Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы

На правах рукописи

САЗОНОВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

(14.00.01.-акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрнжова доктор медицинских наук, профессор А.И. Ищенко

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "__ "_2002 г. в_

часов

на заседании диссертационного совета К.208.07.202 в Российском государственном медицинском университете (117869, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2002г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л. В.Сапелкина

/^/Г.-ш-^ 1°

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. До настоящего времени гистерэктомия остается наиболее частой операцией в гинекологической практике. Как известно, впервые лапароскопический доступ для удаления матки применил H.Reich в 1989 году. Новая хирургическая альтернатива выполнения гистерэктомии незамедлительно вызвала большой интерес во всём мире. В литературе появились многочисленные сообщения, отражающие первые впечатления о новой методике (Liu С., 1992; Jones R,1993, Hasson Н. et al., 1993). В них лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) была подвержена сравнительной оценке с традиционными методами. Начальный опыт проведения ЛГ, основанный на небольшом количестве наблюдений, позволил доказать такие преимущества лапароскопического доступа по сравнению с чревосечением как меньшая травматичность, снижение кровопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности (Хатиашвили В.В., -1996). На протяжении последнего десятилетия разрабатывались и внедрялись в практику новые методики выполнения ЛГ. Существующее в настоящее время многообразие технических подходов к выполнению гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа вызывают многочисленные споры о выборе оптимального. В частности продолжается дискуссия относительно необходимости использования маточного манипулятора, применения различных видов электрохирургии и других способов гемостаза маточных сосудов, методов извлечения макропрепарата при субтотальной гистерэктомии,

целесообразности проведения сопутствующих операций (Кулаков В.И. и соавт., 2000, Волков H.H., 2001, Wattiez А., 2000, Reich Н, 2001). Также противоречивы данные о частоте и характере осложнений ЛГ.

В последние годы появились публикации, направленные на изучение долгосрочного влияния гистерэктомии на здоровье женщин. Данные о влиянии удаления матки на качество жизни оперированных пациенток весьма противоречивы (Паукер В.А., 1997, Любченко Н.В., 1997, Аскольская С.И., 1998, Костоева Л.Х., 2001). Недостаточно освященным остается вопрос о зависимости качества жизни от различного объема гистерэктомии: сохранения или удаления шейки матки.

В этой связи очевидна необходимость проведения комплексной оценки использования лапароскопического доступа для удаления матки с целью определения значимости этой операции в современных условиях.

Цель настоящего исследования: Оптимизация методики выполнения лапароскопической гистерэктомии и уточнение ее значимости в современных условиях. Задами исследования:

1. Определить место лапароскопической гистерэктомии в современной гинекологии.

2. Оптимизировать технику выполнения субтотальной и тотальной лапароскопической гистерэктомии.

3. Выяснить целесообразность сохранения или удаления шейки матки при проведении лапароскопической гистерэктомии.

4. Выявить возможность проведения сочетанных операций с профилактической и лечебной целью.

5. Изучить характер осложнений лапароскопической гистерэктомии и разработать принципы их профилактики.

6. Оценить отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопической гистерэктомии.

Научная новизна: На основании анализа проведенного хирургического лечения 594 пациенток определена значимость и преимущество использования лапароскопического доступа для удаления матки в современной гинекологии.

Оптимизирована методика и техника лапароскопической субтотальной и тотальной гистерэктомий.

Показано, что перенесенные чревосечения, в том числе повторные, наличие инфильтративного эндометриоза позадиматочного пространства, низкое и интралигаментарное расположение миоматозных узлов, размеры матки, превышающие 12 недель беременности, не являются противопоказаниями к выполнению лапароскопической гистерэктомии.

Научно обоснована необходимость применения маточного манипулятора при проведении лапароскопической гистерэктомии, охарактеризованы достоинства маточного манипулятора Клермон-Ферран («Karl Storz»).

Дана оценка различным методикам гемостаза маточных сосудов, способам извлечения макропрепарата при субтотальной гистерэктомии. Определена целесообразность использования маточного манипулятора при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

Доказана необходимость коррекции сопутствующей патологии одновременно с лапароскопической гистерэктомией, конкретизированы технические особенности проведения сочетанных операций.

Разработаны принципы профилактики возможных осложнений лапароскопической гистерэктомии и тактика ведения пациенток в послеоперационном периоде.

Изучены отдаленные результаты лапароскопической гистерэктомии и показано влияние различного объема гистерэктомии на состояние здоровья женщин.

Практическая значимость исследования: Даны рекомендации для практических врачей по применению лапароскопии для удаления матки, отражающие, в частности, противопоказания к её использованию, методику и технику проведения операций, в том числе сочетанных, возможные осложнения и основные принципы их профилактики, тактику ведения больных в послеоперационном периоде. В настоящем исследовании показано, что решение о необходимости выполнения операции, особенно у женщин репродуктивного возраста, должно приниматься с учетом долгосрочного соотношения пользы и риска гистерэктомии.

Проведенное исследование свидетельствует об эффективности использования лапароскопического доступа для удаления матки и позволяет рекомендовать метод лапароскопической гистерэктомии для широкого внедрения в гинекологическую практику, что дает возможность повысить качество лечения пациенток.

Положения, выносимые на защиту:

1. При отсутствии противопоказаний (тяжелые соматические заболевания, полное выпадение матки) и размерах матки не превышающих 13-14 недель беременности выполнение гистерэктомии лапароскопическим доступом является приоритетным.

2. При лапароскопической гистерэктомии, особенно тотальной, наиболее рационально использование маточного манипулятора Клермон-Ферран («Karl Storz»). Диссекцию мочеточников следует проводить только при их вовлечении в патологический процесс. Биполярная коагуляция маточных сосудов при лапароскопической гистерэктомии является безопасным и надежным методом. Применение морцелляции позволяет удалить из брюшной полости матки любых размеров. При размерах матки до 12 недель беременности для извлечения макропрепарата возможно использование задней кольпотомии.

3. При выборе объема гистерэктомии не следует прибегать к профилактическому удалению шейки матки.

4. Доброкачественные образования яичников, инфильтративный эндометриоз, пролапс гениталий 1-2 степени, стрессовое недержание мочи являются показанием для сочетанных операций при проведении лапароскопической гистерэктомии.

5. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия по сравнению с тотальной характеризуется меньшей частотой серьезных осложнений, а также менее выраженными негативными последствиями.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического отделения Московского центра планирования семьи и репродукции.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 40 отечественных и 128 зарубежных авторов. Иллюстративный материал содержит 25 таблиц и 24 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Работа выполнялась в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, руководимой академиком РАМН, проф. Г.М. Савельевой на базе Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы (главный врач - д.м.н. Курцер М.А.).

При выполнении данного исследования нами за период с 1995 по 2000 годы проведен анализ результатов лапароскопической гистерэктомии у 594 пациенток в возрасте от 28 до 59 лет.

1-ю группу составили 422 пациентки, которым была выполнена лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (СЛГ);

2-ю группу -172 больные, подвергшиеся лапароскопической тотальной гистерэктомии (ТЛГ).

Также изучены отдаленные результаты ЛГ у 256 больных (у 168 после СЛГ и у 88 после ТЛГ). Период наблюдения составил от 6 месяцев до 5 лег.

Обследование больных перед операцией включало изучение анамнеза с учетом соматических и гинекологических заболеваний, анализа менструальной и репродуктивной функций, перенесенных ранее оперативных вмешательств. Для уточнения характера мочеиспускания и оценки симптомов уродинамических расстройств использовался опросник. Всем пациенткам проводилось стандартное клиническое и гинекологическое обследование.

Кроме того, использовались следующие дополнительные методы исследования:

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось по общепринятой методике с помощью аппаратов фирм «Toshiba» (Япония), «Siemens» (Германия) с трансвагинальным (7 МГц) и абдоминальным (3,5 МГц) датчиками.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки выполнялась у пациенток с различными нарушениями менструального цикла с целью уточнения состояния полости матки, исключения патологии эндометрия, диагностики миоматозных узлов подслизистой локализации и аденомиоза. Исследование осуществлялось жестким гистероскопом фирмы «Storz».

Аспирационная биопсия из полости матки проводилась у пациенток при отсутствии признаков патологии эндометрия по данным УЗИ и регулярном менструальном цикле, а также у женщин с нарушением менструального цикла по типу гиперменореи.

Расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков -отпечатков с поверхности экзо- и эндоцервикса для исключения фоновых и предраковых патологических процессов эпителия шейки матки. Исследование осуществлялось с помощью кольпоскопа фирмы «Карл Цейсс» (Германия).

Колоноскопия и гастроскопия выполнялась у пациенток с наличием опухолевых образований придатков матки для исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Исследование осуществлялось колоно- и гастроскопом фирмы «Olympus» (Япония).

Уродинамическое исследование, включавшее цистометрию, профилометрию и определение стресс-профиля уретры, проводилось у больных с различными дизурическими нарушениями с целью исключения обструктивного мочеиспускания, нестабильности детрузора и уретры при определении показаний к выполнению сочетанных операций, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи. Исследования выполнялись на кафедре урологии и оперативной нефрологии РГМУ (зав. кафедрой - проф. Мазо Е.Б) на базе ГКБ №1.

Определение концентрации онкомаркеров - СА-125 проводили с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа у пациенток пре- и постменопаузального периода при наличии опухолевидных образований яичников.

Лапароскопическая гистерэктомия осуществлялись с помощью комплекта оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Операции выполнялись под эндотрахеапьным наркозом с использованием 4-х пункционной методики. При создании пневмоперитонеума применяли углекислый газ. Для выполнения основных этапов операции достаточно

использование трех рабочих инструментов: биполярного коагулятора, ножниц и атравматического зажима.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все пациентки, подвергшиеся удалению матки лапароскопическим доступом, были оперированы по поводу различной доброкачественной патологии матки и придатков. Показания к ЛГ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показания к выполнению лапароскопической гистержтомиии у обследуемых пациенток.

Показания СЛГ глг

1.Миома матки и/или аденомиоз, сопровождающиеся мено-метроррагией 291 (68,96%) 93 (54,07%)

2. Миома матки больших размеров 40 (9,48%) 11 (6,39%)

3. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников 51 (12,09%) 17(9,88%)

4. Атипическая гиперплазия эндометрия - 14(8,14%)

5. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия при наличии миомы матки и/или аденомиоза 26 (6,16%) 9 (5,23%)

6. Аденомиоз и/или миома матки, синдром тазовых болей 14 (3,32%) 24(13,95%)

7. Транссексуализм женский - 4 (2,33%)

ВСЕГО 422 (100%) 172 (100%)

Наиболее частыми показаниями к операции явились миома матки и/или аденомиоз в сочетании с различными нарушения менструального цикла, отмеченные у 68,96% больных, подвергшихся СЛГ и у 54,07% -ТЛГ.

Патологические состояния, явившиеся показаниями к удалению шейки матки, у обследуемых пациенток представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Патологические состояния, явившиеся показаниями к удалению шейки матки, обследуемых пациенток.

Патологические состояния шейки матки N %

1. Эндометриоз шейки матки и/или ретроцервикальный эндометриоз 71 41,28

2. Лейкоплакия 23 13,37

3. Дисплазия 14 8,14

4. Шеечно-перешеечная локализация миомы матки 12 6,98

5. Эктопия в сочетании с рубцовой деформацией 8 4,65

6. Рецидивирующий полип цервикального канала 3 1,74

ВСЕГО 131 76,16

Как видно из представленных в таблице 2 данных, патологические состояния шейки матки, требующие оперативного лечения, были диагностированы у 131 (76,16%) пациенток, подвергшихся экстирпации матки. Удаление неизмененной шейки матки было произведено у 41 женщины, из них у 23 в связи с наличием пограничных опухолей яичников, у 14 -атипической гиперплазии эндометрия, у 4 - транссексуализма.

Наше отношение к противопоказаниям для использования лапароскопического доступа при выполнении гистерэктомии изменялось по мере накопления опыта и отработки основных технических навыков.

В литературе имеются указания на то, что выраженный спаечный процесс брюшной полости является противопоказанием к проведению лапароскопичских операций, в том числе и гистерэктомии (Liu С., 1997, Reich Н., 1997). Наш опыт проведения ЛГ позволил прийти к заключению о том, что данное положение необоснованно. Среди оперированных нами 160(26,94%) больных, ранее перенесших от одного до четырех чревосечений, спаечный процесс брюшной полости ни в одном наблюдении не явился причиной для отказа от лапароскопического доступа. Следует отметить, что у 27 пациенток с двумя и более чревосечениями в анамнезе использовались альтернативные точки вхождения (на 4-5 см выше пупка или в левом подреберье), с целью интраоперационной диагностики сращений с передней брюшной стенкой у 23 из них применялась оптическая игла Вереша. Такая методика вхождения у больных с чревосечениями в анамнезе позволила избежать ранения органов брюшной полости. Разделение сращений брюшной полости и малого таза проводилось приблизительно у трети пациенток, подвергшихся ЛГ. Необходимость проведения лапароскопического адгезиолизиса была обусловлена наличием спаечного процесса в области точек введения дополнительных троакаров и в проекции предполагаемого оперативного вмешательства.

Особое значение среди перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости для использования лапароскопического доступа при удалении матки, безусловно, имеет кесарево сечение. В некоторых публикациях (Ewen S. et.al., 1994, Kadar N. et.al., 1994) наличие в анамнезе даже одного кесарева сечения рассматривалось как противопоказание к выполнению ЛГ в связи с высоким риском ранения мочевого пузыря при его диссекции. В настоящем исследование Л Г выполнена 44 (7,41%) пациенткам, перенесшим от одного до трех кесаревых сечений. Технические трудности на этапе диссекции мочевого пузыря, обусловленные изменением нормальных анатомических взаимоотношений вследствие спаечного процесса и подтягивания мочевого пузыря кверху, имели место у 16 больных с указанием на абдоминальное родоразрешение. Для четкой идентификации границ у этих женщин использовалось предварительное введение в мочевой пузырь метиленовой сини в объеме 100 мл. Выполнение данной процедуры позволило избежать ранений мочевого пузыря у этой категории больных.

Наиболее спорным до настоящего времени остается вопрос о целесообразности выполнения ЛГ при размерах матки, превышающих 12 недель беременности. По нашему мнению, лапароскопический доступ возможно применять при размерах матки вплоть до 18 недель беременности. При этом определяющее значение имеет не абсолютная величина матки, а ее подвижность и локализация миоматозных узлов. В настоящем исследовании у 96 (16,16%) пациенток, подвергшихся ЛГ, размеры матки превышали 12 недель беременности. Ни в одном наблюдении не было отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Целесообразность использования лапароскопического доступа при величине матки, превышающей 15-16 недель беременности, остается сомнительной в виду увеличения продолжительности операции на этапе извлечения макропрепарата. Однако внедрение в практику морцеллятора диаметром 15 и 20 мм позволило существенно сократить время, затрачиваемое на извлечение макропрепаратов больших размеров.

Основоположник методики выполнения ЛГ Harry Reich к относительным противопоказаниям использования лапароскопического доступа при удалении матки относил распространенный ретроцервикальный эндометриоз. В наших наблюдениях ЛГ сопровождалась иссечением инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства у 56 (9,43%) пациенток. Из них у 34 больных с вовлечением в патологический процесс прямой кишки потребовалось проведение ее мобилизации. При иссечении глубокого эндометриоза у 4 больных произошло вскрытие просвета прямой кишки. Дефекты последней были восстановлены лапароскопически двухрядными швами (Этибонд 3.0). Непроникающие дефекты прямой кишки, отмеченные у 18 пациенток с вовлечением в патологический процесс только серозного и мышечного слоев, восстанавливались отдельными однорядными швами.

Мы разделяем мнение В.И. Кулакова и соавт.(2001), что в настоящее время применение эндоскопического доступа для удаления матки лимитируется в основном соматическим состоянием больной. Также, на наш взгляд, к противопоказаниям ЛГ следует относить полное выпадение матки, и размеры матки, превышающие 18 недель беременности.

Вне зависимости от хирургического доступа при выполнении гистерэктомии прежде всего стоит вопрос о выборе объема операции: целесообразности сохранения или удаления шейки матки и яичников, что связано с риском развития фоновых, предраковых и раковых заболеваний культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии. По данным Hannoun-Levi J et al.(1997), частота карциномы культи шейки матки составила 1,2-6,6% от общего количества пациенток с раком шейки матки. Следует отметить, что риск возникновения рака в культе шейки матки в 5-10 раз выше, чем в культе влагалища. Безусловно, основным моментом в проблеме предотвращения бластоматозного процесса в культе шейки матки является дооперационная диагностика состояния шейки матки. В.И.Кулаков и соавт. (2001) при

выполнении ЛГ к показаниям для тотальной гистерэктомии склонны относить любое из фоновых заболеваний шейки матки. В настоящем исследовании у больных, подвергшихся СЛГ, шейка матки до операции была признана здоровой во всех наблюдениях. При анализе отдаленных результатов после СЛГ ни в одном наблюдении не был выявлен бластоматозный процесс шейки матки. Развитие в культе шейки матки различной доброкачественной патологии, потребовавшей хирургических методов лечения, было диагностировано у 9,52% пациенток, подвергшихся СЛГ. Такое количество вновь возникших патологических состояний культи шейки матки оказалось несколько ниже средних значений, описанных в литературе (Солоницына М.Н.(1996), Аскольская С.И.(1998)). Хирургические методы лечения патологии культи шейки матки после СЛГ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Хирургические методы лечения патологии культи шейки матки у обследуемых пациенток.

Методы лечения Количество

Цервикоскопия, выскабливание цервикального канала 5

Полипэктомия 3

Криодеструкция 3

Электроконизация 3

Экстирпация культи 2

ВСЕГО 16(9,52%)

Показанием для выполнения цервикоскопии, выскабливания цервикального канала у 3 больных явились контактные кровяные выделения, у 2 - наличие ациклических кровяных выделений из половых путей. При выполнении цервикоскопии у 3 больных внутренний зев был облитерирован, визуализировался в виде плотного сращения передней и задней стенок перешейка, у 2 пациенток за внутренним зевом определялись синехии.

Цервикоскопия у всех пациенток сопровождалась коагуляцией эндоцервикса, и у 3 больных - полипэктомией. Гистоморфологическое исследование соскобов из цервикального канала было представлено железисто-фиброзным полипом (3), хроническим эндоцервицитом (2), гиперплазией эндоцервикса (2).

Электроконизация шейки матки после СЛГ была произведена у 1 больной по поводу лейкоплакии и у 2 пациенток по поводу эктопии шейки матки в сочетании с гипертрофией и рубцовой деформацией. Другим трем больным с эктопией шейки матки была выполнена криодеструкция.

Экстирпация культи шейки матки лапароскопическим доступом через 2 и 4 года после СЛГ, произведенной по поводу аденомиоза, меноррагии, приводящей к анемии, была выполнена двум пациенткам. Показаниями к повторному хирургическому вмешательству явились эндометриоз культи шейки матки, распространенный ретроцервикальный эндометриоз, наличие стойкого болевого синдрома, неэффективность гормональной терапии. Мы разделяем точку зрения ряда авторов, что при диффузно-узловой форме аденомиоза необходимо осуществлять экстирпацию матки.

Изучение состояния шейки матки после СЛГ свидетельствует о целесообразности выполнения надвлагалищой ампутации у пациенток с доброкачественной патологией матки при отсутствии изменений в шейке, подтвержденных проведением расширенной кольпоскопии и цитологическим исследованием мазков-отпечатков.

Актуальность вопроса о выборе объема операции на придатках матки связана с возможностью развития в отдаленном периоде различных доброкачественных и злокачественных изменений в сохраненных яичниках. Наиболее дискутабельно профилактическое удаление яичников у женщин в возрастном промежутке от 45 до 50 лет и старше. В настоящем исследовании пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального возрастов составили 43,77%. ЛГ сопровождалась удалением придатков матки с одной или двух сторон приблизительно у трети оперированных больных, резекция яичника выполнялась только у пациенток до 45 лет при удалении вторых придатков матки. Из них доброкачественные или пограничные опухоли яичников, подтвержденные гистологическим исследованием, выявлены в 77,48% наблюдений.

Наличие патологических образований придатков матки, подтвержденные данными УЗИ, через 1 - 4 года после ЛГ диагностировано у 6 (1,68%) обследованных пациенток, из них у 4 - подвергшихся СЛГ и у 2 - ТЛГ. Всем больным была выполнена повторная лапароскопия, односторонняя аднексэктомия. При гистологическом исследовании макропрепаратов в 4 наблюдениях выявлена серозная цистаденома, в 2 -рецидив эндометриоидной кисты в резецированном ранее яичнике.

В настоящее время существует множество вариантов техники выполнения лапароскопической гистерэктомиии. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные отличия заключаются в целесообразности применения внутриматочной канюли, необходимости лапароскопической диссекции мочеточников, выбора оптимального метода гемостаза маточных сосудов, способов извлечения макропрепарата при надвлагалищной ампутации матки.

Актуальность проблемы обусловлена риском развития осложнений ЛГ и возможностью их профилактики.

Мы разделяем мнение ряда хирургов о том, что необходимым условием выполнения ЛГ является использование маточного манипулятора, так как его применение позволяет существенно облегчить выполнение операций, снизить их продолжительность и является профилактикой осложнений. На наш взгляд основным требованиям отвечает маточный манипулятор, разработанный в клинике Клермон-Ферран («Karl Storz»), Его функциональные особенности создают возможность придания матке удобной для хирурга позиции путем натяжения по средней линии, отведения в сторону, вперед, отклонения назад. К достоинствам конструкции также следует отнести использование металлических насадок различного диаметра, которые дают возможность его применения при значительных размерах матки. Пластиковое полукольцо манипулятора способствует четкой идентификации границы между сводами влагалища и шейкой матки, что позволяет безопасно осуществлять диссекцию мочевого пузыря. При отсечении матки от сводов влагалища резиновые кольца предотвращают потерю пневмоперитонеума.

В отличие от американских хирургов (Kadar N., 1994, Liu С., 1997, Reich Н.,1997), мы не являемся сторонниками обязательной диссекции мочеточников при ЛГ, но считаем необходимым проводить их идентификацию на всех этапах операции. Диссекция мочеточников, по нашему мнению, должна выполняться только при их вовлечении в патологический процесс. Выделение мочеточников проводилось нами у 51 пациентки при наличии распространенного инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок и позадишеечного пространства. Следует отметить, что до настоящего времени ранений мочеточников не было отмечено ни в одном наблюдении.

Особое внимание при проведении лапароскопической гистерэктомии уделяется вопросам гемостаза маточных сосудов. Для этих целей предложены различные методики: электрохирургическая коагуляция, лигирование, использование эндостеплеров и клипоаппликаторов. В настоящем исследовании с целью гемостаза сосудистого пучка матки применялась биполярная коагуляция - у 473(79,63%)пациенток и лигирование маточной артерии - у 121(20,37%) больных. Существует мнение, что метод лигирования маточной артерии превосходит все остальные по надежности и безопасности (Koh L., 1995). Лигирование маточных сосудов выполнялось преимущественно на начальных этапах работы. После прошивания и пересечения маточной артерии всегда приходится осуществлять дополнительный гемостаз с помощью биполярной коагуляции. По мере накопления опыта и совершенствования

техники выполнения лапароскопической гистерэктомии, в клинике отказались от данной методики в пользу биполярной коагуляции для осуществления гемостаза маточной артерии. Мы полагаем, что биполярная коагуляция является простым и надежным способом для этих целей. При ее применении не было ни одного наблюдения коагуляционного повреждения мочеточников. Чрезвычайно важным при осуществлении гемостаза маточных сосудов для профилактики термических повреждений мочеточников считаем выполнение коагуляции именно восходящей ветви маточной артерии.

Такие инструменты как клипаппликаторы, сшивающие аппараты не использовались при выполнении ЛГ в виду их высокой стоимости и необходимости использования 12-мм троакаров. В литературе описана высокая потенциальная опасность ранения мочеточников при использовании сшивающих аппаратов (Woodland М., 1992,Nezhat С. et.al.,1994). Тем не менее, применение эндостеплеров оправдано на этапе пересечения связочного аппарата придатков матки при варикозном расширении вен параметрия.

Для извлечения макропрепарата из брюшной полости при СЛГ у 284 (67,29%) пациенток использовалась задняя кольпотомия, и у 138 (32,71%) больных применялась морцелляция. Использование обеих методик извлечения макропрепарата показало их эффективность и зависит от пристрастий хирурга. Следует отметить, что мы не осуществляли извлечение удаленной матки с помощью минилапаротомии, так как она повышает травматичность вмешательства и ухудшает косметический эффект операции.

Извлечение макропрепарата из брюшной полости путем задней кольпотомии при СЛГ, по нашему мнению, характеризуется простотой выполнения, и в наших наблюдениях имело невысокий процент осложнений. Так кровотечение из кольпотомного разреза, потребовавшее повторной госпитализации, было отмечено лишь у 4 пациенток, что составило 1,41% от всех больных, которым для извлечения макропрепарата использовалась данная методика. При сравнительном анализе методов восстановления разреза заднего свода вагинальным или лапароскопическим доступом мы отдаем предпочтение последнему, так как при этом ни в одном наблюдении не было кровотечения в послеоперационном периоде.

Применение морцеллятора требовало использования троакаров большего диаметра и обязательного восстановления апоневроза. Выполнение данной методики оказалось ограничено при сочетании гистерэктомии с удалением придатков матки по поводу доброкачественных

и пограничных опухолей яичников. Мы полагаем, что морцелляция макропрепарата особенно оправдана у не рожавших пациенток и при размерах матки превышающих 12 недель беременности.

После извлечения удаленной матки с целью получения объективных данных производилось взвешивание макропрепарата. Средний вес макропрепарата при СЛГ составил 210 г, при ТЛГ-220 г. Размеры удаляемых маток при ЛГ представлены в таблице 4.

Таблица 4 .

Размеры удаляемых маток при ЛГ

Размеры мя гки СЛГ глг Всего

N,% N,% N,%

Нормальный (60 г)* 18(4,27%) 9(5,23%) 27(4,54%)

6-7 нед. бер. (135 г) 137(32,46%) 44(25,58%) 181(30,47%)

8-9 нед. бер. (200 г) 141(33,41%) 60(34,88%) 201(33,84%)

10-11 нед. бер. (305 г) 56(13,27%) 33(19,19%) 89(14,98%)

12-13 нед. бер. (430 г) 51(12,09%) 14(8,14%) 65(10,94%)

14 и более нед. бер. (575г) 19(4,50%) 12(6,98%) 31(5,22%)

*- указан средний вес макропрепарата в граммах.

К одному из недостатков использования лапароскопического доступа при гистерэктомии по мнению ряда авторов относится большая продолжительность операции по сравнению с лапаротомическим доступом (Волков Н.Н.,2001, Bruhat М. et.al., 1997, Deprest J., 1997). Продолжительность СЛГ колебалась от 40 до 150 минут (в среднем 85 мин), при ТЛГ этот показатель варьировал от 45 до 180 минут (в среднем 95 минут). Максимальная длительность ЛГ без выполнения сочетанных операций в настоящем исследовании отмечалась на начальных этапах работы и составила 105 минут при выполнении СЛГ и 110 минут - ТЛГ. Мы отметили снижение данного показателя по мере накопления опыта хирурга. За последние три года длительность основной операции не превышала 80 минут при СЛГ и 85 минут при ТЛГ, минимально затраченное время составило 40 и 45 минут соответственно, что на наш взгляд сопоставимо с продолжительностью гистерэктомии традиционным доступом. Поэтапная оценка длительности основной операции показала, что максимальное количество времени (до 20-30%) требуется на извлечение макропрепарата, особенно при СЛГ.

Как уже было отмечено, наряду с удалением матки выполнялись различные сочетанные операции. Характер сочетанных операций, выполнявшихся при лапароскопической гистерэктомии представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Сочетшшые с удалением матки операции, выполненные у обследуемых пациенток.

Наименование операции елг ТЛГ Всего

Адгезиолизис 134 (31,75%) 62 (36,04%) 196 (32,99%)

Удаление придатков с одной или обеих сторон 92 (21,80%) 61 (35,47%) 153(25,76%)

Коагуляция и иссечение эндометриоза 5(1,18%) 51 (29,65%) 56(9,43%)

Кульдопластика по МакКоллу - 26(15,12%) 26 (4,38%)

Операция Берна 15(3,55%) 6 (3,49%) 21(3,53%)

Резекция яичников 11(2,61%) 6(3,49%) 17(2,87%)

Паравагинальная коррекция 5(1,18%) 2(1,16%) 7(1,17%)

Сакропексия 5(1,18%) 2(1,16%) 7(1,17%)

Резекция большого сальника - 5(2,91%) 5 (0,84%)

Аппендэктомия - 2(1,16%) 2 (0,34%)

ВСЕГО 267 223 490

В настоящем исследовании около 20% пациенток подверглось сочетанным операциям, направленным на профилактику и коррекцию пролапса гениталий, стрессового недержания мочи, латерального цистоцеле, а также иссечение очагов инфильтративного эндометриоза.

Одним из важнейших показателей хирургического лечения, безусловно, является частота осложнений. Большинство иностранных и отечественных авторов считает, что частота осложнений ЛГ невелика и сравнима с таковой при лапаротомической и влагалищной гистерэктомиях (Деревенец В.А., 1998, Кулаков В.И. и соавт., 1999, Jones R.,1995, Reich Н.1999). Характер и частота осложнений ЛГ представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Характер и частота осложнений ЛГ

Осложнения ЛГ СЛГ ТЛГ Всего

Большие: 3(0,71%) 5(2,91%) 8(1,35%)

-ранение мочевого пузыря 1(0,24%) 2(1,16%) 3(0,51%)

-пузырно-влагалищныи свищ - 2(1,16%) 2(0,34%)

-ТЭЛА 1(0,24%) - 1(0,17%)

-повторная лапароскопия 1(0,24%) - 1(0,17%)

-пневмоторакс - 1(0,58%) 1(0,17%)

Малые: 24(5,69%) 11(6,39%) 35(5,89%)

-лихорадка 15(3,55%) 6(3,49%) 21(3,54%)

-кровотечение из кольпотомного 4(0,95%) 3(1,74%) 7(1,18%)

разреза/ купола влагалища

-инфильтрат параметрия 4(0,95%) 1(0,58%) 5(0,84%)

-динамическая кишечная 1(0,24%) 1(0,58%) 2(0,34%)

непроходимость

ВСЕГО 27(6,39%) 16(9,30) 43(7,24%)

Как видно из данных таблицы 6, было отмечено 8 серьезных осложнений (1,35%). Следует отметить, что все серьезные осложнения в настоящем исследовании, связанные с методикой ЛГ, имели место только на начальных этапах работы. В то время как частота малых осложнений ЛГ не имела тенденции к снижению по мере накопления опыта.

Одним из серьезных осложнений ЛГ являются механические и посткоагуляционные повреждения мочевыделительных органов (мочевого пузыря и мочеточников). В настоящем исследовании все ранения мочевого пузыря наблюдались только во время ТЛГ, так как при лапароскопической экстирпации матки необходимо осуществлять диссекцию мочевого пузыря на большем протяжении, чем при СЛГ. У 2 пациенток имели место проникающие ранения мочевого пузыря в области его дна. Следует заметить, что эти повреждения были распознаны интраоперационно и устранены лапароскопическим доступом с помощью узловых двухрядных викриловых (Vycril 2.0, Ethicon) швов. В послеоперационном периоде в течение 7 дней осуществлялась постоянная катетеризация мочевого пузыря. Исход — выздоровление во всех наблюдениях. У двух женщин на 5 и 12 сутки после ТЛГ диагностированы пузырно-влагалищные свищи, клинически проявлявшиеся подтеканием мочи из влагалища. Течение операции у этих пациенток не имело каких-либо технических особенностей. Через 3 месяца после лапароскопии в специализированном урологическом стационаре им была выполнена фистулопластика влагалищным доступом с положительным эффектом. По мнению большинства авторов к возникновению мочеполовых свищей приводят не диагностированные либо неадекватно скоррегированные коагуляционные повреждения мочевого пузыря или мочеточника (Азиев О.В.,2000, Кулаков В.И. и соавт., 2000, Soderstrom R., 1994). В связи с этим чрезвычайно важным является своевременная их диагностика. Для профилактики таких осложнений необходимо с особой осторожностью использовать электрохирургию для осуществления гемостаза в области мочевого пузыря (Liu С., 1994).

Известно, что после любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости возможно развитие тромбоэмболических осложнений. По мнению Bruhat et.al., лапароскопия является методом, сопровождающимся невысоким тромбогенным риском. Так, частота тромбоэмболических осложнений в серии из 500 ЛГ составила 0,2%. На наш взгляд развитие тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, после СЛГ (0,17%), не было связано с использованием лапароскопического доступа. Следует отметить, что пациентка входила в группу риска развития тромбоэмболических осложнений, обусловленного варикозным расширением вен нижних конечностей, вторичной постгеморрагической анемией, гипертонической болезнью.

Для профилактики ТЭЛА после ЛГ мы полагаем обязательным помимо эластической компрессии ног, ранней активизации больной назначение антикоагулянтов прямого действия. Оптимальным способом специфической

профилактики послеоперационного венозного тромбоза у пациенток с повышенным риском его развития является использование низкомолекулярных гепаринов (клексана, фраксипарина).

У одной пациентки на 21 сутки после СЛГ была произведена повторная лапароскопия, аднексэктомия по поводу некротического повреждения яичника вследствие непреднамеренной коагуляции воронко-тазовой связки.

Частота перехода к лапаротомии по данным различных авторов находится в пределах 2,5%-9,6% (ВгиЬа! еЫ.,1997, Бергев! 1,1997). В настоящем исследовании технические сложности при выполнении ЛГ не служили причиной перехода на лапаротомию ни в одном наблюдении.

Малые послеоперационные осложнения, такие как перикультит, инфильтрат параметрия, лихорадка, кровотечение из кольпотомного разреза и купола влагалища, динамическая кишечная непроходимость были диагностированы в 5,89% наблюдений. При анализе причин малых осложнений установлено, что риск их возникновения оказался особенно высоким при наличии спаечного процесса брюшной полости.

В послеоперационном периоде осуществлялись мероприятия, направленные на достижение обезболивающего эффекта, коррекцию гемодинамических нарушений, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений.

Длительность пребывания больных в стационаре после ЛГ варьировала от 3 до 12 дней. При этом большинство пациенток, подвергшихся СЛГ и ТЛГ, были выписаны из стационара не позднее, чем на 5 сутки.

В современных условиях неотъемлемой составляющей клинической оценки любого метода хирургического вмешательства, в том числе и гистерэктомии, становится определение качества жизни, отражающего способность конкретного индивида выполнять основные физиологические функции, в том числе сексуальные, наличие или отсутствие болевой симптоматики, а также субъективное ощущение благополучия или нездоровья. В связи с этим, мы сочли целесообразным при изучении отдаленных результатов ЛГ оценить качество жизни оперированных больных. При этом использовались следующие параметры: субъективная оценка своего состояния; наличие или отсутствие вегетативной симптоматики, а также различных дизурических расстройств; сексуальная функция; психическое состояние. Изучение данных показателей проводилось с учетом удаления или сохранения придатков матки.

При субъективной оценке своего состояния после перенесенной гистерэктомии не предъявляли жалоб и отмечали положительный эффект операции, заключавшийся в улучшении общего самочувствия, повышении

физической активности и работоспособности 156 (60,94%) пациенток, из них две трети составили больные, подвергшиеся СЛГ.

ЛГ сопровождалась односторонней аднексэктомией у 23 (14,75%) женщин. Следует отметить, что в этой категории пациенток не встретилось женщин, перенесших гистерэктомию с удалением придатков матки с обеих сторон.

Остальные 61(36,31%)пациентки после СЛГ и 39(44,32%)больных после ТЛГ отмечали различные симптомы, снижающие, на их взгляд качество жизни и требующие дополнительной коррекции.

По данным настоящего исследования, у 19,8% больных с положительной динамикой показателей качества жизни после гистерэктомии, имела место только патологическая прибавка массы тела не сочетающаяся с вегетососудистыми и психоэмоциональными нарушениями. Полученные результаты согласуются с данными Л.Х. Костоевой (2000). Однако 5 женщин, прибавившие в весе более 10 килограмм в течение первого года после гистерэктомии, несмотря на отсутствие других жалоб, были недовольны результатами лечения. У двух из них прибавка в весе являлась причиной ухудшения семейных отношений и развода.

Всего прибавку в весе от 4 до 15 килограмм отметила треть обследованных женщин. Прибавка в весе встретилась с одинаковой частотой у пациенток после СЛГ и ТЛГ. Из них у трети больных ЛГ сопровождалась удалением придатков матки с одной или двух сторон. Избыточный вес также явился наиболее частым отмеченным симптомом в исследовании Н.В. Любченко (2000), изучавшей отдаленные результаты гистерэктомии, произведенной в репродуктивном возрасте.

Среди отдаленных последствий удаления матки одно из первых мест занимают вегето-невротические нарушения. Вегетативная симптоматика, такая как приливы жара, потливость, головная боль, сердцебиение была отмечена нами у 20,31% обследованных пациенток, подвергшихся ЛГ. Мы не отметили различий в частоте развития указанных расстройств после СЛГ и ТЛГ. Однако степень тяжести проявлений вегетативной симптоматики имела прямую зависимость от объема операции на придатках матки, что согласуется с данными большинства исследований.

Наиболее дискутабельным до настоящего времени остается вопрос о влиянии гистерэктомии на мочевыделительную функцию. Данные о частоте нарушений уретровезикальной функции после удаления матки весьма противоречивы и находятся в пределах 10%-71%(Пушкарь Д.Ю.,

1990, Кулаков В.И. и соавт., 2000, Макаров О.В. и соавт., 2001, СпШЛ-1опез М. еЫ. 1992).

По нашим данным такие дизурические расстройства как учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы, недержание мочи при физической нагрузке отмечаются приблизительно у 31,4% пациенток, подвергшихся ЛГ. Данные о характере нарушения мочеиспускания у пациенток после ЛГ представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Данные о характере нарушения мочеиспускания у обследованных пациенток.

Симптомы СЛГ ТЛГ

Частые позывы (>8р/сутки) 21(12,5%) 15(17,05%)

Императивные позывы 12(7,14%) 8(9,09%)

Прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию 9 (5,36%) 6(6,82%)

Эпизоды недержания, возникающие во время кашля, смеха, чихания 35(20,83%) 24(27,27%)

Влияние на психо-эмоциональное состояние и ощущение дискомфорта 33(19,64%) 25(28,41%)

Как видно из приведенных в таблице 7 данных, наиболее частым проявлением дизурии оказались эпизоды недержания мочи при физической нагрузке различной степени выраженности. При этом большая частота и выраженность этого симптома была отмечена у пациенток, подвергшихся ТЛГ по сравнению с больными, перенесшими СЛГ (27,27% и 20,81% соответственно). Из 41 пациентки, у которых недержание мочи при напряжении вызывало чувство дискомфорта и являлось причиной снижения качества жизни, убедительные данные за стрессовое недержание мочи при проведении уродинамического исследования были получены только у 9(21,95%), из них 7 больных отмечали эпизоды недержания мочи при физической нагрузке до операции. При влагалищном исследовании у всех 9 пациенток определялось опущение передней стенки влагалища и латеральное цистоцеле. Операция Берча и устранение паравагинальных дефектов через 2-4 года после ЛГ было выполнено двум пациенткам, подвергшимся СЛГ и 3-ТЛГ. Кроме того, двум другим больным после СЛГ, у которых был отмечен пролапс культи шейки матки и стрессовое недержание мочи, операция Берча выполнялась в сочетании с сакропексией. Сопоставление данных литературы (Стрижакова М.А.,2001, Горский С.Л.,2000) и результатов собственных наблюдений, позволяют полагать, что развитию стрессового недержания мочи после

гистерэктомии способствует отсутствие коррекции пролапса гениталий и нераспознанные нарушения уродинамики, имеющиеся до операции. Мы также склонны относить гистерэктомию к факторам риска развития стрессового недержания мочи, в большей степени тотальную. В этой связи мы считаем целесообразным у пациенток с эпизодами недержания мочи при физической нагрузке до выполнения ЛГ помимо подробного сбора анамнеза и влагалищного исследования, включающего определение кашлевого симптома, проводить исследование уродинамики.

Одним из важных критериев оценки качества жизни у женщин, оперированных в социально активном возрасте, безусловно, является анализ сексуальной функции. По данным литературы имеются противоречивые сообщения о влиянии гистерэктомии на половую функцию женщины. Недостаточно изучено соотношение биологических и психологических аспектов в возникновении сексуальной дисгармонии. В оценке сексуальной функции пациенток до и после гистерэктомии использовались следующие критерии: изменение сексуальной активности, в том числе частота сексуальных контактов; удовлетворение от сексуальной жизни; чувство дискомфорта во время полового акта; уклонение от половых отношений, вплоть до отказа от половой жизни. Анализ сексуальной функции после ЛГ представлен на рисунке 1.

Рисунок 1.

Сексуальная функция после ЛГ

Улучиллась Не изменилась Ухудшалась Половой жизнью не

живут

|1СЛГаТЛГ|

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о неоднозначном влиянии гистерэктомии на сексуальную функцию. При этом если частота улучшения сексуальной жизни после СЛГ и ТЛГ оказалась приблизительно одинаковая (31,8% и 30,6% соответственно), то

среди пациенток с ухудшением сексуальной активности отмечена прямая зависимость от объема операции. Так, по нашим данным, ухудшение сексуальной функции после ТЛГ выявлено у 39,7% больных, в то время как после СЛГ - 11,5%. Основной причиной снижения сексуального влечения являлось ощущение физической неполноценности, более ярко выраженное после экстирпации матки. Эти результаты не разделяют выводы С.И. Аскольской (1998) о том, что сексуальная функция оперированных пациенток не зависит от объема гистерэктомии. Крайняя степень неудовлетворенности своей сексуальной жизнью была отмечена среди больных, перенесших пангистерэктомию.

Не менее важным остается изучение влияния перенесенной гистерэктомии на психическое состояние женщин. Большинство авторов при оценке психоэмоционального статуса пациенток, перенесших гистерэктомию, выделяют развитие тревожно-депрессивных и невротических расстройств, проявляющихся нарушением сна, ослаблением памяти, эмоциональной лабильностью, чувством тревоги (Адамян Л.В. и соавт., 2001, Костоева Л.Х. 2000, КПкки Р., 1997). В связи с этим в настоящем исследовании перечисленные симптомы легли в основу оценки психического состояния больных, подвергшихся ЛГ. Пациенткам предлагалось оценить степень выраженности того или иного симптома до операции и в динамике после хирургического лечения.

Оценка психического состояния до и после ЛГ представлена на рисунке 2.

Рисунок 2.

Оценка психического состояния до и после ЛГ

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0Э.7%~

70.8%

87.8%

31.5%

■

38.0%

37.8%

31.27,

33.4°/

■ ДОЛГ □ после ЛГ

нарушение сна чувство тревоги эмоциональная склонность к

лабильность депрессиям

Нами установлено, что изменение психического состояния после ЛГ отмечается приблизительно у трети пациенток, подвергшихся СЛГ и у половины больных, оперированных в объеме тотальной гистерэктомии. Из них большинство женщин в отдаленном периоде после операции указали на повышение эмоциональной лабильности, ухудшение сна, склонность к

депрессивным состояниям. Более выраженными эти проявления оказались у пациенток, перенесших ЛГ с удалением придатков матки с одной или двух сторон. В то же время, Адамян Л.В. и соавт. (1998) полагают, что даже удаление обоих яичников является только предрасполагающим обстоятельством для возникновения негативных тенденций в психоэмоциональной сфере оперированных женщин. Мы разделяем мнение авторов, что основное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы пациенток, ее способность обеспечить адекватную психическую реакцию на необходимость операции и быструю психологическую реабилитацию.

Таким образом, гистерэктомия оказывает неоднозначное влияние на качество жизни оперированных пациенток. Не вызывает сомнения, что решение о необходимости выполнения операции, особенно у женщин репродуктивного возраста, должно приниматься с учетом долгосрочного соотношения пользы и риска гистерэктомии. В этом аспекте чрезвычайно важным является вопрос о выборе объема операции. Представленные нами результаты свидетельствуют о том, что тотальная гистерэктомия имеет более выраженные негативные последствия по сравнению с субтотальной, принимая крайнюю степень при сочетанном удалении придатков матки. Эти данные некоторым образом противоречат выводам некоторых исследований (В.А. Паукер,1997, С.И. Аскольской, 1998) о том, что здоровье и качество жизни женщин после гистерэктомии различного типа (тотальной или субтотальной) не зависят от объема перенесенной операции, а определяется характером тяжести сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Следует отметить, что отрицательные последствия перенесенной экстирпации матки носят преимущественно субъективный характер. Их развитие, на наш взгляд, определяется в основном нарушением психологической адаптации, приводящей в большинстве наблюдений к развитию сексуальной дисгармонии. В этом свете чрезвычайно актуальной представляется необходимость проведения психотерапевтической реабилитации с оперированными пациентками, направленной на дезактуализацию патологических установок о физической неполноценности. При выборе объема гистерэктомии следует стремиться к выполнению максимально щадящих операций. Расширенный объем операции должен выполняться только при наличии патологических процессов в шейке и придатках матки. Профилактическое удаление шейки матки и яичников следует признать не оправданным.

ВЫВОДЫ.

1. Лапароскопический доступ при необходимости выполнения субтотальной или тотальной гистерэктомии является методом выбора.

2. Противопоказаниями к выполнению лапароскопической гистерэктомии являются тяжелые соматические заболевания, размеры матки, превышающие 16-18 недель беременности и полное выпадение матки.

3. Наличие доброкачественных образований яичников, инфильтративного эндометриоза, пролапса гениталий 1-2 степени, стрессового недержания мочи диктует необходимость выполнения сочетанных операций при проведении лапароскопической гистерэктомии.

4. В качестве маточного ротатора при лапароскопической гистерэктомии наиболее целесообразно использование маточного манипулятора Клермон-Ферран («Karl Storz»),

5. В целях гемостаза маточных сосудов в процессе выполнения лапароскопической гистерэктомии оптимально применение биполярной коагуляции.

6. Лапароскопическая гистерэктомия характеризуется невысоким процентом осложнений, при этом частота больших осложнений составила 1,35%, малых -5,89%. Риск их возникновения оказался выше при тотальной гистерэктомии.

7. При выборе объема гистерэктомии следует стремиться к проведению максимально щадящих операций. Профилактическое удаление шейки матки и яичников является не оправданным.

8. Негативные последствия удаления матки носят преимущественно субъективный характер и более выражены после тотальной гистерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При выборе хирургического доступа для удаления матки следует считать предпочтительным лапароскопический.

2. Необходимым условием выполнения лапароскопической гистерэктомии является достаточный опыт хирурга и наличие адекватного эндоскопического оборудования.

3. Оптимальным является использование лапароскопического доступа при размерах миомы матки не превышающих 13-14 недель беременности. При этом определяющее значение имеет не только абсолютная величина матки, а ее подвижность и локализация миоматозных узлов.

4. Для успешного выполнения лапароскопической гистерэктомии обязательно использование маточного манипулятора, который позволяет придать матке оптимальное положение и служит профилактикой осложнений. Основным требованиям для этих целей отвечает манипулятор Клермон-Ферран («Karl Storz»).

5. Для профилактики повреждений мочеточников необходимо проводить их идентификацию на всех этапах операции, при наличии инфильтративного эндометриоза позадиматочного пространства целесообразно выполнение диссекции мочеточников.

6. Для профилактики ранений мочевого пузыря у пациенток с изменением нормальных анатомических взаимоотношений вследствие перенесенного кесарева сечения, перед выполнением его диссекции для четкого определения границ целесообразно введение в мочевой пузырь метиленовой сини. При осуществлении гемостаза в области мочевого пузыря следует применять электрохирургию с особой осторожностью.

7. С целью гемостаза маточных сосудов предпочтительнее использовать биполярную коагуляцию. Для предупреждения коагуляционных повреждений мочеточников она должна проводиться в области восходящей ветви маточной артерии.

8. Для извлечения макропрепарата при субтотальной лапароскопической гистерэктомии целесообразно осуществлять морцелляцию, которая особенно оправдано у не рожавших пациенток, а также при размерах матки, превышающих 12 недель беременности. Использование морцеллятора диаметром 15 или 20 мм позволяет существенно сократить время, затрачиваемое на извлечение макропрепаратов больших размеров.

9. При отсутствии морцеллятора для извлечения макропрепарата при СЛГ возможно выполнение задней кольпотомии с ушиванием кольпотомного разреза со стороны брюшной полости, что является профилактикой кровотечения в послеоперационном периоде.

10. У пациенток, имеющих помимо патологии матки доброкачественные образования яичников, инфильтративный эндометриоз, пролапс гениталий 1-2 степени, стрессовое недержание мочи, необходимо выполнение сочетанных операций.

11. В послеоперационном периоде обязательно проведение мероприятий, направленных на профилактику тромбоэмболических осложнений, включающей помимо эластической компрессии ног, ранней активизации больной назначение антикоагулянтов прямого действия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

¡.Сазонова Е.О. Лапароскопическая гистерэктомия: современные подходы.// 1-я Международная конференция молодых ученых, Москва, -2000.-С.257-258.

2. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Кобаидзе Н.М., Сазонова Е.О. Лапароскопическая гистерэктомия- пятилетний опыт.// материалы Международного конгресса «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней», Москва,-2000.-С.259-261.

3. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Сазонова Е.О. Опыт применения лапароскопической гистерэктомии.// Журнал акушерства и женских болезней.-2001.-выпуск III, том L.-C.34-40.

4. Азиев О.В., Сазонова Е.О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии.// материалы Международного конгресса «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней», Москва,-2001.-С.100-102.

5. Азиев О.В., Кобаидзе Н.М., Сазонова Е.О., Карапетян Р.Г. Определение выраженности спаечного процесса брюшной полости и малого таза по данным лапароскопии у пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-2001 ,-№2.-С.

6. Сазонова Е.О., Азиев О.В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможность их профилактики.// Акушерство и гинекология.-2002.-№3.-С.9-12.