Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего бронхита у детей с дисметаболической нефропатией

На правах рукописи

Пишняк Татьяна Ивановна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСЖАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена

в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гатиятуллин Радик Фидагиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кельцев Владимир Алексеевич

кандидат медицинских наук Каткова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская госудаственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится 30 июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу 443 079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, Самара, ул. Арцибушевская, 171).

Автореферат разослан.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Захарова Л.И.

ОБШЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Заболеваемость детей рецидивирующими бронхитами (РБ) продолжает оставаться достаточно высокой на фоне стабильной (по данным МЗ РФ) распространенности болезней органов дыхания у детей и подростков (125 546, 9 на 100 тыс. населения) в 2002 г. и роста ее по Республике Башкортостан (с 1999 по 2003 г. с 80656,4 до 85424,0 на 100 тыс. детей до 14 лет).

Рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастом периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 -5 лет, и на долю этой патологии приходится 25,8 % всех случаев бронхолегочных заболеваний (Рачинский СВ., Таточенко В 1С., 1995г.).

Рецидивирующий бронхит сочетается обычно с другими соматическими заболеваниями и синдромами, в частности, с рецидивирующим абдоминальным синдромом наблюдается у половины детей с респираторной патологией. При этом генез рецидивирующего абдоминального синдрома нередко обусловлен дисметаболическими нефропатиями. В Республике Башкортостан в 2001 году зарегистрировано 3628 детей с дисметаболической нефропатией, что составило 16,5% от общей нефрологической патологии. [Полторацкая Т.В., Еникеева З.М. и др., 2001]. По данным дневного стационара детской поликлиники № 4 г. Уфы, сочетание рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией составляет 30% от всех зарегистрированных случаев в дневном стационаре заболеваний органов дыхания. Вопросы взаимовлияния патологических процессов со стороны органов дыхания, органов мочевой системы все еще остаются недостаточно изученными.

Имеются отдельные публикации, освещающие клинико-иммунологическую характеристику рецидивирующих бронхитов, но отсутствуют данные исследования при сочетании рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией [Воляник М.Н., 1991, Башнина О.А.,1999]. В то же время раннее выявление, лечение донозологических и фоновых отклонений у детей и коррекция отклонений со стороны различных органов и систем при заболеваниях респираторного тракта нередко определяют характер течения и исход основного патологического процесса.

В работах Г.П. Поспеховой (1997) впервые в отечественной литературе освещены вопросы диагностики и клиники респираторного оксалоза у взрослых. В педиатрии проблема сочетанной патологии органов дыхания и мочевой системы с введением нового понятия «респираторный оксалоз» практически не изучалась.

Особенно актуальна эта проблема для детей дошкольного возраста в связи с увеличением числа затяжных, вялотекущих и рецидивирующих патологических процессов именно в этом возрасте. Несмотря на это, до настоящего времени проблемы диагностики и лечения респираторной патологии, склонной к рецидивированию, остаются до конца не решенными.

Цель работы: разработка методов диагностики и коррекции рецидивирующего бронхита в сочетании с дисметаболической нефропатией у детей дошкольного возраста.

Для этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-анамнестические факторы риска развития рецидивирующего бронхита у детей с дисметаболической нефропатией и дать клиническую характеристику этой патологии.

2. Исследовать иммунологические показатели 1-й 2-го уровня у дегей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефронатией, цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови в динамике заболевания, провести корреляционный анализ полученных результатов.

3. Разработать клинико-диагностический алгоритм ранней диагностики респираторного оксалоза у детей дошкольного возраста..

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий для детей дошкольного возраста, страдающих рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, в условиях дневного стационара поликлиники.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование детей дошкольного возраста, направленное на изучение клинико-лабораторных данных больных рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, включающее разработку алгоритма ранней диагностики респираторного оксалоза и методов коррекции выявленных отклонений. Впервые установлена высокая диагностическая информативность цитохимических показателей и индексов соотношения внутриклеточных факторов защиты лейкоцитов крови у детей дошкольного возраста.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют подтвердить, что работа дневного стационара при детской поликлинике является перспективным направлением в своевременной диагностике и полной реабилитации детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболической нефропатией. Углубленное исследование цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови у детей с РБ в сочетании с ДН можно использовать в качестве контроля проводимого лечения, а также прогнозирования динамики исхода болезни параллельно с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования. Антиоксидантноое и иммунопрофилактическоое лечение (витамины групп А,Е,В, интерферон и его индукторы) направлено на усиление собственной противоинфекционной резистентности организма у детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболическими нефропатиями. Предложенная нами методика лечения дисбактериоза кишечника с использованием жидкого концентрата бифидобактерий способствует созданию оптимальных условий для размножения в кишечнике ребенка необходимых сапрофитов (бифидо- и лактобактерий и нормальной кишечной палочки) и повышает устойчивость организма на неблагоприятное воздействие целого ряда эндогенных и экзогенных факторов.

Применение разработанного нами клинико-диагностического алгоритма, основанного на методе дискриминантного анализа, позволит обеспечить раннюю диагностику респираторного оксалоза.

Положения, выносимые на защиту

Клиническая, иммуногематологическая, цитохимическая характеристика детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией выявила отрицательное влияние оксалурии на течение рецидивирующего бронхита у детей дошкольного возраста.

Отклонения в цитохимических показателях лейкоцитов периферической крови имеют диагностическое и прогностическое значение для выявления респираторного оксалоза у детей дошкольного возраста.

Реабилитация детей дошкольного возраста с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в условиях дневного стационара протекает в нестрессовых условиях и позволяет добиться более комплексного оздоровления, улучшения качества жизни семей больного ребенка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 1-м съезде акушеров - гинекологов и педиатров Республики Башкортостан (1999), Республиканской научно - практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний органов дыхания у детей» (2002), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука -2003», клинических конференциях детской поликлиники № 4 г. Уфы. Результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр педиатрического профиля БГМУ и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, учебно-методическое пособие, методические рекомендации, информационно-методическое письмо.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы послужили основой для составления учебных пособий «Этапная физиотерапия при отдельных ЛОР-заболеваниях у детей дошкольного возраста», «Иммуномодулирующая терапия при ЛОР-заболеваниях у часто болеющих детей в условиях дневного стационара», методических рекомендаций «Аллергические заболевания респираторного тракта у детей дошкольного возраста». Разработанные методы диагностики и коррекции выявленных отклонений у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией внедрены в работу детских поликлиник г. Уфы, дневных стационаров детской поликлиники №4, г.Уфы. По результатам исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структурадиссертации. Диссертация изложенана160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками, диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 174 источника (137- отечественных, 37 - иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 52 детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в возрасте от 3 до 7 лет (1-я группа наблюдения - основная) и 52 ребенка того же возраста 2-й группы наблюдения с рецидивирующим бронхитом без изменений в анализах мочи, контрольную группу составили 20 практически здоровых детей (3-я группа наблюдения - контрольная) той же возрастной группы (рис.1).

42%

Рис. 1. Распределение детей по группам наблюдения.

Настоящая работа выполнена на базе дневного стационара детской поликлиники №4 г. Уфы, Республики Башкортостан (главный врач - заслуженный врач РФ и РБ Гашимова З.Х.). Иммунологические исследования проводились па базе иммунологической лаборатории роддома № 3 г. Уфы; цитохимические исследования проводились на кафедре гистологии Башкирского государственного медицинского университета.

Критериями для постановки диагноза у исследуемых детей были следующие: кратность заболевания острым бронхитом не менее 2-х раз в год за последние 2 года, суточное содержание щавелевой кислоты в моче более 1мг/кг массы тела ребенка в сутки.

Проводились параклинические методы исследования по общепринятым методикам: клинический анализ крови, биохимические показатели крови (почечный комплекс: креатинин и мочевина; печеночный комплекс: общий белок и фракции, билирубин крови, АЛТ, ACT), общий анализ мочи, проба Нечипоренко, посев мочи на степень бактериурии и чувствительность к антибиотикам, суточная экскреция оксалатов в моче.. Функции почек: клубочковую фильтрацию оценивали по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), концентрационную функцию - по относительной плотности мочи (проба Зимницкого).

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, G, М определялась методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G.Mancini et al. (1965) с использованием стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Популяции и субпопуляции лимфоцитов определялись методом тотальных розеток (Jondal M. et al., 1972). Исследование фагоцитоза - по определению фагоцитарной активности нейтрофилов (Шишкин В.Л. и др., 1987); Отмечалось количество фагоцитирующих нейтрофилов по

реакции фагоцитов с латексом. Бактерицидная функция фагоцитов оценивалась по спонтанному тесту с нитросиним тетразолием НСТ - тест (Нагоев Б.С.,1983). Уровень ЦИК определен методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленглюколя (Шишкин В.Л. и др., 1987). Комплементарная активность сыворотки крови подсчитана по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50 (Меньшиков В.В., 1987).

Внутрикожные аллергические пробы использовали для установления пороговой чувствительности индивидуума к аллергену. Для постановки аллергопроб применяли бытовые, пищевые, пыльцевые, грибковые аллергены.

Цитохимическое исследование крови включало определение: гликогена по Мак -Манусу (ШИК -реакция считалась положительной в зрелых клетках нейтрофильного ряда в виде обильной очень мелкой зернистости; интенсивность окраски была 3 -х степеней); щелочной фосфатазы по Шубичу; кислой фосфатазы по Берстону в модификации Руденса; миелопероксидазы в модификации Нарциссова Р.П.

Определение степени физического развития у детей проводили по антропометрическим данным - массе, росту, окружности грудной клетки, которые сравнивали со стандартами по перцентильным таблицам с выделением соматотипа по схеме Дорохова Р.Н. и Бакраха И.И.

Оценку нервно-психического развития больного ребенка проводили в дневном стационаре с педагогом - психологом по тестам, соответствующим возрастам 3 и 7 годам. Определяли нервно - психическое развитие детей по следующим показателям: моторное развитие и навыки, сенсорное и умственное развитие, игровая деятельность, социальные контакты.

Путем анкетирования исследование проводилось с целью изучения медико-социальной характеристики семей, в которых находится больной ребенок, для правильного планирования работы врача - педиатра в этих семьях. Анкетирование предусматривало изучепие 26 причинных признаков и 106 их градаций.

Полученные в ходе исследования данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах. Статистическая и математическая обработка полученных данных проведена в информационном центре оргметодотдела РДКБ РБ на ЭВМ с процессором Intel Pentium - 223 ММХ. Использованы распространенные статистические пакеты Statgraf, Statistica 5.0. SPSS и программы оригинальной разработки. Рассчитано более 20 статистических показателей, характеризующих выборку исследований: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (ш), коэффициентов корреляции (г) и т.п. Проведено сравнение выборок с использованием параметрических и непараметрических тестов и оценкой достоверности (р). Результаты представлены в виде достоверным считалось различие

признаков при р<0,05. Определялась достоверность между показателями детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией и детей с рецидивирующими бронхитами без изменений анализов мочи и

показателями условно здоровых детей, а также сравнение между показателями внутри группы наблюдения на фоне проводимой реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Факторы риска развития рецидивирующего бронхита в сочетании с дисметаболической нефропатией

Исследованием установлена значимость медико-социальных факторов в развитии рецидивирующих бронхитов в сочетании с дисметаболической нефропатией. Так, у 21(40%) ребенка с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией были молодые родители, в контрольнлй группе наблюдения - у 11,11%. Более 1/3 детей 1-й группы проживали в неблагоприятных условиях, что в 1.5 раза больше, чем в контроле. В семьях у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией выявлено, что в 65,4% (34) семей курит отец; в 3,8% (2) - мать.

Хроническая патология у родителей - хронический бронхит, заболевания почек, аллергические заболевания, заболевания ЖКТ в основной группе диагностирована в 1,7 раза чаще, чем в в контроле: 43 наблюдения (84.48%), в контроле - 10 наблюдений (48,65%)

Результаты исследования позволили выявить отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности и родов у матерей детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией. Так, гестозы первой половины беременности выявлены у 23 (44,2%) матерей 1-й группы наблюдения и у 26 (51,9%) матерей 2-й группы (РБ), гестозы второй половины - у 40 (78,8%) и у 28 (53,8%) беременных соответственно. У 48 (92,3%) матерей детей 1-й группы наблюдалась водянка беременной и у 27 (51,9%) - хронический пиелонефрит. Во 2-й группе водянка беременной отмечалась у 7 (13,5%) беременных, пиелонефрит - у 22 (42,3%).

Различные виды патологий беременности и родов в основной группе встречались почти в 1,5 - 7 раз чаще, чем во 2-й группе наблюдения. Таким образом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неблагоприятное течение беременности и родов можно отнести к факторам риска развития рецидивирующих бронхитов у детей в сочетании с дисметаболической нефропатией.

У всех детей 1-й группы наблюдепия установлена патология первого года жизни: 88,5% - мочекислый диатез (в периоде новорожденности); 51,9% -дисбактериоз кишечника, в контроле - 20%, 100% детей с проявлениями перинатальной энцефалопатии находились на диспансерном учете у невролога, в контроле - 50%. В процессе обследования у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией выявлялись атопические заболевания в 3-6 раз чаще чем во 2-й группе наблюдения.

Склонность к затяжному течению бронхита диагностирована у всех детей основной группы наблюдения, во 2-й группе - у 25% детей. В основной группе наблюдения рецидивирующий бронхит отягощается наличием дисметаболической нефропатии.

2. Клиническая характеристика детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией

Ведущим клиническим проявлением заболевания было сочетание респираторного синдрома с рецидивирующим абдоминальным синдромом (таблЛ). У 30%±0,05 детей с рецидивирующим бронхитом генез абдоминальных болей был обусловлен дисметаболическими нефропатиями и отмечался при уровне суточной экскреции, щавелевой кислоты 49,6±1,8 мг\с и выше.

Таблица 1

Клиническая оценка жалоб у детей с рецидивирующим бронхитом всочетании с

дисметаболической нефропатией

Симптомы Абсолютное количество детей %

Кашель 52 100

Насморк 21 40,4±0,07

Боли в животе 52 100

Сниженный аппетит 52 100

Жажда 35 67,3±0,06

Потливость 43 82,7±0,05

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря:

редкое мочеиспускание 28 53,8±0,07

учащенное мочеиспускание 13 25±0,06

энурез 10 20±0,05

Нарушение стула:

запор 15 28,8±0,06

неустойчивый стул 5 9,6±0,06

Нарушение поведения:

вялость 13 25±0,06

гиперактивность 21 40,4±0,06

Сочетанная патология органов пищеварения и органов мочевыделения встречалась в основной группе у 24 детей (46,2%±0,07), что объясняется общностью кровообращения и лимфообращения, наличием внутриутробной хронической гипоксии, соединительно-тканной дисплазией.

Изменения со стороны кожи характеризовались бледно - розовой окраской у 31 (59,6±0,06) ребенка, бледностью - у 1(34,640^01) е й , у 36 (б9,2±0,06) детей были проявления атонического дерматита в виде гиперемии, десквамации, эритемы, лихенизации кожи. У 52 (100%) детей отмечается расширенная капиллярная сеть на верхней трети спины на уровне 5-6-7-го шейного, 1-2-го грудных позвонков в виде треугольника основанием вверх; у 46 (88,5±0,045) детей отмечалась пастозность век, лица, поясничной области. По вышеизложенным признакам состояния кожи в основной группе, во-2-й группе и в контрольной группах отмечалась достоверность различий (р<0,05).

При оценке формы грудной клетки выявлено, что у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией астеническая грудная клетка - у 49 (94,2%±0,03) детей; «рахитическая» деформация отмечалась у 11 детей. Полученные результаты

свидетельствуют, что в 1-й группе наблюдения выявлено нарушение темпа возрастного развития: уменьшение размеров окружности грудной клетки, что позволяет говорить о наличии как интоксикации, возникшей в результате повышенного содержания оксалатов в организме, так и проявлении недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии.

При обследовании органов дыхания выявлено, что жесткое дыхание и легочной звук с тимпанитом у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией отмечаются достоверно чаще - у 50 (97%±0,05) детей, чем во 2-й группе - у 26 (50%±0,06) детей р<0,05. Аускультативные и перкуторные данные, полученные при обследовании детей, говорят о том, что воспалительный отек слизистой бронхиального дерева при нарушении оксалатного обмена у детей 1-й группы наблюдения был продолжительным.

При обследовании органов мочевой системы выявлено почки не пальпировались у всех детей; у 21 (40,4%±0,07) ребенка определялся положительный симптом Пастернацкого, в 100% случаев - болезненность при пальпации мочеточниковых точек и реберно-позвоночных точек; в контрольной группе эти симптомы отмечались при пальпации как отрицательные, что достоверно подтверждается статистически (р<0,05) .

При обследовании сердечно - сосудистой системы наблюдаемые дети достоверно не отличались по частоте выслушивания шумов над областью сердца.

Таким образом, выявлены внешние фенотипические данные ребенка с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией: астенический тип конституции с преобладанием продольных размеров тела пад поперечными и дефицитом массы, нарушение осанки (у части детей осанка сколиотическая), деформация грудной клетки, окраска кожи больного ребенка бледная или бледно - розовая, веки пастозные (мешки под глазами), у части детей пастозность лица и век придает вид «кукольного» лица; на верхней трети спины у всех детей 1-й группы наблюдения отмечается расширение капиллярной сети; волосы у больных детей прямые, мягкие, светлые. У 52 (100%) детей 1-й группы наблюдения отмечалось обязательное наличие 2-3 стигм (расширенное переносье, аномальная форма ушных раковин, высокое небо, аномалии прикуса, короткая уздечка языка, поперечная борозда на ладони, искривление мизинца и укорочение мизинца, короткая шея, аномалии грудной клетки, плоскостопие). Кроме того, у 18 (35%±0,07) детей 1-й группы отмечались изменения в поведении ребенка -вялость или гиперактивность.

При оценке степени физического развития выявлены изменения в показателях окружности грудной клетки - они соответствовали величинам ниже среднего (коридор№3) и были снижены по сравнению с показателями роста и веса больного более, чем на один «коридор», что подтверждает дисгармоничность физического развития больного рецидивирующим бронхитом в сочетании с

дисметаболической нефропатией. Отклонения в психомоторном развитии у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической пефропатией встречались чаще в 1,5 раза.

Резюме. Выявленные изменения при клиническом обследовании детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией с учетом фенотипических признаков, позволяют подтвердить правомочность существования самостоятельного синдрома респираторного оксалоза у детей.

Изучение клинико - анамнестических даных, позволило разработать диагностический алгоритм респираторного оксалоза (рис.2).

.3. Лабораторные показатели у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

При исследовании суточной мочи на содержание щавелевой кислоты у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией выявлены достоверно высокие показатели (49,6±1,8 мг /сутки) по сравнению со 2-й и 3-й группами наблюдения соответственно) (р<0,001).

Таблица 2

Показатели суточного содержания щавелевой кислоты, мг/ сут

1-я группа п=52 (М±ш) 2-я группа п=52 (М±т) 3-я группа п=20 (М±т)

49,6±1,8 12,5±1,4 * 12,0±3,0 *

*-р<0,001

Исследованием установлено, что у детеё с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией достоверно чаще встречаются высокая оптическая плотность мочи, наличие микрогематурии. Общий диурез у этих детей ниже возрастной нормы у 2/3 детей, колебания оптической плотности мочи в течение суток у 50% детей меньше 10 единиц, что говорит о-тенденции к снижению концентрационной и выделительной функций почек. По вышеуказанным параметрам эти группы статистически достоверно отличаются (р<0,05).

Исследованием установлено, что показатели крови у детей 1-й группы наблюдения отличаются от показателей крови у детей 3-й (контрольной) группы: количество эритроцитов. 4,2±0,04 и .4,4±0,08 р<0,01, гемоглобина 131±1,4 .и 138±0,17 Р<0,01, эозинофилов2,3±0,17 и 1,9±0,05 р<0,001, лимфоцитов 39,0±1,3 и 31,8±0,01 р<0,01. Отмечены статистические различия между 1-й и 2-й группами наблюдения по содержанию сегментоядерных

соответственно) (р<0,05) и достоверно большее содержание лимфоцитов (39%±1,3 и 35,3%±0,91) (р<0,05); относительная моноцитопения характерна для процессов с невыраженной фазой воспалительного процесса, что соответствует клинике нашего заболевания.

Рис2 .Диагностический ал горит респираторного о ксаюза

При сравнении гематологических показателей у детей 1-й и 2-й групп наблюдения показатели периферической крови у больных 1-й (основной) группы наблюдения имеют тенденцию к изменению по отдельным параметрам крови, что подтверждает наше предположение об отрицательном влиянии оксалурии на клиническое течение болезни детей с рецидивирующим бронхитом.

При изучении микрофлоры кишечника установлено, что у 1/2 детей 1-ой группы наблюдения анаэробная флора преобладала над аэробной, бифидобактерии определялись в разведении 10-7 - 10-8 , лактобактерии - 10-7,, из группы условно патогенных бактерий определялись Klebsiella pneumoniae 10-4 и Enterobacter aglomerans 10-2, титр E.Coli > 300*10-6, у 12% детей дисбактериоз был оценен как выраженный (III степень) с преобладанием условно патогенной и патогенной флоры, у 8% детей определялось наличие грибов Candida alblcans.

При ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей установлено, что у всех детей 1-й группы наблюдения размеры почек соответствовали возрастным нормам; выявлено наличие кристаллов солей в лоханочном комплексе в виде ярких эхосигналов равномерно расположенных - «дорожек» вокруг пирамидок или очагово; у 16 (30,7%±0,06) детей выявлена одно- или двусторонняя пиелоэктазия.

Таблица 3

Иммунологические показатели у детей в группах наблюдения

Показатели Значение показателей (М±т)

1-я группа п=52 2-ая группа п=52 3-я группа п=20

Лейкоциты, г/л 12,1±3,6 6,5±0,4 7,5±0,41

Лимфоциты, г/л 38,8±1,0 36,7±4 32,1±1 *

2±0,09 1,2±0,3 ** 1,96±0,5

Т- лимф (Е-РОК), г/л 56,5±0,4 42,7±6,3 ** 59,5±0,7 ***

% 9,7±4,6 1,9±1,38 0,8±0,1

Т-акт.лимф., ед 18,6±0,49 13.5±2,4 ** 24,1±1,3 ***

В-лимфоциты Е-м, у.е. 4,2±0,18 77,8±32 5,5±0,3 **

% 0,4±0,1 0,07±0,05 0,68±0,18

та а % 11,5±0,8 9,6±0,7 13,8±1

1й А, % 0,7±0,03 0,8±0,09 1,1 ±0,08

1й М, % 1,25±0,08 1,14±0,19 1,0±0,014

ЦИК,% 47,0±34 42,4±7,9 44,0±0,8

Фагоц. число 43,0±1,5 30±3,2 * 48,4±2.2

Фагоц.индекс 4,4±0,29 2,9±0,4 * 4,7±0,1

НСТ - тест спонт. 8,9±0,8 4,9±1.5 * 10,8±1.5

НСТ -тест стимм. 25,5±1,09 4,3±2,90 *** 2,3±2,3

НСТ-(индекс стим.) 1,48±0,08 0,45±0,31 -

комплементарн активность 42,6±1,7 37,3±3,4 ** 46,7±2,2

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

4. Иммунологические показатели у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

Исследованием установлено, что иммунный дисбаланс между 1 и 2-й группами наблюдения проявляется преимущественно достоверно низкими показателями изученных параметров иммунологического статуса у детей с рецидивирующими бронхитами.

Основное извращение иммунологического ответа у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией объясняется как неспецифическим характером активации воспалительного процесса за счет сочетанного поражения респираторного тракта и мочевыделительной системы, с одной стороны, так и, вероятно, за счет метаболических, внутриклеточных нарушений - с другой. Наличие в организме воспалительного процесса, идущего параллельно основному заболеванию (в нашем конкретном случае - это хронический тонзиллит), может смазать картину иммунограммы, отразить суммарную реакцию иммунной системы в ответ на сочетанную и комбинированную патологии исследуемого ребенка.

В пользу участия иммунокомплексных механизмов у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией свидетельствуют повышенный уровень ЦИК и снижение активности комплемента. Рецидивы воспалительных заболеваний органов дыхания, каким является рецидивирующий бронхит, связаны с дефицитом комплемента. Снижение комплементарной активности компонентов у больных с рецидивирующим бронхитом (37,3%±3,4) по сравнению с нормальными показателями здоровых детей сказывается на качественных и

количественных показателях фагоцитарной способности гранулоцитов и их фагоцитарной активности. Снижение показателей спонтанной и стимулированной активности фагоцитов в НСТ-тесте у больных свидетельствует об усилении окислительных реакций в гранулоцитах у больных с рецидивирующим бронхитом.

Относительно низкие показатели Т - клеточного звена иммунитета у больных детей 1-й и 2-й групп наблюдения по сравнению с показателями здоровых детей следует оценивать как защитно - приспособительную реакцию организма на инфекционный процесс.

В период ремиссии рецидивирующего бронхита не наблюдается активации гуморального звена иммунитета, хотя некоторый дефицит этих показателей у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией имеет место в - 11,5±0,08; ^ А - 0,7±0,03; М - 1,25± 0,08) по сравнению с показателями гуморального иммунитета у детей 2-й группы в -

хотя статистически недостоверно (р>0,05) и по сравнению с показателями гуморального иммунитета у здоровых

Сохранение относительно

низких показателей ^ А (0,7+0,03) при достоверном повышении ^ М и ^ в следует трактовать как реакцию гуморального иммунитета на инфекционный микст-процесс, который имеет место при комбинированном

поражении респираторного тракта и органов мочевой системы. Выявленные иммунологические изменения носят неспецифический характер и могут быть обусловлены как вторичными минорными аномалиями иммунитета, так и во многом характером сопряженной патологии и активностью воспалительного процесса со стороны органов дыхания, почек и мочевыводящих путей на фоне морфофункционалъных отклонений в организме ребенка дошкольного возраста.

5. Цитохимические показатели клеток крови у детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболической нефропатией.

Проанализированы ключевые ферменты метаболизма (пероксидаза нейтрофилов, щелочная фосфатаза нейтрофилов, кислая фосфатаза лимфоцитов и энергетический и строительный материал лимфоцитов - гликоген). Полученные результаты выборочно представлены на рисунках 3 - 6. Интенсивность окраски лейкоцитов характеризовала степень активности внутриклеточных ферментов.

Рис. 3. Щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов. Третья степень активности. Микрофото. 0к.10,об.90

Рис.4. Кислая фосфатаза лимфоцитов 2-ой и 3-ей степени активности. Микрофото.ОкЛО, об.90

Рис.5. Пероксидаза 3-ей и 2-ой степени активности. Микрофото. Ок. 10, об. 90

Рис.6. Гликоген в нейтрофилыюм лейкоците третьей степени интенсивности и третья степень интенсивности гликогена в лимфоците. Микрофото. Ок. 10, об.90

Таблица 4

Цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией

Показатели Кислая фосфатаза Щелочная фосфатаза Пероксидаза* нейтрофилов • Гликоген лимфоцитов

1-я группа наблюдения п=52 0,52±0,015 ** 1,95±0,01 * 2,40±0,01 * 0,30±0,012 *

2-я группа наблюдения п=52 0,42±0,012 1,80±0,01 2,37±0,01 0,34±0,01

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

Сравнивая уровень цитохимических показателей у детей 1-й (основной) группы, мы отметили повышеие активности внутриклеточных факторов по всем показателям, по сравнению с детьми 2-й группы наблюдения.

Нами изучено у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией соотношение между показателями метаболических компонентов нейтрофилов крови, их сбалансированность и выведены индексы соотношений.

Таблица 5

Индексы соотношения внутриклеточных метаболических компонентов

нейтрофилов крови

Показатели Пероксидаза/ гликоген Пероксидаза/ щелочная фосфатаза Гликоген/ шелочная фосфатаза Щелочная/кис лая фосфатаза

1-ая группа наблюдения п=52 6,44±0,2** 1,16±0,02* 0,19±0,01 4,87±0,015*

2-ая группа наблюдения п=52 7,8±0,71 1,21 ±0,06 0,17±0,01 4,40±0,11

*р<0,05;**р<0,01;

Анализируя уровень индексов соотношений внутриклеточных метаболических компонентов между 1-й и 2-й группами наблюдения отметили достоверные различия между следующими параметрами: пероксидаза/гликоген 6,44±0,2 и 7,8±0,7 (р<0,01); между индексами пероксидаза/щелочная фосфатаза 1,16±0,01 и 1,21 ±0,03 (р<0,05); между индексами щелочная фосфатаза/кислая фосфатаза Установлено, что сдвиги в состоянии

баланса внутриклеточных субстанций чаще отмечаются в тех соотношениях, где участвует пероксидаза. Известно, что пероксидаза метаболизирует перекись водорода, блокирует переокисление липидов, участвует в механизме антиоксидантной защиты.

Нами проведен корреляционный анализ зависимости индексов соотношения внутриклеточных компонентов нейтрофилов крови с показателями иммунитета у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

Количественные изменения этимологических систем имеют существенное значение в определении взаимосвязывающих процессов иммунно-компетентных клеток организма. Комплексное изучение иммунитета, метаболической активности лейкоцитов является информативным и способствует углубленному и многостороннему определению физиологических механизмов при заболеваниях органов дыхания и мочевой системы. Эти данные могут быть использованными для индивидуальной характеристики реактивности защитной системы детского организма.

Таблица 6

Анализ корреляционной зависимости между индексами соотношения внутриклеточных метаболических компонентов нейтрофилов крови с показателями иммунограммы у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией

Показатели Пероксидаз а1 гликоген Пероксидаз а/ щелочная фосфатаза Гликоген/ щелочная фосфатаза Щелочная/ кислая фосфатаза

Лейкоциты (абс) Р= ** 0,478

Лимфоциты (абс) Р=

Т -лимфоциты (Е-КОК) Р= * 0,360

Т -активные лимфоциты Р= * 0,372

В —лимфоциты (абс) Р= 11= *** 0,628 «* 0,434 ** -0,493

А Р= Я= ** 0,523 ** 0,541 * -0,364 * -0,403

Тем р= я= ** -0,593 ** -0,463 * 0,409 * -0,457

Фагоцитарное число Р= Я= * 0,396

НСТ - ста мм Р= Ы- *** 0,755 ** 0,476 *** -0,698

*- р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

6. Динимика показателей клеточного, гуморального иммунитета, цитохимических показателей периферической крови на фоне реабилитации в условиях дневного стационара

Реабилитация детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в условиях дневного стационара проводилась 2

раза в год. При первой госпитализации в дневной стационар уточнялся диагноз и подбиралось лечение. Комплексная реабилитация включала: организацию адекватного режима жизни и физических нагрузок, санацию очагов инфекции, решение вопроса о вакцинации этих детей, работу с родителями по организации здорового образа жизни в семьях, разработку тактики дальнейшего ведения детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболическими нефропатиямя на педиатрическом участке.

Эффективность реабилитации детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в условиях дневного стационара мы оценивали по следующим параметрам: устранение клинических признаков заболевания, улучшение лабораторных показателей крови (иммунограмма, цитохимические показатели крови, снижение концентрации солей в моче).

Организация реабилитационного лечения в условиях дневного стационара по поводу рецидивирующих бронхитов в сочетании с дисметаболическими нефропатиями потребовала разработки индивидуальных лечебных программ с учетом течения данной сочетанной патологии. При реабилитации ребенка, независимо от его преморбидного фона, использовались факторы, повышающие неспецифическую защиту организма и сокращающие продолжительность адаптации путем щадящего закаливания прохладной водой, контрастными ножными и ручными ваннами, хождением босиком, проведением общего и точечного массажа.

Диета при рецидивирующих бронхитах в сочетании с дисметаболической нефропатией представляла собой рациональное смешанное питание, исключающее функциональную нагрузку на тубулярный аппарат почек. Высокожидкостный режим поддерживался в ночное время, когда моча более концентрирована, что создает условия для кристаллизации различных солей.

Медикаментозное лечение проводилось с обязательной рациональной иммунокоррекцией, применением мембраностабилизаторов, антигистаминов, антиоксидантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови в организме. В процессе проведения реабилитации в условиях дневного стационара был апробирован жидкий концентрат бифидобактерий по комбинированной схеме: жидкий концентрат бифидобактерий принимался по 1 мл 2 раза в сутки за 20-30 минут до еды с добавлением 100-150 мл дегазированной теплой минеральной воды (Красноусольская, Источник №12, Нурлы или Юматовская). В контрольном анализе кала на дисбактериоз у 20 (83,5%) детей было отмечено увеличение количества бифидобактерий в кале до 10-9 (р<0,05), у 19 (76,3%) детей повысилось содержание лактобацилл до 10-8 (р<0,05). Высева условно патогенных эйшерихий и стафиллококков в кале не отмечалось. В высевах из зева и носа в 18 (73,4%) случаях отмечена положительная динамика с уменьшением выявления патогенной стафиллококковой и стрептококковой флоры.

За последние 10 лет в дневном стационаре были разработаны и внедрены схемы иммунокоррекции. В качестве неспецифической иммуномодуляции у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией был выбран способ комбинированного применения интерферона и дибазола. Их

использование было по предложенной схеме у исследуемых детей с комбинированным поражением верхних дыхательных путей, бронхитами в сочетании с дисметаболической нефропатией в комплексной реабилитации на этапе дневного стационара позволило сократить частоту рецидивов бронхитов в 2,5 - 3 раза. Эффективность лечения была проконтролирована.

В комплекс реабилитационного лечения детей 1-й группы включали спелеотерапию, лечебный эффект которой обусловлен благотворным влиянием на организм ребенка высокодисперсного аэрозоля хлорида нагрия, который обладает противовоспалительным, секретолитическим, бактерицидным действием на микробы, при этомнормализовалось функциональное состояние слизистой оболочки респираторного тракта. Для оценки эффективности реабилитации больных детей проводили контроль клинических лабораторных и других методов исследования.

Таблица 7

Динамика показателей иммунограммы у детей с рецидивирующим бронхитом в

сочетании с дисметаболической нефропатией на этапах реабилитации

Показатели При поступлении (п=52) При выписке (п-52)

Лейкоциты, г/л 12,1±3,6 6,5±0,1

Лимфоциты, г/л % 38,8±1,0 43,3±1,9

2±0,09 2,47±0,1

Т- лимф (Е-ЯОК), г/л % 56,5±0,4 57,7±1,8

9,7±4,6 1,4 ±0,15*

Т-акт.лимф., у.е. 18,6±0,49 21,9±0,2***

В-лимф., Е-м, г/л % 4,2±0,18 4,68 ± 0,3*

0,4±0,1 0,78±0,1***

11,5±0,8 10,4±0,5

1йА,% 0,7±0,03 1,58±0,19***

1йМ,% 1,25±0,08 1,38±0,06

ЦИК,% 47,0±34 47,4± 1,95**

Фагоц. число 43,0±1,5 45,7±1,3

Фагоц.индекс 4,4±0,29 5±0,2

НСТ - тест сп. 8,9±0,8 11,63±0,29

НСТ-тест ст. 25,5±1,09 28,7±0,87**

НСТ-индекс с. 1,48±0,08 1,68±0,04**

комплементарная активность 42,6±1,7 52,2±0,8***

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001;

В иммунограммах отмечается достоверная положительная динамика в показателях. В частности, на это указывают снижение количества лейкоцитов, повышение уровня лимфоцитов, восстановление общей популяции лимфоцитов 38,8±1,0 и 43,3±1,9 (р<0,001); нормализация количества Т -активных лимфоцитов

положительная динамика в концентрации В -лимфоцитов 4,2±0,18 И 4,68±0,3 (р<0,05). Повышение иммуноглобулинов А

в целом коррелирует с

усилением фагоцитоза и изменением его количественных параметров как по НСТ - тесту, так и по показателям фагоцитоза. Об эффективности проведенной терапии и адекватности ответа достоверно свидетельствует увеличение компонентов комплемента с после лечения детей с

рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

Нами оценена эффективность проводимой терапии путем изучения цитохимических показателей крови у 30 детей 1-й группы наблюдения и у 10 детей 2-й группы наблюдения (табл.8).

Дети во 2-й группе наблюдения не получали антиоксидантной терапии в виде витаминов группы В, Е, А. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов у детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболическими нефропатиями показывает достоверное повышение показателей в процессе стационарного лечения (1.95± 0,02 - при поступлении, 2,09±0,01 - через 7 дней, 2,03± 0,03 - через 15 дней) (р<0,05), в контрольной группе 1,80±0,05 - при поступлении, . . - через 7 дней, - через 15 дней (р<0,05).

Активность пероксидазы нейтрофильных лейкоцитов у детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с обменной нефропатией в процессе лечения достоверно повышается: 2,20+0,1 - при поступлении, 2,42±0,02 - через 7 дней и - к концу пребывания в стационарных условиях (р<0,05). Тогда

как в контрольной группе активность фермента повышается только к концу срока лечения (2,35±0,03 - при п о с т у п лЗеМЛОи), - через 7 дней, 2,41+0,11 - через 15 дней) (р<0,05). Цитохимическое исследование лимфоцитов у детей, показывает, что у детей основной группы при поступлении активность кислой фосфатазы была выше (0,56±0,03) по сравнению с показателями детей в контрольной группе (р<0,01).

Критерием эффективности реабилитации в условиях дневного стационара являются индексы соотношения внутриклеточных метаболических компонентов нейтрофилов крови, (табл. 9). Отмечено, что на фоне проведенной терапии в состоянии баланса факторов защиты клеток развилось устойчивое равновесие по многим параметрам.

Катамнестическое обследование детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, получавших разработанный нами комплекс лечения, показывает, что преемственность и регулярность при проведении реабилитационных мероприятий способствуют увеличению периодов ремиссии рецидивирующих бронхитов до 6 и 10-ти месяцев (в "контрольной группе до 6-ти месяцев); суточное содержание оксалатов в моче снижалось до нормы через 2-3 месяца после проведенной реабилитации и ремиссия длилась до 6 месяцев (в контрольной группе улучшение наблюдалось на протяжении 3 -4-х месяцев); из результатов копрологии: нейтральный жир после получения 4 недельного курса ЖКБ в кале не обнаруживался (в контрольной группе обнаруживался в 40% случаев); в 80% случаев полностью восстанавливалась микрофлора кишечника (в контрольной группе - в 50% случаев). Апробированные в процессе проведения работы иммунологические и цитохимические исследования подтверждают эффективность разработнных лечебных мероприятий.

Таблица8

Цитохимия еские показатели клеток крови у детей 1-ой и 2-ой групп наблюдения на фоне предложенной терапии

1-ая группа (РБ+ДН) 2-ая группа (РБ)

Шелочтая фосфатаза Кислая фосфатаза гликоген пероксидаза Щелочная фосфатаза Кислая фосфатаза гликоген пероксидаза

При поступлении 1,96±0,02 0,56±0,03 0,30+0,01 2,2+0,1 1,85+0,05 0,40+0,02 0,33+0,02 2,35+0,03

Через 7 дней 2,1+0,01*** 0,51±0,01 0,39+0,02 2,42+0,02* 1,92±0,02*** 0,47+0,04 0,39*0,03 2,32±0,04*

Через 15дней 2,0+0,03* 0,42±0,01 0.38+0,01** 2,39±0,01 1,89±0,04* 0,42±0,01 0,32±0,02 2,41+0,11*

* р <0 Р 5; * * р <0 р 1; + * * р <0 р 01

Таблица9

Индексы соотношения внутриклеточных метаболических ко мпонентовнейтрофилов крови у детей 1-ой и 2-ой групп н а фоне про водимой тер алии

1-ая группа (РБ+ДН) 2-ая группа (РБ)

Пероксвдаза / гликоген Пероксидаза / щелочная фосфатаза Гликоген/ щелочная фосфатаза Щелочная/ кислая фосфатаза Пероксидаза / гликоген Пероксидаза / щелочная фосфатаза Гликоген/ щелочная фосфатаза Щелочная / кислая фосфатаза

При поступлении 6,44+0,2 1,19+0,02 0,19+0,005 4,87+0,015 7,8+0,71 1,3+0,06 0,17+0,01 4,4+0,11**

Через 7 дней 7,6+0,53 1,15+0,06 0,16+0,01 3,73+0,16** 7,3+0,47 1,28+0,05 0,18+0,01 4,6+0,14**

Через 15дней 6,87+0,48 1,16+0,01** 0,19+0,01 4,25+0,13 6,37+0,56 1,21+0,03* 0,20+0,02 4,52+0,56

* р<О05;**р<О/)1;***Р<ОРО1

выводы

1. Для сочетания рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией у детей дошкольного возраста было характерным в клинике: затяжное течение бронхита (свыше 3-х недель), рецидивирующий абдоминальный синдром при суточной экскреции мочи 49,6±0,018 мг/сутки и выше; жажда, нарушение ритма мочеиспускания и поведения; в иммунологическом плане - минорные отклонения иммунитета в виде снижения Т- и В- лимфоцитов, снижение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови на фоне дисиммуноглобулинемии, что следует расценивать, как защитно -приспособительные реакции организма.

2. Относительно высокий уровень распространения рецидивирующего бронхита в сочетании с дисметаболической нефропатией (18,3% детей с этим диагнозом ежегодно регистрируется в дневном стационаре) с достаточно типичной клинической картиной патологии, выявление изменений при оценке внешних фенотипических данных, получение результатов объективного обследования органов и систем, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования позволяют думать о правомочности существования самостоятельного синдрома «респираторный оксалоз».

3. Проведение комплексной оценки состояния здоровья детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, и выявление при этом функциональных изменений в состоянии респираторной, мочевыделительной системах, наличие дисгармоничного физического развития детей, позволяет рекомендовать их наблюдение в 3-ей диспансерной группе.

4. Анализ цитохимических показателей клеток периферической крови показал, что ключевые ферменты клеточного метаболизма имеют определенные периоды сдвигов показателей в процессе наблюдения, которые статистически коррелировались с гематологическими, иммунологическими и клиническими данными. Таким образом, изучение резистентности детского организма на основании ферментативного профиля можно рассматривать как контроль за энзимологической адаптацией и компенсаторными возможностями детского организма при рецидивирующих бронхитах, в сочетании с дисметаболическими нефропатиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост заболеваемости рецидивирующими бронхитами с дисметаболическими нефропатиями определяет необходимость диспансерного наблюдения за детьми, относящимися к группе риска по развитию хронических бронхо-легочных заболеваний с оксалозом, мочекаменной болезни,

тубулоинтерстициального нефрита, хронической почечной недостаточности и своевременное их клинико - иммунологическое обследование. К группе риска по развитию хронических обструктивных болезней легких с оксалозом следует отнести детей с отягощенным семейным анамнезом; с рецидивами бронхитов 2 раза в год в сочетании с эпизодами оксалурии и суточным содержанием щавелевой кислоты в моче более 1 мг/кг массы в сутки.

2. Для своевременной и полной комплексной этапной реабилитации детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией условия дневного стационара при поликлинике являются перспективными.

3. Углубленное исследование цитохимических показателей лейкоцитов крови детей при рецидивирующих бронхитах в сочетании с дисметаболическими нефропатиями можно использовать в качестве критерия проводимого лечения, а также прогнозирования динамики исхода болезни параллельно с общепринятыми клинико — лабораторными методами исследования.

4. В комплекс реабилитации целесообразно включать этиотропные и патогенетические методы коррекции (режим, полноценное питание, санацию очагов инфекции, метаболическую, пробиотическую, антиоксидантную и иммуномодулирующую терапии).

Научные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Андржанов Ф.К., Мамлеева К.Х., Пишняк Т.И. Природные и немедикаментозные факторы в укреплении здоровья населения в профилактике заболеваний: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1989.-С. 104.

2. Гашимова З.Х., Андржанов Ф.К., Мамлеева К.Х., Шаймарданова Р.Б., Пишняк Т.И. Немедикаментозные методы реабилитации часто болеющих дегей в детском дневном стационаре: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1990.- С.53.

3. Андржанов Ф.К., Мамлеева К.Х., Николаева Л.Д., Пишняк Т.И., Гашимова З.Х., Материалы пленума Всероссийского научного общества детских врачей. - Москва - Петрозаводск, 1992.-С. 36-37.

4. Гатиятуллин Р.Ф. Еникеев Р.Г., Салимова В.Я., Пишняк Т.И. / Применение местных минеральных вод при лечении детей с ЛОР - патологией. // Вопросы использования санаторно - курортных факторов в укреплении здоровья, реабилитации и профилактики заболеваний населения Республики Башкортостан: Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1993.- С. 102-103.

5. Гатиятуллин Р.Ф., Ахметова Р.А., Пишняк Т.Н., Митягина Р.Г. Этапная физиотерапия вазомоторного ринита у детей. // Актуальные вопросы педиатрии: тезисы докладов научно-практической конференции. - Уфа, 1994.-СЛЗ-14.

6. Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х., Пишняк Т.И., Нугаева Р.Г. Иммуномодулирующая терапия при ЛОР заболеваниях у часто болеющих детей в условиях дневного стационара: Информационно - методическое письмо МЗ РБ. - Уфа, 1997.-10 с.

7. Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф, Хронические очаги инфекции и неспецифическая иммунокоррекция при ЛОР- заболеваниях у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. - СПетербург, 1997.-№4 (12).-С78.

8. Гатитуллин Р.Ф., Гашимова З.Х., Файзулина P.M., Пишняк Т.Н. Ингаляции местных минеральных вод в реабилитации часто болеющих детей в условиях стационара. // Актуальные вопрсы курортологии и физиологии: Материалы научно-практической конференции. - Уфа, 1997.- С 138-139.

9. Гатиятуллин Р.Ф., Пшеницына Г.К., Пишняк Т.И., Митягина Л.И. Магнито-и лазеротерапия часто болеющих детей дошкольного возраста. //Современные вопросы практической медицины. Тез. докл. 23.-й научно -практической конференции Ульяновская обл.. - Ульяновск, 1998.- С.44-48.

Ю.Гатиятуллин Р.Ф., Пишняк Т.И., Булатова СТ. Аллергические заболевания респираторного тракта у детей дошкольного возраста: Методические рекомендации для врачей и студентов.- Уфа, 1998.- 19 с.

11.Гашимова З.Х., Казакулова А.Х.Пишняк Т.И. Медико - социальная характеристика семей часто болеющих детей. //Здравоохранение Башкортостана, №2.- Уфа, 1998.-С.18-19.

12.Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х., Габдуллин Н.Т., Пишняк Т.И. и др. Этапная физиотерапия при отдельных ЛОР - заболеваниях у детей дошкольного возраста: Учебно - методическое пособие для студентов, интернов, врачей. - Уфа, 1999.-22 с.

13.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х., Казаккулова А.Х. Реабилитация часто болеющих детей в дневном стационаре в условиях страховой медицины: Материалы 5-го конгресса педиатров России.-Москва,1999.- С.102-103.

14.Гатиятуллин Р.Ф, Храппо Н.С., Пишняк Т.И. К вопросу реабилитации часто болеющих детей - дошкольников в условиях г.Уфы. // Здоровье детей и подростков в современных социально - экономических и экологических условиях: Материалы межрегиональной научно - практической конференции,- Уфа, 1999.- С.65-67.

15.Гатиятуллин Р.Ф., Беляев С.Е., Пишняк Т.И., Коновалова Л.В. Значение лор-органов в генезе некоторых почечных заболеваний у детей. //Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях: Материалы межрегиональной. научно -практической конференции.- Уфа, 1999.- С.67-68.

16.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф.Состояние иммунитета у детей с рецидивирующим бронхитом: Материалы 1-й конференции иммунологов Урала Екатеринбург, 2001 г. // Иммунология Урала. 2001.-№1 (1).-С79.

17.Пишняк Т.И.,Гатиятуллин Р.Ф., Сулейманова Г.А., ГашимоваЗ.Х., Алексеева И.А. Детский дневной стационар, как основное звено лечебно -

охранительного комплекса в реабилитации часто болеющих детей при соматических и ЛОР - заболеваниях: Материалы 9-го съезда педиатров России.-Москва, 2001.- С.140.

18.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х. Дневной стационар при детской поликлинике// Всероссийская научно - практическая конференция «Детская больница 21 века».- Казань, 2002.- С.25-26.

19.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф. Комплексная оценка состояния здоровья детей, страдающих рецидивирующими бронхитами в сочетании с дисметаболическими нефропатиями: Материалы научно — практической конференции, посвященной 30-летию со дня открытия Республиканской детской клинической больницы. - Уфа,2002,- С. 129.

20.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф. Дневной стационар - это выгодно всем: Материалы 1-го съезда акушер — гинекологов и педиатров РБ. //Здравоохранение Башкортостана.- 2002. - № 5.- С. 120

21.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф., Алексеева И.А., Гашимова З.Х. Лечение респираторного хламидиоза у детей в условиях дневного стационара: Материалы 2-й Всероссийской научно - практической конференции иммунологов Урала.- Пермь,2002,- С.94-95.

22.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф. Дневной стационар при поликлинике как необходимое звено охраны здоровья детей и подростков. // Межрегиональная научно - практическая конференция, посвященная 70-летию БГМУ «Роль стационар замещающих технологий в охране здоровья детей и подростков». - Уфа,2002.- С. 12.

23.Пишняк Т.И. Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х., Алексеева И.А. Рецидивирующий абдоминальный синдром у детей дошкольного возраста. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы 9-ого симпозиума. - Санкт -Петербург, 2002 .- С. 26-27.

24.Гатиятуллин Р.Ф., Пишняк Т.И., Алексеева И.А. ЛОР - патология и соматические заболевания у детей дошкольного возраста. // Всероссийская конференция оториноларингологов, посвященная памяти академику Солдатову И.Б..- Самара, 2003. -С.512-515.

25.Пишняк Т.И., Гашимова З.Х., Магрупова Г.У., Гатиятуллин Р.Ф., Халитова Х.К. Реабилитация детей с рецидивирующими бронхитами в сочетании с обменными нефропатиями в условиях дневного стационара: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Пермь, 2003.- С. 45.

26.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф. Пути реабилитации детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания в детском дневном стационаре: Материалы 2-го Всероссийского конгресса по детской аллергологии. - Москва, 2003.- С. 23.

27-Пишняк Т.Н., Каюмов Ф.А., Гатиятуллин Р.Ф., Гашимова З.Х. Цитохимическое исследование лейкоцитов в периферической крови детей при рецидивирующем бронхите в сочетании с обменной нефропатией: Материалы региональной научно - практической конференции.

«Актуальные проблемы амбулаторно — поликлинической помощи детям и подросткам». - Ижевск, 2003.- С. 150-153.

28.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф., Алексеева И.А Респираторная патология с рецидивирующим абдоминальным синдромом у детей с дисметаболической нефропатией: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. «Медицинская наука - 2004», посвященной Году окружающей среды, 250 - летаю со дня рождения Салавата Юлаева, Дню Медицинского работника.- Уфа, 2004.- С. 74.

29.Пишняк Т.И., Гатиятуллин Р.Ф., Гапгамова З.Х., Халитова Х.К., Алексеева И.А. Коррекция дисбиоза кишечника у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефронатией. /Материалы Республиканской научно - практической конференции. «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков».-Уфа, 2004.-С. 158-159.

Рационализаторские предложения:

1. Способ комбинированной иммунокоррекции у детей. Рац. предложение №1623, принятое БГМУ, 1995 (соавтор Гатиятуллин Р.Ф.).

2. Способ лечения дисбиоза у детей - дошкольников. Рац. предложение №1625, принятое БГМУ, 1995 (соавтор Гатиятуллин Р.Ф)

Пишняк Татьяна Ивановна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

г^цид-слр^'ющего бронхита у детеЗ с

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.05.05. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная . Печать ризографическая. Гарнитура 'Times New Roman" Усл. печ. л. 1,2,. Усл.кр.-от. 1,5. Уч.-издл. 1,4. Тираж 25 экз. Заказ 037. Отпечатано с готовых оригиналов в типографии «Печатный домь» ИИ Верко. Уфа, Цюрупы 151 оф. 22.

т/ф.: 727-600,729-123,745-935 , " -л ~ ы. л

/ IVKK

13 НЮ/1 2005

к,* ¿««epijrjwt

Актуальность проблемы. Заболеваемость рецидивирующими бронхитами (РБ) продолжает оставаться достаточно высокой. По данным МЗ РФ общая распространенность болезней органов дыхания у детей и подростков составляет 125 546, 9 на 100 тыс. населения (2002). По Республике Башкортостан с 1999 года по 2003 год заболеваемость по органам дыхания детей в возрасте до 14 лет возросла с 80656,4 до 85424,0 на 100 тыс. детей.

На долю рецидивирующих бронхитов приходится 25,8 % всех случаев бронхолегочных заболеваний (Рачинский C.B., Таточенко В.К., 1995г.). По мнению Г.А.Самсыгиной (2001), рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 -5 лет.

Рецидивирующий бронхит сочетается часто с другими соматическими заболеваниями и синдромами. Отдельными авторами отмечено, что рецидивирующий абдоминальный синдром (РАС) наблюдается у значительной части детей (по статистическим данным - до 50%), страдающих респираторной патологией, а генез РАС нередко обусловлен дисметаболическими нефропатиями (ДН). В Республике Башкортостан в 2001 году зарегистрировано детей с дисметаболической нефропатией 3628, что составило 16,5% от общей нефрологической патологии. [Полторацкая Т.В., Еникеева З.М. и др., 2001]. По данным ежегодного отчета дневного стационара детской поликлиники № 4 г.Уфы, сочетание рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией составляет 30% от всех поступивших детей на реабилитацию по поводу заболеваний органов дыхания. Вопросы взаимовлияния патологических процессов со стороны органов дыхания, органов мочевой системы (ОМС) все еще остается недостаточно изученными.

Несмотря на имеющиеся исследования по данному вопросу, клинико-иммунологическая характеристика и цитохимические исследования лейкоцитов периферической крови при рецидивирующих бронхитах в сочетании с дисметаболической нефропатией недостаточны. Имеются отдельные публикации по клинико-иммунологической характеристике рецидивирующих бронхитов, но отсутствуют данные исследования при сочетании рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией [21,22,24]. Мало уделяется внимания вопросам выявления и лечения донозологических и фоновых отклонений у детей, коррекции отклонений со стороны различных органов и систем при заболеваниях респираторного тракта, нередко определяющих характер течения и исход основного патологического процесса.

В 1997 году в работах Г.П. Поспеховой впервые в отечественной литературе освещены вопросы диагностики, клиники респираторного оксалоза у взрослых. В педиатрии проблема сочетанной патологии органов дыхания и мочевой системы с введением нового понятия «респираторный оксалоз» практически не изучалась.

Особенно актуально эта проблема для детей дошкольников, так как особую тревогу вызывает увеличение числа затяжных, вялотекущих и рецидивирующих патологических процессов именно в этом возрасте. Несмотря на это, до настоящего времени проблемы диагностики и лечения респираторной патологии, склонной к рецидивированию остаются до конца нерешенными.

Цель работы. Оценить клинико-иммунологические показатели у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности и факторы риска развития рецидивирующего бронхита у детей с дисметаболической нефропатией.

2. Исследовать иммунологические и цитохимические показатели удетей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

3. Разработать клинико-диагностический алгоритм ранней диагностики респираторного оксалоза у детей дошкольного возраста.

4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий для детей дошкольного возраста, страдающих рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, в условиях дневного стационара поликлиники.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование детей дошкольного возраста, направленное на изучение клинико-лабораторных данных больных рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией, разработан алгоритм ранней диагностики респираторного оксалоза, научно обоснован подход к коррекции выявленных отклонений. Впервые установлена высокая информативность цитохимических показателей и индексов соотношения внутриклеточных факторов защиты лейкоцитов крови у детей дошкольного возраста для диагностики и прогнозирования рецидивирующего бронхита у детей с дисметаболической нефропатией.

Практическая значимость

1. Результаты исследования цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови у детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией позволяют обосновать их использование в качестве контроля проводимого лечения, а также прогнозирования динамики исхода болезни параллельно с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования.

2. Антиоксидантное и иммунопрофилактическое лечение (витамины групп А, Е, В, интерферон и его индукторы) направлено на усиление собственной противоинфекционной резистентности организма детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

3. Предложенная нами методика коррекци дисбактериоза кишечника с использованием жидкого концентрата бифидобактерий способствует оптимизации реабилитации и повышает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов.

4. Применение разработанного нами клинико-диагностического алгоритма, основанного на методе дискриминантного анализа, позволит обеспечить раннюю диагностику респираторного оксалоза.

5. Результаты исследования позволяют подтвердить, что работа дневного стационара при детской поликлинике является перспективным направлением в своевременной диагностике и реабилитации выявленных отклонений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1-м съезде акушер - гинекологов и педиатров Республики Башкортостан^ 999), на Республиканской научно - практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний органов дыхания у детей» (2002), на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2003», на клинических конференциях детской поликлиники № 4 г. Уфы. Результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр педиатрического профиля БГМУ и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 1-учебно-методическое пособие, 1-методические рекомендации, 1-информационно-методическое письмо, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 174 источника (137- отечественных авторов, 37 - иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Для детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией типичными факторами риска являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (гестоз 2-й половины беременности - у 78%, хронический пиелонефрит - 51,9%, водянка беременных - у 92,3%); хронические заболевания у родителей - в 84,5% случаев; медико-социальное неблагополучие в семьях у 1/3 обследованных детей.

2. Для клинико-иммунологической характеристики рецидивирующего бронхита с дисметаболической нефропатией свойственно: затяжное течение бронхита (свыше 3 недель), рецидивирующий абдоминальный синдром, гиперэкскреция оксалатов кальция (46,9 мг/сутки щавелевой кислоты в моче), иммунологическая дисфункция в виде снижения Т- и В-лимфоцитов, показателей фагоцитарной активности сыворотки крови на фоне дисиммуноглобулинемии.

3. Анализ цитохимических показателей клеток периферической крови у обследованных детей выявил, что внутриклеточные ферменты (кислая фосфатаза-0,52±0,15; щелочная фосфатаза-1,95±0,01; пероксидаза-2,40±0,01; гликоген-0,30±0,012) и индексы соотношения (пероксидаза/гликогену-6,44±0,2; пероксидаза/щелочная фосфатаза 1,19±0,02; гликоген/щелочная фосфатаза-0,19±0,005; щелочная фосфатаза/кислая фосфатаза-4,87±0,015) имеют определенные величины, которые статистически коррелировали с гематологическими, иммунологическими и клиническими данными.

4. Разработанный алгоритм для ранней диагностики рецидивирующего бронхита в сочетании с дисметаболической нефропатией с включением клинико-анамнестических и лабораторных данных позволяет думать о правомочности существования самостоятельного синдрома «респираторный оксалоз».

5. Комплексная реабилитация детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в условиях дневного стационара способствует увеличению периодов ремиссии рецидивирующего бронхита от 6 до 10 месяцев, снижению содержания оксалатов кальция в моче до нормы и предупреждению хронизации патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с отягощенным акушерско-гинекологическим, семейным анамнезом, с рецидивами бронхитов 2 раза в год в сочетании с эпизодами оксалурии и суточным содержанием щавелевой кислоты в моче более 1 мг/ кг массы в сутки следует отнести к группе риска по развитию хронических обструктивных болезней легких с оксалозом, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией в условиях дневного стационара и выявление функциональных изменений в состоянии респираторной и мочевыделительной систем, при наличии дисгармоничного физического развития делает необходимым наблюдение детей в 3-й диспансерной группе.

3. Цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови детей с респираторным оксалозом можно использовать в качестве критерия проводимого лечения, прогнозирования динамики исхода болезни параллельно с общепринятыми клинико-лабораторными методами диагностики.

4. Использование условий работы современного дневного стационара является перспективным, ресурсосберегающим этапом реабилитации детей с рецидивирующим бронхитом в сочетании с дисметаболической нефропатией.

5. С целью повышения эффективности восстановительного лечения детей с сочетанной патологией респираторной и мочевыделительной систем целесообразно включать этиотропные и патогенетические методы коррекции: режим, полноценное питание, санацию очагов инфекции, метаболическую, пробиотическую, антиоксидантную и иммуномодулирующую терапии.