Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности постменопаузального остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Большая распространённость сахарного диабета (СД), а так же развитие тяжёлых необратимых осложнений придают этому заболеванию огромное медико-социальное значение. Это обуславливает пристальный интерес исследователей к всестороннему изучению данной патологии. Среди ряда наиболее полно исследованных осложнений СД обращает на себя внимание недостаток данных о влиянии этого заболевания на костную ткань и развитии диабетической остеопении [7, 12]. Сведения о состоянии Са-Р-обмена и Са-регулирующих гормонов при диабете противоречивы. Исследования проводились на неоднородном клиническом материале, часто использовались малоинформативные методы обследования [52].

Выдвигаются разные гипотезы влияния СД на костную ткань, однако ясная картина пока не сформирована. Инсулин оказывает анаболическое действие на метаболизм костной ткани, обладая как прямым стимулирующим действием на остеобласты (активизируя выработку коллагена и гиалуроната), так и опосредованным, стимулируя дифференцировку и рост остеобластов посредством воздействия факторов роста (ИФР -1, ИФР — 2). Помимо этого, в связи с ингибированием цАМФ, снижается активность паратиреоидного гормона (ПТГ). Таким образом, гипоинсулинемия негативно влияет на костный метаболизм, угнетая формирование костной ткани и снижая её минеральную плотность [4, 22] . Определённую роль играет глюкозотоксичность, а также недостаток активных метаболитов витамина Д, вызванный диабетическим поражением почек, микрососудистыми осложнения диабета, гормональный дисбаланс. Низкая масса тела имеет чёткую связь с низкой минеральной плотностью кости (МПК), что актуально для пациентов с СД1типа. Это вызвано, вероятно, уменьшением остеопротективного действия эстрогенов, вырабатываемых жировой тканью. Есть данные о повышении костной резорбции на фоне сахарного диабета. Однако все эти данные получены при исследовании преимущественно пациентов с СД 1-го типа. Чрезвычайно мало работ, посвященных данной проблеме при СД 2-го типа, и вопрос о влиянии СД 2-го типа на развитие остеопороза (ОП) остаётся практически неизученным. Крайним проявлением вышеописанных процессов является остеопороз (ОП). Из-за высокой распространённости больных диабетом данная проблема касается достаточно большого слоя населения, учитывая, что костные изменения возникают по разным данным у 7-70% таких больных [8].

В современной медицине интерес к ОП, как к первичному, так и к вторичному, очень велик [1, 47, 48]. Его значимость определяется тяжестью социально-экономических последствий, к которым он приводит [20, 29, 46, 47, 65, 70, 72,73]. До перелома ОП протекает в подавляющем большинстве случаев безмолвно, что вызывает трудность в диагностике. С другой стороны, возникающие, как правило, при минимальной травме остеопоретические переломы зачастую ведут к ограничению физической активности, ухудшению качества жизни, нарушению социальной адаптации, что определяет физические, моральные и экономические потери больного и общества в целом. Следует к этому добавить, что при переломе шейки бедра смертность в течение 6 месяцев после перелома составляет 25-30%. Только 20-50% пациентов могут вернуться к прежнему уровню подвижности, остальные не в состоянии обходиться без посторонней помощи. Наиболее распространённой формой является постменопаузальный ОП (ПМОП), в основе которого лежит дефицит половых гормонов и как следствие -повышение костного обмена с преобладанием процессов разрушения костной ткани [55].

В настоящее время имеются 2 огромнейшие социальные проблемы - СД и ОП, которые, по данным ВОЗ, относятся к числу наиболее распространённых заболеваний человека наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологией, ведущие в конечном счёте к инвалидизации и повышению риска смерти больных. Отягощающим фактором является ситуация, когда эти 2 заболевания пересекаются, что возникает, например, если когда пациентки с СД вступают в постменопаузальный возраст, и СД, и так предрасположенный к развитию ОП, отягощается ПМОП. Помимо того, что эти заболевания взаимно отягощают друг друга, у них ещё имеется и разный механизм влияния на костную ткань. При этом для СД наиболее характерно поражение кортикальной ткани, преимущественно шейки бедра и периферического скелета, а при ПМОП поражается главным образом трабекулярная ткань с преимущественным поражением позвонков. Эти данные необходимо учитывать при назначении терапии данным пациентам. Таким образом, сложно переоценить важность своевременной диагностики костных изменений у таких больных на стадии остеопении, а так же вовремя начатого адекватного лечения.

На современном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных препаратов, однако большинство имеют однонаправленный механизм действия - либо на костеобразование, либо на резорбцию кости. Недавно-появился совершенно новый препарат Стронция ранелат, который одновременно стимулирует образование кости и подавляет костную резорбцию, в результате чего происходит возрастание массы и качества костной ткани. Данный препарат рекомендуется для профилактики и лечения ПМОП [39, 42', 68]. Учитывая уникальность Стронция ранелата, было бы ценно исследовать его действие у пациентов с СД, осложнённым ПМОП, где патогенез одного заболевания дополняет и усугубляет патогенез другого, процессы повышенной костной резорбции сочетаются со снижены костеобразованием.

2. Научная новизна.

1. Впервые на основании комплексного обследования больных с сахарным диабетом 2 типа и постменопаузальным остеопорозом проведено сопоставление параметров, характеризующих состояние костного метаболизма, с состоянием углеводного, липидного обмена, выявлены патогенетические особенности развития метаболических нарушений в данной группе больных, доказано отягощающее влияние сахарного диабета на костную патологию.

2. Произведена оценка таких параметров, как факторы риска развития остеопороза, комплаентность пациентов, качество жизни таких пациентов, выявлены отличительные особенности у исследуемой группы.

3. Предложена схема лечения постменопаузального остеопороза у больных с сахарным диабетом 2 типа, в основе которой лежит патогенетический принцип воздействия на основные механизмы развития остеопороза у данных пациентов. На основании комплекса проведённых исследований доказана эффективность предлагаемой терапии.

1. Цель исследования.

Изучить особенности костного обмена у пациенток с СД, отягощенным ПМОП, и пути его коррекции.

2. Задачи исследования.

1. Оценить особенности изменения МПК в поясничном отделе и проксимальном отделе бедренной кости у пациенток с СД 2 типа, отягощённым ПМОП.

2. Изучить влияние углеводного обмена, инсулинорезистентности на состояние МПК у пациенток с СД 2 типа, отягощённым ПМОП.

3. Изучить особенности костного метаболизма, минерального обмена у данных пациенток.

4. Определить наиболее часто встречающиеся факторы риска развития ОП у пациенток с СД, отягощенным ПМОП.

5. Оценить качество жизни данных пациенток, комплаентность по сравнению с больными только с ПМОП.

6. Изучить эффективность терапии ОП Стронцием Ранелата у данных пациенток, оценить эффективность лекарственного воздействия на метаболизм костной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 2 типа влияет на развитие постменопаузального остеопороза, повышая костную резорбцию и снижая костеобразование по сравнению с пациентками без СД 2 типа.

В 15% случаев у пациенток с ПМОП и СД 2 типа имеется вторичный гиперпаратиреоз, вызванный недостатком витамина Д.

2. При изучении маркёров костного метаболизма у пациентов с ПМОП, отягощённым СД 2 типа отмечается превышение показателя СТх, маркёра костной резорбции-. Уровень щелочной фосфатазы и остеокальцина находится в пределах нормы и является информативным методом оценки костного метаболизма лишь для статистического обследования, а не для индивидуальной диагностики.

3. При постменопаузальном остеопорозе, отягощённом СД 2 типа отмечается поражение как трабекулярной, так и кортикальной костной ткани, что проявляется в изменениях при DEXA поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

4. Избыточный вес при сахарном диабете имеет прямую корреляцию с МПК, а инсулинорезистентность - обратную. Отмечается отрицательная корреляционная зависимость между HbAlc и МПК шейки бедра.

5. У большинства пациенток с ПМОП, отягощённым СД 2 типа отмечается сочетание от 2 до 5 факторов риска ОП, при этом наиболее часто встречаются: наследственность, раннее наступление менопаузы, сниженное потребление Са, позднее мерархе.

6. При обследовании пациентов на качество жизни наименьшее поражение проявляются в сфере самообслуживания, наиболее частые изменения - передвижение в пространстве умеренной или высокой степени выраженности. Такие пациенты страдают от болевого синдрома и имеют в большинстве случаев повышенную тревожность и депрессию.

7. Пациенты с СД имеют большую комплаентность в лечении ОП по сравнению с пациентами без СД.

8. При постменопаузальном остеопорозе у женщин с СД 2-го типа терапия препаратом Стронция ранелатом при применении в дозе 2 г 1 раз в сутки в сочетании с препаратом СаДЗНикомед достоверно повышает МПК как в поясничном отделе (на 6%), так и дистальном отделе бедренной кости (на 5,1%).

9. На фоне лечения препаратом Стронция ранелатом отмечается достоверное улучшение качество жизни в сферах: повседневная активность, боль и дискомфорт, тревога и депрессия, отмечаются положительные влияния на углеводный обмен в результате особенностей приёма препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. DEXA поясничного отдела позвонков и проксимального отдела бедренной кости является наиболее информативным методом обследования больных для постановки диагноза ОСТЕОПОРОЗ у пациентов с СД 2 типа и ПМОП.

2. Определение маркёров костного ремоделирования является методом обследования второй линии, при этом при определении базового статуса наиболее информативным является определение СТх, который предположительно повышен. Для определения динамики изменений костного метаболизма после курса лечения возможно исследование как

СТх, так и остеокальцина, которые при эффективном лечении должны понижаться и повышаться соответственно. Оценка уровня ЩФ для оценки костного метаболизма у таких пациентов малоинформативна.

3. При обследовании пациентов с СД и ПМОП рекомендуется определение уровня витамина Д и ПТГ, т.к. у 15% таких пациентов уровень данных показателей изменён.

4.При постменопаузальном остеопорозе у женщин с СД 2-го типа терапия препаратом Стронция ранелатом при применении в дозе 2 г 1 раз в сутки в сочетании с препаратом СаДЗНикомед в дозировке от 1 до 2 таблеток в сутки, в зависимости от уровня потребления Са пациенткой в сутки, достоверно повышает МПК как в поясничном отделе, так и дистальном отделе бедренной кости. Отмечается снижение болевого синдрома, улучшение качества жизни пациенток, поэтому данная терапия рекомендуется для данной категории больных. Кроме того, в связи с особенностями приёма препарата у части пациенток отмечается улучшение показателей гликемии и снижение веса, что важно учитывать при назначении терапии ОП у пациентов с СД 2 типа.

5. Для выявления клинически достоверной динамики лечения у пациентов с СД 2 типа и ПМОП при лечении препаратами Стронция ранелатом и СаДЗНикомед рекомендуется делать DEXA через год после начала лечения.