Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние колонизационной резистентности толстой кишки в динамике лечения больных хроническим панкреатитом

На правах рукописи

Сираева Альфия Салаватовна

Состояние колонизационной резистентности толстой кишки в динамике лечения больных хроническим панкреатитом

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук Фаизова Лариса Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ардатская Мария Дмитриевна

доктор медицинских наук,

профессор Газнзова Раиса Рафаиловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова»

Защита состоится 28 марта 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 03. при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации(450000, г Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (450000, г Уфа, ул Ленина, 3)

Автореферат разослан 26 февраля 2008 г Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Последнее десятилетие ознаменовалось ростом исследований состояния естественной микрофлоры пищеварительного тракта, выполняющей важнейшие физиологические функции и обеспечивающей колонизационную резистентность организма [Ардатская М В.,2006; Ильин В К., 2007]. Под колонизационной резистентностью понимается совокупность механизмов, обеспечивающих способность микробиоты и макроорганизма, кооперативно взаимодействуя, защищать экосистему от патогенной микрофлоры [Ильин В К., 2007]

Нарушения нормального состава микрофлоры кишечника выявляются в 75-100% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Известно, что экзокринная панкреатическая недостаточность, к которой неизбежно приводит хронический панкреатит, протекает с нарушениями полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания, что часто сопровождается дисбиотическими нарушениями в толстой кишке, которые утяжеляют течение основного заболевания, ухудшают результаты лечения и качество жизни пациентов [Калинин A.B., 2003; Маев И В , 2006]

Лечение больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы направлено, как правило, на ферментозаместительную терапию и не касается симбионтной флоры. Вместе с тем, восстановление и поддержание оптимальных микроэкологических условий в кишечнике может повысить эффективность лечения и профилактики внешнесекреторной недостаточности при хроническом панкреатите [Ардатская М В.,2006].

Одним из наиболее важных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, при этом большое значение отводится модулирующему влиянию кишечной микрофлоры на продукцию цитокинов, обладающих широким спектром биологического действия [Маев И.В., 2003; Царегородцева Т.М, Серова Т.И., 2003; Ивашкин В.Т, 2004].

Реальной клинической значимостью может обладать не только бактериологическая характеристика состояния внутрипросветной микрофлоры кишечника, чем ограничивается большинство исследователей, но и комплекс факторов, составляющих колонизационную резистентность организма — метаболическая активность микрофлоры, показатели местного иммунитета, неспецифическая резистентность, продукция цитокинов и состояние слизистой оболочки толстой кишки.

Оценка данных факторов является актуальной, с точки зрения улучшения диагностики и возможности коррекции нарушений колонизационной резистентности толстой кишки у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ комплексным препаратом «Энтеросан», который содержит оптимальные по количественному и качественному составу ферменты поджелудочной железы, лизоцим, определяющий функцию неспецифической защиты организма, и сиаломуцин, составляющий преэпителиальный защитный барьер кишечника.

Цель исследования: Оценить состояние колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом, оптимизировать диагностику и лечение заболевания. Задачи исследования:

1. Провести анализ данных бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом.

2. Изучить концентрацию и профиль короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных хроническим панкреатитом.

3 Исследовать концентрацию секреторного иммуноглобулина А в смывах кишечника у больных хроническим панкреатитом

4. Изучить корреляционные взаимосвязи показателей спектра

короткоцепочечных жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А, способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, ТОБ-Ь), и экзокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом.

5 Оценить эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений барьеров колонизационной резистентности толстой кишки и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния факторов, формирующих колонизационную резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом. Показано, что у больных ХП дисбиотические изменения микрофлоры кишечника ассоциируются с нарушениями качественного и количественного спектра КЖК, отражающих метаболическую активность микрофлоры, со снижением продукции секреторного иммуноглобулина А - основного элемента гуморального мукозного иммунного ответа и показателя состояния эпителия слизистой толстой кишки, с

дисрегуляцией цитокиновой сети и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, что свидетельствует об угнетении колонизационной резистентности кишечника у обследованных больных

Показана эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений колонизационной резистентности толстой кишки и панкреатической внешнесекреторной недостаточности у больных хроническим панкреатитом Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования показали, что хроническому панкреатиту сопутствуют дисбиотические изменения кишечника различной степени выраженности, негативно влияющие на течение основного заболевания, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии больных хроническим панкреатитом.

Показано, что наиболее высокоинформативными показателями состояния колонизационной резистентности толстой кишки являются концентрация и спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале и уровень й^А в смывах кишечника.

Применение препарата «Энтеросан» в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ способствует восстановлению оптимальных микроэкологических условий в кишечнике, что позволяет повысить эффективность лечения Внедрение в практику

Комплексная терапия больных хроническим панкреатитом с использованием препарата «Энтеросан» внедрена в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы им Г.Г.Куватова, городской клинической больнице №21 г Уфы. Основные результаты диссертационной работы включены в программу подготовки врачей общей практики, терапевтов и гастроэнтерологов на кафедрах терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Разработаны методические рекомендации для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских образовательных учреждений и курсантов НПО «Колонизационная резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом», «Влияние Энтеросана на содержание короткоцепочечных жирных кислот у больных е желчнокаменной болезнью»

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых (Уфа, 2006), городской гастроэнтерологической научно-практической

конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Уфа, 2006), на 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2007» (Санкт-Петербург-), на научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ставрополь, 2007), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням БГМУ (2007).

Публикация по теме диссертации опубликовано 8 работ (1 из них в рецензируемом ВАК журнале), 2 методические рекомендации, утвержденные МЗРБ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 238 источников (138 - отечественных и 100 -зарубежных).

Основные положения выносимые на защиту: 1. Хроническому панкреатиту сопутствуют нарушения микробиоценоза кишечника, которые находятся в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

2 Дисбиотические изменения кишечной микрофлоры у больных хроническим панкреатитом сопровождаются нарушением качественного и количественного спектра короткоцепочечных жирных кислот, являющихся отображением её метаболической активности, снижением уровня секреторного иммуноглобулина А и разнонаправленными изменениями уровней про- и противовоспалительных цитокинов ТОТ-а, МР-у, ТОР'-Ь, ИЛ-4. 3. Изменения спектра короткоцепочечных жирных кислот и продукции секреторного иммуноглобулина А зависят от выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 4 Включение в комплексную терапию больных ХП препарата «Энтеросан» способствует восстановлению микроэкологических условий в кишечнике, что позволяет оптимизировать лечение заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено у 86 больных с обострением хронического панкреатита, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом центре Республиканской клинической больницы им Г.Г Куватова, г.Уфа в период с 2003 по 2006 г г

Диагноз устанавливался на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, включающего жалобы, анамнез, объективные данные, клинические и биохимические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, иммунограмму, ЭКГ, лучевые методы диагностики - УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (по показаниям) и фиброгастродуоденоскопию Критериями исключения из исследования были сопутствующие заболевания - гепатиты и циррозы печени, язвенное поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, воспалительные заболевания кишечника

При постановке диагноза руководствовались этиологической классификацией хронического панкреатита ТЮАЯ - О Данные, полученные при проведении УЗИ, КТ органов брюшной полости и поджелудочной железы, ЭРХПГ оценивались в соответствии с Марсельско-Римской классификацией (1988) и Кембриджской классификацией структурных изменений при ХП (1983)

Традиционная терапия (46 больных) проводилась в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002). 40 больным проведено комплексное лечение с включением препарата Энтеросан, производимого научно-технической фармацевтической фирмой "Медминипром", Москва по 2 капсулыЗ раза в день в течение трёх недель

В дополнение к общепринятым методам обследования больных ХП для решения поставленных задач проведено:

- определение секреторного ^А (в^ А) в секрете слизистой оболочки толстой кишки иммуноферментным методом с использованием набора реагентов (в^ А- ИФА-БЕСТ). Производитель ЗАО ВЕКТОР- БЕСТ, г Новосибирск

- определение способности клеток к продукции цитокинов - ИЛ-4, ЮТа, ЮТ-у, ТвБ-Ь в супернатантах клеточных культур иммуноферментным методом с использованием тест-систем производства 000 "Цитокин"' (Санкт-

Петербург) TGF-b определяли иммуиоферментным методом с использованием тест- систем фирмы "R&D systems"(CIHA).

- исследование концентрации панкреатической эластазы- 1 в кале пациентов методом иммуноферментного анализа (ELISA) Для исследования применялись коммерческие тесты фирмы "ScheBo Biotech" (Германия)

- классическое бактериологическое исследование кала для выявления степени выраженности изменений в микрофлоре кишечника по стандартному набору определяемых микробов, степени выраженности дисбиоза кишечника определялась по классификации Эпштейн-Литвак Р В., Вилынанской Ф JI (1977г)

- определение короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) методом газожидкостного хроматографического анализа в фекалиях (Ардатская М.Д и соавт., 2004) В качестве эталонов в работе были использованы коммерческие уксусная, про пионовая, масляная кислоты

КЖК образуются при ферментации субстрата бактериями определенного рода (Готтшалк Г, 1982, Hove-H., 1999, Ардатская М.Д и соавт, 2004).

Обработка данных проводилась с применением статистической программы для персонального компьютера. Оценка нормальности распределения производилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (K-S d) Применялись параметрические и непараметрические статистические методы описательная статистика, сравнение номинальных признаков с использованием критерия X2 (хи-квадрат), сравнение средних величин с расчетом t- критерия Стьюдента (и оценкой его значимости р), сравнение соответствующих показателей до и после лечения с помощью ранговой статистики Уилкоксона (с оценкой достоверности различий р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из числа обследованных 86 больных мужчин было-52, женщин-34, средний возраст - 52,5±2,5 года. Средняя длительность анамнеза - 10,5±0,8 года Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Средний возраст 50,7±2,6 года. Исследованные группы были сопоставимы по полу и возрасту (р> 0,05)

Согласно используемым классификациям, токсико-метаболический ХП был выявлен у 56 (65,1%) больных, билиарнозависимый - у 30 (34,9%) Из 56 больных с ТМХП установлен алкогольный панкреатит у 19 (33,9%) Длительность алкогольного анамнеза у больных алкогольным ХП составила в

среднем 20,1+1,7 лет Кальцифицирующий панкреатит был определен у 31 (36,%) больного, обструктивный - у 55 (64%) больных. Согласно критериям диагностики ХП 2-я стадия ХП была установлена у 51,8% больных, 3-я стадия у 33,5% больных и 4-я - у 14,7% больных.

Больные предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту, метеоризм, диарею или запор, похудание и слабость. Чаще всего боль локализовалась в эпигастрии, реже в подреберьях 15 пациентов (17,4%) не отмечали болевых ощущений в животе Диарея наблюдалась у 63 больных (73,2%), 17 пациентов (19,7%) предъявляли жалобы на запор, 31 больных (36%) отмечали чередование запоров с поносами У 52 больных (60,4%) наблюдалось похудание (от 2 до 20 кг), в среднем потеря массы тела составила 6,92 + 0,85кг Нормальная (уровень эластазы кала > 200 мкг/г) экзокринная функция ПЖ выявлена у 12 (13,9%) обследованных больных, умеренно выраженная экзокринная недостаточность (уровень эластазы кала 100-199 мкг/г) - у 52(60,5%) пациентов и тяжелая экзокринная недостаточность (уровень эластазы кала менее 100 мкг/г) - у 22(25,6%) больных.

По данным копрограммы стеаторея и умеренная креаторея была установлена у 74 больных ХП (86%)

По данным фиброколоноскопии у 10 (19,2%) больных из 52 с умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и у 22 (100%) больных из 22 с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью отмечены изменения эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки в виде катарального колита и минимальной атрофии кишечных желёз.

Состояние микрофлоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом

Исследование состояния микрофлоры толстой кишки проведено у 86 больных ХП У обследованных больных выявлены выраженные сдвиги в составе как облигатной, так и факультативной микрофлоры в виде снижения общего количества бифидобактерий и лактобактерий, наличия клостридий, гемолизирующей кишечной палочки и других условно-патогенных штаммов микроорганизмов

Комплекс выявленных нарушений состава толстокишечной микрофлоры и соответствующих клинических данных позволили определить у больных степени выраженности дисбиоза (табл.1)

Таблица 1- Распределение больных ХП по степени выраженности дисбиоза

толстой кишки

Группа (п=86) 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 4сгепень

Абс % Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

0 0 12 13,9 52 60,5 22 25,6 0 0

Распределение больных по степени тяжести дисбиоза свидетельствует о превалировании у них дисбиоза 2-3 степени тяжести.

При анализе данных состава микробной флоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 1-я степень выраженности дисбиоза кишечника выявлена у 12 (13,9%) больных с ХП без ВСН (эластаза кала > 200 мкг/г) Состав микробной флоры толстой кишки у 74(86,1%) больных ХП с наличием ВСН ПЖ (эластаза кала < 100-190 мкг/г) свидетельствовал о дисбиозе 2-3 степени тяжести.

Таким образом, нарушения состава кишечной микрофлоры выявлены у 100% больных ХП Отмечена прямая зависимость степени дисбиоза толстой кишки от уровня фекальной эластазы-1. Показано, что даже при отсутствии внешнесекреторной недостаточности ПЖ у 12 (13,9%) обследованных больных имелись нарушения кишечного микробиоценоза 1 степени тяжести

Общепринятый метод микробиологического исследования кала на дисбактериоз позволяет выявить лишь те или иные отклонения в количественном составе некоторых популяций микрофлоры, оставляя неучтенными пристеночные, более значимые в функциональном отношении популяции микрофлоры. Поэтому, мы сочли логичным оценить состояние метаболической активности микрофлоры толстой кишки по спектрам и уровням короткоцепочечных летучих жирных кислот

Результаты изучения уровня н спектра короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных хроническим панкреатитом

Проведено исследование абсолютного и относительного содержания КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 в кале у 86 больных ХП и у 30 практически здоровых лиц 1 группу (п=12) составили больные ХП без внешнесекреторной недостаточности ПЖ, 2 группу (п=52) - больные ХП с

наличием умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и 3 группу (п=22) - пациенты с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ

Результаты изучения абсолютного содержания КЖК в кале у больных ХП и у практически здоровых лиц показали резкое повышение абсолютной концентрации КЖК у больных ХП до 16,89±1,98 мг/г при норме 10,51±2,51 мг/г (р<0,05), что свидетельствует об исходно измененных активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной толстокишечной микрофлоры у больных ХП

Исследование относительного содержания КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 у больных ХП (табл 3) показало, что в 1 группе больных ХП без внешнесекреторной недостаточности ПЖ наблюдалось достоверное снижение доли уксусной кислоты по отношению к контрольной группе (р<0,05), повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот по сравнению с группой контроля (р<0,05) Во 2 группе больных, с наличием умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, отмечено достоверное снижение доли уксусной кислоты по отношению к показателю в контрольной группе (р<0,05) и 1 группе больных без ВСН ПЖ (р<0,05) и повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот по сравнению с группой контроля и в 1 группе больных без ВСН ПЖ (р<0,05) В 3 группе больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ отмечено более выраженное снижение доли уксусной кислоты и повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот по отношению к показателям контрольной группы (р<0,05),а также к показателям в 1и 2 группах больных Для количественной оценки изменений окислительно-восстановительного баланса в полости кишечника был рассчитан анаэробный индекс (АИ). У больных ХП окислительно-восстановительный баланс продуктов смещен в сторону восстановленных кислот. Анаэробный индекс сместился в сторону более отрицательных значений по сравнению с нормой (-0,576 ед ) и составил в 1 группе -0,972 ед, во 2 группе -1,004 ед. и в 3 группе больных -1,049 ед., соответственно выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (табл 2)

Таблица 2- Относительное содержание С2-С4 в кале у больных с ХП в зависимости от внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Группы больных С2 (уксусная) СЗ (пропионовая) С4 (масляная) АИ

Контроль (п=30) 0,626±0,011 0,191±0,011 0,183±0,011 -0,576(+0,009)

1-я (п=12) 0,507±0,010* 0,262±0,011* 0,231±0,011* -0,972(±0,011)*

2-я (п=52) 0,499±0,009* 0,2б8±0,011* 0,233±0,011* -1,004(±0,012)*

3-я (п=22) 0,481±0,009* * ОД79+0,011» * 0,239+0,011- * -1,049(±0,012) • *

Прим • * р< 0,05 при сравнении с нормой, • р< 0,05 при сравнении между подгруппами

Снижение уровня уксусной кислоты (С2) связано со снижением активности и количества представителей облигатной, в том числе молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий) Повышение уровня пропионовой (СЗ) и масляной (С4) кислот свидетельствует об увеличении численности и активизации анаэробного звена микрофлоры и соответственно об утяжелении микроэкологических нарушений

Пропионовая и масляная кислоты являются продуктами брожения углеводов сахаролитическими анаэробными микроорганизмами, которые активизируются с развитием панкреатической недостаточности При резко отрицательных значениях окислительно-восстановительного потенциала (АИ) происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов за счет блокирования терминальных ферредоксинсодержащих дыхательных ферментов Изменения показателей абсолютного и относительного спектра КЖК в кале более выражено при увеличении степени тяжести ВСН ПЖ

Показателя уровня секреторного иммуноглобулина А у

больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Исследование уровня секреторного sIgA в смывах толстой кишки проведено у 86 больных хроническим панкреатитом, из них у 12 больных без внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (1-я группа) и у

74 больных с наличием внешнесекреторной недостаточности ПЖ (2-я группа). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц

В результате проведенного исследования отмечены достоверные отличия уровней секреторного в смывах толстой кишки у больных ХП по

отношению к показателям в контрольной группе (р< 0,05) (табл 3)

В 1-ой группе больных ХП содержание в1£А было достоверно ниже, чем в группе контроля (р< 0,05), во 2-ой - отмечены более низкие значения содержания по отношению к показателям здоровых лиц (р<0,05) и

больных 1-ой группы (р< 0,05)

При исследовании взаимосвязей уровней секреторного в смывах толстой кишки у больных ХП с наличием внешнесекреторной недостаточности выявлены следующие корреляционные зависимости уровень секреторного прямо коррелировал с показателями панкреатической эластазы-1, являющейся маркером внешнесекреторной функции ПЖ (г= 0,7), (р<0,05), и уровнем долевого участия уксусной кислоты в профиле КЖК (г= 0,7), (р<0,05) и, соответственно, опосредовано с количеством бифидобактерий и лактобацилл, а также с уровнем продукции ИЛ-4 Это свидетельствует о сопряженности микроэкологической и иммунной систем организма. У 32 (44,7%) больных с ВСНПЖ отмечены изменения эндоскопической картины слизистой оболочки толстого кишечника в виде катарального колита.

Таблица 3- Содержание секреторного иммуноглобулина А в смывах толстого кишечника у больных ХП в зависимости от наличия внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Показатели Уровень мг/л Р

Контроль(п=30) 14,7±1,15 •р< 0,05

Больные (п=86) 10,9±1,38 *>р< 0,05

1-я(п= 12) 13,1±1,2 *«р< 0,05

2-я (п=74) 5,37±1,05 *»р< 0,05

Прим. * р<0,05-статистическая значимость различий с данными контрольной группы, •р<0,05-степень достоверности между группами.

Учитывая прямую корреляционную зависимость сниженного уровня секреторного э1§А в смывах толстой кишки с уменьшением долевого участия уксусной кислоты в профиле КЖК в кале, участвующей главным образом в регуляции местного иммунитета (Белоусова Е А ,2005], снижение

концентрации в1§А происходит в результате нарушения метаболической активности микрофлоры, в особенности анаэробных популяций преэпителиальной зоны и зависит от степени ВСН ПЖ По снижению уровня

в супернатанте содержимого толстой кишки можно судить о наличии дистрофии слизистой оболочки и нарушениях всасывательной функции кишечника [Петухов В А.,2003]

Показатели способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, ТвР-Ь) у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Исследование показателей способности клеток крови к продукции ИФ-у, ФНО-а, ИЛ-4, ТОР-Ь проведено у 74 больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в периоде обострения Поскольку статистически достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной фитогемаглютинином продукцией цитокинов не было выявлено, мы приводим данные только индуцированной их продукции

Повышенная способность клеток крови наблюдалась к продукции провоспалительных цитокинов. ФНО-а, уровень которого составил 634,84±21,93 пг/мл, что достоверно выше показателя в контроле 290,01±16,67 пг/мл (р< 0,001), ИФ-у,- 245,57±7,47 пг/мл, в контроле 116,65±8,15 пг/мл (р< 0,001) Отмечено повышение уровня продукции ТОР-Ь до 2793,4±107,3 пг/мл, в контроле-794,8±126,0 пг/мл (р<0,001) Уровень продукции противовоспалительного или регулирующего цитокина ИЛ-4 был достоверно ниже его значения в контрольной группе: 57,2±8,1 пг/мл, против 186,9±14,07 пг/мл, р< 0,001.

При исследовании взаимосвязей уровней продукции интерлейкинов отмечены следующие корреляционные зависимости уровень продукции ФНО-а прямо коррелировал с ТОР-Ь (г= 0,4;р<0,05) и обратная связь была установлена с уровнем продукции ИЛ-4 (1= - 0,7, р<0,05) и показателями панкреатической эластазы-1 (г= - 0,43), (р<0,05). Уровень продукции ИФ-у прямо коррелировал с уровнем долевого участия пропионовой и масляной кислот в профиле КЖК (г=0,6), (р<0,05) и обратная корреляционная зависимость отмечалась с показателями панкреатической эластазы-1, уровнем продукции ИЛ-4 (г= - 0,7; р<0,05) и уровнем долевого участия уксусной кислоты в профиле КЖК (г= 0,6), (р<0,05).

Активации цитокинового каскада способствует повышенная проницаемость кишечной стенки для грамотрицательных бактерий, преимущественно кишечной палочки, бактериоидов и их эндотоксина-специфического липополисахарида. Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных ХП свидетельствует о наличии вторичной иммунной недостаточности, которая способствует персистенции воспалительного процесса в ГОК (Фаизова Л П., 2004).

Динамика показателей колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом под влиянием проведенной терапии

Динамика клинических данных, показателей состояния микро флоры толстой кишки, КЖК, уровня секреторного иммуноглобулина А и способности клеток крови к продукции цитокинов у больных ХП под влиянием терапии была исследована у 86 больных хроническим панкреатитом

Базовая - традиционная терапия, соответствующая стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002) проведена 46 больным ХП(1-группа), и 40 больным ХП(2- группа) комплексная терапия с включением препарата Энтеросан по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х недель.

Сравнительная оценка динамики основных клинических симптомов у 86 больных ХП под влиянием различных методов лечения показала, что в 1-й группе (п=46) больных отличный эффект (полное купирование болевого и диспептического синдромов) получен у 22(47,8%) пациентов, хороший (сохранение болезненности в верхней половине живота при пальпации, периодическое возникновение диспептического синдрома) у 16(34,7%) человек и удовлетворительный (периодическое возникновение болей, диспептический синдром купировался не полностью) - у 8(17,5%) Во 2-ой группе (п=40) отличный эффект наблюдался у 23(57,5%) больных, хороший у 14(35%) и удовлетворительный в 3(7,5%) случаях.

Таким образом, при оценке динамики основных клинических симптомов наблюдалась большая эффективность комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с использованием препарата Энтеросан по сравнению с традиционной терапией

Динамика состояния микрофлоры толстой кишки у больных ХП под влиянием терапии

Результаты исследования состава микрофлоры кишечника у 86 больных ХП на фоне лечения показали тенденцию к увеличению облигатной микрофлоры и уменьшению выделения условно-патогенных микроорганизмов на фоне традиционной терапии (1 группа) и значимые положительные изменения состава микрофлоры под влиянием комплексного лечения (2 группа), что изменило распределение больных по степени выраженности дисбиоза кишечника после лечения (табл 4)

Из представленной таблицы видно, что на фоне традиционной терапии отмечена положительная динамика, выражающаяся в увеличении числа больных с 1-й степенью и уменьшении со 2-й и 3-й степенью выраженности дисбиоза кишечника.

Таблица 4- Распределение больных ХП по степени выраженности дисбиоза кишечника на фоне лечения

Группы 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 4сгепень

больных Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До лечения (п=86) 0 0 12 13,9 52 60,5 22 25,6 0 0

После лечения 1гр (п=46) 0 0 34 73,9 9 19,5 3 6,6 0 0

После лечения 2гр (п=40) 35 87,5 5 12,5 0 0 0 0 0 0

На фоне комплексной терапии 1-я степень дисбиоза наблюдалась у 5 (12,5%) больных и у 35(87,%) больных не выявлены явления дисбиоза, что свидетельствует о преимуществе комплексной терапии с включением препарата Энтеросан в коррекции микробиотических нарушений.

Динамика показателей продукции секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки у больных ХП под влиянием терапии

Исследование динамики показателей уровня секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки проведено у 74 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ в зависимости от проводимой терапии В 1-й группе (п=34) больные получали традиционную терапию, во 2-й

группе (п=40) больные получали комплексное лечение с включением препарата Энтеросан.

Уровень slgA в 1-ой группе больных повысился до 10,7±1,05 мг/л по сравнению с исходным 5,37±1,05 мг/л до лечения (р<0,05) Во 2-ой группе больных уровень slgA возрос более значимо до 15,7±1,15 мг/л, по сравнению с исходным 5,87±1,04 мг/л (р<0,05) и его значениями у больных на фоне традиционной терапии (р<0,05). Таким образом, в результате проведенного лечения отмечена положительная динамика показателей секреторного иммуноглобулина А в смывах толстой кишки в обеих группах больных, достоверно более значимая во 2-й под влиянием комплексного лечения, что сочеталось с улучшением эндоскопической картины состояния слизистой оболочки после проведенной терапии

Динамика абсолютного я относительного содержания короткоцепочечных. жирных кислот С2-С4 и анаэробного индекса в кале у больных ХП с виешнесекреторной недостаточностью ПЖ под влиянием терапии

Исследование динамики абсолютного содержания ЮКК, профилей С2-С4 и анаэробных индексов КЖК в кале проведено у 74 больных ХП с виешнесекреторной недостаточностью ПЖ в зависимости от проводимой терапии. В 1-й группе (п=34) больные получали традиционную терапию, во 2-й группе (п=40) больные получали комплексное лечение с включением препарата Энтеросан.

На фоне проведенного лечения отмечена динамика абсолютного содержания КЖК в кале у больных ХП в виде снижения в 1-й группе больных (р<0,05) и нормализации во 2-й (табл.5), что свидетельствует о восстановлении функциональной активности и численности толстокишечной микрофлоры в обеих группах больных, более значимое во 2-ой за счет метаболического эффекта комплексного препарата Энтеросан

В результате проведенного лечения отмечены достоверные изменения профилей КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 у больных ХП, по отношению к показателям до лечения. В обеих группах больных, наблюдалось повышение доли уксусной, снижение относительного содержания пропионовой и масляной кислот по отношению к исходным уровням (р<0,05), что может свидетельствовать о восстановлении баланса аэробно-анаэробных популяций толстокишечной микрофлоры

Таблица 5- Динамика профилей С2-С4, анаэробных индексов КЖК в кале у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ под влиянием различных видов терапии

Показатели Контроль №=3в 1 группа традиционная терапия (п=34) 2 группа комплексная терапия (п=40)

С2 0,626±0,01 0,481+0,009* Р<0,001 Р< 0,05 0,496+0,003* Р<0,001 Р*>0,05 Р«<0,05

0,584+0,01 0,632+0,009

Сз 0,191+0,01 0,279±0,01* Р<0,001 Р*< 0,05 0,270±0,005* Р<0,001 Р*>0,05 Р*<0,05

0,230±0,01 0,193+0,011

С4 0,183±0,01 0,239±0,01* Р<0,001 Р*< 0,05 0,234±0,002* Р<0,001 Р*>0,05 Р«>0,05

0,210±0,01 0,186±0,011

АИ -0,576 ±0,009 -1,049±0,012* Р<0,001 Р*< 0,05 -1,046+0,009* Р<0,001 Р*>0,05 Р«< 0,05

-0,946±0,009 -0,570±0,012

ГГрим * р<0,05-сташсгическая значимость различий с данными контрольной группы, •р<0,05-степень достоверности между группами

В группе больных, получавших комплексную терапию с включением препарата Энтеросан, отмечена нормализация показателей профилей КЖК и положительные изменения окислительно-восстановительного баланса в полости кишечника - анаэробного индекса (АИ)

Цитокиипродуцирующая способность клеток крови больных ХП под влиянием лечения

Под влиянием проведенного лечения 74 больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью наблюдалась динамика показателей способности клеток крови к продукции цитокинов (табл 6)

Таблица 6- Динамика показателей цитокинпродуцирующей способности клеток

крови у больных хроническим панкреатитом под влиянием различных видов ___терапии.__

Показате ли Ковтроль N=40 1 группа традиционная терапия (п-34) 2 группа комплексная терапия (п=40)

ФНО-а, пг/мл 290,01±16,67 834,84±22,8 Р**<0,001 Р*< 0,05 846,84±21,9 Р<0,001 Р*>0,05 Р»<0,05

366,1±32,38 305,28±8,54

ИФН-у, пг/мл 116,65*8,15 238,57±7,37 Р<0,001 Р*< 0,05 245,58±7 43 Р<0,001 Р*>0,05 Р»>0,05

123,85±4,83 121,68±6,15

ИЛ-4, пг/мл 186,9±14,07 57,2±8,4 Р<0,001 Р*<0,001 59,2±8,1 Р<0,001 Р*< 0,05 Р*<0,001

69,5±9,0 125,8±17,2

ТвРЬ, пг/мл 794,8±126,0 275б,4±107,3 Р< 0,05 Р*<0,001 2793,4±105,2 Р< 0,05 Р*< 0,05 Р»< 0,05

1782,43±134,1 1293,45±129,9

Прим.' в числителе приведены данные до лечения, в знаменателе-после лечения, р- степень достоверности показателей до и после лечения, *р степень достоверности показателей после лечения с контрольной группой, *р- степень достоверности показателей между различными группами после лечения

Повышенные до лечения значения продукции ФНО-а и ИФ-у достоверно снизились в обеих группах больных после проведенной терапии, что приблизило эти показатели к значению нормы. Уровень ФНО-а снизился более выражено после комплексной терапии Достоверное уменьшение уровня продукции ТвБЬ отмечено в обеих группах, более значимое во 2-ой группе больных (р<0,05), оставаясь повышенными по отношению к контрольной группе. Установлено повышение исходно сниженного уровня продукции регулирующего ИЛ-4 в обеих группах наиболее значимое во 2-ой, но не достигшее уровня контрольной группы На фоне терапии у больных ХП сохраняется умеренная дисфункция цитокинового статуса, что свидетельствует о персистенции воспалительного процесса. Полученные данные о влиянии традиционной и комплексной терапии на цитокинпродуцирующую способность клеток крови больных ХП показали наибольшую эффективность

комплексной терапии с включением препарата Энтеросан на динамику цитокинов ФНО-а, ИЛ-4 и ТОЕЬ

Данные проведенного исследования свидетельствуют об угнетении барьеров колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом, которые находятся в зависимости от степени тяжести ВСН ПЖ. Комплексная терапия с включением препарата Энтеросан больных хроническим панкреатитом оказывает положительный эффект на состав микрофлоры кишечника, метаболический профиль короткоцепочечных жирных кислот, уровень преэпителиальной защиты и способность клеток крови к продукции цитокинов

ВЫВОДЫ

1. По данным микробиологического исследования кала у больных хроническим панкреатитом отмечены нарушения состава как облигатной, так и факультативной флоры толстой кишки в виде снижения общего количества бифидобактерий, лактобактерий, наличия клостридий, гемолизирующей кишечной палочки и других условно-патогенных штаммов микроорганизмов, характеризующие дисбиотические расстройства просветного толстокишечного микробиоценоза 2-3 степени тяжести.

2. Нарушение метаболической активности микрофлоры кишечника у больных хроническим панкреатитом проявляется в повышении абсолютного содержания короткоцепочечных жирных кислот, снижении относительного содержания уксусной кислоты и повышении уровней пропионовой и масляной кислот в спектре КЖК, что свидетельствует о снижении активности и количества представителей облигатной, в том числе молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий), об увеличении численности и активизации анаэробного звена микрофлоры и об усугублении микроэкологических нарушений в кишечнике,

3. У больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы снижен уровень преэпителиальной защиты слизистой оболочки кишечника, выражающийся в уменьшении продукции и уровня уксусной кислоты в спектре короткоцепочечных жирных кислот и уменьшением количества бифидобактерий и лактобацилл.

4 Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями способности клеток крови к продукции ИНФ-у и уровня СЗ-С4 в профиле КЖК, ТвР-Ь, уровня внешнесекреторной недостаточности ПЖ и ИЛ-4, продукции и доли С2 в профиле короткоцепочечных жирных кислот

5 Нарушения состава микрофлоры толстой кишки, ее метаболической активности, уровня секреторного иммуноглобулина А у больных хроническим панкреатитом находятся в прямой зависимости от степени тяжести внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

6 Комплексная терапии больных хроническим панкреатитом с включением препарата Энтеросан оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания, состав микрофлоры кишечника, метаболический профиль короткоцепочечных жирных кислот, уровень преэпителиальной защиты и способность клеток крови к продукции цитокинов

Практические рекомендации

1. На этапе клинического обследования больных хроническим панкреатитом необходимо проводить диагностику состава и метаболической активности микрофлоры толстой кишки с помощью метода газожидкостной хроматографии

2 У больных хроническим панкреатитом целесообразно исследовать уровень секреторного иммуноглобулина А в смывах кишечника методом иммуноферментного анализа, так как этот показатель изменяется при колонизации слизистых покровов условно-патогенной флорой, является надежным количественным показателем состояния эпителия толстой кишки и может использоваться для мониторинга терапии

3 С целью оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом рекомендуется в комплекс традиционной терапии включать препарат Энтеросан (по2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х недель), который способствует восстановлению пищеварения и всасывания, благоприятно влияет на биоценоз, метаболическую активность кишечника, обеспечивает его преэпителиальную защиту и способствует коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. A.C. Сираева, Л.П Фаизова Показатели колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом Медицинская наука и образование Урала. -2007.-№6 С 42-46.

2 А С. Сираева, Л.П. Фаизова, Н.А Власова и др. Влияние Гепатосана на содержание короткоцепочечных жирных кислот у больных с желчнокаменной болезнью Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2007. - Приложение № 29. - С 75-76

3 АС Сираева, Л.П Фаизова, H.A. Власова и др. Влияние Энтеросана на содержание короткоцепочечных жирных кислот у больных с желчнокаменной болезнью Российский журнал, гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2007. - Приложение № 29. - С 72-75

4. А С. Сираева, Л.П. Фаизова, Н А. Власова и др Гепатосан в лечении жирового гепатоза у больных хроническим панкреатитом Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. — 2007. -Приложение №29 - С 60-61.

5. АС Сираева, Л.П. Фаизова, Н.А Власова и др Коррекция нарушенного биоценоза кишечника у больных хроническим билиарно-зависимым панкреатитом Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии -2007 - Приложение № 29 -С. 61-62

6. A.C. Сираева, Л.П. Фаизова, Н.А Власова и др Уровень короткоцепочечных жирных кислот у больных с желчнокаменной болезнью на фоне приема энтеросана Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. - № 1-2- Санк1>Петербург-: материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума Гастро-2007 -С. 21-22.

7. А С. Сираева, Л.П. Фаизова, Л.Т. Ахметова Цитокиновый статус у больных билиарно-зависимым хроническим панкреатитом Проблемы гастроэнтерологии Юга России -2007 - Спецвыпуск Известия высших учебных заведений Северо-кавказский регион - С 144-145.

8. A.C. Сираева, Л П. Фаизова Динамика показателей секреторного иммуноглобулина А у больных хроническим панкреатитом под влиянием терапии Медицинский Вестник Башкортостана г. Уфа-2007г № 6.- С.24-28.

Список сокращений

ХП хронический панкреатит

ИНФ-у интерферон-у

ИЛ интерлейкин

ТСБ-Ь трансформирующий фактор роста

ФНО-а фактор некроза опухолей альфа

КЖК короткоцепочечные жирные кислоты

С2 уксусная кислота

СЗ пропионовая кислота

С4 масляная кислота

АИ анаэробный индекс

А секреторный иммуноглобулин

ВСН ПЖ внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Подписано в печать 26 02 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Тираж ЮОэкз Заказ 152 Гарнитура «Т1те8Не\*гКотап» Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 1 п л Уфа, Карла Маркса 12 корп 4, т/ф 27-27-600, 27-29-123

Актуальность проблемы.

Хронический панкреатит составляет 8 - 9% в структуре заболеваний органов пищеварения и является частой причиной временной и стойкой-нетрудоспособности, высокой смертности больных наиболее трудоспособного возраста. Несмотря на проводимую современную терапию, ХП неизбежно приводит к прогрессирующей функциональной недостаточности поджелудочной железы, а также к развитию экстрапанкреатических осложнений, что определяет социально-экономическое значение данной патологии [29,34,39,55,65,68,71].

Последнее десятилетие ознаменовалось ростом исследований состояния естественной микрофлоры пищеварительного тракта, выполняющей важнейшие физиологические функции и обеспечивающей колонизационную резистентность организма [2,12,15,28, 70,71].

Анализ современной отечественной и иностранной литературы свидетельствует о том, что нарушения нормального состава микрофлоры кишечника выявляются в 75-100% случаев гастроэнтерологической патологии и оказывают негативное влияние на течение основного заболевания, ухудшают результаты лечения и качество жизни пациентов [15,28,81].

Известно, что экзокринная панкреатическая недостаточность протекает с нарушением полостного и мембранного пищеварения и процессов всасывания в тонкой кишке, что часто сопровождается вторичными дисбиотическими нарушениями в толстой кишке [70,81,95,97]. В научной литературе хорошо освещены вопросы микробной контаминации тонкой кишки при хроническом панкреатите и недостаточно, на наш взгляд, уделяется внимания состоянию? метаболической активности толстой кишки при данной патологии.

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности остается в настоящее время сложной задачей, что объясняется многофакторностью её патогенеза и сложностью выбора оптимальной схемы лечения [58,59]. В многочисленных исследованиях последних лет обсуждаются вопросы эффективности схем заместительной терапии ферментами поджелудочной железы [60,61,127], и утверждается, что полная коррекция панкреатической недостаточности достигается далеко не всегда. Кроме того, длительная заместительная терапия ферментами в больших дозах может оказывать ряд неблагоприятных побочных эффектов [ 61,127].

Лечение больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы направлено, как правило, на ферментозаместительную терапию- и не касаются симбионтной. флоры. Вместе с тем, восстановление и поддержание оптимальных микроэкологических условий в кишечнике может повысить эффективность лечения и профилактики внешнесекреторной недостаточности при хроническом панкреатите [1,48,51].

В научной литературе последних лет много внимания уделяется значению метаболитов кишечной микрофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот, которые являются интегральным показателем различных процессов, происходящих в толстой кишке и обеспечивают многочисленные физиологические эффекты в организме [1,48,143,147].

Одним из наиболее важных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, большое значение отводится модулирующему влиянию кишечной микрофлоры на продукцию цитокинов, обладающих широким спектром биологического действия [46,48,119].

В настоящее время в научной литературе отсутствуют однозначные данные о показателях местного иммунитета, в частности имеется широкий, диапазон уровней фактора преэпителиальной защиты слизистой оболочки толстой кишки - секреторного иммуноглобулина А в норме и при патологии [42,191].

До настоящего времени многие механизмы, формирующие конкретные варианты дисбаланса кишечной микрофлоры при ХП остаются не совсем ясными.

Реальной клинической значимостью может обладать не только бактериологическое исследование состояния внутрипросветной микрофлоры кишечника, чем ограничивается большинство исследователей, а комплекс факторов, составляющих колонизационную резистентность организма -метаболическая активность микрофлоры, показатели местного иммунитета, неспецифическая резистентность, продукция цитокинов и состояние слизистой оболочки толстой кишки. Оценка данных факторов при хроническом панкреатите является актуальной с точки зрения улучшения диагностики, а также коррекции нарушений барьеров колонизационной резистентности толстой кишки и панкреатической внешнесекреторной недостаточности.

Нам представляется интересным и актуальным изучение возможности оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы органопрепаратом «Энтеросан», который содержит ферменты поджелудочной железы, лизоцим, определяющий функцию неспецифической защиты организма, и сиаломуцин, составляющий преэпителиальный защитный кишечный барьер.

Цель исследования: Оценить состояние колонизационной резистентности толстой кишки у больных хроническим панкреатитом, оптимизировать диагностику и лечение заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести анализ данных бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки у больных хроническим панкреатитом.

2. Изучить концентрацию и профиль короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных хроническим панкреатитом.

3. Исследовать концентрацию секреторного иммуноглобулина А в смывах кишечника у больных хроническим панкреатитом.

4. Изучить корреляционные взаимосвязи показателей спектра короткоцепочечных жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А, способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, ИНФ-у, ИЛ-4, ТСБ-Ь), и экзокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом.

5. Оценить эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений барьеров колонизационной резистентности толстой кишки и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка состояния факторов, формирующих колонизационную резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом. Показано, что у больных ХП дисбиотические изменения микрофлоры кишечника ассоциируются с нарушениями качественного и количественного спектра КЖК, отражающих метаболическую активность микрофлоры, со снижением продукции секреторного иммуноглобулина А - основного элемента гуморального мукозного иммунного ответа и показателя состояния эпителия слизистой толстой кишки, с дисрегуляцией цитокиновой сети и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, что свидетельствует об угнетении колонизационной резистентности кишечника у обследованных больных.

Показана эффективность препарата «Энтеросан» в коррекции нарушений колонизационной резистентности толстой кишки и панкреатической внешнесекреторной недостаточности у больных хроническим панкреатитом.

Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования показали, что хроническому панкреатиту сопутствуют дисбиотические изменения кишечника различной степени выраженности, негативно влияющие на течение основного заболевания, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии больных хроническим панкреатитом.

Показано, что наиболее высокоинформативными показателями состояния колонизационной резистентности толстой кишки являются концентрация и спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале и уровень б^А в смывах кишечника.

Применение препарата «Энтеросан» в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ способствует восстановлению оптимальных микроэкологических условий в кишечнике, что позволяет повысить эффективность лечения.

Внедрение в практику

Комплексная терапия больных хроническим панкреатитом с использованием препарата «Энтеросан» внедрена в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, городской клинической больнице №21 г.Уфа. Основные результаты диссертационной работы включены в программу подготовки врачей общей практики, терапевтов и гастроэнтерологов на кафедрах терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Разработаны методические рекомендации для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских образовательных учреждений и курсантов ИПО «Колонизационная резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом», «Влияние Энтеросана на содержание короткоцепочечных жирных кислот у больных с желчнокаменной болезнью».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых (Уфа, 2006), городской гастроэнтерологической научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Уфа, 2006), на 9-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Гастро-2007» (Санкт-Петербург), на. научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ставрополь, 2007), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням БГМУ (2007).

Публикации по теме диссертации опубликовано 8 работ (1 из них в рецензируемом ВАК журнале), 2 методические рекомендации, утвержденные МЗ РБ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников (133 - отечественных и 104 -зарубежных).

выводы

1. По данным микробиологического исследования кала у больных хроническим панкреатитом отмечены нарушения состава как облигатной, так и факультативной флоры толстой кишки в виде снижения общего количества бифидобактерий, лактобактерий, наличия клостридий, гемолизирующей кишечной палочки и других условно-патогенных штаммов микроорганизмов, характеризующие дисбиотические расстройства просветного толстокишечного микробиоценоза 2-3 степени тяжести.

2. Нарушение метаболической активности микрофлоры кишечника у больных хроническим панкреатитом проявляется в повышении абсолютного содержания короткоцепочечных жирных кислот, снижении относительного содержания уксусной кислоты и повышении уровней пропионовой и масляной кислот в спектре КЖК, что свидетельствует о снижении активности и количества представителей облигатной, в том числе молочнокислой флоры (бифидо- и лактобактерий), об увеличении численности и активизации анаэробного звена микрофлоры и об усугублении микроэкологических нарушений в кишечнике.

3. У больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы снижен уровень преэпителиальной защиты слизистой оболочки кишечника, выражающийся в уменьшении продукции уровня уксусной кислоты в спектре короткоцепочечных жирных кислот и уменьшением количества бифидобактерий и лактобацилл.

4. Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями способности клеток крови к продукции ИНФ-у и уровня СЗ-С4 в профиле КЖК, ТОБ-Ь, уровня внешнесекреторной недостаточности

ПЖ и ИЛ-4, продукции и доли С2 в профиле короткоцепочечных жирных кислот.

5. Нарушения состава микрофлоры толстой кишки, её метаболической активности, уровня секреторного иммуноглобулина А у больных хроническим панкреатитом находятся в прямой зависимости от степени тяжести внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

6. Комплексная терапии больных хроническим панкреатитом с включением полифункционального органопрепарата Энтеросан оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания, состав микрофлоры кишечника, метаболический профиль короткоцепочечных жирных кислот, уровень преэпителиальной защиты и способность клеток крови к продукции цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе клинического обследования больных хроническим панкреатитом необходимо проводить диагностику состава и метаболической активности микрофлоры толстой кишки с помощью метода газожидкостной хроматографии.

2. У больных хроническим панкреатитом целесообразно исследовать уровень секреторного иммуноглобулина А в смывах кишечника методом иммуноферментного анализа, так как этот показатель изменяется при колонизации слизистых покровов условно-патогенной флорой, является надежным количественным показателем состояния эпителия толстой кишки и может использоваться для мониторинга терапии.

3. С целью оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом рекомендуется в комплекс традиционной терапии включать препарат Энтеросан (по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-х недель), который способствует восстановлению пищеварения и всасывания, благоприятно влияет на биоценоз, метаболическую активность кишечника, обеспечивает его преэпителиальную защиту и способствует коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.