Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности минерального и костного обмена у детей с пренатальной гипертрофией

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Дарья Николаевна

ОСОБЕННОСТИ МИНЕРАЛЬНОГО И КОСТНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ПРЕНАТАЛЬНОЙ ГИПОТРОФИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН 2010

Ижевск-2010

004609743

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ожегов Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович доктор медицинских наук, профессор Софронов Валерий Викторович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Москва)

Защита диссертации состоится « /Л октября 2010 г. в у/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ИГМА» Росздрава (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).

Автореферат разослан « г » сентября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор л И.А.Казакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Частота пренаталыюй гипотрофии (ПГ) у доношенных, детей, по данным различных авторов, составляет от 10,3 до 18-22% (Г.М. Дементьева, 2000; С.П. Хохлова, 2007). ПГ виосит существенный вклад в структуру перинатальной заболеваемости и смертности, приводит к нарушению адаптации в периоде новорождённое™, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее развитие ребёнка и формирование хронической патологии у взрослых (Н.П. Шабалов, 2004; O.K. Нетребенко, 2004; О. Fricke et al., 2009).

ПГ является одним из факторов риска развития патологии костной системы, в частности остеопенического синдрома (Л.А. Щеплягина и соавт., 2002; J. Y. Chen et al., 1995). Условиями, способствующими снижению плотности костной ткани, у детей с ПГ являются дефицит минеральных веществ, депонированных антенатально, нарушенный метаболизм органического матрикса (преимущественно белкового) и незрелость ферментных систем (Г.М. Дементьева, 1994; F. Chunga Vega, 1996; Е. Domenech et al., 2001).

Высокие темпы костного ремоделирования в первые два года жизни, антенатальный дефицит минеральных веществ создают условия для развития остеопенического синдрома и рахита у детей с ПГ (Е.И. Капранова, 2003). Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие ребёнка в более старшем возрасте (Ф.П. Романюк и соавт., 2002). В последние годы широкое распространение получила гипотеза, согласно которой остеопенический синдром у детей и подростков является одной из причин роста заболеваемости остеопорозом у взрослых (Л.А. Щеплягина и соавт., 2005; C.B. Мальцев, 2008; А.А. Sayer et al., 2005). В связи с неуклонным ростом частоты развития остеопатий у детей, большое значение придаётся оценке состояния здоровья в критические периоды роста, одним из которых является первый год жизни (Л.А. Щеплягина и соавт., 2002).

Принимая во внимание вышеизложенное, изучение остеогенеза у детей первых лет жизни является важной задачей, поскольку профилактика остеопатий, предпринятая в этом возрасте, позволяет предупредить развитие органической патологии костной системы в последующем. В доступной литературе имеются

единичные данные, посвященные изучению минерального обмена и костного метаболизма у новорождённых детей с ПГ.

Цель исследования: совершенствование профилактических и лечебных мероприятий у грудных детей с пренатальной гипотрофией на основе изучения особенностей минерального и костного обмена.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку здоровья детей с пренатальной гипотрофией.

2. Изучить особенности костной системы у новорождённых и грудных детей

с ПГ.

3. Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень каль-цийрегулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин, 25-гидроксивитамин £>3) у детей первого года жизни с ПГ.

4. Дать характеристику процессов костного ремоделирования на основании определения маркёров костеобразования (общая щелочная фосфатаза, остео-кальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды коллагена I типа) у новорождённых и грудных детей с ПГ.

5. Определить факторы, способствующие развитию метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ, и предложить рекомендации по их профилактике.

Научная новизна работы

Впервые определен характер изменений минерального обмена и кальций-регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин, 25-гидроксивитамин П3) у детей с ПГ на протяжении первого года жизни.

Показано, что в периоде новорождённое™ гипокапьциемия обусловлена дефицитом 25-гидроксивитамина В3 (25-ОН-й3), степень выраженности сдвигов которых зависит от тяжести гипотрофии.

Впервые показано снижение уровня кальцитонина (КТ) у новорождённых и развитие вторичного гиперпаратиреоза у грудных детей, имеющих ПГ Н-Ш степени, что является фактором риска снижения минеральной плотности костной ткани.

Впервые установлен тип метаболических нарушений костной ткани при врожденной гипотрофии в зависимости от её тяжести и возраста детей, характеризую-

щийся низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоделирования кости в периоде новорождёипости, угнетением резорбции к 6 месяцам и повышенной деструкцией кости на фоне сохранного остеобразования в возрасте одного года у детей с тяжёлой гипотрофией.

Установлены анте- и постнатальные факторы риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с нренаталыюй гипотрофией.

Практическая значимость

1. На основании определения анте- и постнатальных факторов, влияющих на минеральный и костный обмен, среди детей с ПГ выделена группа риска по развитию метаболических нарушений костной ткани.

2. Доказано, что отказ от курения, терапевтические мероприятия, направленные на оздоровление женщины до и во время беременности, рациональное грудное вскармливание, адекватная профилактика рахита, инфекционных заболеваний являются эффективными мерами по предупреждению метаболических остеопатий у грудных детей.

3. Доказана необходимость мониторинга показателей минерального и костного обмена у детей с ПГ на первом году жизни с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения патологии новорожденных и недоношенных, педиатрического отделения для детей раннего возраста, консультативной поликлиники ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», МУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей с ПГ в периоде новорождёипости является гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-0Н-03,

и низкий уровень KT. В грудном возрасте у детей с ПГ II-III степени наблюдается вторичный гиперпаратиреоз.

2. Метаболические нарушения костной ткани зависят от тяжести ПГ и характеризуются, в зависимости от возраста, преимущественно низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоделирования кости, а также относительным превалированием или угнетением костной резорбции на фоне сохранного остеобразования.

3. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются заболевания сердечно-сосудистой системы и генитальная патология у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), хроническая внутриутробная гипоксия плода. В постна-тальном периоде негативное влияние на минеральный и костный обмен оказывают нерациональное вскармливание, неадекватная специфическая профилактика рахита, острые инфекционные заболевания и дефицит массы тела.

Апробация работы

Материалы работы доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), IX межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2009), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Республиканской конференции для педиатров «Национальные программы Союза педиатров России в практику здра-

воохранения» (Ижевск, 2010), X межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного теста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 16 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы включает 221 источник (135 отечественных и 86 иностранных).

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в течение 2005-2010 годов на кафедре педиатрии и нео-натологии (заведующий - д.м.н., профессор A.M. Ожегов) ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор - д.м.н., профессор U.C. Стрелков). Обследование детей с ПГ проведено на базе ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач - H.A. Краснова), МУЗ «Детская городская больница №1 » г. Ижевска (заведующая детской поликлиникой — J1.A. Яковлева).

До начала исследования у всех матерей получено информированное согласие. Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

Работа выполнена на основании динамического наблюдения 96 доношенных детей с ПГ с периода новорождённое™ до 1 года (основная группа - группа I). В зависимости от степени ПГ пациенты были разделены на 3 подгруппы: с I степенью 53 ребёнка, II - 32, III - 11 детей (табл. 1).

Диагноз ПГ выставлялся на основании комплекса клинических данных и оценки физического развития в периоде новорождённое™. Физическое развитие в неонатальном периоде определяли по оценочным (перцентильным) таблицам физического развития новорождённых с учетом гестационного возраста (Демен-

тьева Г.М., 1984). Показатели роста находились в пределах нормальных значений (/">10) для данного гестационного возраста. Степень тяжести ПГ определялась путем расчёта массо-ростового коэффициента. Группу сравнения (II группа) составили 44 доношенных ребёнка, родившихся с массо-ростовыми показателями, соответствующими сроку гестации.

У детей обеих групп изучено состояние костной системы в периоде новорож-дённости, в возрасте 6 и 12 месяцев. В эти же возрастные периоды исследовано состояние минерального и костного обмена. У новорождённых детей исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования проводилось в конце первой — начале второй недели жизни; содержание ионизированного Са в периоде новорождённое™ определено у Уз детей основной группы.

Дня оценки антенатальных факторов риска развития нарушений фосфорно-кальциевого и костного обмена проанализировано течение беременности, гинекологический анамнез, хроническая соматическая патология матери.

В периоде новорождённое™ у детей учитывали состояние при рождении, переносимые заболевания. При клиническом исследовании костной системы обращали внимание на размеры большого родничка, открытый малый родничок, сагиттальный и боковые швы, плотность костей, мышечный тонус.

Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в возрасте 6 и 12 месяцев и включало оценку физического (центильные таблицы для оценки физического развития детей г. Ижевска от 0 до 7 лет (2000 г.) и нервно-психического развития (НПР) (количественно-качественная оценка развития детей первых трёх лет жизни по К.Л. Печоре), резистентности; также обращали внимание на другие перенесённые заболевания, характер вскармливания, качество проведения специфической профилактики рахита. При исследовании состояния костной системы учитывали сроки начала прорезывания зубов, количество зубов в возрасте 6 месяцев и к 1 году, их состояние, размеры большого родничка и сроки его закрытия, наличие клинических симптомов рахита. Общеклинические, биохимические, электрокардиографические, ультразвуковые, рентгеновские (по показаниям) исследования проводились по общепринятым методам.

Специальные методы исследования включали изучение показателей фосфор-ио-кальциевого обмена, кальцийрегулирующих гормонов и маркеров костного метаболизма.

Для характеристики фосфорно-кальциевого обмена исследованы общий Са (комплексоновый метод, тест-набор «Calcium» фирмы »Human», Германия) и неорганический фосфор (фотометрический метод, тест-набор «Phosphorus liquirapid», Германия) в сыворотке крови. За норму Са принимали значения показателя в пределах 2,25-2,75 ммоль/л. Неонатальная гипокальциемия диагностировалась при уровне Са менее 2,0 ммоль/л (ионизированный Са - менее 0,75 ммоль/л). В периоде новорождённое™ за норму содержания фосфора в сыворотке крови принимали значения 1,3-2,4 ммоль/л, старше 1 месяца— 1,45-1,8 ммоль/л.

Количественное определение кальцийрегулирующих гормонов (интактных молекул паратгормона (ПТГ) и КТ) в крови проводилось иммуноферментным методом (тест-наборы «DSL-10-8000 ACTIVE I-РТН» фирмы «Diagnostic System Laboratories», США и «Biomerica Calcitonin EL1SA» фирмы «Biomerica», США). Концентрацию 25-OH-Di определяли иммуноферментным методом (тест-набор «IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D» фирмы «IDS», Великобритания^.

Таблица I

Объём проведённых клинических и лабораторных исследований

Основная группа Группа

Показатель Возраст В целом по Степень тяжести ПГ сравнения

группе I И III

Клиническое Период ново- 96 53 32 11 44

исследование, рождешгости

кальции, 6 мес. 67 37 22 8 33

фосфор,

щелочная 12 мес. 52 27 17 8 27

фосфатаза

Паратгормон, Период ново- 31 13 10 8 9

кальцитонин, рожденное™

25-гидроксивита- 6 мес. 28 11 9 8 9

мин £>з, остеока-

льцин,С-концевые 12 мес. 28 11 9 8 9

телопептиды

В качестве маркёров костеобразования у детей исследовано содержание ос-теокапьцина (OK), общей щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. Уровень OK определяли иммуноферментным методом (тест-набор «Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID™ Osteocalcin One Step ELISA» фирмы «Nordic Bioscience», Дания). Активность общей ЩФ в крови исследовали оптимизированным стандартным методом (тест-набор фирмы «Human», Германия). Верхняя граница нормы ЩФ составляет 644,0 МЕ/л. Для оценки состояния костной резорбции изучали содержание С-концевых телопептидов (С-КТП) в сыворотке крови иммуноферментным методом (тест-набор «Serum CrossLaps™ One Step ELIS» фирмы «Osteometr Bio Tech», Дания).

При оценке показателей кальцийрегулирующих гормонов, OK и С-КТП у детей с ПГ за норму принимались показатели группы сравнения (М±2о).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel. Производился расчёт средней величины (М), стандартного отклонения (J), ошибки средней (т). Для оценки достоверности различий показателей использовались параметрические (t — критерий Стыодснта) и непараметрические критерии (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). Достоверными считали различия при уровне значимости /><0,05. Взаимосвязь сравниваемых показателей была изучена с помощью коэффициента парной корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя масса тела детей с ПГ при рождении равнялась 2728,6±6,4 г, детей группы сравнения - 3583,6±20,9 г (р<0,001). У детей основной группы с увеличением степени гипотрофии масса тела была ниже: при I степени ПГ составила 2908,6±9,5 г (¿<0,001), при II - 2658,1±19,1 г (р<0,001), при III - 2303,3±46,0 г (¿><0,001). Длина тела у новорождённых обеих групп находилась в пределах нормальных значений (50,8±0,13 и 51,8±0,31 см,р>0,05).

Средняя оценка по шкале Апгар в основной группе была достоверно ниже в сравнении с детьми, родившимися с нормальной массой тела (7,4+0,17 баллов и 7,9+0,1 баллов на 1-й минуте соответственно, /><0,02). В состоянии асфиксии рождался каждый третий ребенок I группы (29,2% и 20,5% соответственно, />>0,05),

причём только у новорождённых этой группы была зарегистрирована асфиксия средней и тяжёлой степени (9,4%).

Течение неонаталыюго периода было осложнённым у большинства детей с ПГ (96,3% и 63,6% соответственно, р<0,001).

Таблица 2

Патологические состояния у новорождённых детей с ПГ

Патологи- Статис- Основная группа Группа

ческие тические В целом Степень тяжести ПГ сравнения

состояния показа- по группе I 11 III

тели «=96 «=53 «=32 п= 11 «=44

Церебраль- « 68 34 24 10 12

ная ишемия Р±т 70,8±4,6 64,2±6,б 75,0±7,7 90,9±8,7 27,3±6,7

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Проявления п 46 22 17 7 12

внутриутроб- Р±т 47,9±5,1 41,5±6,8 53,1±8,8 63,6±14,5 27,3±6,7

ной инфекции Р <0,01 <0,02 <0,05

Неонаталь- п 41 24 13 4 11

ные желтухи Р±т 42,7±5,4 45,3±6,8 40,6±8,7 36,4±14,5 25,0±6,5

Р <0,02 <0,05

Патологичес- п 27 13 10 4 5

кая убыль Рш 28,1±4,6 24,5±5,9 31,3±8,2 36,4±14,5 11,4±4,8

массы тела Р <0,01 <0,05

Изменения со п 26 12 10 4 6

стороны сер- Р±т 27,1±4,5 22,6±5,7 31,3±8,2 36,4±14,5 13,6±5,2

дечно-сосудис- Р <0,02

тои системы

Полиците- п 33 19 10 4 8

мический Р±т 34,4±4,8 35,9±6,6 31,3±8,2 36,4±14,5 18,2±5,8

синдром Р <0,05 <0,05

Гипоглике- п 18 7 9 2 2

мия Р±т 18,8±4,0 13,2±3,5 28,1 ±7,9 18,2±11,6 4,6±3,1

Р <0,01 <0,01

Гипопро- п 6 3 2 1 -

теинемия Р±т Р 6,3±2,5 5,7±3,2 6,3±4,3 9,1±8,7

Примечание: р — достоверность различий с группой сравнения.

Выявлена высокая частота церебральной ишемии, локализованной внутриутробной инфекции, неонаталыюй желтухи, патологической убыли массы тела, функциональной кардиопатии, полицитемического синдрома, гипогликемии и ги-попротеинемии (табл. 2). С увеличением степени тяжести ПГ указанная патология,

как правило, регистрировалась чаще. При изучении состояния костной системы были выявлены следующие особенности: открытый малый родничок имели 5,6% детей с ПГ, расхождение швов черепа более 0,5 см - 12,5%.

Группа здоровья IIB выставлялась 83,3% новорождённых основной группы, в группе сравнения - 65,9% детей (/><0,05). Группа здоровья I, НА регистрировалась только у детей группы сравнения, III группа здоровья - у детей с ПГ. С увеличением степени тяжести ПГ III группа здоровья регистрировалась чаще.

Антропометрические показатели у детей с ПГ на 1-м году жизни не достигали среднего уровня детей группы сравнения. Из отклонений в физическом развитии у детей с ПГ в возрасте 1-го года преобладало низкое физическое развитие (15,4% и 3,7% соответственно, ¿>>0,05) и дефицит массы тела (25,0% и 3,7%, р<0,01). С увеличением степени тяжести ПГ указанные нарушения регистрировались чаще.

В возрасте 1 месяца у каждого третьего ребёнка I группы диагностировалась задержка НПР (34,9% и 8,1%, /?<0,001), зависящая от степени ПГ. Показатели НПР к возрасту 12 месяцев у детей с ПГ улучшились: задержка регистрировалась у 15,4% детей (в группе сравнения у 7,4% детей, р>0,05).

Таблица 3

Сроки начала прорезывания и количество зубов к 1 году у детей с ПГ

Показатель Статистические показатели Основная группа Группа сравнения «=27

В целом по группе «=52 Степень тяжести ПГ

I «=27 II «=17 III п= 8

Сроки начала прорезывания зубов, мес. М±т Р 6,9±0,21 <0,01 6,8±0,28 7,0±0,45 7,1±1,08 6,2±0,26

Количество зубов к 12 мес. М±т Р 6,4±0,21 <0,02 6,5±0,36 6,4±0,49 6,4±1,12 7,2±0,27

Примечание: р - достоверность различий с группой сравнения.

У детей I группы зубы начали прорезываться позже в отличие от детей группы сравнения (6,9±0,21 мес. и 6,2±0,26 мес.,р<0,01) (табл. 3). С прогрессированием степени ПГ отмечается тенденция к более позднему прорезыванию зубов. Среднее количество зубов к 12 месяцем было меньше у детей основной группы (6,4±0,21 зуба и 7,2±0,27 зуба, р<0,02). Выявлена обратная связь между количеством зубов в возрасте 12 месяцев и кратностью острых заболеваний, переносимых в течение го-

да (г=-0,5,/><0,01). Большой родничок закрылся к 1 году у каждого третьего ребенка (33,3% и 36,8%, />>0,05). Дети основной группы, у которых не закрылся большой родничок к 12 месяцам, имели большие его размеры в отличие от группы сравнения (р<0,001).

Дети с ПГ достоверно чаще имели сниженную и низкую резистентность (28,8% и 11,1%,/КО,05). На первом году жизни у детей основной группы выявлена высокая частота последствий перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС), жслезодефицитной анемии, атопического дерматита (рис. 1).

постдвш« ПП 1ш|ищ|и|»ц1шая пепрмехий рахит

LJC анвммя дермпиг

| И основная rpyma D группа сравнения |

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01.

Рисунок 1. Характеристика заболеваний у детей с ПГ на первом году жизни

Диагноз рахита на первом году жизни достоверно чаще ставился детям с ПГ (32,9% и 12,9%, р<0,02). В основной группе преобладал среднетяжёлый рахит в виде преимущественно подострого течения. При I и II степени тяжести ПГ рахит диагностировался у каждого третьего ребёнка, при III степени - у каждого второго. Профилактика рахита проводилась подавляющему большинству детей обеих групп (89,0% и 93,6%,р>0,05).

В возрасте 12 месяцев большинство детей обеих групп имели II группу здоровья (76,9% и 77,8%, />>0,05). Каждый четвёртый ребёнок, родившийся с ПГ, был отнесён к III группе здоровья (23,1% и 11,1%,/>>0,05).

Таким образом, для детей, родившихся с ПГ, характерно осложненное течение неонатального периода; низкие показатели физического развития, высокая частота фоновых заболеваний, сниженная и низкая резистентность на первом году жизни.

При изучении минерального обмена установлено, что у новорождённых детей с ПГ содержание общего Ca в крови было существенно ниже, чем у младенцев группы сравнения (2,3б±0,04 ммоль/л и 2,49±0,05 ммоль/л, р<0,05). Минимальный уровень Ca зарегистрирован у новорожденных со II-III степенью гипотрофии. Гипокальциемия в раннем неонатальном периоде была диагностирована у 19,8% детей основной группы, в группе сравнения - у 6,8% детей (/КО,05).

При проведении корреляционного анализа выявлено, что хронические воспалительные заболевания половой сферы (г=-0,35, /><0,05), ФПН (/'=-0.33, /К0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (г=-0,3, /КО,05), курение матери (/=-0,29, /КО,05) способствовали более низком у содержанию Ca в неонатальном периоде. Выявлена зависимость между содержанием Ca в периоде новорождённое™ и ростом на 1-м году жизни (г=+0,6, /КО,01), уровнем Ca в возрасте 6 мес. (г=+0,54,/К0,01), размерами большого родничка в 12 мес. (г—0,38,/КО,05).

Содержание фосфора в крови у новорожденных сравниваемых групп было одинаковым (табл. 4).

Концентрация 25-OH-D3 у новорождённых основной группы была в 2,5 раза меньше, чем у детей группы сравнения (39,4±5,1 нмоль/л и 106,3±13,58 нмоль/л, р<0,01). С увеличением степени тяжести ПГ выявлено более существенное снижение уровня данного показателя. Сниженное содержание 25-OH-D3 диагностировано более чем у половины новорождённых основной группы: при I степени ПГ у 30,8% , при II - у 60,0%, при III степени - у 62,5% детей.

Низкое содержание Ca и 25-OH-D, у детей с ПГ обусловлено недостаточным поступлением микронутриентов антенатально вследствие плацентарной недостаточности. При дефиците витамина D уменьшается синтез кальцийсвязывающего белка в кищечнике, что усугубляет снижение, кальция крови.

В ответ на гипокальциемию у новорожденных с ПГ II-III степени наблюдается гиперфункция паращитовидных желез, что проявляется повышенным уровнем ПТГ и нарушением минерализации костной ткани. Повышенное содержание ПТГ определялось у 12,9% детей основной группы, причём средняя его концентрация имела тенденцию к, росту с увеличением степени ПГ, так при II степени гипотрофии повышенный уровень ПТГ отмечался у каждого пятого ребёнка, при III степени - у каждого четвёртого. В то же время средняя концентрация KT у новорождённых с

ПГ была существенно ниже, чем в группе сравнения (6,9±1,08 пг/мл и 10,2±1,72 пг/мл соответственно, р<0,05), что оказывает негативное влияние на минеральный и костный обмен.

Высокий уровень ПТГ в организме, в свою очередь, оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих ОК. В периоде новорождённое™ концентрация ОК у детей с ПГ была в 1,8 раза ниже, чем у детей группы сравнения (55,9±7,96 нг/мл и 101,8±11,9 нг/мл, р<0,01). Минимальный уровень этого показателя зарегистрирован у детей с III степенью ПГ (р<0,05).

Перииаталь* ио-зиа чимые инфекции заболевания сердечно-сосудистой системь. порядковый помер родов хроническая внутр иутрой пая гипоксия плода аофаст женщины нарушение менструальной функции

г= -0,49* г= -0,5* г= -0,4Н* г--0,55* / = -0,4Н * *■= -0,51 *

рост у новораж да того кальци-топин оценкат Апгар 1-я мин. рост на 1-м году количество зубов в 1 год размеры большого родничка в 1 год кратность острых заболеваний в течение года остео-калъцин в ¡2 мес.

г =±0,5* /■=4 г = л-0,49* ,-=+0.7** г=+0г87* г--0,49*

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01.

Рисунок 2. Корреляции содержания остеокальцина у новорождённых детей с ПГ с антенатальным анамнезом и развитием на первом году жизни

Как показывают результаты корреляционного анализа (рис. 2), уровень ОК зависел от антенатальных факторов, определял состояние детей при рождении, линейный рост и костеобразование. Чем выше была концентрация КТ, тем более высокие значения ОК регистрировались у новорождённых детей (г=+0,8, /><0,01). По данным литературы, у детей низкий уровень ОК и КТ свидетельствует о «вялом ремоделировании» и сопровождается значимым уменьшением плотности костной ткани.

Содержание С-КТП, также как и OK, было существенно ниже у новорождённых основной группы. Наиболее низкие показатели этого маркёра диагностированы при III степени ПГ. Низкая костная резорбция обусловлена нарушением созревания, дифференцировки и активности остеокластов (чему способствует дефицит 25-OH-D}), а также недостаточной стимуляцией хемотаксиса предшественников остеокластов при низком синтезе ОК. Низкие уровни OK и С-КТП в целом свидетельствуют о снижении темпов костного ремоделирования.

Таким образом, у каждого пятого ребёнка с ПГ в раннем неонатальном периоде диагностирована гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-OH-D3. Содержание KT было сниженным, уровень ПТГ имел тенденцию к повышению. Метаболизм костной ткани характеризуется «вялыми темпами ремоделирования», что подтверждается более низким уровнем OK и С-КТП, особенно при тяжёлой ПГ.

К 6-ти месячному возрасту у подавляющего большинства детей основной группы отмечается нормализация уровня Ca и кальцийрегулирующих гормонов наряду с увеличением активности 1ДФ. В то же время у каждого десятого ребёнка, имевшего при рождении ПГ II-III степени, была зарегистрирована гипокальциемия и дефицит 25-OH-D;. В полугодовалом возрасте выявлена прямая связь между содержанием Ca и 25-OH-D3 (г=+0,56,/?<0,05). Повышенный уровень ПТГ установлен у 17,9% детей со II-III степенью ПГ, что свидетельствует о нарушении минерализации костной ткани.

В 6-ти месячном возрасте уровень OK был практически одинаковым в обеих группах детей. Максимальные показатели OK зарегистрированы у детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, что, наряду с достоверным повышением у них уровня KT (р<0,05), свидетельствует об оживлении процессов костеоб-разования. Концентрация OK в этом возрасте зависела от продолжительности грудного вскармливания (г=+0,59, р<0,05), получения витамина D в профилактической или лечебной дозе (г=+0,56, /?<0,05), уровня 25-OH-D3 в сыворотке крови (г=+0,58, /КО,05). Чем выше было содержание OK, тем меньшие размеры большого родничка имели дети (г=-0,6, р<0,05).

В то же время в этом возрасте у детей, родившихся с ПГ, уровень С-КТП был в 2 раза меньше, чем у детей в группе сравнения (р<0,001). Наиболее низкие значения этого маркёра выявлены у детей с тяжёлой гипотрофией. Низкая костная

резорбция, по-видимому, является защитной реакцией, направленной на предотвращение уменьшения минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, костный обмен у детей полугодовалого возраста характеризуется, с одной стороны, адекватным остеообразованием, а с другой - снижением резорбции, что свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремодели-рования.

В 12-ти месячном возрасте уровень Са был одинаковым у детей обеих групп, при этом у детей с тяжёлой ПГ - достоверно ниже (2,33±0,04 ммоль/л, р<0,05). Гипокальциемия диагностирована у 19,2% детей с ПГ (в группе сравнения у 3,7% детей, /><0,05), преимущественно при II и III степени. Содержание Са было ниже у детей, имевших рахит (г=-0,4, р<0,05), заболевания желудочно-кишечного тракта (/-=-0,38, /><0,05) и острые респираторные заболевания (/-=-0,5,/><0,01). Чем выше была концентрация Са, тем больше зубов имели дети к 1 году (/-=+0,68,/><0,01).

В годовалом возрасте у детей основной группы концентрация ПТГ была существенно выше, чем у детей группы сравнения (р<0,()5). Наиболее высокие показатели этого гормона зарегистрированы при Н-Ш степени ПГ, что свидетельствует о нарушении минерализации костной ткани. Установлена прямая связь средней силы между уровнем ПТГ и содержанием ЩФ (»-=+0,66, р<0,01). Уровень этого фермента был существенно повышен у детей с тяжелой степенью ПГ. Концентрация КТ и 25-ОН-Оз у детей основной группы не отличалась от показателей группы сравнения.

В возрасте 12 месяцев уровень ОК был практически одинаковым в обеих группах детей. Установлено, что в годовалом возрасте концентрация ОК зависела от продолжительности грудного вскармливания (/"=+0,64, /><0,01), своевременности введения прикормов (/-=+0,63,/><0,01) и уровня Са (г=+0,63,/><0,01). Выявлена прямая связь между уровнем ОК и количеством зубов у детей к 1 году (г=+0,73, /><0,01). Более низкие показатели ОК зарегистрированы у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (/=-0,78, /><0,01) и дефицитом массы тела (г=-0,63, р< 0,01).

Таблица 4

Показатели, характеризующие метаболизм костной ткани у детей грудного возраста, родившихся с ПГ

Показатель Возраст Статистические Основная группа Группа

показатели В целом по Степень тяжести ПГ сравнения

группе I II III

1 2 3 4 5 6 7 8

Кальций, ммоль/л Новорожденные п М±т Р 96 2,36±0,04 <0,05 53 2,47±0,06 32 2,32±0,06 <0,05 11 2,28±0,16 <0,05 44 2,49±0,05

6 мес. п 67 37 22 8 33

М±т 2,41±0,03 2,45±0,06 2,38±0,1 2,38±0,1 2,48±0,1

Р >0,05

12 мес. п 52 27 17 8 27

М±т 2,41±0,03 2,43±0,05 2,44±0,1 2,33±0,04 2,42±0,04

Р ■ >0,05 <0,05

Фосфор, ммоль/л Новорожденные п М±т Р ' 96 1,69±0,05 >0,05 53 1,7±0,13 32 1,71±0,08 11 1,53±0,22 44 1,7±0,09

6 мес. п 67 37 22 8 33

М±т 1,74±0,03 1,77±0,06 1,66±0,06 1,78±0,07 1,65±0,11

Р >0,05

12 мес. п 52 27 17 8 27

М±т 1,61±0,03 1,56±0,04 1,6±0,1 1,6±0,17 1,63±0,07

Р >0,05

Паратгормон, пг/мл Новорожденные п М±т Р 31 26,4±3,6 >0,05 13 24,7±4,19 10 27,0±7,2 8 29,2±8,6 9 23,3±3,42

1 2 3 4 5 6 7 8

Паратгормон, пг/мл 6 мес. п М±т Р 28 22,9±2,46 >0,05 11 18,5±1,95 9 24,8±2,11 <0.02 8 23,7±2,7 <0,05 9 17,4±1,46

12 мес. п М±т Р 28 25,5±1,61 <0,05 11 22,7±1,4 9 25,8±2,12 <0,05 8 25,7±2,35 <0.05 9 18,3±2,96

Кальцитонин, пг/мл Новорожденные п М±т Р 31 6,9±1,08 <0,05 13 6,1±1,21 <0,05 10 6,6±1,17 8 7,9±3,19 9 10,2±1,72

6 мес. п М±т Р 28 10,0±0,7 >0,05 11 10,1±0,93 9 9,0±0,48 8 10,4±0,85 <0,05 9 8,7±0,88

12 мес. п М±т Р 28 6,5±1.13 - >0,05 11 6,2±2,0 9 6,3±0,66 8 7,0±2,11 9 9,3±0,7

2 5 -гидроксивита-мин А, нмоль/л Новорожденные п М±т Р 31 39,4±5,1 <0,01 13 60,0± 15,04 <0,05 10 35,2±4,64 <0,02 8 27,1±6,85 <0,02 9 106,3±13,58

6 мес. п М±т Р 28 153,3±12,6 >0,05 11 161,6±16,2 9 130,9±15,6 8 157,4±19,4 9 153,6±15,6

12 мес. п М±т Р 28 164,9±15,5 >0.05 11 189,9±21,6 9 162,5±15,6 8 144,8±16,1 9 150,1±9,3

Щелочная фосфатаза, Ед/л Новорожденные п М±т Р 96 480,7± 18,48 >0,05 53 477,3±44,9 32 452,9±50,5 11 522,8±82,7 44 424,7±88,7

Продолжение табл. 4

1 2 3 4 5 6 7 8

6 мес. п 67 37 22 8 33

М±т 496,6±21,48 504,3±38,36 430,6±36,6 563,7±49,1 398.8±21.32

Щелочная Р <0,01 <0.02 <0.01

фосфатаза. Ед/л 12 мес. п 52 27 17 8 27

М±т 526,8±31,2 541,5±45,3 435,5±34,2 676.2±13.4 478,8±52,2

Р >0,05 <0,05

Остеокальцин, Новорожденные п 31 13 10 8 9

нг/мл М±т 55,9±7,96 56,2±8,23 69,7±12,1 37.9±3,6 101,8±11,9

Р <0,01 <0,05 <0,05

6 мес. п 28 11 9 8 9

М±т 100,8±5,64 96,1±12,9 88,6±9,3 117,8±9,37 101,9±3,51

Р >0,05

12 мес. п 28 11 9 8 9

М±т 100,4±7,52 91,7±8,37 103,6±7,58 103.8±8,8 88,1±8,63

Р >0,05

С-концевые Новорожденные п 31 13 10 8 9

телопептиды, М±т 1,06±0,08 1,07±0,09 1,38±0,06 0,82±0,11 1,76±0,28

нг/мл Р <0.05 <0.05 <0,05

6 мес. п 28 11 9 8 9

М±т 0,71±0,06 0,77±0,05 0,81±0,02 0,59±0,08 1,46±0,1

Р <0,001 <0,05 <0,05 <0,05

12 мес. п 28 11 9 8 9

М±т 0,82±0,08 0,69±0,09 0,68±0,16 1,07±0,12 0,81±0.001

Р >0,05 <0.05

Примечание: р - достоверность различий с группой сравнения.

Содержание С-КТП у детей сравниваемых групп статистически не различалось (/?>0,05), за исключением детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, у которых уровень этого соединения был существенно выше (1,07±0,12 нг/мл, /?<0,05). Выявлена прямая связь средней силы между содержанием С-КТП и уровнем ЩФ (г=+0,64, р<0,01). Повышенный уровень С-КТП при нормальном содержании ОК у детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции, обусловливающей снижение минеральной костной плотности.

Таким образом, выявленныенарушения минерального обмена и костного ремоделирования у новорождённых и детей грудного возраста, родившихся с ПГ, являются основной причиной снижения минеральной костной плотности, что требует разработки методов адекватной терапевтической коррекции препаратами кальция и витамином £>.

ВЫВОДЫ

1. У новорождённых детей с ПГ наиболее существенными отклонениями в состоянии здоровья являются церебральная ишемия (70,8%), локализованная бактериальная внутриутробная инфекция (47,9%), клинические признаки нарушенного костеобразования (12,5%). Постнатальная адаптация характеризуется высокой частотой неонаталыюй желтухи (42,7%), значительной потерей первоначальной массы тела (28,1%), дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (27,1%), полиците-мическим синдромом (34,4%), гипогликемией (18,8%) и гипопротеинемией (6,3%).

2. Дети, родившиеся с ПГ, на первом году жизни имеют низкие показатели физического развития (дефицит массы тела к 12-ти месяцам наблюдается у каждого четвёртого ребёнка), отставание в нервно-психическом развитии, сниженную и низкую резистентность, высокую частоту фоновых состояний (последствия перинатального поражения ЦНС - 86,3%, железодефицитная анемия - 56,2%, атопи-ческий дерматит - 35,6%, рахит - 32,9%).

3. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей, родившихся с ПГ, в периоде новорождённое™ является гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-0Н-03, степень выраженности сдвигов которых коррелирует с тяжестью гипотрофии. Уровень ПТГ соответствует нормальным значениям, а КТ снижен, что ока-

зывает существенное влияние на костеобразование. Метаболизм костной ткани характеризуется «вялыми темпами ремоделирования» с одновременным подавлением образования кости и её резорбции, особенно при тяжёлой гипотрофии.

4. В 6-ти месячном возрасте у детей, родившихся с ПГ, отмечается нормализация уровня кальцийрегулирующих гормонов, содержания Са и ОК в крови. Костный обмен характеризуется, с одной стороны, адекватным остеобразованием, а с другой - снижением резорбции, что свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремоделирования.

5. В возрасте одного года у детей наблюдается гиперфункция паращи-товидных желёз, что проявляется повышенным уровнем ПТГ. У пациентов, родившихся с тяжёлой ПГ, сохраняется гипокальциемия и асинхронность процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции, что является фактором риска снижения минеральной костной плотности.

6. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются патология сердечно-сосудистой системы (/-=-0,5, р<0,05), возраст женщины (г=-0,48, р<0,05), хронические воспалительные заболевания половой среды (г=-0,35, /><0,05), нарушения менструального цикла (/-=-0,51,/><0,05), никотиновая интоксикация (г=-0,29, р<0,05), фетоплацентарная недостаточность (г=-0,33, /КО,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (г=-0,55, /><0,05). В постнатальном периоде существенное влияние на минеральный и костный обмен оказывают продолжительность грудного вскармливания (/-=+0,64, р<0,01), своевременность и адекватность введения прикормов (г=+0,63,/><0,01), качество проведения специфической профилактики рахита (л=+0,56, /><0,05), частота инфекционных заболеваний (г=-0,5,/><0,01) и дефицит массы тела (/-=-0,63,/><0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группу повышенного риска по нарушению кальциевого и костного обмена в периоде поворождённости составляют дети с ПГ, у которых имеется отягощенный антенатальный анамнез: заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические воспалительные заболевания половой сферы и нарушения менструального цикла у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

2. Антенатальная профилактика метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ должна включать приём препаратов, содержащих витамин D и соли кальция, отказ от курения, санацию очагов хронической инфекции и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

3. Детям с ПГ рекомендовано грудное вскармливание до 12-ти месячного возраста, своевременное и полноценное введение прикормов, проведение неспецифической и специфической профилактики рахита с индивидуальным подбором дозы и режима введения витамина Z)j, назначение препаратов кальция по показаниям, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и инфекционной патологии.

4. Дети, родившиеся с тяжёлой ПГ, нуждаются в проведении специфической профилактики рахита, начиная с 2-х недельного возраста.

5. Детям, родившимся с тяжёлой пренатальной гипотрофией, в возрасте одного года показано назначение препаратов кальция и витамина D с последующей оценкой минерального и костного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пенкина, Д. Н. Состояние здоровья новорождённых детей с внутриутробной гипотрофией / Д. Н. Пенкина, И. Н. Петрова // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2006. - С. 450-451.

2. Особенности развития детей с внутриутробной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Пенкина [и др.] // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2006. - Т.44. - С. 101 -102.

3. Пенкина, Д. Н. Особенности костного метаболизма у новорождённых детей с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Пенкина, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2007. - Т. 45. -С. 114-115.

4. Пенкина, Д. Н. Кальций-фосфорный обмен у детей с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Пенкина, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова И Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007.-С. 134.

5. Особенности метаболизма кальцийрегулиругощих гормонов у детей с внутриутробной гипотрофией / И. Н. Петрова [и др.] // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. -С. 526.

6. Особенности метаболизма остеокальцина у детей с внутриутробной гипотрофией У И. Н. Петрова [и др.] /У Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 526-527.

7. Пенкина, Д. Н. Содержание кальцийрегулиругощих гормонов и остеокальцина у детей с внутриутробной гипотрофией / Д. Н. Пенкина // Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины». - Ижевск, 2007. - С. 93-94.

8. Пенкина, Д. Н. Динамика показателей костного метаболизма у детей с внутриутробной гипотрофией на первом году жизни У Д. Н. Пенкина // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2008. - С. 70-72.

9. Пенкина, Д. Н. Особенности течения неонатального периода у детей с пренатальной гипотрофией У Д. Н. Пенкина УУ Материалы IX межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов. - Ижевск, 2009. - С. 174-176.

10. Пенкина, Д. Н. Состояние здоровья детей с пренатальной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Пенкина // Вятский медицинский вестник. Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2009. - №1. - С. 46-47.

11. Королева, Д. Н. Факторы риска рождения детей с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Королева, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 160-161.

12. Ожегов, А. М. Особенности минерального обмена и костного метаболизма у новорождённых с пренатальной гипотрофией / А. М. Ожегов, Д. Н. Королева, И. Н. Петрова // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4, №3. - С. 23-26.

13. Королева, Д. Н. Особенности течения антенатального периода у детей, родившихся с препатальной гипотрофией / Д. Н. Королева // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2010. -С. 162-163.

14. Королева, Д. Н. Минеральный обмен у детей с препатальной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Королева, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // Здоровье, демография, экология финно-угорских пародов. - Ижевск, 2010. - №3. — С. 40.

15. Королева, Д. Н. Физическое развитие детей, родившихся с препатальной гипотрофией, на первом году жизни / Д. Н. Королева// Материалы X межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2010. - С. 203-204.

16. Ожегов, А. М. Особенности минерального обмена и формирования костной ткани в грудном возрасте у детей, родившихся с пренаталыюй гипотрофией / А. М. Ожегов, Д. Н. Королева, И. Н. Петрова // Детская больница. — 2010.-№3 (41).-С. 23-29.

Список сокращений

25-0Н-03 - 25-гидроксивитамин КТ - кальцитонин

НПР - нервно-психическое развитие

ОК - остеокальцин

ПГ - пренатальная гипотрофия

ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ПТГ - паратиреоидный гормон

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

С-КТП - С-концевые телопептиды

Са - кальций

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 06.09.10. Формат 60x84 1/|6. Тираж 100 экз. Заказ № 1431.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Пренатальная гипотрофия является одним из факторов риска развития патологии костной системы, в частности остеопенического синдрома [124,152]. Условиями, способствующими снижению плотности костной ткани, у детей с ПГ являются дефицит минеральных веществ, депонированных антенатально, нарушенный метаболизм органического матрикса (преимущественно белкового) и незрелость ферментных систем [11,153,161].

Высокие темпы костного ремоделирования в первые два года жизни, антенатальный дефицит минеральных веществ создают условия для развития остеопенического синдрома и рахита у детей с внутриутробной гипотрофией [29]. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие в последующем [86]. В последние годы широкое распространение получила гипотеза, согласно которой остеопеничес-кий синдром у детей и подростков является одной из причин роста заболеваемости остеопорозом у взрослых [53,130,210]. В связи с неуклонным ростом числа остеопатий у детей, большое значение придаётся оценке состояния здоровья в критические периоды роста, одним из которых является первый год жизни.

Принимая во внимание вышеизложенное, изучение остеогенеза у детей первых лет жизни является важной задачей, поскольку профилактика остеопатий, предпринятая в этом возрасте, позволяет предупредить развитие органической патологии костной системы в последующем. В доступной литературе имеются единичные данные, посвященные изучению минерального обмена и костного метаболизма у новорождённых детей с пренатальной гипотрофией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование профилактических и лечебных мероприятий у грудных детей с пренатальной гипотрофией на основе изучения особенностей минерального и костного обмена.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать комплексную оценку здоровья детей с пренатальной гипотрофией.

2. Изучить особенности костной системы у новорождённых и грудных детей с ПГ.

3. Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень кальцийрегулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин, 25-гидрокси-витамин Ds) у детей первого года жизни с ПГ.

4. Дать характеристику процессов костного ремоделирования на основании определения маркёров костеобразования (общая щелочная фосфатаза, остеокальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды коллагена I типа) у новорождённых и грудных детей с ПГ.

5. Определить факторы, способствующие развитию метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ, и предложить рекомендации по их профилактике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определен характер изменений минерального обмена и кальцийрегулирующих гормонов (паратиреоидный гормон, кальцитонин, 25-гидроксивитамин D3) у детей с ПГ на протяжении первого года жизни.

Показано, что в периоде новорождённости гипокальциемия обусловлена дефицитом 25-гидроксивитамина D3, степень выраженности сдвигов которых зависит от тяжести гипотрофии.

Впервые показано снижение уровня кальцитонина у новорождённых и развитие вторичного гиперпаратиреоза у грудных детей, имеющих ПГ II-III степени, что является фактором риска снижения минеральной плотности костной ткани.

Впервые установлен тип метаболических нарушений костной ткани при врожденной гипотрофии в зависимости от её тяжести и возраста детей, характеризующийся низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоде-лирования кости в периоде новорождённое™, угнетением резорбции к 6 месяцам и повышенной деструкцией кости на фоне сохранного остеобразования в возрасте одного года у детей с тяжёлой гипотрофией.

Установлены анте- и постнатальные факторы риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с пренатальной гипотрофией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. На основании определения анте- и постнатальных факторов, влияющих на минеральный и костный обмен, среди детей с ПГ выделена группа риска по развитию метаболических нарушений костной ткани.

2. Доказано, что отказ от курения, терапевтические мероприятия, направленные на оздоровление женщины до и во время беременности, рациональное грудное вскармливание, адекватная профилактика рахита, инфекционных заболеваний являются эффективными мерами по предупреждению метаболических остеопатий у грудных детей.

3. Доказана необходимость мониторинга показателей минерального и костного обмена у детей с ПГ на первом году жизни с целью своевременной I коррекции выявленных нарушений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения патологии новорожденных и недоношенных, педиатрического отделения для детей раннего возраста, консультативной поликлиники ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», МУЗ «Детская городская поликлиника № 1» г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей с ПГ в периоде новорождённое™ является гипокальциемия, обусловленная дефицитом витамина Д и низкий уровень кальцитонипа. В грудном возрасте у детей с ПГ П-Ш степени наблюдается вторичный гиперпаратиреоз.

2. Метаболические нарушения костной ткани зависят от тяжести ПГ и характеризуются, в зависимости от возраста, преимущественно низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоделирования кости, а также относительным превалированием или угнетением костной резорбции на фоне сохранного остеобразования.

3. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются заболевания сердечнососудистой системы и генитальная патология у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. В постнатальном периоде негативное влияние на минеральный и костный обмен оказывают нерациональное вскармливание, неадекватная специфическая профилактика рахита, острые инфекционные заболевания и дефицит массы тела.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), IV межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007), XI

Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2007), V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск,

2008), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), IX межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2009), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Республиканской конференции для педиатров «Национальные программы Союза педиатров России в практику здравоохранения» (Ижевск, 2010), X межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из иих 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 134 страницах машинописного теста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 16 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы включает 221 источник (135 отечественных и 86 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. У новорождённых детей с ПГ наиболее существенными отклонениями в состоянии здоровья являются церебральная ишемия (70,8%), локализованная бактериальная внутриутробная инфекция (47,9%), клинические признаки нарушенного костеобразования (12,5%). Постнатальная адаптация характеризуется высокой частотой неонатальной желтухи (42,7%), значительной потерей первоначальной массы тела (28,1%), дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (27,1%), полицитемическим синдромом (34,4%), гипогликемией (18,8%) и гипопротеинемией (6,3%).

2. Дети, родившиеся с ПГ, на первом году жизни имеют низкие показатели физического развития (дефицит массы тела к 12-ти месяцам наблюдается у каждого четвёртого ребёнка), отставание в нервно-психическом развитии, сниженную и низкую резистентность, высокую частоту фоновых состояний (последствия перинатального поражения ЦНС - 86,3%, железодефи-цитная анемия - 56,2%, атопический дерматит - 35,6%, рахит - 32,9%).

3. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей, родившихся с ПГ, в периоде новорождённости является гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-гидроксивитамина Из, степень выраженности сдвигов которых коррелирует с тяжестью гипотрофии. Уровень ПТГ соответствует нормальным значениям, а кальцитонин снижен, что оказывает существенное влияние на костеобразование. Метаболизм костной ткани характеризуется вялыми темпами ремоделирования с одновременным подавлением образования кости и её резорбции, особенно при тяжёлой гипотрофии.

4. В 6-ти месячном возрасте у детей, родившихся с ПГ, отмечается нормализация уровня кальцийрегулирующих гормонов, содержания кальция и остеокальцина в крови. Костный обмен характеризуется, с одной стороны, адекватным остеобразованием, а с другой - снижением резорбции, что свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремоделирования.

5. В возрасте одного года у детей с ПГ наблюдается гиперфункция паращитовидных желёз, что проявляется повышенным уровнем ПТГ. У пациентов, родившихся с тяжёлой ПГ, сохраняется гипокальциемия и асинхронность процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции, что является фактором риска снижения минеральной костной плотности.

6. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются патология сердечно-сосудистой системы (г=-0,5,/КО,05), возраст женщины (г=-0,48, р<0,05), хронические воспалительные заболевания половой среды (г=-0,35, /КО,05), нарушения менструального цикла (г=-0,51, /КО,05), никотиновая интоксикация (г=-0,29, /КО,05), фетоI плацентарная недостаточность (г=-0,33, р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (г=-0,55, р<0,05). В постнатальном периоде существенное влияние на минеральный и костный обмен оказывают продолжительность грудного вскармливания (г=+0,64, /К0,01), своевременность и адекватность введения прикормов (г=+0,63, /К0,01), качество проведения специфической профилактики рахита (г=+0,56, /КО,05), частота инфекционных заболеваний (г=-0,5,р<0,01) и дефицит массы тела (г=-0,63,/К0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группу повышенного риска по нарушению кальциевого и костного обмена в периоде новорождённости составляют дети с ПГ, у которых имеется отягощенный антенатальный анамнез: заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические воспалительные заболевания половой сферы и нарушения менструального цикла у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

2. Антенатальная профилактика метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ должна включать приём препаратов, содержащих витамин D и соли кальция, отказ от курения, санацию очагов хронической инфекции и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

3. Детям с ПГ рекомендовано грудное вскармливание до 12-ти месячного-возраста, своевременное и полноценное введение прикормов, проведение неспецифической и специфической профилактики рахита с индивидуальным подбором дозы и режима введения витамина D3, назначение препаратов кальция по показаниям, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и инфекционной патологии.

4. Дети, родившиеся с тяжёлой ПГ, нуждаются в проведении специфической профилактики рахита, начиная с 2-х недельного возраста.

5. Детям, родившимся с тяжёлой ПГ, в возрасте одного года показано назначение препаратов кальция и витамина D с последующей оценкой минерального и костного обмена.