Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Использование хирургического гольмиевого лазера в лечении вазомоторного ринита

На правах рукописи

Мусатенко Лариса Юрьевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА В ЛЕЧЕНИИ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Зенгер Владимир Георгиевич

Загорянская Марина Евгеньевна Лапченко Александр Сергеевич

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится <уСо 2004 г. В часов на

заседании диссертационного совета К.224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513, Москва, улица Академика Бакулева, дом 18.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан

:2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России и за рубежом, вазомоторный ринит является распространённым заболеванием, встречающимся как у взрослых, так и у детей (А.А. Ланцов, СВ. Рязанцев, 1997; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002; R.A. Settipane, 2003). В последние годы продолжает сохраняться стойкая-тенденция к увеличению численности больных, страдающих данной патологией (М.Р. Богомильский, 1999; А.С. Лопатин с соавт., 2001; Н.А. Sampson, 1999). Во многом, это объясняется загрязнением окружающей среды, улучшением диагностики заболевания и несовершенством способов его профилактики и лечения (Г.З. Пискунов, 1996; СМ. Пухлик, 1996; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001; Е.А. Pastorello et all., 1999; M.S. Blaiss, 2000; R.A. Settipane, 2003).

Характерные для вазомоторного ринита нарушения функций носа являются причиной страданий и существенного снижения качества жизни больных (Н.И. Ильина, 1997; Е. F. Juniper et al, 1994; S.E. Bagenstose, J.A:.Bernstein, 1999; T.J. Craig et all., 2003). Вызванные им патологические изменения в полости носа, нередко, провоцируют развитие острой и хронической патологии уха, горла, околоносовых пазух, других органов и систем организма (Т.Н. Гаращенко, 1994; Б.М. Блохин, 1999; J. Bousquet at al., 2001; W.E. Berger, 2003; F.M. Baroody, 2003).

Хирургическое лечение больных вазомоторным ринитом обычно проводят в случае неэффективности многократных попыток его консервативной терапии (Y. Graif, A. Goldberg, 2003). Арсенал средств, используемых при этом, велик: конхотомия, гальванокаустика, криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция, вазотомия нижних носовых раковин и другие. Однако, все они наряду с определёнными достоинствами имеют недостатки. Ряд методик хирургического лечения больных вазомоторным ринитом признан учёными не функциональными, технически сложными, рискованными в связи с большой степенью вероятности развития осложнений во время и после их проведения. Помимо этого, высокий процент послеоперационных рецидивов заболевания свидетельствует о недостаточной их эффективности (М.С. Плужников с rmiTT Г 1 ТЪг?Г ттпл.

I рОС НАцдоуAJЬНАя) j внвлиотио, pj

Исходя из вышеизложенного, следует, что проблема лечения больных вазомоторным ринитом была и остаётся актуальной- Перспективным и многообещающим подходом к её решению является использование современных высокоинтенсивных оптических квантовых генераторов, в частности излучения ИАГ-Но (гольмиевого) лазера

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных вазомоторным ринитом, путём применения излучения ИАГ-Но лазера.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать оперативно-технические приёмы хирургического вмешательства с использованием излучения ИАГ-Но лазера у больных вазомоторным ринитом.

2. Изучить и проанализировать динамику жалоб, риноскопической картины, функциональных показателей носа больных вазомоторным ринитом до- и после лечения методом подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера.

3. Определить ближайшие и отдалённые результаты лечения данным методом больных нейровегетативной и аллергической формами вазомоторного ринита.

4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургических методов лечения больных вазомоторным ринитом - подслизистой деструкции излучением ИАГ-Но лазера и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанных с ним заболева-. ний носа, носоглотки, с применением ИАГ-Но лазера.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале изучена и проанализирована динамика жалоб, риноскопической картины, функциональных показателей носа больных вазомоторным ринитом до- и после применения подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера. Определены.непосредственные и отдалённые результаты лечения данным методом больных с ней-ровегетативной и аллергической формами вазомоторного ринита.

Разработаны показания и противопоказания к его применению. Установлено оптимальное анестезиологическое обеспечение метода.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности подслизистой деструкции нижних носовых раковин с традиционным способом лечения вазомоторного ринита - ультразвуковой дезинтеграцией нижних носовых раковин.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа и носоглотки, с применением излучения ИАГ-Но лазера.

Практическая значимость работы

Результаты проведённых исследований позволяют предложить практическому здравоохранению функциональный, эффективный, простой в исполнении метод хирургического лечения больных вазомоторным ринитом, основанный на применении излучения ИАГ-Но лазера. Данный метод практически не имеет противопоказаний и может с успехом использоваться как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Его применение способствует сокращению сроков лечения больных вазомоторным ринитом.

Разработанные и внедрённые в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанных с ним заболеваний носа, носоглотки (с применением излучения ИАГ-Но лазера) экономически выгодны, так как позволяют значительно ускорить реабилитацию больных страдающих данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера является физиологичным, безопасным, эффективным и технически простым методом лечения больных вазомоторным ринитом.

2. Данный метод может выступать в качестве самостоятельного в лечении пациентов страдающих нейровегетативной формой заболевания.

3. Разработанные методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа и носоглотки, базирующиеся

на использовании ИАГ-Но лазера, позволяют в короткие сроки добиться стойкого положительного клинического эффекта.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2000, 2001гг.); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (2002г.); на конференции посвященной 10-летию Российского общества ринологов (Курск, 2002г.); на 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002г.); на совместной научной конференции сотрудников ЛОР-отделения МОНИКИ и курса оториноларингологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 учебных пособия для врачей.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической работе ЛОР-отделения МОНИКИ, в педагогическом процессе на курсе оториноларингологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 25 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 253 источника, из них 160 отечественных и 93 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика, методы обследования больных

В ЛОР-отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, в период с 1997 по 2003 гг., обследовано и пролечено 174 больных вазомоторным ринитом, в возрасте от 12 до 69 лет. Среди них, 102 (58,6%) - лица женского пола, 72 (41,4%) - мужского.

Обследование данного контингента больных включало в себя: изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, проведение общего и оториноларингологичес-кого осмотров, определение функционального состояния носа Помимо этого, оно дополнялось лабораторным, рентгенологическим, аллергологическим исследованиями. В случае наличия.у пациентов сопутствующей патологии внутренних органов и систем организма осуществляли дополнительные консультации и необходимое обследование у соответствующих специалистов.

Наряду с традиционной передней и задней риноскопией, больным вазомоторным ринитом выполняли исследование полости носа и носоглотки с помощью диагностического фиброскопа «Olympus infant» (Япония), с диаметром рабочего тубуса 3,2 мм.

Функциональное состояние носа пациентов оценивали на основании исследования показателей носового дыхания, обоняния, а так же транспортной, выделительной и всасывательной функций его слизистой оболочки.

Дыхательную функцию носа определяли методом риноспирометрии, с помощью отечественного, портативного спирометра «Минитест».

Исследование обоняния проводили качественным методом, разработанным Б.В. Шеврыгиным и М.К. Манюк (1981). Набор пахучих веществ состоял из четырёх стандартных ароматических растворов ольфактивного и тригеминального действия.

Исследование транспортной, выделительной и всасывательной функций слизистой оболочки носа осуществляли одномоментно, с помощью методики С.З. Пискунова (1986), основанной на использовании.биорастворимой полимерной плёнки из оксиметилпропилцеллюлозы.

Лабораторное обследование больных перед операцией включало: общий анализ крови, мочи, биохимический и серологические (спид, сифилис, австралийский антиген) анализы крови, определение группы крови и резус фактора.

Всем пациентам выполняли обзорные рентгенограммы околоносовых пазух на аппарате EDR-750-B (Венгрия). В случае наличия кистозного образования, гомогенного, или интенсивного пристеночного затемнения в верхнечелюстной

пазухе, осуществляли её диагностическую пункцию с помощью иглы Куликовского. Пациенты с гнойными, полипозными риносинуситами не вошли в число исследуемых лиц.

Больные вазомоторным ринитом осматривались аллергологом в Консультативно-диагностическом отделении МОНИКИ. С целью уточнения диагноза им проводили скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми стандартизированными аллергенами, выпускаемыми Московским НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова. Аллерголо-гическое обследование пациентов дополняли методы, основанные на определении количества эозинофилов в периферической крови и выявлении их в носовом секрете.

Статистическая. обработка результатов исследований проведена методом вариационной статистики, на персональном компьютере Intel-Pentium-II, с использованием базы данных Excel.

Опираясь на классификацию вазомоторного ринита Л.Б. Дайняк (1966), все больные по завершении обследования были распределены в две группы. Нейро-вегетативную форму заболевания диагностировали у 123, аллергическую у - 51 из них. Длительность течения вазомоторного ринита варьировала в пределах от 1 года до 30 лет, причём, у большинства пациентов (79,9%) - от 1 до 10 лет. Среди больных нейровегетативной (56,9%) и аллергической формой заболевания (62,7%) преобладали лица женского пола. Подавляющее большинство пациентов (93,1%) составляли подростки и лица трудоспособного возраста.

В анамнезе у всех исследуемых (174 человека) имелись сведения о неоднократно проводимой консервативной терапии вазомоторного ринита. Помимо этого, 48 больным (39,0%) нейровегетативной и 18 больным (35,3%) - аллергической формой данного заболевания, с целью восстановления носового дыхания, ранее были выполнены оперативные вмешательства: аденотомия, подслизистая резекция перегородки носа, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин и другие. Со слов пациентов, положительный эффект от лечения был непродолжительным, или не наблюдался вовсе.

До поступления в клинику, 34 пациента (27,6%) с нейровегетативной и 16 (31,4%) - с аллергической формой вазомоторного ринита ежедневно использовали сосудосуживающие капли в нос, остальные 124 (71,3%) пациента применяли их периодически.

Данные обследования позволили констатировать, что у пациентов с нейро-вегетативной формой чаще (61,8%), чем у пациентов с аллергической формой (54,9%) вазомоторного ринита встречается другая хроническая оториноларинго-логическая патология (в том числе, хронический тонзиллит, ларингит, фарингит, отит). Наряду с этим, у 56 больных нейровегетативной формой (45,5%) и у 38 больных аллергической формой (74,5%) вазомоторного ринита имели место хронические заболевания внутренних органов и систем организма. В первом случае преобладала патология сердечно-сосудистой и нервной систем, во втором -нижних дыхательных путей.

Все больные аллергической формой вазомоторного ринита. (51 человек) имели собственный положительный аллергологический анамнез. Обострения заболевания наблюдались у них круглогодично. В результате проведения диагностических кожных аллергических проб, у данных пациентов выявлено наличие специфической сенсибилизации к двум и более аллергенам, принадлежащим к одной или нескольким группам. Чаще всего положительными были пробы на введение аллергенов домашней и библиотечной пыли, пера подушки, шерсти животных, пыльцы сорных и злаковых трав. В клиническом анализе крови у 19 больных аллергической формой вазомоторного ринита (37,3%) отмечалось повышение (от 5 до 10) количества эозинофилов. При цитологическом исследовании носового отделяемого они были обнаружены у 24 человек (47,1%) этой группы. Помимо диагностической ценности аллергологического обследования, оно позволяло судить о наличии или отсутствии обострения заболевания, целесообразности проведения, на данный момент, оперативного вмешательства.

Методы хирургического лечения больных вазомоторным ринитом

В лечении больных вазомоторным ринитом использовали два хирургических метода. Первый го них - подслизистая деструкция нижних носовых раковин

излучением ИАГ-Но (гольмиевого) лазера, был разработан и клинически апробирован в ЛОР- клинике МОНИКИ им. М.В. Владимирского.

Для его проведения использовали отечественную установку СТН-10, допущенную к серийному производству и применению в медицине Мигодравом РФ (протокол №5 от 19.05.1995 г.). Данный медицинский прибор работает на базе импульсного твердотельного ИАГ-Но лазера, генерирующего излучение длиной волны (X.) 2,09 мкм, временем импульса - 3-4 мкс, энергией импульса - 0,1-1,6 Дж, и частотой повторения импульсов от 1 до 18 Гц.

Достоинством ИАГ-Но лазера является возможность трансляции его излучения по гибкому кварц-полимерному волокну, диаметром 400-600 мкм, выступающему в качестве рабочего инструмента для проведения хирургических вмешательств. Дистальный торец волокна не требует специальной защиты от возгорания при контактном способе работы с биотканями. С помощью излучения ИАГ-Но лазера можно осуществлять перфорацию, коагуляцию и резание биологических тканей. Данные клинико-экспериментальных исследований (В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1995; 1998; 2000) свидетельствуют, что излучение гольмиевого лазера в импульсно-периодическом режиме действует на биоткань нетепловым способом. Лазерная рана характеризуется отсутствием зоны некроза, локализацией перифокального воспаления на уровне прилежащих к раневому каналу клеток. В основе этого эффекта лежат особенности механизма взаимодействия лазерного излучения мкм с биотканями. Так как коэффициент поглощения водой данного излучения достаточно высок, то практически вся энергия импульса за очень короткое время (3-4 мкс) поглощается биотканью. Это обстоятельство позволяет проводить её деструкцию уже при мощности всего в 1 Вт и без эффекта ожоговой реакции. Отсутствие последней и практически интактные ткани окружающие раневой канал способствуют быстрому заживлению лазерной раны.

Деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера осуществляли путём подслизистого формирования в них лазерных раневых каналов. При этом, мощность лазерного юлучения составляла 0,9-1,0 Дж, частота 10 Гц. Объём операции (глубина залегания, локализация, количество лазерных раневых

каналов) у больных вазомоторным ринитом определяли в каждом конкретном случае индивидуально. Основное значение при этом имели данные, полученные при передней и задней риноскопии, фиброрююэпифарингоскопии. Учитывая, что проникающая способность излучения гольмиевого лазера не велика, как правило, в нижней носовой раковине прокладывали не менее 3-х лазерных раневых каналов (в верхней, медиальной и нижней её части). Во время и по завершении операции передняя тампонада носа пациентам не проводилась, ввиду отсутствия носового кровотечения.

В качестве альтернативы лазерному способу хирургического лечения больных вазомоторным ринитом выступал широко применяемый при этой патологии метод ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин (УЗД). Для его осуществления использовали отечественную хирургическую ультразвуковую установку «ЛОРА-ДОН». Ультразвуковым зондом-дезинтегратором в нижней носовой раковине прокладывали 1,2, в редких случаях — 3 раневых канала. По окончании операции, с целью гемостаза и уменьшения реактивных явлений со стороны слизистой оболочки, обе половины носа, на один час тампонировали марлевыми турундами с 0,5% или 1% гидрокортизоновой мазью.

Хирургическое лечение больных осуществляли после предоперационной подготовки, которая включала в себя клинико-лабораторное обследование, проведение психологической и медикаментозной терапии (седативные, системные антигистаминные препараты, лекарственные средства рекомендованные врачами консультантами лицам с сопутствующей патологией внутренних органов, систем организма).

Клинические группы больных, общая характеристика используемых в работе хирургических методов лечения вазомоторного ринита

Для объективной оценки эффективности проводимого лечения, всех больных вазомоторным ринитом (174 человека) распределили в 5 клинических групп. Из них, первые четыре (1-ГУ) - основные (таблица 1), пятая (V) -дополнительная. Критериями отбора больных в ту или иную основную клиническую группу служили форма заболевания и применяемый метод хирургического лечения.

Таблица 1.

Распределение больных вазомоторным ринитом в основные клинические группы в зависимости от формы заболевания и применявшегося метода лечения

Форма вазомо- Методы лечения Обозначение Кол-во

торного ринита групп больных

Нсйро- Лазерная деструкция нижних I 75

вегетативная носовых раковин

УЗД нижних носовых раковин II 27

Аллергическая Лазерная деструкция нижних носовых раковин III 37

УЗД нижних носовых раковин IV 14

Всего: 1-1У 153

• Из представленных в таблице данных видно, что I группа состояла из 75 больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита, которым выполнили подслизистую деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера.

• II группа, включала 27 больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита оперированных методом УЗД нижних носовых раковин.

• III группа, состояла из 37 пациентов с аллергической формой вазомоторного ринита, которым выполнили подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера.

• IV группа включала 14 больных аллергической формой вазомоторного ринита, оперированных методом УЗД нижних носовых раковин.

• В V группу вошли пациенты (21 человек), страдающие помимо вазомоторного ринита заболеваниями носа, носоглотки (синехии полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения, рецидив аденоидных вегетации, искривление перегородки носа, гипертрофия трубных миндалин), которым хирургическое лечение имеющейся ЛОР- патологии проводили одномоментно.

Основным показанием к хирургическому лечению больных вазомоторным ринитом служило наличие у них в течение года и более нарушений основных функций носа, неподдающихся устранению, посредством неоднократно проводимой консервативной терапии.

Клиническое обследование пациентов всех пяти групп осуществлялось до хирургического лечения, и после него (на 1, 3, 7, 30 сутки, а также через 6 меся-

цев, 1 и 1,5 года). Течение послеоперационного периода оценивали на основании изучения жалоб, риноскопической картины, функциональных показателей носа пациентов, которые затем сопоставляли со среднестатистическими показателями лиц контрольной группы, состоящей из 20 здоровых человек.

Наши наблюдения свидетельствуют, что оба используемых в работе хирургических метода лечения больных вазомоторным ринитом (подслизистая деструкция излучением ИАГ-Но лазера и УЗ дезинтеграция нижних носовых раковин) технически просты, в связи с чем, легко воспроизводимы. Продолжительность их выполнения, с учётом местной анестезии, в среднем, не превышает 1520 минут. Положительным является тот факт, что они позволяют воздействовать на нижние носовые раковины с минимальным повреждением функционально важного эпителиального слоя. Что касается рабочих инструментов, используемых во время операций, то на наш взгляд, нельзя не отметить наличия между ними существенной разницы. Лазерное волокно тоньше и легче ультразвукового зонда-дезинтегратора. Оно не загораживает собой операционного поля, и легко удерживается рукой на необходимом расстоянии от рабочего торца. Веб это, позволяет врачу чувствовать большее удобство при выполнении хирургических вмешательств с его применением.

Всем пациентам НУ групп хирургическое лечение провели под местной аппликационной (2-3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина) и ин-фильтрационной анестезией (0,5-1% раствором новокаина или 1% раствором ли-докаина) нижних носовых раковин. При этом, со слов больных, болевые ощущения отсутствовали, либо были выражены незначительно.

Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии интраопера-ционных осложнений у пациентов всех исследуемых групп. Послеоперационный период протекал без осложнений лишь у лиц, оперированных лазерным методом (I и III группы). У 5 пациентов II группы и у 1 пациента IV группы в раннем послеоперационном периоде наблюдалось носовое кровотечение, из мест введения в нижние носовые раковины ультразвукового зонда-дезинтегратора. При этом, в 5 случаях потребовалось проведение передней тампонады носа.

Функциональное состояние носа пациентов до- и после лечения

До лечения больные вазомоторным ринитом предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания (в 100% случаев), выделешм из носа (I группа -64,0%, П - 55,6%, III - 94,6%, IV - 100%), приступы чихания (I группа - 28,0%, II - 29,6%, Ш - 97,3%, IV - 92,9% случаев). Помимо этого, большинство га них отмечали наличие утомляемости, вялости, головной боли, расстройства сна.

На этом этапе, у всех пациентов I - IV групп выявили различной степени выраженности нарушение показателей носового дыхания. Снижение обоняния имело место в I группе у 58,7% пациентов, во II - у 55,6%, в III - 40,5% и в IV группе у 35,7% пациентов. Средний показатель транспортной функции мерцательного эпителия носа у больных I группы составлял 47,7±1,1 мин, II- 46,9±1,8 мин, III - 57,6±1,7 мин, IV - 55,3±1,3 мин (норма 30,8±0,6 мин). Средний показатель выделительной функции носа в I группе был равен - 5,7±0,2 мин, во П -5,4±0,4 мин, в Ш - 4,7±0,2 мин, в IV- 5,0±0,3 мин (норма 8,3±0,2 мин). Всасывательная функция носа до операции была нарушена у всех пациентов групп. Показатели функционального состояния носа у больных в сравниваемых группах I и II, III и IV не имели статистически значимых различий (Р>0,05), в тоже время, они значительно отличались (Р<0,001) от показателей лиц контрольной группы.

У больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита в 1-е сутки после лазерной деструкции нижних носовых раковин (I группа) количество жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, нарушение сна незначительно увеличивалось, по сравнению с дооперационным периодом. Реактивные явления со стороны слизистой оболочки носа у них были выражены умеренно. В местах введения лазерного волокна в нижние носовые раковины определялись белесоватого цвета фибринозные налёты. Дыхательная и обонятельная функции носа лишь у незначительного числа исследуемых лиц претерпевали изменение в сторону ухудшения. Начиная с 3-х суток после операции, у пациентов данной группы явно прослеживалась положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении количества предъявляемых ими жалоб, стихании реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа, значительном улучшении дыхательной и обонятельной

функций носа (Р<0,001). На 7-е сутки после хирургического лечения, у большинства обследуемых I группы жалобы отсутствовали, риноскопическая картина приближалась, или соответствовала норме. Слоистая оболочка нижних носовых раковин была полностью очищена от фибринозных налетов. У 90,3% исследуемых лиц показатели риноспирометрии и у 97,2% - ольфактометрии соответствовали норме. Достоверно улучшались (Р<0,001) транспортная (43,(Ж),9 мин), выделительная (7,0±0,2 мин) функции носа. На дооперационном уровне (Р>0,05) оставались лишь показатели всасывательной функции носа пациентов.

В отличие от I группы, у больных II группы (оперированных методом ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин), в 1-е сутки после операции заметно увеличивалось количество жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, расстройство сна. Их риноскопическая картина характеризовалась наличием выраженных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа. В местах введения в неё ультразвукового зонда-дезинтегратора, определялись геморрагические корки. Помимо этого, у значительного числа пациентов П группы ухудшались показатели носового дыхания и обоняния. На 3-7 сутки после оперативного вмешательства их жалобы, риноскопическая картина, показатели функционального состояния носа, существенных изменений не претерпевали (Р>0,05).

Через 1 месяц после операции у подавляющего большинства пациентов I и II групп жалобы отсутствовали, риноскопическая картина приближалась или соответствовала норме. В местах интраоперационного введения в слизистую оболочку нижних носовых раковин рабочих инструментов определялись едва различимые участки рубцово-изменённой ткани. К этому времени констатировали восстановление носового дыхания у 93,3% пациентов -1 и у 85,2% пациентов II группы, обоняния у 98,7% пациентов -1 и у 96,3% пациентов II группы. Приближались к норме показатели транспортной (в I группе 33,6±0,5 мин; во II -35,2±1,2 мин) и выделительной (в I группе 7,9±0,1 мин; во П - 7,2±0,3 мин) функций носа. На этом этапе у пациентов обеих групп отмечалось улучшение (Р<0,001) всасывательной функции носа.

С течением времени (6 месяцев, 1год и 1,5 года) положительный результат, достигнутый посредством хирургического лечения, претерпевал незначительное изменение в сторону ухудшения. Этот процесс был более выражен у пациентов оперированных методом ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. Что касается поздних осложнений, таких как: атрофический ринит, синехии полости носа, то мы не наблюдали их ни у одного пациента I-II групп.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что лечение больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита методом подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера, в отличие от способа, базирующегося на применении низкочастотного ультразвука, характеризуется отсутствием осложнений, гипореактивным течением послеоперационного периода, более быстрым убыванием субъективной симптоматики заболевания, восстановлением риноскопической картины, функционального состояния носа пациентов. Помимо этого, результаты лазерного лечения претерпевают меньшие изменения через 6 месяцев, 1 и 1,5 года после вмешательства.

У больных аллергической формой вазомоторного ринита оперированных лазерным методом (III группа), в 1-е сутки после операции увеличивалось количество жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, утомляемость, вялость, нарушение сна. Риноскопическая картина у гак характеризовалась наличием умеренно выраженных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа. Последняя была отёчна, часто бледно-розового цвета. В местах введения лазерного волокна определялись фибринозные налеты. Носовые ходы содержали умеренное, или обильное количество серозного, серозно-слизистого отделяемого, корки. Показатели носового дыхания ухудшались, несколько увеличивалось число пациентов со сниженным обонянием. На 3-й сутки после операции количество жалоб предъявляемых пациентами III группы уменьшалось, улучшалась их риноскопическая картина. На 7-е сутки у большинства пациентов III группы показатели носового дыхания (66,7%) и обоняния (88,9%) соответствовали норме. Достоверно улучшались (Р<0,001) транспортная (49,9±1,5 мин), выделительная (6,1±0,2

мин) функции носа. Результаты исследования всасывательной функции слизистой оболочки носа, к этому времени, не отличались от исходных (Р>0,05).

У больных аллергической формой вазомоторного ринита оперированных методом ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин (IV группа), в 1-е сутки после операции увеличивалось количество жалоб на выделения из носа, снижение обоняния, утомляемость, вялость, головную боль, нарушение сна. Их риноскопическая картина характеризовалась наличием выраженных реактивных явлений. Слизистая оболочка носа была отёчной, в носовых ходах определялось обильное или умеренное количество слизисто-сукровичного отделяемого, корки. Показатели носового дыхания ухудшались, увеличивалось число лиц со сниженным обонянием. Жалобы, риноскопическая картина, функциональные показатели носа пациентов IV группы, в отличие от Ш-ей, на 3-7-е сутки после операции не претерпевали существенных изменений в сторону улучшения (Р>0,05).

По прошествии 1 месяца после операции, количество жалоб предъявляемых пациентами III и IV групп, было незначительным. У большинства из них риноскопическая картина улучшалась или соответствовала норме, что выражалось в сокращении объёма нижних носовых раковин, нормализации цвета слизистой оболочки, отсутствии избыточного отделяемого в полости носа. Помимо этого, на слизистой оболочке нижних носовых раковин, в местах интраоперационного введения рабочего инструмента (УЗ зонда-дезинтегратора или торца лазерного волокна), определялись лишь едва различимые рубцы. К этому времени, у большинства пациентов обеих групп соответствовали норме носовое дыхание (в Ш группе - в 86,5% случаев, в IV группе - 71,4%) и обоняние (в III группе - 97,3%, в IV группе - в 92,9% случаев). Заметно изменялись к лучшему (Р<0,001) среднестатистические показатели транспортной (в III группе - 39,3±1,2 мин, в IV группе - 38,5±1,3 мин) и выделительной функций (Ш группе - 7,2± 0,2мин, в IV группе -6,7±0,5 мин) слизистой оболочки носа. Улучшение всасывательной функции носа констатировали у 56,8% пациентов III и у 64,2% пациентов IV группы.

Представленные данные свидетельствуют, что в отличие от ультразвуковой дезинтеграции, подслизистая деструкция нижних носовых раковин излуче-

нием ИЛГ-Но лазера проводимая больным аллергической формой вазомоторного ринита способствует более быстрому убыванию субъективной и объективной симптоматики заболевания в послеоперационном периоде.

С течением времени (6 месяцев, 1 год и 1,5 года) после хирургического лечения, как в третьей (Ш), так и в четвёртой (ГУ) группе прогрессивно увеличивалось число пациентов предъявляющих жалобы и имеющих риноскопическую картину рецидива аллергической формы вазомоторного ринита. Через 1 год после оперативного вмешательства среднестатистические показатели функционального состояния носа исследуемых лиц обеих групп теряли статистически значимое различие с дооперационными (Р>0,05).

Эффективность лечения больных вазомоторным ринитом Результаты лечения больных вазомоторным ринитом оценивались нами как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». При этом, основой для постановки той или иной оценки служили данные, полученные при изучении жалоб, риноскопической картины, показателей носового дыхания пациентов, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 и 1,5 года после операции.

Сведения, полученные в ходе выполнения настоящей работы свидетельствуют, что положительный результат спустя 1 месяц после хирургического лечения имел место в 1 группе в 93,3% случаев, во II - в 85,2%, в III - 86,5% и в IV группе - в 71,4% случаев. Через 1 год после оперативного вмешательства, он сохранялся в I группе у 89,3% пациентов, во II - у 77,7%, в III - у 32,4%, в IV группе - у 28,6% пациентов. Представленные данные позволяют сделать вывод, что оба используемых в работе хирургических способа характеризуются высокой эффективностью в лечении больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита (группы I и II)- Однако, сопоставление полученных результатов, вне зависимости от длительности контрольного периода, убедительно свидетельствует о том, что метод, основанный на применении излучения ИАГ-Но лазера эффективнее одной из наиболее распространенных методик лечения данной патологии - ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин.

Что касается лечения аллергической формы вазомоторного ринита посредством используемых в работе хирургических методов, то через 1 месяц после их применения, число лиц с положительным результатом лечения был достаточно высок (в III группе - 86,5%, в IV - 71,4%). В дальнейшем, по прошествии 6 месяцев, 1 года и 1,5 лет после операции, в обеих группах, наблюдали заметное увеличение количества пациентов с рецидивом аллергической формы вазомоторного ринита. Для .купирования типичных клинических симптомов заболевания, им приходилось рекомендовать проведение курсов консервативной терапии, включая, интраназальные глюкокортикостероидные препараты. Это обстоятельство, несомненно, свидетельствует, что использованные нами в работе хирургические методы не могут выступать в качестве самостоятельных в лечении больных аллергической формой вазомоторного ринита. Они позволяют лишь временно исключить или сократить фармакологическую нагрузку на организм человека страдающего данной патологией.

Одномоментное хирургическое лечение вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа, носоглотки При обследовании 174 больных вазомоторным ринитом у 5 (2,9%) помимо нейровегетативной формы данного заболевания выявили синехии полости носа, у 8 (4,6%) - рецидивирующие носовые кровотечения из зоны Киссельбаха, у 5 (2,9%) рецидив аденоидных вегетации, у 2 (1,1%) - гипертрофию трубных миндалин, у 1 (0,6%) - искривление перегородки носа и синехии полости носа. Все они (21 человек) были объединены в дополнительную - пятую (V) группу.

Хирургическое лечение вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа, носоглотки (из числа вышеперечисленной) проводили одномоментно. С целью ликвидации клинических признаков вазомоторного ринита всем больным V группы была выполнена подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера. Лечение сопутствующих ЛОР- заболеваний осуществляли традиционными способами (аденотомия, подслизистая резекция перегородки носа, удаление трубных миндалин) и известными методами (В.Г. Зенгер,

А.Н. Наседкин, 1995; 1998), базирующимися на применении ИАГ-Но лазера (рассечение синехий полости носа, коагуляция сосудов зоны Киссельбаха).

Хирургическое лечение 14 больным V группы провели под местной анестезией и 7 - под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Вид обезболивания зависел от объема оперативных вмешательств, возраста, эмоциональной зрелости пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний внутренних органов и систем организма.

Несмотря на то, что 11 больных (52,4%) V группы имели хроническую патологию внутренних органов и систем организма, ни в одном случае, во время и после хирургического лечения осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде реактивные явления со стороны слизистой оболочки носа были выражены незначительно. Улучшение риноскопической картины, показателей основных функций носа у большинства исследуемых V группы констатировали на 1-3-и сутки после хирургического лечения. Через 1 месяц после него, положительный результат имел место у всех пациентов данной группы (100%). Через 1 год он сохранился у 20 пациентов (95,2%). В одном случае констатировали рецидив вазомоторного ринита.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что одномоментное хирургическое лечение нейровегетативной формы вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа, носоглотки характеризуется высокой эффективностью, отсутствием осложнений, быстрым и стойким восстановлением функционального состояния носа больных. Оно экономически выгодно, так как позволяет значительно сократить сроки их реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных вазомоторным ринитом методом подслизистой деструкции нижних носовых раковин получением ИАГ-Но лазера мощностью 0,9-1,0 Дж, частотой 10 Гц, характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения.

2. У больных вазомоторным ринитом восстановление риноскопической картины, носового дыхания, обоняния происходит на 3-7-е сутки после подсли-зистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера. Среднестатистические показатели транспортной, выделительной, всасывательной функций носа у них максимально приближаются к показателям лиц контрольной группы через 1 месяц после вмешательства Позитивные изменения риноскопической картины, функционального состояния носа, в отдалённые сроки наблюдения (свыше 1 года после операции), стойко удерживаются у пациентов с нейрове-гетативной формой и являются нестабильными у пациентов с аллергической формой заболевания.

3. Через 1 месяц после подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера, положительный результат имеет место у пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита в 93,3% случаев, с аллергической формой - в 86,5% случаев. Спустя 1 год после лечения он сохранялся у 89,3% обследуемых лиц с нейровегетативной формой, и у 32,4% - с аллергической формой заболевания.

4. В отличие от ультразвуковой дезинтеграции, подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера характеризуется бескровностью, меньшей выраженностью послеоперационных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа, восстановлением основных функций носа в течение первой недели, а не к концу 1 месяца после операции. Помимо этого, лазерный метод имеет лучшие функциональные результаты, особенно в лечении больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

5. Методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанных.с ним заболеваний носа, носоглотки (синехий полости носа, рецидивирующих носовых кровотечений, рецидива аденоидных вегетации, гипертрофии трубных миндалин, искривления перегородки носа), проводимые с применением излучения гольмиевого лазера, технически просты, относительно безопасны, эффективны и позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных, страдающих данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения пациентов страдающих вазомоторным ринитом предлагаем использовать подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера (параметры.установки: мощность 0,9-1,0 Дж, частота 10 Гц).

2. При определении объёма лазерного оперативного вмешательства на нижних носовых раковинах у больных вазомоторным ринитом необходимо, в первую очередь, руководствоваться данными полученными при передней и задней риноскопии, эндоскопическом исследовании полости носа, носоглотки.

3. Подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера рекомендуем проводить под местной аппликационной (2-3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина) и инфильтрационной анестезией (0,5-1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, в количестве 3-5 мл) нижних носовых раковин.

4. Подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера может выступать в качестве самостоятельного метода лечения больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

5. У пациентов с вазомоторным ринитом подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера можно выполнять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

6. При наличии показаний, подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера можно осуществлять одномоментно с рассечением синехий полости носа, коагуляцией сосудов зоны Киссельбаха, аденото-мией, удалением гипертрофированных трубных миндалин, подслизистой резекцией перегородки носа, проводимых традиционными и известными лазерными способами, основанными на применении гольмиевого лазера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Высокопрецизионные лазерные технологии в хирургии уха, горла и носа // Сборник докладов VI международной конференции: «Лазерные технологии '98». Шатура. -М., 1998. -С. 171 (Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Ворожцов А.А., Мусатенко Л.Ю., Наседкин А.Н.).

2. Лечение вазомоторного ринита с помощью излучения гольмиевого лазера (X. - 2,09 мкм) // Материалы второй конференции молодых учёных Московского региона: «Современные аспекты клинической медицины». -Москва, 1999. -С. 59 (Мусатенко Л.Ю., Ворожцов А.А.).

3. Новый лазерный метод лечения вазомоторного ринита // Материалы международного конгресса: «Лазер и здоровье - 1999». -Москва, 1999. -С. 97-98 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Самбулов В.И.).

4. Гольмиевый лазер в лечении больных с патологией носа и околоносовых пазух // Сборник материалов конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета: «Актуальные вопросы оториноларингологии». -Казань: «Медицина», 2000. -С. 90-95 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Ворожцов А.А.).

5. Передовые лазерные технологии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. -2001. -№5. -С. 33-35 (Исаев В.М., Зенгер В.Г., Мусатенко Л.Ю., Наседкин А.Н., Петлёв А.А.).

6. Использование излучения высокоэнергетического УЛв-Но (гольмиевого) лазера в хирургическом лечении больных вазомоторным ринитом // Российская ринология. -2002. -№2. -С. 214-215 (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М., Ворожцов А.А.).

7. Ринитал в лечении аллергических ринитов у детей // Альманах клинической медицины. -М., 2002. -Т.5. -С. 252-256 (Тарасова О.Н., Чистоганова Э.А., Мусатенко Л.Ю., Тедер А.Ю., Исаев В.М., Ашуров З.М).

8. Выбор информативных методов лабораторной оценки эффективности лазерной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания // Альманах клини-

ческой медицины. -М., 2002. -Т.5. -С. 45-51 (Плаксина Г.В., Морозова Н.Г., Римарчук Г.В., Машков А.Е., Щербина В.И., Тарасова О.В., Жильникова Д.В., Друзюк Е.З., Мусатенко Л.Ю.).

9. Одномоментное лазерное хирургическое лечение вазомоторного ринита и сочетанной с ним ЛОР-патологии // Материалы научно-практической конференции Российских учёных: «Актуальные аспекты лазерной медицины». -Москва-Калуга, 2002. -С. 176-177 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н.).

10. Метод лазерной хирургии вазомоторного ринита // Материалы Российской научно-практической конференции: «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии». -Москва, 2003. -С. 108-110 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Ворожцов А.А.).

11. Сравнительный анализ методов лечения вазомоторного ринита - лазерной деструкции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. -С-Петербург, 2003. -С. 235 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н.).

12. Хирургическое лечение больных, страдающих сочетанной с вазомоторным ринитом патологией носа и носоглотки 7/ Труды Всероссийской конференции с международным участием: «Проблема реабилитации в оториноларингологии». -Самара, 2003. -С. 277 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Сынебогов СВ.).

13. Лечение вазомоторного ринита и лицевых болей с помощью хирургического гольмиева лазера // Пособие для врачей. ФУВ МОНИКИ. -М., 2003. -11с. (Исаев В.М., Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Ашуров З.М., Мусатенко Л.Ю., Ворожцов А.А., Наседкин А.Н., Петлёв А.А.).

14. ИАГ - гольмиевый лазер в лечении вазомоторного ринита у детей // Пособие для врачей. ФУВ МОНИКИ. -М., 2004. -Юс. (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Исаев В.М., Ашуров З.М., Селин В.Н., Кокорева С.А., Ворожцов А.А., Наседкин А.Н.).

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Sä-7 35 3

Актуальность проблемы

В России и за рубежом вазомоторный ринит является распространённым заболеванием, встречающимся у взрослых и детей (А.А. Ланцов, С.В. Рязанцев, 1997; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002; R.A. Settipane, 2003). В последние годы продолжает сохраняться стойкая тенденция к увеличению численности больных, страдающих данной патологией (М.Р. Богомильский, 1999; А.С. Лопатин с соавт., 2001; Н.А. Sampson, 1999). Во многом, это объясняется загрязнением окружающей среды, улучшением диагностики заболевания и несовершенством способов его профилактики и лечения (Г.З. Пискунов 1996; С.М. Пухлик, 1996; В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001; A.D. Wilde et al., 1996; Е.А. Pastorello, 1999; В. Farabolini et al., 1999; M.S. Blass, 2000; R.A. Settipane, 2003).

Характерные для вазомоторного ринита нарушения функций носа являются причиной страданий и существенного снижения качества жизни больных (Н.И. Ильина, 1999; E.F. Juniper et al., 1994; S.E. Bagenstose, J.A. Bernstein, 1999; T.J. Craig et all., 2003). Вызванные им патологические изменения в полости носа, нередко, провоцируют развитие острой и хронической патологии уха, горла, околоносовых пазух, других органов и систем организма (Т.И. Гаращенко, 1994; Б.М. Блохин, 1999; М.П. Николаев, 2000; А.В. Емельянов, Т.Е. Тренделева, 2002; J. Bousquet at all, 2001; F.M. Baroody, 2003; W.E. Berger, 2003).

В настоящее время существует большое количество консервативных методов лечения вазомоторного ринита, направленных на различные звенья его этиопатогенеза. Однако, в ряде случаев, настойчиво проводимая консервативная терапия заболевания может не дать стойкого положительного эффекта и тогда приходится прибегать к хирургическому вмешательству (С.З. Пискунов с соавт., 1995; Г.З. Пискунов, 1999; Y. Graif, A. Goldberg, 2003). В оториноларингологической практике в лечении данной патологии получили распространение такие методы как: конхэктомия, конхотомия, гальванокаустика, криодесгрукция, ультразвуковая дезинтеграция, вазотомия нижних носовых раковин и другие. Все они наряду с определенными достоинствами имеют недостатками. Ряд методик хирургического лечения больных вазомоторным ринитом признан учёными не функциональными, технически сложными, рискованными в связи с большой степенью вероятности развития осложнений во время и после их проведения. Помимо этого, высокий процент послеоперационных рецидивов заболевания свидетельствует о недостаточной их эффективности (М.С. Плужников с соавт., 1989; Г.З. Пискунов с соавт., 2003).

Исходя из вышеизложенного, следует, что проблема лечения больных вазомоторным ринитом была и остаётся актуальной. Перспективным и многообещающим подходом к её решению является использование современных высокоинтенсивных оптических квантовых генераторов. В 1992 году Международной ассоциацией лазерных хирургов излучение ИАГ-Но (голь-миевого) лазера, с длиной волны (X) -2,09 мкм, было признано лучшим, среди применяемых в медицине. Многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что в настоящее время, данный вид лазерного излучения с успехом используется в хирургическом лечении различных заболеваний в урологии, гинекологии, травматологии, дерматологии, косметологии, оториноларингологии и других медицинских дисциплинах. Анализ литературы показывает, что применение излучения гольмиевого лазера в лечении больных вазомоторным ринитом весьма ограничено. Научные работы, посвящённые этой проблеме, единичны и основаны на небольшом клиническом материале. В связи с этим, назрела необходимость разработки новых и оценки существующих хирургических методов лечения вазомоторного ринита на достаточно репрезентативном контингенте больных.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных вазомоторным ринитом, путём применения излучения ИАГ-Но лазера

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать оперативно-технические приёмы хирургического вмешательства с использованием излучения ИАГ-Но лазера у больных вазомоторным ринитом.

2. Изучить и проанализировать динамику жалоб, риноскопической картины, функциональных показателей носа больных вазомоторным ринитом до- и после лечения методом подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера.

3. Определить ближайшие и отдалённые результаты Лечения данным методом больных нейровегетативной и аллергической формами вазомоторного ринита.

4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургических методов лечения больных вазомоторным ринитом - подслизистой деструкции излучением ИАГ-Но лазера и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанных с ним заболеваний носа, носоглотки, с применением ИАГ-Но лазера.

Научная новизна исследований

• Впервые на большом клиническом материале изучена и проанализирована динамика жалоб, риноскопической картины, функциональных показателей носа больных вазомоторным ринитом до- и после применения подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера. Определены непосредственные и отдалённые результаты лечения данным методом больных с нейровегетативной и аллергической формами вазомоторного ринита. Разработаны показания и противопоказания к его применению. Установлено оптимальное анестезиологическое обеспечение метода.

• Впервые проведена сравнительная оценка эффективности подслизис-той деструкции нижних носовых раковин с традиционным способом лечения вазомоторного ринита - ультразвуковой дезинтеграцией нижних носовых раковин.

• Разработаны и внедрены в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа и носоглотки, с применением излучения ИАГ-Но лазера.

Практическая значимость работы

Результаты проведённых исследований позволяют предложить практическому здравоохранению функциональный, эффективный, простой в исполнении метод хирургического лечения больных вазомоторным ринитом, основанный на применении излучения ИАГ-Но лазера. Данный метод практически не имеет противопоказаний и может с успехом использоваться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Его применение способствует сокращению сроков лечения больных вазомоторным ринитом.

Разработанные и внедрённые в клиническую практику методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетан-ных с ним заболеваний носа, носоглотки (с применением излучения ИАГ-Но лазера) экономически выгодны, так как позволяют значительно ускорить реабилитацию больных страдающих данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера является физиологичным, безопасным, эффективным и технически простым методом лечения больных вазомоторным ринитом.

2. Данный метод может выступать в качестве самостоятельного в лечении пациентов страдающих нейровегетативной формой заболевания.

3. Разработанные методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанной с ним патологии носа и носоглотки, базирующиеся на использовании ИАГ-Но лазера, позволяют в короткие сроки добиться стойкого положительного клинического эффекта.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2000, 2001гг.); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (2002г.); на конференции посвящбнной 10-летию Российского общества ринологов (Курск, 2002г.); на 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002г.); на совместной научной конференции сотрудников JIOP-отделения МОНИКИ и курса оториноларингологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 учебных пособия для врачей.

Реализация результатов исследования Основные положения диссертации используются в практической работе JIOP-отделения МОНИКИ, в педагогическом процессе на курсе оториноларингологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Объем диссертации и её структура Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21таблицей и 25 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 253 источника, из них 160 отечественных и 93 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных вазомоторным ринитом методом подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера энергией 0,91,0 Дж, частотой 10 Гц, характеризуется простотой осуществления, щадящим отношением к тканям, отсутствием осложнений во время и после его проведения.

2. У больных вазомоторным ринитом восстановление риноскопической картины, носового дыхания, обоняния происходит на 3-7-е сутки после подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера. Среднестатистические показатели транспортной, выделительной, всасывательной функций носа у них максимально приближаются к показателям лиц контрольной группы через 1 месяц после вмешательства. Позитивные изменения риноскопической картины, функционального состояния носа, в отдалённые сроки наблюдения (свыше 1 года после операции), стойко удерживаются у пациентов с нейровегетативной формой и являются нестабильными у пациентов с аллергической формой заболевания.

3. Через 1 месяц после подслизистой деструкции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера, положительный результат имеет место у пациентов с нейровегетативной формой вазомоторного ринита в 93,3% случаев, с аллергической формой - в 86,5% случаев. Спустя 1 год после лечения он сохраняется у 89,3% обследуемых лиц с нейровегетативной формой и у 32,4% - с аллергической формой заболевания.

4. В отличие от ультразвуковой дезинтеграции, подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера характеризуется бескровностью, меньшей выраженностью послеоперационных реактивных явлений со стороны слизистой оболочки носа, восстановлением основных функций носа в течение первой недели, а не к концу 1 месяца после операции. Помимо этого, лазерный метод имеет лучшие функциональные результаты, особенно в лечении больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

5. Методики одномоментного хирургического лечения вазомоторного ринита и сочетанных с ним заболеваний носа, носоглотки (синехий полости носа, рецидивирующих носовых кровотечений, рецидива аденоидных вегетаций, гипертрофии трубных миндалин, искривления перегородки носа), проводимые с применением излучения гольмиевого лазера, технически просты, относительно безопасны, эффективны и позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных, страдающих данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургического лечения пациентов страдающих вазомоторным ринитом предлагаем использовать подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера (параметры установки: энергия 0,9-1,0 Дж, частота 10 Гц).

2. При определении объёма лазерного оперативного вмешательства на нижних носовых раковинах у больных вазомоторным ринитом необходимо, в первую очередь, руководствоваться данными полученными при передней и задней риноскопии, эндоскопическом исследовании полости носа, носоглотки.

3. Подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера рекомендуем проводить под местной аппликационной (2-3% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина) и инфилътранионной анестезией (0,5-1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, в количестве 3-5 мл) нижних носовых раковин.

4. Подслизистая деструкция нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера может выступать в качестве самостоятельного метода лечения больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

5. У пациентов с вазомоторным ринитом подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера можно выполнять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

6. При наличии показаний, подслизистую деструкцию нижних носовых раковин излучением ИАГ-Но лазера можно осуществлять одномоментно с рассечением синехий полости носа, коагуляцией сосудов зоны Киссельбаха, аденотомией, удалением гипертрофированных трубных миндалин, подслизистой резекцией перегородки носа, проводимых традиционными и известными лазерными способами, основанными на применении гольмиевого лазера.