Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска развития остеопении при бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

ТОМАШЕВСК АЯ ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна Доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Таболин Вячеслав Александрович Доктор медицинских наук Юхтина Надежда Васильевна

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « ^ » ¿¿¿ето^/^ 2оо5 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « ^ » 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ÎL006-Ï

90 GO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы число больных бронхиальной астмой достигло в детской популяции 10-15% (Балаболкин И.И., 1998, Геппс H.A., 2001, ISAAC, 1998). Рост заболеваемости сопровождается нарастанием тяжести течения, числа осложнений, высокой инвалидизацией и снижением качества жизни детей. Существенный вклад в контроль симптомов бронхиальной астмы вносят ингаляционные глюкокортакостероиды (Огородова Л.М.. 2002, Чучалин А Г.. 2003, Brand PL, 2001) Несмотря на имеющийся опыт применения ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей, вопрос об их абсолютной безопасности окончательно не решен (Петровская Ю.А., 2003, Wolthers O.D, 1996, Pcdcrsen S., 2001, Pnce J., 2002) Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикостероидов на костную минеральную плотность носят противоречивый характер (Boot A.M., 1997, McCowan С., 1998, Allen D.B., 2002). Ряд исследователей (Ulrich С.М., 1996, Heaney R.P., 2000, Black R.E., 2002) считает, что на минеральную плотность костной ткани могут влиять факторы, не связанные с основным заболеванием (несбалансированное питание, в частности, недостаточное потребление кальция, витамина D, белка, сопутствующие болезни, уровень физической активности) Широко обсуждается роль полиморфизма i енов, контролирующих костную массу (Audi L , 1999, Cooper С , 1999, Rizzoli R., 2001), прежде всего гена рецептора витамина D и остеокальцина (Ferrari S, 1998, Ames S К., 1999, Eisman J A , 2001, Mo X.Y, 2004).

До настоящего времени вклад генетических факторов в нарушение минерализации костной ткани у детей (Brown М.А., 1999, Eisman J.A., 2001) остается мало изученным.

Уточнение соотношения роли 1енетических и внешнесредовых факторов в формировании костной массы у детей больных бронхиальной астмой имеет большое теоретическое и практическое значение для выделения групп риска развития остеоцении, совершенствования комплексной терапии бронхиальной астмы и методов профилактики снижения костной массы.

Вышеизложешюе определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: дать характеристику минеральной плотности костной ткани и факторов риска ее снижения у детей с бронхиальной астмой

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику обследованных детей.

2 Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у детей больных бронхиальной астмой в зависимости от вида противовоспалительной базисной терапии.

3. Оценить частоту встречаемости осгеопении у детей с бронхиальной астмой, госпитализированных в специализированное отделение многопрофильной клиники.

4. Проанализировать внепшесредовые (характер питания, уровень двигательной активности) и генетические (В'ок\, Ара], Тсщ\ полиморфизм гена рецептора витамина Б, Нтс1Ш полиморфизм гена остеокальцина) факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна. Впервые изучены возрастные особенности минерализации костной ткани у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Установлено, чю у детей больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, физиологические особенности минерализации костной ткани сохраняются. Показано, что содержание маркеров костного ремоделирования (остеокальцина и С-концевых телопептидов), основных показателей кальций-фосфорного обмена соответствует возрастным нормам.

Доказана эффективность использования таблиц сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела для оценки индивидуальных значений минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что частота осгеопении у обследованных детей составила 17,3%.

Установлены генетические и внешнесредовые факторы риска развития осгеопении.

Впервые в России проведена оценка популяционной частоты аллелей Гок\, Ара\, ТацХ полиморфизмов гена рецептора витамина Б, НтсИП полиморфизма гена остеокальцина у детей с бронхиальной астмой. Частота Р'-аллеля у обследованных детей составила 55,01%, Р-аллеля - 44,99%; А-аллеля - 54,27%, а-аллеля - 45,73%, Т-аллеля -70,42%, 1-аллеля - 29,58%; Н-аллеля - 23,21%, Ь-аллеля - 76,79%.

Впервые в России у детей 5-18 лет с нормальной минеральной плотностью костной ткани выявлена популяционная частота генотипов />оМ полиморфизма 47,6%, {Г -32,1%, ££•- 20,3%), Ара\ полиморфизма (Аа - 61,54%, АА - 23,08%, аа - 15,38%), Тщ\ полиморфизма гена рецептора витамина Б СП - 48,21%, ТТ - 46,43%, П - 5,36%) Частота различных вариантов /ЛпеПП полиморфизма гена остеокальцина составила: НИ - 21,21%, НН - 13,64%, ЬЪ - 65,15%. Полученные данные позволяют уточнить интенсивность влияния полиморфизма гена рецептора витамина О и гена остеокальцина на процессы фосфорно-калыдаевого метаболизма и минерализации костной ткани

Установлена взаимосвязь генотипа Рок] полиморфизма гена рецептора витамина О с уровнем кальцийурии.

Не выявлено признаков прямой взаимосвязи Ара], Тад1 полиморфизмов гена \ТЖ с остсопенией и особенностями костного метаболизма у обследованных детей

Показано влияние Нии1Ш полиморфизма гена остеокальцина на процессы минерализации костной ткани у детей, страдающих БА Установлено, что наличие Н-аллеля гена остеокальцина ассоциировано со сниженными значениями содержания

минерала в костной ткани и повышенным риском развития остеопении. Доказана статистически значимая разница показателей осгеокальцина в сыворотке крови в зависимости от варианта полиморфизма гена осгеокальцина

Практическая значимость. Получены данные о частоте встречаемости остеопении у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Не установлено отрицательного влияния приема низких, средних и высоких доз ИГКС сроком от 6 месяцев до 7 лет на рост у обследованных детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы

Впервые у детей с бронхиальной астмой дана комплексная оценка генетических и внешнесредовых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани. К факторам риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой предложено относить- недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и животный белок, низкий уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-алл&ш I ена осгеокальцина.

Установлена взаимосвязь доминантного и рецессивного юмозиготных Г-Т и РГ генотипов с более низкими показателями длины тела при рождении, рецессивного гомозиготного РГ генотипа с гипокальциурией Показана эффективность определения кальций-креатининово! о отношения для оценки уровня экскреции кальция с мочой.

Полученные результаты используются во втором аллергологическом и пульмонологическом отделениях НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, на кафедре факультетской педиатрии московского факультета Российского государственного медицинского университета

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (Москва, 2005 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, \3.-x глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего . отечественных и Иностранных источников Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Работа выполнена во втором аллергологическом отделении (руководитель - д м.н., профессор Ревякипа В А.) НИИ педиатрии (директор - академик РАМН Студеникин М Я.) ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (директор -академик РАМН Баранов А.А), в лабораториях остеопороза и метаболических болезней (руководитель - д м.н., профессор Щеплягина Л А), мембранологии с группой

генетических исследований (руководитель - д.м.н., профессор Пинелис В Г.), клинической биохимии (руководитель - д.м н., профессор Баканов М.И), отделении функциональной диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Лукина О.Ф) и лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой молекулярной кардиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (руководитель - к м н. Ларионова В.И.).

Настоящая работа основана на результатах наблюдения и обследования 109 детей (92 мальчика, 17 девочек) 5-18 лет с установленным диагнозом бронхиальной астмы легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течения, госпитализированных во второе аллергологическое отделение НЦЗД РАМН в течение 2002-2003 г.

Клиническое обследование

Клиническое обследование детей включало сбор данных семейного анамнеза и анамнеза жизни. Оценка бронхиальной проходимости проводилась методом компьютерной флоуметрии на приборе «Спиротест-РС» (Россия)

Тяжесть течения заболевания определялись в соответствии с классификацией, представленной в научно-практической программе Союза педиатров России «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004 г).

Оценка питания проводилась методом интервьюирования родителей с учетом количества потребленных ребенком за неделю молочных и мясных продуктов. Проведен расчет потребляемого кальция, содержащегося в молочных продуктах, и общего объема мясных продуктов в суточном рационе, а также сравнительный анализ с рекомендуемыми нормативами (Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях Пособие для врачей МЗ РФ, 2002; Ладодо К С, 2000) Выделены группы детей, получавших менее и более 50% рекомендуемой возрастной нормы.

Оценка двигательной активности проводилась с учетом продолжительности занятий физической культурой в школе и вне школы (в часах за неделю) Дети были разделены на 3 группы- 1-я - дети не занимались физкультурой, 2-я - занимались менее 3 часов в неделю, 3-я - занимались более 3 часов в педелю.

Физическое развитие

Показатели физического развития оценивались по абсолютным значениям длины и массы тела, площади поверхности гела с использованием нерцентильных таблиц соотношения длины и массы гела (Доскин В А , Келлер X, 1997 г)

Аллергологическое обследование

Аллергологическое обспедование включало сбор данных атлер! ологического анамнеза, определение содержание общего в сыворотке крови, постановку

скарификационпых кожных проб с бытовыми, пищевыми, эпидерма чьными аллергенами производства ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, пыльцевыми -

производства Ставропольского института вакцин и сывороток. Проба проводилась по общепринятой методике на неповрежденных участках кожи в средней трети предплечья.

Остеоденситометрия

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двойной рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника (L2-L4) на остеоденсигометре DPX - MD+ (LUNAR, США). Для характеристики костной минеральной плотности изучались: содержание минерала в костной ткани (ВМС - Bone Mineral Content) в граммах гидроксиапатита, костная минеральная плотность (BMD - Bone Mineral Density) в г/см2, интегральный показатель Z-score. Последний характеризует минеральную плотность костной ткани обследуемою ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же возраста и пола (референтная база прибора) и выражается в единицах стандартного отклонения (SD) Кроме того, значения BMD и ВМС, полученные у каждого ребенка, сравнивались со средневозрастными нормами содержания минерала в костной ткани, а также оценивались по таблицам сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела (Щешшгина JI.A, Моисеева Т.Ю., 2004) Снижение показателей содержания минерала в костной ткани и костной минеральной плотности ниже одного стандартного отклонения по отношению к стандартизованной величине трактовалось как осгеопения.

Биохимические исследования

Ионизированный кальций плазмы крови исследовался ионселективным методом на аппарате «Микролит» (фирмы «Конелаб», Финляндия).

Содержание кальция, фосфора в сыворотке крови, суточная экскреция кальция, фосфора с мочой, содержание креатинина в моче определялись спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Синхрон СХ-5 дельта» и «Синхрон СХ-4 Pro» (фирмы «Бекман-Культер», Швейцария). Рассчитывалось кальций-креатининовое отношение.

Остеокальцин определялся в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием специального набора реактивов «N-MID Osteocalcin One Step ELISA KIT» на ИФА-системе «Мультискан» фирмы «Лабсистемс» (Финшндия) С-концевые телопептиды коллагена I типа в плазме крови определялись иммуноферментным методом на ИФА-системе «Мультискан ЕХ» фирмы «Лабсистемс» (Финляндия).

При анализе полученных данных использовались нормагивы, прилагаемые к соответствующим тест-системам.

Молекулярно-генеттеские исследования

Fokl, Taq\, АраI полиморфизм гена рецептора витамина D (VDR), HindlU полиморфизм гена остеокальцина определялись с помощью полимеразной цепной реакции (ТТТГР) с последующим ресгрикционным анализом. ПЦР основана на многократном копировании (амплификации) in vitro определенных участков ДНК с помощью ДНК-

полимеразы, осуществляющей синтез взаимно комплементарных цепей ДНК, начиная с двух олигонуклеотвдных праймеров, в процессе повторяющихся температурных циклов. Определение полиморфизма гена У1Ж проводилось с помощью рестриктаз Рок\, Гац\, Ара\, гена остеокальцина - НтсШ. Аллели гена рецептора витамина О при наличии сайта рестрикции обозначались как ^ I а, при его отсутствии как Р, Т, А. Аллели гена остеокальцина обозначались как Ь или Н соответственно Для визуалгоации результатов амплификации был применен метод электрофореза, основанный на разделении молекул ДНК по размеру (рис 1) Генотипы были определены как РЕ, ТТ, АА, НН гомозиготы (отсутствие сайта рестрикции), ЬТ, Аа, НЪ гетерозиготы и й-, И, аа. № гомозиготы (наличие сайта рестрикции)

Рис 1 Картина электрофореза ДНК при определении Рок\ полиморфизма гена рецептора витамина О (А - образец ДНК пациента до этапа рестрикции, М - матрица ДНК)

Частота встречаемости различных генотипов оценивалась в соответствии с принципом Харди-Вайнберга, согласно которому распределение частоты встречаемости трех различных генотипических классов (например, FF, Ff и ff) в большой рандомизированной популяции при условии отсутствия внешних факторов (несбалансированных мутаций, миграции генов, селекции или отбора) постоянно от поколения к поколению Оно може! быть рассчитано с помощью формулы Харди-Вайнберга (Hardy-Weinberg Equilibrium)- (F+f)2= F2 + 2Ff + f2 "1, в которой F - частота доминантного гена в генетическом пуле (среди общего числа генов в популяции), a f-часгота рецессивного гена Отклонение частот различных аллетей гена, определенных в конкретной популяции, от частот, рассчитанных по формуле, показывает интенсивность влияния упомянутых внешних факторов, которую статистически можно оценить расчетом критерия х2, используемого для сравнения наблюдаемых (О)

2 К (л_£2)

и ожидаемых (Е) частот среди имеюще! ося числа генотипов (Ку % = X -

Статистический анализ С использованием программы STATISTICA 6 0 корпорации StatSoft Inc. была создана компьютерная база данных на 109 больных, каждый из которых характеризовался но 110 параметрам, и проведена статистическая обработка материала. В связи с тем, что проверка распределения признаков на соответствие закону нормального распределения и равенства дисперсии в группах в большинстве случаев дала отрицательные результаты, сравнение данных проводилось с использованием методов непараметрической статистики (метод рангового анализа вариаций Краскела-Уоллеса, медианный тест, метод Манна-Уитни, метод Спирмена, вычисление критерия х2 методами Пирсона и максимального правдоподобия, вычисление 2-х стороннего точного критерия Фишера) с указанием фактических значений досшгнутого уровня значимости (р). Исследовалась связь количественных и качественных порядковых признаков методом ранговых корреляций по Спирмену с вычислением значений коэффициента корреляции (г) и уровня значимости (р). Рассчитывался относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом и атрибутивный риск (АР). Данные представлены в виде средних ± среднее квадратичное отклонение (М±т).

Результаты исследования и их обсуждение.

Данные анамнеза

Установлено, что наследственная предрасположенность к бронхиальной астме по линии родителей наблюдалась у 27 детей (24,7%), из них по материнской линии -у 11 детей (10%); по линии ближайших родственников - у 43 детей (39,4%) Сопутствующие аллергические заболевания по линии родителей отмечались у 61 ребенка (56 %). У 14,6% родственники аллергических заболеваний не имели Частота гсстозов беременноои, паюлогическою течения родов существенно не различалась между группами детей с легкой персистирующей, среднетяжелой и тяжелой ЬА

У большинства больных (57 детей) первый приступ БА зарегистрирован в возрасте до 3 лет. У 37 детей (34%) первые признаки заболевания появились в возрасте 4-6 лет, у 15 (14%) - старше 7 лет. Причем ранний (до 3 лет) дебют заболевания отмечен у 43 детей (73%) с тяжелой БА, что статистически значимо чаще по сравнению с детьми, имеющими легкое и среднетяжелое течение БА (р=0,01) Продолжительность БА на момент обследования колебалась ш 6 месяцев до 16 лет.

Физическое развитие

Показано, что большинство детей имели показатели роста в пределах популяционного коридора нормы (10-90 процентиль). Рост в пределах 25-75 процентиля имели 53 ребенка (48,6%), в пределах 75-90 процентиля - 34 ребенка (31,2%), выше 90 процентиля - 18 детей (16,6%) Гармоничное физическое развитие отмечено у 64 детей (58,7%), дисгармоничное (избыток массы тела 1-Н степени и высокие показатели роста) - у 38 детей (34,9%) Показатели длины и массы тела ниже 25 процентиля имели 7 детей (6,4%).

У обследованных пациентов на момент госпитализации не установлено отрицательного влияния на рост и физическое развитие тяжести течения бронхиальной астмы и вида противовоспалительной базисной терапии, включая прием ИГКС длительностью от 6 месяцев до 7 лет

Клиническая характеристика обследованных детей

Тяжелая персистирующая БА диагностирована у 59 детей (54%), среднетяжелая БА - у 34 детей (31%), легкая персистирующая БА - у 16 (15%). В связи с неравномерностью роста и развития детей, характеризующегося периодами ускорения и замедления, влияющими на минеральную плотность костной ткани, дети были разделены на 4 группы В первую группу вошли дети 5-6 лет (8 человек), во вторую -7-10 лет (26 человек), в третью - 11-15 лет (55 человек), в четвертую - 16-18 лет (20 человек)

При поступлении в отдетение 31 ребенок (28,4%) находился в периоде обострения, 43 ребенка (39,5%) имели неустойчивую ремиссию, 35 (32,1%) были в состоянии полной ремиссии.

Выявлены статистически значимые (МЬ х2=12,94, <35=6: р=0,043) отличия в частоте нарушений бронхиальной проходимости в группе детей с тяжелым течением БА по сравнению с группами среднетяжелого и легкого течения заболевания Из 59 детей с тяжелой БА генерализованные нарушения встречались у 9 человек (15.3%). умеренные - у 23 (39.0%), минимальные у 8 (13,6%) У 34 детей со среднетяжелой формой БА соответственно у 5 (14,7%), 8 (23,5%) и 2 (5,9%). У 16 детей с легким течением БА генерализованных нарушений не отмечено; умеренные выявлены у 4 (25,0%), минимальные-у 1 (6,3%).

Большинство обследованных детей имели аллергический ринит (87%) и поллиноз (73%) У 40% диагностирован аюпический дерматит Отмечена высокая

распространенность пищевой (70%) и лекарственной аллергии (46%). В изолированном виде Б А отмечалась у 4 детей (3,6%) Различия по степени сенсибилизации между группами детей, больных тяжелой, среднетяжелой и легкой формами БА, не достигли уровня статистической значимости. Чаще всею (30,3%) отмечалась сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам. Поливалентная сенсибилизация диагностирована у 26,6%, бытовая - 21,9% детей Среди сопутствующих заболеваний неаллергической природы дискинезия желчевыводящих путей (80%) имела наибольший удельный вес.

Структура сопутствующей наюлогаи у обследованных детей представлена на рис.2.

Аллергический ринит Поллиноз Атопический дерматит Пищевая аллер! ия Лекарственная аллергия Отек Квинке Хронический тонзиллит Дискинезия желчевыводящих путей Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Хронический гастродуодениг Дисплазия соединительной ткани Пролапс митрального клапана Вегетососудистая дистония Деформация трудной клетки Нарушение осанки

Количество пациентов

Рис.2. Сопутствующие заболевания у детей, больных бронхиальной астмой.

До поступления в клинику 11 детей (10%) получали курсы нестероидных противовоспалительных препаратов - кромонов (недокромил натрия, кромогликат натрия). 82 ребенка получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких, средних и высоких дозах сроком ог 6 месяцев до 7 лет (рис 3). У 35% обследованных детей продолжительность приема ИГКС составила ог 2 до 4 лет

Флютиказон прогоюнат получали 58 детей, будесонид - 2 ребенка, комбинированные препараты (флютиказон+сальметерол и будесонид+формотерол) - 22 человека. Низкие дозы ИГКС получали 9 детей (10.9%) с различной степенью тяжести БА, средние - 44 ребенка (53,7%), высокие - 29 детей (35,4%).

?7%, 73%

70% | 46% 31% 3 9% 80% 3 9 °/< 30% 5%

Нт>

ЗЦ ТА

"3 **

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

свыше 7 лет ]1%

5-7 лет 20%

■ 1

2-4 года 35% |

■ 1 1

1-2 года 29% |

6 месяцев-1 год 6%]

до 6 месяцев 9% |

.-

0% 10% 20% 30% 40% Количество пациентов

Рис.3 Длительность терапии ИГКС Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и костный метаболизм

Выявлено, что у обследованных детей с БА независимо от степени тяжести заболевания, вида и дозы ИГКС сохраняются физиологические закономерности минерализации костной ткани и костного метаболизма (нарастание содержания минерала в костной ткани и костной минеральной плотности по мере линейного роста ребенка) Показано, что абсолютные показатели МПКТ (содержание минерала в костной ткани - ВМС, г, костная минеральная плотность - В МО, г/см2) тем выше, чем больше возраст ребенка (табл.1, рис. 4).

Установлена корреляция между показателями ВМС (п=102) и возрастом (г=0,89; р<0,001), ростом (г=0,90; р<0,001) и весом (г=0,89; р<0,001) детей, а также ВМИ (п=104) с возрастом (г=0,79; р<0,001), ростом (г=0,77; р<0,001) и весом (г=0,81; р<0,0001) детей.

Таблица 1

Показатели ВМЭ и ВМС (Ь2 -1.4) у обследованных детей

Показатель 5-6 лет 7-10 лет 11-15 лет 16-17 лет Р

ВМО, г/см' 0,59±0,07 0,75±0,2 0,86±0,1 1,11±0,1 р<0,001

ВМС, г 11,5±2,6 18,6±4,5 32,7±9,7 52,0±12 р<0,001

При анализе частоты встречаемости снижения МПКТ в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы, не выявлено значимых различий между группами с различной степенью тяжести БА.

ffl

1,3 1,2 1,1

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

70

60

50 -

U 2 CQ

40

30

20

10 -

i

5-6 лет

ВМО:п=Ю4 К¥-Н = 55,9 р = 0,00001

11-15 лет 7-10 лет 16-18 лет

Возраст

a Mean ~Т~ ±SD

5-6 лет

BMC.n=102 KW-H = 69,7 р = 0,00001

11-15 лет 7-10 лет 16-18 лет

Возраст

□ Mean В ±SE IT±SD

Рис. 4. Возрастные особенности костной минеральной плотности (ВМО, г/см2) и содержания костного минерала (ВМС, г) у обследованных детей

При использовании рефдэентной базы остеоденситомегра, составленной на основании данных о физическом развитии детей, проживающих в США, средняя частота остеопении (г-эсоге ниже -150) среди обследованных детей составила 82,7% (п=86). С учетом популяционных различий физического развития детей в РФ и США индивидуальные значения содержания минерала в костной ткани и костной минеральной плотности уточнялись по таблицам сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела, а также путем сравнения со средневозрастными нормами ВМС, В МБ. При таком подходе частота диагностированной остеопении составила 17,3% (п=18) Из числа детей с остеопенией 17 имели показатели 2-ясоге в пределах от -1 до Один ребенок имел значение г-зсоге <280. ">го пациент с тяжелой БА с ростом >90 процентиля и вес >75 процентам без переломов в анамнезе. Не выявлено статистически значимой разницы в количестве переломов между группами детей с нормальной и пониженной МПКТ.

Показано, что уровень маркёров костного формирования (остеокальцина) и резорбции кости (С-концевых телопсптидов коллагена I типа) тем выше, чем больше возраст ребенка и выше его антропометрические показатели (рис 5). Не установлено взаимосвязи между уровнем остеокальцина и С-концевых телопептидов с течением беременности и родов, продолжительностью грудного вскармливания, наследственной отягощенностью по аллергологическим заболеваниям, возрастом дебюта и степенью тяжести БА, степенью сенсибилизации. Не установлено стагистически значимой зависимости показателей МПКТ, остеокальцина, С-концевых телопептидов от продолжительности приема и дозы ИГКС в перерасчете на массу и площадь поверхности тела.

Выявлено, что исходный уровень общего кальция, неорганического фосфора и уровень ионизированного кальция в крови соответствовал нормальным значениям, независимо от возраста, тяжести течения Б А, состояния минеральной плотности костной ткани

Выявлена статистически значимая корреляция между суточной экскрецией кальция (п=101) с возрастом ребенка (г=0,30; р=0,002), его ростом (г=0,27; р ""-0,007) и весом (п=0,30; р~0,002), рис 6 Также получены корреляции между суточной экскрецией фосфора с мочой (п=98) и возрастом ребенка (гО,41; р<0,001), его ростом (г=0,45, р<0,001) и весом (г=0,45; р<0,001) У детей 11-16 лет с остеопенией показатели суточной экскреции кальция с мочой ниже, чем в группе детей, имеющих нормальную МПКТ (1,3±0,57 ув. 2,24±1,77 ммоль/сут, р=0,01). Примечательно, что у 52 детей (48%) отмечено снижение абсолютных значений кальций-креатшгинового отношения от 0,03 до 0,19 (при норме 0,2).

Не выявлено отрицательного влияния тяжести течения БА. вида противовоспалительной терапии и величины дозы ИГКС (в перерасчете на площадь

поверхности тела) на показатели суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, кальций-креатининовое отношение.

к

236,20 Г

218,20 1

198,74 '

182,60 |

164,20

| 146,88 ,

§ 130,79 '

1 П4,10 £

Я 95,59 77,59 ' 59,90 ' 42,11

10 11 12 13 14 15 16 17 18 Возраст, года

34,600

30,650 | 27,600

23,490 ' 20,300 17,300 14,590 11,880 9,185 6,009 3,296

10 11 12 13 14 15 16 17 18 Возраст, года

Рис 5 Показатели остеокальцина и Г-концевых телопептидов в крови в зависимости от возраста у детей больных БА (показаны значения 25-75% процентиля)

i

□ Mean ■I ±SB ~T~ ±SD

5-6 лет 7-10 лет 11-15 лет 16-18лет Рис. 6 Суточная экскреция кальция с мочой у обследованных детей

Внешнесредовые факторы риска снижения МПКТ

Анализ внешнесредовых факторов риска был ориентирован на оценку количества потребленных молочных и мясных продуктов ребенком за неделю и анализ уровня двигательной активности.

Кальций и животный белок являются пищевыми факторами, влияющими на процессы роста скелета и его минерализацию (Cooper С., 1995).

Установлена статистически значимая взаимосвязь уровня костной минеральной плотности и количества употребляемых молочных продуктов (табл.2), а также содержания костного минерала и количества мясных продуктов в рационе (табл.3). 52 ребенка получали с молочными продуктами менее 50% рекомендуемой возрастной нормы кальция, из них 9 детей (все со сниженной костной минеральной плотное гью) вообще не употребляли молока и молочных продуктов из-за непереносимости или пищевых привычек.

Таблица 2

Состояние костной минеральной плотности в зависимости от количества кальция, содержащегося в молочных продуктах суточного рациона.

Кальций, % рекомендуемой возрастной нормы Костная минеральная плотность Всего детей

остеопения норма

Менее 50% 12 40 52

Более 50% 4 43 47

Всего детей 16 83 99

ОР=2,71 (ДИ=0,94-7,83); АР-0,631; Пирсона ^=3,87, р=0,049

В группе из 50 детей 10-15 лет, потреблявших мясные продукты в количестве, превышающем 50% рекомендуемой возрастной нормы, отмечались более высокие показатели костной минеральной плотности (0,903±0.219 г/'см2, п=29), чем в группе детей, употреблявших мясо менее 50% рекомендуемой возрастной нормы (0,793±0,120 г/см2. п=21), р=0,043. Кроме того, у детей, употреблявших мясо менее 50% рекомендуемой нормы, показатели содержания минерала в костной ткани были ниже средневозрастных норм (табл.3)

Таблица 3

Содержание минерала в костной ткани по отношению к средневозрастным значениям

в зависимости от количества мясных продуктов суточного рациона.

Мясо, % рекомендуемой возрастной нормы Содержание костного минерала Всего детей

сниженное норма

Менее 50% 25 10 35

Более 50% 8 14 22

Всего детей 33 24 57

ОР=1,96 (ДИ-1,09-3,55); АР=0,489; Пирсона /;-6,81, р=0,009

Таким образом, использование методов эпидемиологической статистки позволило доказать, что потребление кальция с молочными продуктами меньше 50% рекомендуемой возрастной нормы в 2,7 раза повышает риск развития остеопении (ОР=2,71, ДИ=0,94-7,83), а недостаточное потребление мяса (менее 50% рекомендуемой возрастной нормы) практически в 2 раза увеличивает вероятность снижения содержания минерала в костной ткани по отношению к средней возрастной норме (ОР=1,96, ДИ=1,09-3,55).

Развитие костной массы в период роста зависит от мышечной активности и механической нагрузки на кость У детей с низким уровнем двигательной активности показатели содержания минерала в костной ткани и костной минеральной плотности статистически значимо чаще были ниже средневозрастных норм (табл 4, 5)

Таблица 4

Соотношение показателей костной минеральной плотности с должными значениями, аандартизированными по длине тела, в зависимости от уровня двигательной

активности

Уровень двигат ельной активности Костная минеральная плотность Всего детей

ниже должного выше должного

Не занимались физкультурой или занимались менее 3 часов в неделю 47 27 74

Занимались более 3 часов в неделю 12 17 29

Все) о детей 59 44 103

ОР=1,53 (ДИ=0,96-2,45), АР=0,346, Пирсона х'=4,17, р=0.04

Таблица 5

Содержание минерала в костной ткани (по отношению к средневозрастным значениям) в зависимости от уровня физической активности

Содержание костного минерала Всего детей

Ниже среднего Выше среднего

Не занимались физкультурой 10 3 13

Занимались более 3 часов в педелю 12 15 27

Всего детей 22 18 40

ОР=1,73 (ДИ=1,03-2,90); АР=0,422; ^=3,74 (метод Пирсона), р=0,053

В группе детей с длительностью занятий физкультурой менее 3 часов в неделю в 1,5 раза (ОР=1,53, ДИ=0,96-2,45) увеличивается частота показателей костной минеральной плотности ниже должных значений, стандартизированных по длине тела В группе детей, не занимающихся физкультурой, по сравнению с группой с продолжительностью занятий физкультурой более 3 часов в неделю, в 1,7 раза (ОР=1.73, ДИ=1,03-2,90) возрастает риск снижения уровня содержания минерала в костной ткани по отношению к средневозрастным нормам.

Генетические факторы риска снижения МПКТ

Известно, что рецессивные и доминантные аллели генов, в том числе гена рецептора витамина 1) (\ТЖ) и гена остеокальцина, распределены в популяции неравномерно (табл 6), что вызвано давлением эволюции, естественного отбора и множеством других факторов.

Таблица 6

Распределение частот встречаемости генотипов и аллелей Рок\, Ара\, Тад\

полиморфизма гена рецептора витамина В (7тис1а .1.М., 2001).

Раса Генотипы, % Аллели, %

КГ КГ ГС Р Г

РоИ Европеоидная 28-48 41-58 14-18 59-63 37-41

Азиатская 36-37 49-51 12-15 62 38

Негроидная 63-65 31-32 4-6 78-81 19-22

АА Аа аа А а

Ара! Европеоидная 26-36 43-54 18-28 49-58 42-51

Азиатская 3-11 28-50 39-69 17-36 64-83

Негроидная 44 46 10 67 33

ТТ « « Т 1

ТаЧ1 Европеоидная 33-40 41-56 6-21 57-67 33-43

Азиатская 77-90 10-22 0-1 88-95 5-12

Негроидная 32-45 43-53 12-15 58-67 33-42

Анализ взаимосвязи Рок1, Ара\, Тау1 полиморфизма гена рецептора витамина О и гена остеокальцина с уровнем МПКТ проводился поэтапно.

На первом этапе вычислялась частота встречаемости доминантных и рецессивных аллелей среди обследованных детей, а также по формуле Харди-Вайнберга рассчитывалась теоретическая (предполагаемая; частота встречаемости генотипов в популяции.

На втором этапе проводилось сравнение частот встречаемости различных вариантов полиморфизма гена, рассчитанных теоретически и фактически полученных.

На третьем этапе проводился анализ частоты встречаемости генотипов у детей с различным уровнем МПКТ.

Анализ Рок1 полиморфизма гена рецептора витамина О

Частота различных аллелей ¥ок\ полиморфизма гена рецептора витамина О у 106 обследованных детей составила: доминантного Р-аллеля - 58,49%, рецессивного ^аллеля - 41,51%, что сопоставимо с данными, полученными за рубежом (табл.6).

Установлено, что фактические частоты встречаемости различных генотипов, полученные в группе детей с нормальной минеральной плотностью костной ткани, практически полностью соответствуют рассчитанным теоретически на основании формулы Харди-Вайнберга (Пирсона х2=0,56; сИ=2, р<0,76), (табл.7).

Таблица 7

Частота встречаемости различных вариантов Гок 1 полиморфизма гена рецептора витамина О у детей с БА

Генотип Дети со сниженной МПКТ (п=17) Дети с нормальной МПКТ (п=84) Частота генотипа по формуле Харди-Вайнберга

РГ 6 35,29% 40 47,62% 48,55%

ИР 8 47,06% 27 32,14% 34,21%

3 17,65% 17 20,24% 17,23%

Отмечено относительное преобладание гомозиготного ГР-варианы Уок 1 полиморфизма у детей с остеопенией. но данные различия не достигли статистической значимости У детей с РР-генотипоч отмечено увеличение вероятности развития остеопении в 1,75 раза по сравнению с РГ-генотипом (ОР=1.75 (ДИ=0,67-4,59); АР=0,428). и в 1,21 раза по сравнению с ГГ-генотипом (ОР=1,2! (ДИ=0,34-4,32); АР=0,173) Наиболее очевидно влияние Гок 1 полиморфизма при выделении группы детей 10-15 лет (табл. 8).

Установлено, что наличие гомозиготного БР-варианта Рок! полиморфизма гена рецептора витамина Б у детей 10-15 лет повышает вероятность развития остеопении в 2,3 раза (ДИН),93-5,87) по сравнению с генотипами Ff и 1ЕГ.

Таблица 8

Частота встречаемости различных вариантов Рок] полиморфизма гена рецептора витамина Б у детей 10-15 лет с Б А

Генотип Остеопения Нормальная МПКТ Всего детей

РР 7 10 17

РГ+Й1 4 + 2 14+14 34

Всего детей 13 38 51

ОР=2,3 (ДИ=0,93-5,87), АР=0,489; Пирсона х^3,30, р=0,07

Выявлена статистически значимая взаимосвязь гомозиготных БР и генотипов с более низкими показателями длины тела (см) при рождении: РГ-генотип - 52,26±2,56, РР - 51,39±1,96, А- - 51,42±2,27 (М х2=П,08, А{=2, р=0,004).

Установлена статистически значимая разница медиан между группами с различным Рок1 -полиморфизмом по уровню суточной экскреции кальция (ммоль/су1): у гомозиготного ff генотипа Ме=1,19 уб. 1,32 - у гомозиготного ББ и 1,91 - у гетерозиготного БГ варианта (М %2=6,38, р=0,041).

Анализ Ара1 полиморфизма гена рецептора витамина £>

Частота различных аллелей Ара] полиморфизма гена у 82 детей составила: доминантного А-аллеля - 54,27%, рецессивною а-аллеля - 45,73%, что сопоставимо с данными, полученными зарубежными авторами (табл 6).

Таблица 9

Частота встречаемости различных вариантов Ара] полиморфизма гена рецептора витамина Б у детей с БА

Дети со сниженной Дети с нормальной Частота генотипа

Генотип МПКТ МПКТ по формуле Харди-

(п=12) (п=65) Вайнберга

Аа 9 75,00% 40 61,54% 49,64%

АА 2 16,67% 15 23,08% 29,45%

аа 1 8,33% 10 15,38% 20,91%

Не выявлено статистически значимых различий в распределении генотипов между группой детей с нормальной МПКТ (табл 9) как с расчетными значениями,

полученными по формуле Харди-Вайнберга (Пирсона х2=3,70; с1Г=2, р<0,16), так и с полученными в группе детей со сниженной МПКТ (Пирсона х2'-' 0,95; df=2, р<0,62) Анализ Тад I полиморфизма гена рецептора витамина О

Частота различных аллелей ТадI полиморфизма гена рецептора витамина О у 71 ребенка составила: доминантного Т-аллеля - 70,42%, рецессивного 1-аллеля - 29,58%. При сравнении частот встречаемости различных аллелей Тад\ полиморфизма гена рецептора витамина О с опубликованными зарубежными авторами (табл 6), обращают на себя внимание межпопутяционные различия населения Российской Федерации и других стран Европы, что необходимо учитывать при клинической оценке

Таблица 10

Частота встречаемости различных вариантов Тац\ полиморфизма гена рецептора витамина О у детей с БА

Генотип Дети со сниженной Дети с нормальной Частота генотипа

МПКТ МПКТ по формуле Харди-

И) (п=56) Вайнберга

ТС 7 63,64% 27 48,21% 41,66%

ТТ 4 36,36% 26 46,43% 49,59%

« 0 0% 6 5,36% 8,75%

При исследовании ТадI полиморфизма выявлено, что в группе детей с нормальной МПКТ фактические частоты встречаемости генотипов (табл 10) соответствуют рассчитанным по формуле Харди-Вайнберга (Пирсона %2=0,94, <1Г~2: р<0,63), при этом не выявлено статистически значимых различий в распределении частот встречаемости генотипов среди детей с остеопенией по сравнению с детьми без ос геопении (Пирсона х2=1.37; с15=2; р<0,50).

Таким образом, проведенный статистический анализ не выявил признаков прямой взаимосвязи Ара\, Тад 1 полиморфизмов гена УОИ с остеопенией и особенностями костного метаболизма у обследованных детей

Анализ Нтс1111 полиморфизма гена остеокальцина

Частота различных аллелей НтсйII полиморфизма гена остеокальцина у 84 детей составила: К-аллеля - 23,21%, И-аллеля- 76,79%

Таблица 11

Частота встречаемости различных вариантов НтсИII полиморфизма гена остеокальцина у детей с БА

Генотип Дети со сниженной Дети с нормальной Частота генотипа

МПКТ МПКТ по формуле Харди-

(п= 13) (п=66) Вайнбер! а

НЪ 7 53,85% 14 21,21% 35,65%

1111 6 46,15% 43 65,15% 58,97%

НН 0 0% 9 13,64% 5,38%

Выявлено статистически значимое отличие частоты встречаемости различных генотипов остеокальцина (табл 11) в группе детей с нормальной МПКТ от рассчитанных по формуле Харди-Вайнберга (Пирсона х2=12,65; 6Я=2; р<"0,002). Найдены значимые различия в распределении генотипов между группами детей с остеопенией и нормальной МПКТ (Пирсона х2=6,76, ¿(=2-, р-0,034). Более чем у половины детей со сниженной МПКТ определен генотип, содержащий Н-аллель. Установлено, что наличие Н-аллеля в 1енотипе увеличивает риск развития остеопении в 1,91 раза (ДИ=0,71 - 5,13). При сравнении полученных индивидуальных значений содержания минерала в костной ткани (ВМС) со средневозрастными нормами выявлено, что у детей с Н-аллелем гена остеокальцина в 1,7 раза (ОР=1,72, ДИМ,05-2,83) чаще диагностируется снижение ВМС по отношению к средневозрастным показателям (табл. 12).

Таблица 12

НтйШ полиморфизм гена остеокальцина и отклонение содержания костного

минерала (ВМС, г) от средневозрастных показателей у детей с БА

Генотип Ниже средневозрастных Выше средневозрастных Всего детей

НН + Н11 3 + 10 2 + 2 17

Ы1 12 15 27

Всего детей 25 19 44

ОР=1,72 (ДИ=1,05-2,83); АР=0,419; Пирсона ^=4,36, р=0,037

Показано, что уровень остеокальцина (нг/мл) различался в зависимости от генотипа (82 ребенка)- у детей с НН-генотипом = 110,11±32,15, ЬЬ-генотипом = 137,62±44,96, Ш-генотипом 152,92±41,30 (рис.7) Доказана статистическая

значимость различий (КУ/ Н=5,98, р=0,05) между средними величинами уровня остеокалышна в зависимости от варианта полиморфизма гена остеокальцина.

200------ ------- ----- ----

180 г

80- __

I a Mean

60------- ШВ ±SE

НН hh Hh ™ ±SD

Полиморфизм гена остеокальцина

Рис 7. Уровень остеокальцина в зависимости от полиморфизма гена остеокальцина

Установлена статистически значимая связь (KW Н=7,14, р=0,028) между вариантом генотипа гена остеокальцина и величиной катьций-креатининового отношения (п=72)- при генотипе НН=0,26±0,15; Hh=0,28±0,21, hh=0,16±0,10. Подобные соотношения сохраняются также при пересчете кальций-креатининового соотношения на массу: при генотипе НН=0,0064±0,0044; Hh=0,0061±0,004; hh=0,0046+0,0052 (М ){2=8,50; df=2 р=0,014) и площадь поверхности тела ребенка при генотипе НН=0,198±0,124; Hh=0,194±0,128; hh=0,134±0,123 (МХ2=6,81; df=2, р=0,033)

Установлена взаимосвязь Hindlll полиморфизма гена остеокальцина с уровнем остеокальцина в сыворотке крови и с показателями кальций-креатининового соотношения.

Таким образом, установлено, что у детей с бронхиальной астмой, независимо от вида противовоспалительной базисной терапии, сохраняю ich возрастные особенности минерализации костной ткани Выявлено влияние ряда генетических и внешнесредовых факторов на уровень костной минеральной плотности и содержания минерала в костной ткани у детей. Выделены факторы риска развития остеопении при бронхиальной астме у детей

ВЫВОДЫ:

1. У детей с бронхиальной астмой сохраняются физиологические закономерности минерализации костной ткани и костного метаболизма, независимо от тяжести течения заболевания и вида противовоспалительной базисной терапии. Не выявлено отрицательного влияния приема современных ИГКС (флутиказон пропионат, будесонид) на рост и физическое развитие обследованных детей.

2. Остеопения диагностирована у 17,3% обследованных детей, что соответствует среднепопуляционному уровню.

3. У больных бронхиальной астмой детей факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани являются недостаточное потребление продую! ов, содержащих кальций и животный белок, недостаточный уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-аллеля I ена остеокальцина.

4 Не выявлено прямою статистически значимого влияния Рок\, Ара\, Тац\ полиморфизма гена рецептора витамина Б на показатели минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой У детей с генотипом РР показатели длины тела при рождении были ниже, у детей с генотипом отмечалась гипокальциурия (р<0,05).

5. Доказано, что уровень остеокальцина зависит от варианта Нт(й\\ полиморфизма гена остеокальцина (р=0,05). Установлена статисгически значимая связь между вариантом генотипа гена остеокальцина и величиной кальций-креатининового соотношения (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью повышения эффективности ранней диагностики остеопении рекомендуется использовать остеоденситометрию в оценке костной минеральной плотности у детей с бронхиальной астмой, в первую очередь из групп риска, при плановом обследовании.

С целью исключения гипердиагностики остеопении в детском возрасте при индивидуальной оценке значений остсоденситометрии у ребенка рекомендуется использовать таблицы сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела.

2 Рекомендуется относить в группу риска детей с бронхиальной астмой, получающих молочных продуктов и мяса менее 50% рекомендуемых

средневозрастных норм, занимающихся физической культурой менее 3 часов в неделю, а также имеющих в генотипе Н-аллель гена остеокальцина

3. С целью раннего выявления детей с высоким риском развития остеопении, необходимо детально анализировать количество потребляемых молочных и мясных продуктов, уровень физической активности.

4. Детям из группы риска снижения минеральной плотности костной ткани показано назначение препаратов кальция, особенно в периоды интенсивного роста

5 Детям, страдающим бронхиальной астмой, целесообразно включение в рацион питания продуктов, богатых кальцием, животным белком Необходимо раннее назначение лечебной физкультуры с последующим переходом на уровень физической активности, соответствующий возрасту.

6 Для оценки обеспеченности организма кальцием и состояния костной минеральной плотности целесообразно использовать определение кальций-креагининовш о отношения мочи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Томашевская В А Клиническое значение оценки минеральной костной плотности у детей с бронхиальной астмой. // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - том 4. - №3. - с.96.

2. Томашевская В.А., Щеплягина Л.А , Ревякина В А , Куличенко Т В Сравнительное исследование различных видов ингаляционной терапии тяжелых форм бронхиальной аегмы у детей. // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Вопросы современной педиатрии. - 2004. - том 3. - Приложение 3. - с 90

3 1 омашевская В.А , Ревякина В.А , Реутова В С Современные подходы к 1ер<шии острого периода бронхиальной астмы у детей // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Вопросы современной педиатрии - 2003. - том 2. - Приложение 2. - с.79-80.

4 Ревякина В А , Томашевская В.А., Аджимамудова И.В., Реутова В.С Новые тенденции в терапии бронхиальной астмы //Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Вопросы современной педиатрии. - 2003. - том 2. - Приложение 2. - с.70-71.

5. Реутова В С , Томашевская В.А.. Ревякина В.А. Сравнительное исследование различных видов ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении тяжетых

форм бронхиальной астмы у детей. // Конгресс по педиатрической анестезиологии 2003.-c.294

6. Tomashcvskaya VA, Kulichenko T.V. Safety of fluticasone propionate and nedocromil sodium on bone in children with asthma // Abstract book of the 14th Annual European Congress on respiratory diseases. Glasgow - 2004. - Vol 24 - sup.45. - 378s.

Список сокращений, употребленных в тексте

БА - бронхиальная астма

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ВМС (bone mineral content)- содержание минерала в кос гной ткани

BMD (bone mineral density) - минеральная костная плотность

VDR (Vitamin D receptor) - рецептор витамина D

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

Статистические параметры

п - число наблюдений

Me - медиана

Пирсона х2 - критерий х2, рассчшанный по методу Пирсона

ML х2 - критерий х2, рассчитанный по методу «максимального правдоподобия»

М х2 - критерий х2, рассчитанный с помощью медианного теста

KW Н - критерий Краскела-Уоллеса, рассчитанный при ранговом анализе вариаций

df- число степеней свободы

р - достигнутый уровень значимости

ОР - относительный риск

АР - атрибутивный риск

ДИ - 95% доверительный интервал

Принято к исполнению 03/08/2005 Исполнено 04/08/2005

Заказ № 969 Тираж- 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferatru

»im*

РНБ Русский фонд

2006-4 9060

Актуальность проблемы. В последние годы число больных бронхиальной астмой достигло в детской популяции 10-15% (Балаболкин И.И., 1998, Геппе Н.А., 2001, ISAAC, 1998). Рост заболеваемости сопровождается нарастанием тяжести течения, числа осложнений, высокой инвалидизацией и снижением качества жизни детей Существенный вклад в контроль симптомов бронхиальной астмы вносят ингаляционные глюкокортикостероиды (Огородова JI.M., 2002, Чучалин А.Г., 2003, Brand P.L., 2001). Несмотря на имеющийся опыт применения ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей, вопрос об их абсолютной безопасности окончательно не решен (Петровская Ю.А., 2003, Wolthers O.D, 1996, Pedersen S., 2001, Price J., 2002). Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикостероидов на костную минеральную плотность носят противоречивый характер (Boot A.M., 1997, McCowan С., 1998, Allen D.B., 2002). Ряд исследователей (Ulrich С.М., 1996, Heaney R.P., 2000, Black R.E., 2002) считает, что на минеральную плотность костной ткани могут влиять факторы, не связанные с основным заболеванием (несбалансированное питание, в частности, недостаточное потребление кальция, витамина D, белка, сопутствующие болезни, уровень физической активности). Широко обсуждается роль полиморфизма генов, контролирующих костную массу (Audi L., 1999, Cooper С., 1999, Rizzoli R., 2001), прежде всего гена рецептора витамина D и остеокальцина (Ferrari S., 1998, Ames S.K., 1999, Eisman J.А., 2001, Mo X.Y., 2004).

До настоящего времени вклад генетических факторов в нарушение минерализации костной ткани у детей (Brown М.А., 1999, Eisman J.А., 2001) остается мало изученным.

Уточнение соотношения роли генетических и внешнесредовых факторов в формировании костной массы у детей, больных бронхиальной астмой, имеет большое теоретическое и практическое значение для выделения групп риска развития остеопении, совершенствования комплексной терапии бронхиальной астмы и методов профилактики снижения костной массы.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования. Цель исследования: дать характеристику минеральной плотности костной ткани и факторов риска ее снижения у детей с бронхиальной астмой. Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику обследованных детей.

2. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от вида противовоспалительной базисной терапии.

3. Оценить частоту встречаемости остеопении у детей с бронхиальной астмой, госпитализированных в специализированное отделение многопрофильной клиники.

4. Проанализировать внешнесредовые (характер питания, уровень двигательной активности) и генетические (Fold, April, Taql полиморфизм гена рецептора витамина D, HmdIII полиморфизм гена остеокальцина) факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. „

Научная новизна. Впервые изучены возрастные особенности минерализации костной ткани у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Установлено, что у детей, больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, физиологические особенности минерализации костной ткани сохраняются. Показано, что содержание маркеров костного рем одел ирования (остеокальцина и С-концевых телопептидов), основных показателей кальций-фосфорного обмена соответствует возрастным нормам.

Доказана эффективность использования таблиц сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела для оценки индивидуальных значений минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что частота остеопении у обследованных детей составила 17,3%.

Установлены генетические и внешнесредовые факторы риска развития остеопении.

Впервые в России проведена оценка популяционной частоты аллелей Fokl, Apal, Taql полиморфизмов гена рецептора витамина D, Hmdlll полиморфизма гена остеокальцина у детей с бронхиальной астмой. Частота F-аллеля у обследованных детей составила 55,01%, f-аллеля - 44,99%; А-аллеля - 54,27%, а-аллеля - 45,73%, Т-аллеля - 70,42%, t-аллеля - 29,58%; Н-аллеля - 23,21%, h-аллеля - 76,79%.

Впервые в России у детей 5-18 лет с нормальной минеральной плотностью костной ткани.выявлена популяционная частота генотипов Fokl полиморфизма (Ff-47,6%, FF - 32,1 %, ff- 20,3%), Apal полиморфизма (Aa - 61,54%, AA - 23,08%, aa -15,38%), Taql полиморфизма гена рецептора витамина D (Tt - 48,21%, TT - 46,43%, tt - 5,36%). Частота различных вариантов Hindlll полиморфизма гена остеокальцина составила. Hli - 21,21%, НН - 13,64%, hh - 65,15%. Полученные данные позволяют уточнить интенсивность влияния полиморфизма гена рецептора витамина D и гена остеокальцина на процессы фосфорно-кальциевого метаболизма и минерализации костной ткани.

Установлена взаимосвязь генотипа Fokl полиморфизма гена рецептора витамина D с уровнем кальцийурии.

Не выявлено признаков прямой взаимосвязи Apal, Taql полиморфизмов гена VDR с остеопенией и особенностями костного метаболизма у обследованных детей.

Показано влияние Hindlll полиморфизма гена остеокальцина на процессы минерализации костной ткани у детей, страдающих БА. Установлено, что наличие Н-аллеля гена остеокальцина ассоциировано со сниженными значениями содержания минерала в костной ткани и повышенным риском развития остеопении. Доказана статистически значимая разница показателей остеокальцина в сыворотке крови в зависимости от варианта полиморфизма гена остеокальцина.

Практическая значимость. Получены данные о частоте встречаемости остеопении у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Не установлено отрицательного влияния приема низких, средних и высоких доз ИГКС сроком от 6 месяцев до 7 лет на рост у обследованных детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы.

Впервые у детей с бронхиальной астмой дана комплексная оценка генетических и внешнесредовых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани. К факторам риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой, предложено относить: недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и животный белок, низкий уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-аллеля гена остеокальцина.

Установлена взаимосвязь доминантного и рецессивного гомозиготных FF и ff генотипов с более низкими показателями длины тела при рождении; рецессивного гомозиготного ■ ff генотипа с гипокальциурией. Показана эффективность определения кальций-креатининового отношения для оценки уровня экскреции кальция с мочой.

Полученные результаты используются во втором алл ерго л о г ич еско м и пульмонологическом отделениях НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, на кафедре факультетской педиатрии московского факультета Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (Москва, 2005 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 204 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с бронхиальной астмой сохраняются физиологические закономерности минерализации костной ткани и костного метаболизма, независимо от тяжести течения заболевания и вида противовоспалительной базисной терапии. . Не выявлено отрицательного влияния приема современных ингаляциониых глюкокортикостероидов (флутиказон пропионат, будесонид) на рост и физическое развитие обследованных детей.

2. Остеопения диагностирована у 17,3% обследованных детей, что соответствует среднепопуляционному уровню.

3. У больных бронхиальной астмой детей факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани являются недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и животный белок, недостаточный уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-аллеля гена остеокальцина.

4. Не выявлено прямого статистически значимого влияния Fokl, Apal, Taq\ полиморфизма гена рецептора витамина D на показатели минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. У детей с генотипом FF показатели длины тела при рождении были ниже, у детей с генотипом ff отмечалась гипокальциурия (р<0,05).

5. Доказано, что уровень остеокальцина зависит от варианта HindlXl полиморфизма гена остеокальцина (р=0,05). Установлена статистически значимая связь между вариантом генотипа гена остеокальцина и величиной кальций-креатининового соотношения (р<0,05).

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности ранней диагностики остеопении рекомендуется использовать остеоденситометрию в оценке костной минеральной плотности у детей с бронхиальной астмой, в первую очередь из групп риска, при плановом обследовании. С целью исключения гипердиагностики остеопении в детском возрасте при индивидуальной оценке значений остеоденситометрии у ребенка рекомендуется использовать таблицы сопряженных значений минеральной костной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела.

2. Рекомендуется относить в группу риска детей с бронхиальной астмой, получающих молочных продуктов и мяса менее 50% рекомендуемых средневозрастных норм, занимающихся физической культурой менее 3 часов в неделю, а также имеющих в генотипе Н-аллель гена остеокальцина.

3. С целью раннего выявления детей с высоким риском развития остеопении, необходимо детально анализировать количество потребляемых молочных и мясных продуктов, уровень физической активности.

4. Детям из группы риска снижения минеральной плотности костной ткани показано назначение препаратов кальция, особенно в периоды интенсивного роста.

5. Детям, страдающим бронхиальной астмой, целесообразно включение в рацион питания продуктов, богатых кальцием, животным белком. Необходимо раннее назначение лечебной физкультуры с последующим переходом на уровень физической активности, соответствующий возрасту.

6. Для оценки обеспеченности организма кальцием и состояния костной минеральной плотности целесообразно использовать определение кальций-креатининового отношения мочи.