Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:> 1 Клиническая оценка результатов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий

Актуальность проблемы. В последние годы в оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам (Адамян J1.B. и др., 2002; Давыдов А.И. и др., 2003; Кулаков В.И. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2003). Большинство клиницистов подчеркивает важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но исходного «качества» жизни (Ка-зарян Л.С., 2002; Каппушева JI.M. и др., 1997; 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2002; Шахламова М.Н., 2001; Cagnacci A. et al., 2003; Helmberger Т.К. et al., 2003; Mettler L., 2003). В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия (Манухин И.Б. и др., 2002; Савельева Г.М. и др., 2002; Сидорова И.С. и Леваков С.А., 2002; Стрижакова М.А., 2001; Mettler L. et al., 2003; Timor-Tritsch I.E. et al., 2003; Vilos G.A., 2003) убедительно доказано, что при выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функций, соматический статус.

Несмотря на патофизиологическую обоснованность, органосберегающие операции имеют не только определенные показания, но и строгие условия. Соблюдение последних не всегда приемлемо. Поэтому до сих пор гистерэктомия не утратила актуальности и зачастую является наиболее часто выполняемой операцией в гинекологических стационарах.

В последнее десятилетие накоплен значительный опыт лапароскопических гистерэктомий, усовершенствована техника операции, модернизированы инструменты и оборудование, разработаны показания, условия и противопоказания к этой операции (Ищенко А.И. и др., 1998; Киселев С.И. и Адамян Л.В., 2002; Кулаков В.И. и др., 1999; Манухин И.Б. и др., 2002; Chou D.C. et al., 1999;

Hall В.А., 1997; Lyons T.L, 1997).

Вместе с тем, широкая популяризация лапароскопической хирургии определенным образом ограничила внедрение в повсеместную практику гинекологов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий. Тем не менее, в некоторых странах Европы, Америки и Азии данная операция по частоте применения не уступает другим методам экстирпации матки. В России, начиная с 50-х гг. ушедшего столетия, об этом методе гистерэктомии упоминается крайне редко.

Сторонники влагалищной экстирпации матки (Радзинский В.Е. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2002; Peter J. et al., 1987; Sheth S.S. et Shinde L., 1993; Tsuji A. et al., 1985) приводят ряд преимуществ вагинального метода, среди которых следует выделить раннюю активацию больных, отсутствие осложнений, связанных с чрезкожным вхождением в брюшную полость. По мнению Ф.Но-вак (1989), «. совсем не обязательно быть убежденным сторонником влагалищных операций, что бы отметить, насколько лучше женщины переносят влагалищную гистерэктомию . матка удаляется как бы по мановению волшебной палочки, без вскрытия брюшной полости .», а высказывание знаменитого американского хирурга Harry Reich (1997), впервые выполнившего гистерэктомию полностью лапароскопическим доступом, вполне однозначно: «. лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда существует возможность выполнения влагалищной гистерэктомии».

Многие авторы подменяют термины «влагалищная гистерэктомия» и «лапароскопическая ассистенция влагалищной гистерэктомии (laparoscopically assisted vaginal hysterectomy - LAVH)» (Lattermann R. et al., 2001; Long C.Y. et al., 2002; Moller С. et al., 2001 ; Wilke I. al., 2001). Однако LAVH является альтернативой абдоминальной, а не влагалищной гистерэктомии. В действительности, влагалищная экстирпация матки более физиологичная операция в сравнении с абдоминальными методиками, поскольку не требует выполнения дополнительных разрезов передней брюшной стенки.

Сравнительно низкая частота влагалищной гистерэктомии в структуре всех методов удаления матки объясняется отсутствием методологического подхода к выполнению этой операции, а также отсутствие четких концепций к выбору того или иного метода гистерэктомии в конкретной клинической ситуации.

Цель настоящего исследования: разработать и обосновать показания, условия и противопоказания к влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий, усовершенствовать ее технику, а также установить клиническое значение этого метода в современной оперативной гинекологии.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи: изучить ближайшие и отдаленные результаты влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий; внести коррективы в известную методику влагалищной гистерэктомии с целью улучшения ее результатов; провести сравнительный анализ основных интра- и постоперационных показателей влагалищной и абдоминальной гистерэктомий; с помощью трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии изучить особенности кровообращения во внутренних подвздошных артериях после различных методов гистерэктомии;

- оценить качество жизни женщин после влагалищной и абдоминальной экстирпаций матки.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная методологическая оценка результатов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий. Обоснованы условия, показания и противопоказания к этой операции, а также критерии отбора пациенток. Выполнен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влагалищной и абдоминальной экстирпаций матки. Установлено, что влагалищная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий принципиально отличается от абдоминальных методов гистерэктомии, прежде всего, особенностями операционного поля, а также последовательностью хирургических действий.

Изучены особенности кровообращения в малом тазу после различных методов гистерэктомии. При этом использовали качественные показатели доп-плерограмм внутренних подвздошных артерий — систоло-диастолическое отношение (А/В), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (IR) - т.е., коэффициенты, отражающие сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла.

Оценено качество жизни женщин до и после влагалищной гистерэктомии с использованием модифицированной шкалы Nottingham Health Profile (NHP). Исследованы такие важные его показатели как энергичность, сон, эмоциональные реакции, социальная изоляция, физическая активность, болевые ощущения. Также изучена половая функция пациенток до и после органоуносящего хирургического лечения. Кроме этого, выполнен сравнительный анализ основных показателей качества и жизни и половой функции обследованных больных после различных методов экстирпаций матки.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий.

Внесены коррективы в технику этой операции на различных ее этапах. Установлена и обоснована последовательность каждого из этапов влагалищной экстирпации матки, предложены различные варианты в зависимости от величины матки и степени ее подвижности. Даны конкретные рекомендации по способам измельчения матки при трудностях ее извлечения во влагалища. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в первые 0-24 часа после операции, а также критерии эффективности хирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этих больных.

Определена прогностическая значимость наиболее важных показателей оценки качества жизни женщин после хирургического вмешательства (эмоциональные реакции, сон, энергичность) и подходы к их интерпретации.

Внесены коррективы в профилактику осложнений влагалищной гистерэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. При планировании тотальной гистерэктомии следует учитывать наличие условий, показаний и противопоказаний к тому или иному методу хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации. В то же время, при определенных условиях (прежде всего - отсутствие распространенного эндометриоза, ожирения 4 степени, злокачественных новообразований в полости малого таза и др.) влагалищную гистерэктомию целесообразно рассматривать в качестве метода выбора экстирпации матки.

2. Необходимость удаления яичников не является противопоказаниям к влагалищной гистерэктомии. Овариоэктомия не оказывает существенного влияния на тяжесть и продолжительность хирургического вмешательства. Однако средний диаметр новообразования яичника не должен превышать 150 мм, а характер его доброкачественности по данным современных методов инструментальной диагностики не вызывать сомнений.

3. После неосложненной экстирпации матки у всех женщин, независимо от метода операции, улучшаются основные показатели качества жизни. Вместе с тем, анализ половой функции женщин после тотальной гистерэктомии убеждает, что экстирпация матки не может являться операцией выбора и показания к удалению шейки матки должны быть строго обоснованны.

выводы

1. Выполненные нами исследования свидетельствуют о необходимости широкого внедрения в практику влагалищной гистерэктомии при отсутствии пролапса гениталий. В сравнении с другими методами тотальной гистерэктомии эту операцию выгодно отличают: отсутствие раны на передней брюшной стенки и связанных с ней осложнений (в сравнении с чревосечением); отсутствие обязательной необходимости в эндотрахеальном наркозе, нефизиологической позиции Trendelenburg, а также дорогостоящем и сложном оборудовании (в сравнении с лапароскопией); возможность обходиться без напряженного пневмоперитонеума, угнетающего легочную и сердечно-сосудистую системы (в сравнении с лапароскопией).

2. Усовершенствование техники влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий позволило уменьшить продолжительность операции до 60,34±5,46 минут, а частоту ранних послеоперационных осложнений — до 2%.

3. Сравнительный анализ основных статистических показателей влагалищной и абдоминальной гистерэктомии показал, что по длительности операции, объему интраоперационной кровопотери, частоте осложнений во время операции сравниваемые группы достоверно не отличались. Однако после абдоминальной экстирпации матки 51,92% женщин восстановили свою активность только к 4-5 суткам. В то время как, возобновление активной деятельности в группе пациенток после вагинальной гистерэктомии отмечено в 97,37% наблюдений уже к концу первых суток послеоперационного периода.

4. Как показали результаты трансвагинальной ультразвуковой допплерог-рафии после гистерэктомии (30-40 сутки) уменьшается объем отводного кровотока и возрастает сопротивление во внутренних подвздошных артериях. В то же время, все показатели сосудистой резистентности у женщин после абдоминальной гистерэктомии достоверно выше, чем после влагалищной экстирпации матки (ГО. 1.78±0.10 и 0.86±0.08 соответственно).

5. До гистерэктомии у подавляющего большинства обследованных (76,47%) наблюдается снижение показателей качества жизни. При этом страдают такие показатели как энергичность (38,44), сон (29,76), эмоциональные реакции (25,83) и физическая активность (22,34). Уже через месяц после операции (независимо от метода) улучшаются параметры энергичности и физической активности, а спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства полностью купируются признаки социального дискомфорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении основных этапов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:

Циркулярный разрез влагалища

На этом этапе крайне важно определить границу разреза передней стенки влагалища, чтобы избежать ранения мочевого пузыря при слишком высоком разрезе, или трудностей, связанных с выделением фасции пузыря - слишком низком. Поэтому разрез шейки матки осуществляют чуть выше зоны перехода слизистой оболочки влагалища на слизистую влагалищной части шейки матки (приблизительно 3-5 мм).

Вскрытие прямокишечно-маточного пространства Прямокишечно-маточное пространство вскрывают непосредственно у проекции границы внутреннего зева. Существует друга методика - ножницами в продольном направлении (к внутреннему зеву) разрезают заднюю губу шейки матки строго по средней линии до обнажения прямокишечно-маточного пространства. Эта методика позволяет полностью избежать ранения прямой кишки.

Пересечение основных (кардинальных) связок

Кардинальные связки целесообразно пересекать до вскрытия прямокишечно-маточного пространства, чтобы полностью обнажить фасциальную сумку шейки матки и, тем самым, уменьшить риск ранения мочеточников.

Вскрытие брюшины пузырно-маточного пространства

Основная задача этого этапа - выделить фасцию мочевого пузыря и только при вскрытии ее листков можно полностью обезопасить повреждение мочевы-водящих путей.

Лигирование маточных сосудов

При выделении шейки матки из фасциального мешка обнажается бифуркация маточной артерии на нисходящую и восходящую ветви, в месте которой и захватывают зажимом пучки маточных сосудов.

Пересечение круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника

Если размеры матки не превышают 8-9 недель беременности, то ее извлечение кнаружи не вызывает каких-либо трудностей для лигирования круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника - зажимы накладывают попеременно слева и справа (или наоборот) на угол матки через создавшееся «окно» в широкой связке матки.

При больших размерах матки требуется ее предварительное измельчение (морцелляция), которое можно произвести двумя способами: а) иссечением «сердцевины» матки вместе с ее шейкой; б) гемисекцией матки в продольном направлении через ее срединную ось. efficacy of record linkage procedures. Int J Epidemiol., 1988,17(1), 44-49

154. Storm H.H. Second primary cancer after treatment for cervical cancer. Late effects after radiotherapy. Cancer, 1988,15,61(4), 679-688

155. Sutton C. Hysterectomy: a historical perspective. Baillieres Clin Obstet Gynaecol., 1997,1(1), 1-22.

156. Sutton C. The hystory of vaginal hysterectomy. In book: Vaginal hysterectomy. Ed. Sheth S.S., Studd J. Martin Dunitz, 2002

157. Timor-Tritsch I.E., Masch R.J., Goldstein S.R., Ng E., Monteagudo A. Transvaginal ultrasound-assisted gynecologic surgery: evaluation of a new device to improve safety of intrauterine surgery. Am J Obstet Gynecol., 2003, 189(4), 1074-1079

158. Tsai E.M., Chen H.S., Long C.Y. et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: a study of 100 cases on light-endorsed transvaginal section. Gynecol Obstet Invest., 2003,55(2), 105-109

159. Tsuji A., Ohta C., Ohta Y. Suture material in vaginal hysterectomy. Nippon San-kaFujinkaGakkaiZasshi., 1985,37(1), 115-123

160. Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., McPherson K., Coulter A., Yeates D. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol., 1992,99(5), 402-4077

161. Vilos G.A. Uterine fibroids: relationships to reproduction. Minerva Ginecol., 2003,55(5), 417-423

162. Visco A.G., Barber M.D., Myers E.R. Early physician experience with laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and rates of surgical complications and conversion to laparotomy. Am J Obstet Gynecol., 2002,187(4), 1008-10012

163. Wilke I., Merker A., Schneider A. Laparoscopic treatment of hemorrhage after vaginal hysterectomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Surg Endosc., 2001,15,10,1144-1146

164. Wydra D., Ciach K., Sawicki S., Emerich J. Sexual life after hysterectomy. Ginekol Pol., 2003,74(7), 505-507

165. Yeong C.T., LimT.L., Tan K.H. Ureteral injuries in an obstetric and gynaecology teaching hospital. Med J Malaysia, 1998,53(1), 51-58

166. Zekam N., Oyelese Y., Goodwin K., Colin C., Sinai I., Queenan J.T. Total versus subtotal hysterectomy: a survey of gynecologists. Obstet Gynecol., 2003, 102(2), 301-305