Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности состояния микробиоценоза тонкой кишки при хроническом панкреатите

На правах рукописи

Мулухова Эльда Валерьевна

Особенности состояния микробиоценоза тонкой кишки при хроническом панкреатите.

14.01.04. - Внутренние болезни. Медицинские науки.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

9 ОКТ 2014

Москва 2014

005553126

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Лоранская Ирина

Дмитриевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук - Болдырева Маргарита Николаевна

Официальные оппоненты:

Ардатская Мария Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, кафедра гастроэнтерологии, профессор Калинин Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедра гастроэнтерологии, профессор Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится И&Яу/уЛ 2014 года в 40 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19^ МД- ШМ/пЬ РА/

кНр/1г/тхрр. гос.

Автореферат разослан 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Л.Н.

Актуальность работы

Хронический панкреатит (ХП) по масштабам распространенности и роста заболеваемости, потерям трудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В России заболеваемость ХП за 10 лет выросла в 4 раза и у взрослых составляет 27,4 - 50,0 случаев на 100 тыс. населения (И.В. Маев, 2006; Самсонов A.A., 2007). Показатели заболеваемости также постоянно растут за счет улучшения методов диагностики, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях. Для развития ХП требуется одновременное воздействие нескольких повреждающих факторов. Таковыми являются экзо - и эндотоксины, иммуноопосредованные факторы, приобретенная стриктура панкреатического протока и другие. Существенный вклад в современное понимание патогенеза ХП внесло открытие генов наследственного панкреатита. Из всего многообразия причин возникновения ХП на особом месте находится курение и употребление алкоголя (Винокурова JI.B, 2009; Maisonneuve Р et al., 2005, Минушкин О.Н., 2007).

По результатам научных исследований ряда авторов, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) встречается примерно у половины всех больных хроническим панкреатитом (Белоусова Е.А., 2009; Dominguez-Munoz JB, 2007). СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике, хотя развитие этой патологии является одной из серьезных причин упорного течения ХП и низкой эффективности ферментной терапии. Большинство посвященных этой теме научных работ (Григорьева Ю.В., 2010; Желтакова О.В., 2007; Батюхно Т.А., 2008) на сегодняшний день основаны на изучении полостной микрофлоры тонкой кишки непрямыми методами диагностики. Данных об изучении пристеночного микробного пейзажа в этом органе не представлено. Таким образом, является актуальным изучение особенностей пристеночного микробиоценоза тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР - РВ), что позволит внести ясность в патогенез заболевания, а в дальнейшем разработать оптимальные

схемы обследования и лечения пациентов с данной нозологической формой.

Цель исследования

Определить состояние микробиоценоза тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом для оптимизации диагностики и обоснования рациональной лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Установить роль курения и уровень болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии.

2. Изучить состав пристеночного микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки при хроническом панкреатите методом ПЦР в режиме реального времени.

3. Произвести сравнительный анализ мукозной микрофлоры тонкой кишки у пациентов с ХП и здоровых лиц.

4. Выявить особенности пристеночной микробиоты у больных хроническим панкреатитом различной этиологии.

5. Оценить эффективность применения препаратов для коррекции микрофлоры кишечника в схемах терапии хронического панкреатита

Научная новизна

Впервые в отечественной практике в настоящей работе проведено исследование микрофлоры слизистой проксимальных отделов тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Полученные результаты позволили охарактеризовать состояние пристеночного микробиоценоза тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом, выяснить имеющиеся различия в составе пристеночной микрофлоры у этой категории больных и здоровых лиц. Кроме того, проведен сравнительный анализ состояния мукозной микробиоты пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии. Выполнена оценка состояния пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после ее биокоррекции.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют определить значение состава мукозного микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки при хроническом панкреатите для решения вопроса о необходимости биокоррекции микрофлоры данной категории пациентов. Использование результатов диссертационной работы позволяет повысить качество диагностики хронического панкреатита, улучшить эффективность лечения данной категории больных, что выражается в купировании проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Внедрение результатов исследования

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы нашли применение в практике работы отделения гастроэнтерологии ГКБ №5 г. Москвы.

Личный вклад автора

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цель и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная медицинская документация - карта обследуемого пациента, проведен отбор и клинический осмотр всех больных, сбор анамнеза, клиническое обследование и наблюдение пациентов во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Автор участвовала в проведении эзофагогастродуоденоскопии, заборе биопсийного материала и подготовке его к молекулярно-генетическому исследованию. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказано, что у пациентов с ХП внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы чаще развивается при наличии фактора курения, у курящих больных с ХП отмечается более выраженная субъективная оценка болевого синдрома. Фактор курения при хроническом панкреатите чаще сочетается с фактором злоупотребления алкоголем.

2. Установлена зависимость состояния пристеночной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки у изучаемой категории пациентов от этиологии хронического панкреатита: выявлено достоверное увеличение общей бактериальной массы в образцах слизистой оболочки тонкой кишки пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми и больными с ХП алкогольной этиологии.

3. Определено преобладание концентраций представителей факультативных анаэробов: ВРР-группы (Bacteroides, Prevotella, и Porphyromonas), Staphylococcus spp, Aerococcus spp, Streptococcus spp, а также Enterobacterium spp относительно общей бактериальной массы пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом. Обнаружено достоверное увеличение содержания представителей ВРР-группы, Staphylococcus spp + Aerococcus spp + Streptococcus spp, а также снижение уровня бактерий рода Ruminococcus, Eubacterium spp и Veilonellaceae в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с ХП по сравнению со здоровьми добровольцами.

4. У пациентов с хроническим панкреатитом не выявлено достоверных различий в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после четырехнедельной коррекции микробиоценоза кишечника.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Мулуховой Э.В. включает разработку методики исследования состояния пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии с целью повышения эффективности диагностики и лечения этого заболевания, а также улучшения качества жизни данной категории больных, и

б

соответствует п. 3 «Совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов» и п. 4 «Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности лекарственных препаратов и немедикаментозных способов воздействия» паспорта специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры гастроэнтерологии и кафедры терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ИПО ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников отделения гастроэнтерологии ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России, ФГБУ ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, отделения гастроэнтерологии ГБУЗ ГКБ №5 г. Москвы 28 апреля 2014 года.

Тема диссертации утверждена на заседании Совета терапевтического факультета РМАПО 10 марта 2011 г., протокол №3.

Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований РМАПО, протокол №3 от 07.04.2014 г.

Публикации и участие в научных конференциях

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации доложены на XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013 г), на 40й Юбилейной научной сессии ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 2014 г), на научно-практической конференции молодых ученых РМАПО «Актуальные вопросы современной эндокринологию) (Москва, 2013 г).

Структура и объем и диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной объекту и методам исследования, двух глав с результатами собственных данных, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включая список литературы, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 14 таблиц. В работе использовано 172 литературных источника, из них 112 отечественных и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Основой работы явились результаты клинических, лабораторных, инструментальных и молекулярно-генетического исследований больных с установленным диагнозом хронический панкреатит, которые находились на обследовании и лечении в ГБУЗ ГКБ №5 города Москвы за период с октября 2010 по октябрь 2012 гг.. В течение обозначенного времени в отделении гастроэнтерологии хронический панкреатит диагностирован у 388 больных. В структуре общей заболеваемости на данную патологию пришлось 29 %. Из общего числа больных с хроническим панкреатитом, при условии информированного согласия, для детального обследования и динамического наблюдения было выбрано 60 человек в возрасте от 25 до 60 лет. Большую часть пациентов, участвующих в исследовании составили женщины - 35 человек, и 25 мужчин.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Возраст (лет) Женщины Мужчины Всего больных

Количество %

20-29 - 1 1 1,7

30-39 4 6 10 16,7

40-49 9 8 17 28,3

50-60 22 10 32 53,3

Всего: 35 25 60 100

58,3% 41,7%

У 31(52%) пациента был выявлен билиарнозависимый ХП, в 22 (37%) случаях - ХП алкогольного генеза, у 7 (11%) человек - ХП смешанной этиологии (билиарнозависимый и алкогольный).

Методы исследования

Для оценки интенсивности болевого синдрома у обследованных больных применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Визуальная аналоговая шкала - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» -на другом). Пациенту предлагалось сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Таким образом, измерение выраженности болевого синдрома проводилось при поступлении, по окончании курса стандартной терапии ХП и после завершения биокоррекции.

У всех пациентов, выяснялся анамнез в отношении употребления алкогольных напитков, вычислялся индекс курящего человека (ИКЧ), выражаемый числом пачка/лет. ИКЧ= Ч х С /20, где Ч — число выкуриваемых сигарет (в сутки), С - стаж курения (годы), 20 количество сигарет в условной пачке.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии всем пациентам в период обострения хронического панкреатита до начатого лечения была взята биопсия слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Полученные образцы исследованы методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. В качестве группы контроля (ГК) в нашей работе были использованы данные работы Лаврентьевой O.A. (2013 г.) - 14 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 50 лет, 11 мужчин и 3 женщины, которым проведено аналогичное исследование. Никто из пациентов не принимал антибактериальных препаратов и пробиотиков в течение 2 месяцев до начала исследования.

30 пациентов после завершения стандартной терапии панкреатита получали препараты для коррекции микрофлоры. Из них 15 больным после взятия биопсии в качестве источника пищевых волокон был назначен отечественный препарат на основе яблочного пектина высокой очистки в дозе 5,5 гр х 3 раза в сутки в течение месяца. Второй группе пациентов назначался жидкий синбиотический комплекс, содержащий живые лакто- и

бифидобактерии, органические кислоты, аминокислоты, микро- и макроэлементы, витамины, ферменты, пребиотик лактит, в дозе 15 мл х 3 раза в сутки на три приема также сроком на 4 недели. Спустя месяц после окончания бикоррекции больным повторно проводилась эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой проксимальных отделов тонкой кишки и изучение полученных биоптататов методом ПЦР в реальном времени для определения состояния микробиоценоза тонкой кишки.

ПЦР - диагностика состава микрофлоры слизистой тонкой кишки проводилась в научном подразделении компании «ДНК-Технология» ФГБУ ГНЦ Института Иммунологии ФМБА России с использованием амплификатора ДТ96 с автоматической регистрацией результатов в режиме «реального времени». Принцип метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) заключается в умножении (амплификации) молекул ДНК, происходящем в процессе повторяющихся циклов. Эта схема проведения «классической» ПЦР дополняется включением в реакционную смесь ДНК-зондов, при проведении реакции с детекцией результатов в режиме «реального времени»

В исследуемых образцах методом ПЦР-РВ определяли следующие показатели: контроль взятия материала (КВМ), общая бактериальная масса (ОБМ), абсолютные значения условно-патогенных микроорганизмов.

Абсолютные значения показателей ОБМ, КВМ и отдельных групп условно-патогенных микроорганизмов выражены в виде десятичных логарифмов, которые рассчитывались по номеру порогового цикла и ориентировочно соответствует количеству ДНК, выражаемой в геном-эквивалентах в образце (ГЭ/обр). Уровни отдельных групп микроорганизмов представлены в относительных показателях, которые рассчитаны как разница абсолютных величин конкретного представителя микробиоты и общей бактериальной массы.

Вышеописанным молекулярно-генетическим методом исследования в полученных во время эзофагогастроскопии образцах слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки определен качественный и количественный состав микробиоценоза слизистой этого отдела пищеварительного тракта. Было

идентифицировано 29 групп микроорганизмов, что отражено в таблице 2, кроме того определялось содержание грибов рода Candida, фузобактерий.

Таблица 2

Филотипы бактерий и их представители, идентифицированные методом ПЦР в исследовании.

Actinobacteria Firmicutes Proteobacteria Bacteroidetes

Bifidobacterium Класс Enterobacterium Bacteroides

Mobiluncus Clostridia Acinetobacter Prevotella

Atopobium Ruminococcus Haemophilus Porphyromonas

Actinomyces Faec alib acterium Ralstonia

Eubacterium Neisseria

Peptostreptococc Helicobacter

us Campylobacter

Anaerococcus Pseudomonas

Veillonella

Clostridium

Класс Bacilli

Streptococcus

Staphylococcus

Lactobacillus

Enterococcus

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью программы статистической обработки «Statistica for Windows 6.0» и «Microsoft Office Excel 2007» . Средние значения в работе представлены в виде М±ш, где М-среднее арифметическое, а m-ошибка среднего. Для оценки взаимозависимостей вычислялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Использовались параметрический метод критерий Стьюдента, непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Различия между частотой встречаемости признаков оценивались с помощью критериев хи- квадрат и Макнемара. Различия считались достоверными, начиная со значений р<0,05. Распределения количественных данных были описаны при помощи медианы и

Ii

интерквартильного размаха. Графическое отображение данных представлено в виде «ящичковых» диаграмм, которые представились наиболее удобными для этой цели. На диаграммах отображены максимальные и минимальные значения, а также 25% и 75% процентили.

Полученные результаты и их обсуждение.

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

У всех пациентов с хроническим панкреатитом независимо от этиологии заболевания ведущими были жалобы на боли в животе (100 % ) (рисунок 1 ), метеоризм (87%) и отрыжку (53%), изменение частоты стула (таблица 3). общую слабость и утомляемость (58%). Избыточная масса тела отмечалась у 36 обследованных, что составило 60 % всех пациентов. Средние значения ИМТ у обследованных больных превышали норму и составляли у пациентов с билиарнозависимым панкреатитом 27,3±0,5 кг/м2, при алкогольном - 25,6±0,8 кг/м2, при смешанном - 25,1±1,4 кг/м2.

! % I 60 ; 50

........ г Н. - -.....

! 40

; зо \ 20 : ж... * ■ ■ ____^

! I } 10

0 ; 3-4 5-е 7-3 9-10

Баллы

Рисунок 1. Распределение обследованных пациентов по степени выраженности болевого синдрома, оцениваемого по шкале ВАШ.

При анализе нарушений стула у наблюдаемых больных (таблица 3) выявлено преобладание поносов у данной группы пациентов (67% от общего числа).

Таблица 3

Характеристика нарушений стула у обследованных пациентов

Симптом Количество (абс.) п=60 %

Поносы 40 67

Запоры 9 15

Чередование поносов и запоров 11 18

В нашей работе отмечена прямая связь между фактором курения и частотой развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, степень корреляции составила 0, 326, а также между фактором употребления алкоголя и ИКЧ (г=0,513). Кроме того, мы выявили прямую корреляционную зависимость между уровнем ИКЧ и выраженностью болевого синдрома среди всех обследуемых (г=0,417) (таблица 4).

Таблица 4.

Корреляционные связи, выявленные при изучении фактора курения у обследованных пациентов

Индекс курящего человека

Употребление алкоголя г=0,513

Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ г=0,417

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ г=0, 326

При изучении связи между интенсивностью болевого синдрома и остальными проявлениями хронического панкреатита были выявлены следующие зависимости. Более выраженным по шкале ВАШ болевой синдром был у пациентов с билиарнозависимым панкреатитом (г=0,620), меньшая степень корреляции отмечена у больных с алкогольным ХП (г=0,516). При исследовании микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки обращает на себя

внимание увеличение уровня общей бактериальной массы у пациентов с высоким уровнем боли по визуальной аналоговой шкале О-0,612).

Учитывая тот факт, что научных работ по изучению пристеночной микробиоты тонкой кишки при хроническом панкреатите на настоящий момент не удалось найти в доступных литературных источниках, нам показалось интересным исследовать этот биотоп кишечника.

Выявленное в исследованных нами образцах преобладание определенных групп микроорганизмов относительно общей бактериальной массы, у пациентов с панкреатитом, наглядно представлено на рисунке 2. На первом месте - представители ВРР-группы (Bacteroides, Prevoteila, и Porphyromonas), Медиана их количества относительно общей бактериальной массы составила -1 (lg). Вторую позицию занимает группа микроорганизмов Staphylococcus spp, Aerococcus spp, Streptococcus spp., относительное количество которых составило -1,14 lg. Следующими по содержанию стали Enterobacterium spp, относительная масса этих бактерий составила -2,01 lg. Остальные микроорганизмы были выделены в меньших количествах.

Рисунок 2. Относительное количество микроорганизмов, нормированное на общую бактериальную массу (ОБМ) (%), в составе мукозной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки пациентов с ХП.

Таким образом, в составе мукозной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом преобладают факультативные анаэробы. Эти данные разнятся с мнением, что в норме, в проксимальных отделах тонкой кишки наиболее распространенными являются аэробные виды бактерий, в то время как анаэробные микроорганизмы чаще локализуются в диетагаьных отделах.

Для сравнения приведены данные, полученные в биоптатах тонкой кищки здоровых людей (Лаврентьева O.A., 2013 г.) (рисунок 3). Преобладали концентрации ВРР-группа, Streptococcus spp, Ruminococcus spp.

Рисунок 3. Относительное количество микроорганизмов, нормированное на ОБМ в составе мукозной микрофлоры

проксимальных отделов тонкой кишки группы контроля.

При анализе результатов, полученных при исследовании пациентов с хроническим панкреатитом и здоровых добровольцев, мы начали со сравнения показателей общей бактериальной массы. В настоящем исследовании общая бактериальная масса пациентов с хроническим панкреатитом составила 4,04 ^ (ГЭ/образец), в группе контроля этот показатель - 3,8 ^ (ГЭ/образец). Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий в уровне общей

Минимальн значение

Максим значение

1 квартиль (25%)

бактериальной массы группы больных с хроническим панкреатитом в общем (60 человек) и здоровых людей. На следующем этапе уровень ОБМ здоровых людей сравнивался с аналогичными показателями пациентов с ХП различной этиологии. Концентрация микроорганизмов в исследуемом биотопе пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом составила 4,25 (ГЭ/образец), у больных с ХП алкогольной этиологии - 3,77 (ГЭ/образец), в группе с ХП смешанной этиологии - 3,93 (ГЭ/образец). При сравнительном анализе выявлено достоверное увеличение ОБМ пристеночной микробиоты проксимальных отделов тонкой кишки пациентов с ХБП по отношению к группе контроля (р<0,05) (рисунок 4).

4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

0 БХП □ ХАЛ

™ ХП ^ смешанной этиологии

Ш ПС

Рисунок 4. Сравнительный анализ уровня общей бактериальной массы мукозной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии и группы контроля (*- р<0,05).

Таким образом, можно говорить о развитии избыточного роста пристеночно расположенных бактерий в тонкой кишке пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми. Вероятнее всего, это связано со снижением антибактериального действия желчи при патологии желчевыводящих

путей, нарушением пищеварительной функции, что способствует избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки,

При сопоставлении отдельных групп микроорганизмов, выделенных из образцов слизистой тонкой кишки пациентов с ХП и здоровых людей выявлен ряд достоверных различий (рисунок 5), В составе мукозной микрофлоры исследуемого органа больных с I хроническим панкреатитом обнаружено статистически значимое j уменьшение уровня бактерий рода Ruminococcus, Eubacterium spp и достоверное повышение содержание представителей ВРР-группы, Staphylococcus spp + Aerococcus spp + Streptococcus spp. по сравнению со здоровыми добровольцами (р<0,05).

Рисунок 5. Сравнительный анализ концентрации отдельных групп микроорганизмов, нормированное на ОБМ (%), пристеночной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом и группы контроля (р<0,05).

Обращает на себя внимание, что в биоптатах слизистой тонкой кишки уровни лактобацилл, бактерий семейства РшоЬааепасеае, были ниже предела обнаружения молекулярно-генетическим методом ПЦР в реальном времени, как у группы контроля, так и у пациентов с ХП. Кроме того, у больных с хроническим панкреатитом ниже порога определения оказалось содержание бифидобактерий.

■хп

О Группа контроля

Kumtorjcotcus spp

0,00

Staphylococcus spp+ Аегисоаш

Ч'Р+ Streptococcus ВРГ-грушв VrilonritacMe spp

Назначение препаратов для улучшения состояния микрофлоры кишечника рекомендовано многими современными отечественными и зарубежными авторами. На следующем этапе работы мы изучали изменения клинических проявлений заболевания и динамику состояния микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом до и после четырехнедельной биокоррекции.

Особое внимание в нашей работе уделялось изучению воздействия назначаемых препаратов на нормализацию стула и купирование болевого синдрома больных. У пациентов, принимавших синбиотик, не было выявлено значимых изменений в частоте стула (р>0,05). В группе, принимавшей пектиновый препарат, по сравнению с первым днем, к 4 дню стул нормализовался у 13 человек, что составило 86 % от общего количества больных и является статистически значимым при определении критерия Макнемара (р=0,02). Непереносимости и аллергических реакций при приеме этих препаратов отмечено не было.

-♦-группа 1 (N=15) - группа 2 (N=15)

при поступлении 1день после

биокоррекции биокоррекции

Рисунок 6 Динамика интенсивности болевого синдрома на фоне проводимого лечения.

При анализе динамики болевого синдрома (рисунок 6) и диспепсических изменений у пациентов, принимавших синбиотический комплекс (группа 1) и препарат на основе пектина (группа 2) достоверных изменений получить не удалось.

до терапии после терапии

Рисунок 7. Сравнительный анализ общей бактериальной массы (!§ (ГЭ/образец)) пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с ХП до и после курса синбиотика (N=15),

При сравнительном анализе содержания отдельных групп микроорганизмов у пациентов с хроническим панкреатитом в нашей работе не отмечено достоверных различий в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после четырехнедельной биокоррекции жидкий синбиотическим комплексом. Обращает на себя внимание, что в группе больных, принимавших синбиотик, содержащий в составе активные жизнеспособные штаммы бифидо- и лактобактерий, концентрации этих микроорганизмов в образцах слизистой проксимальных отделов тонкой кишки после биокоррекции остались ниже предела обнаружения молекулярно-генетическим методом исследования ПЦР - РВ.

4,06 1

г

•

|р|р Оз ^ £

-

I ы— ... . —х ._.. .... < ^

до терапии после терапии

Рисунок 8. Сравнительный анализ общей бактериальной массы (ГЭ/образец)) мукозной микрофлоры тонкой кишки пациентов с ХП до и после терапии препарат на основе пектина особой очистки (N=15).

В нашем исследовании в группе пациентов, принимавших пребиотик на основе пектина особой очистки, спустя месяц после окончании курса биокоррекции была выявлена тенденция к снижению уровня общей бактериальной массы, однако полученные изменения не были достоверными (рисунок 7). До биокоррекции общее количество бактерий мукозной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки составило 4,06 ^ (ГЭ/образец), через 4 недели после окончания курса препарата для коррекции микробиоценоза -3,86 1§ (ГЭ/образец). При сравнительном анализе концентраций отдельных групп микроорганизмов статистически значимых различий выявить не удалось.

Тендерных и возрастных различий, влияющих на состав пристеночного микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки в нашей работе не обнаружено.

Таким образом, не было обнаружено достоверных различий в составе микробиоценоза слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов с ХП до и после биокоррекции микрофлоры, что

20

свидетельствует о сохранении высоких адаптационных возможностей организма пациентов и стабильности пристеночной микрофлоры тонкой кишки, обеспечивающей колонизационную резистентность.

Результаты нашего исследования дополняют уже описанные на сегодняшний день данные зарубежных и отечественных исследователей. Особое внимание хотелось бы обратить на то, что метод ПЦР, использованный в нашей работе для оценки микробного пейзажа тонкой кишки, до настоящего времени не применялся, ввиду чего сведений о составе мукозной микрофлоры этого отдела кишечника крайне мало. Наши данные могут являться основаниями для дальнейших перспективных исследований микробиоценоза кишечника пациентов с хроническим панкреатитом, что позволит в дальнейшем проводить целенаправленную терапию нарушений микробиома при данной патологии.

Выводы

1. Установлено, что фактор курения чаще имеет место у пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии (73%), чем при билиарнозависимом панкреатите (19,4 %). У больных хроническим панкреатитом с высоким уровнем индекса курящего человека отмечен достоверно более высокий уровень болевого синдрома по шкале ВАШ (г=0,417). Кроме того у курящих достоверно чаще развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (г=0,326).

2. Выявлено преобладание представителей факультативных анаэробов: ВРР-группы (Bacteroides, Prevotella, и Porphyromonas), Staphylococcus spp, Aerococcus spp, Streptococcus spp, а также Enterobacterium spp. в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом. Обнаружено достоверное увеличение общей бактериальной массы в образцах слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми

3. У пациентов с хроническим панкреатитом в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки обнаружено достоверное уменьшение уровня бактерий рода Ruminococcus, Eubacterium spp и Veilonellaceae по сравнению со здоровыми добровольцами.

Достоверно выше в исследуемом микробиотопе у больных по сравнению со здоровыми людьми содержание представителей ВРР-группы, Staphylococcus spp + Aerococcus spp + Streptococcus spp.

4. Определено клиническое улучшение на фоне приема пребиотика с сорбирующим действием на основе пектина особой очистки у большинства пациентов хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако, нами не выявлено достоверных различий в составе и общей бактериальной массе пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после четырехнедельной биокоррекции пре- и синбиотиками.

Практические рекомендации.

1. Курение следует рассматривать как фактор риска развития хронического панкреатита, а также усугубления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и болевого синдрома. Рекомендовано проведение мероприятий по борьбе с курением среди лиц с хроническим панкреатитом.

2. Молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени может быть рекомендовано к использованию как достоверный и информативный способ оценки состояния пристеночной микробиоты у пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии.

3. Следует рекомендовать применение пребиотиков на основе пектинов особой очистки в схемах лечения пациентов с хроническим панкреатитом для купирования признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Публикации по материалам диссертации

1. Лоранская И.Д., Мулухова Э.В. Курение и хронический панкреатит. Материалы конференции с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Василенковские чтения» Москва, 2011. - С. 120.

2. Лоранская И.Д., Мулухова Э.В. Фактор курения в развитии хронического панкреатита. Материалы Национального конгресса терапевтов. Москва, 2011. - С. 127-128.

3. Лоранская И.Д., Желтакова О.В., Мулухова Э.В. Структура хронических панкреатитов в гастроэнтерологическом отделении городской больницы. Материалы конференции ЦНИИГ «Классическая и прикладная гастроэнтерология» Москва 2012 - С 73-74.

4. Лоранская И.Д., Мулухова Э.В. Состояние микробиоценоза тонкой кишки при хроническом панкреатите. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012-№7 - С. 48-52.

5. Мулухова Э.В. Оценка роли факторов риска в развитии хронического панкреатита. Материалы конференции молодых ученых РМАПО. Москва, 2012. С. 110-112.

6. Лоранская И.Д., Мулухова Э.В. Проблема цивилизации -хронический панкреатит алкогольной этиологии. // Фарматека. -2013.-№6.-С. 78-81.

7. Лоранская И.Д., Желтакова О.В., Мулухова Э.В., Попова Е.В. Эффективность применения пектинового препарата «Пектовит» при хроническом панкреатите. Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2013 - С 96-97.

8. Мулухова Э.В. Оценка состояния пристеночной микробиоты тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом. // Эндокринология. - 2013. - №3. - С. 102.

9. Лоранская И.Д., Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю., Мулухова Э.В., Лаврентьева O.A. Сравнительный анализ состояния микробиоценоза тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом и здоровых людей. // Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, Москва. - 2013. - том ХХШ, №5. - С.ЗЗ.

10. Лоранская И.Д., Болдырева М.Н., Мулухова Э.В. Пристеночная микрофлора тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №5. - С. 21-26.

11. Мулухова Э.В. Пристеночная микрофлора у пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии. Материалы конференции молодых ученых РМАПО. Москва, 2014. С. 174-175.

Список основных сокращений

ВРР - Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГК - группа контроля

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭ/обр - геном-эквивалент в образце

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКЧ - индекс курящего человека

КВМ - контроль взятия материала

ОБМ - общая бактериальная масса

ПЖ - поджелудочная железа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

УПМ - условно-патогенная микрофлора

ХП - хронический панкреатит

ХБП - хронический билиарнозависимый панкреатит

ХАП - хронический алкогольный панкреатит

Заказ №11. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». . Москва, ул. Палиха 2а. тел. 8(499)250-92-06 www.postator.ru