Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние костного метаболизма и минерального обмена у младенцев в зависимости от факторов риска

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА МЛАДЕНЦЕВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ РИСКА

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449629

Работа выполнена в ГУЗ МОНИИАГ и ГУ Научный центр здоровья детей Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна Доктор медицинских наук Гаспарян Надежда Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Римарчук Галина Васильевна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «3.&» СОИТЯБр<1 2008 года в М- ООчасов на заседании Диссертационного совета Д 208 050 01 ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу 117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2 и на сайте иадлупис^го

Автореферат разослан «■?(?» О & 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Запасы кальция формируются у ребенка внутриутробно и зависят от обеспеченности кальцием и витамином Д матери во время беременности (Salle, B.L Delvin, Е.Е Lapillone 2000, Kreiter, S.R. Schwartz, R.P Kirkman, Charlton, PA Calikoglu 2000) Минералы и витамины, накопленные плодом внутриутробно, имеют большое значение для поддержания высоких темпов костного ремоделирования в раннем возрасте, когда интенсивно увеличиваются размеры тела (Щеплягина JIА, Крутикова Н.Ю 2006г, Струков В И., Радченко Л Г, Камардина J1В 2003) Дефицит их в постнатальном периоде восполнить трудно (Л А. Щеплягина, ТЮ Моисеева 1999-2000 г, Ringe J D 1998, Bnjet К., Elias Baskes 2000, Matsuda Y, Maeda Y, ItoM, Sakamoto H 1997)

Недостаточная обеспеченность ребенка кальцием может длительно протекать бессимптомно Есть данные, что дефицит минерала у детей в раннем возрасте сопровождается риском более низкого уровня пиковой костной массы и показателей минерализации позвоночника, костей предплечья и шейки бедра спустя 8-13 лет и увеличением числа переломов (Щеплягина Л А 2002,2003,2005,2006, Моисеева Т Ю 2003, Морэ Л, Риггз Б Л, Мелтон Л Д. 2000, Gregory R Samson 2005, Namgung R, Tsang RC Yonsei University College of Medicine 2003)

Известно, что плотность костной ткани и геометрическая плотность костей программируется внутриутробно, а скорость включения кальция в скелет плода возрастает в последнем триместре гестации (Короткова Т А 2004, Curus Cooper, Univercity of Southampton 2003 , D R. Cavener, B.C.McGrath, A.T Frank, Y.Li European Symposium on Calcified Tissues 2004) Программирование качества кости также взаимосвязано с обеспеченностью матери кальцием (Щербавская Э А, Кочеткова Е.А, Гельцер Б И 2002г, Гаспарян НД и соавт 2005г.) Вместе с тем, в специальной медицинской литературе не представлены научно-обоснованные данные о факторах, которые влияют на обеспеченность кальцием матери и ребенка, состояние минерального обмена, минеральной костной плотности и прочности кости у матери и ребенка, в том числе и после рождения Отсутствует информация об особенностях костного ремоделирования, темпов линейного роста и других изменений костей младенцев в постнатальный период Это определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы:

Оценить состояние костного метаболизма и темпов линейного роста младенцев в зависимости от обеспеченности матери кальцием. Основные задачи исследования:

1 Дать характеристику состояния здоровья новорожденных в зависимости от факторов риска дефицита кальция в антенатальном периоде

2 Изучить взаимосвязь минерального обмена и костного ремоделирования у матери и ребенка

3. Проанализировать состояние здоровья, минерального обмена, костного метаболизма и прочности кости у детей в возрасте 6 месяцев в зависимости от факторов риска антенатального дефицита кальция, характера вскармливания и приема витамина Д на первом году жизни

4 Обосновать принципы профилактики нарушений минерального обмена, линейного роста, деформации скелета у детей 1 года жизни

Научная новизна

- Впервые установлено, что низкий социальный статус семьи, наличие в анамнезе у матери болезней эндокринного генеза (дисфункция яичников, бесплодие), вегето-сосудистой дистонии на фоне ожирения, являются факторами риска дефицита кальция во время беременности.

- Доказано, что у матерей с осложненным течением беременности (гестозом, обострением хронического пиелонефрита, гастрита, язвенной болезни желудка и колита) обеспеченность кальцием значимо ниже (р<0,05).

- Выявлено, что число женщин с клиническими симптомами дефицита кальция увеличивается с 45% в первом триместре до 52% в третьем триместре

-Доказано, что у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Дт с первого триместра, симптомы дефицита кальция регистрировались существенно чаще (р<0,05)

-Установлено, что более трети жещцин (43%) на разных сроках гестации, преимущественно во втором триместре и позже, имеют сниженные показатели прочности кости и повышенные потери кальция с мочой Доказано, что уровень кальцийурии тем выше, чем меньше продолжительность приема матерью препаратов кальция и витамина

Д.

- Установлено, что комплексные препараты кальция с витамином Д положительно влияют на обеспеченность кальцием матери и ребенка при их назначении не позже 2 триместра беременности

Впервые установлено, что через шесть месяцев после родов снижение минеральной плотности кости диагностировано у каждой пятой женщины. Частота снижения МПК в 2,6 раза чаще (р<0,05) регистрировалась у матерей, не получавших препараты кальция при снижении прочности кости с первого триместра

-Доказано, что наличие хронической внутриутробной гипоксии, геморрагического синдрома, коньюгационной желтухи, патологической потери веса, симптомов перинатального поражения ЦНС с синдромом гипервозбудимости у новорожденного взаимосвязано с антенатальным дефицитом кальция (г= 0,4 р=0,05)

-Выявлено, что дети у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Дз или получавшие их со 2 триместра и позже, значимо чаще имели снижение костной прочности (р<0,05), нарушения кальций-фосфорного обмена (р<0,05) и костного метаболизма (р<0,05)

-Установлено, что содержание кальция (г=-0,5, р<0,01) и уровень СКТП (г=-0,4, р<0,05) в суточной моче новорожденных взаимосвязаны с костной прочностью матерей (SOS) в послеродовом периоде

-Установлено, что в 6 месячном возрасте у обследованных детей средние значения длины и массы тела не отличаются от нормы для данного возраста и пола При этом, дети у матерей, не получавших своевременной коррекции дефицита кальция, имели показатели длины тела значимо ниже (р<0,05) Установлена взаимосвязь (г=0,4, р<0,05) массы тела младенца с содержанием минерала в костях скелета матери (LS)

-Впервые выявлено, что у каждого пятого младенца в возрасте шести месяцев костная прочность была ниже нормы Показатели SOS и Z-score ниже нормы значимо чаще (р<0,05) регистрировались у детей, матери которых не получали препараты кальция и витамина Дзили принимали их со второго триместра беременности

Практическая значимость:

Доказано, что прием матерью препаратов кальция и витамина Д с первого триместра беременности положительно влияет на костную прочность скелета ребенка, снижает выраженность симптомов рахита и риск нарушений минерального обмена у младенцев

Отмечена неэффективность витамина Д для профилактики и лечения рахита у детей с антенатальным дефицитом кальция

Установлено, что уровень SOS матери в послеродовом периоде взаимосвязан с прочностью костей скелета младенца.

Прием препаратов кальция (1000 мг) и витамина Д (400 МЕ), начиная с первого триместра, положительно влияет на качество кости матери и ребенка

Отсутствие антенатальной профилактики дефицита кальция сопровождается снижением темпов роста младенцев на первом году (р<0,05)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МОНИИАГ, ГУ Научный центр здоровья детей, используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии Смоленской государственной медицинской академии, Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), в школах здоровья г Москвы

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2006), XI Конгрессе педиатров (Москва, 2007) Апробация работы состоялась на Ученом совете ГУЗ Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 22.04 08г

Публикации

По тематике диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 31 таблицей, 7 рисунками Библиография содержит 170 источников, из которых 101 отечественных и 69 зарубежных

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе отделений гинекологической эндокринологии и неонатологии Московского областного научно-исследовательского института Акушерства и Гинекологии (наблюдение беременных и новорожденных) Наблюдение детей в возрасте 6 месяцев проведено на базе лаборатории остеопороза и метаболических болезней ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Клинико-биохимичесие анализы выполнены в лаборатории клинической биохимии МОНИИАГ (главный врач, д м н , профессор Туманова В А)

В рамках настоящей работы обследовано 73 пары мать-ребенок Беременные наблюдались и углубленно обследовались в 3 триместре гестации В том числе 56 женщин и их дети обследованы через 6 месяцев после родов

Критериями включения в исследование являлось наличие прогрессирующей беременности и отсутствие хронических экстрагенитальных заболеваний (инсулннзависимый сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром мальабсорбции и др), которые могли привести к нарушению костного метаболизма, минерального обмена и снижению прочности кости

Для оценки антенатальных факторов риска у всех беременных женщин анализировались гинекологический анамнез и течение настоящей беременности, выявлялись симптомы дефицита кальция Кроме того, всем беременным проводили количественное ультразвуковое исследование (КУЗ) в 3 триместре гестации на аппарате "Ommsense 7000 S" (Sunlight medical LTD, Израиль) Изучали 2 показателя скорость прохождения ультразвука через кортикальный слой костей предплечья и голени (Speed Of Sound -SOS), а также T-score, интегральный показатель, который характеризует отличие фактического значения SOS обследованной женщины от показателя костной прочности молодой здоровой женщины Оба показателя использовали для характеристики прочности кости

Повторная оценка состояния костей скелета матерей проведена методом рентгеновской денситометрии (L2-L4) через 6 месяцев после родов на денситометре DPX MD" (Lunar, США) Анализировали костную минеральную плотность (bone mineral

density- BMD), содержание минерала в костной ткани (bone mineral content - ВМС) и Т-score (интегральный показатель, который характеризует отличие фактического значения BMD обследованной женщины по отношению к значениям минеральной плотности кости молодых здоровых женщин).

Все дети углубленно обследовались педиатром при рождении, 56 младенцев - в возрасте 6 месяцев Физическое развитие оценивали по абсолютным значениям длины и массы тела при рождении.

При повторном обследовании через 6 месяцев у детей определялось психомоторное, физическое развитие (по абсолютным значениям длины и массы, и их соотношению), анализировались ежемесячные прибавки длины и массы тела детей, клинические признаки рахита Проведено количественное ультразвуковое исследование. Показатели SOS и Z-score оценивали в зависимости от продолжительности приема матерью препаратов кальция.

У матери и ребенка в крови определяли содержание общего, ионизированного кальция и неорганического фосфора Оценивали кальций, фосфор и креатиния в суточной моче Кроме того, исследовали кальций и креатинин во второй порции мочи, рассчитывали отношение кальций к креатинину.

Биохимические маркеры костного метаболизма (СКТП, остеокалышн) изучены у беременных, новорожденных и младенцев в возрасте 6 месяцев жизни

Диагнозы заболеваний матери и ребенка ставили по МКБ X. Морфологическую и функциональную зрелость у новорожденных оценивали по таблицам Беллард, учитывали морфологические и неврологические признаки незрелости.

Задержку внутриутробного и физического развития у новорожденных оценивали по таблице Дементьевой ГМ «Параметры физического развития новорожденных детей» (1984 г)

Характеристика методов исследования

- Содержание общего и ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, определяли фотометрическим методом на биохимическом полуавтоматическом анализаторе электролитов «Eclipse» фирмы «Vitalab» (Голландия) с использованием стандартного набора реактивов фирмы «DiaSys» (Германия)

За норму общего кальция в крови беременных женщин принимали 2,25-2,75 ммоль/л, у новорожденных - 2,05-2,8 ммоль/л, фосфора - 0,87-1,45 ммоль/л, у новорожденных - 1,22,62 ммоль/л

- Содержание Фосфора, кальция, креатинина в моче определяли спектрофотометрическим методом Рассчитывали Са/креатининовое соотношение (Са/Сг) по показателям во второй порции мочи

- Уровень СКТП. остеокальцина в пуповинной крови оценивали иммуноферментным методом Для оценки результатов использовались нормативы, прилагаемые к тест-наборам анализатора фирмы «Lab System»

- Уровень СКТП в суточной моче новорожденных и второй порции мочи детей первого полугодия жизни определяли методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных наборов на анализаторе фирмы «Lab System»

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6 0, стандартного пакета программ Microsoft Excel 2000 Полученные результаты обследования каждого новорожденного и его матери заносились в специальную разработанную компьютерную базу данных для последующего сравнительного анализа Достоверность рагчичий между группами по изучаемым параметрам оценивалась с помощью параметрических и непараметрических методов статистики Различия показателей считались значимыми при р<0,05, что принято в биологии и медицине

Характеристика общего объема исследований

Методы исследования Число женщин/детей Количество исследований

Клинические методы

Сбор и анализ анамнестических данных беременных 73 73

Клинический осмотр новорожденных 73 73

Проспективный осмотр детей в 6 месяцев 56 56

Учетно-отчетная документация

История развития новорожденного УФ№097/у 73 73

История родов УФ№ 096/у 73 73

Анкеты для грудных детей, участвующих в проспективном наблюдении 56 56

Инструментальные методы

Количественная ультразвуковая денсигометрия в 3 триместре гестации 73 73

Количественная ультразвуковая денситометрия у женщин через 6 месяцев после родов 73 60

Количественная ультразвуковая денситометрия у младенцев в возрасте 6 месяцев 56 46

Двухэнергетическая абсорбциомегрия у женщин через 6 месяцев после родов 47 47

Лабораторные методы

Са, Са"\ Р в сыворотке крови беременных 73 73

Р-СпквЬарз в сыворотке крови беременных 73 73

Осгеокальцин в сыворотке крови беременных 73 73

Суточная экскреция кальция у беременных 73 73

Са, Са"', Р, Сг в сыворотке крови новорожденных 73 73

Осгеокальцин пуповинной крови 73 73

СКТП пуповинной крови 73 73

СКТП в суточной моче новорожденных 73 73

Суточная экскреция кальция новорожденных 73 73

Суточная экскреция неорганического фосфора новорожденных 73 73

Сг в суточной моче новорожденных 73 73

Са в 2 порции мочи младенцев 56 56

Р в 2 порции мочи младенцев 56 56

Сг в 2 порции мочи младенцев 56 56

СКТП в 2 порции мочи младенцев 56 56

Статистическая обработка

Компьютерный пакет программ SPSS Statistica 6.0, стандартный пакет программ Microsoft Excel 2000 146 146

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач научно-исследовательская работа выполнялась в три этапа

На I этапе изучались особенности течения беременности и состояния здоровья женщин с целью выявления ■недостаточной обеспеченности кальцием и витамином Д-, матерей и антенатальных факторов риска, влияющих на состояние здоровья детей, минеральный обмен и костное ремоделирование

На II этапе оценивали состояние ребенка при рождении, сопоставляли показатели минерального обмена и костного ремоделирования матери и ребенка, анализировали состояние минерального обмена и костного метаболизма ребенка в зависимости от продолжительности приема комплексного препарата кальция и витамина Дз и состояния костной прочности у матери

На Ш этапе анализировали состояние костного метаболизма, минерального обмена, костной прочности ребенка в возрасте 6 месяцев в зависимости от продолжительности приема матерью кальция и витамина Дз, а также качество скелета матери после родов по данным ультразвуковой и рентгеновской денситометрии

Iэтап

Влияние антенатальных факторов риска на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма матерей и новорожденных.

Все беременные и их новорожденные были разделены на группы, в зависимости от показателей ультразвуковой денситометрии (Т-критерий) матерей и продолжительности приема препарата кальция и витамина Д во время гестации

Первую (I) группу составили 41 беременная (с нормальными значениями прочности кости) в течение гестации и их новорожденные, вторую (II) - 20 беременных с показателями прочности кости ниже нормы с 1 триместра гестации и их дети Из 20 женщин - 14 получали 1000 мг карбоната кальция 400МЕ витамина Д в 10-12, 20-22, 30-32 недели беременности в течение 7 недель (ПА) группа Остальные 6 пациенток (ИБ) группа препараты кальция во время беременности не получали В третью (Ш) группу вошло 12 беременных, у которых показатели прочности кости ниже нормы диагностированы в процессе гестации, а также их дети

Беременные с показателями прочности кости ниже нормы с 1 триместра получали комбинированный препарат кальция с витамином Д в 10-12, 20-21, 30-32 недели

гестации Шесть женщин из 20 со сниженными показателями SOS, диагностированными с 1-х недель беременности, препараты кальция не получали Все женщины, у которых были выявлены сниженные показатели прочности кости во 2 триместре, получали препараты кальция в сроки 20-22, 30-32 недели гестации Беременные с показателями прочности кости' ниже нормы в 3 триместре принимали комбинированный препарат кальция с витамином Д3 с 30-32 недели беременности курсом 7 недель по 1 таблетке 2 раза в сутки

Проведенный индивидуальный анализ не выявил зависимости между состоянием прочности кости беременных с возрастом, наличием в анамнезе родов и характером становления менструальной функции

Установлено, что снижение прочности кости достоверно чаще диагностировали у матерей, имеющих гормональные заболевания гениталий в анамнезе (дисфункция яичников, бесплодие эндокринного генеза (р<0,5))

В результате анализа клинико-анамнестических данных выявлено, что некоторые отклонения в состоянии здоровья беременных также отрицательно влияли на обеспеченность кальцием Снижение прочности кости чаще диагностировали у беременных с наличием в анамнезе вегето-сосудисгой дистонии и избыточного веса (Р<0,5)

Доказано, что у женщин с гестозом легкой степени, обострением хронической инфекционной патологии в третьем триместре значимо (р<0,5) чаще была низкая обеспеченность кальцием

Установлено, что на фоне беременности 45% беременных имели клинические проявления недостаточного обеспечения кальцием с первого месяца беременности Чаще всего это были парестезии, судороги икроножных мышц, развитие множественного кариеса, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос. На разных сроках гестации у 32(43,8%) женщин было диагностировано снижение прочности кости

Жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности предъявляли 25% женщин контрольной группы, что в 3 раза реже, чем во ПА (р=0,004), Ш> (р=0,007) и Ш (р=0,01) группах

40% -Т

20%-1"

80% - ''Г

60%-^

0%

□ 1 триместр

□ 3 триместр

!группа ПАгруппа ИБгрупла Шгруппа

НК р=0,005

Рис. 1 Частота симптомов дефицита кальция у женщин в динамике гестации

Число матерей с симптомами дефицита увеличивалось с течением гестации и к третьему триместру достигало 52%. У беременных группы сравнения, несмотря на нормальные показатели прочности кости с увеличением срока беременности к 30-32 неделям гестации частота жалоб увеличилась в 2 раза, в Ш группе осталась на том же уровне, в ПБ группе беременных, не получавших препараты кальция всю беременность, жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности отмечались к концу беременности у всех женщин (100%). В ПА группе отмечалось достоверное снижение жалоб к 30-32 неделям гестации (р=0,005).

Таким образом, факторами риска снижения прочности кости могут считаться наличие в анамнезе соматической патологии в виде вегето-сосудистой дистонии на фоне избыточного веса, гормональных гинекологических заболеваний (бесплодие, дисфункция яичников), осложнений беременности (гестоз легкой степени, обострения хронических заболеваний), неспецифических симптомов кальциевой недостаточности.

Клиническая оценка состояния новорожденных. Состояние костного ремоделирования и минерального обмена матери и новорожденного.

При рождении удовлетворительное состояние диагностировано у 96%, средней тяжести - 4% новорожденных.

Массо-ростовые показатели новорожденных не зависели от коррекции дефицита кальция у матери.

При оценке состояния костной системы новорожденных на 3-4 сутки жизни установлено, что признаки нарушения минерализации костной ткани достоверно чаще

II этап

отмечались у новорожденных, матери которых имели снижение костной прочности и которым не проводилась или была поздно начата коррекция дефицита кальция (2 или 3 триместр).

I группа НА группа НБ группа III группа

□ плотность костей □ малый родничок □сагитальный шов

,05 в сравнении с I, ПА группами Рис. 2 Состояние костной системы новорожденных.

Дети у матерей со снижением костной прочности и симптомами кальциевого дефицита достоверно чаще (р<0,05) имели клинические признаки геморрагического синдрома (р<0,05), интенсивной коньюгационной желтухи (р<0,05), патологической потери веса (р<0,05), перинатального поражения центральной нервной системы в виде синдрома гипервозбудимости (р<0,05). Частота задержки внутриутробного развития, проявлений токсической эритемы, внутриутробной инфекции, мочекислого инфаркта достоверно не различалась у обследованных новорожденных.

Течение раннего периода адаптации новорожденных в зависимости от антенатальной обеспеченности кальцием

I группа п=41' ПА группа п=14 НБ гр)ппа п=6 III группа п=12 достоверность

Геморрагический синдром 1 (3%) 0 4 (67%) 6 (50%) рЦ1Б=0,000 р1,111=0,000 р11А, 1Ш=0,003 рПА, 111=0,006

Коньюгационная желтуха 13 (32%) 3 (21%) 5 (83%) 10 (83%) р1 ПБ=0,02 р1,111=0,003 рНА,ПБ=0,02 рПА,Ш=0,004

Патологическая потеря веса 3 0%) 4 (29%) 3 (50%) 12 (100%) р1, НА=0,04 р1 ИБ=0,005 р1,111=0.00 рПА, Ш=0,001 рПБ, Ш=0 02

Синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости 2 (5%) 6 (43%) 6 (100%) 12 (100%) р1, ИА=0.001 р1,ИБ=0,00 р1,111=0,00 р11А, 1Ш=0,045 рПА, 111=0,004

Без особенностей 28 (68%) 4 (29%) 0 0 р1, НА=0,01 р1,ПБ=0,003 р1,111=0,001

Оценка минера 1ьного обмена новорожденных и их матерей Состояние минерального обмена у женщин анализировалось в третьем триместре и сопоставлялось с соответствующими показателями детей

Содержание ионизированного кальция (Са~) крови матерей колебалось от 1,05 ммоль/л до 1,8 ммоль/л (Ме -1,23 ммоль/л) К моменту родов у 59 из 73 женщин показатели ионизированного кальция были ниже медианы, независимо от приема

препаратов кальция. У женщин, из числа матерей с уровнем Са:* в крови меньше медианы, диагностированы сниженные показатели прочности кости

Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови у беременных в 3 триместре гестации было от 0,7ммоль/л до 1,7 ммоль/л, не зависело от приема кальция и костной прочности

С целью определения потерь кальция исследована суточная экскреция кальция у беременных в третьем триместре Индивидуальные колебания показателей экскреции кальция составили от 0,5 ммоль/л/24ч до 15,8 ммоль/л/24ч. Установлено, что экскреция кальция с мочой у женщин со сниженной прочностью кости и получавших препараты кальция со второго триметра беременности и позже, была значимо выше (р=0,007) Наиболее высокие потери диагностированы у женщин, не получавших препараты кальция, несмотря на показатели прочности кости ниже нормы, начиная с первого триместра беременности Примечательно, что беременные этой группы отличались самыми низкими темпами ремоделирования, что полностью согласуется с отрицательным влиянием дефицита кальция на уровень костного оборота

При детальном анализе минерального обмена у новорожденных установлено, что средние значения общего и ионизированного кальция в сыворотке крови на 3 сутки после рождения детей рассматриваемых групп достоверно не отличались и были в пределах нормы Индивидуальные колебания общего кальция у новорожденных составляли от 1,90 мкмоль/л до 2,76 мкмоль/л Уровень ионизированного кальция крови новорожденных варьировал от 0,96 мкмоль/л до 1,30 мкмоль/л (Ме - 1,12 мкмоль/л) Содержание неорганического фосфора в крови новорожденных было в пределах от 0,80 мкмоль/л до 4,19 мкмоль/л

Установлено, что потери кальция и фосфора были достоверно больше (р<0,05) у детей, матери которых имели низкие показатели костной прочности уже в 1 триместре и не получали коррекцию дефицита кальция

Показатели кальций-фосфорного метаболизма у новорожденных

1 НА ПБ III

группа группа ipvnna группа

(п=41) (п=14) ÜHS) (п=12)

кальций мочи 0,28±0,1* 0,35+0,1 0,69±0,3 0,42+0,3

фосфор мочи 10Д±0,6 9,8±1,3* 16,4*3,9 9,8±2,3

*рЦШ=0,01

* рПА,1Ш<0,05

Показатель кальций/креатининового отношения так же был достоверно выше (р<0,05) у детей, матери которых не получали своевременной коррекции дефицита кальция.

Таблица 4

Показатели кальций/креатининового отношения у новорожденных

I группа (п=41) IIA группа (n=14) IIB группа (n=6) III группа (n=I2) достоверность

Ca/Cr 2.29±0 8 1,52+0,5 5,15±2,3 3,40±2,1 рПА,ПБ=0,048

Дети матерей с низкими показателями костной прочности в 1 триместре, без коррекции дефицита кальция, имели наиболее высокий уровень кальцийурии Установлена взаимосвязь показателей КУЗ голени матерей в I триместре с содержанием кальция (г=-0,5, р<0,01) и показателем Ca/Cr (г=-0,4, р<0,05) в суточной моче новорожденных.

Таким образом, в условиях низкой обеспеченности кальцием матери в течение всей беременности, у новорожденных выявлена тенденция к ухудшению показателей кальций-фосфорного обмена, которая характеризуется увеличением экскреции кальция и фосфора, и более высокими показателями кальций/креатининового отношения.

Оценка костного метаболизма беременных и новорожденных Не установлено значимых различий в содержании СКТП у обследованных женщин Уровень остеокальцина в сыворотке крови беременных в третьем триместре был достоверно выше только у беременных, не получавших дотацию препаратов кальция (ПБ группа), по сравнению с контрольной I (г=0,8 р=0,00029) и ПА (г=0,8 р= 0,05), Ш (р <0,05)

группами, что может быть следствием активации костеобразования у этой категории женщин

Установлен значительный разброс показателей остеокальцина и СКТП в крови новорожденных Концентрация остеокальцина в пуповинной крови в среднем составила 74,75±2,9 нг/мл с индивидуальными колебаниями от 1б,32нг/мл до 106,93 нг/мл Уровень СКТП в пуповинной крови в среднем составил 8,99±0,25нг/мл с колебаниями от 5,3 нг/мл до 15,6 нг/мл.

Уровень остеокальцина и СКТП в крови новорожденных не зависели от антенатальной обеспеченности кальцием

При этом уровень мочевой экскреции СКТП у детей, матери которых имели снижение костной прочности с 1 триместра и не получали коррекцию дефицита кальция, был существенно выше (г=-0,4; р<0,05) и свидетельствовал о нарушении костного метаболизма у плода и новорожденного

III этап

Особенности роста и развития грудных детей с разным уровнем обеспеченности кальцием при рождении

Для изучения физического развития, состояния вегетативной нервной и костной систем грудных детей нами было проведено наблюдение за 56 детьми первого полугодия жизни Распределение младенцев по группам было аналогично, принятому для новорожденных

Физическое развитие грудных детей Учитывая высокие темпы линейного роста на первом году жизни и существенное влияние кальция на ростовые процессы, мы исследовали антропометрические показатели детей в возрасте 6 месяцев

Установлено, что в 6 месячном возрасте средние значения длины и массы тела детей не отличаются от нормы для данного возраста и пола и находятся в пределах 2575% перцентилях Вместе с тем, дети у матерей, не получавших своевременной коррекции дефицита кальция, имели показатели длины тела значимо ниже (р<0,05). Это сопровождается нарушением костного метаболизма в виде замедления темпов линейного роста у детей, матери которых имели низкую обеспеченность кальцием.

Установлена так же взаимосвязь массы тела младенца с показателями ВМС матери (г=0,4; р<0,05)

Антропометрические показатели младенцев в зависимости от антенатальной профилактики дефицита кальция

I группа п=24 J1A группа п=14 Iffi группа п=6 III группа п=12 достоверность

масса тета/гр 8979±223 8378±151 8120±354 8697±196

длина тела/см 70,68*0,5 75,3=Ю,3 65,6±0,8 67,0±0,4 рЦБ<0,05

Состояние вегетативной нервной и костной систем у грудных детей При оценке костной прочности у детей в 6 месяцев жизни установлено, что SOS ниже нормы выявлено у 22 % детей Дети матерей, принимавших препараты кальция и витамина Д, начиная с первого триместра, более, чем в 1,5 раза реже имели показатели SOS и Z-score ниже нормы (р<0,05) У б детей (25%) первой группы показатели Z-критерия были ниже -1SD с колебаниями от -1,2 SD до -2,8 SD. У ребенка с результатами денситометрии -2,8 SD в клинической картине на протяжении первого полугодия жизни отмечались проявления вторичной лактазной недостаточности на фоне дисбактериоза кишечника, вегетативные нарушения, выраженные признаки рахита при осмотре в 6 месяцев жизни на фоне приема лечебных доз витамина Д Среди детей, матери которых имели снижение прочности кости, 18% по данным КУЗ в 6 месяцев имели сниженные показатели Z-критерия один ребенок в ПА, три - в Ш группе. Колебания Z-критерия были в пределах от -1,4 SD до -1,9 SD У всех этих детей при проспективном осмотре отмечались проявления вегетативной дисфункции разной степени выраженности на фоне рахитических изменений.

Рисунок 3. Частота остеопении у младенцев

Не выявлено значимых различий у новорожденных, в зависимости от типа вскармливания. Больше половины взятых под наблюдение детей находились на грудном 31(55%) или смешанном вскармливании с использованием детских молочных смесей!5(25%). На искусственном вскармливании с рождения или с первого месяца жизни находилисьИ (20%) младенцев.

Всем новорожденным с 3 недельного возраста был рекомендован прием водного раствора витамина Дз в профилактической дозе (400-800 ЕД). В зависимости от манифестации рахита и тяжести течения заболевания назначался витамин Дз в дозе от 500-4000 ЕД.

Больше половины обследованных детей (64%) получали профилактические дозы водного раствора витамина Дз. При появлении признаков рахита на фоне профилактических доз эргокальциферола четырем детям (7%) были назначены лечебные дозы витамина Дз, 10 (18%) детей не получали витамин Дз.

Обращает на себя внимание тот факт, что разные профилактические и лечебные дозы витамина Д, назначаемые взятым под наблюдение детям, практически не влияли на состояние костей скелета и темпы линейного роста, что позволяет рассматривать эти изменения как следствие дефицита кальция, сохраняющегося у младенцев в первом полугодии жизни. Несмотря на прием витамина Дз, проявления рахита различной степени выраженности в 6 месяцев жизни диагностировались у 76,6% детей.

Частота встречаемости клинических признаков рахита

есть признаки ра\ита нет признаков рахита

I группа п=24 62,5%* 37,5%

ПАгруппа п=14 79%** 21%

ИБгруппа п=6 100% 0

ПЬруппа п=12 100% 0

* Р1,ИБ и ПК0,05, ** РПАДБ и ПК0.05

Все дети матерей, получавших комбинированные препараты кальция с 3 триместра имели признаки рахита (развернутая апертура ребер, деформация грудной клетки, гиперплазия лобных и теменных бугров черепа, большие размеры большого родничка, податливость и размягчение краев большого родничка, позднее прорезывание и нарушение порядка прорезывания зубов, ранний кариес, потливость, задержка психомоторного развития и другие признаки)

В клинической картине младенцев, матери которых получали кальцийсодержащие препараты с 1 триместра гестации (ПА группа) достоверно чаще отсутствовали признаки перенесенного рахита, чем в группах с поздней дотацией (р<0,05)

Между контрольной группой детей и младенцев у матерей с назначением кальцийсодержащих препаратов с первого триместра (I и ПА группа) достоверных различий в проявлениях рахита не выявлено

Таким образом, нарушения со стороны вегетативной нервной и мышечной систем достоверно чаще (р<0,05) встречаются у детей, имевших при рождении нарушения минерального обмена. Назначение кальция с 1 триместра беременности при снижении прочности кости и наличии антенатальных факторов риска нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, позволяет снизить до минимума клинические проявления рахита, которые могут в значительной степени быть

• ..Л лими.гптл ТТ п гталллтчтл(тп>1 лйалплтоиилмтил ь- 'I ГТ1 И11П

"V М^^Л'Ч" "«»»»».м.лл»». » .»гчи«.».»---— ~~ — — ---------------- ----------

Состояние минерального обмена и костного метаболизма младенцев Для оценки нарушений кальций-фосфорного обмена у грудных детей, мы

исследовали содержание кальция и фосфора во второй порции мочи в возрасте 6 месяцев, рассчитывалось кальций/креатининовое отношение

В возрасте первого полугодия жизни у детей индивидуальные колебания экскреции кальция были от 0,09 ммоль/л до 6,16 ммоль/л

Концентрация неорганического фосфора во второй порции младенцев была от 9,1 ммоль/л до 90,1 ммоль/л

Показатели экскреции креатинина в утренней моче детей первого полугодия жизни колебались от 0,38 ммоль/л до 11,30 ммоль/л

Индивидуальные колебания калынм/креатининового отношения - от 0,04 до 2,1 ммоль/л

Отсутствие достоверных различий экскреции минералов с мочой у младенцев всех рассматриваемых групп можно объяснить тем, что увеличение потерь кальция и фосфора с мочой происходит при выраженных нарушениях кальций-фосфорного обмена, сопровождающихся снижением концентрации этих электролитов в крови и сопутствующей гормональной дисфункцией Наиболее высокие значения экскреции минералов были у детей Щ группы, что может быть связано с более выраженными электролитными нарушениями в условиях низкой дотации кальцийсодержащих препаратов

Для оценки состояния костного метаболизма детям в возрасте 6 месяцев жизни проведено исследование экскреции маркера костной резорбции (С-концевых телопептидов) во второй порции мочи

Уровень С-концевых телопептидов был с индивидуальными вариациями от 0,55 нг/мл до 21,13 нг/мл Значимых различий показателей СКТП между младенцами всех групп не определено

Концентрация СКТП во второй порции мочи младенцев значимо ниже, чем при рождении (р=0,000), что вероятно связано со снижением темпов ремоделирования у младенцев к б месячному возрасту.

Установлено, что антенатальная профилактика и коррекция дефицита кальция положительно влияет (р<0,01) на костную прочность младенца, состояние скелета, проявления рахита и минеральный обмен только при раннем (не позже 2 триместра беременности) начале приема матерью комбинированного препарата кальция и витамина

Д

Таким образом, накопление кальция у плода зависит от обеспеченности минералом

матери. Назначение беременной женщине комбинированного препарата кальция и витамина Д (Кальций Д? Никомед) не позже второго триместра значимо повышает содержание кальция у матери и является эффективным методом антенатальной профилактики дефицита кальция у младенцев. Адекватные запасы кальция, сформированные внутриутробно, гарантируют необходимые темпы линейного роста, минерального обмена, костного ремоделирования в возрасте 6 месяцев после рождения, повышают прочность костей и снижают частоту развития рахитических и рахитоподобных изменений скелета у ребенка.

Состояние прочности кости у матерей через 6 месяцев после родов по данным КУЗ и ИХ А.

Через 6 месяцев после родов 60 женщинам было проведено КУЗ в средней трети большеберцовой кости и в дистальной трети лучевой кости.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

¿ш !

етз 751

1

1 Ы

1 1

У -к

Поетеопения в 1 точке □ остеопения в 2 точках

(группа НАгруппа КБ группа Шгруппа

Рисунок 4. Состояние КП матерей через 6 месяцев после родов по данным денситометрии

Проведенный индивидуальный анализ показал, что у 4 (11%) женщин без коррекции с нормальными значениями прочности кости во время беременности, через 6 месяцев после родов отмечалось снижение прочности кости в дистальной части лучевой кости. Т-score этих пациенток составил от -1,0 SD до -1,5 SD. В группе беременных, длительно получавших препараты кальция, после родов уменьшается число матерей со снижением прочности кости в двух точках и отсутствуют значения МПК<2,5 SD, соответствующие остеопорозу (i-score от -1,1) до -2,3 Si)}.

В группе беременных с низкой обеспеченностью кальцием во время беременности через 6 месяцев после родов отмечена тенденция к еще большему снижению значений Т-критерия - индивидуальные колебания показателя варьировали от -1,8 до -3,3SD.

В Ш группе женщин с гестационной остеопенией и назначением кальция в 20-22, 30-32 недели гестации, после родов не было отмечено существенных изменений SOS У всех обследованных женщин Ш группы наблюдалось снижение МПК в послеродовом периоде одинаково часто в средней трети лучевой, дистальной трети большеберцовой костей и в двух точках одновременно. Снижение Т-критерия ниже -2,5 SD в данных группах не было выявлено

В настоящее время золотым стандартом диагностики минеральной плотности кости является метод рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (ДХА).

Установлено снижение МПК у 9 (19%) обследованных женщин (LS2.4) При этом у 38(81%) обследованных женщин через полгода после родов показатель Т-критерия соответствовал норме.

В группах женщин с нормальными показателями костной прочности (Irpynna) реже определяется снижение минеральной плотности кости в осевом скелете по данным ЗКА в 6 месяцев после родов, чем в группе женщин, не получавших комбинированные препараты кальция в течение всего гестационного срока или получавших дотацию кальция с 30-32 недель беременности Число женщин со снижением показателей SOS был больше в группе женщин, не принимавших витамины или принимавших их с 3 триместра, что еще раз подтверждает целесообразность назначения препаратов кальция не позже второго триместра беременности

При проведении DXA матерям через 6 месяцев после родов снижение минеральной плотности кости диагностировано у 19% Причем, снижение МПК выявлялось в 2,6 раза чаще (р<0,05) у женщин с показателями SOS и Т-критерия ниже нормы в I триместре и не получавших препараты кальция

Установлена взаимосвязь ВМС (г=0, 7, р<0,01) и Т- критерия (г=0,6, р<0,05), полученных методом DXA, через 6 месяцев после родов, со значениями КУЗ костей голени матери в первом триместре

Таким образом, дотация комбинированных препаратов кальция с витамином Дз во время беременности оказывает влияние не только на уровень минерализации костей скелета матери, но и на состояние кальциевой обеспеченности ребенка При этом уровень ионизированного кальция на 4 сутки жизни новорожденного коррелирует с приемом препаратов кальция и витамина Дз матерью во время беременности (г=0,6 р=0,0001)

25

Выводы

1 Недостаточная обеспеченность кальцием значимо чаще (77%, р<0,05) выявлялась у женщин с гормональными гинекологическими заболеваниями в анамнезе, вегето-сосудистой дистонией на фоне ожирения, гестозом, обострениями хронической патологии, снижением костной прочности (КУЗ), неспецифическими симптомами кальциевой недостаточности (боли в костях и суставах, изменение походки, хромота, парестезии, судорожные подергивания и сведение мышц, обострение кариозной болезни зубов, выпадение волос, ломкость ногтей)

2 Нарушения течения раннего периода адаптации в виде хронической внутриутробной гипоксии, коньюгационной желтухи, патологической потери веса, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, геморрагического синдрома, снижение прочности кости значимо чаще (р<0,05) диагностировалось у детей, матери которых имели показатели прочности кости ниже нормы и симптомы дефицита кальция

3 Кальцийурия и фосфатурия была значимо выше у детей, матери которых имели показатели костной прочности в 1 триместре ниже нормы и не получали препараты кальция

4 Экскреция СКТП с мочой была значимо выше (р<0,05) у новорожденных, матери которых в 1 триместре имели SOS ниже нормы и не получали препараты кальция или принимали их со второго триместра беременности

5 Установлено, что при антенатальном дефиците кальция длина тела детей в б месячном возрасте у детей была достоверно ниже (р<0,05) Установлена взаимосвязь массы тела младенца с содержанием минерала в скелете (LS) матери через полгода после родов (г=0,4, р<0,05).

6 У каждого пятого младенца (22%) на 1 году жизни костная прочность была ниже возрастной нормы Дети, матери которых получали препараты кальция и витамина Д с первого триместра беременности, в 1,5 раза реже имели показатели SOS и Z-score ниже нормы (р<0,05)

7 Установлено, что антенатальная коррекция дефицита кальция положительно влияет (Ъ<0 0П на костную прочность, снижает симптомы рахита и улучшает минеральный обмен младенцев у матерей, которые получали комплексный препарат кальция и витамина Д не позже 1 триместра беременности

Практические рекомендации

У беременных из групп риска развития дефицита кальция целесообразно оценивать состояние минерального обмена (содержание кальция и фосфора в крови и моче), уровень костной прочности - в I, П и Ш триместрах беременности и минеральной плотности кости (Ьв) - через 6 месяцев после родов

Детям с антенатальным дефицитом кальция целесообразно в период новорожденности исследовать минеральный обмен и маркеры костного ремоделирования, на первом году жизни - костную прочность

Детям у матерей групп риска по дефициту кальция профилактику нарушений минерального обмена, линейного роста, костной прочности, деформаций скелета и развития рахита, необходимо осуществлять витамином Д совместно с препаратами кальция

Содержание СКТП в суточной моче новорожденных выше нормы является фактором риска дефицита обеспеченности кальцием и нарушения костного метаболизма

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гаспарян НД, Григорьева ДВ, Демина ЕБ, Лебедева ЕА, Кавтеладзе ЛР Клиническая эффективность препарата "Кальций-ДЗ Никомед" при лечении остеопенического синдрома в 1-м триместре гестации И Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Нерешенные проблемы перинатальной патологии". - Нижневартовск, декабрь 2005г, с 170-171

2 Моисеева ТЮ, Гаспарян НД, Крутикова НЮ, Лебедева ЕА., Козлова Л В Состояние костной системы у новорожденных в зависимости от обеспеченности кальцием //Материалы X Конгресса педиатров России, Москва, 8 февраля 2006г., с 46

3 Щеплягина Л. А, Крутикова Н Ю, Моисеева Т Ю , Лебедева Е А, Круглова И В , Самохина Е.О, Храмцова С Н, Арсеньева Е Н Состояние костного метаболизма и линейный рост младенцев в зависимости от обеспеченности кальцием матери // Вопросы современной педиатрии Москва, 2006г, т 5, №5, с 86-89

4 Гаспарян Н Д, Демина Е В , Григорьева Д В , Лебедева Е А Состояние плотности костной ткани у беременных с остеопениями // Материалы 1 регионального научного форума "Мать и дитя", 20-22 марта2007 г, Казань, с 33-34

5 Щеплягина JI А , Лебедева Е А Нарушения минерального обмена и его коррекция у беременных с остеопениями // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 5-8 февраля 2007г, с 42 6. Гаспарян Н Д, Логутова Л С, Демина Е В, Григорьева Д В , Витушко С А, Лебедева Е А Нарушения минерального обмена и его коррекция препаратом Кальшш-Дз-Никомед у беременных с остеопениями // Российский вестник акушерства и гинекологии -М , 2007, т 7, №4, с 57-61

Список сокращений

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

Ca - кальций

Ca2* - ионизированный кальций

Р - неорганический фосфор

Са/Сг - калъций-креатининовое отношение

КУЗ - количественная ультразвуковая денситометрия

ЭХА - двухэнергетическая абсорбииометрия

T-score - интегральный показатель, который характеризует отличие фактического значения SOS обследованной женщины от показателя костной прочности молодой здоровой женщины

Z- score-критерий, характеризующий минеральную плотность костной ткани ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же пола ВМС - содержание минерала в костной ткани BMD - костная минеральная плотность

SOS - скорость прохождения ультразвука через кортикальный слой костей предплечья и голени

МПК - минеральная плотность кости

Заказ № 315. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы:

Понимание причин и факторов риска нарушений минерального обмена у новорожденных является актуальной проблемой медицины, поскольку имеет большое значение для повышения эффективности профилактики болезней опорно-двигательного аппарата, в том числе остеопении, остеомаляции и ос-теопороза у лиц молодого, трудоспособного и пожилого возраста [104,109,156,125]. Перинатальная обеспеченность кальцием ребенка определяет его рост и состояние вегетативной нервной, костной и мышечной систем на первом году жизни и в последующем [38, 78,97].

Общеизвестно, что запасы кальция формируются у ребенка внутриутробно и зависят от обеспеченности кальцием и витамином Д матери во время беременности. Минералы и витамины, накопленные плодом внутриутробно, имеют большое значение для поддержания высоких темпов костного ремоделирова-ния в раннем возрасте, когда интенсивно увеличиваются размеры тела. Дефицит их в постнатальном периоде восполнить трудно [96,98,139,164].

Недостаточное получение ребенком минералов в антенатальном периоде и на первом году жизни может приводить к нарушению течения периода адаптации, метаболическим нарушениям, изменениям в скелете, развитию рахита, впоследствии - глубоким нарушениям формирования и минерализации костей и замедлению темпов роста ребенка [47,93,95,96,97,98,145].

Низкая обеспеченность кальцием не дает быстрого видимого отрицательного воздействия на скелет и не приводит к стремительному развитию критического состояния опорно-двигательного аппарата. Но снижение уровня поступления кальция приводит к нарушению абсорбции этого минерала в кишечнике, уменьшению образования кости и повышению резорбции кости, снижению костной массы в более старшем возрасте, что ассоциируется с повышенным риском переломов в молодом возрасте и значительно снижает качество жизни, требует длительного восстановительного лечения, а иногда и оперативных вмешательств с последующей реабилитацией. Последствия таких состояний могут сохраняться на протяжении всей жизни. Снижение минеральной плотности кости ниже допустимых величин и остеопенический синдром имеют 30-50% детей и подростков.

Во время беременности у матери изменяется обмен кальция, фосфора и витамина Д, что связано с усиленным транспортом нутриентов и утилизацией их плодом [18,19,30,42,43,45,48,50,66,67,70,75,84.144,150,160,165]. Приводятся данные о том, что в последнем триместре беременности скорость включения кальция в скелет плода возрастает вследствие активной минерализации костей скелета плода [25,71,79,98,99,101]. Есть отдельные исследования [38], свидетельствующие о тесной взаимосвязи обеспеченности кальцием матери и новорожденного, содержания кальция (Са) и остеокальцина в пуповинной крови новорожденного с уровнем ионизированного кальция матери. Отмечается, что внутриутробно не только программируется плотность костной ткани, но также и геометрическая форма костей [7,32,34,55].

Предрасполагающими факторами риска пролонгированной гипокальцие-мии являются недоношенные новорожденные, морфо-функциональная незрелость, осложненное течение раннего неонатального периода, крупный вес (более 4 кг), большая прибавка веса в первые 3 месяца, искусственное вскармливание и вскармливание неадаптированными молочными смесями. Выявлено, что у детей с низким уровнем кальция крови при рождении чаще регистрируется вегетативная дисфункция в виде повышенной потливости, синдрома срыгива-ний, нервно-рефлекторной возбудимости, нарушения мышечного тонуса, моторики желудочно-кишечного тракта в виде запоров, дискинезии билиарного тракта и 12-типерстной кишки [19,38,67,141]. Электрическая активность нервной ткани определяется балансом между уровнем внутриклеточного и внеклеточного кальция. В ассоциации с тропанином он участвует в сокращении и расслаблении скелетной мускулатуры, принимает участие в обеспечении нормального свертывания крови [145].

Показано, что вегетативная дисфункция у ребенка часто сочетается с симптомами рахита в первые 6 месяцев после рождения, сниженными темпами линейного роста, формированием дефицита массы, нарушением последовательности и поздним прорезыванием зубов, развитием раннего множественного кариеса, нарушением осанки, костными деформациями, анемией [28,29,92,93,97].

В работах Salle, B.L.Delvin, Е.Е. Lapillone, Kreiter, S.R. Schwartz, R.P. Kirkman, Charlton, P.A. Calikoglu отмечается, что показатели минерального обмена и костной прочности тесно зависят от обеспеченности ребенка кальцием и продолжительности коррекции дефицита кальция у матери. Малочисленность наблюдений пока не позволяет сделать окончательные выводы и разработать рекомендации по антенатальной профилактике нарушений качества кости у растущего ребенка.

Очевидно, что для понимания клинической значимости выявленных взаимоотношений минерального обмена в системе мать-плод и прогноза нарушений формирования скелета новорожденного и ребенка 1 года жизни необходимо расширение работ по изучению факторов, негативно влияющих на минеральный обмен у беременных. Что объясняет важность дальнейшего развития проспективных исследований костного ремоделирования, линейного роста, качества кости, частоты изменений скелета у младенцев первого года жизни в зависимости от обеспеченности матери кальцием. Изложенное определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Оценить состояние костного метаболизма и темпы линейного роста младенцев в зависимости от обеспеченности кальцием матери

Для реализации поставленной цели в работе намечены следующие задачи исследования:

1. Дать характеристику состояния здоровья новорожденных в зависимости от факторов риска дефицита кальция в антенатальном периоде

2. Изучить взаимосвязь минерального обмена и костного ремоделирования у матери и ребенка

3. Проанализировать состояние здоровья, минерального обмена, костного метаболизма и прочности кости у детей в возрасте 6 месяцев в зависимости от факторов риска антенатального дефицита кальция, характера вскармливания и приема витамина Д на первом году жизни

4. Обосновать принципы профилактики нарушений минерального обмена, линейного роста, деформации скелета у детей 1 года жизни

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Установлено, что низкий социальный статус семьи, наличие в анамнезе у матери болезней эндокринного генеза (дисфункция яичников, бесплодие), веге-то-сосудистой дистонии на фоне ожирения, являются факторами риска дефицита кальция во время беременности.

- Доказано, что у матерей с осложненным течением беременности (гесто-зом, обострением хронического пиелонефрита, гастрита, язвенной болезни желудка и колита) обеспеченность кальцием значимо ниже (р<0,05).

- Выявлено, что число женщин с клиническими симптомами дефицита кальция увеличивается с 45% в первом триместре до 52% в третьем триместре.

-Доказано, что у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Дз с первого триместра, симптомы дефицита кальция регистрировались существенно чаще (р<0,05).

-Установлено, что более трети женщин (43%) на разных сроках гестации, преимущественно во втором триместре и позже, имеют сниженные показатели прочности кости и повышенные потери кальция с мочой. Доказано, что уровень кальцийурии тем выше, чем меньше продолжительность приема матерью препаратов кальция и витамина Д.

- Установлено, что комплексные препараты кальция с витамином Д положительно влияют на обеспеченность кальцием матери и ребенка при их назначении не позже 2 триместра беременности.

- Впервые установлено, что через шесть месяцев после родов снижение минеральной плотности кости диагностировано у каждой пятой женщины. Частота снижения МПК в 2,6 раза чаще (р<0,05) регистрировалась у матерей, не получавших препараты кальция при снижении прочности кости с первого триместра.

-Доказано, что наличие хронической внутриутробной гипоксии, геморрагического синдрома, коньюгационной желтухи, патологической потери веса, симптомов перинатального поражения ЦНС с синдромом гипервозбудимости у новорожденного взаимосвязано с антенатальным дефицитом кальция (г= 0,4 р=0,05).

-Выявлено, что дети у матерей, не получавших препараты кальция и витамина Дз или получавшие их со 2 триместра и позже, значимо чаще имели снижение костной прочности (р<0,05), нарушения минерального обмена (р<0,05) и костного метаболизма (р<0,05).

-Установлено, что содержание кальция (г=-0,5 р<0,01) и уровень СКТП (г=-0,4 р<0,05) в суточной моче новорожденных взаимосвязанны с костной прочностью матерей (SOS) в послеродовом периоде.

-Установлено, что в 6 месячном возрасте у обследованных детей средние значения длины и массы тела не отличаются от нормы для данного возраста и пола. При этом, дети у матерей, не получавших своевременной коррекции дефицита кальция, имели показатели длины тела значимо ниже (р<0,05). Установлена взаимосвязь (г=0,4 р<0,05) массы тела младенца с содержанием минерала в костях скелета матери (L2^).

-Впервые выявлено, что у каждого пятого младенца в возрасте шести месяцев костная прочность была ниже нормы. Показатели SOS и Z-score ниже нормы значимо чаще (р<0,05) регистрировались у детей, матери которых не получали препараты кальция и витамина Д или принимали их со второго триместра беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказано, что прием матерью препаратов кальция и витамина Д с первого триместра беременности положительно влияет на костную прочность скелета ребенка, снижает выраженность симптомов рахита и риск нарушений минерального обмена у младенцев.

Отмечена неэффективность витамина Д для профилактики и лечения рахита у детей с антенатальным дефицитом кальция.

Установлено, что уровень SOS матери в послеродовом периоде взаимосвязан с прочностью костей скелета младенца.

Прием препаратов кальция (1000 мг) и витамина Д (400 ME), начиная с первого триместра, положительно влияет на качество кости матери и ребенка.

Отсутствие антенатальной профилактики дефицита кальция сопровождается снижением темпов роста младенцев на первом году (р<0,05). Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МОНИИАГ, ГУ Научный центр здоровья детей, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, на кафедрах педиатрии Смоленской государственной медицинской академии, Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2006 г.); XI Конгрессе педиатров (Москва, 2007г.). Апробация работы состоялась на Ученом совете ГУЗ Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 22.04.08г.

Публикации

По тематике диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 7 рисунками. Библиография содержит 177 источников, из которых 100 отечественных и 77 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1 .Недостаточная обеспеченность кальцием значимо чаще (77% р<0,05) выявлялась у женщин с гормональными гинекологическими заболеваниями в анамнезе, вегето-сосудистой дистонией на фоне ожирения, гестозом, обострениями хронической патологии, снижением костной прочности (КУЗ).

2. Нарушения течения раннего периода адаптации в виде конъюгационной желтухи, патологической потери веса, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, геморрагического синдрома, снижение прочности кости значимо чаще (р<0,05) диагностировалось у детей, матери которых имели показатели прочности кости ниже нормы и симптомы дефицита кальция.

3.Кальцийурия (0,69±0,Зммоль/л/24 час) и фосфатурия (16,4±3,9ммоль/л/24 час) была значимо выше (р<0,05) у детей, матери которых имели показатели костной прочности в 1 триместре ниже нормы и не получали препараты кальция (ПБ группа).

4.Экскреция СКТП с мочой была значимо выше (р<0,05) у новорожденных, матери которых в 1 триместре имели SOS ниже нормы и не получали препараты кальция или принимали их со второго триместра беременности.

5.Установлено, что при антенатальном дефиците кальция длина тела детей в шестимесячном возрасте была достоверно ниже (р<0,05). Установлена взаимосвязь массы тела младенца с содержанием минерала в скелете (LS) матери через полгода после родов (г=0,4 р<0,05).

6. У каждого пятого младенца (22%) на 1 году жизни костная прочность была ниже возрастной нормы. Дети, матери которых получали препараты кальция и витамина Д с первого триместра беременности, в 1,5 раза реже имели показатели SOS и Z-score ниже нормы (р<0,05).

7.Установлено, что антенатальная коррекция дефицита кальция положительно влияет (р<0,01) на костную прочность, снижает симптомы рахита и улучшает минеральный обмен младенцев у матерей, которые получали комплексный препарат кальция и витамина Д не позже 1 триместра беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У беременных из групп риска развития дефицита кальция целесообразно оценивать состояние минерального обмена (содержание кальция и фосфора в крови и моче), уровень костной прочности - в I, II и III триместрах беременности и минеральной плотности кости (L2-4) - через 6 месяцев после родов.

Детям с антенатальным дефицитом кальция целесообразно в период новорожденное™ исследовать минеральный обмен и маркеры костного ремоделирования; на первом году жизни - костную прочность.

Детям у матерей групп риска по дефициту кальция профилактику нарушений минерального обмена, линейного роста, костной прочности, деформаций скелета и развития рахита, необходимо осуществлять витамином Д совместно с препаратами кальция.

Содержание СКТП в суточной моче новорожденных выше нормы является фактором риска дефицита обеспеченности кальцием и нарушения костного метаболизма.