Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологические особенности аденоидита у детей с аллергическим ринитом

На правах рукописи

Абдулхаджиева Ламара Ризвановна

Клинико-иммунологические особенности аденоиднта у детей с аллергическим ринитом

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003164062

Работа выполнена в ФГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юнусов Аднан Султанович

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мокроносова Марина Адольфовна

Карпова Елена Петровна Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский

Защита состоится «•

Университет

2008г в

асов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 059 01 при ФГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии Росздрава

по адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи д 15, в ФГУ «Научно-клиническом центре оториноларингологии Росздрава», конференц-зале поликлиники КБ№

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научно-клинического центра оториноларингологии Росздрава

Автореферат разослан « /Л ^ 2008г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

ЕМ Зеленкин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Аллергический ринит - хроническое заболевание полости носа, в патогенезе которого лежит IgE - опосредованное воспаление слизистой оболочки полости носа Аллергический ринит выявляют в 10 - 20% детского населения (Карпова ЕПД999, Балаболкин И И,2000) У детей аллергический ринит приводит к различным ограничениям в деятельности, снижению качества физических, психологических и социальных аспектов жизни

В большинстве случаев аллергический ринит проявляется заложенностью носа, ринореей, зудом в полости носа, пароксизмальным чиханием Хронический отек слизистой носа приводит к нарушению аэрации полости носа, создаются благоприятные условия для развития вторичной микрофлоры Возрастные анатомические особенности лимфоглоточного кольца, развитие эозинофильной инфильтрации слизистой, выброс медиаторов аллергического воспаления ранней и поздней фазы способствуют гипертрофии глоточной миндалины и значительно усугубляют течение аллергического ринита Наличие инфекционного осложнения - аденоидита расценивают как триггерный фактор развития бронхиальной астмы (Marccuci F , 2001, Bousquet J , 2003, Гаджимирзаев Г А , 2004)

Глоточная миндалина представляет собой иммунокомпетентный орган, продуцирующий иммуноглобулины, активно функционирующий у детей в возрасте от 2 до 7 лет (Быкова ВП, 1996, Гущин ИС, 2002) Наличие сопутствующей атопии обнаруживают у большинства детей, поступающих в клинику с целью аденотомии (Юнусов А С ,1985, Wang D , 1999, Bousquet J , 2003) Было показано, что процесс сенсибилизации активно протекает в ткани аденоидов при иммуногистологическом исследовании ткани аденоидов у детей с аллергическим ринитом было выявлено повышение количества клеток Лангерганса и эозинофилов (Быкова В П, 1996, Хаитов

Р М, 1996, ШтегЬаиег О е1 а!, 2000, Магссис! Р. ег а1 2001, Юетеп^зоп Н йа!, 1991)

Наиболее часто аденоидит у детей с аллергическим ринитом осложняется инфекционным синуситом, отитом, хроническими

заболеваниями нижних дыхательных путей (Маккаев X М, 1984, Шеврыгин Б В., 1985, Юнусов А С ,1985, Помухина А Н, и соавт , 1994, Лопатин А С , 2003) В настоящее время нет единого мнения специалистов о тактике ведения этих больных с одной стороны, удаление иммунокомпетентной ткани может привести к развитию бронхиальной астмы, с другой - отказ от хирургического вмешательства может повлиять на развитие инфекционных осложнений Поэтому разработка алгоритма терапевтической тактики ведения детей с аллергическим ринитом и аденоидитом является актуальной проблемой Цель исследования

Исследовать клинико-иммунологические особенности аденоидита у детей с аллергическим ринитом с целью повышения эффективности лечения данной патологии

Задачи исследования

1 Определить клинические и лабораторные особенности течения аденоидита у детей с аллергическим ринитом

2 Исследовать особенности общего и мукозального иммунитета у детей с аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом

3 Оценить терапевтический эффект назального спрея флутиказона пропионата у детей с аллергическим ринитом, осложненного аденоидитом

4 Оценить полученные результаты и разработать рекомендации для практического здравоохранения

Научная новизна

Исследованы особенности клинико-иммунологического течения аденоидита у детей с аллергическим ринитом

Проведена клиническая оценка терапевтического эффекта назального спрея флутиказона пропионата на состояние аденоидных вегетации у детей с аллергическим ринитом

Практическая значимость

Разработана комплексная программа обследования и ступенчатого лечения пациентов с аденоидитом и аллергическим ринитом На основании полученных данных определены объективные показания к аденотомии у детей с аллергическим ринитом

Внедрение в практику

Разработан алгоритм обследования и лечения детей с аденоидитом и аллергическим ринитом

Результаты внедрены в практику в ЛОР-отделениях ДГКБ №9 им Г Н Сперанского ДЗ г Москвы, ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава г Москвы, ФГУ 9ЛДЦ Министерства Обороны РФ, г Москвы

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены на научно-практической конференции МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (Москва, 2004), на научно-практической конференции ФГУ «НКЦО Росздрава» (Москва, 2005), на XVII съезде оториноларингологов России (Н Новгород, 2006), на научно-практической конференции МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (Москва, 2006), на VI Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва,

2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, которые отражают основные положения диссертационной работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 139 отечественных и 80 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 2 диаграммами, 1 графиком и 16 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Показаниями к проведению аденотомии у детей с аденоидитом и аллергическим ринитом являются необратимая обструкция носового дыхания, стойкие эквипрессорные нарушения слуха, отсутствие эффекта от консервативной терапии

Противопоказаниями к аденотомии у детей с аденоидитом и аллергическим ринитом являются обратимая обструкция носового дыхания, эффективность консервативной терапии, отсутствие осложнений со стороны слуха и дыхательных путей, приступный период бронхиальной астмы

2 Включение назального спрея флутиказона пропионата в комплексную терапию хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом позволяет купировать симптомы заложенности носа и в ряде случаев позволяет избежать проведение аденотомии

Содержание работы

Общая характеристика больных

В клиническом отделе детской ЛОР патологии ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава» был обследован 201 пациент с диагнозом аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины II-III степени В первую и вторую группы вошли дети, страдающие персистирующей формой аллергического ринита, осложненным аденоидитом Третью группу составили (99 пациентов) в возрасте от 3 до 10 лет без атопии с гипертрофией глоточной миндалины II-III степени Возраст больных составлял от 3 до 10 лет

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по клиническим группам заболевания и полу

Группа Клиническая пол всего

исследован характеристика групп Муж Жен

ия пп %% пп %%

1 аллергический ринит, аденоидит (консервативное лечение) 29 50,88 28 49,12 57

2 аллергический ринит, аденоидит (консервативное и хирургическое лечение) 17 37,78 28 62,22 45

3 хронический аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины II-III ст (консервативное и хирургическое лечение) 40 40,40 59 59,6 99

итого 86 42,78 115 57,21 201

Все больные первой и второй групп получали курс консервативного лечения У 57 пациентов в результате такой терапии был получен положительный эффект и таким образом, была устранена необходимость в аденотомии. А у 45 человек ввиду неэффективности консервативной терапии была произведена аденотомия

. Все больные третьей группы без аллергического ринита были прооперированы по поводу гипертрофии глоточной миндалины И-Ш степени Структура исследуемых групп по полу, возрасту, и тяжести течения заболевания была равномерное, что позволило в дальнейшем провести анализ

Методы исследования:

Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки проводился через нижний носовой ход, с применением жесткой волоконной оптики, имеющих диаметр 2,7, 2,4 мм, под углом зрения 0° и 30° фирмы Karl Storz (Германия) Осматривали верхний, средний и нижний носовой ход, состояние верхних, средних и нижних носовых раковин, фиксировали наличие искривлений перегородки носа, наличие и характер отделяемого в носовых ходах, задние концы нижних носовых раковин, состояние носоглотки, устьев слуховых труб, другие патологические изменения При осмотре носоглотки обращали особое внимание на аденоидные разрастания II и II-III степени Данный метод диагностики помогал решить вопрос, имеется ли истинная гипертрофия глоточной миндалины, или ее увеличение вызвано аллергическим воспалением В последнем случае поверхность миндалины была рыхлой, а слизистая оболочка имела бледно-серый цвет, и ее стекловидный отек больше напоминал внешний вид носовых полипов, чем обычной слизистой оболочки Имиедансную аудиометрию проводили при помощи клинического

импедансного аудиометра « MAICO» MI 24 (Германия) Полученные

данные интерпретировали по классификации J Jerger (1970) в виде

буквенного обозначения кривых (А, В, С, D, Е) Кроме этого учитывали

количественные показатели импедансометрии градиент, акустический

импеданс, акустический комплианс, порог слухового рефлекса

Дыхательная функция носа определялась при помощи передней активной риноманометрии Исследование проводилось на риноманометре с помощью аппарата Rhmometric (Дания), включающего в себя системы Rhmostream (риноманометрия) и Rhmoscan (система ринометрии SRE 2000/2100, Интеракустик)

Определение процентного содержания эозинофилов в периферической крови выполняли по методу, описанному в справочнике "Лабораторные методы исследования в клинике" под редакцией В В Меньшикова Кроме этого, при необходимости проводили анализ свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи Эксфолиативный цитологический анализ назального секрета: Для получения назального секрета пациента просили выдуть содержимое полости носа на обезжиренное предметное стекло поочередно из обеих половин полости носа Мазок высушивали при комнатной температуре и фиксировали в метиловом спирте в течение 10 мин. Препарат окрашивали раздельно сначала водным раствором эозина К (1 г/л) в течение 10-15 секунд, затем водным раствором азура (1 г/л) в течение 10-15 минут После каждого окрашивания препарат отмывали в дистиллированной воде

После просушивания мазок изучали под световым микроскопом с 90-

кратным увеличением с иммерсией В мазке подсчитывали не менее 200

клеточных элементов Определяли процентное содержание нейтрофильных и

эозинофильных лейкоцитов, оценивали состояние клеточных элементов -

изменения мембраны, цитоплазмы, ядра, а также морфологию эпителия.

Для диагностики аллергического ринита использовали анкету «The Score for Allergic Rhinitis» Анкета основана на количественной системе подсчета в баллах, позволяющей выявить не только аллергический ринит, но и

некоторые особенности данного диагноза сезонность, сенсибилизирующий фактор, тяжесть клинических проявлений

Бальная оценка тяжести аллергического ринита была проведена на основании анкеты, разработанной Holm A F , Fokkens W J , Godthelp Т и соавторами (1996)

Сбор анамнестических данных проводили по специально разработанной тематической карте

Кожное тестирование с основным спектром ингаляционных аллергенов проводили в условиях аллергологического кабинета совместно с сотрудниками лаборатории иммунологии, биохимии и микологии ФГУ НКЦО Росздрава, заведующая лабораторией - д м н, профессор М А Мокроносова

Постановку скарификационных кожных проб проводили на обработанной 70% этиловым спиртом коже внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава Пробы ставили на расстоянии 3-5 см в шахматном порядке В качестве положительного контроля использовали 0,01% раствор гистамина дигидрохлорида, в качестве отрицательного - тест - контрольную жидкость

При наличии проявлений контактного или атопического дерматита в области рук, постановку проб производили на коже спины Определение уровня общего IgE и IgE-антител к аэроаллергенам в сыворотке крови

Забор крови из локгевой вены проводили в процедурном кабинете с

соблюдением правил асептики и антисептики Для отделения сыворотки кровь в количестве 5-8 мл помещали в чистую центрифужную пробирку и центрифугировали 10 минут при скорости 1000 оборотов в минуту Допускалось хранение полученных образцов сыворотки при температуре 2-8°С в течение 1-2 суток или при -20°С до 6 месяцев

Для определения IgE-AT в сыворотках крови применяли тест-набор PolyCheck® (Milenia Biotec, Германия) Проводили определение IgE-AT к ингаляционным аллергенам клещей домашней пыли, шерсти животных, пыльцы деревьев, пыльцы злаковых трав, пыльцы сорных трав Исследование микробиоценоза полости носа у пациентов с аллергическим ринитом и аденоидитом проводили в ФГУ Московском Научно-Исследовательском Институте Педиатрии и Детской хирургии Росздрава иммунобактериологической лаборатории по методике В В Меньшикова Результаты исследований обработаны с помощью компьютерной программы «STATISTICA» 4 0 (Реброва О Ю , 2002)

Результаты собственных исследований

Течение аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом значительно отличалось по клиническим симптомам от аденоидита без сопутствующей аллергии Затрудненное носовое дыхание являлось основным симптомом, беспокоящим детей всех трех групп Наблюдали присутствие приступов чихания и зуда крыльев носа у детей с атопией при полном отсутствии этих симптомов у больных третьей группы

Для больных с аллергическим ринитом была характерна сочетанная аллергопатология (бронхиальная астма - 15,7%, атопический дерматит -60,1%), эозинофилия периферической крови и назального секрета, положительный терапевтический эффект от элиминации аллергенов

При эндоскопическом обследовании носоглотки и полости носа у детей с аллергическим ринитом наблюдали выраженный отек слизистой оболочки полости носа, предлежание ткани глоточной миндалины к хоанам На рентгенограмме носоглотки определяли аденоидные вегетации II-III степени с предлежанием к хоанам На рентгенограмме околоносовых пазух (ОНП) -пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух

Нарушение функции слуховой трубы выявлено в 34,16% случаев (тип тимпанометрической кривой «С»), аудиологическн - тугоухость по кондуктивному типу 1-П степени

С помощью анкетирования была выявлена зависимость обострений аллергического ринита от контакта с ингаляционными аллергенами у больных с аллергическим ринитом и аденоидитом Этот факт подтвержден положительными результатами кожного тестирования и выявления ^Е-АТ к аллергенам в сыворотке крови У всех обследованных определяли 1§Е - АТ к аллергенам педиатрической панели В результате проведенного обследования у детей положительные кожные пробы были выявлены у 60,78%, а 1§Е-АТ у 79,41% (к одному или нескольким аллергенам)

В таблице 2 представлены результаты аллергологического обследования детей первых двух групп с аллергическим ринитом Как видно, наиболее часто выявляли сенсибилизацию к пыльцевым аллергенам (преимущественно пыльцы деревьев)- в 70,7% случаев, и к аллергенам клещей домашней пыли (50,6% - 51,6%), а у 35,9% - 43,8% детей к эпидермальным аллергенам Причем и индукция ^Е-антител выявлена в большей концентрации именно к аллергенам пыльцы деревьев и клещей домашней пыли Учитывая то, что пыльцевые зерна в атмосфере присутствует от нескольких недель до 1-2 месяцев, аллергены пыльцы не представляли собой причинного фактора, поддерживающего хронизацию ринита у обследуемых детей 1§Е-антитела к грибковым аллергенам выявляли у 10,1% детей в низких уровнях

Постоянный контакт больных детей с аэроаллергенами отмечали родители 34,8% больных детей, использовавших перьевые постельные принадлежности В 41,6% квартир, где проживали больные, присутствовали домашние животные, причем половина опрошенных родителей отмечали, что излюбленное место их домашней кошки - постель ребенка, а подстилка, на которой спит собака, находится в комнате ребенка В 26,9% случаев симптомы заболевания наблюдали у детей, проживающих на первых этажах

или в деревянных домах с печным отоплением, что обусловлено влиянием повышенной экспозиции клещей домашней пыли и грибов

Повышенное содержание эозинофилов в назальном секрете, как объективного маркера аллергического ринита, регистрировали у 76 (85,4%) больных первых двух групп В отличие от них только у 5 детей третьей группы выявляли эозинофилы в назальном секрете в невысоком процентном соотношении до 10%

Таблица 2

Выявление 1§Е-АТ к ингаляционным аллергенам у пациентов первой и второй клинических групп (п=89)

Вид аллергена Уровень IgE-A/T (n) Соотношения положительных реакций (л/%)

1-3 класс 3-6 класс

D pteronyssinus 28 18 46/51,6%

D farmae 27 18 45/50,6%

Шерсть кошки 12 27 39/43,8%

Шерсть собаки 22 10 32/35,9%

Пыльца березы 27 36 63/70,7%

Пыльца тимофеевки 17 12 39/43,8%

Пыльца полыни 10 2 12/13,5%

Alternaría tenuis 9 0 9/10,1%

Изменения показателей гуморального иммунитета у наблюдаемых детей с выявленной сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам и без таковой представлены в таблице 3 Как видно, достоверные различия по группам выявлены лишь по содержанию общего уровня ^Е в сыворотке крови У больных первых групп обнаружены повышенные значения относительно возрастных норм в 79% случаев, в отличие от 10% неатопических пациентов.

Что касается уровня остальных сывороточных иммуноглобулинов, то тенденция во всех группах детей с аденоидитом оказалась типичной и характерной для состояния иммунного статуса при хроническом воспалительном процессе (таблица 3) Более чем у трети пациентов был выявлена недостаточность 1§А, что типично для хронического воспаления верхних дыхательных путей У половины пациентов отмечали повышенное содержание у трети — повышенное содержание ^М, что отражает компенсаторную реактивность гуморального ответа

Таблица 3

Изменения показателей гуморального иммунитета у больных

с аденоидитом

Показатели гуморального иммунитета Изменение показателей гуморального иммунитета (%)

Снижение уровня показателей Без изменения показателей или норма Увеличение уровня показателей

Первая- вторая группы Третья группа Первая-вторая группы Третья группа Первая-вторая группы Третья группа

1 Иммунопобулины сыворотки крови - общ -1ёМ 13,7 88 38,2 9,0 11,1 41,4 20,6* 45,1 65,7 56 89,9* 33,5 51.5 55.6 79 4** 41,2 25,5 5,8 10,1** 57,5 37,413,0

2 Иммуноглобулины назального секрета -в^А 28 31,5 60 57,9 12 10,6

*р и < 0,05 **р 1,2 <0,05

Сывороточный иммуноглобулин А (э^А) определяли в назальном секрете 25 больных первой и второй групп и 19 больных третьей группы Более чем у половины всех протестированных пациентов уровни б^А соответствовали нормальным значениям, а у трети больных сравниваемых трупп показатели з^А были снижены Различий показателей клинически выявлено не было

При морфологическом исследовании ткани глоточной миндалины у 64,45% пациентов с аллергическим ринитом (первой и второй групп) было обнаружено значительное увеличение количества эозинофилов в окружении В

- лимфоцитов и макрофагов лимфатических фолликулов В остальных 35,55% случаев у больных без аллергического ринита морфология глоточной миндалины не отличалась от таковой при хроническом аденоидите у пациентов третьей группы была представлена диффузным распределением лимфоцитов и лимфобластов в ткани глоточной миндалины без четкого подразделения на Т - и B-зоны без присутствия эозинофилов и тучных клеток

Наиболее частыми представителями микрофлоры полости носа в обследованных группах были Staphylococcus aureus - 61%, Corynobactern spp

- 63,1%, S Epidermidis - 29,4%, Moraxella catarrhalis- 6, 3%, Streptococcus pneumoniae - 6% и др Наиболее часто выделенные микроорганизмы были чувствительны (у 95 6% больных) к цефуроксиму.

Лечение.

На основании проведенного клинико-иммунологического обследования нами был разработан метод ступенчатой терапии аденоидита у детей с аллергическим ринитом, который включает в себя три этапа

Первый этап терапии заключался в проведении мероприятий по элиминации бытовых аллергенов из окружающей бытовой среды Прежде всего, устраняли контакт с животными, после чего проводили обработку специальными моющими средствами Принимали акарицидные меры меняли постельные принадлежности, проводили обработку мягкой мебели и белья противоклещевыми препаратами По возможности устанавливали очистители воздуха в спальне ребенка

Второй этап включал в себя санацию очага бактериальной инфекции в соответствии с результатами определения чувствительности микрофлоры, выделенной со слизистой оболочки полости носа

По результатам обследования 78 человек (38,80%) получили курс антибактериальной терапии с использованием препарата цефуроксим в

таблетированной форме

Показаниями к назначению курса цефуроксима были отсутствие эффекта от местных антисептических препаратов, чувствительность выделенных микроорганизмов к цефуроксиму, длительность ринореи более 10 дней, отделяемого слизисто - гнойного характера

Препарат цефуроксим назначали в возрастных дозировках, указанных в инструкции по использованию препарата, в течение 7 дней Кроме того, всем больным проводили местную санацию полости носа методом ирригационной терапии изотоническим раствором натрия хлорида в течение 10 дней, два раза в день

Третий этап терапии заключался в применении топических кортикостероидных препаратов

Все пациенты с аллергическим ринитом получали назальный спрей флутиказона пропионат - в дозе 100 мкг в течение 30 дней Для оценки эффективности проводимого курса консервативной терапии использовали стандартную бальную систему оценки тяжести течения аллергического ринита

Таблица 4

Динамика клинических симптомов у пациентов с аллергическим ринитом в

процессе лечения назальным спреем флутиказона пропионата

Симптом 1 группа 2 группа

Баллы (М±т) Баллы (М±т)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Заложенность носа 2, 65 ±0,01 0,49 ±0,01* 2, 83 ±0,03 1,92+0,01*

Приступы чихания 1,83 ±0,05 0,56 ±0,01 1,65 ±0,01 0,49 ±0,01

Ринорея 2,19 ±0,02 0,73+0,01** 2, 21 ±0,01 1,83 ±0,01**

Зуд крыльев носа 1, 23 ±0,03 0,25 ±0,01 0,94 ±0,01 0, 05 ±0,01

Показатель достоверности * р1'2 <0,05 ** р и<0,05

Как видно из таблицы 4, у больных первой группы на фоне консервативной терапии наблюдали достоверное снижение всех основных симптомов, в том числе и заложенности носа (р <0,05) Во второй группе регистрировали только значительное снижение симптомов чихания и зуда крыльев носа (р <0,05) В то время как симптом заложенности носа, наиболее беспокоящего больных, оставался практически неизменным

Процентное содержание эозинофилов в назальном секрете также претерпело положительную динамику после курса комбинированной терапии Так, если до лечения средние значения зозинофилии в мазке отпечатке назального секрета составляли 19,7% и 23,5%, в первой и второй группах, соответственно, то после лечения они снизились практически в два раза у пациентов обеих групп Снижение содержания эозинофилов в назальном секрете находилось в прямой зависимости от снижения тяжести проявлений симптомов ринита (г = 0,65, р<0,05)

Проведенный курс консервативного лечения у 102 пациентов с аллергическим ринитом и гипертрофией глоточной миндалины оказался эффективным, что позволило отложить проведение аденотомии у 55,9% детей У остальных 45 (44,11%) больных курс терапии позволил снизить тяжесть течения ринита, купировать воспаление и подготовить детей к аденотомии, т к степень назальной обструкции существенно не изменилась в положительную сторону

По результатам катамнестического обследования ночной кашель стал реже беспокоить детей второй группы в два раза, а детей третьей группы - в 17 раз Субъективные жалобы на боли в ушах прекратили беспокоить пациентов обеих групп, что подтверждено аудиологическим обследованием При осмотре полости носа цианотичность слизистой оболочки отмечали у всех пациентов второй группы и лишь у трех детей третьей группы Гиперемию слизистой оболочки не отмечали ни у одного пациента второй и третьей групп В два раза снизилось число случаев пристеночного утолщения слизистой оболочки ОНП у больных с аллергическим ринитом (таблица 5)

Катамнестический анализ результатов лечения пациентов различных клинических групп обследования до и спустя 6 месяцев после аденотомии

Клинические симптомы Вторая группа (п -39) Третья группа (п- 67) достоверно сть

До аденотом ии п/% После аденотом ИИ п/% До аденотомии п/% После аденотомии п/% Р

Заложенность носа Эпизодическая Постоянная 28/71 49 11/28,2 26/66,7 13/33,3 23/34,33 44/65,67 14/20,9 0/0

Ринорея 39/100* 13/33,3* 67/100** 5/7,46** р*<0,05 р**<0,05

Зуд крыльев носа 25/64,1 24/35,9 0/0 0/0 р >0,05

Приступы чихания 32/82,1* 24/35,9* 0/0 0/0 р*<0,05

Храп во время сна 29/74,36 19/48,72 64/95,5** 4/5,97** р<0,05

Кашель ночной 29/74,36 13/33,3* 58/86,57** 5/7,46** р*<0,05 р**<0,05

Снижение слуха 4/10,26* 0/0* 16/23,9** 0/0** р*<0,05 р**<0,05

Боли в ушах 6/15,4* 0/0* 12/17,9** 0/0** р*<0,05 р**<0,05

Характер отделяемого из полости носа слизисто - гнойный 10/25 б* 0/0 41/61,19** 0/0 р*<0,05 р**<0,05

слизистый 2/30,8 11/28,2 26/38,8 5/7,46

водянистый 17/43,6* 14/10,26* 0/0 0/0 р*<0,05

Цвет слизистой оболочки полости носа цианоз гиперемия 28/71,79 11/28,21 39/100 0/0 7/10,45 60/89,5 3/4,47 0/0 р*<0,05 р**<0,05

Пристеночное утолщение слизистой оболочки на рентгенограмме ОНП 35/89,74* 17/17,94* 18/26 9** 0/0** р*<0,05 р**<0,05

Таким образом, проведенная аденотомия у детей с аллергическим ринитом положительно повлияла на снижение симптомов инфекционного

воспаления (слизисто- гнойной ринореи, пристеночного утолщения слизистой оболочки ОНП и нормализации функции носового дыхания) Симптомы, типичные для аллергического ринита (зуд крыльев носа, чихание, цианоз слизистой оболочки, водянистая ринорея) после аденотомии у 71,1% пациентов сохранялись

Результаты передней активной риноманометрии показали, что через 6 месяцев у пациентов первой группы, получивших курс консервативной терапии, показатели суммарного объемного потока возросли в полтора раза В отличие от них, у пациентов с аллергическим ринитом, у которых после неэффективности консервативного лечения была произведена аденотомия, эти показатели изменились незначительно Наиболее выраженный эффект был в третьей группе, где значения суммарного объемного потока возросли в два раза

В таблицах 6-7 представлены результаты сравнительной характеристики функции носового дыхания по показателям суммарного объемного потока и показателям передней активной риноманометрии Очевидно, что в группе пациентов прооперированных по поводу гипертрофии глоточной миндалины II-III степени не страдающих аллергией состояние носового дыхания значительно улучшилось, т е в 96% случаев показатели суммарного объёмного потока нормализовались

Таблица 6

Показатели передней активной риноманометрии до лечения у пациентов

обследуемых групп

Группы детей Суммарный объемный поток см3/с достоверность Суммарное сопротивление Па/см3/с достоверность

1 группа 182,4±14,6 р > 0,05 0,96*0,03 р > 0,05

2 группа 182,6±14,2 р > 0,05 0,94±0,07 р > 0,05

3 группа 184,2±6,3 р > 0,05 0,91 ±0,04 р > 0,05

Показатели передней активной риноманометрии спустя 6 месяцев после проведенного лечения у пациентов обследуемых групп

Группы детей Суммарный объемный поток см3/с достоверность Суммарное сопротивление Па/см3/с достоверность

1 группа 320±16,1 р < 0,02 0,76±0,04 р < 0,02

2 группа 210±11,3 р < 0,02 0,61±0,04 р< 0,02

3 группа 410±21,3 р < 0,02 0,42±0,02 р < 0,02

С целью оценки эффективности аденотомии у пациентов с аллергическим ринитом и аденоидитом был проведен сравнительный катамнестических анализ результатов лечения на течение бронхиальной астмы у детей после проведенной аденотомии спустя 6 и 12 месяцев Основное внимание уделяли стойкости ремиссии и усугублению или дебюту бронхиальной астмы в отдаленные сроки после аденотомии

В группы катамнеза вошли пациенты второй (39 пациентов с аллергическим ринитом, получивших перед оперативным вмешательством курс консервативной терапии) и третьей (67 пациентов с аденоидитом и доказанным лабораторными исследованиями отсутствием атопии) групп основного исследования после проведенной аденотомии, Выбор пациентов для сбора катамнеза был неслучаен, так как предполагают, что проведение аденотомии влияет на усугубление тяжести течения бронхиальной астмы Следующие две группы были сформированы из 39 пациентов, находящихся на госпитализации в пульмонологическом отделении ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, с диагнозом бронхиальная астма и наличием анамнестических данных о проведенной аденотомии в течение предыдущего года и 70 детей, которые не были обследованы на предмет присутствия аллергического ринита Методом телефонного опроса родителей было установлено субъективное мнение об эффективности проведенной аденотомии

Во второй группе детей с аллергическим ринитом, прооперированных по поводу аденоидита через 6 месяцев после оперативного вмешательства наблюдали достоверное снижение симптомов, характерных для инфекционного воспаления Стойкое улучшение носового дыхания отмечено у этих детей составила 89,7% через 6 месяцев, и 56,4% через год Практически у всех больных второй группы сохранялись симптомы аллергического ринита, которые выражались в наличии ринореи, цианотичной окраски и отечности слизистой оболочки ОНП Не было зафиксировано дебюта бронхиальной астмы в течение 6 месяцев

В третьей группе, у детей основной группы исследования после оперативного вмешательства у 6 из 67 (8,95%) через год наблюдали рецидив аденоидных вегетаций Развития бронхолегочной патологии не зафиксировали ни у одного пациента

Родителей детей, страдающих бронхиальной астмой, находящихся на госпитализации в пульмонологическом отделении опрашивали на предмет их субъективного отношения об эффективности проведенной аденотомии По мнению родителей аденотомия принесла ожидаемый эффект (улучшение носового дыхания) у 51,3% детей, однако симптомы аллергического ринита возобновились у 59,1% детей уже через 6-8 месяцев

Таблица 8

Рецидивы гипертрофии глоточной миндалины у пациентов второй и третьей групп основного исследования

Катамнез Вторая группа (п -39) Третья группа (п- 67) достоверность

Через месяц 0 0 0 0% р<0,05

Через 6 месяцев 4 10,26% 0 0% р<0,05

Через 12 месяцев 17 43,59% 6 8,95% р<0,05

В группе, состоящей из 70 детей, у которых наличие или отсутствие аллергии неизвестно, было типично субъективное мнение родителей, что в 77,1% случаев аденотомия была эффективна Эта цифра в три раза выше той, которая получена в группе у детей с бронхиальной астмой Но, через полгода после аденотомии диагноз обструктивный бронхит был поставлен у 15,7% детей группы, необследованной на предмет аллергии

Как видно из таблицы 8, через 6 месяцев рецидивы аденоидов у детей с атопией отмечали у 10,26%, а через год уже у 43,59% В группе детей без аллергического ринита только через год выявлено рецидивирование аденоидов у 8,95%

Таким образом, по отдаленным результатам аденотомии в основных группах, ни у одного прооперированного ребенка не развилась в течение года астма, а те дети, которые имели этот диагноз, не жаловались на усугубление течения заболевания Аденотомия не принесла ожидаемого стойкого улучшения носового дыхания у детей, страдающих аллергией, в огличие от пациентов без аллергии, где эффективность аденотомии отмечена высоким результатом эффективности Можно сделать заключение, что каждый пациент, которому рекомендована аденотомия, имеет показания к полному аллергологическому и оториноларингологическому обследованию При наличии аллергического ринита аденотомия показана после неэффекшвного курса ступенчатой консервативной герапии На основании проведенного катамнестического исследования становится очевидным необходимость полного аллергологического обследования у детей с гипертрофией глоточной миндалины П-Ш степени

ВЫВОДЫ

1 Ведущими клиническими признаками аденоидита у детей с аллергическим ринитом наряду с выраженным затруднением носового дыхания и ринореи слизисто- гнойного характера являются приступы пароксизмального чихания (83,3%), зуд крыльев носа (65,7%) Бактериологическое исследование

носового секрета выявило у пациентов с аллергическим ринитом, осложненным аденоидитом, широкое видовое разнообразие микрофлоры с высокой степенью колонизации (Staphylococcus aureus - 61%, Corynobactern spp - 63,1%, S Epidermidis - 29,4%, Streptococcus pneumoniae - 6%, Moraxella catarrhalis- 6, 3%, и др )

2 Мукозальный иммунитет у детей с аденоидитом и аллергическим ринитом характеризуется повышенным содержанием эозинофилов в носовом секрете и ткани глоточной миндалины с признаками деструкции Иммунные нарушения характеризовались тем, что у трети пациентов был выявлена недостаточность IgA (38,2%), у половины пациентов отмечали повышенное содержание IgG (13,7%), у трети - повышенное содержание IgM (8,8%)

3 Комплексное ступенчатое консервативное лечение детей с аденоидитом и аллергическим ринитом, включающее применение топических кортикостероидов и цефалоспоринов III поколения, продемонстрировало высокий терапевтический эффект у 55,9 % больных, что подтверждено достоверными улучшениями показателей передней активной риноманометрии и эндоскопической картины и позволило отменить проведение аденотомии

4 Катамнестический анализ в группе детей с аллергическим ринитом показал, что назальная обструкция после аденотомии уменьшилась в 33,3% случаев по сравнению с 79,1% больных без атопии Поэтому детям с аденоидитом и аллергическим ринитом показано применение назального спрея флутиказона пропионата в качестве базисной терапии независимо от выбора тактики лечения аденоидита (консервативного или хирургического)

Практические рекомендации:

1 Всем пациентам с аллергическим ринитом необходимо проводить тщательное аллергологическое обследование, так как причиной назальной обструкции у них является не истинная гипертрофия

глоточной миндалины, а аллергический отек слизистой оболочки полости носа и носоглотки

2 Пациентам с хроническим аденоидитом на фоне атопического процесса необходимо провести лечение методом ступенчатой терапии, направленной на купирование симптомов аллергического ринита и местной бактериальной инфекции. Только при неэффективности терапевтического лечения показана аденотомия

3 Объективными показаниями к аденотомии служат

• полная, необратимая назальная обструкция, подтвержденная данными передней активной риноманометрии и эндоскопического исследования носоглотки,

• стойкие эквипрессорные нарушения слуха, подтвержденные данными тимпанометрии,

• отсутствие эффекта от ступенчатой консервативной терапии, включающей топические кортикостероиды и антибиотики,

• рецидивирующие течение аденоидита с обострениями более 6 раз в год, сопровождающимися бронхитами и угрозой формирования бронхиальной астмы

4 Противопоказания к проведению аденотомии

• обратимая обструкция носового дыхания,

• эффективность консервативной терапии,

• отсутствие осложнений со стороны слуха и дыхательных путей,

• обострение бронхиальной астмы и другой сопутствующей патологии

5 В послеоперационном периоде необходимо обязательное назначение курса антирецидивной терапии топическими глюкокортикостероидами Санацию носоглотки у детей с аллергическим ринитом следует считать профилактикой развития аллергического поражения бронхолегочной системы.

Список опубликованных работ

1 Особенности лечения аденоидита у детей с аллергическим ринитом //Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2003 - С 310 (АСЮнусов, М А Мокроносова, Л Р Абдулхаджиева)

2 Этапная терапия аденоидита с аллергическим ринитом у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2004 - С.547-548 (А С Юнусов, М А Мокроносова, Л Р Абдулхаджиева)

3 Некоторые критерии диагностики аллергического ринита при аденоидите у детей Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2005 - С 341-342 (А С Юнусов, М А Мокроносова, Л Р Абдулхаджиева)

4 Аллергический ринит - как сопутствующая патология аденоидита у детей XVII съезде оториноларингологов России Н Новгород 7-9 июня 2006 г - С. 509 (АСЮнусов,М.АМокроносова,ЛРАбдулхаджиева)

5 Эффективность терапии назальным спреем флютиказона пропионата у детей с аллергическим ринитом, осложненным аденоидитом Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии Том 3 6, М ,2006 - С 32-35 (А С Юнусов, М А Мокроносова, Л Р Абдулхаджиева)

6 Ароматерапия в детской оториноларингологии Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии Том 4 2, М ,2007,- С 50-53 (И И Асманов, X М Маккаев, Л Р Абдулхаджиева).

7 Диагностика и лечение аденоидита у детей с атопией. // Российская оториноларингология №1(1) СПб 2008, С.22-24.

Отпечатано ООО «АРГУМЕНТ-ПОЛИГРАФ» Тел (495)490-18-80 17 января 2008г Тираж 100 шт