Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый панкреатит (клинико-лабораторное исследование)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Саратовский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Р Г Б ОД

Рубин Глеб Владимирович УДК 616.37—02—036.11—036—07(04) Острый панкреатит

(Клннико-лабораторное исследование) 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* 7 ОНТ 1Ь93

Саратов -1999-

. I

Работа выполнена на кафедре общей Саратовского государственного медицинского университета (ректор - В. И. Горемыкин)

Научный руководитель - доктор медицинских наук Г. А. Блувштейн.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик ЛАН, АЕ (РФ) и МАИ (ООН), доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кошелев,

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Крапивин.

Ведущая организация - Самарский медицинский университет.

Защита состоится « 1999 г. на заседании диссертаци-

онного совета Д 084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете.

Адрес: 410610, г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г.Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан «_

/¡Г,)» 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Неклюдов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острый панкреатит представляет одну из актуальных, трудных и, до настоящего времени, полностью не решенных, проблем клинической хирургии. (Савельев B.C. и соавт., 1983; Несте-ренко Ю.А. с соавт., 1994; Кричмар И.М. с соавт.,1997; Винник Ю.С. с соавт., 1997; Митин С.Е. с соавт.,1997).

Пристальное внимание к этому заболеванию связано также с заметным увеличением числа пациентов острым панкреатитом за последние годы (Филин В.И.,1982, 1994: Березин A.B., 1997: Вахрунин A.A.,1998:Adams D.B.,Anderson М.С., 1992).

Широкое внедрение в клиническую практику инструментальных, биохимических и биофизических методов исследований позволило несколько улучшить раннюю диагностику и результаты лечения больных острым панкреатитом. Вместе с тем, частота ошибочных диагнозов на догоспитальном и госпитальном, этапах все еще достигает 30-80,4% (Гуща А.Л. с соавт., 1990; Левчук А.Л., Свистунов П.П.,1995; Паньквв A.F., Чернякович П.Л.,1995; Мо-сягин В.Б.,1997; Корымасов Е.А. с соавт.,1998; Rocco В. et al.,1987).

Результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом остаются крайне неудовлетворительными, что диктует необходимость поиска новых путей в решении данной проблемы (Furukawa М. et all.,1994). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острого панкреатита, в настоящее время никто- с уверенностью не может прогнозировать исход лечения больного с этой патологией в условиях клиники (Владимиров В.Г., Сергиенко В.И.,1986; Данилов М.В., Федоров В.Д.,1995; Алленов A.B. с соавт., 1998).

Противоречивость сведений о патогенезе и лечения данного заболевания, эмпирический подход к его решению и изучению затрудняют разработку лечебной тактики, четких диагностических и лечебных схем эффективных у большинства больных.

В последние годы с успехом в диагностике и оперативном лечении больных с острым панкреатитом стали применяться видеолапароскопические вмешательства, которые позволили уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность (Козлов В. А. с соавт., 1995; Брискин Б.С., с соавт., 1998; Прудков М.И. с соавт., 1998; Сайдаков ПЛ. с соавт.,.1998 ; Стри-желецкий В.В. с соавт.,1998; Cushieri А.,1994). Однако многие вопросы тактики и техники подобных операций нуждаются в дальнейшей разработке.

Анализ литературных источников свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору методов лечения острого панкреатита, однако до настоящего времени не выработаны общие установки и критерии для решения поставленных целей.

В связи с многоплановым изучением свободно-радикальных реакций окисления и связанных с ними процессов перекисного окисления липидов в патогенезе многих заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, возникает необходимость проведения более детальных исследований структурно-функциональных сдвигов клеточных мембран у больных острым панкреатитом.

Можно с уверенностью предположить, что рациональный подход к выбору метода лечения на основе объективных критериев тяжести процесса в поджелудочной железе и характера нарушения основных функций организма позволит более успешно решить многие вопросы лечения больного острым панкреатитом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Учитывая выше изложенное, целью настоящего исследования является разработка комплекса мероприятий для клинико-лабораторной диагностики и дифференцированного лечения различных форм острого панкреатита с применением миниинвазивных методик.

Исходя из этого, в процессе исследования были поставлены следующие задачи:

1.Выяснить ценность клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических методов диагностики различных форм острого панкреатита.

2. Изучить особенности течения различных форм острого панкреатита и выделить наиболее рациональные пути, направленные на профилактику его гнойно-некротических осложнений в зависимости от этиологических причин его возникновения.

3. Исследовать в динамике некоторые показатели структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов периферической крови, устойчивость эритроцитов к перекисному окислению, общую фосфолипазную активность, концентрацию малонового диальдегида, липидный спектр мембраны и определить их диагностическую ценность.

4. На основании полученных биохимических данных у больных острым панкреатитом и их зависимости от формы заболевания выяснить участие мембранных процессов клетки в развитии панкреонекроза.

5. Разработать тактические принципы лечения больных с различными формами острого панкреатита с учетом применения эндовидеолапароскопи-ческих вмешательств.

6. На основании проведенных исследований разработать метод патогенетического лечения острого панкреатита и профилактики прогрессирования некроза парапанкреатической клетчатки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В процессе исследования у больных острым панкреатитом изучены изменения структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов, установлена их роль в возникновении и развитии воспалительных изменений в поджелудочной железе.

На основании полученных результатов разработан способ биохимической диагностики острого панкреатита и его фаз.

Для диагностики и лечения острого панкреатита внедрен в клиническую практику комплекс лабораторных тестов, позволяющий в условиях стационара оценить характер метаболических процессов протекающих в мембранах эритроцитов.

Теоретически аргументированы, разработаны и внедрены в клиническую практику методы комплексной терапии острого панкреатита, определены показания и их применению и сроки введения лекарственных веществ.

Обоснованы показания к эндовидеохирургическому лечению различных форм острого панкреатита и сроки его проведения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Практическую ценность работы доказывает улучшение результатов лечения больных с острым панкреатитом, лечившихся по предлагаемым методикам и уменьшение числа больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями.

Предложенные способы биохимический диагностики острого панкреатита и "его фаз в комплексе с клиническими методиками позволяют достаточно точно судить об изменениях, происходящих в ткани поджелудочной железе вовремя проводить патогенетическую терапию.

Доказано, что применение патогенетической антиоксидантной и мем-бранопротекторной терапии в комплексном лечении больных позволяет более быстро ликвидировать острый процесс и улучшить результаты лечения этой категории больных.

В результате проведенного' исследования разработаны схемы лечения, позволяющие снизить количество деструктивных форм острого панкреатита и число гнойно-некротических осложнений и летальности у оперированных нами больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСУЖДЕНИЮ НА ЗАЩИТЕ.

1. Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом возможно путем индивидуализации мероприятий в зависимости от этиологии и характера диагностированных изменений в железе.

2. Применение современных эндоскопических методик (фиброгастродуоде-носкопии, эндоскопический ретроградной панкреати-кохолангиографии, па-пшигосфинктеротомии и эндовидеохирургических вмешательств.) позволяют улучшить результаты лечения острого панкреатита.

3. Определение предложенного комплекса биохимических показателей, характеризующих структурно-функциональные свойства мембраны эритроцитов периферической крови дают возможность до операции уточнить форму острого панкреатита и провести комплексную патогенетическую терапшо.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в клинике общей хирургии СГМУ, ММУ№1, ММУ №2, Областной клинической больницы.

Предложенные методики и тактика лечения больных с острым панкреатитом применяется в лечебных учреждениях Саратова, Энгельса, Бала-ково и др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на областной конференции хирургов.

Выводы диссертации одобрены на заседаниях областных научных конференциях хирургов(Саратов), хирургического общества им. С. И. Спасокукоцкого, научно-практической конференции хирургов Пензенской области (1998), 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на — страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 19 таблицами и 2 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 193 отечественных и 76 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

За изучаемый период времени (1989-1998) под нашим наблюдением находилось на лечении 247 больных острым панкреатитом, из которых 81 (32,8%) был оперирован. Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого панкреатита представлено в таблице №1.

Таблица 1.

Частота клшшко-морфологическнх форм острого панкреатита.

Форма острого панкреатита Число больных абс. \ % Из них умерло абс. | %

Отечный панкреатит 183 74,1 8 4.4

Жировой паикреонгкроз 29 11,7 15 51,7

Геморрагический

панкрсонекроз 22 8,9 9 40,9

Гнойный панкреатит 13 5,3 3 23.1

Итого: абс. 247 100,0 35 14.2

Мужчин было 92 (37,2%), женщин- 155(62,8%) .Наиболее трудоспособного возраста от 16 до 60 лет оказалось 182 (73,7%) больных, пожилого и старческого - 65( 26,3%).

При направлении в стационар правильный диагноз установлен только у 142 больных (57,5%). В стационаре количество ошибочных заключений оказалось довольно высоким - у 31 пациента (12,6%), а 14 больных (5,7%) был оперирован по поводу другого предполагаемого заболевания.

Весь клинический материал в зависимости от характера хирургический тактики разделен нами на два временных периода, первый - 1989-1993 гг. и 1994-1998 гг. Методы лечения, применявшиеся в эти периоды времени представлены в таблице №2.

Таблица 2.

Методы лечения больных острым панкреатитом в различные периоды наблюдения.

Вид печения Всего больных абс. % , 1 период (1989-1993) П период (1994-1997)

Медикаментозное лечение 166/4 67,2 86/3 80/1

Оперативное лечение 81/31 _ 32,8 32/21 49/10

Итого 247 100,0 118/24 129/11

Большинство наблюдаемых нами больных острым панкреатитом страдали сопутствующими заболеваниями, оказывающими влияние на прогноз лечения. В таблице №3 приведены заболевания, которые диагностированы в процессе обследования и лечения в стационаре. В ряде наблюдений именно сопутствующая патология оказывала влияние на выбор метода лечения и являлась тем неблагоприятным фоном, который приводил больных к летальному исходу.

Таблица 3.

Характер сопутствующих заболеваний, выявленных у больных острым панкреатитом.

Сопутствующее-мболевание Количество больных В % к общему числу больных (247)

Универсальный атеросклероз 79 32,0

Гипертоническая болезнь 84 34,0

Хронический бронхит 29 11.7

Ишемнческая болезнь

сердца, инфаркт в анамнезе 31 12,6

Хронический пиэлонефрит 27 10,9

Сахарный диабет 35 14,2

Ожирение 29 11,7

Клиническое исследование больных в стационаре проводили комплексно, учитывая пол, длительность заболевания, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Общий анализ крови и мочи определялся на аппарате "Dataceí-16"(Франция), рутинное биохимическое исследование крови производилось на аппаратах "Ciba-Corning cxpress-550".

Для изучения уровня эндотоксемии у больных острым панкреатитом и определения эффективности лечения и применения экстракорпоральных методов детоксикации исследовались лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень молекул средней массы(МСМ).

ЛИИ оценивали по формуле Кальф-^алифа, считая нормой ЛИИ до 1,0. При повышении ЛИИ до 2 -легкая степень интоксикации, с 2 до 4 -тяжелая, свыше 6 запредельная.

МСМ определяли по методике Габриэля, подсчитывая среднее арифметическое из двух показателей при длине волны 254 нм и 380 нм. Нормальные показатели - 0,180-0,250 у.е.

ЭКГ - исследование проводилось на аппарате "Cardiovit"(í>paiiHit4). УЗИ- исследование органов брюшной полости проводили на аппаратах "Aloca- SSD 650" (Япония) и "Simens"(repMaroM) с применением датчиков конвексного и секторного сканирования частотой 3,5 и 5 Мгц соответственно.

Фиброгастроскояия выполнялась на аппаратах фирмы "ОПтриз"(Япошш). Рентгенологическое исследование производилось на аппарате "Бнпепз'ХГермашю).

Лапароскопические исследования и операции выполнялись под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Для выполнения операций использовалась аппаратура и инструментарий фирм "Auto Suture( США ),"Stryker endoscopy" (США)., "Sony" (Япония), "Karl Storz-endoscopy"( Германия),"WISAP"( Германия).

Объектом биохимического исследования являлись мембраны эритроцитов периферической крови. Для суждейия о структурно-функциональных свойствах клеточных мембран использовались следующие методы:

1. Исследование липидного состава мембран методом Светашева В. И. (1973) в модификации ЭА. Федотова (1986), разработанной на кафедре биохимии СГМУ.

2. Выявление устойчивости эритроцитов к перекисному окислению по Юркову Ю. А. (1984).;

3. Определение общей фосфолипазной активности (Брокерхоф X., Дженсен Р., 1976).

4. Определение концентрации конечного продукта ПОЛ - малонового диачь-дегида по Суплову С. Н., Барковой Э. Н. (1986).

Полученные данные обрабатывались с помощью методов вариационной статистики. При сравнении непарных наблюдений использовался критерий Стьюдента, в случае нормального распределения данных при сравнении парных наблюдений применялся критерий Фишера.

Для изучения взаимодействия и взаимовлияния исследуемых показателей использованы корреляционный и регрессивный анализ. Статистическая обработка материалов проводилась на ПЭВМ.

Особенности клинического течения, лечебная тактика и исходы острого панкреатита зависят от клинической формы заболевания, находящаяся в прямой связи с фазой его развития. (Филин В.И.,1982). Вмсстс с тем наиболее сложной оказалось уточненная диагностика формы заболевания в стационаре.

В целях наиболее точной диагностики и в интересах наиболее правильного лечения врач должен стремиться не только определить у больного наличие острого панкреатита, но и установить причину его возникновения, форму заболевания.

Симптомы и их частота, изученные нами при обследовании 247 больных представлены в таблице №4.

Таблица 4.

Частота симптомов острого панкреатита.

Симптом Всего больных Отечная Деструкгивн.

форма пан- Панкреатит

креатита

абс. % абс. % Абс. %

Боль в животе 217 87,9 156 85,2 61 95,3

Тошнота, многократная рвота 213 86,2 86 47,0 37 57,8

Тахикардия 201 81,4 144 78,7 57 89,1

Вздутие живота 174 70,4 129 70,5 45 70,3

Ухудшение общего достояния 164 66,4 123 67,2 41 71,9

Высокая температура 112 45,3 71 38,8 41 71,9

Симптомы раздражения брюшины 101 40,9 54 29,5 47 73,4

Отсутствие аппетита 79 32,0 45 24.6 34 53,1

Парез кишечника 97 39,3 56 30,6 41 71,9

Застойное желудочное содержи-

мое более 400 мл в сутки 67 27,1 280 15,3- 39 60,9

Желтушность кожного покрова . 57 1 23,1 3 16,4 27 42,2

Гипотония 34 13,8 8 7,1 21 32,8

Реактивный плеврит 31 12.6 5 4,4 23 35,9

Пальпируемый инфильтрат в жи-

воте 24 9,7 6 2,7 19 29,7

Психические нарушения 15 6.1 3.3 9 14,1

Многообразие факторов, способствующих возникновению острого панкреатита, различные формы и особенности анатомического строения поджелудочной железы, а также своеобразие метаболизма ее клеток создают трудности в ранней диагностике заболевания.

С 1993 г в своей работе нами стали применяться лапароскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита. Мы поставили перед собой цель—оцешпъ возможности видеолапароскопии в диагностике, лечении деструктивного панкреатита и предупреждении развития его гнойных осложнений. Нами выполнено 327 лапароскопии у больных с подозрением ка острый панкреатит, который был подтвержден этим исследованием у 113 пациентов (34,6%). Лапароскопические исследования у 193 больных(59,0%) выполнены под местной анестезией, у 103 (31,5%)- под внутривенным, а у 31 (9,5%) - под общим обезболиванием. Проведенный анализ результатов лапароскопии у больных с клинической картиной деструктивного панкреатита, позволил разработать следующие показания к выполнению эндовиде-олапароскопического исследования:

• Наличие клинической картины разлитого панкреатогенного перитонита;

• Подозрение на билиарный панкреатит;

• Выявление по данным УЗИ деструктивных изменений в стенке желчного пузыря;

• Отсутствие клинического эффекта от интенсивной медикаментозной терапии в течение 12 часов;

• Неясность диагноза при наличии клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Полученные нами данные о применении лапароскопии в диагностике острого панкреатита позволяют сделать вывод, что ее использование конкретизирует тактику лечения, более точно устанавливает сроки операции, определяет продолжительность наблюдения и консервативного лечения.

Таким образом, в современных условиях лапароскопия является весьма ценным диагностическим и лечебным методом и должна быть обязательным методом исследования у всех пациентов с подозрением на острый панкреатит.

Выбор метода лечения острого панкреатита чрезвычайно труден, что связано с большим числом предложенных методик, лекарственных средств и операций. Привлекает своей практичностью мнение А. Д. Толстого с со-авт.(1996), которые считают, что в зависимости от причинного фактора острые панкреатиты обладают различиями в патоморфологической характеристике, клинической картине и закономерностях развития осложнений. Таким образом можно достичь индивидуализации лечебной тактики у больных с различными формами острого панкреатита.

Этиологические особенности острых панкреатитов по нашим данным представлены в таблице №5.

Таблица 5.

Этиологические факторы острого панкреатита

Этиология Всего больных •Из них с деструктивным Умерло

Абс. % панкреатитом

Абс. %

Билиарный 103 41,7 17 16,5 14

Гастрогенный 59 23,9 12 20,3 9

Гепагопанкреатит 15 6,1 3 20,0 1

Травматический 13 5,3 8 61,5 5

Послеоперационный 33 18,3 12 36,4 2

Не установлена 24 9,7 12 50.0 4

Итого: 247 100,0 64 25,9 35

Билиарный панкреатит. Желчнокаменная'болезнь является наиболее частой причиной развития острого панкреатита, что составило по нашим данным 41,7%. В 15 (14,6%) наблюдениях был диагностирован холедо-холитиаз. У 7 больных, перенесших ранее холецистэктомию, развился острый панкреатит в сочетании с серозным или гнойным холангитом - острый холангиопанкреатит, причинами которого явились резидуальные камни общего желчного протока (5), а также рефлкжс дуоденального содержимого в общий желчный и панкреатический протоки.

Острый холецистопанкреатит наблюдался нами у 34 больных, что составило 33% от числа больных с билиарным панкреатитом. Желтуха при би-лиарных панкреатитах встретилась в 54 наблюдениях (52,4%) при этом камни общего желчного протока диагностированы у в 15 случаях.

Деструктивный панкреонекроз диагностирован у 17 из 103 больных с билиарным панкреатитом, что составило 16,5%.

Диагностика той или иной формы билиарного панкреатита основывается на наличие в анамнезе желчнокаменной болезни, особенностях клинической картины, лабораторных показателях, данных УЗИ или КТ желчного пузыря, гепатохолеДоха и поджелудочной железы. При наличии желтухи показана фиброгастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка и ретроградная панкреатохолангиография.

Тактика у больных билиарным острым панкреатитом зависит от тех изменений, которые были обнаружены при исследовании внепеченочных желчных протоков. В таблице №6 представлены те вмешательства, которые мы выполняли в процессе лечения 103 больных с билиарным панкреатитом.

Таблица 6.

Операции, выполненные при билиарном панкреатите.

Операция Число больных

. Абс. %

1. Лапароскопическая холецистостомия + дрениро-

вание брюшной полости. 25 30,9

2.Эядоскопическая папиллосфинктеротомия + ла-

пароскопическая холецистомия + дренирование

брюшной полости. 8 9,9

3. Лапаротом ия+холецистэктомия+ дрен ирование

холедоха+дрениро-вание брюшной полости. 15 18,5

4Лапаротомия+холецистостомия+ дренирование

брюшной полости 9 11,1

5 Лапароскопия, лапаротомия + дренирование '6,2

сальниковой сумки и брюшной полости 5

б.Прочие комбинации вышеперечисленных спосо-

бов, включая секвестрэктомию и некрэктомию. 19 23,4

Всего: 81 100.0

После консервативного лечения отечного билиарного панкреатита умерло 3 больных(2,9%), при оперативном вмешательстве - 11 (10,7%), из 103 пролеченных нами.

ГАСТРОГЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Основной причиной гастрогенного панкреатита являются различные заболевания желудка и 12-перстной кишки, диагностированные нами у 59 больных (23,9%).

В отличие от билиарного, при гастрогенном остром панкреатите чаще поражаются тело и хвост поджелудочной железы. Вторичные поражения желудка и 12-перстной кишки могут быть обусловлены также острым панкреатитом, особенно при некротической и гнойно-некротической формах.

Особенностью лечебной тактики при гастрогенном ОП является ранее выделение групп риска в аспекте гастродуоденальных геморрагий (фиброга-строскопия, исследование желудочной секреции).

Из наблюдавшихся нами 59 больных с гастрогенным ОП умерло 9 больных (15,3%).

ГЕПАТОПАНКРЕАТИТ. У 15 больных ОП, составивших 6,1% общего числа больных, ведущим клиническим синдромом явилось поражение печени, проявившееся гепатомегалией, желтухой, асцитом и признаками портальной гипертензии.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. Основной особенностью острого травматического панкреатита является высокий удельный вес некротических форм и тяжести клинических проявлений. В этой груцпс из 13 больных (5,3% от общего числа больных OIT) у 8 был г.анкреонекроз (61,5%), а 5 пациентов из них погибли.

Оперативные вмешательства были выполнены нами при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (7), ферментативном перитоните (3) и при подозрении на множественные повреждения органов брюшной полости(З). В последние два года основным этапом диагностики является лапароскопия с уточнением характера повреждения органов брюшной полости после которой решается вопрос о выполнении лапаротомии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Острый послеоперационный панкреатит развивается у 2-6% больных после операций на желчных путях, желудке, селезенке, а также на самой поджелудочной железе. Из наблюдавшихся нами 33 больных (8,3% от общего числа больных острым панкреатитом), умерло 2 от прогрессирующего панкреонекроза и перитонита.

У 24 больных острым панкреатитом (9,7%) этиологическая причина его возникновения нами не установлена. Наиболее вероятно у них имело место сочетание нескольких факторов.

Проведенный нами анализ этиологических предпосылок острых панкреатитов свидетельствует о несомненной ценности этой классификации и диктует необходимость учитывать ее при уточнении диагноза и выбора лечебной тактики.

Современные методики лечения больных острым панкреатитом предполагают рациональное и поэтапное сочетание медикаментозного и хирургического методов лечения.

В процессе работы нами определены наиболее эффективные варианты медикаментозного лечения панкреатита как в'случаях только консервативной терапии, так и на этапах дооперационного, лшхраоперационного и раннего послеоперационного периодов.- -

Основные направления комплексной медикаментозной терапии, применявшиеся нами при остром панкреатите, -можно представить следующим образом:

•устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, новокаиновые блокады);

•подавление секреторной активности желудка и поджелудочной железы (полное лечебное голодание не меньше 7-10 сут, назогастральная аспирация, медикаментозное угнетение секреции стиламином, сандостатином, бло-каторами Н2 рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы и др.);

•коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения (введение растворов альбумина, протеина, желатиноля, плазмы, ре-ополиглюкина);

•дезинтоксикация (лапароскопическая санация брюшной полости, форсирование диуреза; использование методов экстракорпоральной детОксика-ции и фотомодификации крови, проведение инфузионной терапии);

•профилактика гнойных осложнений (рациональная антибиотикотера-пия, иммуннокоррекция);

•коррекция нарушения кислородного баланса (ГБО, ИВЛ); •возмещение белково-энергетических и электролитных по-1ерь(адекватное парентеральное питание);

•воздействие на перекисное окисление липидов и клеточные мембраны (антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты)..

Для купирования эндогенной интоксикации у 35 больных применяли 0,027 % (277 мг/л) раствор гипохлорита натрия по 800 мл ежедневно. После операции проводили ультрафиолетовое облучение крови в дозе 5-10 мл/кг, 710 сеансов (24 пациента), гемосорбцию и плазмаферез (21 больной).

Одним из механизмов способствующего нарушению структуры и функции клеточных мембран являются процессы свободно-радикального окисления мембранных липидов, с последующим накоплением токсичных липоперекисей. Угнетает указанные процессы в организме, многокомпонентная система антиокислительной защиты, включающая различные неферментные биоантиоксиданты (токоферол, каратиноиды, ретинол, убихиноны и др), а также ряд специфических ферментов (супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глютатионредуктаза и др).

Детальное изучение нарушений структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов у больных острым панкреатитом. Представляет несомненный интерес в плане понимания ряда аспектов патогенеза этой патологии, а также имеет прикладное значение.

1. Определение устойчивости эритроцитов к переписному гемолизу. Величины указанного показателя у здоровых доноров по данным наших исследований составили 18-30%. Число гемолизированных эритроцитов в крови у больных острым панкреатитом отражено в таблице Ш7.

Таблица 7

Средние величины устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу, у больных с различными формами острого панкреатита (в %).

Форма заболевания Х+-8Х Перекисный гемолиз

Острый панкреонекроз п=18 63,9 + 2,45

Острый билиарный панкреатит п=24 43,8 + 2,5

Острый отечный панкреатит п=29 36,9 + 2,4

Доноры п. 10 22.9+1.6

Различие достоверно (Р<0,001) по сравнению с острым панкреонекро-

зом.

Как видно из таблицы, наименьшая ■устойчивость эритроцитов отмечалась у больных отечной формой острого панкреатита.

Нами обнаружена зависимость между тяжестью клинического состояния пациентов и величиной этого показателя (таблица Ла8). .

Таблица 8.

Средние величины устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу у больных острым панкреатитом.

Форма панкреатита (тяжесть течения) Величина перикиспого гемолиза (в %)

Острый панкреонекроз а) геморрагический б)жировой 75,0 56,2

Острый билиарный панкеатит а)легкая тяжесть б)тяжелая тяжесть 56,0 36,0

Острый отечный панкреатит а) легкая тяжесть б)средняя тяжесть 45,0 21,0

Как видно из таблицы 14 у группы больных отечной формой острого панкреатита цифры устойчивости эритроцитов к гемолизу более колеблются, чем у лиц с пгнкреонекрозом. Так у 11 больных величины этого показателя находились в пределах нормы (М — 22,9 + 4,6), а у 18 обследованных средняя величина составляла 45+1,8.

Ни у одного больного этой группы величины устойчивости эритроцитов к гемолизу не достигали цифр, свойственных пациентам острым панкре-онекрозом.

И. Определение концентрации малонового диальдегида.

Уровень МДА -мембран у больных отечным панкреатитом и острым бшшарным панкреатитом практически не выходил за пределы нормальных колебаний. В то же время у лиц, страдающих острым деструктивным панкреатитом, его концентрация незначительно превышала верхнюю границу нормы (Таблица №9)

Таблица 9.

Средние величины уровня МДА у больных с различными формами острого панкреатита.

Форма заболевания Х + БХ -Концентрация МДА (в нмоль/г.)

Острый панкреоиекроз п- -18 67,7 + 5,7

Острый билиарный

панкреатит п -24 63,1 ±9,95

Острый отечный панкреатит п- -29 64,9 ± 7,2

Группа сравнения п -13 63,0 + 1,2

Более значительный подъем МДЛ'( свыше 69,0 нмоль/г) наблюдался только у 5 человек этой группы. Причем следует сказать, что увеличенные цифры данного показателя не соответствовали тяжести состояния больного.

III. Определение общей фосфолипазной активности,

Фосфолипазная активность эритроцитов была повышенной у всех больных трех групп при норме равной М=9,03+1,6 (таблица№10).

Таблица 10.

Средние величины общей фосфолипазной активности эритроцитов у больных с рззлпчными формзми острого панкреатита.

Форма заболевания Х + ЭХ Активность общей _ Фосфолипазы (в %)

Острый панкреонекроз п = 18 22,5 ±1,81

Острый билиарный

панкреатнт п = 24 19,54 + 0,93

Отечная форма панкреатита п = 29 19,50+1.2

Группа сравнения п = 18 9,3

Как видно из таблицы, наибольшая активность наблюдалась у больных острым панкреонекрозом, у двух остальных групп величины фосфолипазной активности совпадали. У ряда больных первойтруппы удалось отметить зависимость между тяжелым клиническим состоянием и усилением 'фосфолипазной активности (колебания ферментной активности от 15 до 34 %).

-При анализе величин перекисного окисления и фосфолипазной активности у большей части больных удалось отметить общую направленность сдвигов. Так, относительно высокие цифры перекисного окисления сопровождались более повышенной активностью фермента. Это более характерно для острого панкреатита и менее/свойственно холецистопанкреатиту. Что касается больных с. отечной формой острого панкреатита, то у лиц с повышенным перекисным окислением эритроцитов наблюдались и цифры высокой фосфолипазной активности (Таблица 11).

Таблица 11.

Сравнительные данные средних величин устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу и общей фосфолипазной активности эритроцитов в процентах.

Форма панкреатита Перекисный Общая фо'сфслипазная

гемолиз активность

Острый панкреонекроз 75 34

20

Острый холецистопанкреатит 56,2 15

56 27

36 18

Острый панкреатит 45 26

(отечная форма) 21 13

Можно считать, что определение перекисной резистентности и активности фосфолипазы эритроцитов, в определенной степени дает возможность судить о состоянии метаболических процессов клеточных мембран у больных с поражением поджелудочной железы. Не являясь специфическими, указанные тесты отражают степень деструкции мембраны при остром панкреатите, ее способность противостоять повреждающему фактору. Концентрация МДА у большей части больных не коррелирует с выраженностью перекисного окисления эритроцитов.

Найденные изменения данных показателей, наблюдаемые у больных острым панкреатитом, должны учитываться как при дифференциальной диагностике этих патологических состояний, так и в процессе лечения больного/ оценка клинического состояния, критерии проводимой терапии и т.д.. Считаем возможным рекомендовать определение устойчивости эритроцитов к гемолизу для использования в клинической практике при обследовании и лечении больных острым панкреатитом.

4. Определение липидного спектра мембран эритроцитов.

Для более детального изучения нарушений структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов у больных острым панкреатитом. У 18 больных острым деструктивным панкреатитом, у 29 пациентов с отечной формой острого панкреатита и у 24 -лиц, страдающих острым холе-цистопанкреатитом проводилось определение спектра липидов и фосфоли-пидов мембраны эритроцитов. Средние величины отдельных фракций у обследованных всеми формами панкреатита Ьредставленьгв таблице 12.

Таблица 12

Средние величины показателей липидного спектра мембран эритроцитов у больных с различными формами острого панкреатита (в мг).

Заболерание Число больных Общие Липи-ды Общие фос-фоли-пиды Фос-фоти-дил-хо-лин . Люо- фос- фоти- дилхо- лин Фос фо-ти-дил серии Фос фо-тид ная кисло та Сфин- гоми- элин НЭЖК Свободный -холестерин Связан--яый холестерин

Острый деструктивный панкреатит 18 640 262,8 87 50,7 31 22 64 1500 160 180

Острый билиар-ный панкреатит 24 520 346.2 109 28 48 7,9 188 800 145 180

Острый отечный панкреатит 29 490 321 62 93,2 33 14 95 1000 120 240

Группа сравнения 400 215 112 15,4 36 9 41,8 700 50 200

При анализе М фракций липидов и фосфолипидов эритроцитарных мембран у больных различными формами острого панкреатита можно выявить ряд их сдвигов, носящих в основном однотипный характер, различаясь лишь по степени их выраженности. Глубина сдвигов липидного спектра наиболее значительна у больных панкреонекрозом и менее выражена при отечной форме.

Обращает на себя внимание снижение концентрации общих фосфолипидов и, фосфатилдилхолина, незначительное уменьшение фосфотидилсери-на и связанного холестерина. В тоже время увеличено содержание общих липидов, нарастает фракция лизофосфотидилхолина, фосфатидных кислот, жирных кислот и свободного холестерина.

Указанные сдвиги средних величин липидных и фосфолипидных фракций свидетельствуют о повышенном распаде липидных структур мембраны за счет некоторого усиления иерекисноге окисления липидов и активации фосфолипазы А.

У ряда больных имело место-соответствие сдвига липидного спектра с показателями устойчивости эритроцитов к гемолизу и фосфолипазной активности. А именно, большой процент гемолизированных эритроцитов и высокие цифры фосфолипазной активности сочетались с извращением липидного спектра эритроцитов, прежде всего со снижением фосфотидилхолина, нарастанием его лизоформ, увеличением НЭЖК, общих липидов.

Нами найденные показатели увязывались с тяжестью клинического состояния больного в момент исследования.

Согпасно полученным данным, у больных со всеми формами острого панкреатита констатировано нарушение структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов,, имеющих в своей основе интенсификацию процессов перекисного окисления липидов и усиление фосфолиполиза.

Различие результатов прежде всего зависели -от формы панкреатита, наиболее отчетливыми являясь у групп с острым панкреатитом и отечной его формой.

Это в основном касается концентрации общих липидов (640 мг при на-крозе - 490 при отечной форме), общих фосфолипидов (соответственно 262 мг и 324 мг), фосфатидной кислоты (31 мг и 14 мг), уровня НЭЖК (1500 и 1000 мг). Различия остальных показателей менее выражены.

Найденные изменения, наблюдаемые у больных острым панкреатитом, должны учитываться как при дифференциальной диагностике указанных состояний, так и в процессе лечения больного (оценка клинического состояния, критерии проводимой терапии и т.д.).

Важным моментом в медикаментозной терапии острого панкреатита является воздействие на нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран: стабилизацию липидного бислоя и ослабление процесса ПОЛ путем назначения антиоксидантов и мембраностабилизирующих препаратов. Проведенные нами исследования доказали важность вмешательства на эти звенья патогенеза панкреонекроза.

Можно полагать, что в основе патогенеза острого панкреатита существенная роль принадлежит активации свободно-радикальных реакций и как следствие этого интенсификация процессов перекисного окисления липидов мембраны. Одновременное усиление фосфолипазной активности приводит к еще большей дестабилизации мембран, приводящей к деструктивным процессам субклеточных структур.

Однако, при остром панкреонекрозе в организме может наступить угнетение ферментов антиоксидантной защиты или уменьшение содержания отдельных структурных антиоксидантов, что способствует повышению активности свободно-радикального окисления мембранных липидов.

С целью стабилизации структуры и функции биомембран в лечении больных-острым панкреатитом применялись препараты с антиоксидантным эффектом: токоферола (витамин Е), уштиола, натрия-тиосульфата, аскорбиновой и никотиновой кислоты. Одновременно назначались препараты, способствующие репарации клеточных мембран, прежде всего эссенциале, ди-цинон. В последние годы нами расширены показания к назначению препаратов, обладающих мембраностабилизирующим эффектом: эссенциале, дици-нон.

Комплексное интенсивное медикаментозное лечение позволило нам у 166 больных (67,2%) достичь успеха в лечении больных. Анализируя результаты лечения в различные периоды наблюдения можно отметить улучшение результатов, в "случаях применения антиоксидантной и мембраностабилизи-рующей терапии.

До настоящего времени вопросы о сроках и объеме хирургического лечения больных острым панкреатитом являются дискутабельными.

По особенностям применения диагностических методов, характеру активности хирургической тактики и выполняемых операций нами выделено два периода. В первый период (1989-1993 гг.) диагностику заболевания проводили на основании жалоб больного, анамнеза, объективного обследования используя общепринятые клинико-лабораторные исследования. При остром панкреатите применялась активная тактика использования открытых операций. (Таблица № 14).

Таблица 14.

Характер оперативных вмешательств в различные периоды наблюдения.

Характер операции Всего больЕых 1 период наблюдения П период наблюдения

абс. % абс. абс.

Лапаротомия, дрениро-вание сальниковой сумки и брюшной полости. 9 11,1 9 -

Лапаротомия, секвестрэктомия, холецистостомня, панкреато-оментопексия, дренирование брюшной полости. 9 11,1 9 -

Лапаротомия холецистэктомия, ходедохолитотомия, дренирование брюшной полости. 15 18,5 11 4

Лапароскопия, лапаротомия, секвестрэктомия, дренирование забргошинного пространства. 6 7,4 3 3

Эндоскопические вмешательства 42 51,9 42

Итого: абс. % 81 100,0 32 39,5 49 60,5

Во второй период (1994 - 1998 г.) мы придерживались принципов хирургической тактики с применением методов эндоскопический хирургии. Принцип лечения был оенован на комплексной топической диагностике, раннем оперативном лечении с применением малоинвазивных технологий.

До настоящего времени большинство вопросов применения эндоскопических методик в лечении больных острым панкреатитом остаются диску-табельными и требуют своего решения. .

За анализируемый период времени под нашим наблюдением в стационаре пролечено 247 пациентов с острым панкреатитом, из которых 183 были с отечной формой, а остальные 64 - с деструктивным панкреатитом (25,9%). Частота выполненных манипуляций и операций этим больным представлена в таблице №15.

Таблица 15.

Эндоскопические вмешательства при остром панкреатите.

Характер оперативного вмешательства Число больных

- Абс. %

Лапароскопия, дренирование брюшной полости. 71 62,8

Лапароскопия, панкреатоскопия, канюляция круглой связки печени, дренирование сальниковой сумки 27 23,9

Лапароскопия, панкреатоскопия, холеци-стостомия, дренирование сальниковой сумки. И 9,8

Лапароскопия, панкреатоскопия, дренирование сачьниковой сумки, ЭПСТ, назобили-арное дренирование. 4 3,5

Всего: 113 100,0

Серьезных осложнений, связанных с проведением эндоскопических операций мы не наблюдали. У 2-х больных отмечалась подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку и у 1 пациента - кровотечение из троакарного отверстия, которое потребовало наложение швов.

Анализируя эндоскопические и открытые оперативные вмешательства у больных острым панкреатитом нами выДелены три группы. В 1-ю группу вошли 77 пациентов с подтвержденным диагнозом острого панкреатита, которым выполнены диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости в различные сроки поступления.

На фоне интенсивного лечения с применением эффективных методов детоксикации положительного результата удалось достичь у 71 больного. 6 пациентов с прогрессирующим панкреатогенным перитонитом были оперированы. Летальный исход имел место в одном наблюдении.. Гнойные осложнения острого панкреонекроза возникли у 2 больных.

Во 2-ю группу нами включено 33 пациента с острым панкреатитом, у которых проведены открытые -операции лапаротомия, секвестрэктомия, оментобурсопексия, дренирование брюшной полости и забрюшинного про-

странства. В среднем этим .больным было выполнено от 3 до 5 повторных вмешательств после-которых умерло 15 боЛЬных(45,6%). Гнойные осложнения возникли в 19 наблюдениях (51,5%).

3-ю группу составили 42 пациента, у которых выполнялись видеолапароскопия и при необходимости вмешательства на желчном пузыре, дренирование сальниковой сумки двухпросветными дренажами, оментобурсопексия и др. манипуляции.. Релапароскопия, панкреатоскопия проводилось в 3 наблюдениях, повторная секвестрэктамия—в 6. Летальный исход был в двух случаях (4,8%), гнойных осложнений не было. Формирование ложных кист поджелудочной железы в послеоперационном периоде имело несто в 2 наблюдениях.

Анализируя результаты лечения пациентов 1-й и 3-й групп, можно сделать вывод, что ранние эндоскопические вмешательства при остром панкреатите, позволяют уменьшить эндотоксемию, количество гнойных осложнений и летальных исходов. Мы полагаем, что-активная тактика у больных острым панкреатитом с применением видеолапароскопических вмешательств в настоящее время является'наиболее целесообразной и оптимальной. "

По нашим данным, из 247 больных умерли 35 (14,2%): 4 (2,4%) из 166 больных, получавших медикаментозное лечение, и 31 из 81 оперированных пациентов с острым панкреатитом.

У 4 больных с клинической картиной жирового панкреонекроза, диагноз был установлен своевременно, однако они не оперированы из-за тяжести состояния и непродолжительностилребывания в больнице. У 14 (45,2%) из 31 умершего после операции был гангренозно-перфоративный холецистит и панкреонекроз, у 7 - пенетрирующая язва 12-перстной кишки и геморрагический панкреонекроз, у 5 травматический панкреонекроз и у 5 -гнойный панкреатит.

Ограничение показаний к экстренной лапаротомии в последние годы и выполнение эндовидеолапароскопических вмешательств ( с 27,1% в первый период наблюдений (1989-1993 гг.) до 5,4% во втором - 1994-1998 гг.), а также проведение комплексных лечебных мероприятий, включающих активную инфузионную терапию, коррекцию нарушений обменых процессов и применение антиферментных, антиоксидантных и мембранопротекторных препаратов, позволили добиться снижения летальности с 17,8% до 7,8%, а в последние годы - до 3,2%.

ВЫВОДЫ.

1. Диагностика острого панкреатита остается сложной и неудовлетворительной, число ошибочных заключений в стационаре составило 12,6% случаев, а у 5,7% больных были оперированы по поводу другого предполагаемого заболевания.

2. Применение классификации острого панкреатита по этиологическому фактору свидетельствует о ее несомненной ценности и ^важности для выбора медикаментозной и хирургической тактики в процессе лечения.

2Z

3. Раннее применение эндовидеохирургических вмешательств позволяет расширить диагностические и лечебные возможности у больных острым панкреатитом, а также способствует в активном предотвращении распространения деструктивного процесса со снижением эндогенной интоксикации, уменьшению числа гнойных осложнений и летальности,

4. У больных острым панкреатитом выявлены нарушения структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов, зависящие, преимущественно, от формы заболевания и в определенной степени jot тяжести клинического состояния пациента.

5. Наиболее информативными являются показатели перекисной резистентности .эритроцитов и фосфолипазной активности, коррелирующие со степенью изменений липидного спектра мембраны. Найденные сдвиги должны учитываться при дифференциальной диагностике заболеваний и оценке клинического состояния больного.

- 6. Предложенный нами антиоксидантный комплекс препаратов при лечении больных острым панкреатитом, обладает высоким мембранопротекторным эффектом, предотвращает разрушение биомембран и позволил снизить летальность при медикаментозном лечении с 3,5% до 1,2%. 7. Разработанные программы диагностики и лечения больных острым панкреатитом позволили снизить летальность с 17,8% до 7,8%, а в последние годы - до 3,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное применение, рациональное сочетание и логическая последовательность выполнения клинико-инструментальных методов исследования значительно расширяют возможности раннего распознавания острого панкреатита.

2. Лапароскопический метод диагностики и оперативной коррекции у больных острым панкреатитом является эффективным и достаточно точным. Профилактическая роль эндовидеохирургии при остром панкреатите заключается в активном предотвращении распространения деструктивного процесса с уменьшением эндогенной интоксикации, предотвращении гнойных осложнений.

3. У больных острым панкреонекрозом основным видом лечения является консервативная терапия, дополненная эндоскопическим вмешательством,

включающим дренированием брюшной полости и сальниковой сумки а также санация желчных путей.

4. Исследования комплекса показателей структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов переферической крови может помочь дифференцировать форму острого панкреатита, прогнозировать исход заболевания и эффективность проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Липидный спектр крови у больных панкреатитом //Хронический панкреатит/ /Тезисы Всесоюзной конференции. -1981.- С.67-68. (В соавт. с Г. Н. Захаровой, А. Т. Акулининым, Ю. К. Губановой).

2. Спектр фосфолипидов у больных с различными формами панкреатита // Тез. докладов конференции молодых ученых. - Саратов.-1982 - С.25-26.

3. Спектр фосфолипидов у больных с различными формами панкреатита //Патогенез, клиника и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени/Сборник научных трудов (126).Саратов.-1983.- С.88-89.

4. .Комплексная диагностика острого пайкреатита.//Х съезд хирургов Дагестана/ тезисы докладов. - Махачкала.-1984.-С.36.

5. Клинико-диагностическое значение определения фосфолипидного спектра крови и мембран эритроцитов у больных с заболеваниями.поджелудочной железы //Биологические мембраны и энергетика организма в норме и при патологии /Сб.научных трудов.-Том110(127).-Саратов.-1984.-С.58-60.(В соавт. с В. П. Шеховым).

6. Изменение соотношения фракций фосфолипидов сывороток крови у больных с заболеваниями поджелудочной железы /.•Тезисы III Всесоюзного съезда врачей-лаборантов-1985. —с. 131-133./В соавт. сЮ. К.Губановой/.

7. Определение некоторых структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов у больных с заболеваниями поджелудочной желе-зы.//Процессы биоэнергетики и структурно-функциональные свойства биологических мембран в норме и в условиях патологии /Сб.научных тру-дов.-Саратов.-1987.-С.75-79.

8. Видеолапароскопия в лечении больных острым панкреатитом. // Эндоскопическая хирургия. - №2.-1999.- С.11 .(§ соавт. с Г. А. Блувштейном).