Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в период клинической ремиссии

На правах рукописи

РГ5 ОД

МАДЪЯРОВА ГУЗЯЛЬ РАИСОВНА

2 9 ЯНВ 200Д

У

СОСТОЯНИЕ КИСЛОРОД-ЗАВИСИМОГО МЕТАБОЛИЗМА

ФАГОЦИТИРУЮЩИХ КЛЕТОК КРОВИ ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ОБСТРУКГИВНЫМ БРОНХИТОМ В ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2003

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Республиканской детской клинической больнице

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Борисовна Хайретдинова

доктор медицинских наук, профессор Луиза Валеевна Фархутдинова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Эсфирь Исааковна Эткина

доктор медицинских наук Лилия Фаритовна Азнабаева

Ведущее учреждение: Челябинская государственная медицинская академия (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Защита диссертации состоится 28 января 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д208.006.03 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "__"_2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков; заболеваемость бронхитами составляет 75-250 случаев на 1000 детей в год, что на 1-2 порядка выше, чем пневмонией (Каганов С.Ю., 2000; Прошин В.А., 2000).

Одна из актуальных проблем детской пульмонологии - проблема обструк-тивных бронхитов. Обструктивный бронхит в раннем возрасте регистрируется у 10-30% детей, являясь осложнением ОРВИ. У большинства он рецидивирует и в дальнейшем, при повторных эпизодах вирусной инфекции (Каганов С.Ю., Рози-нова Н.Н:, 2000; Прошин В.А., 2000; Таточеико В.К, 2001).

По данным исследований по своей патогенетической и клинической сущности рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) близок к бронхиальной астме, поэтому есть основания рассматривать детей с данной патологией как угрожаемых по бронхиальной астме (Геппе Н.А., 1999; Зайцева О.В., 2001; Кулини-ченко Т.В., 2000; Лукьянов C.B., 2001). И следовательно выявление механизмов рецидивирования обструктивного бронхита является одной из мер профилактики бронхиальной астмы.

Известно, что при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы имеют место нарушения микроциркуляции и функциональная недостаточность нейтрофилов (Меньшикова Е.Б., Зентотв Н.К., 1999; Делян В.Ю., 2000; Шестовиц-кий В.А., 2002). Активация нейтрофилов сопровождается высвобождением кислородных радикалов, влияющих на тучные клетки, что приводит к повышенной секреции биологически активных веществ, обладающих констрикторным действием. Имеются данные и о непосредственном влиянии свободных радикалов на микроциркуляцию, в том числе при бронхолегочных заболеваниях (Solodkov А.Р., 1998; Баимбетов Ф.Л., 2000).

Факторы и механизмы, приводящие к обструктивному синдрому у детей изучены для острого процесса. Но патологические изменения в бронхиальном дереве сохраняются и в периоде ремиссии, обусловливая наличие сла-бовыраженных симптомов бронхиальной обструкции и реактивируясь при

очередном присоединении ОРВИ (Котлуков В.К., 1996; Малахов А.Б., 1999, 2001). Исследования, проведенные в период ремиссии бронхолегочных заболеваний и особенно у детей раннего возраста малочисленны и недостаточно изучены.

В связи с этим уточнение механизмов рецидивирования обструктивного бронхита у детей и роли в нем состояния кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови; возможностей влияния на патологические процессы в организме с целью его предотвращения, несомненный научный и практический интерес представляет исследование особенностей генерации активных форм кислорода (АФК) крови детей с РОБ в периоде ремиссии и поиск возможных путей коррекции этих нарушений.

Цель исследования: оценить состояние кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови детей с РОБ в периоде клинической ремиссии, разработать подходы к коррекции его нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние процессов генерации активных форм кислорода крови детей с рецидивирующим обструкгавным бронхитом в период клинической ремиссии методом спонтанной и стимулированной пирогеналом люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови.

2. Изучить характер генерации активных форм кислорода крови у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом при стимуляции гистамином.

3. Исследовать состояние микроциркуляции детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в период клинической ремиссии методом прижизненной биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы.

4. Провести анализ взаимосвязи показателей люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови и характера, и степени нарушений микроциркуляции у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

5. Разработать подходы к коррекции нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии.

Научная новизна работы

Исследование состояния кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови детей с РОБ в периоде клинической ремиссии методом люми-нол-зависимой спонтанной и стимулированной пирогеналом хемшпоми-несценции (ХЛ) цельной крови выявило варианты нарушения функционального резерва фагоцитирующих клеток крови. Методом биомикроскопии сосудов буль-барной конъюнктивы у детей е РОБ в периоде клинической ремиссии установлена зависимость показателей ХЛ цельной крови с характером и степенью наруше-рушения микроциркуляции: при угнетении процессов генерации АФК клетками крови происходит сужение микрососудов, при ускорении - увеличение их калибра. Изучен характер генерации АФК крови у детей с РОБ при стимуляции гист-мином. Разработаны подходы к коррекции нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у детей с РОБ в период ремиссии. Практическая значимость

У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в период клинической ремиссии выявлены нарушения функционального резерва фагоцитирующих клеток крови, требующие проведения коррекции выявленных отклонений.

Предложено исследование люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови, стимулированной гистамином детям с РОБ в период клинической ремиссии для выделения группы риска по бронхиальной астме и проведения профилактических мероприятий.

Коррекция изменений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови детям с РОБ в периоде клинической ремиссии, лекарственными препаратами с учетом их про- или антиоксидантных свойств способствует повышению функционального резерва фагоцитирующих клеток крови, влияет на патогенетические механизмы рецидивирования заболевания, что в конечном итоге снижает частоту рецидивов обструктивного бронхита у детей. Все это обосновывает необходимость проведения противорецидивного лечения в период ремиссии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы диагностического центра Республиканской детской клинической больницы. Положения, выносимые на защиту

1. У всех детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии выявляются нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови в виде ускорения или замедления в них процессов генерации активных форм кислорода.

2. Изучение люминол-зависимой хемишоминесценции цельной крови, стимулированной гистамином, позволяет в периоде клинической ремиссии выделить группу риска по бронхиальной астме среди детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

3. Установлена взаимосвязь и взаимозависимость характера и степени нарушений микроциркуляции и показателей люминол-зависимой хемилюми-несценции цельной крови детей с рецидивирующим обструктивным бронхио-хитом: при сниженных показателях хемишоминесценции крови наблюдаются преимущественно сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции, при повышенных - внутрисосудистые нарушения. Наиболее значимым фактором, определяющим данную зависимость, является калибр микрососудов.

4. Использование для лечения детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в период клинической ремиссии лекарственных препаратов с учетом их способности ускорять или замедлять процессы генерации активных форм кислорода крови позволяет добиться улучшения иммунологических показателей, что способствует сниженшо частоты рецидивов обструктивного бронхита.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания» (Уфа, 1999), научно-практической конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2001), Национальной научной конференции с международным участием «Свободные радикалы, анти-оксиданты и болезни человека» (Смоленск, 2001), 12 Национальном конгрессе по

болезням органов дыхания (С.-Петербург,2002), Проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (2003). Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ. Структура п объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 23 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 191 работу отечественных и 72 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Под наблюдением находились 90 детей в возрасте от 2 до 4 лет, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом. Обследование проводили в периоде клинической ремиссии, через 1 месяц после последнего обострения.

Группу сравнения составили 30 пациентов того же возраста, находящихся на плановом лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, у которых в течение жизни не было приступов бронхиальной обструкции.

При обследовании детей были применены следующие методы: изучение данных анамнеза жизни и болезни; объективное обследование; инструментальные методы исследования, включающие рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, реопульмонографию.

Проводился общеклинический анализ периферической крови. Иммунологическое исследование крови проводили с использованием тестов 1-11 уровней, включающих определение абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) и эритроцитами мыши (М-РОК), определение иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, определение фагоцитарной активности нейтрофилов, определение субпопуляций Т-клеток с преимущественным содержанием хелпер-индукторов и супрессор-цитотоксических лимфоцитов в реакциях розеткообразования эритроцитов барана с адсорбированными М

и IgG (Тр., Ту) и в нагрузочных тестах с теофиллином с вычислением иммуноре-гуляторного индекса, тест восстановления нитросинего тетразолия - НСТ-тест -(стимуляция взвесью, латекса 50000 частиц/мкл). Определяли неспецифические гуморальные факторы защиты - комплемент, циркулирующие иммунокомплексы. Определение общего IgE проводилось методом ИФА с использованием набора реагентов "Ig Е - ИФА - Бест-стрип".

Для оценки состояния кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови использовали метод регистрации спонтанной и стимулированной люминол-зависимой хемшноминесценции (XJI) цельной крови. Венозную кровь помещали в пробирку с гепарином из расчета 50 ед гепарина на 1 мл крови. К 2,0 мл физиологического раствора (рН=7,2 ед, при температуре 37°С) с 0,ГЮМ лю-минола (5-амино,2-Здегидро-4-фталазиндион) добавляли 0,1 мл крови, помещали в камеру и регистрировали XJI на приборе XJI - 003 10 минут. Для исследования стимулированной XJ1 в качестве индукторов использовали липополисахарид пи-рогенал в концентрации 25 мпд/мл и 0,001% раствор гистамина. Инкубировали кровь с индуктором 20 минут при температуре 37°С. Рассчитывали следующие показатели XJ1: А шах - максимальная амплитуда свечения, S - светосумма свечения. Полученные результаты выражали в условных единицах по отношению к эталону свечения СФХМ - 1 ГОСТ 9411-81, суммарный световой поток которого составляет 5,1 ' 10 квант/ сек.

Состояние микроциркуляции исследовали методом биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы. Обследование проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-56 с фотоприставкой "Olympus" с суммарным увеличением в 150 раз. Учитывали характер и скорость кровотока, наличие перяваскулярного отека, внутрисосудистой агрегации эритроцитов, измеряли калибр сосудов, рассчитывали артериоло-венулярный коэффициент (АВК).

Реопульмонографию проводили на реографе Р4-02 по стандартной методике. Спирографию-на спирографе "Master-screen" фирмы"ЕпсЬ Jaeger"(repMaHHfl).

Для лечения детей применены следующие лекарственные препараты: им-мунал (Immunal) - флакон 50 мл [LEK, 006284/13.07.95]; экстракт элеутерококка

жидкий (Extractum Eleuterococci fluidum) - флакон 50 мл; аскорбиновая кислота (Acidum ascorbinicum) -таблетки 0,1г [ОАО «Акрихин» 70/626/45]; токоферола ацетат (витамин Е - Tocopheroli acetas) - флаконы 10% масляного раствора [Per № 001153/01-2002]; пиридоксина гидрохлорид (витамин В6 - Pyridoxin hydro- rochlo-ridum) -таблетки 0,002r [Segol Distributing, 006063/18.05.95]; кетотифен-сироп 1мг/5мл [Hexal, 009494/30.05.97].

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ "Statis-tica" для MS Windous-97. В расчетах использовались критерии Фишера и Стыо дента. Применены корреляционный, дисперсионный анализ, определение нормальности распределения анализируемых данных, сравнение абсолютных величин параметров разных классов по критерию %2.

Результаты исследований и их обсуждение По данным катамнестического изучения историй развития обследованных детей и выписок из стационаров, бронхообструктивный синдром у всех детей наблюдался в течении двух и более лет, частота обострений 5-8 случаев в год, "светлые" промежутки составляли 4-6 недель. У всех детей был установлен диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита. В анамнезе указаний на бронхиальную астму не было ни у одного ребенка.

Проявления экссудативно-катарального диатеза отмечались у 47,77% детей аллергия на пищевые продукты была у 17,77% детей, на лекарственные препараты - у 6,67%. У 4,44% детей был отягощенный наследственный аллергологичес-кий анамнез (у одного из родителей трех детей был аллергический конъюнктивит, у одного - аллергический ринит).

Бронхообструктивный синдром у 27,78% детей впервые проявился на пер-первом году жизни, у 35,56% - на втором, у 24,44% - на третьем, у 12,22 % - на четвертом году жизни. У всех обследованных клинические проявления РОБ были одинаковы. Заболевание начиналось с подъема температуры до 37,5 - 38,5°С, катаральных проявлений. На 3-4 день болезни присоединялась одышка, длительностью 3-7 дней. В лечении Назначалис антибиотики, симптоматическое лечение (спазмолитики, десенсибилизирующие, отхаркивающие препараты).

Дети различались по длительности и частоте развития бронхообструктивно-го синдрома (БОС). В связи с этим они были распределены на 3 группы: 56 детей - 3-4 случая бронхиальной обструкции в год, длительность БОС - 3-4 дня; 23 ребенка - 5-6 случаев бронхиальной обструкции в год, длительность БОС - 5-6 дней; 11 детей - более 6 случаев бронхиальной обструкции в год, длительность БОС - более 6 дней.

При объективном обследовании состояние детей было удовлетворительным, перкуторно у всех над легкими отмечался легочный звук. При аускультации дыхание было везикулярным. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявило. Спирография проведена 37 детям 3-4 лет в связи с трудностью ее проведения у детей 2-3 лет. Показатели спирограммы были в пределах нормы. При обследовании кровотока по сосудам легких, проведенного 35 детям методом реопульмонографии, патологии не выявлено.

Положительные результаты аллергологических скарификационных проб были у 9 (10,00%) детей, у 14 (15,56%) результаты были сомнительными, у 19 (21,11%) - отрицательными. У 6,67% детей количество ^Е превышало норму от 183,6 МЕ до 541,0 МЕ, у остальных детей количество не превышало 100 МЕ.

При сравнении данных общего анализа крови у детей с обструктивным бронхитом и детей контрольной группы достоверные различия отмечены только в показателях сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов - повышенное количество нейтрофилов и сниженное количество лимфоцитов (Р<0,05).

В иммунограммах обследованных детей выявлено достоверное снижение содержания ^А и сниженное количество Т-лимфоцитов (тЕ-РОК) -

44,21+2,91% у детей 2-3 лет и 47,52±2,55% - у детей 4 лет (Р<0,05). У большинства - обнаружено снижение количества Т-хелпер-индукторов, и повышение количества Т-супрессор-цитотоксических лимфоцитов. В соответствии с этим имело место изменение иммунорегуляторного индекса, а именно 0,58±0,04 у детей 2-3 лет и 0,68+0,07 - у детей 4 лет (Р<0,05). У 92,6% детей были снижены показатели НСТ-теста и фагоцитоза. В группах детей,

различающихся по длительности и тяжести бронхообструктивного синдрома, достоверно значимых различий в иммунологических показателях не выявлено.

С целью изучения свободно-радикальных процессов в клетках крови были исследованы процессы генерации активных форм кислорода (АФК) в них методом спонтанной и стимулированной люминол-зависимой ХЛ цельной крови. Для выработки нормальных показателей ХЛ цельной крови было обследовано 30 детей контрольной группы, рассчитаны средние величины значений ХЛ.

У обследованных детей показатели как спонтанной, так и стимулированной ХЛ цельной крови значительно отличались от показателей у здоровых. Нормальные показатели светосуммы спонтанной ХЛ были зарегистрированы у 10,00% (5,12-9,97усл.ед.). У большинства детей (61,11%) показатели светосуммы спонтанной ХЛ были повышены (>9,98 усл.ед.), у остальных 29,89% - снижены (менее 5,11 усл.ед.). Показателей светосуммы стимулированной ХЛ цельной крови, соответствующих показателям здоровых, не было ни у одного больного. Почти у трети детей они были повышены (>22,92 усл.ед.), у остальных - снижены (<13,90 усл.ед.). Ни в одном случае не было зарегистрировано нормального соотношения показателей спонтанной и стимулированной ХЛ, что свидетельствовало о недостаточном функциональном резерве фагоцитирующих клеток крови. В одних случаях нарушение функционального резерва фагоцитирующих клеток крови было обусловлено ускорением в них процессов генерации АФК, в других случаях - ин-гибированием этого процесса. Было выделено 3 варианта нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови.

Проанализированы показатели спонтанной и стимулированной ХЛ цельной крови у детей в группах по тяжести и длительности бронхообструктивного синдрома. Показатели и спонтанной, и стимулированной ХЛ ни в одной группе не соответствовали границам нормального ожидаемого распределения. Во всех группах встречались как повышенные, так и сниженные значения ХЛ. Это позволило сделать вывод о том, что в группах детей с различными характеристиками БОС не было каких-либо характерных нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток.

В связи с тем, что в большинстве случаев БОС бывает связан с аллергической настроенностью организма, была исследована люминол-зависимая ХЛ цельной крови, стимулированная гистамином. У 72,22% детей ее показатели достоверно не отличались от показателей у здоровых (значения светосуммы находились в пределах 7,47 ± 0,12 усл.ед). У 22,22% - были повышены, у 5,56% - были ниже нормы. При сопоставлении показателей гистамин-стимулированной XJ1 крови и данных аллергологического обследования установлено, что из 23 детей с положительными и сомнительными скарификационными пробами повышенные показатели гистамин-стимулированной ХЛ были у 82,61%, из них у 16,00% были повышенные показатели IGE.

Всем больным проведено исследование микроциркуляции методом биомикроскопии сосудов бульварной конъюнктивы. Состояние сосудов, соответствующее возрастной норме, было только у 4 обследованных. У остальных имели место сосудистые нарушения. Из них у 20,00% сосудистые нарушения сочетались с внесосудистыми в виде периваскулярного отека, просвет микрососудов был сужен (артериоловенулярный коэффициент равен 0,45, среднее количество баллов нарушений микроциркуляции - 4,60±0,03). У 64,44% были только сосудистые нарушения в виде неравномерности калибра микрососудов, меандрической извилистости капилляров, имелись единичные или множественные артериоловенуляр-ные анастомозы, микроаневризмы, клубочки, АВК равен 0,6. У 11,11% - внув-нутрисосудистые нарушения в виде сладж-феномена артериол и венул. При этом отмечалась неравномерность калибра микрососудов, единичные аневризмы, клубочки, АВК - 0,30. Во всех группах отмечались больные как с сосудистыми, так и вне- и внутрисосудистыми нарушениями, то есть, однородности нарушений не было ни в одной группе.

При математической обработке результатов выявлены достоверно значимые положительные корреляции показателей светосуммы спонтанной, стимулированной пирогеналом и стимулированной гистамином ХЛ крови, показателей IgM и IgG (Р<0,05). Обращала на себя внимание корреляция показателей спонтанной и стимулированной ХЛ крови с показателем количества баллов внутрисосудистых

нарушений микроциркуляции (Р<0,001). Изменение уровня величин спонтанной ХЛ крови оказывало достоверное влияние на уровни внутрисосудистых и общих нарушений микроциркуляции (Р<0,001). Достоверно значимое влияние было при повышенных уровнях ХЛ. При значениях светосуммы спонтанной ХЛ от 0 до 10 усл.ед., значения показателей сосудистых нарушений микроциркуляции достоверно не различались (Р>0,05); при повышении значений ХЛ выше 10 усл.ед. линейно возрастало количество баллов нарушений микроциркуляции (Р<0,001).

Выявлешше различия позволили сделать вывод о том, что показатели ХЛ и микроциркуляции связаны между собой и зависят друг от друга - высокие значения ХЛ крови, соответствовали более выраженным нарушениям микроциркуляции и наличию внутрисосудистых нарушений. При угнетении процессов генерации АФК имели место внесосудистые нарушения микроциркуляции, обусловленное спазмом или периваскулярным отеком.

В результате исследования в группах детей с различной длительностью и тяжестью БОС в остром периоде, никаких характерных особенностей со стороны процессов генерации АФК, иммунологических показателей и состояния микроциркуляции в периоде ремиссии выявлено не было. Судя по полученным данным, развитие заболевания характеризуется не отклонением данных показателей в какую-либо конкретную сторону, а происходит на фоне нарушенных процессов генерации АФК в фагоцитирующих клетках крови, обуславливающими их недостаточный функциональный резерв, и нарушения микроциркуляции. Эти нарушения возможно являются одним из патогенетических механизмов развития бронхообструкции.

В результате кластерного анализа вся обследованная группа распределилась на 3 группы, различающихся комплексом нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови, иммунологическими нарушениями и нарушениями микроциркуляции. В таблице 1 приведены средние значения исследованных параметров в выделившихся группах.

Таблица 1

Средние значения светосуммы стимулированной и спонтанной хемилюминограммы, показателей иммунограммы и баллов микроциркуляции в _ группах детей с РОБ в периоде клинической ремиссии (М±ш)_

Группы N 81 (усл. ед) 82 (усл.е д) Т-х-инд. (%) Т-с- цит. (%) Т- общ. (%) нет (усл. ед). к2 (баллы) Кз (баллы) Ко (баллы)

1 18 2,12± 4,87± 18,52± 29,92 43,29 0,33+ . 1,40+ 0 4,60±0,03

0,05 0,14 1,38 ±0,35 ±1,78 0,01 0,04

2 60 11,84± 10,33. 19,43+ 28,03 38,71 0,34± 12,12 0 12,36±0,03

0,65 ±0,05 0,34 ±0,54 ±0,41 0,02 ±0,04

3 12 19,55± 29,43 17,33± 29,17 39,25 0,17± 7,22+ 2,54± 8,63±

1,53 ±1,31 1,05 ±1,04 ±1,25 0,01 0,10 0,01 0,06

Примечание: 81 - светосумма спонтанной ХЛ крови, Бг - светосумма стимулированной ХЛ крови, Т-х-инд.-Т-хелпер-индукторы, Т-с-цит.-Т-супрессоры-цитотоксические клетки, Т-общ. - Т-лимфоциты общие, К 2 - показатель внесосудистых нарушений микроциркуляции, К з - показатель внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, Ко - общие нарушения микроциркуляции.

У детей 1 группы имелось нарушение кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови вследствие угнетения процессов генерации АФК -сниженные значения спонтанной и стимулированной ХЛ, сосудистые наруше-ния микроциркуляции, сочетающиеся с внесосудистыми, сниженное количество Т-лимфоцитов, Т-хелпер-индукторов, повышенное количество Т-супрессор-цитотоксических лимфоцитов, снижение показателей НСТ-теста. У детей 2 группы - нарушение кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови вследствие ускорения процессов генерации АФК и недостаточной активности клеток при их стимулировании, сосудистые нарушения микроцир- куляции, сниженное количество Т-лимфоцитов, Т-хелпер-индукторов, снижение ние показателей НСТ-геста. У детей 3 группы - нарушение кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови вследствие резкого ускорения процессов генерации АФК, сосудистые нарушения микроциркуляции, сочетающиеся с внутрисосудистыми, сниженное количество Т-лимфоцитов, повышенное количество Т-супрессор-цитотоксических, снижение показателей НСТ-теста.

Выявленные нарушения являются одним из патогенетических звеньев развития обструктивного бронхита и могут быть причиной его рецидивирования. Поэтому в периоде ремиссии необходима коррекция выявленных нарушений.

Известно, что большинство лекарственных препаратов обладают способностью влиять на свободно-радикальные процессы в крови, являясь про- или антиоксидантом (Алехин Е.К. с соавт., 2002). Для коррекции кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у детей с РОБ в периоде клинической ремиссии были выбраны следующие препараты: иммунал, витамины С, Е, Вб, экстракт элеутерококка. Учитывались антиоксидантные свойства аскорбиновой кислоты, витаминов Е и В6 , экстракта элеутерококка и способность иммунала ускорять свободно-радикальные процессы в крови. Изменение показателей люминол-зависимой ХЛ крови при стимуляции ее гис-тамином рассматривали как фактор риска развития бронхиальной астмы, поэтому применяли антигистаминный препарат - кетотифен, проявляющий антиокси-нтиоксидантную направленность (Красилова И.Л., 1996, Хайруллина Р.М., 1999).

Все дети были распределены соответственно выделившимся группам по вариантам нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови. Детям первой группы назначали иммунал, повышающий содержание в периферической крови общее количество лейкоцитов за счет гранулоцитов и стимулирует свободно-радикальные процессы. Назначали по 3-5 капель 3 раза в • день в течение 8 недель. Детям второй группы назначали препараты, обладающие иммунотропными свойствами, но способные замедлять свободно-радикальные процессы - аскорбиновую кислоту (витамин С) и пиридоксина гидрохлорид (витамин В6), затем - экстракт элеутерококка. Детям 3 группы лечение начинали с применения прямого антиоксиданта - витамина Е 10% масляный раствор по 5 капель 2 раза в день в течение 2-3 недель, затем назначали витамин С (0,1г) детям 2-3 лет 2 раза в день, детям 4 лет - 3 раза в день в течение 2 недель и экстракт элеутерококка из расчета по 1 капле на год жизни ежедневно 1,5 месяца

Сравнительная эффективность лечения проанализирована на основании динамики показателей ХЛ цельной крови, данных иммунограмм нарушений микро-

циркуляции. Показатели спонтанной и стимулированной ХЛ крови изменились у пролеченных детей, во всех случаях имея тенденцию к нормализации.

В целом, отмечалась положительная динамика всех изучаемых показателей в группах больных, разделенных по тяжести и длительности БОС в анамнезе. Показатели спонтанной и стимулированной пирогеналом ХЛ крови имели тенденцию к нормализации. Они свидетельствовали о нормализации процессов генерации АФК в фагоцитирующих клетках крови и нормализации их функционального резерва (таблица 2).

Таблица 2

Процент детей с изменившимися показателями светосуммы ХЛ _цельной крови до и после лечения_

Показатели ХЛ 1 группа, п=56 2 группа, п=23 3 группа, п=11

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

8 спонт. ХЛ в норме (5,12-9,97 усл. ед). 8,93% 75,00%* 8,69% 78,26%* 18,18% 45,45%*

повышенные (более 9,98 усл. ед.). 58,93% 14,28%* 69,56% 17,39%* 54,55% 36,36%*

Сниженные (менее 5,11 усл. ед.). 32,14% 10,71%* 21,74% 4,35%* 27,27% 0*

Б стим. ХЛ в норме (13,90-22,92 усл. ед.). - 60,71%* - 69,56%* - 54,55%*

повышенные (более 22,92 усл. ед.). 30,36% 14,28%* 26,09% 8,70%* 27,27% 18,18%*

сниженные (менее 13,90 усл. ед.). 69,64% 25,00%* 73,91% 21,74%* 72,72% 27,27%*

Указаны проценты относительно количества детей в дайной группе,

* - достоверность различий показателей до и после лечения Р<0,05.

Улучшение показателей микроциркуляции имело место во всех трех группах детей. Почти во всех случаях (97,51%) калибр сосудов стал равномерным, уменьшилась меандрическая извилистость сосудов.

Результаты лечения проанализированы и в группах детей с различным характером и тяжестью БОС. У детей всех групп произошли изменения показателей

ХЛ цельной крови - их нормализация или тенденция к нормализации, изменение иммунологических показателей и микроциркуляции. Во всех группах было повышение показателей общего количество Т-лимфоцитов, Т-хелпер-индукторов, снижение количества Т-супрессор-цитотоксических лимфоцитов и повышение показателей НСТ-теста (Р<0,05). Результат лечения был примерно одинаков у всех, независимо от тяжести и длительности БОС. На рисунке 1 приведены показатели ХЛ цельной крови у детей этих групп.

0 1 группа О 2 группа О 3 группа И 4 группа

Рис. 1. Динамика показателя светосуммы спонтанной ХЛ цельной крови у детей трех групп.

Оценивая отдаленные результаты лечения (через год просле проведенного обследования), можно отметить достаточно стойкую динамику исследованных показателей, длительный и стойкий клинический эффект у большинства пролеченных детей. Только у троих детей с положительными кожными скарификационными пробами на бытовые аллергены сохранялись приступы одышки. Этим детям был установлен диагноз: бронхиальная астма, атоническая форма, легкое течение. У 80% детей при заболеваниях вирусной инфекцией в осенне-зимний период синдрома обструкции не наблюдалось (табл. 4).

Таблица 4

Усредненные данные о частоте и длительности бронхообструктивного синдрома (БОС) у обследованных детей до и после лечения

Проявления БОС 1 группа (п=56) 2 группа (п=23) 3 группа (п=11)

ДО после ДО после ДО после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Частота(коли

чество в год) 3,02±0,02 0,29±0,01* 5,36±0,06 1,30±0,03* 6,32±0,11 2,02±0,05*

Длите ль-ность(дни) 3,68±0,10 1,22±0,03* 5,62±0,05 2,22±0,03* 6,84±0,04 3,02±0,04*

Примечание:*- достоверность различий показателей до и после лечения Р<0,05.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что у всех детей, страдающих РОБ, в периоде клинической ремиссии имеет место нарушение кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови. Эти нарушения не однородны, характеризуются как ускорением, так и угнетением процессов генерации АФК, но во всех случаях имеет место нарушение функционального резерва фагоцитирующих клеток, что вносит вклад в изменение реактивности детей и в комплексе с другими нарушениями может способствовать ре-цидивированию обструктивного процесса.

Избыточная генерация АФК сочеталась с расширением калибра микрососудов, а недостаточное образование АФК - с сужением микрососудов, связанным со спазмом или периваскулярным отеком. Полученные данные, касающиеся калибра сосудов, комплекса нарушений XJI крови и сопряженных с этим нарушений микроциркуляции, свидетельствуют в пользу зависимости нарушений микроциркуляции от характера генерации АФК. Это подтверждает роль и место нарушений микроциркуляции в патогенезе обструктивных бронхитов.

Данные, полученные при изучении стимулированной гистамином хпоминол-зависимой ХЛ цельной крови, позволили выделить группу риска по бронхиальной астме. Гистамин - один из наиболее важных медиаторов воспалительных и аллергических процессов и вызывает бронхоспазм (Коган А.Х. с соавт.,1995). В некоторых работах (Стремоухов A.A. с соавт.,1998) показано, что при бронхиальной астме гистамин в 60% случаев повышает генерацию АФК. Эти данные согласу-

ются с нашими исследованиями в тех случаях, когда имел место аллергический процесс, подтвержденный скарификационными аллергологическими про- бами или повышенным содержанием в крови В большинстве же случаев на- ми регистрировалось ускорение процессов генерации АФК, не коррелирующее с повышением ^Е и при сомнительных скарификационных пробах. Возможно, что имело место присоединение инфекции, еще не проявившееся клинически. Таким образом, на основании полученных данных, целесообразно относить к группе риска по бронхиальной астме детей как с повышенными, так и с пониженными значениями показателей стимулированной гистамином люминол-зависимой ХЛ цельной крови, с дальнейшим назначением профилактической терапии (рис.2).

Рис.2. Алгоритм выделения детей с РОБ в группу угрожаемых по развитию бронхиальной астмы.

Изученные нами системы относятся к системам, вносящим наибольший вклад в формирование защитно-приспособительных реакций, обусловливающих нормальную реакцию организма, в том числе, бронхиального дерева, на воздействие неблагоприятных влияний среды, к которым можно отнести бактерии и вирусы. В свою очередь, состояние микроциркуляции и иммунной системы непосредственно связаны и в большой степени обусловлены состоянием свободно-радикальных процессов в крови. Нарушение процессов генерации АФК и связанных с ними нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови и микроциркуляции, вероятно, может быть одной из причин рецидиви-

рования обструкгивного бронхита при присоединении вирусной или бактериальной инфекции, так как инфекционные агенты способны изменять ход свободно-радикальных реакций.

Использование для лечения детей с РОБ в периоде клинической ремиссии лекарственных препаратов общеукрепляющего действия, витаминов с учетом их влияния на процессы генерации АФК крови, позволило добиться нормализации кислород-зависимых процессов в фагоцитирующих клетках, улучшения микроциркуляции и иммунологических показателей, что способствовало снижению частоты рецидивов обструктивного бронхита (рис 3).

Рис.3. Обоснование назаначения патогентической терапии детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

ВЫВОДЫ

1. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в период клинической ремиссии имеются нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцити-тирующих клеток крови, связанные с генерацией активных форм кислорода. Почти у трети больных - показатели спонтанной ХЛ снижены; у 61,11% - повышены. Показатели стимулированной ХЛ цельной крови также почти у трети больных повышены, у 71,11% - снижены.

2. По данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы у 95,56% обследованных детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии имеются нарушения микроциркуляции различной степени выраженности, в том числе сосудистые - у 64,44%, внесосудистые - у 20,00% и внутрисосудистые - у 11,11% больных.

3. При угнетении процессов генерации активных форм кислорода наблюдаются преимущественно сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции, при ускорении - внутрисосудистые нарушения. Наиболее значимым фактором, определяющим данную зависимость, является калибр микрососудов.

4. Изучение люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови, стимулированной гистамином, позволяет в периоде клинической ремиссии выделить групп}' риска по бронхиальной астме среди детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом; отклонение показателей стимулированной гистамином ХЛ крови от нормы в сторону повышения или снижения определяется как фактор риска по развитию бронхиальной астмы.

5. Применение в лечении детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии лекарственных препаратов (общеукрепляющего действия, витаминов) с учетом их влияния на процессы генерации активных форм кислорода крови, нормализует кислород-зависимые процессы фагоцитирующих клеток крови, микроциркуляцию и иммунологические показатели и уменьшает число рецидивов обструктивного бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии рекомендуется исследование спонтанной и стимулированной пиро-геналом люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови для своевременной оцегпш состояния кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови и проведения соответствующих терапевтических мер.

2. При наличии нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в периоде клинической ремиссии рекомендуется:

- при сниженных показателях спонтанной и стимулированной люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови (1 вариант нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток) назначение иммунала по 3-5 капель 3 раза в день в течение 8 недель.

- при повышенных показателях спонтанной ХЛ цельной крови и сниженных показателях стимулированной (2 вариант нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови) назначение аскорбиновой кислоты (витамин С) по 0,1г детям 2-3 лет 2 раза в день, детям 4 лет - 3 раза в день в течение 2 недель, пиридоксина гидрохлорида (витамин Вб) в таблетках по 0,002г по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-3 недель, экстракта элеутерококка из расчета 1 капля на год жизни ежедневно в течение 1,5 месяцев.

- при повышенных показателях спонтанной и стимулированной ХЛ цельной крови (3 вариант нарушений кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови) рекомендовано назначение витамина Е 10% масляного раствора по 5 капель 2 раза в день 2-3 недели, затем - витамин С по 0,1г детям 2-3 лет 2 раза в день, детям 4 лет - 3 раза в день в течение 2 недель, экстракта элеутерококка из расчета 1 капля на год жизни ежедневно 1,5 месяца.

3. При измененных показателях стимулированной гистамином люминол-зависимой хемилюминесценции цельной крови (повышенных или пониженных) рекомендуется одновременно со средствами для улучшения свободно-радикальных процессов применять кетотифен сироп (1мг/5мл) по 2,5 мл 2 раза в день в течение трех месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мадъярова Г.Р. Иммунологический статус у больных бронхиальной астмой /

В.В.Логиновская, Г.С.Борисенко, Г.Р.Мадъярова//Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф.-Уфа,-1995.-С.60.

2. Мадъярова Г.Р. Некоторые особенности микробиологического статуса при заболеваниях органов дыхания у детей / Г.Р.Мадъярова, З.Э.Ахтямова // Материалы 61-ой науч.конф.студентов и молодых ученых БГМУ.-Уфа,1996.-С.81.

3. Мадъярова Г.Р. Динамика структуры бронхолегочной патологии по данным РДКБ / А.Х.Абдуллина, Д.Н.Еникеева, А.Е.Казан, Г.Р.Мадъярова // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 25-летию РДКБ -Уфа,1997.-С.47.

4. Мадъярова Г.Р. Некоторые особенности микробиологического статуса при заболеваниях органов дыхания у детей / Р.М.Хайруллина, Г.Р.Мадъярова, З.Э.Афридонова, З.Р.Хаматдинова // Материалы 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2-5 июля 1997 г.-М.,1997.-С.263.

5. Мадъярова Г.Р. Опыт применения препарата "Рибомунил" в комплексной терапии синдрома обструкции // Материалы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение астмы».-М., 1997.-С.37.

6. Мадъярова Г.Р. Состояние кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом / Г.Р.Мадъярова //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов дыхания: Респ. науч.практ. конф.-Уфа, 1999.-С. 128-129.

7. Мадъярова Г.Р. Генерация активных форм кислорода клетками крови на гис-тамин у детей с рецидивирующим бронхитом / Г.Р.Мадъярова, Л.В.Фархутди-нова, Т.Б.Хайретдинова, И.Д.Рыбаков // Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания.-С-Пб.,2000.-С.253.

8. Мадъярова Г.Р. Противорецидивная терапия рецидивирующего обструктивно-го бронхита у детей / Г.Р.Мадъярова, Л.В.Фархутдинова, Т.Б.Хайретдинова, Р.Р.Абрарова //Свободные радикалы, аятиоксяданты и болезни человека: Национал. науч.-практ. конф.с междунар.участием.-Смоленск, 2001 г.-С.269-270.

9. Мадъярова Г.Р. Состояние иммунного статуса и функция фагоцитирующих клеток у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом/Г.Р.Мадъярова, И.Д.Рыбаков, З.Р.Хаматдинова // Здравоохранение Башкортостана,- 2001.-№2.-С.211-213.

10.Мадъярова Г.Р.Лечение нарушений микроциркуляции у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом / Г.Р.Мадъярова, Р.А.Фаттахова, Л.В.Фархутдинова, Т.Б.Хайретдинова//Детская больница XXI века: науч.-практ.конф.-Казань,2002.-С. 183-184.

11 .Мадъярова Г.Р. Состояние булъбарной микроциркуляции и процессов генерации активных форм кислорода в крови у детей с рецидивирующим обструк-тивным бронхитом / Г.Р.Мадъярова, Л.В.Фархутдинова // Материалы научно-практ. конф. посвященной 30-летию РДКБ.-Уфа,2002.-С.94-95.

12.Мадъярова Г.Р. Коррекция нарушений бульварной микроциркуляции у детей с рецидивирующим обструктивиым бронхитом / Г.Р.Мадъярова, Р.А.Фаттахо-ва, Л.В.Фархутдинова, Т.Б.Хайретдинова // Воспалительные заболевания органа зрения: Сборник научных трудов УфНИИГБ.-Уфа,2002.-С.100-103.

13.Мадъярова Г.Р. Состояние бульбарной микроциркуляции и процессов генерации активных форм кислорода в крови у детей с рецидивирующим обструктивиым бронхитом /Г.Р.Мадъярова, Л.В.Фархутдинова//Современные технологии в педиатрии и детской Хирургии: 1 Всероссийский конгресс.-Москва,2002,-С.285.

14.Мадъярова Г.Р. Состояние микроциркуляции и процессов генерации активных форм кислорода у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом / Л.В.Фархутдинова, Г.Р.Мадъярова // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания,-С.-Петербург.,11-15 нояб. 2002г.- С-Пб.,2002.-С.107.

15. Мадъярова Г.Р. Генерация активных форм кислорода в периоде клинической ремиссии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей / Г.Р.Мадъярова, Л.В.Фархутдинова // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания,- С.-Петербург.,11-15 нояб. 2002г.- С-Пб.,2002.-С.259.

16. Мадъярова Г.Р. Варианты нарушения кислород-зависимого метаболизма фагоцитирующих клеток крови у часто болеющих детей и возможности его коррекции / Л.В.Фархутдинова, Л.Н.Бикбулатова, Г.Р.Мадъярова // Казанский медицинский журнал.-2002.-№6.-С.429-433.

Список сокращений и обозначений

АВК - артериоло-венулярный коэффициент

АФК - активные формы кислорода

БОС - бронхообструктивный синдром

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

ХЛ - хемилюминесценция

МАДЪЯРОВА ГУЗЯЛЬ PAIICOBHA

СОСТОЯНИЕ КИСЛОРОД-ЗАВИСИМОГО МЕТАБОЛИЗМА

ФАГОЦИТИРУЮЩИХ КЛЕТОК КРОВИ ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ В ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 27.12.2003 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 7]6. Усл.-псч. л. 1,5. Уч.-изд. 1,72. Тираж 100 экз. Заказ № 291.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет