было установлено, что значительная часть больных имела сочетание АР аллергическими заболеваниями других органов, т. сих как БА, атопический дерматит, проявление пищевой аллергии; у детей младшего возраста часто встречалась гипертрофия лимфоидного кольца носоглотки.

В группе больных САР, наличие сопряженных аллергических заболеваний было отмечено у 12,8 % больных. В группе больных КАР сопряженные атопиче-ские заболевания выявлены в 35,8% случаев (диагр.1) Исходя из полученных результатов эти больные были объединены в группу системных атонических проявлений (СИСТ) в отличие от пациентов, имевших лишь локальные проявления аллергического ринита (ЛОК).

Диаграмма 1 - Сочетание персистирующего ринита с другими атоническими

заболеваниями.

Примечание. ЛР - локализованный ринит, БА - брониальная астма, АБ -астматический бронхит, АД - атопический дерматит, ПА - пищевая аллергия

В случаях сезонного аллергического ринита преобладающими симптомами были ринорея водянистыми выделениями, слезотечение, приступы чихания, зуд в области носа, глотки, глаз.

При круглогодичном аллергическом рините ведущими симптомами являлись. стойкое нарушение носового дыхания, ощущение заложенности носа, часто усиливающееся в ночные часы, периодически возникающие слизистые выделения из носа, приступы чихания при контакте с пыльными предметами, книгами.

Оценка функционального состояния слизистых оболочек носа была проведена отдельно в группах лиц, страдающих КАР и САР (таблица 1,2).

Как видно из таблицы 1, в группе КАР основным клиническим симптомом является заложенность носа, значительные проявления были отмечены у 71,7% пациентов. Данный симптом свя-ан прежде всего со стойкой отечностью и утолщением слизистой носа, нарушением мерцательного эпителия, что влечет за собой замедление мукоцилиарного клиренса до 30-35 мин у 75,5% пациентов. У 54,7% больных также отмечается значительный сдвиг рН в щелочную сторону. При этом количество выделений из носа у пациентов КАР было незначительным или умеренно выраженным.

Таблица 1 - Функциональное состояние слизистых оболочек носа при _круглогодичном аллергическом рините ( п=53)_

Показатели Интенсивность в баллах

1 2 3

Заложенность носа - 15 (28,3%) 38(71,7%)

Количество выделений 6,11,3%) 34 (64,2%) 13 (24,5%)

рН слизистой носа 4 (7,6%) 20(37,7%) 29 (54,7%)

Мукоцшш арный клиренс — 13 (24,5%) 40 (75,5%)

Таблица 2 - Функциональное состояние слизистых оболочек носа при сезонном аллергическом рините (п=39)

Показатели Интенсивность

1 2 3

Заложенность носа - 12 (30,8%) 27(69.2%)

Выделения - 14 (35,9%) 25(64,1%)

рН слизистой 1 (2,6%) 19 (48,7%) 19 (48,7%)

Мукоцилиарный клиренс 7 (17,9%) 32 (82,1%)

При сезонном аллергическом рините ведущими симптомами являются обильные выделения из носа (64,1%) и резко выраженная отечность слизистой носа (69,2%), что также ведет за собой замедление показателей мукоцилиарного транспорта более 30 мин у 82,1% пациентов (табл.2).

Таким образом, исследование функциональных возможностей слизистой носа выявило значительные отклонения от нормы: показатели сахаринового теста были увеличены до 20-30 мин., в отдельных случаях до 35 мин. Выявлено нарушение кислотно-щелочного баланса слизистой носа в щелочную сторону до 8,0-8,5.

В ходе исследования пациентов с персистирующей и интермитирующей формами аллергического ринита была произведена оценка состояния гуморального звена местного иммунитета слизистых оболочек носа.

При аллергических ринитах в смывах слизистой носа отмечено появление отсутствующего в норме С-реактивного бежа, содержание которого было недостоверно выше у больных с круглогодичными ринитами (до 0,18, р =0, 08). Содержание альбумина в назальном секрете больных аллергическим ринитом возрастало, причем при сезонных форме было достоверно выше, чем при круглогодичной (таблица 3).

Таблица 3 - Содержания С-реактивного белка и альбумина в назальных смывах __больных аллергическим ринитом__

Аллергический ринит: СРБ (г/л) Альбумин (г/л)

Сезонный, п=39 0,11+0,04* 0,84+0,08* **

Круглогодичный: локализованный (ЛОК) и с системными проявлениями (СИСТ) ЛОК, п=34 0,14+0,06* 0,62+0,11*

СИСТ, п=19 0,18+0,08* 0,71+0,03*

ОБЩИЙ, п= 53 0,16±0,06* 0,68+0,07*

ГОЛ (контроль) 0 0,25+0,04

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Определение в смывах со слизистых полости носа гликозаминогликанов (ГАГ), принимающих активное участие в воспалительных и репаративных процессах, позволило выявить у больных обеими формами аллергических ринитов достоверное, в сравнении с нормой, увеличение содержания гликозамингликанов за счет равно выраженного увеличения содержания полимерных ГАГ и уроновых кислот. Значимых различий в содержании ГАГ у исследованных групп больных не было отмечено (диаг.2).

ммоль/л

ПГАГ

Диаграмма 2 - Содержание в назальном секрете гликозаминогликанов при сезонном и круглогодичном аллергическом рините *- различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с нормой

и

При определении в назальных смывах содержания иммуноглобулинов основных классов было установлено, что при аллергических ринитах концентрации 1§С, 1&А, 51^ и у больных с разными формами АР значимо не различались и были выше таковых в норме (таблица 4).

При этом, однако, обнаружено, что если содержание Т§0 возрастало более чем в 20 раз, IgA в "сывороточной" форме в 7-10 раз, то уровень секреторного sIgA увеличивался только в 1,5-2 раза. То есть, на фоне выраженного возрастания на слизистой носа иммуноглобулинов "анамнестического" иммунного ответа (1зО, IgA) увеличение содержания собственно "секреторных" иммуноглобулинов (з1§А) представляется незначительным. Местное возрастание концентрации в назальных смывах иммуноглобулинов "анамнестического" иммунного ответа (^О, 1§А) и "секреторных" иммуноглобулинов было достоверно более выраженным у больных с круглогодичными аллергическими ринитами при наличии проявлений системной аллергии. Иммуноглобулины "первичного иммунного ответа" (1§М), в норме на поверхности слизистой полости носа определяющиеся в минимальных количествах, незначительно, хотя и статистически достоверно, возрастали у больных с круглогодичными ринитами при наличии у них системных аллергических процессов; и более чем в 30 раз превышали нормальные значения в группе пациентов с сезонными аллергическими ринитами (значительное повышение в сравнении с уровнем при круглогодичном рините - у 54,3% больных с сезонными аллергическими ринитами). У больных с аллергическими ринитами показатели содержания 1§Е, ответственных за реагиновую (атопическую) аллергию, в 20-30 тысяч раз превышали показатели ПЗЛ. При этом достоверных различий в средних величинах его содержания при разных формах аллергических ринитов не обнаружили ввиду выраженного варьирования его содержания у пациентов внутри групп, хотя отмечена тенденция к более высокому уровню при сезонных аллергических ринитах.

Цитокиновый статус секрета слизистой оболочки носовой полости больных аллергическими ринитами характеризовался следующими особенностями (табли-ца5). В назальных смывах больных выявлено достоверное увеличение содержания ведущего "острофазового" цитокина (ФНО-а), цигокинов инициации иммунного ответа (ИЛ-1 (3 ) и поддержки "гуморального" иммунного ответа (ИЛ-4); содержание цитокина поддержки "клеточного иммунитета" (ИФ-у) достоверно не возрастало. При этом в сравнении с нормой содержание ФНО-а и ИЛ-4 возрастало примерно в восемь раз, а ИЛ-1(3 и ИФ-у -примерно в два раза. Достоверных различий в содержании цитокинов при разных формах аллергических ринитов не было обнаружено.

Таблица 4 - Содержание иммуноглобулинов основных классов в смывах со слизистой носа больных ______аллергическим ринитом_______

Аллергический ринит: мкг/мл мкг/мл 1§А, мкг/мл S)gA, мкг/мл ^Е, нг/мл

Сезонный, п=39 121,14139,22* ** 2182,62+51,56* 966,42+324,12* 1310,22+123,39* 867,34+321,62*

Круглогодичный: локализованный (ЛОК) и с системными проявлениями (СИСТ) ЛОК, п=34 13,42+8,64 2144,21+94,62* 1163,23+79,31* 984,52+14,76* 512,22+197,63*

СИСТ, п=19 32,14+21,52* 2310,87+42,12* ** 2118,46+86,74* ** 1548,22+26,14* 392,54±218,46*

ОБЩИЙ, п=53 21,32±18,67 2245,23+61,30* 1672,20+92,84* 1344,42+32,42* 498,25+211,79*

пзл 4,11+1,62 84,62+32,03 146,33+67,05 532,64+31,23 0,24+0,11

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Таблица 5 - Содержание ведущих цитокинов в смывах со слизистой носа больных аллергическим ринитом

Аллергический ринит: ФНО-а, пкг/мл ИЛ-1Р, пкг/мл ИЛ-4, пкг/мл ИФ-у, пкг/мл

Сезонный, п=39 217,56+80,62* 260,20+47,37* 889,67+72,42* 42,49+18,64

Круглогодичный: локализованный (ЛОК) и с системными проявлениями (СИСТ) ЛОК, п=34 340,55+81,62* 195,9+72,68* 732,99+83,60* 65,90+19,60

СИСТ, п=19 302,77+82,60* 256,54+76,82* 731,01±66,32* 57,21116,42

ОБЩИЙ, п=53 314,57+82,08* 206,58+75,82* 731,01187,66* 62,21116,212

Норма 34,92+12,22 93,44+21,26 117,92+32,28 38,58+9,62

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Материалы наших исследований подтверждают мнение о том, что для больных аллергическим сезонным ринитом характерен преимущественно гуморальный иммунный ответ на аллергены и аллергические реакции в основном реагинового типа [Howarth Р.Н., 1999]. В назальном секрете этих больных отмечался более высокий, чем при круглогодичной форме, уровень ведущих иммуноглобулинов реа-гиновой аллергии - IgE, и антител "первичного иммунного ответа", что указывает на острый характер процесса. На активную инициацию у этих больных процессов антителогенеза, кроме того, указывает и несколько более высокое местное содержание ИЛ-1 - цитокина, помимо индукции, свойственной острофазовьш цитоки-нам неспецифических иммуномодулирующих эффектов, участвующего в запуске процессов инициации специфического иммунного ответа, и в том числе - антителогенеза [Фрейдлия, И.С.,2001]. Местные изменения других показателей, указывающих на наличие активного воспалительного процесса - увеличение концентрации белка острой фазы - СРБ, цитокина ФНО-а, а также альбумина, поступающего в повышенных количествах в секрет в результате увеличения проницаемости кровеносных сосудов, были сходны при обострении сезонных и круглогодичных ринитов. И при сезонных, и при круглогодичных аллергических ринитах в очагах аллергического воспаления, на слизистых оболочках носа содержание ИЛ-4 было повышено, а ИФ-у не выходило за пределы нормального. Такие закономерности соответствуют современным представлениям о регуляции иммуногенеза, в ходе которой Т-хелперы 1-го типа (продуценты ИФ-у, поддерживающие формирование клеточноопосредованного иммунитета) и Т-хелперы 2-го типа (продуценты ИЛ-4, поддерживающие формирование гуморального иммунитета) способны оказывать взаимоугнетающее действие, реализуемое в основном с помощью вышеуказанных цитокинов [Doherty Т.М., 1995]. То есть, у больных аллергическими ринитами, как и при многих других аллергических заболеваниях, преобладают иммунопатологические реакции гуморального типа, сопутствующие подавленным проявлениям клеточного иммунитета. Таким образом, характер иммунного реагирования слизистой оболочки при аллергическом рините во многом соответствует изменениям в кровеносном русле. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследования, проведенного в НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, которые показали, что при обострении БА в сочетании с АР уровни ИЛ-4 ИЛ-2 достоверно повышены как в секрете слизистых носа, так и в сыворотке крови, что подтверждает преобладание ТЪ2-опосредованного ответа [Смирнова С.В., Козлов В.А., 2004]. Самостоятельного рассмотрения заслуживает вопрос накопления на слизистых оболочках полости носа иммуноглобулинов класса IgA. Последний может присутствовать на них как в "сывороточной" (IgA), так и в собственно "секреторной" форме (slgA), приобретающей после конъюгации с синтезируемой клетками слизистых оболочек "секреторной приставкой" (s) способность длительно сохраняться на данных оболочках. В наших исследованиях показано, что аллергические риниты сопровождались местным накоплением на слизистых полости носа и slgA, и IgA. По-видимому, это в значительной степени связано с тем, что важную роль в индукции их синтеза играет ИЛ-5, являющийся помимо этого апокринным фактором роста базофилов - активных участников эффектораых реакций реагиновой аллергии. Однако если местное содержание IgA у больных возрастало в сравнении с нормой адекватно таковому для IgG (на порядок и более), то содержание slgA

было увеличенным менее чем в 2 раза. Можно полагать, что подобная разница является проявлением недостаточности со стороны секреторных иммуноглобулинов, синтезируемых непосредственно в эпителиальном слое респираторного тракта.

Оценка клинического состояния и факторов местного иммунитета у больных после лечения

В ходе лечения у большей части больных независимо от метода терапии отмечалось улучшение носового дыхания, снижалось чувство заложенности носа, уменьшалось количество выделений. В процессе лечения в случаях положительной динамики происходило изменение окраски слизистой носа в сторону ее нормализации: исчезали бледность, синюшность, пятнистость, к концу лечения слизистая приобретала интенсивно-розовый цвет. Данные о результатах проведенного лечения в ГЛ и ГС приведены в табл.6, 7. При персистирующем течении аллергического ринита в 40% случаев в группе лечения Коризалия и в 39,3% случаев в группе сравнения удалось достичь полного купирования обострения заболевания и восстановления функциональных способностей слизистых носа.

Таблица 6 - Клинико-функциональные показатели в группах больных в результате лечения круглогодичного аллергического ринита

Группы Группа лечения, п=25 Группа сравнения, п=28

показатели Купирование Улучшение на 1 б Без изменения R = Купирование Улучшение на 1 б Без изменения R-

Заложенность 10 10 5 -0,87 10 13 5 -0,62

(40%) (40%) (20%) (35,7%) (46,4%) (17,9%)

Ринорея И 13 1 -0,78 15 9 4 -1,0

(44%) (52%) (4%) (53,6%) (32,1%) (14,3%)

pH 10 10 5 -0,78 10 10 8 -0,65

(40%) (40%) (20%) (35,7%) (35.7%) (28,6%)

мцк 9 11 5 -0,65 9 (32,1%) И 8 -0,33

(36%) (44%) (20%) (39,3%) (28,6%)

Итого в % 40% 44% 16% -0,79 39,3% 38,4% 22,3% -0,89

Еще в 44% случаев в ГЛ и в 38,4% случаев в ГС наметилась положительная динамика в результате лечения.Отрицательный исход лечения составил 16% в ГЛ и 22,3% - в ГС. Проведенный корреляционный анализ подтвердил выявленные тенденции: лучше всего купировались ринорея (в обеих группах г=1,0), коэффициент г при заложенности носа был достоверно более значимым при лечении Коризалия (г= 0,87) в сравнении с общепринятой терапией (г=0,62). Наиболее низкими были значения г в оценке динамики транспортной функции носа: г=0,65 в ГЛ и соответственно г=0,33 в ГС.

Вследствие этого, по истечении курса лечения значительная часть пациентов с КАР нуждалась или в продлении курса лечения, или в его коррекции.

Таблица 7 - Клинико-функциональные показатели в группах больных в результате лечения сезонного аллергического ринита

Группы Группа лечения, п=23 Группа сравнения, п=16

Показатели Купиро- Улуч- Без из- Купирова- Улучше- Без из-

вание шение на 1 б менения ние ние на 1 б менения

Заложенность 15 7 1 -1,0 9 5 2 -1,0

(65,25%) (30,45%) (4,3%) (56,25%) (31,25%) (12,5%)

Ринорея 18 5 1 -0,96 11 4 1 (6,2%) -0,97

(74%) (21,7%) (4,3%) (68,8%) (25%)

рН И 10 2 -0,91 7 7 2 -0,87

(47,8%) (43,5%) (8,7%) (43,75%) (43,75%) (12,5%)

МЦК 9 12 2 -0,68 7 7 2 -0,87

(39,1%) (52,2%) (8,7%) (43,75%) (43,75%) (12,5%)

Итого в % 56,5% 37% 6,5% -0,99 53,1% 35,9% 11% -0,99

Полное купирование острых проявлений сезонного аллергического ринита было достигнуто у 56,5% больных в группе Коризалия, и у 53.1% пациентов в группе сравнения (табл.7). Отмечалось улучшение клинического и функционального состояния в группе лечения у 37% пациентов, в группе сравнения у 35,9% пациентов. Не было достигнуто положительного терапевтического эффекта в ГЛ в 6,5% (1 чел.) случаев, в ГС - в 11% (2 чел.)

В соответствии с вьппеизложеным, максимальный терапевтический эффект (93,5 %) при лечении препаратом Коризалия был достигнут у больных, имевших типичные клинические проявления сезонных поллинозов: ринита с обильными выделениями и приступами чихания, зудом век и слезотечением, независимо от интенсивности проявлений. Именно в этих случаях наиболее полно, согласно законам гомеопатии, было соблюдено правило подобия патогенеза испытываемого лекарственного средства и клинических признаков болезни. Таким образом, можно говорить о сопоставимости клинической эффективности гомеопатического препарата Коризалия и использованного антигистаминного препарата 2-поколения лоратадина при купировании обострений сезонного аллергического ринита.

Более низкие показатели лечения в случаях КАР прежде всего связаны с характером воспалительных изменений слизистых оболочек, сопровождающимся гипертрофией и метаплазией слизистой с нарушением мерцательного эпителия (Труфакин В.А., 2002]. В тоже время именно КАР, как правило, сочетается с другими проявлениями аллергии, что также влияет на исход лечения. По истечении курса лечения в обеих группах было продолжено лечение больных, нуждающихся в этом. В случаях неудовлетворительных результатов в обеих группах, в качестве

базисной терапии, назначались интраназально глюкокортикостероиды пролонгированного действия и при необходимости антигистаминные препараты.

В случаях положительных результатов лечения общепринятыми методами в смывах со слизистой носа у больных аллергическими ринитами содержание С-реактивного белка достоверно снижалось - при сезонных ринитах он не определялся, а при круглогодичных - определялся в минимальных количествах (диагр.З). При лечении с использованием препарата Коризалия такой же позитивный клинический эффект терапии не сопровождался достоверным снижением содержания в смывах слизистой носовой полости СРБ. Содержание на поверхности слизистой носа альбумина при положительных результатах лечения как общепринятыми, так и гомеопатическими средствами достоверно снижалось и достигало нормального уровня.

0,9 0,8 0,7 0,8 £0,5 *" 0,4 0,3 0,2 0,1 0

СРБ

альбумин

Онорма Шдо леч.САР □Общ.эф.САР □ Кор.эф.САР Шдо лвч.КАР О Общ.эф.КАР ■ Кор.эф.КАР

Диаграмма 3 - Содержание С-реактивного белка и альбумина в назальных смывах больных аллергическим ринитом при эффективной терапии общепринятыми методами и препаратом Коризалия

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

При неэффективной терапии аллергических ринитов как общепринятыми методами, так и препаратом Коризалия, в назальных смывах сохранялось повышенное содержание С-реактивного белка и альбумина.

Содержание гликозаминогликанов в назальных смывах при обеих формах аллергических ринитов в случаях положительных результатов лечения общепринятым и гомеопатическим методами, еще более возрастало за счет параллельного увеличения ПГАГ и УК. Однако при безуспешном лечении обоими методами изменения уровня ГАГ были по характеру и интенсивности аналогичны таковым при эффективном лечении. Присутствующие в данных секретах ГАГ - как цельные полимеры, так и их субъединицы, уроновые кислоты, могут появляться и в результате деградации клеток и межуточного вещества тканей, и в ходе интенсификации их синтеза при репаративных процессах [Шараев П.Н. 1989, Пахомов Д.В. 1999]. В связи с этим исследование изменений данных показателей у больных с аллергическими ринитами, по всей вероятности, не может представлять самостоятельного диагностического значения.

Лечение больных с аллергическими ринитами вызывало существенные изменения концентрации присутствующих на поверхности слизистой оболочки носа иммуноглобулинов. При эффективной терапии уровень повышенный у больных с сезонными аллергическими ринитами и круглогодичными аллергическими ринитами с сопутствующими проявлениями системной аллергии, снижался и достигал уровня нормы (диагр. 4, 5). Содержание 1$»А и 1£Е на слизистых оболочках носовой полости больных при всех формах аллергических ринитов при эффективном лечении общепринятым и гомеопатическим методом достоверно снижалось, хотя и не достигало уровня такового у здоровых лиц. В то же время концентрация БГдА на слизистой носа этих больных оставалась на исходном повышенном уровне.

При отсутствии лечебного эффекта от использования общепринятой терапии и препарата Коризалия у больных сезонным аллергическим ринитом местное присутствие несмотря на достоверное снижение в сравнении с исходным, было намного выше нормального. При круглогодичных аллергических ринитах с проявлениями системной аллергии в отсутствии улучшения достоверного снижения местного 1§М не наблюдалось. Содержание в назальных смывах и 1дА при отрицательных результатах терапии независимо от выбранного метода у больных обеими формами аллергического ринита достоверно снижалось, однако данное снижение было много менее выраженным, чем при эффективном лечении, а содержание 1§Е - не снижалось (диагр. 4,5). Концентрация в данных секретах й!^ достоверно не изменялась и оставалась повышенной, как и при эффективной терапии.

□пзл

15 до лечения

□ Общлр.эфф.

□ Кориз.эфф. ШОбщпр.неэф.

□ Кориз.неэф.

Диаграмма 4 - Содержание иммуноглобулинов основных классов в назальных смывах больных круглогодичном аллергическим ринитом при эффективном и неэффективном лечении общепринятым методом и препаратом Коризалия.

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

2500 -г 2000 -1500 -1000 -500 -

0 -мкг/мл

Диаграмма 5 - Содержание иммуноглобулинов основных классов в назальных смывах больных сезонным аллергическим ринитом при эффективном и неэффективном лечении общепринятым методом и препаратом Коризалия

Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Эффективное общепринятое и гомеопатическое лечение больных сезонного и круглогодичного аллергического ринита приводило к достоверному снижению содержания в смывах слизистой носа ведущих острофазовых провоспалительных цитокинов - ФНО-а и ИЛ-1. При этом уровень ФНО-а, после лечения препаратом Коризалия был несколько выше, чем после общепринятого лечения. Содержание ИЛ-1, при общепринятом лечении снижалось до уровня контроля, а при лечении препаратом Коризалия, несмотря на некоторое снижение, достоверно не отличалось от такового до начала лечения. Концентрация ИЛ-4 на слизистых полости носа при обеих формах аллергического ринита при эффективном лечении обоими методами достоверно снижалась, оставаясь, однако, достоверно выше нормального уровня. Наконец, содержание в секрете слизистой носа ИФ-у, поддерживавшееся при аллергических ринитах на нормальном уровне, при положительных результатах общепринятой терапии не изменялось, а при лечении препаратом Коризалия возрастало (для больных с сезонным алл .¡ргическим ринитом возрастание статистически достоверно).

При неудовлетворительных результатах лечения стандартной терапией и гомеопатическим препаратом на слизистых носа уровень ФНО-а снижался, но оставался при этом выше нормального, а повышенное до лечения содержание ИЛ-1 и ИЛ-4 оставалось на прежнем уровне. Концентрация ИФ-у при этом не изменялась и была на уровне нормы ПЗЛ (диаг. 6, 7).

ЕЗПЗЛ

ШДо лечения

□ Общл.эфф.

□ Кориз.эфф. ■Общп.неэфф. ИКориз. Неэф.

апзл

Вдолач. БОбщлфф. □Кориаяфф. ЕШОбщ.нвэф. Кориз.и«эф.

Диаграмма 6 - Содержание цитокинов в назальных смывах больных круглогодичным аллергическим ринитом при эффективном и неэффективном лечении общепринятым методом и препаратом Коризалия Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Ш норма §до леч. 0 Общ. эф. □ Кор.эф. ИОбщ.неэф. В Кор.эф.

Диаграмма 7 - Содержание цитокинов в назальных смывах больных сезонным аллергическим ринитом при эффективном и неэффективном лечении общепринятым методом и препаратом Коризалия Различие статистически значимо при р<0,05 в сравнении с нормой (*) или с таковым при других формах (**).

Весьма важным представляется вопрос о причинах неэффективности терапии больных с аллергическими ринитами. Результаты ретроспективного анализа материалов о состоянии местных гуморальных механизмов иммунитета у таких больных при сезонных аллергических ринитах показали, что в отличие от пациентов, лечение которых было эффективным, определялось значительно менее выраженное повышение содержания эГ^^А и ИФ-у, и значительно более выраженное - 1§Е и ИЛ-4. Так как синтез ^М, в отличие от синтеза иммуноглобулинов других классов контролируется преимущественно не ИЛ-4, а ИЛ-2 (продукт Т-

хелперов 1 типа), его сравнительно более низкое содержание в сочетании с более низким уровнем ИФ-у может свидетельствовать о более глубоком подавлении клеточных механизмов иммунного ответа. При этом развиваются антагонистические отношения между двумя субпопуляциями СВ4-клеток: интерлейкин-4 ингибирует генерацию ТЫ и продукцию интерферона-гамма. Этому сопутствовал сниженный уровень защитных реакций на слизистых с участием секреторных иммуноглобулинов (5^) и более высокая степень выраженности реагиновой аллергии (^Е и ИЛ-4). При круглогодичных аллергических ринитах неэффективности проводимой терапии предшествовали невысокое содержание на местном уровне и более высокий, чем при эффективной терапии, уровень ИЛ-4. Вероятно, выявление указанных особенностей местного реагирования при аллергических ринитах может служить основанием для выбора методов адекватной терапии.

Безусловно, примененный в нашем исследовании гомеопатический метод лечения аллергических ринитов по механизмам своего патогенетического действия отличается от общепринятых. Можно предположить, что это отличие должно проявляться различиями в вызываемых тем и другим методами изменениях иммунной реактивности в очагах поражения. В наших исследованиях было установлено, что эффективная гомеопатическая терапия аллергических ринитов не сопровождалась снижением содержания (как при положительных результатах стандартной терапии круглогодичных ринитов) или исчезновением (как при эффективной общепринятой терапии сезонных ринитов) из секретов слизистых оболочек полости носа С-реактивного белка. Этому сопутствовало несколько менее выраженное при гомеопатическом, нежели при стандартном лечении аллергических ринитов, местное снижение концентрации ФНО-а и ИЛ-1(3. Так как синтез СРБ, осуществляемый преимущественно клетками моноцитарно-макрофагальной системы, индуцируется в ходе реакции острой фазы цитокинами ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, основными продуцентами которых являются активированные клетки той же системы, правомерно считать, что различия в механизмах достижения позитивных лечебных эффектов общепринятой и гомеопатической терапии аллергических ринитов касаются их влияния на моноцитарно-макрофагальные клетки. Однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Также установлено, что наступление стойкой ремиссии при лечении Коризалия сопровождалось повышением уровня ИФ-у. По нашему мнению, повышение в период ремиссии уровня ИФ-у свидетельствует о повышении местного иммунитета слизистой оболочки, восстановлении барьерной функции слизистых на пути проникновения аллергенов. Эти сведения находят подтверждения в исследованиях других авторов [Филянская Е.Г., 2003]. Изменение цитокинового профиля в назальном секрете при аллергическом рините отражает переключение иммунного ответа с ТЪ2-зависимого тана на Независимый тип, блокируя развитие атопии на уровне патохимической стадии, способствуя наступлению ремиссии.

Таким образом, анализ содержания гуморальных факторов иммунитета в назальных смывах при аллергических ринитах может служить достаточно ценным методом диагностики, позволяет оценить приоритетный характер иммунного реагирования и эффективность проводимой терапии, а гомеопатическая терапия с использованием препарата Коризалия может быть использована для купирования обострений у больных аллергическим ринитом.

ВЫВОДЫ

1. Период обострения аллергического ринита у детей характеризуются появлением в назальном секрете С-реактивного белка, высоким содержанием альбумина, гликозаминогликанов, ^О, Г^М, увеличением в 20-30 тысяч раз уровня 1§Е, повышением концентраций цитокинов ИЛ-1, ШТ-4, ФНО-а, при этом содержание ИФ-у остается в пределах нормы.

2. При ивтермиттирующей форме аллергического ринита полное купирование симптомов при лечении препаратом Коризалия достигнуто у 56,5 % и улучшение клинических показателей у 37% детей, что сопоставимо с результатами лечения с использованием антигистаминного препарата группы лоратадина и интраназальных кромонов.

3. При персистирующей форме аллергического ринита полное купирование обострения заболевания достигнуто в 40% случаев при назначении гомеопатического препарата Коризалия, что недостаточно для проведения ионотерапии и требует расширения терапевтической тактики, но может использоваться в комплексе со стандартной терапией. При назначении антигистаминного препарата группы лоратадина и интраназальных кромонов купирование симптомов наблюдалось в 39,3% случаев, что также требует пересмотра стандарта терапии.

4. Клиническая эффективность лечения гомеопатическим препаратом и стандартной терапией характеризуется нормализацией или снижением содержания в назальном секрете альбумина, ФНО-а, 1§Е, IgM, 1§Л, Г1Л-4, а также повышением уровня ИФ-у при лечении препаратом Коризалия.

5. У детей с аллергическим ринитом при неудовлетворительных результатах лечения, независимо от метода терапии, исходно в назальном секрете определяются высокие уровни и ИЛ-4 при невысоких показателях 1§М, и нормальном содержании ИФ-у, а после лечения сохраняется повышенное содержание альбумина, цитокинов острой фазы воспаления ФНО-а, ИЛ-1, и ИЛ-4, а также

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В комплекс диагностических мероприятий аллергического ринита рекомендуется включать определение в назальных смывах таких значимых показателей местного иммунитета как ^Е, ^С-, 1§М, IgA, ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, ИФ-у.

Гомеопатический препарат Коризалия рекомендуется использовать при лечении следующих групп больных:

• при выраженных клинических проявлениях сезонного аллергического ринита с легкой и среднетяжелой формами течения заболевания в виде монотерапии;

• в составе комплексной терапии при персистирующем течении круг логодичного аллергического ринита

В качестве контроля эффективности и коррекции проводимой терапии рекомендуется проводить повторное исследование основных маркеров аллергического процесса на местном уровне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусева Е.Д., Лепилина Л.А. Опыт применения комплексного гомеопатического препарата CORYZALIA при лечении аллергического ринита // Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии: Материалы научно-практической конференции. - Уфа - Янган-Тау, 2002. -С .69-73. '

2. Гусева Е.Д. Гомеопатия и современность. Возможности метода в ежедневной практике врача при лечении ОРЗ и гриппа Н Научно-практический журнал Доктор Ру -Москва.-2003. -№ 1. -С.31-33.

3. Гусева Е.Д.. Лепилина Л.А. Возможности применения комплексного гомеопатического препарата CORYZALIA в лечении поллинозов и аллергического ринита / Материалы П Всероссийского съезда гомеопатов. -Санкт-Петербург, 2003. - С. 127-132.

4. Гусева Е.Д., Лепилина Л.А., Тырнова Т.П., Миняева О.В. Аллергический ринит: возможности применения гомеопатического препарата Coryzalia в качестве иммуномодулиругощей терапии /Материалы Ш конференции иммунологов Урала, - Челябинск, 2003 // Иммунология Урала. 2003,-№1(3)2003.-С. 84-85.

5. Гусева Е.Д., Лепилина Л.А., Туйгунов М.М., Пахомов Д.В., Медведев Ю.А. Изменения показателей местного гуморального иммунитета слизистой оболочки полости носа при лечении аллергического ринита с использованием комплексного гомеопатического препарата CORYZALIA / Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкорстан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа: БГМУ, 2004. - С.27.

6. Туйгунов М.М., Гусева Е.Д., Лепилина Л.А., Медведев Ю.А., Пахомов Д.В., Якин О.Г. Показатели местного гуморального иммунитета оболочек полости носа при лечении аллергического ринита с использованием гомеопатического препарата CORIZALIA //Аллергология и иммунология. -2004-Т. 5, №1.- С.71.

7. Гусева Е.Д., Лепилина Л.А., Медведев Ю.А., Шабаев P.P., Тырнова Т.П. Результаты применения гомеопатического препарата Коризалия при лечении различных форм аллергического ринита / Материалы I съезда гомеопатов Украины. - Киев, 2004,- С. 143-145.

i

4

у

»

i i

Î

РНБ Русский фонд

2005-4 46392

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост распространенности аллергических заболеваний, в частности аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) во многих странах мира. По данным объединенных эпидемиологических исследований, к настоящему времени у 20% жителей Европы и США имеются различные проявления аллергических реакций. Распространенность БА в разных регионах мира колеблется от 3% - в Финляндии до 30% - в Великобритании [Смирнов Н.А., 2001, Sibbald S., 1993].

Чаще новые случаи БА и АР регистрируют у детей, чем у взрослых, при этом в 45 - 50% случаев проявления АР предшествуют БА. Бронхиальной астмой страдает около 10% детей, проживающих в Европе. Установлено, что в детском возрасте наибольшее число новых случаев заболевания БА (около 50%) регистрируют у детей до 5 лет; очень малое количество — у больных в возрасте 20-40 лет. При этом пик заболеваемости АР во многих странах мира приходится на возраст от 12 до 14 лет [Aberg N., Sundell J. et al., 1996].

Аллергические болезни, по данным многочисленных научных исследований, существенно снижают качество жизни больного человека и его семьи, а высокая заболеваемость приводит к значительным экономическим потерям в масштабах всей страны [Балаболкин И.И., 2002].

Эпидемиологические исследования, проводившиеся в России в рамках программы ISAAC в 1993-2000г.г., показали значительную распространенность симптомов АР: от 9,8-10% в Москве и Зеленограде до 22,5-29,6% в Новосибирске и Кирове [Мачарадзе Д.Ш., Тарасова С.В., 2002]. Исследования, проведенные специалистами Санкт-Петербургского государственного университета И. П. Павлова в 2000г. показали, что распространенность БА среди городского населения составила 7,3 %, распространенность АР оказалась равной 10% [Емельянов А.В., 2001]. Среди пациентов, обратившихся по поводу

АР, в 63% случаях преобладала круглогодичная форма ринита (КАР), сезонный аллергический ринит (САР) установлен у 20% больных, круглогодичный АР с сезонными обострениями - у 17% больных. Значимым является тот факт, что среди пациентов с АР в 58% случаев этот диагноз был установлен впервые в жизни в ходе исследования. Сниженная диагностика заболевания в первую очередь связана с недостаточной обращаемостью пациентов за медицинской помощью, а также недостатками диагностического подхода и недооценкой врачами значимости симптомов ринита и данных анамнеза.

Несмотря на значительные достижения в области изучения патогенеза аллергических заболеваний и появления нового поколения антиастматических и противоаллергических препаратов, распространенность и заболеваемость АР и БА продолжает во всем мире увеличиваться. По данным Международного Консенсуса педиатров (1998) рост заболеваемости аллергическим ринитом и бронхиальной астмой у детей связан со следующими факторами: неадекватной терапией и осложнениями от проводимого лечения.

Только 15% пациентов получают регулярное лечение. С другой стороны, часты случаи необоснованного назначения сильнодействующих противовоспалительных препаратов пациентам, не нуждающихся в этом.

Актуальной задачей аллергологии является поиск способов оценки выраженности аллергического процесса верхних дыхательных путей на локальном уровне, что необходимо для определения эффективности и адекватности проводимой терапии.

В современной практической медицине все большее развитие получают неинвазивные методы исследования, которые позволяют охватить широкие слои населения, являются высокоинформативными и более доступными экономически [ Петрова И.В., Пинигин М.А. и др., 2004].

При аллергическом рините таким методом является исследование назального секрета с количественным определением факторов иммунитета и биохимических маркеров воспаления [Арефьева Н.А., 1996, Азнабаева Л.Ф. и др., 2001]. В последнее время в научной литературе появились сведения о сравнительном содержании отдельных маркеров аллергии в назальном секрете и в системе кровеносного русла [Смирнова С.В., Козлов В.А., Зенкина JI.B., 2004]. Однако, дальнейшего изучения требует состояние факторов местного иммунитета слизистых оболочек носа в зависимости от формы и стадии аллергического процесса и характера их изменений в результате проводимой терапии.

Таким образом, высокая распространенность аллергического ринита, своевременность диагностики, выбор правильной тактики лечения определяют актуальность проблемы в современной медицине.

Несмотря на определенные успехи в терапии АР, поиски новых лекарственных средств и новых подходов в лечении данной патологии продолжаются.

Аллергические заболевания вызывают профессиональный интерес и у современных последователей гомеопатического метода лечения. Более чем 200-летний клинический опыт гомеопатии, основным принципом которого со времен С. Ганемана является «лечить верно, безопасно, быстро и надежно» оказался актуален для современной медицинской практики.

Анализ порядка 120 исследовательских работ, проведенных во 2-й половине 20-го века, посвященных контролируемым клиническим испытаниям гомеопатических препаратов, опубликованных в гомеопатических и академических научных журналах Европы и США, подтвердил высокую терапевтическую эффективность гомеопатических препаратов при лечении многих патологических состояний [Ullman D., 1996].

Опубликованы новые сведения о механизме действия гомеопатических препаратов в низких и средних разведениях, направленном на иммунную систему организма, при котором происходит запуск целого комплекса ответных реакций, результатом которых является выраженный клинический эффект препаратов [ Heine Н. 1998,1999].

Юридической базой для интеграции метода гомеопатии в существующую терапевтическую систему является приказ № 335 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 29.11.1995 г. «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении».

Все эти данные позволяют использовать гомеопатическую терапию более широко в современной медицинской практике.

Настоящее исследование посвящено исследованию гуморальных факторов иммунитета слизистых оболочек полости носа при сезонных (интермиттирующих) и круглогодичных (персистирующих) формах аллергического ринита, изучению иммуномодулирующей активности комплексных гомеопатических препаратов и определению их места, на примере препарата Коризалия, в схеме лечения пациентов с аллергическим ринитом.

Цель исследования

Оценить состояние местного гуморального иммунитета у детей при персистирующей и интермиттирующей формах аллергического ринита и обосновать возможности их терапии комплексным гомеопатическим препаратом Коризалия.

Задачи исследования

1. Изучить концентрацию IgG, IgM, IgA, s-IgA, IgE, альбумина, C-реактивного белка, гликозамингликанов (ПГАГ и УК), цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, ИФ-у в назальном секрете больных в период обострения аллергического ринита.

2. Оценить клиническое состояние детей, больных аллергическим ринитом, по результатам лечения общепринятой терапией и при использовании гомеопатического препарата Коризалия.

3. Выяснить особенности местного иммунитета слизистых оболочек носа при общепринятых методах лечения и при использовании гомеопатического препарата Коризалия.

4. Провести анализ эффективности терапии у детей с аллергическим ринитом в зависимости от первоначального состояния местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа.

• ■-■;■■■ - . ;

Научная новизна

В ходе работы проведено комплексное исследование факторов местного гуморального иммунитета у детей при персистирующей и интермиттирующей формах аллергического ринита в период обострения заболевания и при наступлении ремиссии.

Изучены их количественные соотношения в зависимости от клинической формы и тяжести проявления АР, выявлены достоверные различия в содержании отдельных иммуноглобулинов, цитокинов, С-реактивного белка, альбумина, что может быть использовано в дифференциальной диагностике данной аллергопатологии.

При использовании в лечении аллергического ринита комплексного гомеопатического препарата Коризалия впервые была проведена комплексная оценка клинической динамики и показателей местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа.

Наступление клинической ремиссии АР при использовании гомеопатического препарата Коризалия, сопровождается снижением концентрации IgE, G, М, А, изменением цитокинового статуса по сравнению с исходным в промывных водах со слизистых оболочек носа.

Выявленные особенности иммунного реагирования на уровне слизистых оболочек носа у больных аллергическим ринитом при лечении гомеопатическим препаратом могут способствовать дальнейшему изучению механизмов действия данных препаратов.

Обнаружены коррелятивные связи между исходным состоянием местного иммунитета слизистых носа и эффективностью или неэффективностью проводимой терапии.

Практическая значимость работы

Разработанная методика сравнительной оценки местного гуморального иммунитета в промывных водах со слизистой оболочки полости носа может, использоваться в дифференциальной диагностике аллергического ринита, для оценки эффективности проводимой терапии. Метод диагностики является неинвазивным, доступным и может применяться у детей, начиная с младшего возраста.

Использование комплексных гомеопатических препаратов расширяет возможности лечения больных с аллергической патологией ВДП, в том числе в педиатрической практике, уменьшая медикаментозную нагрузку на растущий организм.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы комплексного исследования факторов гуморального иммунитета слизистых оболочек носа у больных АР и метод лечения с использованием гомеопатического препарата Коризалия с 2002г. внедрены в лечебно-диагностическую практику Детской поликлиники № 8 г.Уфы, с 2004г. в практику «Клиники аллергологии» ООО «Профилактическая медицина». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре традиционной медицины Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период обострения аллергического ринита сопровождается определенными изменениями местного гуморального иммунитета слизистых оболочек носа: появлением в назальном секрете С-реактивного белка, увеличением содержания альбумина, повышением уровня иммуноглобулинов A, G, М, Е, возрастанием содержания цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-4, ФНО-а.

2. При сезонном (интермиттирующем) АР в назальном секрете наблюдается значительное по сравнению с круглогодичной (персистирующей) формой повышение уровня IgM и IgE, отмечается высокое содержание альбумина, тогда как показатели IgG, IgA, s-IgA и ИЛ-1|3, ИЛ-4, ФНО-а, а также ИФ-у не имеют существенных различий.

3. Применение гомеопатического препарата Коризалия оказывает положительный терапевтический эффект при лечении аллергического ринита, о чем свидетельствуют выраженное улучшение ряда клинических показателей, а также достоверные изменения концентраций иммуноглобулинов и цитокинов слизистой оболочки носа.

4. Эффективность терапии АР может зависеть от исходного состояния местного иммунитета слизистых оболочек носа больного.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском съезде гомеопатов (Санкт-Петербург, 2003), III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004), на I съезде гомеопатов Украины (Киев, 2004).

Материалы диссертации заслушивались на заседаниях кафедры традиционной медицины Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (2003, 2004).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр традиционной медицины, восстановительной медицины и курортологии, мануальной терапии ИПО БГМУ, кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии и центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ (протокол № 3 от 10.12.2004). Диссертация апробирована на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 27 от 10.02.2005).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах, содержит 21таблицу и 12 диаграмм. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источников (128 отечественных и 84 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Период обострения аллергического ринита у детей характеризуются появлением в назальном секрете С-реактивного белка, высоким содержанием альбумина, гликозаминогликанов, IgG, IgM, IgA, увеличением в 20-30 тысяч раз уровня IgE, повышением концентраций цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, при этом содержание ИФ-у остается в пределах нормы.

2. При интермиттирующей форме аллергического ринита полное купирование симптомов при лечении препаратом Коризалия достигнуто у 56,5 %, улучшение клинических показателей у 37 % детей, что сопоставимо с результатами лечения с использованием антигистаминного препарата группы лоратадина и интраназальных кромонов.

3. При персистирующей форме аллергического ринита полное купирование обострения заболевания достигнуто в 40% случаев при назначении гомеопатического препарата Коризалия, что недостаточно для проведения монотерапии и требует расширения терапевтической тактики, но может использоваться в комплексе со стандартной терапией. При назначении антигистаминного препарата группы лоратадина и интраназальных кромонов купирование симптомов наблюдалось в 39,3% случаев, что также требует пересмотра стандарта терапии.

4. Клиническая эффективность лечения гомеопатическим препаратом и стандартной терапией характеризуется нормализацией или снижением содержания в назальном секрете альбумина, ФНО-а, IgE, IgG, IgM, IgA, ИЛ-4, a также повышением уровня ИФ-у при лечении препаратом Коризалия.

5. У детей с аллергическим ринитом при неудовлетворительных результатах лечения, независимо от метода терапии, исходно в назальном секрете определяются высокие уровни IgE и ИЛ-4 при незначительном повышении IgM, slgA и нормальном содержании ИФ-у, а после лечения сохраняется повышенное содержание альбумина, ФНО-а, ИЛ-1, и ИЛ-4, а также IgG, IgE.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических мероприятий аллергического ринита рекомендуется включать определение в назальных смывах таких значимых показателей местного иммунитета как, IgE, IgG, IgM, IgA, slgA, ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, ИФ-у.

2. Гомеопатический препарат Коризалия рекомендуется использовать при лечении следующих групп больных:

• при выраженных клинических проявлениях сезонного аллергического ринита с легкой и среднетяжелой формами течения заболевания в виде монотерапии;

• в составе комплексной терапии при персистирующем течении круглогодичного аллергического ринита

3. В качестве контроля эффективности и коррекции проводимой терапии рекомендуется проводить повторное исследование основных маркеров аллергического процесса на местном уровне.