Состояние культи шейки матки и качество жизни женщин после различных видов гистерэктомии

Матевосян, Сатеник Маратовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние культи шейки матки и качество жизни женщин после различных видов гистерэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матевосян, Сатеник Маратовна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние культи шейки матки и качество жизни женщин после различных видов гистерэктомии

На правахрукописи УДК: 618.14-00,7.286

МАТЕВОСЯН Сатеник Маратовна

СОСТОЯНИЕ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ. И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Иванян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Минкина доктор медицинских наук, профессор Петр Афанасьевич Клименко

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится 2005 года в а часов на

заседании диссертационного Совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Адрес: 127006, Москва, ул. Долгорукова, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«МГМСУ» МЗ РФ

Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а

Автореферат разослан <0^

¿>3 2005 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Вопрос выбора оптимального метода лечения гинекологических заболеваний относится к актуальным проблемам современной медицины. Несмотря на существование высокоэффективных методов консервативного лечения, при ряде заболеваний доля хирургического лечения остается очень высокой.

Гистерэктомия является наиболее часто выполняемой операцией в гинекологии. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует единое мнение хирургов относительно оптимального объёма и доступа при выполнении данного оперативного вмешательства.

Объем операции влияет на дальнейшее здоровье женщины. Излишний консерватизм повышает риск развития новообразований в оставшихся отделах половой системы (Бохман Я.В, 1989). Неоправданный радикализм вызывает более сильные изменения сложных нейроэндокринных взаимоотношений, кровоснабжения, иннервации, лимфатической системы и состоятельности тазового дна (Кулаков В.И., 1999). Вопрос об удалении или сохранении шейки матки, обсуждаемый с онкологических, урологических и психологических позиций, очень важен.

Актуальной проблемой гинекологии является тщательный отбор и адекватное лечение больных с повышенным риском цервикального рака, так как патология шейки матки составляет не менее 15% всех гинекологических заболеваний, а рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (МинкинаГ.Н.,2004).

Причем, о состоянии культи шейки матки и ее влиянии на качество жизни женщин в литературе нет достаточно четкой информации. Это подтверждает актуальность изучения анатомо-функциональных особенностей шейки матки после субтотальной гистерэктомии и возможных патологических состояний в ней.

многоплановому анализу различных сторон функционирования больного человека, что позволяет оптимизировать тактику ведения и выбирать оптимальные методы лечения у женщин с гинекологическими заболеваниями.

В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение состояния культи шейки матки и оценка качества жизни пациенток после гистерэктомии с учетом доступа и объема оперативного вмешательства, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования Изучить состояние культи шейки матки для обоснования выбора рационального объема оперативного вмешательства и оценить качество жизни женщин после субтотальной и тотальной гистерэктомии.

Задачи исследования

1. Определить частоту различных видов гистерэктомии в структуре операций на матке у жительниц г. Смоленска.

2. Изучить состояние культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

3. Выявить особенности состояния здоровья и качества жизни женщин после различных видов гистерэктомии.

4. Разработать критерии выбора рационального объема оперативного вмешательства при гистерэктомии для улучшения качества жизни женщин.

Научная новизна

В работе впервые проведена оценка состояния культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии на основании данных расширенной кольпоскопии, цитологического, морфологического и молекулярно-биологического исследований.

Показано, что сохранение шейки матки при оперативном вмешательстве не увеличивает в дальнейшем риск развития рака культи шейки матки.

Изучены основные показатели качества жизни у женщин после различных видов гистерэктомии.

Практическая значимость

На основании полученных результатов предложены практические рекомендации по пред- и послеоперационному обследованию шейки матки у больных с плановыми гинекологическими операциями, что позволит: •уменьшить число тотальных гистерэктомий; •снизить количество интра- и послеоперационных осложнений; •сохранить архитектонику органов малого таза, снизить риск возникновения пролапса гениталий и улучшить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Субтотальная гистерэктомия после обследования и санации шейки матки не повышает риск развития онкологической патологии культи шейки матки.

2. Качество жизни женщин после гистерэктомии зависит от объёма и доступа оперативного вмешательства.

Внедрение результатов в практику

Разработанный метод апробирован и внедрен в клиническую практику акушерско-гинекологической клиники и женской консультации МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС; акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики; лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Смоленской государственной медицинской академии и врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска (2005); на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2004,2005).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: из них 2 в центральной и 6 в местной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 196 работ, из которых 118 отечественных и 78 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного предоперационного обследования и анализа отдалённых результатов хирургического лечения, а также определены показатели качества жизни до и после гистерэктомии у 265 женщин, перенесших в 20002004 годах данную операцию.

Исследования проводились на базе акушерско-гинекологической клиники и женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

Пациентки были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 165 пациенток после субтотальной гистерэктомии, во 2 группу - 100 больных после тотальной гистерэктомии.

Изучение состояния культи шейки матки в различные сроки после оперативного лечения проведено у 65 женщин (подгруппа А) в сравнении с пациентками, не прошедшими оперативного лечения (52 женщины - подгруппа В).

Для каждой пациентки была заведена разработанная нами карта, включающая данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования. Всем женщинам проводилось обследование до оперативного лечения, на 7-8 сутки после операции, через 3 и 6 и 12 месяцев после операции. Помимо общеклинического обследования проводили гинекологический осмотр, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование, морфологическое исследование биоптата шейки матки, ДНК-тестирование ВПЧ с помощью полимеразной цепной реакции, ультразвуковую доплерометрию культи шейки матки.

Оценка качества жизни проводилась при помощи вопросника «Качество жизни женщин», разработанного научным Центром Акушерства Гинекологии и Перинаталогии РАМН.

По возрасту, социальному составу, образованию, менструальной функции, репродуктивному и контрацептивному анамнезу женщины обследуемых групп достоверно не отличались.

У пациенток во 2 группе соматическая патология была более выраженной. Заболевания дыхательной системы (пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма) отмечались чаще на 12,5%; заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД, гипертоническая болезнь, врожденные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца) - на 13,5%; заболевания мочевыводящей системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, недержание мочи) -на 17,2%; обменно-эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, метаболический синдром) -на 6,9% чаще, чем у пациенток 1 группы. Доброкачественные и злокачественные опухоли органов репродуктивной системы могут быть генетически детерминированы. Отягощенная наследственность отмечалась у 18,2% пациенток 1-й группы и 27% 2-й группы.

По структуре перенесенных гинекологических заболеваний женщины обеих групп достоверно не отличались: преобладали воспалительные заболевания влагалища и матки, патология шейки матки гиперпластические процессы эндометрия (железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия). В 1 группе в анамнезе чаще наблюдались воспалительные заболевания придатков матки и гиперпластические процессы эндометрия, а во 2 группе - заболевания шейки матки.

Длительность наблюдения за больными от появления первых жалоб до операции составила от 2 месяцев до 5 лет. Все пациентки были прооперированы в гинекологических стационарах г. Смоленска.

Для проведения кольпоскопии использовался кольпоскоп, производства ЛПО "Красногвардеец" со стандартным увеличением 15 и 20. При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствор Люголя (проба Шиллера).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки и соскобов из цервикального канала проводили по методике М. П. Покровской, М. Г. Макарова (1942). Тип мазка определялся по классификации Папаниколау (PAP-smear тест), системе CIN

Гистологическое исследование биоптата производилось по классической методике, диагноз ВПЧ-поражений выставлялся при

наличии пара- и гиперкератоза, акантоза, койлоцитоза и папилломатоза в биоптационном материале.

ДНК-тестирование ВПЧ проводили методом полимеразной цепной реакции. Материалом являлись мазки с поверхности шейки матки.

Ультразвуковое исследование культи шейки матки с допплерометрией у 31 пацинетки. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Aloka SSD-4000 трансвагинальным датчиком частотой 5,0 МГц.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ. Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента. При необходимости статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики. Для наглядности в ряде случаев использовались процентные соотношения.

Результаты исследования

На первом этапе проведено эпидемиологическое исследование частоты патологии культи шейки матки по данным Смоленского областного онкологического диспансера. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, удаление шейки матки при отсутствии ее патологии у пациенток, поступающих на плановое оперативное лечение, и у большинства больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки является неоправданным.

Частота патологии шейки матки среди женского населения г. Смоленска и области в среднем составила 20,54 на 1000 женщин, что совпадает с данными В.Н. Прилепской (2004). Причем, рак шейки матки констатирован у 0,14 на 1000 женщин. После 3629 субтотальных гистерэктомий, проведенных в г. Смоленске за период с 1996 по 2003 год, рак культи шейки матки установлен только у одной пациентки через 6 лет после операции.

При изучении структуры операций на матке среди жительниц г. Смоленска частота субтотальной гистерэктомии составила 74,5%. Тотальная гистерэктомия выполняется в 5,5 раз реже (13,6%): лапаротомическая произведена в 7,3%, влагалищная - в 6,3% случаев.

Показаниями к гистерэктомии явились следующие заболевания: миома матки - 45,2%, гиперпластические процессы эндометрия -

24,8%, воспалительные заболевания матки и придатков - 15,5%, эндометриоз - 10,3%, травма матки - 2,1%, злокачественные заболевания- 2,1%.

При проведении расширенной кольпоскопии большинство пациенток обеих подгрупп имели нормальную кольпоскопическую картину. Эктопия цилиндрического эпителия, нормальная зона трансформации имели место у 13,9% и 27,1% пациенток из подгрупп А и В, соответственно. Атипический эпителий как на, так и вне зоны трансформации, представленный в виде мозаики, пунктации, уксусно-белого эпителия, лейкоплакии, немых йод-негативных зон, выявлялся реже у женщин после субтотальной гистерэктомии (3,0%), по сравнению с контрольной подгруппой (11,4%). Аномальные кольпоскопические картины достоверно чаще констатировалась у пациенток подгруппы В. Данные кольпоскопии среди пациенток после субтотальной гистерэктомии были более благоприятными, что можно объяснить предоперационным обследованием с включением расширенной кольпоскопии и дооперационной санацией.

Оценка цитологических заключений пациенток обеих подгрупп проводилась по классификации Папаниколау. Неблагоприятных цитологических заключений у женщин группы сравнения было достоверно больше, чем среди больных с удаленной маткой - 9,6% и 3,0%, соответственно.

Признаки пролиферации призматического эпителия цервикального канала выявлялись у 46,5% пациенток из подгруппы А в первые 6 месяцев после операции и у 38,7% женщин из подгруппы В. Прослеживалась тенденция падения пролиферативной активности прямо пропорционально сроку после операции.

Тем пациенткам, у которых имелись кольпоскопические и цитологические отклонения от нормальной картины, проводили патоморфологическое исследование биоптата шейки матки.

Патоморфологические заключения биоптатов шейки матки были следующими: железестый эндоцервикоз с эпидермизацией и образованием микрокист (91,6% и 66,7% в подгруппах А и В, соответственно). Папилломавирусное поражение покровного

эпителия, выражавшееся в паракератозе, гиперкератозе, койлоцитозе, цервикальной интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести достоверно чаще отмечалось в подгруппе В (33,3%), чем в подгруппе А (8,4%). С учетом полученных результатов следует избегать излишней онкологической настороженности в отношении шейки матки с доброкачественными заболеваниями при выборе объёма гистерэктомии.

При ДНК-тестировании на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции выявлено, что чаще инфицированными были пациентки, не прошедшие оперативного лечения. Причем, наибольшее их число являлось положительным на ДНК ВПЧ высокого онкологического риска (9,5%). Количество больных, инфицированных ВПЧ высокого онкологического риска, среди пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию, значительно ниже (6,1%), чем в общей популяции женщин данного возраста. Это связано, по нашему мнению, с проведением предоперационной санации шейки матки у пациенток.

При соотношении клинических данных с данными молекулярно-биологического исследования нами установлено, что большинство больных после субтотальной гистерэктомии имели латентную форму ПВИ (60%), а в группе сравнения чаще выявлялась субклиническая форма в виде ВПЧ поражения шейки матки (87,5%) (р<0,05). Данный факт подтверждает целесообразность включения ПЦР исследования на носительство ВПЧ с типированием вируса в схему обследования шейки матки до оперативного лечения (гистерэктомии), что позволит выявить латентные формы ВПЧ высокого онкогенного риска.

После субтотальной гистерэктомии через 1 и 6 месяцев производилось ультразвуковое исследование культи шейки матки с допплерометрией у 31 пацинетки. При осмотре через 1 месяц наблюдалась следующая картина: в культе шейки матки - единичные мелкие локусы кровотока - каппиллярная сеть. В нисходящих ветвях маточных артерий имелись следующие показатели: ИР был равен в среднем 0,5; С\Д компонент не превышал значений 2,4.

Через 6 месяцев отмечалось усиление васкуляризации культи шейки матки. При этом визуализировались множественные локусы кровотока мышечной ткани. Показатели ИР увеличились в среднем до 0,61, а С\Д - до 2,56 соответственно.

Таким образом, через 6 месяцев после операции показатели кровотока в культе шейки матки восстанавливаются практически до показателей в неизмененном миометрии. Это еще раз подтверждает отсутствие выраженных патологических изменений в культе.

Включение - в диагностический предоперационный алгоритм, помимо обязательного обследования шейки матки, ДНК-тестирования ВПЧ, а также санация выявленных заболеваний позволит избежать неоправданного радикализма при выборе тактики оперативного лечения.

Нами разработана тактика предоперационного обследования и послеоперационного ведения больных с доброкачественной патологией матки, которая предусматривает комиссионное решение вопроса об объеме гистерэктомии и состоит из двух этапов.

На 1 этапе врач кабинета патологии шейки матки проводит оценку состояния шейки матки (кольпоскопия, ПАП, ДНК-тестирование ВПЧ, мазок на степень чистоты, биопсия шейки матки) и констатирует наличие или отсутствие показаний для ее удаления.

На 2 этапе врач гинеколог в стационаре определяет риск и объём оперативного вмешательства.

Важно отметить, что удаление шейки матки при гистерэктомии рекомендуем проводить только в случае наличия ВПЧ-поражения высокоонкогенными типами вируса папилломы человека и цервикальной интраэпителиальной неоплазии П-Ш степени тяжести. Для всех остальных случаев предлагается и проводится комплексная терапия. При выявлении фоновой патологии шейки матки и отсутствии показаний для экстренного хирургического вмешательства показана ее санация до оперативного лечения, если она не проведена, то через 2-3 месяца после субтотальной гистерэктомии женщины с патологией культи шейки матки подлежат санации фоновых заболеваний. Все пациентки после субтотальной гистерэктомии подлежат обязательному наблюдению у врача кабинета патологии шейки матки.

На основании алгоритма выбора объема гистерэктомии проведено оперативное лечение, после которого исследованы особенности течения послеоперационного периода и качество жизни женщин.

С целью изучения эффективности оперативного лечения проанализированы ближайшие и отдалённые результаты у 200

женщин, перенесших в 2000-2004 годах гистерэктомию. Из них в 1 группу вошли 100 пациенток после субтотальной гистерэктомии, во 2 группу -100 больных после тотальной гистерэктомии.

Ведущей жалобой до операции была боль (35,5%) различной интенсивности, которую достоверно чаще отмечали пациентки 1 группы (56%), по сравнению с больными 2 группы (15%). Нарушения мочеиспускания чаще выявлялись в группе тотальной гистерэктомии (25%), по сравнению с 1 группой (12%) (р<0,05). Во 2 группе в 71% случаев встречался различной степени выраженности пролапс гениталий, что и обусловило влагалищный доступ при оперативном лечении.

Основными показаниями для операции явились следующие заболевания: миома матки, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий и дисплазия шейки матки.

Субтотальная гистерэктомия в 100% случаев произведена лапаротомическим доступом, в 79% - без придатков, в 9% удалены одни придатки, в 12% удалены оба придатка.

Тотальная гистерэктомия в 71% случаев выполнена влагалищным доступом, причем в 21 случае применена лапароскопическая ассистенция. В 29% тотальная гистерэктомия выполнена при лапаротомном доступе. Удаление без придатков осуществлено в 71% случаев, с одними придатками - в 5% случаев, с двумя придатками - в 20% случаев.

При выполнении лапаротомической гистерэктомии для профилактики пролапса гениталий проводилась фиксация культи шейки матки (75%) или купола влагалища (62%) за связки.

Достоверных различий по развитию послеоперационных осложнений в группах не выявлено. Однако следует отметить, что при влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией не отмечено послеоперационных осложнений, что, вероятно, связано с меньшей травматичностью по сравнению с остальными видами проведенных операций.

Течение послеоперационного периода в группах с различным объемом операции и типом оперативного доступа отличалось. Наименьшая длительность пребывания в стационаре отмечена после влагалищной тотальной гистерэктомии (р<0,05), наибольшая - после лапаротомической тотальной и субтотальной гистерэктомии. Восстановление обычной активности и трудоспособности

наблюдались быстрее в группе влагалищной экстирпации (р<0,05) и субтотальной гистерэктомии, и более длительными они были после лапаротомической тотальной гистерэктомии.

Очевидно, что на течение раннего послеоперационного периода оказывает влияние вид оперативного доступа, объем гистерэктомии и послеоперационные осложнения, причем, лапаротомия и тотальная гистерэктомия затягивают восстановление после операции. Немаловажное значение имеет гормональная функция яичников после операции, ликвидация ее после овариоэктомии, или снижение вследствие нарушения кровообращения после удаления матки приводит к возникновению синдрома постовариоэктомии, который отягощает течение послеоперационного периода.

У всех больных 1 и 2 групп с удалёнными придатками в течение месяца после операции развился синдром постовариоэктомии. После субтотальной гистерэктомии без придатков у 34 (43,0%) женщин развивался комплекс вегето-сосудистых и эмоционально-психических нарушений. В группе тотальной гистерэктомии при сохранении яичников вышеуказанный комплекс нарушений развился чаще - у 35 больных (46,7%) в связи с тем, что после тотальной гистерэктомии без придатков нарушение кровообращения в яичниках больше, чем после субтотальной гистерэктомии.

При контрольном обследовании больных после гистерэктомии выявлены следующие особенности течения послеоперационного периода. В течение первого года после операции вместо боли на первое место вышли вегето-сосудистые и психоэмоциональные нарушения.

До операции пролапс гениталий диагностирован у 38,5% женщин, через год после операции в 1 группе данная патология выявлялась только у 1 пациентки, а во 2 группе у 21 женщины (р<0,05), причем, преимущественно после влагалищной гистерэктомии. После фиксации культи шейки матки и купола влагалища связками в течение года наблюдения пролапс гениталий не отмечался.

Нарушения мочеиспускания в виде учащенного, стрессового недержания мочи и недержания мочи при напряжении до 'операции беспокоили 18,5% больных, через 1 год после гистерэктомии только 5% женщин 1 группы отмечали данный симптом. Обращает на себя внимание более высокий процент (10%) недержания мочи в группе

пациенток после тотальной гистерэктомии, что, очевидно, связано с повреждением связочного, сосудистого и нервного аппарата, что приводит к гипотонии мочевого пузыря и пролапсу гениталий.

Вышеприведенные особенности течения послеоперационного периода, несомненно, оказывают влияние на дальнейшую жизнь пациенток, что и побудило нас изучить особенности качества жизни женщин после различных видов гистерэктомии.

С целью изучения влияния объема гистерэктомии и вида оперативного доступа исследуемые больные были распределены на следующие группы:

- 1 группа - после субтотальной гистерэктомии без придатков (П=64);

- 2 группа - после субтотальной гистерэктомии с придатками (П=18);

- 3 группа - после лапаротомической тотальной гистерэктомии с придатками (п= 17);

- 4 группа - после влагалишной тотальной гистерэктомии без придатков (п=61).

Оценка качества жизни проводилась при помощи вопросника «Качество жизни женщин», разработанного научным Центром Акушерства Гинекологии и Перинаталогии РАМН по 5-ти балльной системе. При этом больные отвечали на вопросник исходя из следующих градаций: 1 - незначительное, иногда; 2 -

незначительное, всегда; 3- средней степени; 4 - повышенное; 5 -сильное.

Исходные показатели физической активности во всех группах свидетельствовали о снижении физической активности, значительно не отличались.

На усталость, вялость, сонливость до операции жаловались 66,2% пациенток, балльная оценка при этом колебалась от 2,4 до 2,7 баллов, т.е. выше, чем незначительное всегда, что объясняется болезнью. Через 6 месяцев улучшение данного показателя отмечалось во всех группах по сравнению с дооперационным уровнем, при этом наибольшая разница выявлена в 1 и 4 группах, где балльная оценка составила 1,5-1,6 балла.

Недостаток энергии, снижение жизненного тонуса до операции отмечали 62,5%, после операции- до 46,2 % больных. Через 6 и 12 месяцев отмечена наименьшая балльная оценка 1,5 - 1,6 баллов у

пациенток 1 и 4 группы, что свидетельствует о выраженном положительном эффекте данного объема хирургического лечения.

Снижение физической силы и выносливости до операции отмечали, как правило, пациентки с постгеморрагической анемией на фоне мено- и метрорагий. К 6 месяцу после операции во всех группах, без достоверной разницы, наблюдалось улучшение данного показателя, что обусловлено положительным эффектом операции, устранением болезни и осложнений.

До операции неспособность выполнять значительные физические нагрузки встречалась практически с одинаковой частотой (45,7+4,3%) у больных исследуемых групп и находилась в пределах 2,2-2,6 баллов. Обращает на себя внимание то, что в течение года наблюдения после операции пациентки 1, 2, 4 групп отмечали улучшение показателя, тогда, как в 3 группе балльная оценка оставалась на дооперационном уровне.

До операции ощущение подавленности, унылого, депрессивного состояния наблюдалось во всех группах исследуемых больных, интенсивность этих нарушений оценивалась в пределах 1,9-2,7 баллов. После операции, независимо от доступа оперативного лечения и объема операции, отмечено снижение балльной оценки до значений 1,5-2,0 балла, что можно связать с ликвидацией страха после операции.

Ощущение тревожности (нервозности) до операции беспокоило больше половины больных (59,4%), балльная оценка была высокой и колебалась от 2,4 до 2,7 баллов, т.е. приближалась к средней степени тяжести, что можно объяснить предоперационными волнениями. Обращает на себя внимание прогрессивное снижение трезожности уже через 2-3 месяца после операции в 1 и 4 группах, тогда как во 2 и 3 группах данный показатель изменяется незначительно.

Чувство рассеянности, плохая концентрация внимания до операции беспокоили меньше половины больных (38,7%), балльная оценка 1,3-1,5 свидетельствовала о практически нормальной остроте психических процессов. Состояние больных 1 и 4 групп практически не изменилось в течение года наблюдения после операции. Во 2 и 3 группах у 74,3% больных отмечалось прогрессивное увеличение рассеянности и невозможность концентрировать внимание, которые через 1 год после операции оценивались как выше, чем «незначительное всегда» (2,4-2,6 балла).

Эмоциональная лабильность > до операции оценивалась подавляющим большинством больных (83,7%) как «незначительная иногда» (1,7-2,1 балла). При наблюдении после операции установлено повышение эмоциональной нестабильности в группах больных с эстрогенным дефицитом до 2,4-2,7 баллов через 6 месяцев наблюдения, однако к 1 году наблюдения и далее отмечалась тенденция к эмоциональной стабильности - снижение балльной оценки до 2,1 балла.

Таким образом, психическое состояние больных до операции характеризуется напряжением по ряду показателей, которое можно обозначить как предоперационный психоэмоциональный стресс.

У части женщин после гистерэктомии развились психоэмоциональные расстройства в виде дистимических и астенических нарушений, с тревожно-депрессивными симптомами, которые, как правило, усугублялись на фоне климактерического синдрома.

Наибольшее значение по развитию психоэмоциональных нарушений после гистерэктомии имела овариоэктомия, приводящая к нарушениям в нейроэндокринной и вегетативной нервной системе.

Взаимоотношения с родственниками до операции у больных исследуемых групп были достаточно ровными. Обращает на себя внимание изменение этой категории во 2, 3, 4 группах уже через 2-3 месяца после операции. В 1 группе частота конфликтных ситуаций была наименьшей и отмечена 18,7% реципиентов.

Среди причин нарушений отношений с родственниками больные указывали следующие: нежелание афиширования своего заболевания, чувство невнимания со стороны мужа, стеснительность, желание скрыть прекращение функции деторождения.

Нетерпимость к другим людям возросла после операции в группах лапаротомической тотальной и субтотальной гистерэктомии с придатками, тогда как у пациенток 1 и 4 групп этот показатель не изменился.

Если до операции ограничения рабочего дня требовались 15,6% больных, то через 2-3 месяца 16,9% больных положительно ответили на данный вопрос, большинство из которых были из 3 группы, что объясняется большим объёмом оперативного вмешательства. Показатели ограничения рабочего дня и быстрой утомляемости в быту через год после операции снижались во всех группах, причём,

наименьшая балльная оценка отмечалась в 1 группе и составила 1,4 балла.

На изменения в отношениях с супругом (партнером) исходно указывали 18,75% респонденток. Проблемы с мужем, в основном, были связаны с метрорагиями, анемией, болевыми ощущениями, боязнью нежеланной беременности, пролапсом гениталий. Через 2-3 месяца после операции 35,3% пациенток 3 группы и 42,6% пациенток 4 группы отметили проблемы с мужем, которые сохранялись через 6 месяцев у 29,4% и 34,4% больных соответствующих групп. При дальнейшем наблюдении женщины 3 группы стали чаще указывать на снижение либидо.

Субтотальная гистерэктомия без придатков практически не влияет на увлечения и любимые занятия. Субтотальная и тотальная гистерэктомия с придатками, независимо от доступа, через 2-3 месяца у 1\3 пациенток препятствуют полноценному досугу.

На изменения сексуального желания до операции указывало 10% больных. Балльная оценка во всех группах находилась в интервале 1,6-1,9 балла. Через 2-3 месяца после операции 25% больных отмечали изменения, при этом балльная оценка возросла до 2,4-2,7 баллов, т.е. приближалась к средней степени. Причем, изменения были разнонаправленные; если в группах после субтотальной гистерэктомии желание увеличивалось, и пациентки указывали на интерес к ощущениям, то в группах после тотальной гистерэктомии желание уменьшалось.

Балльная оценка чувства дискомфорта во время полового акта до лечения в группах достоверно не отличалась. До операции дискомфорт ощущали 12,5% больных. Среди причин дискомфорта больные отметили боль, сухость, меноррагии, пролапс гениталий. Спустя 2-3 месяца 23,7% больных отмечали дискомфорт, преимущественно после тотальной гистерэктомии, при этом балльная оценка составила 2,8-3,2 балла. Если в 1 группе после 1 года наблюдения балльная оценка снизилась по сравнению с дооперационным уровнем и составила 1,0, то в 3 и 4 группах отмечен ее рост с 1,7 и 1,8 до 2,4 и 2,8, соответственно. С этим, видимо, связано уклонение от половых сношений после операции (преимущественно после тотальной гистерэктомии).

Если чувство сексуальной неудовлетворенности до операции испытывали 25% больных и оно трактовалось как незначительное

иногда (1,5-1,8 балла), то после операции оно усиливалось в группах, где выполнена тотальная гистерэктомия с придатками. Возврат к исходным значениям через 1 год отмечен только в 1 группе, где оценка составила 1,8 балла.

По нашему мнению, снижение сексуального удовлетворения связано с эстрогенным дефицитом, вегето-сосудистыми и психоэмоциональными растройствами, а также с пересечением супрацервикальных нервов во время тотальной гистрэктомии, которые играют важное значение в сексуальных реакциях.

При общей самооценке здоровья обращает на себя внимание показатель нарушения мочеиспускания. Изменение функции мочеиспускания до операции отмечали 16,9% больных, при бальной оценке 1,5-2,1 балла. Основными причинами были следующие: сдавление опухолью мочевого пузыря, пролапс гениталий, стрессовое недержание мочи.

При наблюдении через 2-3 мес после операции выявлено, что влагалищная гистерэктомия в 16,4% случаев усугубляет или приводит к недержанию мочи при напряжении, при этом тенденции к улучшению за время наблюдения у данных пациенток не отмечалось. В остальных группах имеет место снижение балльной оценки до 0,5-1,2 балла. Больные, которые испытывали нарушения мочеиспускания, связанные со сдавлением опухолью мочевого пузыря, в 87,5% случаев указали на отсутствие жалоб после гистерэктомии. Нарушений мочеиспускания практически не отмечалось у пациенток после фиксации культи шейки матки и купола влагалища связками.

Боли внизу живота отмечали 71,2% респонденток, они были интенсивнее во 2 и 3 группах, где отмечалась более выраженная патология и выполнен радикальный объем операции. После операции во всех группах наблюдалось прогрессивное уменьшение болевого симптома. Наибольший «анальгетический» эффект операции достигается через 2-3 месяца при влагалищном доступе. Через год наилучшие результаты выявлены у пациенток после субтотальной гистерэктомии без придатков.

Проблемы со стулом до операции отмечались у 16,9% больных исследуемых групп с оценкой 1,0-1,4 балла, т.е. «незначительны иногда». Проблемы не изменились у пациенток 1 и 2 групп. Начиная

со 2-3 месяца, в 3 и 4 группах данная проблема увеличилась и оценивалась 2,2-2,6 баллов, соответственно.

Обращает на себя внимание обобщающая оценка качества жизни пациентов исследуемых групп. До операции 65% респонденток оценили качество жизни как «удовлетворительное», а 25% как «плохое». Через 6 месяцев после операции наблюдалось улучшение оценки во всех группах. Следует отметить, что «хорошая» оценка была дана в 50% случаев, из них 30% пациенток были после субтотальной гистерэктомии без придатков.

Таким образом, субтотальная гистерэктомия без придатков с фиксацией культи шейки матки является адекватным объемом оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях матки (миома, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия), после которой наблюдается повышение качества жизни женщин.

Влагалищная тотальная гистерэктомия без придатков с лапароскопической ассистенцией является операцией выбора при заболеваниях матки в сочетании с пролапсом гениталий, после которой в сравнении с лапаротомическим доступом отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода и улучшение качества жизни женщин.

После тотальной гистерэктомии с придатками качество жизни женщин характеризуется угнетением психического состояния, ростом сексуальных дисфункций, конфликтной направленностью социального функционирования, ослаблением ролевых функций.

ВЫВОДЫ

1. В структуре операций на матке у женщин г. Смоленска преобладает субтотальная гистерэктомия (74,5%), тотальная гистерэктомия выполняется в 13,6%.

2. После субтотальной гистерэктомии фоновые и предраковые заболевания культи шейки матки, а также папилломавирусная инфекция высокого онкогенного риска встречаются реже, чем в общей популяции женщин.

3. После субтотальной гистерэктомии без придатков с фиксацией культи шейки матки наблюдается улучшение состояния здоровья и повышение качества жизни женщин.

4. Влагалищная тотальная гистерэктомия без придатков с лапароскопической ассистенцией является операцией выбора при

заболеваниях матки в сочетании с пролапсом гениталий, после которой в сравнении с лапаротомическим доступом отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода и улучшение качества жизни женщин.

5. Снижение качества жизни женщин по определённым категориям отмечается после тотальной гистерэктомии с придатками, что проявляется угнетением психического состояния, ростом сексуальных дисфункций и ослаблением ролевых функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения объема и вида гистерэктомии наряду с общепринятой предоперационной подготовкой рекомендуется использовать предложенный алгоритм, который представляет поэтапное обследование больной:

1 этап - осмотр врачом кабинета патологии шейки матки, включающий, помимо обязательного обследования, ДНК-тестирование ВПЧ, а также санацию выявленных заболеваний;

2 этап - осмотр гинеколога в стационаре для решения вопроса об объеме и риске оперативного вмешательства.

Субтотальную гистерэктомию рекомендуется проводить при низком риске развития рака шейки матки: отсутствии патологии шейки матки, после санации фоновых заболеваний и CIN 1 степени.

Тотальную гистерэктомию - при высоком риске развития рака шейки матки: CIN 2-3 степени, ВПЧ высокого онкогенного риска, раке шейки матки.

2. Для улучшения качества жизни женщин и профилактики пролапса гениталий рекомендуется проводить фиксацию культи шейки матки и купола влагалища при гистерэктомии.

3. Пациентки после субтотальной гистерэктомии подлежат обязательному наблюдению у врача кабинета патологии шейки матки. Если до операции не проведено обследование и/или санация шейки матки, то осмотр должен производиться в первые 3 месяца после гистерэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гистерэктомия и качество жизни женщин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 20-летию ФПК и ППС СГМА /Под ред. ВТ. Плешкова. - Смоленск: СГМА, 2004. - С. 84-91. Иванян А.Н., Матевосян СМ., Смирнова Т.И., Дадьянов С.Д., Плешкова Ю.В., Абузяров P.P.

2. Гормонотерапия после операции гистерэктомии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 360-361. Иванян А.Н., Матевосян СМ., Смирнова Т.И.

3. Качество жизни женщин после гистерэктомии // Вестник СГМА: Хирургический выпуск /Под ред. А.В. Белькова, Н.Ф. Фаращука. -Смоленск: СГМА, 2004. - №2. - С 116-118. Матевосян СМ., Смирнова Т.И., Дадьянов С.Д.

4. Перинатальные аспекты папилломавирусного поражения гениталий у женщин. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 20-летию ФПК и ППС СГМА /Под ред. В.Г. Плешкова. - Смоленск: СГМА, 2004. - С. 91-97. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Парменов Л.П., Фомичев В.В., Матевосян С.М.

5. Тотальная или субтотальная гистерэктомия // Материалы V! Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 359-360. Иванян А.Н., Матевосян С.М., Смирнова Т.И.

6. Заместительная гормональная терапия в гинекологии // Учебно-методическое пособие.- Смоленск, СГМА. - 2004. - 113 с. Иванян А.Н., Смирнова Т.И., Абузяров P.P., Бельская Г.Д., Густоварова Т.А., Крюковский С.Б., Плешкова Ю.В., Наумова А.Н., Меркулова А.Ю., Юрченко О.Б., Матевосян С.М., Дадьянов С.Д.

7. Состояние культи шейки матки у пациенток после гистерэктомии // Вестник Смоленской медицинской Академии. - Смоленск, 2004. -№6. - С. 84. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Матевосян С.М., Шкредова И.Н., Фомичев В.В.

8. Здоровье женщин после гистерэктомии // Вестник Смоленской медицинской Академии. - Смоленск, 2004. - №6. - С. 98. Матевосян С.М., Иванян А.Н., Смирнова Т.И.

Дата сдачи в печать 18.03.2005г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ 1112. Печ. лист 1.5.

Отпечатано в типографии ООО "ЛИМУШ". РА, г. Ереван, ул. Теряна 72. Тел.: 58.22.99, 56.24.52 E-mail: print@netsys.am

f 1329

22 ЛИР 2005. •

Оглавление диссертации Матевосян, Сатеник Маратовна :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Концепция качества жизни в медицине.

1.2. Синдром постгистерэктомии.

1.3. Состояние шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ОБЪЁМА ГИСТЕРЭКТОМИИ.

3.1. Анализ объёма оперативных вмешательств на матке по данным отделений оперативной гинекологии г. Смоленска (2003- 2004 г.).

3.2. Состояние культи шейки матки после гистерэктомии.

3.3. Оптимизация выбора объёма гистерэктомии.

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГИСТЕРЭКТОМИИ.

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ

ГИСТЕРЭКТОМИИ.

5.1. Физическая активность.

5.2. Психическое состояние.

5.3. Социальная активность.

5.4. Ролевая деятельность.

5.5. Сексуальная функция.

5.6. Общая самооценка состояния здоровья.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Матевосян, Сатеник Маратовна, автореферат

Проблема здоровья женщин в настоящее время имеет не только медицинское, но и огромное социально-демографическое и экономическое значение. В современных условиях отмечается существенный рост гинекологических заболеваний практически во всех возрастных группах.

По данным В.И. Кулакова (1997), в последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению доброкачественных опухолей матки и ее придатков, тубовариальных образований воспалительной этиологии, эндометриоза, что требует проведение оперативного вмешательства.

Гистерэктомия является наиболее часто выполняемой операцией в гинекологии. Вместе с тем до настоящего времени отсутствует единое мнение хирургов относительно оптимального объёма и доступа при выполнении данного оперативного вмешательства.

Актуальной проблемой гинекологии является тщательный отбор и адекватное лечение больных с повышенным риском цервикального рака, так как патология шейки матки составляет не менее 15% всех гинекологических заболеваний, а рак шейки матки занимает второе место в структуру онкологической заболеваемости у женщин (Минкина Г.Н., 2004).

Причем, о состоянии культи шейки матки и ее влиянии на КЖ женщины в литературе нет достаточно четкой информации. Это подтверждает актуальность изучения анатомо-функциональных особенностей шейки матки после субтотальной гистерэктомии и возможных патологических состояний в ней с целыо обоснования адекватного объема операции в различные возрастные периоды женщины.

Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине развитых стран. В 70-80-е годы закладывались основы концепции исследования КЖ, в 80-90-е отрабатывалась методология исследований. В настоящее время за рубежом исследование КЖ проводится практически во всех разделах медицины (Nielsen D. 1997, Strauss W. Е. 1995, Williams G.H. 1998). По итогам 1999 г., в справочной системе (Pubmed) национальной библиотеки конгресса США (NCBI) содержалось более 30000 ссылок на публикации, относящиеся к исследованию КЖ, связанного со здоровьем (Софронов Г. А. 2000).

Если объектом изучения КЖ является больной человек, то понятие КЖ связано с определением здоровья, принятым ВОЗ, а исследование КЖ является одним из направлений оценки качества медицинской помощи (Адамян JI.B., Фролова О.Г. 1998, Борисов А.И. 1999, Новик А.А., Матвеев С.А. 2000).

По данным НЦ АГ и П РАМН, частота выполнения гистерэктомии в России составляет 38%, в США - 36%, в Великобритании - 25%, а в Швеции -38% (Кулаков В.И. 1997 г.). В течение последних 25 лет гистерэктомия является предметом множества дискуссий. Появились публикации, подчеркивающие влияние оперативного вмешательства на соматические, нейроэндокринные и психические функции организма женщины.

После экстирпации матки нарушается целостность свода влагалища, образуются шрамы, повреждается автономная иннервация проксимальной части влагалища и изменяется анатомия органов малого таза. Женщина без матки зачастую считает себя неполноценным сексуальным партнером, часто боится осложнений при половых сношениях после оперативного лечения, приписывает себе частичную потерю женственности (Khastgir V. 1998).

Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения (Cronin L. 1998). Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов лечения больных после выживаемости (ACOG 1995). Разработанные методы исследования качества жизни способствуют глубокому и многоплановому анализу различных сторон функционирования больного человека, что позволяет оптимизировать тактику ведения и выбирать оптимальные методы лечения у женщин с гинекологическими заболеваниями.

В этой связи представляет интерес изучение состояния культи шейки матки и оценка качества жизни пациенток после гистерэктомии с учетом доступа и объема оперативного вмешательства, что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования - изучить состояние культи шейки матки для обоснования выбора рационального объема оперативного вмешательства и оценить качество жизни женщин после субтотальной и тотальной гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту различных видов гистерэктомии в структуре операций на матке у жительниц г. Смоленска.

2. Изучить состояние культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

3. Выявить особенности состояния здоровья и качества жизни женщин после различных видов гистерэктомии.

Научная новизна

Изучены основные показатели качества жизни у женщин после различных видов гистерэктомии.

Практическая значимость

• уменьшить число тотальных гистерэктомий;

• снизить количество интра- и послеоперационных осложнений;

• сохранить архитектонику органов малого таза, снизить риск возникновения пролапса гениталий и улучшить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту

2. Качество жизни женщин после гистерэктомии зависит от объёма и доступа оперативного вмешательства.

Внедрение результатов в практику

Апробация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: из них 2 в центральной и 6 в местной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние культи шейки матки и качество жизни женщин после различных видов гистерэктомии"

Выводы

3. После субтотальной гистерэктомии без придатков с фиксацией культи шейки матки наблюдается улучшение состояния здоровья и повышение качества жизни женщин. ,

4. Влагалищная тотальная гистерэктомия без придатков с лапароскопической ассистенцией является операцией выбора при заболеваниях матки в сочетании с пролапсом гениталий, после которой в сравнении с лапаротомическим доступом отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода и улучшение качества жизни женщин.

Практические рекомендации

1 этап — осмотр врачом кабинета патологии шейки матки, включающий, помимо обязательного обследования, ДНК-тестирование ВПЧ, а также санацию выявленных заболеваний;

2 этап — осмотр гинеколога в стационаре для решения вопроса об объеме и риске оперативного вмешательства.

Субтотальную гистерэктомию рекомендуется проводить при низком риске развития рака шейки матки: отсутствии патологии шейки матки, после < санации фоновых заболеваний и CIN 1 степени.

Тотальную гистерэктомию - при высоком риске развития рака шейки • матки: CIN 2-3 степени, ВПЧ высокого онкогенного риска, раке шейки матки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Матевосян, Сатеник Маратовна

1. Адамян Л.В., Аскольская С.И. Здоровье и качество жизни женщин после гистерэктомии.// Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М.-1998,- С. 167-177.

2. Адамян Л,В., Аскольская С.И., Кудрякова Т.А. Психоэмоциональное состояние женщин после гистерэктомии // Акушерство и гинекология.-1999.-№ 1.- С. 35-38.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Аскольская С.И. Качество жизни женщин после различных типов гистерэктомий, выполненных лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным доступами // Эндоскопия в гинекологии.- М.-1999.- С. 135-147.

4. Адамян Л.В., Фролова О.Г., Аскольская С.И., Рябинкина И.Н. Использование критерия «качество жизни» для оценки эффективности медицинской помощи населению.// Вест. акуш. и гинек.- 1998.- №1.-С.30-33.

5. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путём.- М.: Медицинская книга, 2001.-413 с.

6. Александреску Д., Лука В, Паску Ф. Атлас кольпоскопии: Пер. с рум. Бухарест, 1963.-432 с.

7. Алексеева Е.П. Урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,2001.-23 с.

8. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии. // Акушерство и гинекология,- 1996 .- №1.- С. 11-14.

9. Аполихина И.А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: Автореф. дис. .канд.мед.наук.-М., 1999.-22 с.

10. Ю.Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологоическое обоснование объёма, доступа и реабилитации.: Автореф. дис. . д-ра мед.наук.- М., 1998.-50с.

11. П.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. .д-ра мед.наук.-М., 1998.-305с.

12. Бишарян А.С. Пролиферативные процессы в яичниках у больных миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2002.- 28 с.

13. З.Болдырева Н.В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: Дис. .канд. мед. наук.-М., 1998. -144с.

14. Н.Борисов А.И., Борисова А.А. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации.- 1999,- № 3.- С. 34-37.

15. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- Ленинград.: Медицина, 1989.- 462 с.

16. Бохман Я.В., Лютра У. К. Рак шейки матки.- Кишинёв, 1991.

17. Бурхардт. Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии. -Лондон -11ью-Йорк, 1991. 280 с.

18. Васильченко Г.С., Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. и др. Сексопатология. /Справочник. М.: Медицина, 1990.- 576 с.

19. Вихляева Е.М. Долгосрочная ЗГТ при менопаузальном синдроме. // Сборник научных трудов.- Иркутск.- 1998.-С. 146-151

20. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии.-М.: Медицинское информационное агенство, 2002.-768 с.

21. Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки.- Кишинёв: Штиинца, 1982.- 300 с.

22. Вишневская Е.Е.,Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике,- Минск: Выш. шк., 1994.- 288с.

23. Вишневская Е.Е.Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов.- Мн.: Выш. шк., 2002,- 416 с.

24. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии.-Мн., 1994.

25. Вожова М.П. Исследование и алгоритмизация процесса диагностики заболеваний шейки матки на основе вероятностной оценки: Атореф. дисс.канд. мед. наук.- Воронеж, 1999.-16 с.

26. Волков А.Е., Окороков А.А., Фардзинова Е.Г. Психоэмоциональные нюансы посткастрационного синдрома. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- Т. 1.- № 1,- 2001-2002 .- С. 138-139.

27. Гурин В. Е. Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснование комплексного лечения осложненной папилломавирусной инфекции шейки матки: Дисс.канд. мед. наук.-М., 1999.- 138 с.

28. Деражне А.Б., Иока Н.М. Опыт профилактики рака женских половых , органов.- J1., 1981.

29. Дикке Г.Б. КВЧ- терапия в комплексном лечении вегетативно- , невротических нарушений у женщин после гистерэктомии в репродуктивном возрасте: Автореф.дис. .канд.мед.наук.- Томск, 1996.-21с.

30. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. Псков, 1994.-С. 61-122.

31. Ермакова И.П., Пронченко И.А., Бузулина В.П. и др. Диагностическая значимость биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. 1998. - N 2. -С. 10-12.

32. Железнов Б.И. Опухоли, опухолеподобные поражения шейки матки // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека.- М.,1992.

33. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.-М.: Медицина, 1985.- 160с.

34. Казарян JI. С. Ближайшие и отдалённые результаты гистерорезектоскопии с оценкой качества жизни у больных подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами в эндометрии. Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2002.- 30 с.

35. Каранашева А.Х. Репродуктивное здоровье пациенток после резекции яичника и односторонней аднексэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2003.- 26 с.

36. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н. Качество жизни женщин после хирургического лечения эктопической беременности.// Журнал акушерство и женские болезни.- 1999,- № З.-С. 30-34.

37. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Бескровный С.В. Заместительная гормональная терапия постовариоэктомического синдрома.// Журнал акушерства и женских болезней.- 1999.- Выпуск 1.- Т. XLVIII.- С.7-11.

38. Киселёв В.И., Киселёв О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Роза мира, 2003.

39. Козаченко В. П. Рак шейки матки.// Совр. онкология. М., 2000. - Т2. -№2.-С. 40-44.

40. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Атлас вирусных, хламидийных заболеваний гениталий и цитопатологии.- М.,1996.

41. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий.- М., 1995.- 313 с.

42. Коханевич Е.В. Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия.-Киев, 1997.

43. Краснопольский В.И.// Пути развития современной гинекологии. -1997.-С. 62.f

44. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. -М.: Медпресс, 2001.- 282 с.

45. Краснопольский В.И., Рубченко Т.Н. Хирургическая менопауза. // Проблемы репродукции. -1998. -№5. С.76-80.

46. Крымская МЛ. Климактерический период.- М.: Медицина, 1989.- 270с.;

47. Кулаков В. И., Тохиян А. А. Проблемы злокачественных новообразований репродуктивной системы в практике гинеколога // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — С. 9 — 12.

48. Кулаков В.И. Оперативная гинекология.- М.: Медицина, 1990.- 464 с.

49. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. -М.: Медицина, 1999. -310с.

50. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Джабраилова С.Ш. Хирургические аспекты заболеваний культи шейки матки после операции надвлагалищной ампутации матки // В сб.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки.- М.,1997.-С. 390-392.

51. Кулаков В.И., Адамян JT.B., Фанченко Н.Д. // Российская ассоциация врачей акушеров и гинекологов: Матер. 2-го съезда.- М., 1997.

52. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки.-СПб.: Гиппократ.-2002.- 144 с.

53. Локтинова О.Е., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А. и др. Применение конъюгированных эстрогенов для лечения климактерических расстройств после гистерэктомии у пациенток в перименопаузе // Гинекология.-2001 .-Том 3, № 4,- С. 23-25.

54. Мануйлова И.А. Клиника, патогенез и лечение посткастрационного синдрома. М.: Знание, 1988.

55. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин // Руководство для врачей.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 303 с. :

56. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Студёная Л.Б., Фириченко С.В. Диагностическое значение показателей микрокровотока в шейке, матки.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2003.- Т. 2. № 5-6.- С. 32-34.

57. Минкина Г.Н. Предраковые заболевания шейки матки: диагностика и лечение.// Качество жизни. Медицина.- 2004.-№3 (6).- С.32- 34.

58. Минкина Г.Н. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки: Дисс.докт.мед.наук.-М.,1999-С.219.

59. Минкина Г.Н., Манухин И.Б. Предрак шейки матки.- М.: Аэрограф медиа.- 2001.- 117 с.

60. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни. Точка зрения.// Клиническая фармакология и терапия.- 1993.- № 1.-С. 33-35.

61. Нетрадиционные методы в онкологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции онкологов.// Сидоренко Ю.С. -Ростов, 1991.

62. Новик А.А., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.- СПб: Нева, 2000.- 248 с.

63. Новик А.А., Ионова Т.Н., П. Каинд. Концепция исследования качества жизни в медицине.- СПб: ЭЛБИ, 1999.- 140 с.

64. Оперативная гинекология / Под ред. В.И. Кулакова.- Н. Новгород: Издательсево НГМА, 1999.- 504 с.

65. Орлов В.Ф., Гиляровский С.В. Проблемы изучения качества жизни в медицине. М., 1992.

66. Патология влагалища и шейки матки / В. Е. Радзинский, С. Н. Буянова, И. Б. Манухин, Н. И. Кондриков; под ред. В. И. Краснопольского.- М., 1997.-272 с.

67. Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Оценка качества жизни после гистерорезектоскопических операций. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2002.- т. 1 -1,с 31-34.

68. Паукер В.А. Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведённой по поводу миомы матки: Автореф.дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-21 с.

69. Поворова В.В. Прогнозирование развития климактерического синдрома после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2002.-24 с.

70. Погасов А.Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом: Автореф.дис. . канд. мед. наук. -М., 1998.-21с.

71. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Дмитриева Е.В., Никитина Т.Н. Формирование метаболического синдрома после гистерэктомии и возможность его профилактикиЛ Гинекология.- 2004.-Том 6 № 4.- С. 167-169.

72. Прилепская В.Н. и др. Кольпоскопия: Практическое руководство.- М.: Медицинское информационное агенство, 2001.- 100 с.

73. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.- М.: Мед-пресс,- 2000.- 368 с.

74. Роговская С.И., Ежова J1.C., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщинА Гинекология.-2004.- Том 6 №2.- С.57-59.

75. Рубченко Т.Н. Клинико- метаболические последствия гистерэктомий и их гормональная коррекция: Атореф. дисс.доктора, мед. наук.- М., 2000.-46 с.

76. Рудакова О.Б. Псевдоэрозии шейки матки: Атореф. дисс.доктора, мед. наук.- Омск, 1996.

77. Руководство по климактерию: Руководство для врачей. Сметник В.П., Кулакова В.И.- М.: МИА, 2001.- 685 с.

78. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: Справ, пособие.- Мн.: Выш. шк., 2000.- 368 с.

79. Русакевич П.С. Системный патогенетический подход к диагностике и лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: Автореф. дис. . доктора мед. наук.- Минск, 2001.- 40 с.

80. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарёв А.В. и др. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомического способа гистерэктомии // В сб.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки.- М.,1997.- С. 381.

81. Селиверстов Ф.Ф. Состояние общего и локального иммунитета у больных миомой матки до и после хирургического и комбинированного лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,1997.-23 с.

82. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Конев М.В. Состояние . эстрогензависимых органов у женщин с хирургической постменопаузой и коррекция их нарушений. // Журнал акушерство и , женских болезней.- 2001.- Вып.2.- Т. XLX.- С. 94-99.

83. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины.: Автореф.дис.канд. мед. наук.- Москва, 1999.-23 с.

84. Сметанников П.Г. Психиатрия. // Руководство для врачей. СПб. : МАПО, 1997-С. 380-396.

85. Сметник В.П. Принципы заместительной гормонопрофилактики и терапии климактерических расстройств. // Проблемы пери и постменопаузального периода: Матер, симпозиума.- М., 1996.- С. 7275.

86. Сметник В.П., Ткаченко Н.М. Климактерический синдром.- М. : Медицина, 1988.-286 с.

87. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 1997 .- С. 238-240.

88. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Клинический опыт использования препарата «Дивигель».// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1999.-№ 1.- С. 76-78.

89. Софронов Г. А. Актуальность исследований качества жизни в медицине // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.-СПб., 2000.-С. 130-131.

90. Стрижаков A.IL, Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии.- М.: Медицина, 2000.- 379 с.

91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Казарян Л.С., Колесник Т.Г., Ближайшие и отдалённые результаты гистерорезектоскопии: анализ осложнений и качества жизни больных в послеоперационном периоде.// Анналы хирургии.-2001.-№ 4.-С. 57-61.

92. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Кушлинский Н.Е., Костоева Л.Х., Никитина Т.И., Кузнецова О.П. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после хирургического лечения.// Анналы хирургии.- 1998.- №4.- С.56-60.

93. Сущевич Л.В., Краснова О.Е., Лактионова О.Е., Кравчук О.С., Бреусенко В.Г. Заместительная гормонотерапия после тотальной овариоэктомии.// Вестник Всеросс. ассоц. акуш и гинек.- 2000.- №2.-С.55-59.

94. Терёшкина Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных миомой матки после гистерэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1999.-24 с.

95. Файзуллин Р.И. Миома тела матки. Анализ показателей трудоспособности после надвлагалищной ампутации матки: Автореф. дис. канд. мед. наук,- Казань, 1998.- 23 с.

96. Фальянц А.Г. Комплексная акупунктурная реабилитация больных пременопаузального периода после радикальных операций по поводу миом матки:: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Волгоград, 1997.- 23 с.

97. Ханзадян M.JI. Функциональное состояние мочевыделительной системы у больных миомой матки до и после гистерэктомий: Автореф. дисс.канд. мед. наук.- М.,2001.-24 с.

98. Харлова О.Г. Клинико-иммунологические особенности локальных и распространенных форм папилломавирусной инфекции шейки матки: Атореф. дисс.канд. мед. наук.- М., 1998.- 26 с.

99. Хирургическая менопауза. Пособие для врачей./ Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н., Мартынов А.И.- М.,2003.- 40 с.

100. Царева Н.В. Состояние шейки матки у женщин в постменопаузе до и в процессе заместительной гормонотерапии. Дисс.канд.мед наук.-М., 1998.-С. 132.

101. Чернышенко Т.А. Клинико- гормональный статус больных миомой матки после гистерэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1999.-30 с.

102. Шалаев О. Н. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса с использованием влагалищного оперативного доступа. Автореф. дис. доктора мед. наук.- Москва, 2004.- 41 с.

103. Шилова С.Д., Колгушкина Т.Н., Кирдик В.Э. Лечение постовариоэктомического синдрома препаратом ливиал // Медицинские новости.- 1998.- №9.- С.47-49

104. Эверт Б., Сланген Т., Ван Херендал. Сексуальность после влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией. •// Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.- М.,1998.-С.167-178

105. Юренева С.В. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии и оценка эффективности гормональной и негормональной терапии.: Дис. . .канд.мед.наук.- М., 1994.

106. Яковлева И. А., Чёрный А.П., Бонтарь Э.Р. Эпителий шейки матки в процессе малигнизации.- Кишинёв, 1981.- 128 с.

107. Яковлева И.А., Чёрный А.П. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки // Архив патологии.-1989.-№ 6- С. 32-34.

108. Arona R., Sager J., Butler R.N. Therapeutic qoals: quality and quantity of life. // Cardiol. Clin,- 1986.- № 4.- p. 305-312.

109. Abdel-Fattah M, Barrington J, Yousef M, Mostafa A. Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function. // Obstet Gynecol Surv. 2004 Apr; 59(4):299-304.

110. ACOG American College of Obstet ricians and Gynecolohist technical bulletin. Health mainftnance for perimenopausal women. // Int. J. Gynecol. Obstet.- 1995.-№ 51.-p. 171-181.

111. Backstrom T. Central nervous system effects, mood and cognitive function related to menopause and hormone replacement therapy. The climacteric and its rretment. // SCOG S.- 1997.- vol. 1.- p. 75-87.

112. Benson JT. Neurophysiology of the female pelvic floor.//Curr Opinion Obstet Gynecol 1994; 6: pp 320-323.

113. Brincat M., Magos A., Studd J. et al. // Lancet.- 1984.- vol. 1, № 8367.-p. 16-18.

114. Bosch F.X., Lorinez A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol.-2002.-Vol. 55.-P. 244-265.

115. Bruhurler H., Luscher K.P. // Geburtshilfe-Frauenheilkal.- 1991.- vol. 51.

116. Cox J.T. Management of women with cervical cancer precursor lesions // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.- 2002.- V. 29.- №4.- P. 787816.

117. Cronin L., Guyatt G., Criffith L.,Wong E. et al.Development of a Htalth-Rilated Quality- of — Life Questionnaire (PCOSQ) for women with polycystic ovary syndrome (PCOS). // J. Clin. End. A Met.- 1998/- vol. 83,. №6.-p. 1976-1985.

118. Davis K, Kumar D. Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient-centred care // J Adv Nurs. 2003 Sep;43(6):555-68.

119. Donnez J, Smets M, Polet R, Basil S, Nisolle M. laparoscopic subtotal hysterectomy. //Zetralbl Gynakol 1995; 117: pp 629-632.//

120. Drife J . Conserving the cervix at hysterectomy. //British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994 Vol. 101. pp 563-564//.

121. Drouin J, Tessier J, Bertrand PE, Schick E.Burch colposuspension: long-term results and review of published reports./Urology. 1999 Nov;54(5):808.

122. Ewert В., Slangen Т., van Herendael B. Sexuality after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy // Am. J. Association of Gynecologic Laparoscopists.- 1995.- Vol. 3.- № l.-P. 27-32.

123. Ewies A, Olah K. Subtotal abdominal hysterectomy: a surgical advance or a backward step? // Br J Obstet Gynaecol Nov. 2000, Vol 107, pp 1376-1379.

124. Farrell SA, Kieser K. Sexuality after hysterectomy.// Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 2): 1045-51.

125. Fletcher A.E., Bulpitt C.I. Measurement of quality of life in chlinical trials therapy. // Cardiology.- 1987.- № 75.- Suppl. 1. p. 44-52.

126. Gray s Anatomy. 31st Edition edited by Warick R, Williams PL. Edinburgh: Logmans, 1980: 1203-1204.

127. Hartmann KE, Ma C, Lamvu GM, Langenberg PW, Steege JF, Kjerulff KH.Quality of life and sexual function after hysterectomy in women with preoperative pain and depression.// Obstet Gynecol. 2004 Oct;104(4):701-9.//

128. Hasson H.M. Cervical removal at hysterectomy for bening disease.// J Reprod Med 1993 ; 38: pp 781-790.

129. Helstom L, Lundberg PO, Sorborm D, Backstrom T. Sexuality after hysterectomy: factor analysis of women's sexual lives before and after subtotal hysterectomy. //Obstet Gynecol 1995 74: pp 142-146.

130. Helstom L, Sorborm D, Backstrom T. Influence of partner relationship in sexuality after subtotal hysterectomy .//Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: pp 42-46.

131. Hermens W., Belder C., Merkus J. Intranasal estradiol administration to oophoectomized women . // Europe J. Obstetr. Gunec.- 1991,-t.40,-n.l.-p.35-41.

132. J A Kliniki Psychiatrii Doroslych CM UJ w Krakowie.Anxiety-depressive disorder in women after hysterectomy. Own study // Psychiatr Pol. 2001 Sep-0ct;35(5):771-80.

133. Johns A. Supracervical versus total hysterectomy.// Clin Obstet Gynaecol 1997; 40: pp 903-913.//

134. Khastgir V., Studd M. Hysterectomy, ovarian failure and depression// Menopause. -1998.-vol.2.-Summer .-p. 147-154. :

135. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation vs hysterectomy: effects on coital frequency and dyspareunia. //Acta Obstet Gynecol Scand 1983 62, pp. 141-145//.

136. Kilkku P. supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to bladder symptoms and incontinence.//Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64: pp 375-379.//

137. Kjerulff KH; Langenberg PW; Greenaway L; Uman J; Harvey LA. Urinary incontinence and hysterectomy in a large prospective cohort study in American women.// Journal of urology J Urol. 2002 May; 167 (5), pp. 2088-92//.

138. Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, Harvey LA, Guzinski GM, Stolley PD. Effectiveness of hysterectomy. // Obstet Gynecol. 2000 Mar;95(3):319-26./

139. Langer R, Neuman M, Ronel R. The effect of total abdominal hysterectomy on bladder function in asymptomatic women.//Obstet Gynecol 1989; 74: pp 205-207.

140. Lawrence J.A., Malpas P.B., Sigman C.C., Kelloff G.J. Clinical development of estrogen modulators for breast cancer chemoprevention in premenopausal vs. postmenopausal women. J. Cell Biochem 2000; 34 (Suppl.): 103-14.

141. Leng JH, Lang JH, Li HJ, Liu ZF, Sun DW, Zhu L. Effect of different surgical approaches on quality of life and cost-consequence. //Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004 May;39(5):315-8.

142. Li T.C., Saraveltm H. // Brit. J. Obstet. Gynec. 1994. Vol. 101. P. 934-936.

143. Lumsden MA, Twaddle S, Hawthorn R, Traynor I, Gilmore D, Davis J, Deeny M, Cameron IT, Walker JJ. A randomised comparison and economic evaluation of laparoscopic-assisted hysterectomy and abdominal hysterectomy.//BJOG. 2000 Nov; 107(11): 1386-91.

144. Melica F., Chiodi S., Cristoforoni P.M., Ravera G.B. // Int. J. Fert., menopaus. Stud.- 1995.- vol. 40.- p. 79-85.

145. Milson I, Ekelund P.,Molander U,Arvidsson L,Arskoug B. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women.// J Urol. 1993; 48:pp 1459-1462.

146. Mittendorf R. F., Aronson M.P., Berry R. E. et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy; A meta-analysis of antibiotic profhylaxis. //Am J Obstet Gynecol 1993. Vol. 169/ - pp. 11191124//.

147. Nathorst-Boss J.,Fuchs T.& von Schoultz B. Consumer's attitude to hysterectomy: experience of 678 wimen. //Acta Obstet Gynecol Scand 1992 71 pp.230-234//.

148. Nezhat CH, Nezhat F, Roemisch M, Seidman DS, Nezhat C. Laparoscopic trachelectomy for persistent pelvic pain and endometriosis after supracervical hysterectomy. // Fertil Steril 1996; 66: pp 925-928.//

149. Nicozia J.V. / Med. Clin. N. Amer.- 1987.-vol. 71, № l.-p. 1-9.

150. Nielsen D., Sellgren J., Ricksten S. Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure // Crit. Care Med.- 1997.-Vol. 25.- № 1.

151. Nieuwkere P.T., Hajenius P.J., Ankum W.E. et al. Systemic metotrexate therapy versus laparoskopik salpingostomy in patients with tubal pregnansy.//Fertil. Steril.-1998.-№70.-P.511-517. > .

152. Ohta H., Hsuda S., Ymakita K., e.a. Influence of menopause and oophorectomy on metabolism and spinal bone mineral content. // Asta Obstetr. Gyn. Jap.-1991 -t.43.-n.4.-p.422-428.

153. Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia- a critical review// Int. J. Gynaecol. Pathol.-1993.- Vol. 12.- P. 186-192.

154. Parys B.T., Haylen B.T., Hutton J. L., Parsons K.F. The effect of simple hysterectomy on vesicouretral function. // Br. J Urol. — 1990.- Vol. 66.-№3.- P. 331.

155. Parys B.T., Haylen B.T., Hutton J. L., Parsons K.F. Urodynamic evaluation of lower urinary tract function in relation on total hysterectomy // AustNZ J Obstet gynaecol.- 1990.- Vol. 30.-№ 2.- P. 161-165.

156. Parys B.T., Woolfenden K. A., Parsons K.F. Bladder dysfunction after simple hysterectomy: urodynamic and neurological evaluation // Eur Urol. -1990.- Vol. 17-№ 2.- P. 129-133.

157. Phipps JH, John M, Nayak S. Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy withconventional abdominal hysterectomy. //Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: pp 698-700.//

158. Plotsky P., Owens M., Hemeroff C. Psychoneuroendocrinology of depression. Psychiatrik Clinics ofN.Amer. -1998. v.21. -№2. -p. 1-16.

159. Prior A, Stanley K, Smith ARB, Read NW. Effect of hysterectomy on anorectal and urethrovesical physiology.//Gut 1992; 33: pp 264-267.//

160. Prior A, Stanley K, Smith ARB, Read NW. Relation between hysterectomy and irritable bowel syndrome: a prospective study. // Gut 1992; 33: pp 814-817.

161. Raju KS, Auld BJ. A randomized prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy. //Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: pp 1068-1071.

162. Rowe MK, Kanouse DE, Mittman BS, Bernstein SJ. Quality of life among women undergoing hysterectomies.//Obstet Gynecol. 1999 Jun;93(6).-pp.915

163. Roussis NP; Waltrous L; Kerr A; Robertazzi R; Cabbad MF. Maas CP; Weijenborg PT; ter Kuile MM The effect of hysterectomy on sexual functioning // Annual review of sex research Annu Rev Sex Res. 2003; 14, pp. 83-113.

164. Scott JR, Sharp HT, Dodson MK, Norton PA, Warner HR. Subtotal hysterectomy in modern gynaecology: a decision analysis. //Am J Obstet Gynaecol 1997; 176: pp 1186-1192.

165. Schiffman M. H. et al. // Nati. Cancer, inst. -1993. Vol. 85. - P. 958964.

166. Smith A.N., Varma JS, Binnie NR, Parachrysostomou M. Disordered colorectal motility in intractable constipation following hysterectomy.//Br J Surg 1990; 77:pp 320-323.

167. Stomati M., Bernardi F., Spinetti P., Gendzzani A. The brain: darget and source for sex steroid hormones. Mat. of IV European Congress on menopause. Editions Eska.- Vienna.- Austria.- 1998.- p. 35-47.

168. Storm H.H., Clemenson I.H., Manders T. Supravaginal uterine amputation in Denimark // Gynecol. Oncol.- 1988.- Vol. 45.- P. 198-201.

169. Strauss W. E., Fortin Т., Hartigan P. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy// Circulation.- 1995.-Vol. 92.- № 7.- P. 1710-1719.

170. Sutton C. Subtotal hysterectomy revisited. // Endos Surg 1995; 3: pp 105-108.

171. Syrjanen K.J. Biological behavior of cervical intraepithelial neoplasia // New developments in cervical cancer screening and prevention.- Oxford: Blackwell Science, 1997.- P. 93-108.

172. Taylor T, Smith AN. Effect of hysterectomy on bowel function. //BMJ 1989; 299: pp 300-302.//t

173. Thakar R., Manyonda I,Stanton S.L., Clarcson P,Robinson G. Bladder, bowel and sexual function ater hysterectomy for bening condition.//BJOG 1997 September; Vol. 104, pp. 983-987.

174. Van der Stege JG, van Beek JJ. Problems related to the cervical stump at follow-up in laparoscopic supracervical hysterectomy.// J Soc Laparos Surg 1999; 3: pp5-7.

175. Vessey M.P., Villard-Mackintoch L et al. The epidemiology of hysterectomy: find a larg cohort study// Br. J. Obstet. Gynec. 1992.- V. 99.-P. 402-407.

176. Virtanen HS, Makinen JI, Kiiholma PJA. Conserving the cervix at hysterectomy .//Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: pp 587.

177. Virtanen HS, Makinen JI, Tenho T, Kiiholma P, Hirvonen T. Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symptoms.//Br J Urol 1993 :72:pp 868-872.

178. Williams G.H. Assessing patiens wellness: new perspectives on quality of life and complaence // Am. J. Hypertens.-1998.- Vol.11.- P.- 186191.

179. Wydra D; Ciach K; Sawicki S; Wilhelm J; Emerich JComparison of sexual behavior after total or subtotal hysterectomy. // Ginekologia polska [Ginekol Pol] 2004 Apr; 75 (4), pp. 274-80.

180. Yazbeck C. Sexual function following hysterectomy. // Gynecol Obstet Fertil. 2004 Jan; 32(l):49-54.

181. Yang D, Yu C. The effect of hysterectomy on sexual behavior in women//Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999 Jun; 79(6):441-2.