Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние менструальной и генеративной функций у бортпроводниц гражданской авиации

На правах рукописи

ШАРАПОВА Галина Анатольевна

СОСТОЯНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ И ГЕНЕРАТИВНОЙ ФУНКЦИЙ У БОРТПРОВОДНИЦ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталия Михайловна

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Ларичева Инна Павловна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «__»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ МО по адресу: Москва, ул. Покровка, д. 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А)

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

О.Ф. Серова

200^4

15963

¿¿aw

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. «Рабочее место - опасная среда», - этими словами начинается Глобальная стратегия ВОЗ «Медицина труда для всех», в которой среди 10-ти приоритетов есть «разработка стандартов медицины труда, основанных на научной оценке риска». (Global Strategy on Occupational Health for All. The Way to Health at Work.—Geneva: WHO/OCH/95.1,1995).

Риск для жизни и здоровья людей, занятых в авиационной отрасли, высок (Бабийчук А.Н., 1980; Комендантов Г.Л., 1983, Пономаренко В.А., 2000; Измеров Н.Ф., 2002). Профессия бортпроводник классифицирована как профессия с «особо вредными и особо тяжёлыми условиями труда» (Указание Министерства гражданской авиации №339/у от 15.08.1991г.), что диктует необходимость тщательного медицинского мониторинга.

Спектр опасных для здоровья производственных факторов разнообразен. Наиболее важные: перегрузки при взлете и посадке, шум (в т.ч. инфра- и ультразвуки), колебание барометрического давления, гипоксия, вибрация, ионизирующие и неионизирующие электромагнитные излучения, неблагоприятные микроклиматические условия (Федеральная авиационная служба России, 1997). Особое место среди вредных и опасных производственных факторов в современной гражданской авиации занимают трансмеридианные полеты и перелеты со сменой часовых поясов, приводящие к нарушению биологических ритмов организма и формированию десинхронизации и дезадаптоза (Галичий В.А., 2000; Roach G.D., 2002). К повреждающим воздействиям можно отнести также большую продолжительность рабочих смен, нарушение режима сна и бодрствования, работу в ночное время, физические нагрузки, переутомление, психологический стресс.

К сожалению, механизмы нарушения репродуктивного здоровья в профессиональной группе бортпроводниц недостаточно изучены, хотя и бесспорна их связь с вредными условиями трудовой деятельности, истощающими физиологические резервы функциональных систем организма (Пономаренко В.А., 1998; Дорошев В.Г., 2000). Результатом является возрастание в данной

профессиональной группе частоты

патогенетически связанных с нарушениями репродуктивной регуляции, а также патологии беременности.

В.Н. Серов и соавт.(1995) отмечают, что существующий принцип нейро-эндокринной регуляции менструально-овариального цикла обеспечивает высокую надежность сохранения генеративной способности при «грубых» воздействиях, но вместе с тем имеет место парадоксальная уязвимость этой системы при продолжительном действии физических стимулов малой интенсивности. По-видимому, такое воздействие совокупности факторов производственной среды присутствует при летной работе.

Детальное изучение влияния летного труда на гинекологическую заболеваемость важно в целях сохранения общего и репродуктивного здоровья в многочисленной профессиональной группе. Очевидна необходимость разработки научно обоснованных принципов медицинского мониторинга представителей этой профессии.

Цель исследования - усовершенствовать систему диспансерного наблюдения направленную на сохранение репродуктивного здоровья бортпроводниц гражданской авиации.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние менструальной и генеративной функций, структуру гинекологической заболеваемости бортпроводниц гражданской авиации путем тотального обследования контингента прикрепленного для врачебно-летной экспертизы в Центральную клиническую больницу гражданской авиации.

2. Провести анализ взаимосвязи между частотой манифестации гинекологических заболеваний и стажем летной работы.

3. Исследовать состояние параметров гормонального гомеостаза у бортпроводниц, проанализировать взаимосвязь между выраженностью отклонений в метаболизме гормонов и стажем летной работы, а также условиями труда на рабочем месте.

4. Предложить систему диспансерного наблюдения бортпроводниц, ориентированную на профилактику и целенаправленное раннее выявление гинекологических заболеваний.

Научная новизна. Впервые проведено изучение состояния репродуктивного здоровья бортпроводниц гражданской авиации во взаимосвязи со стажем работы. Показано, что дисфункция яичников центрального генеза, при заболеваниях щитовидной железы и первичный гипогонадизм являются в этой группе профессионально обусловленными заболеваниями. Определен стаж работы, являющийся рубежным для манифестации этих заболеваний (10 лет). Предложена система диспансерного наблюдения бортпроводниц гражданской авиации с учетом стажа работы. Полученные данные об особенностях гормонального статуса и характере нарушений в репродуктивной сфере у женщин, занятых летным трудом, способствуют расширению представлений о путях формирования эндокринной гинекологической патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Дисфункцию яичников центрального генеза, при заболеваниях щитовидной железы и первичный гипогонадизм, развившиеся в период летной работы, следует считать профессионально обусловленной патологией бортпроводниц.

2. Нарушение регуляции репродуктивной системы, наступающее у бортпроводниц вследствие воздействия специфических условий работы, приводит к увеличению частоты опухолевых и гиперпластических заболеваний половых органов, патологии беременности, родов и послеродового периода.

3. Система врачебного мониторинга бортпроводниц должна быть ориентирована на раннее и целенаправленное выявление профессионально обусловленных заболеваний.

Практическая значимость. Представлены данные о структуре гинекологической заболеваемости бортпроводниц гражданской авиации. Усовершенствована система диспансерного наблюдения бортпроводниц врачом акушером-гинекологом. В результате внедрения результатов работы в практику повышена эффективность

врачебного мониторинга состояния репродуктивного здоровья бортпроводниц, осуществляемого в Центральной клинической больнице гражданской авиации. На основании полученных результатов внесены предложения об изменении объема врачебно-экспертного обследования бортпроводников в «Федеральные авиационные правила медицинского освидетельствования летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации». После представления в Министерство транспорта РФ результатов проведенного исследования было издано распоряжение «Об улучшении медицинского обслуживания авиационного персонала гражданской авиации» (Министерство транспорта РФ №НА-363-П, 25.12.2003).

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты работы позволили модифицировать лечебную и профилактическую гинекологическую помощь бортпроводницам гражданской авиации в ЦКБ ГА - ведущем лечебно-профилактическом и экспертном учреждении отрасли. Издано методическое пособие для врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации «Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации» (М., «Воздушный транспорт»; 2004), утвержденное распоряжением Минтранса России 09.12.2003. №НА-347-р. Часть VII.7 написана с учетом результатов, полученных в данной работе. Опубликована коллективная монография «Репродуктивное здоровье бортпроводниц гражданской авиации: медицинский мониторинг и профилактика», в которой представлены результаты исследования по изучению репродуктивного здоровья в профессиональной группе бортпроводниц. Внесены предложения о дополнении Федеральных авиационных правил «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации». Таким образом, результаты исследования оказывают влияние на лечебную помощь и врачебно-летную экспертизу в масштабах всей авиационной отрасли.

Апробация диссертации и публикации. Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов гражданской авиации» (Х1.2003), 4-ом Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (X. 2004). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии РМАПО 18.06.2004г. По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана по традиционному плану на 122 листах. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Содержит 10 таблиц и 18 рисунков. В приложениях представлены стандартные формуляры документов, использованных в процессе проведения работы. Завершается работа списком использованной литературы (102 отечественных и 36 зарубежных научных трудов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты анкетирования и клинического обследования 340 бортпроводниц гражданской авиации, обратившихся для проведения врачебно-летной экспертизы в ЦКБ ГА. Обследование было добровольным и при желании женщины анонимным. По разрешению этического комитета ЦКБ ГА анонимное анкетирование и обследование проходили 125 (36,8 %) бортпроводниц.

Первый этап исследования выполнен в период 01.2002 по 04.2004г. Цель этапа — оценить состояние менструальной и генеративной функций, а также изучить структуру общей и гинекологической заболеваемости в зависимости от стажа работы. Бортпроводницы (п=300) заполняли анкеты, а затем проходили общее клиническое и гинекологическое обследование с акцентом на состоянии менструальной, секреторной, половой и репродуктивной функций. При выявлении симптомов какого-либо заболевания дальнейшее обследование осуществляли по

s

соответствующему алгоритму амбулаторно и/или в условиях стационара. Анкета позволяла получить информацию демографического характера, собрать профессиональный, генеалогический и медицинский анамнез. Для статистического анализа выделены четыре группы бортпроводниц в зависимости от стажа работы. В первой группе стаж летной работы составил от О до 5 лет (82 бортпроводницы), во второй - от 5 до 10 лет (п=81), в третьей - от 10 до 15 лет(п=75), в четвертой - от 15 до 20 лет(п=62). Средний возраст обследованных в I группе составил 23,2±0,9 лет; во II - 27,5±2,4; в III - 32,3 ±1,7; bIV-37,5±3,1 лет.

На втором этапе методом случайной выборки сформирована группа, состоящая их 40 бортпроводниц со стажем летной работы до 20 лет. Все женщины, включенные в основную группу, имели регулярный менструальный цикл и по данным предварительного обследования у них не выявлено гинекологических заболеваний. Данная группа обследована по углубленной программе, включавшей изучение гормонального статуса, ультразвуковой мониторинг менструально-овариального цикла, УЗИ щитовидной железы, электроэнцефалографию. Цель этапа - оценить особенности гормонального статуса в зависимости от стажа работы. Второй этап осуществляли с 01 марта по 01 мая 2004 г. Возраст бортпроводниц, включенных в исследования второго этапа, составил от 20 до 40 лет.

С целью оценки гормонального статуса определяли концентрацию гормонов в сыворотке крови: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина (Прл), тиреотропного (ТТГ), дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола, тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), концентрацию антител к тиреоглобулину (Ат ТГ) и тиреопероксидазе (Ат ТПО) методом иммуноферментного анализа на 5-7 день менструального цикла в пробе крови, взятой в 08.00. Использовали стандартные наборы реактивов для определения уровня гормонов фирмы «Алкор-Био» и ридер «Multiscan».

УЗИ органов малого таза выполняли на аппарате «LOGIQ»-700 Expert /General Electrick-618/ абдоминальным широкополосным датчиком с частотой 3-8 МГц с автоматической настройкой изображения и трансвагинальным широкополосным преобразователем с частотой 6-9 МГц. Исследование включало биометрию, цветовую и импульсную допплерографию по общепринятым методикам. Оценивая состояние яичников в первой фазе цикла, считали, что максимальные размеры яичников в норме 40-30-25 мм; объем яичника не более 9-10 см3; различия между объемами правого и левого яичников не более 9-9,5%. Для мониторинга фолликулогенеза, констатации факта произошедшей овуляции и оценки состояния желтого тела использовали биометрические показатели толщины эндометрия и доплерометрические показатели внутрияичникового паренхиматозного кровотока в области стенки фолликула или желтого тела. Основные доплерометрические критерии: фолликулярная фаза - индекс резистентности (ИР) перифолликулярного кровотока 0,55 при максимальной систолической скорости кровотока (МСК) не менее 15см/сек; преовуляторная фаза - МСК увеличивается, ИР снижается; овуляция характеризуется высокими значениями МСК и низкими значениями ИР, постепенно достигающего наименьших значений 0,44 в раннюю лютеиновую фазу цикла и сохранение таких значений в течение 4-5 дней; конец лютеиновой фазы - постепенное увеличение ИР до 0,5 и снижение МСК.

На этом же аппарате проводили УЗИ щитовидной железы по стандартной методике с использованием линейного датчика 7,5-10 МГц.

Электроэнцефалографию (с компьютерной обработкой) выполняли на 5-7 день менструального цикла на электроэнцефалографе «НейроСкоп» («Биола», Москва). Применяли расположение 16 чашечковых электродов на поверхности головы согласно схеме «10-20» (Jasper Н. The ten-twenty system of the Ihtemational federation). Исследование дополняли функциональными пробами: реакции на открывание глаз, на фотостимуляцию, на гипервентиляцию.

Исследование на первом этапе было ретроспективным и профильным, на втором - проспективным.

Для статистической обработки цифровых показателей использовали пакет прикладных программ SPSS 7.0 и стандартный пакет программ Microsoft Excel 2000. Для сравнения числовых данных применяли метод углового преобразования Фишера сравнения долей с использованием ф-критерия и метод сравнения разности долей с использованием одновыборочного t-критерия Стьюдента и альтернативного z-критерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным анализа анкет установлено, что в повседневной практике имеют место нарушение режима труда и отдыха и систематические полеты на больших высотах, с целью экономии горючего (40% и 24% соответственно). Каждая пятая опрошенная отказалась ответить на вопрос о наличии нарушений в производственной деятельности. Проблема нормирования труда и отдыха заслуживает особого внимания, по крайней мере, с двух позиций. Во-первых, - в связи с необходимостью минимизации нарушения биологических ритмов организма работающих, а во-вторых, - в аспекте «защиты временем» от неблагоприятных производственных воздействий (Измеров Н.Ф., 1994).

Необходимо подчеркнуть, что психологический климат в большинстве коллективов хороший, работа приносит удовольствие. Однако для пребывания вне земли характерно состояние тревоги и особое напряжение регуляторных и метаболических процессов (Пономаренко В.А., 2000). Психологический стресс нельзя полностью игнорировать при анализе причин возрастания заболеваемости. Анкетирование показало, что только 15% бортпроводниц не испытывают отрицательных эмоций во время полета, а 85% испытывают беспокойство различной степени выраженности. Немаловажно, что 13% опрошенных переживали различные по степени серьезности летные происшествия. Таким образом, стресс может быть существенным фактором нарушения состояния здоровья в этой группе.

Ретроспективная оценка заболеваемости показала, что на момент начала трудовой деятельности не более 4-6% обследованных имели нетяжелые хронические заболевания, в основном нейро-циркуляторную дистонию (3,7%),

функциональные расстройства работы органов пищеварительного тракта (6%), хронический тонзиллит (2,6%), хронический пиелонефрит (0,7%).

В подростковом периоде небольшой была частота таких заболеваний и синдромов, наличие которых традиционно считается фактором риска развития гинекологической патологии. В частности единственные эпизоды дисфункционального маточного кровотечения в ювенильном периоде отмечено только у 5,7% обследованных, симптомокомплекс, позволяющий заподозрить перенесенный гипоталамический синдром периода полового созревания, ретроспективно выявлен у 2% женщин, а частота синдрома стертой вирилизации подросткового периода не превышала 5,3%.

Описанный преморбидный фон при благоприятных условиях жизни и работы должен был бы предрасполагать к длительному сохранению хорошего состояния общего и репродуктивного здоровья. Однако полученные результаты свидетельствуют о достаточно быстром увеличении частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. На момент исследования хронические соматические заболевания имели место у 14-17% бортпроводниц (табл. 1).

Таблица 1

Соматические заболевания у бортпроводниц (п=300)

заболевание абс % заболевание абс %

Нейро-циркуляторная дистония 39 13% Хронический гастродуоденит 51 17%

Гипертоническая болезнь 7 2,3% Хронический панкреатит 6 2%

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 41 13,7% Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки 8 2,6%

Хронический ларингит 8 2,6% Хронический холецистит 11 3,6%

Хронический бронхит 8 2,6% Хронический пиелонефрит 8 2,6%

Хронический тонзиллит 12 4% Псориаз / Экзема 1/1 0,6%

По мере увеличения стажа трудовой деятельности возрастала и частота нарушений менструально-овариального цикла. Степень их тяжести была различной - она варьировала от единичных эпизодов задержки менструаций или маточных кровотечений до рецидивирующих маточных кровотечений, олигоопсоменореи или

аменореи (рис.1). На различные нарушения менструально-овариального цикла указывали 12 (14,7%) бортпроводниц I группы, 30 (37%) - П группы, 69 (92%) - 1П группы и практически каждая женщина IV группы.

ида года •года бода

яда «да

зода яда шда ода

Рис. 1. Состояние менструальной функции у бортпроводниц с различным стажем работы

Каждая третья (31,3%) женщина указывала на эпизодические нарушения менструального цикла в виде изменения продолжительности менструального цикла и/или сценария менструации. Отмечено, что частота подобных нарушений достоверно возрастает по мере увеличения стажа летной работы. Кроме того, бортпроводницы, сообщавшие о наличии в анамнезе эпизодических нарушений менструального цикла, почти всегда указывали на их связь с частыми длительными перелетами, сменой часовых поясов и напряженным графиком работы. Подобные нарушения менструального цикла, очевидно, следует расценивать как временное повышение активности периферических эндокринных желез, а их частота, очевидно, связана с индивидуальными особенностями адаптации.

В группе женщин со стойкими нарушениями менструального цикла выделены 39 (13%) с такими формами дисфункции яичников, которые можно описать нозологическими категориями (рис.2). Полученные результаты позволяют констатировать, что у каждой второй обследованной (54%) нарушения менструально-овариального цикла имели центральный генез, в т.ч. 66,7% из них были связаны с нарушением обмена пролактина или пролакгинсинтезирующими

О Постепенное изменение продолжительности менструального цикла 2,4% -18,5% - 34,7% -19,4% □ Эпизодические нарушения менструального цикла 6% -12,3% -37,3% - 82,3% □ Стсйкие нарушения менструального цикла (рецидивирующие кровотечения, гапоменструальный синдром, аменорея) 6,1% - 6,2% - 20% - 22,6%

— -

-

г4~П 1

1 груша 2готппа Згр;шв 4гитпа

опухолями гипофиза (у 1-ой пациентки выявлена пролактинсекретирующая аденома гипофиза). Высокая частота нарушения обмена пролактина в экстремальных условиях ожидаема (Марова Е.И., 1999).

гип оталамич ее кий или гип с физ арный гяпогонадотропный гипогонзцизм

8%

дисфункция пгооталамо-гипо физ арного звена, в тч при диэнцефальном синдроме 10%

пшерпр олактинеми ческий гипогонадизц в

тч при пролахигаоме гипофизаи первичном гипотиреозе 36%

дисфункция

яичников неуточнгнная 5%

неклассическая ф ор ма гиперплазии коры надпочечников

8%

дисфункция яичников у больных с метаболическим синдромом и инсулинор езистент-н остью 13%

синдром пр еждевременного истощения яичников и синдром р езиеттагшых сяндро м яичников

полихистозных яичников 10%

Рис. 2. Нозологическая структура стойких нарушений менструального цикла.

Несколько реже среди центральных форм диагностированы диэнцефальный синдром (19%) и гипогонадизм центрального генеза (14,3%). Развитие клинической картины диэнцефального синдрома с сопутствующим нарушением овариальной функции, по нашему мнению, можно объяснить как стрессами и дезадаптацией, так и действием производственных факторов. Подтверждением сказанному являются результаты исследований H.A. Куралесина (1997) и В.И. Свидовой (2002), согласно которым в результате длительного воздействия шумов на организм человека возможно развитие так называемого «инфразвукового диэнцефального синдрома» В механизме развития гипоталамического или гипофизарного гипогонадизма, по-видимому, значение имеет нарушение биологических ритмов организма (трансмеридианные перелеты, переакклиматизация), утомление и психологический стресс, однако проблему необходимо исследовать далее.

В этой связи особый интерес представляют результаты исследования биоэлектрической активности мозга. Установлено, что только в 5% наблюдений ЭЭГ не имела патологических отклонений. В остальных случаях биоэлектрическая активность мозга характеризовалась более или менее выраженными нарушениями, свидетельствующих о дисфункции диэнцефальных структур. Однако строгой связи между стажем работы и глубиной и характером зафиксированных нами изменений не выявлено, также отсутствует корреляция между характером нарушения биоэлектрической активности мозга и особенностями изменений менструальной функции.

К сожалению, в РФ данные о популяционной частоте различных форм дисфункции яичников отсутствуют. Н. Honda (1990) считает, что суммарно распространенность всех форм дисфункции яичников составляет 7,8%, в т. ч. аменореи - 2,2%. В.Н. Серов с соавт.(1995) сообщают о 3,3% аменореи в структуре всех нарушений функции яичников Близкие цифры приводит И.Б. Манухин (2003).

По нашим данным частота овариальных дисфункций у бортпроводниц составила 13%. Аменорея на момент обследования или в анамнезе выявлена у 12 (4%) из 300 обследованных, гипоменструальный синдром - 19 (6,3%) наблюдений. Полученные данные позволяют сделать вывод о высокой частоте тяжелых форм дисфункции яичников в профессиональной группе бортпроводниц. Необходимо подчеркнуть, в IV группе (при стаже летной работы от 15 до 20 лет) выявлены пациентки (1%) с синдромом истощения яичников и с синдромом резистентных яичников (0,3%). Первичный гипергонадотропный гипогонадизм в структуре дисфункций яичников составил 10%, что существенно выше популяционных показателей (Сметник В.П., 2003)

Максимальная частота мено- и метроррагий имела место в III группе (3/4 всех наблюдений стойких или эпизодических нарушений).

Как следует из данных представленных на рис.3, частота овариальных дисфункций у бортпроводниц со стажем работы до 10 лет не превышает таковую в популяции. Бортпроводницы, чей трудовой стаж более 10 лет, страдают дисфункцией яичников в 3 раза чаще в сравнении с первой группой.

Полученные результаты позволяют констатировать, что критическим сроком для формирования стойких нарушений менструально-овариального цикла является стаж 10 лет.

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0 00%

* - достов по сравнению с группой 1, (р < 0,001 ); ** - достов. по сравнению с группой 2, (р < 0,001 )

Рис. 3. Частота дисфункции яичников у бортпроводниц в зависимости от стажа работы

Интересной особенностью изучаемой профессиональной группы является наличие в жизни у 18% обследованных такого периода, когда менструальный цикл изменялся постепенно. Многочисленными исследованиями доказано, что постепенное изменение характера менструального цикла (обычно - укорочение, а в последующем - столь же плавное удлинение) является признаком завершения периода стабильного функционирования репродуктивной системы, как правило, это наблюдается после 35 лет (Евкт В.А.,1999; Дедов И.И., Дедов В.И. 1992). В подобной динамике количественных показателей отражается постепенный переход от преобладающих нормальных циклов к циклам с неполноценной второй фазой, а затем - к ановуляции. Практически каждая третья женщина (34,7%) в возрасте 32,3 ±1,7 лет, со стажем работы от 10 до 15 лет (III гр) обратила внимание на изменение характеристик своего менструального цикла.

По нашим данным, дисфункция яичников значительно чаще развивалась у тех женщин, которые приступили к летной работе до завершения процессов становления регуляции репродуктивной системы. Следует подчеркнуть, что у бортпроводниц, начавших трудовую деятельность, имея гинекологический возраст

24,19±4,49%*,**

18,66±4,49% *,**

■

■

_ 6,09± 2,64% 6,174 2,67% ■ Н П П МИ

1 Г 1

общая популяция 1группа 2 группа 3 группа 4груша

от 1 до 4 лет, во всех наблюдениях (100%) в дальнейшем зафиксированы эпизодические или стойкие нарушения менструального цикла.

Еще одной причиной нарушения функции яичников у бортпроводниц являются заболевания щитовидной железы (118 наблюдений - 39,3%), и, прежде всего, аутоиммунный тиреоидит (20 - 6,7%) и первичный гипотиреоз (10-3,3%). Диффузный нетоксический зоб диагностирован у 27,7% (83) женщин, узловой зоб и, в том числе, аденома щитовидной железы у 2,8% (3). По данным УЗ исследования щитовидной железы в 27,5% наблюдений визуализировались те или иные отклонения. В частности, у 20% бортпроводниц размеры железы увеличены соответственно 1 -2 степени с характерным закруглением полюсов долей, мелко- и среднезернистой эхоструктурой ткани, а у 7,5% выявлены очаговые поражения щитовидной железы, причем у 2-х больных расценили изменения как узловую гиперплазию, а у 1-ой - как аденому железы.

Анализ анкетных данных показал, что нарушения менструально-овариального цикла могли возникнуть и вследствие приема различных лекарственных препаратов, регулирующих ритм сна и бодрствования, а также функцию желудочно-кишечного тракта. Проведенные исследования показали, что 96% опрошенных самостоятельно назначают и используют седативные, снотворные средства, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, биостимуляторы и пр. препараты. Прием лекарственных средств, влияющих на синтез, секрецию и обратный захват нейротрансмитгеров и нейромодуляторов ЦНС и метаболизм пролактина, является дополнительным фактором расстройства репродуктивной регуляции (Подзолкова Н.М., Глазкова O.JI., 2003).

Данные о частоте гинекологических заболеваний, которые патогенетически прямо или косвенно связаны с расстройствами репродуктивной регуляции, представлены в таблице 2. Установлено, что частота миомы матки в обследованной группе в среднем составляет 25,3%, что не превышает популяционные данные (Кулаков В.И., 1990; Стюарт Кэмпбэлл, Эш Монг, 2003; Сметник В.П., 2003). Однако частота выявления миомы матки зависит от стажа летной работы. В каждой последующей группе в сравнении с первой и предыдущей показатели частоты

достоверно выше. Известно, что прогрессия этой доброкачественной опухоли определяется особенностями гормонального профиля и, в частности, наличием хронической гиперэстрогении. Поскольку ожирение и метаболический синдром у бортпроводниц встречается нечасто, это означает, что в данной профессиональной группе, вероятно, высока частота другой причины гиперэстрогении - хронической ановуляции. О том же свидетельствует частота гиперпластических процессов эндометрия у бортпроводниц, особенно значительная в IV группе -14,51±4,47%. Частота развития функциональных кист яичников увеличивается после 5 лет работы.

Профилактика пролиферативных процессов является особенно важной из-за запрета, для занятых летным трудом, приема любых препаратов половых гормонов, а, следовательно, без длительного отстранения от полетов адекватное их лечение

оказывается невозможным.

Таблица 2

Частота гиперпластических и опухолевых заболеваний в половой сфере у бортпроводниц

Заболевание 1гр 2П> Згр 4гр

(п=82) (п=81) (п=75) (п=62)

Миома матки, % 2,46±1,71 19,75±4,42а 32,0±5,38а-6 54,83±6,30аЛс

в.т.ч. рецидив после оперативного лечения, % 0% 0% 4,2±2Д 0%

Внутренний эндометриоз тела матки (в части наблюдений - в сочетании с миомой матки), % 0% 0% 25,33±5,02 ^ 32,25±5,93

Наружный генитальный эндометриоз, в том числе эндометриоидные кисты яичников, % 0% 7,4±2,9" 0% 1,61±1,59 ^

Железисто - кистозная или атипическая гиперплазия эндометрия, % 0% 3,7±2,1 5,33±2,59а 14,51±4,47ь

Опухоли яичников, % 0% 1,23±1,22' 0% 3,22±2,241'

Функциональные кисты яичников, % 0% 10,97±3,47а 12,34±3,79а 9,67±3,75а

Примечание: а-достоверно по сравнению с первой группой; Ь-достоверно по сравнению со второй группой; с-достоверно по сравнению с третьей группой; V- достоверных межгрупповых различий не обнаружено.

Нарушение генеративной функции отмечено в 23,6% наблюдений, в т.ч. первичное бесплодие 4,1%(12) случаев, вторичное - в 7,5%(22), еще у 12,5%(37) обследованных желанная беременность наступила на фоне коррекции НЛФ и/или стимуляции овуляции. Частота невынашивания беременности или самопроизвольного прерывания хотя бы одной беременности в анамнезе оказалась сравнимой с таковой в популяции в целом (Сидельникова В.М., 2000).

Значительной оказалась частота патологии беременности, родов и послеродового периода (табл. 3).

Таблица 3

Патология беременности, родов и послеродового периода у бортпроводниц

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода Число беременностей, закончившихся родами (п=238)

абс %

Угрожающее прерывание беременности 81 34%

Гестоз 110 46%

Ранний токсикоз (формы средней тяжести и тяжелые) 51 21,4%

СЗРП, фето-плацентарная недостаточность, рождение детей с малой массой тела 49 20,6%

Аномалии родовой деятельности 198 83,2%

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде 50 19%

Гипогалактия после родов 205 86,4%

Кесарево сечение 34 14,3%

Особенно настораживают показатели частоты гестоза, которые могут быть следствием дезадаптоза, сравнимые с таковыми показателями у беременных с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания).

Подтверждением о наличии расстройств в гипоталамо-гипофизарной системе служат данные исследования гормонального статуса проведенные на втором этапе. Результаты определения пептидных и стероидных гормонов в период, соответствующий средней антральной стадии роста фолликула, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследования гормонов у бортпроводниц

Наименование гормона Нормальные значения, единица измерения 1 группа п=82 2 группа п=81 3 группа I 4 группа п=75 п=62

ЛГ 1,-8,7 МЕ/л 3,9 ±0,7 4,0 ±0,9 3,5 ±1,5 4,1 ±0,7

ФСГ 11,8-11,3 МЕ/л 6,1 ± 0,8 4,2 ± 0,9 4,1 ± 1,6 7,1 ± 2,7

ЛГ/ ФСГ во всех случаях менее 2

Пролактин 67-726 мМЕ/л 541,1±97,0 897,3±101,0а 342,4 ±87,2 790,0 ± 56,4 ^

Пролактин1 541,1±97,0 472 ± 54,0 342,4 ±87,2 399,0 ±65,0

Кортизол 150-660 нмоль/л 440,1± 25,9 387 ±45,3 567,4 ±62,16 689,1 ±3 4,2^

ДГЭА 4,5-33,9 нмоль/л 67,4 ±18,7 56,3 ± 13,5 68,5 ±11,5" 71,1 ± 14,2 ^

ДГЭА-С 0,8-3,9 мкг/мл 1,9 ±0,5 2,3 ± 0,7 2,3 ± 0,5а 3,2 ± 0,8 ^

17-гидрокси-прогестерон 1,21-3,09 пмоль/л 2,1 ±0,4 2,3 ± 0,5 3,0 ±0,9 2,9 ± 0,4

Эстрадиол 110-440 пмоль/л 234,4± 36,5 317,0 ±64,8 312,4± 51,0 404,1± 71,03

Тестостерон До 4,3 нмоль/л 2,1 ± 0,2 2,0 ± 0,5 3,1 ±1,0 4,7 ± 0,9аЬ

ТТГ 0,23-3,4 МЕ/л 1,7 ±0,4 2,3 ± 0 7 1,5 ±0,5 1,4 ±0,6

тз 1,0-2,8 нмоль/л 1,7 ±0,5 1,5 ±0,7 2,0 ±0,4 1,6 ±0,9

Т4 53-158 нмоль/л 102,1 ±21,9 87,5 ±17,4 99,4 ±16,0 89,5 ±20,4

АтТГ до 65 ЕД/мл норма 392 у 1-ой пациентки норма 62 у 1-ой пациентки

Ат ТПО до 30 МЕ/мл норма 193 у 1-ой пациентки 429 и 145 у 2-х пациенток 551 у 1-ой пациентки

Пролактин' -после исключения результатов с гиперпролактинемией показатели нивелируются

Во 2-й и 4-ой группах зафиксировано соответственно по 1 и 2 случаев гиперпролактинемии Всего это составило 7,5% в исследуемой группе Содержание Ат ТГ или Ат ТПО повышено у 10% обследованных, в.т.ч у 2,5% увеличено содержание обоих классов антител. Примечание' а-достоверно по сравнению с первой группой; Ь-достоверно по сравнению со второй группой; с-достоверно по сравнению с третьей группой.

Исследование гормонального статуса организма женщин позволяет выделить несколько закономерностей. По мере увеличения стажа летной работы в группе пациенток с регулярным менструальным циклом и без признаков гинекологического заболевания имеется тенденция к возрастанию концентрации

пролактина в сыворотке крови. Хотя достоверные различия после удаления из группы значений, выходящих за пределы нормальных, нивелируются, показателен сам факт выявления гиперпролактинемии у 7,5% женщин в данной группе. После 5-ти лет стажа имеют место стойкие признаки активации коры надпочечников (возрастание продукции кортизола и андрогенов коры надпочечников), что обычно сопутствует стрессу и нарушению адаптации. Усиление продукции ДГЭА-С может иметь и вторичный характер, вследствие не диагностированной при однократном исследовании гиперпролактинемии (в связи с ночньми пиками пролактина или гетерогенностью его молекул). Активация стероидогенеза в надпочечниках у обследованных женщин приобретает особенное значение в свете данных о том, что с возрастом продукция гормонов сетчатой зоной коры надпочечников в норме снижается, начиная с начала третьего десятилетия жизни. Каждая десятая пациентка (10%) имеет повышенную концентрацию антител к тиреоглобулину или тиреопероксидазе.

Показательны данные УЗИ органов малого таза, выполненного на втором этапе исследования. Нормальная УЗ картина яичников, двухфазный менструальный цикл, полноценная 2-я фаза по данным ЦДК и доплерометрии отмечены только у 50% женщин, в возрасте до 32,3 ±1,7 лет, имеющих стаж до 15 лет. В IV группе -эхографической допплерометрической картины, соответствующей двухфазному овариальному циклу, не зафиксировано ни в одном наблюдении. Начиная с 10 лет стажа, наблюдалась поляризация УЗ картины. У большей части (70%) пациенток формировались «большие» яичники: их размеры приближались к верхней границе нормы или несколько превышали максимально допустимые показатели объёма яичников, с наличием множественных эхонегативных включений в ткани яичников при отсутствии изменений МСК и ИР, характерных для двухфазного цикла. В 1/5 таких наблюдений отмечено повышение эхогенности стромы яичника с низкими показателями МСК. У другой части пациенток (30%) формировались «маленькие яичники»: размеры приближались или были меньше нижней границы нормы, обеднение фолликулярного аппарата, эхографические признаки дисфункции (сохранение высоких показателей ИР и низких МСК внутриячникового

паренхиматозного кровотока). Такое обеднение фолликулярного аппарата яичника в норме наступающее лишь по окончании периода стабильного функционирования репродуктивной системы, отмечено у обследованных бортпроводниц III (возраст 32,3 ±1,7лет) и IV групп (возраст 37,5±3,1 лет).

Клинические данные, результаты гормонального и ультразвукового обследования свидетельствуют об ускорении процессов старения репродуктивной системы женщин под воздействием условий летного труда, что, в целом, согласуется с результатами исследований Потиевского Б.Г. (1988), Покотило Л.И. и соавт. (1988), Дорошева В.Г. (2000) применительно к сердечно-сосудистой и нервной системам пилотов, сделавшими аналогичный вывод. Положение о «раннем старении» репродуктивной системы подтверждается еще и тем, что в исследуемой профессиональной группе были бортпроводницы с первичным гипогонадизмом.

В настоящее время в практику все активнее внедряется концепция ВОЗ по расширительной трактовке профессиональной патологии (Покровский В.И., 2003). Учитывая полученные данные, мы предлагаем считать дисфункцию яичников центрального генеза, дисфункцию яичников, развивающуюся у лиц с манифестирующими за время работы заболеваниями щитовидной железы, а также развивающийся за время работы первичный гипогонадизм - профессионально обусловленной патологией бортпроводниц. Переход функциональных нарушений в органах и системах организма в органическую патологию закономерно связан со стажем работы. Выявленное многообразие изменений менструальной и генеративной функций у бортпроводниц, прямая коррелятивная зависимость их от стажа летной работы и увеличение со временем числа органических заболеваний, как признак перехода нарушений функции периферических эндокринных желез в патоморфологические состояния, - свидетельство того, что вредные факторы летной работы являются условиями возникновения и развития разнообразных патологических процессов нейро-эндокринного генеза в репродуктивной системе.

Отдельного внимания заслуживает организационный аспект медицинского наблюдения за таким сложным контингентом, как женщины-бортпроводницы. При освидетельствовании во ВЛЭК бортпроводницы предъявляют жалобы только тогда,

когда скрыть симптоматику невозможно, либо, если ситуация вызывает их крайнее беспокойство. В то же время, методология принятого в настоящее время медицинского мониторинга не в полной мере обеспечивает сохранение репродуктивного здоровья бортпроводниц, их работоспособности и профессионального долголетия. Поскольку механизмом ослабления здоровья выступает истощение физиологических резервов функциональных систем организма, эффективное сохранение здоровья в процессе производственной деятельности возможно за счет динамического контроля за ними и индивидуальными нормами адаптивных реакций, обеспечивающими компенсацию нарушения функций и систем организма. Исследование показало - необходимо расширить медицинские мероприятия по мониторингу этой профессиональной группы в целях установления ранних признаков нарушения здоровья, связанных с вредностями, характерных для летного труда.

Система диспансерного наблюдения бортпроводниц грааданской авиации

Прием на работу: Осмотр врачом акушером-гинекологом, оценка полноценности менструального цикла (тесты функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза) Пролактин, 111, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе в сыворотке крови. Заключение о возможности работать только для «практически здоровых» женщин и при условии, что гинекологический возраст к началу работы составляет не менее 5 лет.

1-10 лет стажа.

Ежегодно: Осмотр врачом акушером-гинекологом, УЗИ органов малого таза. 1 раз в 2 года: функциональная оценка менструального цикла (УЗ-биометрия, доплерометрия, прогестерон во 2 фазе цикла), контроль в сыворотке крови концентрации пролактина, кортизола, ДГЭА, ДГЭА-С, ТТГ, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе УЗИ щитовидной железы, ЭЭГ. Прочие обследования по показаниям

10 и более лет стажа

Ежегодно: Осмотр врачом акушером-гинекологом Функциональная оценка менструального цикла (УЗ-биометрия, доплерометрия, прогестерон во 2 фазе цикла), контроль в сыворотке крови концентрации пролактина, кортизола, ДГЭА, ДГЭА-С, ТТГ, антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, УЗИ щитовидной железы, ЭЭГ. Прочие обследования по показаниям

23

Выводы

1. Условия труда бортпроводниц предрасполагают к развитию нарушений менструально-овариального цикла. Частота дисфункции яичников составляет 13%, возрастает по мере увеличения стажа летной работы и в целом превышает частоту в обшей популяции.

2. Критическим сроком для развития нозологически очерченных форм дисфункции яичников является стаж летной работы 10 лет.

3. Дисфункцию яичников центрального генеза, связанную с заболеваниями щитовидной железы, а также первичный гипогонадизм следует считать профессионально обусловленной патологией бортпроводниц, если заболевание развилось в период производственной деятельности.

4. Наиболее значительные изменения гормонального гомеостаза отмечены после 10 лет работы. Преобладают активация стероидогенеза в надпочечниках, нарушение обмена пролактина (7,5%), а также увеличение продукции антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (10%).

5. Нарушения нейро-эндокринной регуляции менструально-овариального цикла у бортпроводниц предрасполагают к развитию гиперпластических и опухолевых заболеваний половых органов, патологии беременности и родов.

6. Бортпроводниц гражданской авиации следует рассматривать как диспансерную группу, нуждающуюся в интенсивном мониторинге состояния репродуктивного здоровья.

Практические рекомендации 1.При приеме женщин на работу в качестве бортпроводниц необходимо детально исследовать состояние их репродуктивной системы, в т. ч. оценить полноценность менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики, при ультразвуковом мониторинге, определить концентрации пролактина, 1 11 и титр антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе в сыворотке крови. Не рекомендован прием на работу женщин до достижения гинекологического возраста 5 лет, а также имеющих различные нарушения менструально-овариального цикла.

2.Бортпроводшщы должны рассматриваться врачом акушером-гинекологом как диспансерная группа.

3.Бортпроводницы гражданской авиации нуждаются в систематическом наблюдении врачом акушером-гинекологом. Обследование, включающее функциональную оценку менструально-овариального цикла (УЗИ органов малого таза, импульсная и цветовая доплерометрия, определение концентрации прогестерона в сыворотке крови во 2-ой фазе цикла), исследование концентрации пролактина, кортизола, ДГЭА, ДГЭА-С, ТТГ, титра антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе в сыворотке крови, а также УЗИ щитовидной железы и ЭЭГ, необходимо проводить каждые 2 года у женщин, работающих менее 10 лет, и ежегодно при стаже летной работы более Юлет.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Шарапова Г.А., Онищенко П.И., Сытник С.И., Курченко И.В. Репродуктивное здоровье бортпроводниц гражданской авиации: медицинский мониторинг и профилактика. / Под ред. д.м.н. Н.М. Подзолковой, д.м.н. С.И. Сытника —М., Воздушный транспорт, 2004.-94с.

2. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., Шарапова Г.А. Методы обследования при заболеваниях женской половой сферы и при беременности. /Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации. Методическое пособие для врачебно-экспертных комиссий. Утверждено распоряжением Минтранса России от 9 декабря 2003 г. № НА-347-р. —М., Воздушный транспорт, 2004.—С.230-243.

3. Глазкова О.Л., Шарапова Г.А., Курченко И.В. Состояние менструальной и генеративной функций у бортпроводниц гражданской авиации. /Материалы 4-ого Международного научно-практического конгресса «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности. —М.,2004.—С.86.

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

"5195 9 4

РЫБ Русский фонд

2005-4 15963

Рабочее место - опасная среда», — этими словами начинается Глобальная стратегия ВОЗ «Медицина труда для всех», в которой среди 10-ти приоритетов есть «разработка стандартов медицины труда, основанных на научной оценке риска». (Global Strategy on Occupational Health for All. The Way to Health at Work.—Geneva: WHO/OCH/95.1,1995).

Риск для жизни и здоровья людей, занятых в авиационной отрасли, высок [2,3,16,33,38,58,66,97]. В Регистре профессий профессия «бортпроводник» классифицируется как «вредная и опасная» (Указание Министерства гражданской авиации №339/у от 15.08.1991). Можно выделить более десяти факторов, делающих ее таковой. Их спектр варьирует от разнообразных излучений и неблагоприятных микроклиматических воздействий до вибрации и шумов [2,3,38,40,76]. В медицине труда длительное время концепция ориентации на предельно допустимые концентрации вредных веществ и предельно допустимые уровни вредных физических воздействий (ПДК и ПДУ) была доминирующей. На рабочем месте бортпроводника ПДК и ПДУ опасных производственных факторов, как правило, остаются не превышенными, однако благодаря длительному воздействию их всех в совокупности имеет место высокая техногенная нагрузка на организм, приводящая к развитию патологии [79,98]. Особую роль среди причин нарушения состояния здоровья играют переакклиматизация и смена часовых поясов при трансмеридианных полетах или при перемещении в другие широты, поскольку они приводят к нарушению биологических ритмов организма и формированию десинхронизации и дезадаптоза [1,3,17,73,105,128].

По исторически сложившейся традиции, несмотря на риск для здоровья и повышенную опасность, бортпроводниками в нашей стране работают в основном женщины. При этом совершенно очевидно, что нарушение биологических ритмов и вредные воздействия в полете в первую очередь сказываются на их нейро-эндокринной суперсистеме и репродуктивной системе, как ее части. Результатом является увеличение в данной профессиональной группе частоты дисфункции яичников, заболеваний, патогенетически связанных с нарушениями репродуктивной регуляции, а также патологии беременности. Это означает, что детальное изучение влияния летного труда на гинекологическую заболеваемость чрезвычайно важно, поскольку речь идет о сохранении общего и репродуктивного здоровья в многочисленной и постоянно увеличивающейся профессиональной группе.

Проблема сохранения репродуктивного здоровья в профессиональной популяции женщин, занятых летной работой, в современных нелегких социальных и демографических условиях имеет особое значение [79]. Эффективное сохранение здоровья бортпроводниц в процессе производственной деятельности важно не только в целях продления профессионального долголетия, но и сохранения населения страны [58,65,66,79,93]. Во многих профессиях т.н. «физиологическая стоимость» трудового процесса для женщин значительно выше, чем для мужчин [71]. На наш взгляд, это в полной мере относится и к авиационной отрасли. Исходя из этого, обоснованным является тендерный подход к охране труда, который подразумевает учет половых различий при наличии равных прав работающих [71,77].

В настоящее время организация врачебно-летной экспертизы и медицинской помощи летному составу и бортпроводникам акцентирована на вторичной профилактике. Врачебно-летная экспертная практика в основном ориентирована на нормативные методы регулирования системы «здоровье - болезнь» [95]. Задачи существующей системы экспертной оценки здоровья авиаторов чаще всего заключаются в определении болезни, а не на сохранении здоровья в профессиональной популяции. Фактически медицинское обеспечение сводится к диагностике заболеваний, естественное течение которых - обострения или осложнения, могут угрожать безопасности полетов (у кабинного экипажа), либо создавать организационные и финансовые трудности (например, невозможность продолжения сотрудником работы во время полета или необходимость госпитализации во время пребывания в другом государстве). Именно последний мотив доминирует при экспертизе состояния здоровья бортпроводников.

При более глубоком рассмотрении существа дела выявляются такие проблемы как сокращение сроков профессионального долголетия, рост количества бортпроводниц самостоятельно покидающих профессию, увеличивающийся процент дисквалификации по медицинским показаниям [15,59,65]. Из этого следует, что в медицинском обеспечении профессионального здоровья акцент надо перенести с экспертизы состояния здоровья на его сохранение [66,60]. Необходима смена теоретических и социальных установок на охрану здоровья женщин в авиации.

Опыт показывает, что первичная профилактика могла бы быть более эффективной, и, что немаловажно, она более обоснована с позиций сохранения здоровья и гуманного отношения к работающим [79]. Однако для улучшения системы диспансеризации необходим базис научных исследований.

К сожалению, работы, посвященные репродуктивному здоровью женщин в авиации, единичные и во многом носят случайный характер, чаще всего это описания отдельных наблюдений, особенно медицинской казуистики.

До настоящего времени механизмы нарушения репродуктивного здоровья в данной профессиональной группе до конца не изучены, однако существует их несомненная связь с вредными условиями трудовой деятельности, истощающими физиологические резервы функциональных систем организма [58,59,60,79,97]. Очевидно, что эффективное сохранение здоровья в процессе производственной деятельности возможно за счет профилактических мероприятий и ранней, целенаправленной диагностики заболеваний. Наиболее рационально осуществлять медицинский мониторинг в рамках научно обоснованной программы диспансеризации. Изучение общей и гинекологической заболеваемости бортпроводниц во взаимосвязи с условиями и стажем летного труда может способствовать разработке и внедрению эффективной системы своевременной диагностики, а в перспективе - и профилактики некоторых форм дисфункции яичников, невынашивания беременности, гиперпластических и опухолевых процессов в половой сфере в данной профессиональной группе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствовать систему диспансерного наблюдения направленную на сохранение репродуктивного здоровья бортпроводниц гражданской авиации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние менструальной и генеративной функций, структуру гинекологической заболеваемости бортпроводниц гражданской авиации путем тотального обследования контингента прикрепленного для врачебно-летной экспертизы в Центральную клиническую больницу гражданской авиации.

2. Провести анализ взаимосвязи между частотой манифестации гинекологических заболеваний и стажем летной работы.

3. Исследовать состояние параметров гормонального гомеостаза у бортпроводниц, проанализировать взаимосвязь между выраженностью отклонений в метаболизме гормонов и стажем летной работы, а также условиями труда на рабочем месте.

4. Предложить систему диспансерного наблюдения бортпроводниц, ориентированную на профилактику и целенаправленное раннее выявление гинекологических заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дисфункцию яичников центрального генеза, при заболеваниях щитовидной железы и первичный гипогонадизм, развившиеся в период летной работы, следует считать профессионально обусловленной патологией бортпроводниц.

2. Нарушение регуляции репродуктивной системы, наступающее у бортпроводниц вследствие воздействия специфических условий работы, приводит к увеличению частоты опухолевых и гиперпластических заболеваний половых органов, патологии беременности, родов и послеродового периода.

3. Система врачебного мониторинга бортпроводниц должна быть ориентирована на раннее и целенаправленное выявление профессионально обусловленных заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено изучение состояния репродуктивного здоровья бортпроводниц гражданской авиации.

Показано, что дисфункция яичников центрального генеза, при заболеваниях щитовидной железы и первичный гипогонадизм являются в этой группе профессионально обусловленными заболеваниями.

Определен стаж работы, являющийся рубежным для манифестации этих заболеваний (Шлет).

Предложена система диспансеризации бортпроводниц гражданской авиации с учетом стажа работы.

Полученные данные об особенностях гормонального статуса и характере нарушений в репродуктивной сфере у женщин, занятых летным трудом, способствуют расширению представлений о путях формирования эндокринной гинекологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Представлены данные о структуре гинекологической заболеваемости бортпроводниц гражданской авиации.

Усовершенствована система диспансерного наблюдения бортпроводниц врачом акушером-гинекологом. В результате внедрения результатов работы в практику повышена эффективность врачебного мониторинга состояния репродуктивного здоровья бортпроводниц, осуществляемого в Центральной клинической больнице гражданской авиации.

На основании полученных результатов внесены предложения об изменении объема врачебно-экспертного обследования бортпроводников в «Федеральные авиационные правила медицинского освидетельствования летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации».

После представления в Министерство транспорта РФ результатов проведенного исследования, издано распоряжение Министерства транспорта «Об улучшении медицинского обслуживания авиационного персонала гражданской авиации» (Министерство транспорта РФ № НА-363-П, 25.12.2003). Распоряжением предусмотрено медицинское обслуживание бортпроводников со всей территории РФ в Центральной клинической больнице гражданской авиации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты работы позволили модифицировать лечебную и профилактическую гинекологическую помощь бортпроводницам гражданской авиации в ЦКБ ГА - ведущем лечебно-профилактическом и экспертном учреждении отрасли.

Издано методическое пособие для врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации «Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации» (М., «Воздушный транспорт»; 2004), утвержденное распоряжением Министерства транспорта России 09.12.2003. №НА-347-р. Части VII.7 -«Методы обследования при заболеваниях женской половой сферы и при беременности», VII.7.1 - «Осмотр гинеколога», VII.7.2 - «Особенности диагностики и экспертных подходов при гинекологических заболеваниях», написаны с учетом результатов, полученных в данной работе.

Опубликована коллективная монография «Репродуктивное здоровье бортпроводниц гражданской авиации: медицинский мониторинг и профилактика», в которой представлены результаты исследования по изучению репродуктивного здоровья в профессиональной группе бортпроводниц.

Внесены предложения о дополнении Федеральных авиационных правил «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации».

Таким образом, результаты исследования оказывают влияние на лечебную помощь и врачебно-летную экспертизу в масштабах всей авиационной отрасли.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов гражданской авиации» (ноябрь 2003), 4-ом Международном научно-практическом конгрессе «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» (октябрь 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии РМАПО 18.06.2004 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа написана по традиционному плану на 122 листах. Состоит из введения и четырех глав. Содержит 10 таблиц и 18 рисунков. В приложениях представлены стандартные формуляры документов, использованных в процессе проведения работы. Завершается работа списком использованной литературы (102 отечественных и 36 зарубежных научных трудов).

выводы

1. Условия труда бортпроводниц предрасполагают к развитию нарушений менструально-овариального цикла. Частота дисфункции яичников составляет 13%, возрастает по мере увеличения стажа летной работы и в целом превышает частоту в общей популяции.

2. Критическим сроком для развития нозологически очерченных форм дисфункции яичников является стаж летной работы 10 лет.

3. Дисфункцию яичников центрального генеза, связанную с заболеваниями щитовидной железы, а также первичный гипогонадизм следует считать профессионально обусловленной патологией бортпроводниц, если заболевание развилось в период производственной деятельности.

4. Наиболее значительные изменения гормонального гомеостаза отмечены после 10 лет работы. Преобладают активация стероидогенеза в надпочечниках, нарушение обмена пролактина (7,5%), а также увеличение продукции антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (10%).

5. Нарушения нейро-эндокринной регуляции менструально-овариального цикла у бортпроводниц предрасполагают к развитию гиперпластических и опухолевых заболеваний половых органов, патологии беременности и родов.

6. Бортпроводниц гражданской авиации следует рассматривать как диспансерную группу, нуждающуюся в интенсивном мониторинге состояния репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При приеме женщин на работу в качестве бортпроводниц, необходимо детально исследовать состояние их репродуктивной системы, в том числе оценить полноценность менструально-овариального цикла по тестам функциональной диагностики, при ультразвуковом мониторинге, определить концентрации пролактина, ТТГ и титр антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе в сыворотке крови. Не рекомендован прием на работу женщин до достижения гинекологического возраста 5 лет, а также имеющих различные нарушения менструально-овариального цикла.

2. Бортпроводницы должны рассматриваться врачом акушером-гинекологом как диспансерная группа.

3. Бортпроводницы гражданской авиации нуждаются в систематическом наблюдении врачом акушером-гинекологом. Обследование, включающее функциональную оценку менструально-овариального цикла (УЗИ органов малого таза, импульсная и цветовая доплерометрия, определение концентрации прогестерона в сыворотке крови во 2-ой фазе цикла), исследование концентрации пролактина, кортизола, ДГЭА, ДГЭА-С, ТТГ, титра антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе в сыворотке крови, а также УЗИ щитовидной железы и ЭЭГ необходимо проводить каждые 2 года у женщин, работающих менее 10 лет, и ежегодно при стаже летной работы более Шлет.