Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические показатели эффективности реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита

На правах рукописи

ОБОЛЕНСКАЯ Татьяна Ивановна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Цыган Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Чечёткин Александр Викторович доктор медицинских наук профессор Луфт Валерий Матвеевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «¿2» апреля 2004 г. в «/¿» часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

доктор медицинских наук

Мовчан Константин Николаевич

Автореферат разослан марта 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук профессор

ВЛ.Пастушенков

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость населения острым панкреатитом ежегодно увеличивается (В.С.Савельев и соавт., 2000; А.Е.Борисов и соавт., 2003; В.К.Гостишев, В.А.Глушко, 2003; P.G.Lankish, 1996). В 15-20% наблюдений в основе острого панкреатита оказывается деструктивный процесс (В.А.Голдин, С.А.Кириленко, 2000; M.Mutinga, A.Rosenbluth, 2000). В 4070% случаев панкреонекрозов происходит инфицирование очагов некротической деструкции (Р.В.Вашетко и соавт., 2000; С.В.Маль, 2000;

B.Л.Аверкиев, 2003; P.G.Lankish, 1996; I.Poves, J.Fabregat, 2000; B.Gloor,

C.A.Muller,2001).

Важной особенностью деструктивного панкреатита является раннее развитие иммунодефицита, в частности - резкое снижение популяций лимфоцитов CD3, CD4 с первых часов заболевания, что объясняется образованием массивного избытка антигенов с последующей инверсией иммунного ответа, активацией пула провоспалительных цитокинов, развитием полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока (В.К.Козлов, 2002; В.А.Аверкиев, 2003; В.В.Федоровский и соавт, 2003; H.G.Beger, 2000). Несмотря на проведение хирургического лечения больных панкрео-некрозом, при неблагоприятном течении заболевания иммунные расстройства в организме этих пациентов прогрессируют (А.Д.Толстой и соавт., 1999; Ю.М.Гаин и соавт., 2001). В связи с этим терапевтическая коррекция иммунного статуса больных панкреонекрозом в настоящее время рассматривается как средство профилактики осложнений этого заболевания (В.С.Тарасенко, 2001; Ю.М.Гаин и соавт., 2001; В.К.Козлов, 2002; ВЛ.Аверкиев, 2003; A.M.Kusse et al, 1996; J.Yamauchi et al., 2001).

Результаты лечения больных острым панкреатитом оказываются неудовлетворительными в 22,3% - 45,1% случаев (Н.А.Скуя, 1986; С.В.Маль, 2000). В Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита соответственно составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 населения (В.С.Савельев и соавт., 2000). Высокая летальность при деструктивном панкреатите обусловливается поздней диагностикой его осложнений, неадекватной тактикой консервативного и хирургического лечения (В.Н.Чернов и соавт., 1996; Б.С.Брискин и соавт., 2001; M.Mutinga, A.Rosenbluth, 2000). Почти в каждом втором наблюдении больные острым панкреатитом, выписанные из стационара, нуждаются в последующей реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе (С.В.Маль, 2000). В структуре первичной инвалидности, обусловленной болезнями органов пищеварения, стойкая утрата трудоспособности вследствие острого панкреатита составляет 15,5% (Р.Т.Горелов и соавт., 1993). В ведущих лечебных учреждениях Российской Федерации пока отсутствует единый подход к различным направлениям реабилитационного лечения больных острым панкреатитом (Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000;

БИБЛИОТЕКА I

Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом остается актуальной проблемой медицины на современном этапе (В.А.Глушко, В.К.Гостишев, 2001; Б.С.Брискин и со-авт., 2001; Э.И.Гальперин и соавт., 2001). Большое значение придается не только разработке новых и усовершенствованию известных хирургических технологий лечения больных острым панкреатитом (А.В.Пугаев и соавт., 1997; П.А.Иванов и соавт., 1998; W.Kimura, A.Fuse, 2001), но и оптимизации их реабилитационного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи (Ю.В.Иванов, 1999; Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000; А.Ю.Барановский, 2002). В этом отношении особое значение приобретают сведения о клинических и иммунологических характеристиках, отражающих состояние больных, оперированных при деструктивном панкреатите. Поэтому изучение клинико-иммунологических показателей эффективности реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, является актуальной задачей медицинской науки и практики здравоохранения.

Цель исследования

Оценить клинико-иммунологические показатели эффективности восстановительного лечения после выписки из хирургического стационара больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, для оптимизации постстационарной реабилитации этой категории пациентов.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты постстационарной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с учетом клини-ко-иммунологических показателей его эффективности.

2. Изучить основные изменения в клинико-иммунологическом статусе ор-

ганизма у больных острым панкреатитом, оперированных по разным хирургическим технологиям.

3. Выявить основные направления улучшения результатов постстационарной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.

4. Определить место и возможности стационарозамещающих технологий в реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.

5. Разработать программу постстационарной реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, с учетом изменений в их клинико-иммунологическом статусе.

Научная новизна

В работе показана необходимость комплектной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара. Доказано, что медицинская реабилитация должна включать терапию, направленную на восстановление иммунного статуса пациентов.

Полученные в процессе работы данные, свидетельствуют о том, что выбор вида реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, необходимо проводить дифференцированно с учетом осложнений заболевания, характера нарушений функций поджелудочной железы и тяжести сопутствующей патологии.

В процессе работы установлено, что применение биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления раны в случае использования хитозанового геля у больных этой категории протекает быстрее.

В ходе исследования доказано, что раннее использование стационар-замещающих технологий приводит к лучшим результатам, чем у больных этой категории, проходивших лечение сугубо в амбулаторных условиях.

В работе показано, что методика лечения оперированных больных острым панкреатитом в дневном стационаре с использованием искусственного (парентерального и энтерального) питания позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и улучшить качество жизни больных этой категории.

В исследовании дана всесторонняя оценка возможностей санаторного этапа лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита. Показано, что проведение санаторного лечения больным этой категории наиболее эффективно в течение года после выписки их из хирургического стационара.

В работе впервые показано, что использование технологии сестринского процесса в реабилитации больных острым панкреатитом позволяет упорядочить информацию о состоянии пациента, рационально выбрать и систематизировать лечебные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в отношении конкретного больного, повысить степень участия самих больных в процессе восстановительного лечения и, тем самым, улучшить качество их лечения.

На основании данных обследования и лечения больных острым панкреатитом в постстационарном периоде продемонстрировано, что применение информационной системы «АБИС» позволяет облегчить работу медицинского персонала за счет унифицирования сведений о пациенте, накапливать и обмениваться информацией о больном внутри поликлиники, проводить статистический анализ данных, а также контролировать состоя-

■)

ние здоровья пациента в течение всего постстационарного этапа реабилитации с использованием минимального количества дополнительных исследований.

На основании полученных данных составлена программа постстационарной реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, и подготовлен проект протоколов сестринского ухода в условиях стационара за больными этой категории.

Практическое значение работы

Сведения, полученные в ходе исследования, показывают, что за больными, оперированными по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара должно быть установлено диспансерное наблюдение.

Результаты изучения клинико-иммунологического статуса больных, оперированных по поводу острого панкреатита, до их выписки из стационара, свидетельствуют о высокой эффективности использования малоинва-зивных технологий по сравнению с традиционными (лапаротомическими) методиками дренирования брюшной полости.

На основании результатов исследования определены принципы дифференциации групп больных, оперированных по поводу острого панкреатита, при выборе медицинских технологий и операционных форм их дальнейшей реабилитации в постстационарном периоде:

- больным, у которых панкреатит сопровождается осложнениями и при лечении которых необходимо наблюдение хирурга, целесообразно проводить долечивание заболевания в условиях дневного пребывания при хирургических стационарах;

- больным, у которых нет необходимости в наблюдении и лечении у хирурга, долечивание целесообразно проводить в дневных стационарах поликлиник под контролем терапевта и гастроэнтеролога;

- больным, у которых, кроме заболевания поджелудочной железы, имеется тяжелая сопутствующая патология, показано долечивание под наблюдением терапевта в стационарах на дому.

Местное использование у оперированных больных острым панкреатитом стимуляторов репарации типа ацетата хитозана позволяет значительно ускорить процесс заживления ран.

Применение энзимотерапии в ближайшие 1-1,5 года после выписки из хирургического стационара у больных, оперированных по поводу острого панкреатита, существенно улучшает качество их жизни.

Внедрение в практику постстационарной реабилитации иммуномо-дуляторов (биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс») способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита.

Предлагаемая методика лечения в дневном стационаре больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с использованием искусственного (парентерального и энтерального) питания позволяет в короткие сроки восстановить дефицит массы тела пациентов.

Дополнение постстационарного этапа лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, санаторным лечением в течение года после выписки из хирургического стационара способствует улучшению качества жизни больных этой категории.

Предложенная в ходе работы программа постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода за больными, оперированными по поводу острого панкреатита, могут быть использованы при совершенствовании системы восстановительного лечения больных этой категории не только в головных регионарных лечебных учреждениях и панкреатологи-ческих центрах, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние иммунной резистентности организма является важным критерием эффективности проводимого лечения, а также основой прогнозирования возможных осложнений у больных, оперированных по поводу панкреонекроза.

2. Все больные деструктивным панкреатитом, перенесшие оперативное лечение, нуждаются в дальнейшей реабилитации, включающей медицинский, физический, психологический и профессионально-трудовой аспекты. Объем реабилитационных мероприятий должен определяться характером осложнений заболевания, нарушением функции поджелудочной железы, тяжестью сопутствующей патологии. Организационно реабилитацию больных, оперированных по поводу острого панкреатита, целесообразно проводить выделив среди этих пациентов ряд групп, отбор в которые необходимо осуществлять дифференцированно.

3. Использование при хирургическом лечении больных острым панкреатитом малоинвазивных технологий - один из путей, позволяющих значительно улучшить результаты стационарного этапа реабилитации больных, перенесших операцию по поводу деструктивного панкреатита.

4. Для завершения лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита на постстационарном этапе реабилитации целесообразно использование стационарозамещающих технологий и санаторного лечения, наиболее эффективного в течение года после выписки из хирургического стационара.

5. Внедрение в процесс восстановительного лечения оперированных больных острым панкреатитом ряда новых технологий позволяет существенно улучшить его результаты. К таким путям в частности относятся: использование ацетата хитозана (позволяет достичь заживления ран в более ранние сроки) и биологически активной добавки «Хитозан Альга плюс»

(способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных); применение энзимотерапин (обеспечивает повышение качества жизни пациентов); использование искусственного питания (позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и значительно улучшить качество их жизни).

6. Внедрение информационных больничных систем типа «АБИС», системы организации сестринского процесса позволяют улучшить результаты реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования доложены на: заседаниях Орловского областного научного общества терапевтов (Орел, 2001; 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «Здравэкспо Северо-Запад 2002» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003).

Результаты исследования внедрены и используются в педагогической и лечебной работе на кафедрах: гематологии и клинической иммунологии, хирургии для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии), гастроэнтерологии, общей терапии №2 Военно-медицинской академии; в лечебно-профилактических учреждениях: Орловской и Ленинградской областных клинических больницах, 442 Окружном военном госпитале (Ленинградский военный округ).

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 175 страниц машинописного текста, 35 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 118 отечественных и 49 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе анализировались результаты реабилитации 273 больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза в ЛПУ Орловской и Ленинградской области (табл. 1).

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы исследования Число клинических наблюдений

Больные, проходившие лечение по поводу деструктивного панкреатита в ЛПУ Орловской области с 1995 по 2002г. 189

Больные, проходившие лечение по поводу деструктивного панкреатита в ЛПУ Ленинградской области с 2001 по 2002г. 84-

Всего 273

В исследование вошли наблюдения больных, оперированных по поводу геморрагического и смешанного панкреонекроза, так как при лечении этих пациентов наблюдаются высокая летальность и наибольшее число осложнений в послеоперационном периоде. Реабилитация этой категории больных остается наиболее сложной задачей, решение которой требует дифференцированного подхода к лечению и больших финансовых затрат. Больные поступали в стационары, как правило, не позднее 5 суток от начала заболевания. Тактика лечения больных деструктивным панкреатитом при их госпитализации определялась данными клинического обследования, сведениями, полученными в процессе динамического наблюдения за пациентами при оценке тяжести их состояния, и данными специальных методов обследования.

Основу работы составили клинические наблюдения, касающиеся 189 больных острым панкреатитом, оперированных в ЛПУ Орловской области. Результаты лечения этих пациентов оценивались сравнительно в 2 группах: больных, оперированных с использованием лапаротомических (167 человек) технологий, и пациентов, которым проводились миниинвазивные методы хирургического лечения (22 человека).

Так как послеоперационное течение во многом определяется состоянием иммунного ответа, а особенности последнего зависят от вида опера-

ции, в работе у 99 больных деструктивным панкреатитом проанализированы показатели иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде. У 71 среди 99 пациентов операции выполнены традиционными методами полуоткрытого дренирования брюшной полости - дренажными трубками, а 18 человек перенесли миниинвазивные операции. Показатели иммунитета оценивали до анестезии и операции (I этап), в конце операции (II этап), на 2-е (III этап) и 8-е (IV этап) сутки послеоперационного периода в соответствии с методическими рекомендациями по проведению иммунологических исследований (В.Г.Морозов, В.Х.Хавинсон, 1980; Л.А.Кожемякин и др., 1984).

От осложнений заболевания и операций умерли 59 человек (31,2%) из 189 больных деструктивным панкреатитом. После выписки из стационара большинство из 130 больных наблюдались и лечились на дому, а также в лечебно-профилактических учреждениях. Отдаленные результаты (в сроки от 2 до 5 лет) реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, изучены у 127 человек. Три пациента для наблюдения были утрачены. Оценивалась эффективность основных методов восстановительного лечения оперированных больных острым панкреатитом. В послеоперационном периоде из 127 пациентов 18 человек проходили реабилитационное лечение в поликлинике у хирурга, 102 человека - у терапевта, не обращались за медицинской помощью 7 человек. Группа больных острым панкреатитом (37 человек) проходила реабилитацию в дневном стационаре при поликлинике.

Энзимотерапия проводилась 36 пациентам, проходившим лечение у терапевта. Больные принимали флогэнзим по 3 таблетки 2 раза в день в течение 30 дней. Помимо энзимотерапии всем больным этой категории осуществлялось необходимое реабилитационное лечение.

С целью более быстрого восстановления резистентности организма и дефицита массы тела 20 больным терапия дополнялась однократным введением 1 мл 5% раствора ретаболила в первые сутки начала лечения на фоне ежедневного внутривенного введения раствора инфезола-40 в течение всех 10 дней. Кроме парентерального питания для лечения больных этой группы использовалось энтеральное введение сбалансированной смеси Берламин Модуляр из расчета 1 000 ккалорий в сутки в течение 10 дней лечения в дневном стационаре и последующих 20 дней амбулаторно. Контрольную группу составили 17 пациентов, которым восстановительное лечение проводилось в дневном стационаре поликлиники в течение 10 дней с использованием холинолитиков, Н2-блокаторов, спазмолитиков, дезагре-гантов, инфузионной терапии. Заместительная ферментная терапия проводилась больным обеих групп постоянно в течение 30 дней лечения. Сравнительная оценка результатов лечения осуществлялась на основании степени восстановления массы тела и качества жизни пациентов.

Оценка результатов постстационарного долечивания хирургическими методами на койках дневного пребывания в стационарах проведена у 44 больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства в ЛПУ Ленинградской области. У 25 из 44 оперированных больных острым панкреатитом для повышения иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма использовался препарат «Хито-зан Альга плюс» (по 2 капсулы ежедневно перед едой в течение 15 дней с первых дней пребывания в дневном стационаре). У этих же 25 пациентов для заживления вялогранулирующих ран передней брюшной стенки был использован препарат крилевого хитозана в виде 5% ацетатного геля для наружного применения ежедневно 1 раз в день. Оценку скорости заживления ран проводили по методу B.Hejda и J.Hejdova в модификации В.И.Русакова (1971). Контрольную группу составили 19 человек, при лечении которых хитозан не использовался. В этой группе для обработки ран передней брюшной стенки применялась мазь Вишневского. Иммунный статус у всех 44 больных оценивали в соответствии с методическими рекомендациями по проведению иммунологических исследований.

У 51 пациента, оперированного по поводу острого панкреатита, проводили оценку результатов реабилитации в санаториях Орловской (11 человек) и Ленинградской (40 человек) областей.

Оценка качества жизни у всех больных острым панкреатитом, перенесших хирургическое лечение, осуществлялась с помощью Европейского Опросника Качества Жизни.

Результаты использования технологии сестринского процесса при реабилитации больных, оперированных по поводу панкреонекроза, после выписки их из хирургического стационара оценены в 90 клинических наблюдениях.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 97» для ЭВМ. Доверительность различий между полученными показателями оценивали с помощью t - критерия Стьюдента (р<0,05).

Результаты исследования

Результаты стационарного этапа реабилитации больных панкреонек-розом, перенесших оперативные вмешательства, свидетельствуют о снижении частоты случаев летальности и осложнений при лечении больных с использованием миниинвазивных технологий по сравнению с традиционными (лапаротомическими) вмешательствами (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные результаты стационарного лечения больных ДП с учетом разных технологий их хирургического лечения

Параметры сравнения Показатели результатов лечения с использованием технологий

лапаротомических миниинвазивных

Число больных 167 22

Обшая смертность

(число, % от общего числа) 55 (33%) 4(18.2%)

Число умерших в течение

первой недели после опера- 29(17,4%) -

ции

Число осложнений

( на 1 человека) 2,2 0,9

Число повторных операций 100 14

Исследование иммунного статуса показало, что нейтрофильный лейкоцитоз после лапаротомии, дренирования брюшной полости традиционными (лапаротомическими) методами у больных панкреонекрозом сохранялся продолжительнее, чем после операций с использованием миниинва-зивных технологий. Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации и лейкоцитоза на восьмые сутки после операции не достигали исходных величин, оставаясь достоверно выше последних. Относительное количество лимфоцитов было снижено на всех этапах исследования. В ближайшее время после операции уменьшалось число В-лимфоцитов и соответственно нарушалась их функция, о чем свидетельствует падение концентрации иммуноглобулинов А, G, М. Вместе с тем, после лапаротомных вмешательств, в отличие от миниинвазивных операций, к восьмым суткам послеоперационного периода антителопродуцируюшая функция В-лимфоцитов не восстанавливалась. У больных панкреонекрозом имелась вторичная иммунодепрессия, реализуемая на уровне Т-, В-систем иммунонадзора и факторов неспецифической резистентности, что, несомненно, создавало условия, способствующие развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В этом отношении лечение больных деструктивным панкреатитом на стационарном этапе реабилитации с использованием малоинвазивных технологий оказывается предпочтительным и может рассматриваться как один из оптимальных путей улучшения результатов хирургического лечения больных этой категории.

Анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с использованием разных хирургических технологий показал, что оперативное вмешательство не позволяло корректировать субклинические изменения на уровне всего организма. Изменения в иммунном статусе, отмечаемые у

больных острым панкреатитом до операции, в послеоперационном периоде усугублялись. После окончания стационарного этапа реабилитации у больных этой категории сохранялись нарушения иммунного статуса, проявляющиеся в снижении уровня активных Т-лимфоцитов, повышении В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов, а также - в снижении неспецифической резистентности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, после окончания стационарного этапа их реабилитации

Показатели иммунитета Средние значения показателей Величины нормы

Лимфоциты, 1041л 2,04±0,16 1,96±0,06

СРЗ+, 10 9/л 1,24±0,14 0,66-1,86

С02-0Я+, 10 9/л 0,69±0,04* 1,5-1,8

С 04+, % 36,3±1,5 35,3±2,7

С08+, % 23,5±1,8 21,3±0,9

С04+/С08+ 1,55±0,21 1,64±0,12

РТМЛ, % 102,4±8,3* 40-75

СБ 19+, Ю'/л 1,1±0,01* 0,8-0,92

^М, г/л 1,85±0,14* 1,15±0,06

(цв, г/л 12,96±0,23* 11,5±0,5

А, г/л 2,27±0,08* 1,9±0,08

НСТ баз. 0,1 ±0,02 0,1-0,15

НСТ стим. 0,44±0,14 0,5-1,5

ЛКТ 1,38±0,06* 1,5-1,7

* - различия достоверны (р< 0,05) по сравнению с показателями нормы

Кроме изменений в иммунном статусе у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, в послеоперационном периоде выявлялся ряд существенных отклонений в клиническом статусе, обусловленных развитием функциональной несостоятельности других систем организма. В частности на фоне дисфункции поджелудочной железы происходили расстройства со стороны органов пищеварения, что проявлялось: сохраняющимся болевым синдромом в эпигастральной области и пояснице (55,9% случаев); диспепсическими расстройствами (42,5% наблюдений); неустойчивым стулом (33,1% случаев) и др. Как результат нарушений со стороны системы пищеварения у всех больных острым панкреатитом, перенесшим оперативное лечение, возникал дефицит массы тела, достигающий 8-30%. Расстройства в психоэмоциональной сфере у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу пан-креонекроза, констатировались в 38,6% случаев.

По завершении стационарного этапа лечения у 73 (57,5%) из 127 больных, у которых прослежены количественные и качественные параметры постстационарной реабилитации, сохранялись патологические состояния, обусловливающие необходимость их долечивзния хирургическими методами амбулаторно. В частности, 8 человек (63%) были выписаны из лечебного учреждения с толсто-, и 9 человек (7,1%) - с тонкокишечными свищами. У 49 человек (38,6%) отмечались гранулирующие послеоперационные раны передней брюшной стенки, а у 12 человек (9,4%) - раны спины, ягодиц или пояснично-крестцовой области. У 12 человек (9,4%) сохранялись панкреатические свиши, а 52 человека (41%) выписаны из стационара с раневыми дефектами передней брюшной стенки или поясничной области с дренажами.

Через 2 месяца после госпитализации по мере заживления ран и свищей, а также в случае окончания сроков временной нетрудоспособности и оформления инвалидности, 55 из 73 оперированных больных острым панкреатитом дальнейшую реабилитацию проходили в терапевтических подразделениях поликлиники.

В целом, группа нуждающихся в реабилитационном лечении консервативными методами составила 102 человек (78,5% от числа всех больных, выписанных из стационара после оперативного лечения больных острым панкреатитом).

Вместе с тем, данные исследования свидетельствуют об отсутствии системного подхода при постстационарном реабилитационном лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита. Чаще всего оно проводится в форме долечивания больных при негативных последствиях заболевания и хирургического вмешательства (обработка остаточных раневых полостей и свищевых ходов, коррекция питания, устранение болевого синдрома и т.д.).

Среди 127 больных, перенесших оперативное лечение по поводу острого панкреатита, продолжили долечивание амбулаторно у хирурга поликлиники по поводу различных патологических состояний 41 (32,3%), предпочитали наблюдаться и долечиваться у бывшего лечащего врача хирургического стационара 32 (25,2%), продолжили долечивание в поликлинике у терапевта 24 (19%).

Результаты исследования свидетельствуют о недостаточной эффективности постстационарной реабилитации: по завершении сроков постстационарной реабилитации заживление операционных ран (когда эти процессы имели место) отмечалось в 86,3% случаев; при нарушениях эндо- и экзокринной функций поджелудочной железы их медикаментозная коррекция не требовалась в 40% наблюдений; полное восстановление трудоспособности пациентов констатировано в 82,7% наблюдений.

Возможны два пути улучшения результатов постстационарного лечения больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого

панкреатита: совершенствование медицинских технологий и оптимизация организации постстационарного лечения.

В совершенствовании медицинских технологий важное значение приобретает использование средств, стимулирующих заживление остаточных раневых процессов, наблюдаемых у больных, оперированных по поводу острого панкреатита. Применение хитозана в виде геля обеспечивает сокращение сроков заживления ран у оперированных больных острым панкреатитом почти на 20% по сравнению с другими средствами, используемыми для обработки раневых процессов. Активизация процесса репарации остаточных ран в основном связана с ускорением фазы биологического очищения раны.

Патологические процессы, развивающиеся в поджелудочной железе вследствие острого панкреатита и операций на этом органе обусловливают существенные изменения в экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. Это, в свою очередь, предопределяет расстройство функции пищеварения. В исследовании специально изучен вопрос о возможности коррекции дефицита массы тела в условиях дневного стационара у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита. Проведение искусственного питания на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу пан-креонекроза, позволило ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и улучшить качество их жизни (рис. 1).

В ходе работы изучались вопросы, связанные с эффективностью эн-зимотерапии в постстационарном реабилитационном лечении больных, оперированных по поводу острого панкреатита. Установлено, что проведение месячного курса энзимотерапии способствует повышению уровня качества жизни больных этой категории. Наиболее целесообразна энзимо-терапия в ближайшие 1-1,5 года после выписки больных из хирургического стационара (рис. 2).

Специальная роль в ходе процесса постстационарной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, принадлежит коррекции нарушении иммунитета. Изучены показатели иммунного статуса 44 пациентов на фоне применения препарата

ГОДЫ

В искусственное питание не проводилось к искусственное питание проводилось

Рис. 1. Динамика изменений среднего уровня качества жизни оперированных больных острым панкреатитом с учетом использования искусственного питания в их постстационарном реабилитационном лечении.

голы

и энзимотерапия не проводилась К энзимотерапия проводилась

Рис. 2. Динамика изменений среднего уровня качества жизни на постстационарном этапе реабилитации оперированных больных острым панкреатитом с учетом проведения энзимотерапии.

«Хитозан Альга плюс». Показано, что использование этого медикаментозного средства у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза, на постстационарном этапе их реабилитации способ-

ствует повышению иммунологическом реактивности организма этих пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Изменение основных показателей иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза, с учетом использования в их лечении «Хитозан Альга плюс»

Средние значения Средние показатели в группах

Показатели показателей до больных

иммунитета применения пре- не принимавших принимавших

парата препарат препарат

Лимфоциты, 10 /л 2,04±0,16 2.24±0,11 2,31 ±0,08

СОЗ+, 10% 1,24±0,14 1,29±0.08 1,44±0,14

С02-0Я+, 10% 0,69±0,04 0,71 ±0.08 0,78±0,06

СЭ4+, % 36,3±1,5 38,9±2,1 * 40,6±1,3*

С08+, % 23,5±1,8 22,2±1,7 23,4±1,6

С04+/СЭ8+ 1.55±0,21 1,70±0,П 1,76±0,16

РТМЛ, % 102,4±8,3 92,4±9,9 70,5±7,6*

СО 19+, 10 7л 1,1±0,01 1,03±0,02* 0,9±0,01**

М, г/л 1,85±0,14 1,95±0,19 1,42±0,03**

^ й, г/л 12,96±0,23 12,14±0,39* 11,39±0,24*

А, г/л 2,27±0,08 2,17±0,21 1,85±0Д1

НСТ баз. 0,1 ±0,02 0,09±0,02 0,14±0,01**

НСТ стим. 0,44±0,14 0,63±0,12* 1,21±0,15**

лкт 1,38±0,06 1,57±0,09* 1,59±0,13

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходными значениями; ** - достоверные различия (р<0,05) между аналогичными показателями группы больных, не принимавших БАД и больных, принимавших БАД

Эффективность приема биологической добавки на иммунную систему больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкрео-некроза, проявлялась в нормализации показателей гуморального, стимуляции клеточного иммунитета (иммуномодулирующее действие), а также в повышении показателей неспецифической резистентности, в частности ба-зального НСТ-теста.

Важное значение в реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, придается комплексному лечению таких пациентов в санаторных условиях. Этот вид постстационарной реабилитации оценен в 51 случае. Показано, что наибольший эффект санаторного лечения отмечается в течение первого года постстационарного этапа реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу острого панкреатита (рис. 3).

м

»5

5550 -----,

0,5 1 2 3

годы

* " - Лечение в санатории в течение первого гола пост стационарного этапа реабилитации

Лечение в санатории в течение второго года постстаииоиарного этапа реабилитации

" Лечение в санатории в течение третьего юла постстаииоиарного этапа реабилитации

Рис. 3. Сравнительные данные уровня качества жизни пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу острого панкреатита, с учетом сроков их санаторного лечения после выписки из хирургического стационара.

Постстационарная реабилитация больных, перенесших операции по поводу острого панкреатита, может быть эффективной при рациональной организации лечебного процесса. Приведенные в исследовании данные свидетельствуют о том, что при лечении больных, оперированных по поводу острого панкреатита, должны шире внедряться стационарзамещаю-щие технологии. Проведение реабилитационного лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с использованием стационаро-замещающих технологий приводит к лучшим результатам, чем у больных, у которых реабилитационное лечение проводилось только амбулаторно (рис. 4).

Отбор больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза в реабилитационные группы, необходимо осуществлять дифференцированно. Он должен определяться характером осложнений заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы, тяжестью сопутствующей патологии. Целесообразно выделять три основные реабилитационные группы больных этой категории:

- больные осложнениями острого панкреатита и оперативного вмешательства, нуждающиеся в наблюдении у хирурга, должны проходить реабилитационное долечивание на койках дневного пребывания при хирургических стационарах, что позволяет оказывать медицинскую помощь этим

годы

■ Постстациоиарное лечение проводилось амбулаторно с Лечение проводилось в дневном стационаре и стационаре на дому

Рис. 4. Показатели среднего уровня качества жизни оперированных больных острым панкреатитом, после их выписки из хирургического стационара.

пациентам в объемах, трудноосуществимых в амбулаторно-поликлинических условиях;

- больные, нуждающиеся в наблюдении и лечении у терапевта и гастроэнтеролога, должны проходить долечивание в дневных стационарах поликлиник;

- больные с тяжелой сопутствующей патологией, нуждаются в наблюдении и долечивании у терапевта в стационарах на дому.

Анализ результатов постстационарной реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, показывает, что существенное значение в их улучшении играет качественный сестринский процесс. Использование технологии сестринского процесса в реабилитации 90 больных острым панкреатитом позволило расширить и упорядочить информацию о пациентах, индивидуализировать характер лечебных мероприятий, улучшить качество лечения и повысить степень участия самих больных в процессе восстановительного лечения.

Результаты реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативное лечение, доказывают, что диспансерное наблюдение за этими пациентами должно осуществляться по определенной программе (табл. 5).

Таблица 5

Программа постстационарной реабилитации оперированных больных острым панкреатитом

Группы пациентов, виды на- Сроки лечения после вы- Длитель-

блюдения и лечения писки пациентов из хирур- ность лече-

гического стационара ния

I. Нуждающиеся в долечива-

нии хирургическими мето-

дами

лечение на койках дневно-

го пребывания хирургиче-

ского стационара сразу после выписки 1-4 нед

лечение в дневном ста-

ционаре поликлиники до 2 мес 1-2 нед

амбулаторное лечение у

хирурга поликлиники до 2 мес 1-8 нед

санаторное лечение 6-12 мес 2-3 нед

наблюдение у хирурга по- сразу после выписки до излечения

ликлиники осложнений заболевания

стационарное лечение в при обострении заболева- определяется

хирургическом стационаре ния или развитии осложне- сроками ста-

ний ционарного лечения

II. Нуждающиеся в долечи-

вании консервативными ме-

тодами

лечение в дневном ста-

ционаре поликлиники до 3 мес, затем ежегодно 1-2 нед

лечение в стационаре на до 3 мес, затем ежегодно 1-2 нед

дому

амбулаторное лечение у

терапевта поликлиники 2 раза в год 1-2 нед

санаторное лечение 6-12 мес 2-3 нед

наблюдение у терапевта постоянно

поликлиники

стационарное лечение в при обострении заболева- определяется

хирургическом стационаре ния или развитии осложне- сроками ста-

ний ционарного лечения

выводы

1. Больным, перенесшим хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, после выписки из стационара не менее чем в 94% наблюдений показана постстационарная реабилитация. Она необходима в связи с закономерными изменениями в органах и системах организма, обусловленными как самим патологическим процессом в поджелудочной железе, так и перенесенными оперативными вмешательствами. Особое внимание при постстационарной реабилитации больных хроническим постнекротическим панкреатитом целесообразно обращать на изменения в клинико-иммунологическом статусе организма.

2. Изменения в организме больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, сохраняются на постстационарном этапе их реабилитации и выражаются: в раневых процессах в зоне операции (57,5%); расстройствах со стороны системы пищеварения (более 50%); нутриционной недостаточности и, в связи с этим, дефицитом массы тела (100%); расстройствами личности в психоэмоциональной сфере (38,6%); нарушении иммунного статуса, проявляющегося снижением уровня активных Т-лимфоцитов, повышением В-лимфоцитов, иммуноглобулинов всех классов, снижением неспецифической резистентно-сти(100%).

3. При традиционном постстационарном лечении больных, перенесших операции по поводу острого панкреатита, удается добиться восстановления трудоспособности пациентов лишь в 82,7% наблюдений, нарушения эндо- и экзокринной функций поджелудочной железы не требуют медикаментозного лечения лишь в 40% наблюдений. В 23,6% случаях развиваются осложнения заболевания, требующие оперативного лечения.

4. Применение малоинвазивных технологий дренирования брюшной полости при хирургическом лечении больных острым панкреатитом способствует восстановлению иммунного статуса пациентов в более ранние сроки, уменьшению числа гнойных осложнений, что позволяет добиться снижения послеоперационной летальности до 18-20%.

5. Оптимизация результатов лечения больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита, на постстационарном этапе их реабилитации возможна при совершенствовании: лечебных технологий (в виде местного использования стимуляторов регенерации послеоперационных ран, энзимотерапии, искусственного питания для устранения нарушений процесса пищеварения, применения иммуномодуляторов для коррекции нарушений иммунитета, привлечения возможностей комплексного оздоровительного санаторно-курортного лечения для достижения психо-социальной адаптации пациентов) и организационных мероприятий (в виде внедрения стацио-

нарзамешаюших технологий, активного использования технологии сестринского процесса и информационных медицинских систем типа «АБИС»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных, оперированных по поводу острого панкреатита, целесообразно выделять в реабилитационные группы. Отбор в эти группы должен быть дифференцированным и определяться характером осложнений заболевания, нарушениями функций поджелудочной железы и тяжестью сопутствующей патологии: больным, у которых диагностированы осложнения хирургических вмешательств, нуждающимся в наблюдении у хирурга, целесообразно проводить постстационарное долечивание на койках дневного пребывания при хирургических стационарах; больным, нуждающимся в наблюдении и лечении терапевта и гастроэнтеролога, целесообразно проходить долечивание в дневных стационарах поликлиник; больным с тяжелой сопутствующей патологией, нуждающимся в наблюдении и лечении у терапевта, долечивание целесообразно проводить в стационарах на дому.

2. Критериями эффективности постстационарной реабилитации больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита, могут служить восстановление: экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, дефицита массы тела, показателей иммуноре-активности организма, качества жизни пациентов.

3. Для устранения в постстационарном реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу острого панкреатита, остаточных процессов в послеоперационных ранах целесообразно местно использовать стимуляторы регенерации раневого процесса типа 5% геля ацетата крилевого хитозана. Для улучшения качества жизни в ближайшие 1,5 года постстационарного этапа реабилитации у этих пациентов возможно применение энзимотерапии в стандартных дозах. Для восстановления дефицита массы тела у больных, перенесших оперативное лечение по поводу острого панкреатита, в постстационарном периоде необходимо использовать искусственное питание на фоне введения анаболических гормонов. Иммунную дисфункцию целесообразно нивелировать с помощью иммуномодуляторов, в частности применением препаратов типа «Хитозан Альга плюс».

4. Для повышения качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, в течение года постстационарного этапа реабилитации им показано проведение санаторно-курортного лечения.

5. В процессе восстановительного лечения больных, оперированных по по-

воду острого панкреатита, необходимо использовать программу постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оболенская, Т.И. Особенности оказания медицинской помощи в поликлинике больным острым панкреатитом, перенесшим оперативные вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита // Науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «ЗдравЭкспо Северо-Запад 2002»: материалы конф. / К.Н.Мовчан, Ю.М.Морозов, Т.И.Оболенская. - СПб.: Б.И. - 2002. - С. 19-20.

2. Оболенская, Т.И. Результаты лечения больных острым панкреатитом в Муниципальных учреждениях Здравоохранения // VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен.-мед. акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. / К.Н.Мовчан, Н.В.Наливко, Ю.М.Морозов, Т.В.Яковенко, Т.И.Оболенская. - СПб: Б.И., 2003. - С. 73

3. Оболенская, Т.И. Некоторые вопросы реабилитации оперированных больных острым панкреатитом // Актуальные вопр. науч.-прак. медицины / Под общей ред. акад. РАСН П.А.Яковлева. - Орел: Изд-во ОРАГС, 2003.-С. 192-195.

4. Оболенская, Т.И. Выбор тактики лечения при деструктивном панкреатите // Актуальные вопр. науч.-практ. медицины / Под общей ред.. акад. РАСН П.А.Яковлева. - Орел: Изд-во ОРАГС, 2003. - С. 169-173.

5. Оболенская, Т.И. Возможности лечебного питания в коррекции нарушений функционального состояния печени у больных острым панкреатитом / К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская, Н.В.Наливко, Т.В.Яковенко, Г.Л.Хромов. - Анналы хирургической гепатологии. - 2003.- Т.8, №2.- С. 323-324.

6. Оболенская, Т.И. Основные причины и результаты повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде при лечении больных хирургическими заболеваниями гепатобилиарной зоны / К.Н.Мовчан, В.Г.Александров, Т.В.Яковенко, Т.И.Оболенская, Н.В.Наливко, ГЛ.Хромов. - Мед. акад. журн. - 2003. - Т.З, №2, приложение 3.- С. 74-75.

7. Оболенская, Т.И. Изменения иммунного статуса у больных деструктивным панкреатитом после оперативного вмешательства / В.Н.Цыган, К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская, Ю.М.Морозов, Т.В.Яковенко, Н.В.Наливко, ГЛ.Хромов, Е.ВЛущик. - Современная медицина, теория и практика.- 2003.- № 5. - С. 2-7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБИС - автоматизированная больничная информационная система

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ДП — деструктивный панкреатит

CD — кластер дифференцировки

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

^ - иммуноглобулины

НСТ- нитросиний тетразолий

ЛКТ - лизосомальные катионные белки

-5969

Актуальность проблемы

Заболеваемость населения острым панкреатитом не уменьшается [15, 32, 100, 142]. В 15-20% наблюдений в основе острого панкреатита оказывается деструктивный процесс [30, 51]. В 40-70% случаев панкреонекрозов происходит инфицирование очагов некротической деструкции [3, 20, 65, 133, 142, 155]. Данное обстоятельство составляет особую проблему в плане диагностики, лечения и экономических затрат на организацию оказания медицинской помощи больным острым панкреатитом.

Результаты лечения больных острым панкреатитом оказываются неудовлетворительными в 22,3% - 45,1% случаев [65, 103]. В Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита соответственно составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 населения [100]. Высокая летальность при деструктивном панкреатите обусловливается поздней диагностикой его осложнений, неадекватной тактикой консервативного и хирургического лечения [16, 115, 151]. Почти в каждом втором наблюдении больные острым панкреатитом, выписанные из стационара, нуждаются в последующей реабилитации на амбулаторпо-поликлиническом этапе [65]. В структуре первичной инвалидности, обусловленной болезнями органов пищеварения, инвалидность вследствие острого панкреатита составляет 15,5% [31]

В ведущих лечебных учреждениях Российской Федерации пока отсутствует единый подход к различным направлениям реабилитации больных острым панкреатитом [7, 78].

Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом остается актуальной проблемой на современном этапе [16, 25, 29]. Поэтому особое внимание придается не только разработке и усовершенствованию новых хирургических технологий лечения больных острым панкреатитом [46, 92, 141], но и оптимизации их реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе [7, 47, 78].

Важной особенностью деструктивного панкреатита является раннее развитие иммунодефицита, в частности - резкое снижение популяций лимфоцитов CD3, CD4 с первых часов заболевания, что объясняется образованием массивного избытка антигенов с последующей инверсией иммунного ответа, активацией пула провоспалительных цитокинов, развитием полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока [2, 54, 113, 125]. Несмотря на проведенние хирургического лечения больных панкреонекрозом, при неблагоприятном течении заболевания иммунологические расстройства в организме этих пациентов прогрессируют [24, 110]. В связи с этим терапевтическая коррекция иммунного статуса больных панкреонекрозом в настоящее время рассматривается как средство профилактики осложнений этого заболевания [3, 24, 54, 105, 138].

Следствием деструкции поджелудочной железы у больных панкреонекрозом являются рубцовые изменения поврежденных тканей, что ведет к хронизации процесса, фазовому течению заболевания с чередованием обострений и периодов относительного благополучия [6, 13].

Поэтому изучение клинико-иммунологических характеристик при обследовании и лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита, является актуальной задачей медицинской науки и практики здравоохранения.

Цель исследования

Оценить клинико-иммунологические показатели эффективности восстановительного лечения после выписки из хирургического стационара больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, для оптимизации постстационарной реабилитации этой категории пациентов.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты постстационарной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с учетом клинико-иммунологических показателей его эффективности.

2. Изучить основные изменения в клинико-иммунологическом статусе организма у больных острым панкреатитом, оперированных по разным хирургическим технологиям.

3. Выявить основные направления улучшения результатов постстационарной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.

4. Определить место и возможности стационарозамещающих технологий в реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.

5. Разработать программу постстационарной реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, с учетом изменений в их клинико-иммунологическом статусе.

Научная новизна

В работе показана необходимость комплексной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара. Доказано, что медицинская реабилитация должна включать терапию, направленную на восстановление иммунного статуса пациентов.

Полученные в процессе работы данные, свидетельствуют о том, что выбор вида реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, необходимо проводить дифференцированно с учетом осложнений заболевания, характера нарушений функций поджелудочной железы и тяжести сопутствующей патологии.

В процессе работы установлено, что применение биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления раны в случае использования хитозанового геля у больных этой категории протекает быстрее.

В ходе исследования доказано, что раннее использование стационарзамещающих технологий приводит к лучшим результатам, чем у больных этой категории, проходивших лечение сугубо в амбулаторных условиях.

В работе показано, что методика лечения оперированных больных острым панкреатитом в дневном стационаре с использованием искусственного (парентерального и энтсрального) питания позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и улучшить качество жизни больных этой категории.

В исследовании дана всесторонняя оценка возможностей санаторного этапа лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита. Показано, что проведение санаторного лечения больным этой категории наиболее эффективно в течение года после выписки их из хирургического стационара.

В работе впервые показано, что использование технологии сестринского процесса в реабилитации больных острым панкреатитом позволяет упорядочить информацию о состоянии пациента, рационально выбрать и систематизировать лечебные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в отношении конкретного больного, повысить степень участия самих больных в процессе восстановительного лечения и, тем самым, улучшить качество их лечения.

На основании данных обследования и лечения больных острым панкреатитом в постстациопарном периоде продемонстрировано, что применение информационной системы «АБИС» позволяет облегчить работу медицинского персонала за счет унифицирования сведений о пациенте, накапливать и обмениваться информацией о больном внутри поликлиники, проводить статистический анализ данных, а также контролировать состояние здоровья пациента в течение всего постстационарного этапа реабилитации с использованием минимального количества дополнительных исследований.

На основании полученных данных составлена программа постстационарной реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, и подготовлен проект протоколов сестринского ухода в условиях стационара за больными этой категории.

Практическое значение работы

Сведения, полученные в ходе исследования, показывают, что за больными, оперированными по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара должно быть установлено диспансерное наблюдение.

Результаты изучения клинико-иммунологического статуса больных, оперированных по поводу острого панкреатита, до их выписки из стационара, свидетельствуют о высокой эффективности использования малоинвазивных технологий по сравнению с традиционными (лапаротомическими) методиками дренирования брюшной полости.

На основании результатов исследования определены принципы дифференциации групп больных, оперированных по поводу острого панкреатита, при выборе медицинских технологий и операционных форм их дальнейшей реабилитации в постстационарном периоде: - больным, у которых панкреатит сопровождается осложнениями и при лечении которых необходимо наблюдение хирурга, целесообразно проводить долечивание заболевания в условиях дневного пребывания при хирургических стационарах;

- больным, у которых нет необходимости в наблюдении и лечении у хирурга, долечивание целесообразно проводить в дневных стационарах поликлиник под контролем терапевта и гастроэнтеролога;

- больным, у которых, кроме заболевания поджелудочной железы, имеется тяжелая сопутствующая патология, показано долечивание под наблюдением терапевта в стационарах на дому,

Местное использование у оперированных больных острым панкреатитом стимуляторов репарации типа ацетата хитозана позволяет значительно ускорить процесс заживления ран.

Применение энзимотерапии в ближайшие 1-1,5 года после выписки из хирургического стационара у больных, оперированных по поводу острого панкреатита, существенно улучшает качество их жизни.

Внедрение в практику постстационарной реабилитации иммуномодуляторов (биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс») способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита.

Предлагаемая методика лечения в дневном стационаре больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с использованием искусственного (парентерального и энтерального) питания позволяет в короткие сроки восстановить дефицит массы тела пациентов.

Дополнение постстационарного этапа лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, санаторным лечением в течение года после выписки из хирургического стационара способствует улучшению качества жизни больных этой категории.

Предложенная в ходе работы программа постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода за больными, оперироваиными по поводу острого панкреатита, могут быть использованы при совершенствовании системы восстановительного лечения больных этой категории не только в головных регионарных лечебных учреждениях и панкреатологических центрах, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние иммунной резистентности организма является важным критерием эффективности проводимого лечения, а также основой прогнозирования возможных осложнений у больных, оперированных по поводу панкреонекроза.

2. Все больные деструктивным панкреатитом, перенесшие оперативное лечение, нуждаются в дальнейшей реабилитации, включающей медицинский, физический, психологический и профессионально-трудовой аспекты. Объем реабилитационных мероприятий должен определяться характером осложнений заболевания, нарушением функции поджелудочной железы, тяжестью сопутствующей патологии. Организационно реабилитацию больных, оперированных по поводу острого панкреатита, целесообразно проводить выделив среди этих пациентов ряд групп, отбор в которые необходимо осуществлять дифференцированно.

3. Использование при хирургическом лечении больных острым панкреатитом малоинвазивных технологий - один из путей, позволяющих значительно улучшить результаты стационарного этапа реабилитации больных, перенесших операцию по поводу деструктивного панкреатита.

4. Для завершения лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита на постстационарном этапе реабилитации целесообразно использование стационарозамещающих технологий и санаторного лечения, наиболее эффективного в течение года после выписки из хирургического стационара.

5. Внедрение в процесс восстановительного лечения оперированных больных острым панкреатитом ряда новых технологий позволяет существенно улучшить его результаты. К таким путям в частности относятся: использование ацетата хитозана (позволяет достичь заживления ран в более ранние сроки) и биологически активной добавки «Хитозан Альга плюс» (способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных); применение энзимотерапии (обеспечивает повышение качества жизни пациентов); использование искусственного питаиия (позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и значительно улучшить качество их жизни).

6. Внедрение информационных больничных систем типа «АБИС», системы организации сестринского процесса позволяют улучшить результаты реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования доложены па: заседаниях Орловского областного научного общества терапевтов (Орел, 2001; 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «Здравэкспо Северо-Запад 2002» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003).

Результаты исследования внедрены и используются в педагогической и лечебной работе на кафедрах: гематологии и клинической иммунологии, хирургии для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии), гастроэнтерологии, общей терапии №2 Военно-медицинской академии; в лечебно-профилактических учреждениях: Орловской и Ленинградской областных клинических больницах, 442 Окружном военном госпитале (Ленинградский военный округ).

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Больным, перенесшим хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, после выписки из стационара не менее чем в 94% наблюдений показана постстационарная реабилитация. Она необходима в связи с закономерными изменениями в органах и системах организма, обусловленными как самим патологическим процессом в поджелудочной железе, так и перенесенными оперативными вмешательствами. Особое внимание при постстационарной реабилитации больных хроническим постнекротическим панкреатитом целесообразно обращать на изменения в клинико-иммунологическом статусе организма.

2. Изменения в организме больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, сохраняются на постстационарном этапе их реабилитации и выражаются: в раневых процессах в зоне операции (57,5%); расстройствах со стороны системы пищеварения (более 50%); нутриционной недостаточности и, в связи с этим, дефицитом массы тела (100%); расстройствами личности в психоэмоциональной сфере (38,6%); нарушении иммунного статуса, проявляющегося снижением уровня активных Т-лимфоцитов, повышением В-лимфоцитов, иммуноглобулинов всех классов, снижением неспецифической резистентности (100%).

3. При традиционном постстационарном лечении больных, перенесших операции по поводу острого панкреатита, удается добиться восстановления трудоспособности пациентов лишь в 82,7% наблюдений, нарушения эндо- и экзокринной функций поджелудочной железы не требуют медикаментозного лечения лишь в 40% наблюдений. В 23,6% случаях развиваются осложнения заболевания, требующие оперативного лечения.

4. Применение малоинвазивных технологий дренирования брюшной полости при хирургическом лечении больных острым панкреатитом способствует восстановлению иммунного статуса пациентов в более ранние сроки, уменьшению числа гнойных осложнений, что позволяет добиться снижения послеоперационной летальности до 18-20%.

5. Оптимизация результатов лечения больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита, на постстационарном этапе их реабилитации возможна при совершенствовании: лечебных технологий (в виде местного использования стимуляторов регенерации послеоперационных ран, энзимотерапии, искусственного питания для устранения нарушений процесса пищеварения, применения иммуномодуляторов для коррекции нарушений иммунитета, привлечения возможностей комплексного оздоровительного санаторно-курортного лечения для достижения психо-социальной адаптации пациентов) и организационных мероприятий (в виде внедрения стационарзамещающих технологий, активного использования технологии сестринского процесса и информационных медицинских систем типа «АБИС»),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных, оперированных по поводу острого панкреатита, целесообразно выделять в реабилитационные группы. Отбор в эти группы должен быть дифференцированным и определяться характером осложнений заболевания, нарушениями функций поджелудочной железы и тяжестью сопутствующей патологии: больным, у которых диагностированы осложнения хирургических вмешательств, нуждающимся в наблюдении у хирурга, целесообразно проводить постстационарное долечивание на койках дневного пребывания при хирургических стационарах; больным, нуждающимся в наблюдении и лечении терапевта и гастроэнтеролога, целесообразно проходить долечивание в дневных стационарах поликлиник; больным с тяжелой сопутствующей патологией, нуждающимся в наблюдении и лечении у терапевта, долечивание целесообразно проводить в стационарах на дому.

2. Критериями эффективности постстационарной реабилитации больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита, могут служить восстановление: экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, дефицита массы тела, показателей иммунореактивности организма, качества жизни пациентов.

3. Для устранения в постстационарном реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу острого панкреатита, остаточных процессов в послеоперационных ранах целесообразно местно использовать стимуляторы регенерации раневого процесса типа 5% геля ацетата крилевого хитозана. Для улучшения качества жизни в ближайшие 1,5 года постстационарного этапа реабилитации у этих пациентов возможно применение энзимотерапии в стандартных дозах. Для восстановления дефицита массы тела у больных, перенесших оперативное лечение по поводу острого панкреатита, в постстационарном периоде необходимо использовать искусственное питание на фоне введения анаболических гормонов. Иммунную дисфункцию целесообразно нивелировать с помощью иммуномодуляторов, в частности применением препаратов типа «Хитозан Альга плюс».

4. Для повышения качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита, в течение года постстационарного этапа реабилитации им показано проведение санаторно-курортного лечения.

5. В процессе восстановительного лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, необходимо использовать программу постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода.