Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние каротидного кровотока и динамика системных нарушений у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

□□3468342

РАБИНОВИЧ РОБЕРТ МИХАЙЛОВИЧ

СОСТОЯНИЕ КАРОТИДНОГО КРОВОТОКА И ДИНАМИКА СИСТЕМНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о О

г Г О '■■', I. I

ТВЕРЬ - 2009

003468342

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии факультета последипломного образования

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Шпак Леда Викторовна

Козырев Олег Анатольевич Смирнова Людмила Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский ГМУ» Росздрава

Защита состоится " " 2009 года в 12— на заседании

диссертационного совета (Д 208.099.01) ГОУ ВПО «Тверская ГМА» Росздрава (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии http://www.tvergrna.ru

Автореферат разослан " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г .В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Медико-социальное значение АГ определяется не только ее высокой распространенностью во всем мире (до 30%; Lenfant С., 2005) и в РФ (до 40%; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Шальнова С.А. и др., 2006), но и не снижающимся количеством связанных с ней смертельных исходов (Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я., 2004). Поэтому углубленное изучение АГ, выходящее за пределы уровня сердечно-сосудистой системы и способствующее пониманию ее патогенеза, остается актуальным для науки и практики.

Одним из облигатных проявлений хронического повышения артериального давления (АД) является ремоделирование сосудистого русла (Гогин Е.Е., 2003). В частности, атеросклеротический процесс в сонных артериях ведет не только к развитию мозговых сосудистых катастроф (Верещагин Н.В. и др., 2002), но также является важным механизмом нарушения барорефлекторной функции (Шульга А.П. и др., 2007; Nasr N. et al., 2005) и формирования вазо-констрикторной доминанты в подкорковых образованиях головного мозга (Кушаковский М.С., 2002). Возникающая при этом хроническая церебральная ишемия запускает ряд механизмов, поддерживающих АД на высоком уровне (Визир В.А. и др., 2002) и вызывающих гемодинамические, нейрофизиологические, интеллектуальные и регуляторные изменения (Колбасников С.В., Шпак Л.В., 2007). Однако имеющиеся исследования не рассматривали снижение каротидного кровотока как возможный системообразующий фактор возникновения многоуровневых нарушений при АГ.

Цель исследования: описать изменения клинико-функциональных показателей, характеризующих течение артериальной гипертензии, в зависимости от степени снижения каротидного кровотока и нарастающего рассогласования центральной и церебральной гемодинамики.

Задачи исследования: 1) изучить состояние каротидного кровотока и факторы, влияющие на его уровень у больных АГ;

2) уточнить зависимость миокардиально-гемодинамического гомеостаза, вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга при поражении внутренней сонной артерии у больных АГ;

3) оценить изменения когнитивных функций и психоэмоционального состояния при снижении каротидного кровотока у больных АГ;

4) описать синдромологию церебрально-кардиальных нарушений и установить их корреляцию с особенностями каротидного кровотока при АГ.

Положения, выносимые на защиту: 1) снижение каротидного кровотока при АГ, обусловленное атеросклеротическим процессом, приоритетно коррелирует с возрастом, уровнем систолического артериального давления, продолжительностью заболевания, дислипидемией, курением, ударным индексом, толщиной межжелудочковой перегородки, массой миокарда левого желудочка, наличием ИБС и дисциркуляторной энцефалопатии;

2) снижение каротидного кровотока при АГ играет системообразующую роль в патогенезе кардиальных и экстракардиальных нарушений, а также в разобщении центральной и мозговой гемодинамики, в целом формируя цереб-рально-кардиальный синдром;

3) при параллельном снижении каротидного кровотока и нарастании тяжести церебрально-кардиального синдрома увеличивается масса миокарда левого желудочка, формируется дезадаптивный гипокинетический вариант кровообращения, нарушаются частотно-волновые характеристики сердечного ритма, вегетативное равновесие сменяется симпатическим доминированием, биоэлектрическая активность головного мозга нарушается и нарастает когнитивная дисфункция.

Научная новизна работы

Впервые показано, что нарушение каротидного кровотока при АГ имеет многофакторное происхождение, которое определяется не только наличием общеизвестных показателей риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний, но также тесно коррелирует с массой миокарда левого желудочка, толщиной межжелудочковой перегородки, состоянием пропульсивной функции сердца, длительностью АГ и выраженностью недостаточности мозгового кровообращения.

Установлено, что по мере ухудшения каротидного кровотока и, в особенности, при параллельном развитии коронарной недостаточности у больных АГ происходит формирование гипокинетического варианта кровообращения. Возникающие в условиях рассогласования центральной и церебральной гемодинамики изменения вегетативной регуляции отражают ослабление вагусных и доминирование симпатических влияний на фоне активации эрготропных систем мозга, что сопровождается повышением систолического АД.

Оказалось, что в становлении цереброишемического механизма системной гипертензии важную роль играет снижение каротидного кровотока и связанная с ним активация подкорковых структур мозга (ретикулярной формации) с нарастанием десинхронизации а-ритма вплоть до его дезорганизации и появления большого количества медленных волн в случаях выраженных диффузных общемозговых нарушений.

Показано, что прогрессирование циркуляторных расстройств в бассейне ВСА у больных АГ сопровождается снижением когнитивных способностей от нарушения визуально-пространственного мышления, возможности прогнозирования последовательность событий и гипотетических ситуаций, до нарушения мнестической деятельности и адекватности ассоциативного мышления.

Кластерный анализ подтверждает, что поражение ВСА при АГ определяет выраженность многоуровневых нарушений, формирующих структуру церебрально-кардиального синдрома. Для динамической оценки состояния больных АГ с нарушенным каротидным кровотоком разработаны количественные критерии тяжести церебрально-кардиального синдрома, которые были получены при анализе деревьев классификации.

Практическое значение

Показано, что наличие предикторов нарушения каротидного кровотока (пожилой возраст, высокий уровень АД, длительность АГ более 5 лет, дисли-пидемия, курение, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда левого желудочка, появление ИБС), требует включения ультразвуковой допплерографии в программу обследования больных АГ, даже в отсутствие клинических симптомов церебральных нарушений.

В доинсультном периоде АГ состояние каротидного кровотока может быть разным - от нормального до появления эласто-тонических и окклюзион-но-стенотических изменений, что ведет к нарастающему разобщению центральной и церебральной гемодинамики, формируя многоуровневые системные нарушения, состояние которых необходимо учитывать и корригировать в динамике патологического процесса.

Снижение каротидного кровотока включает цереброишемический механизм АГ и сопровождается симпатическим доминированием, которое меняет волновую структуру сердечного ритма и указывает на растущее напряжение регуляторных систем.

Ранними признаками снижения каротидного кровотока и критериями его тяжести при АГ являются изменения биопотенциалов мозга от усиления восходящих активирующих влияний ретикулярной формации до развития диффузных общемозговых явлений.

В цепи многоуровневых нарушений при АГ динамическая психическая деятельность занимает особое положение, отражая изменяющееся функциональное состояние центральной нервной системы при снижении каротидного кровотока.

В патогенезе органных нарушений при АГ важную роль играет состояние каротидного кровотока, снижение которого может опережать развитие энцефалопатии и экстракардиальных изменений.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Количественная ЭЭГ и нейро-терапия" (Санкт-Петербург, 15-16 октября 2007 г.), Всероссийской конференции "Кардиоваскулярная терапия и реабилитация" (Москва, 26-27 мая 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 265 страницах машинописи, содержит 40 рисунков и 59 таблиц. В указателе литературы 400 источников, среди которых отечественных -219, зарубежных- 181.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 120 больных АГ (мужчин - 68, женщин - 52; 51,5±0,95 лет), находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля ОКБ г. Твери. Выборка (основная группа) была сплошной, без рандомизации. Пациенты обследовались в соответствии с критериями включения (возраст 25-75 лет, наличие эссенциальной АГ 1-Ш стадий) и исключения (отказ от исследования, подозрение на симптоматическую АГ, инсульт в анамнезе, острый коронарный синдром в предшествующий месяц, стенокардия напряжения IV ФК, коронарные вмешательства в

анамнезе, пороки сердца, кардиомиопатии, отсутствие синусового ритма на момент обследования, частая экстрасистолия, хроническая сердечная недостаточность IV ФК, эндокринные заболевания, тяжелая патология легких, желудочно-кишечного тракта, почек).

Кроме больных АГ, были обследованы 30 человек (мужчин - 19, женщин -11; 48,6±2,2 лет), составивших группу контроля, у которых отсутствовали клинико-анамнестические указания на наличие сердечно-сосудистой и нейро-сосудистой патологии. Данная группа была сопоставима с основной по возрасту и половому составу. Исследование по дизайну относилось к поперечным (одномоментным), т.к. контрольная группа была необходима для стандартизации параметров допплерографии.

В соответствии с поставленными задачами использовались: 1) общеклиническое обследование; 2) УЗДГ экстракраниального отдела ВСА; 3) ЭХОКГ; 4) ЭКГ; 5) КИГ; 6) ЭЭГ; 7) метод пиктограмм; 8) рисуночный тест Р. Силвер.

Клинико-функциональная группировка больных была основана на результатах иерархического кластерного анализа допплерографических показателей. В процедуру кластеризации включались следующие характеристики УЗДГ: пиковая систолическая скорость (S, см/с), конечно-диастолическая скорость (D, см/с), индекс сопротивления (RI, у.е.), индекс подъема пульсовой волны (PWI, %), индекс спектрального расширения (SB, %), коэффициент асимметрии (КА, %). Это позволило разделить обследуемых больных на однородные подгруппы, максимально различающиеся между собой по уровню ка-ротидного кровотока. Обоснованность кластеризации оценивалась по тестам статистической значимости для внешних признаков между созданными подгруппами.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ SPSS 11.0 и STATISTICA 5.5. В качестве описательных статистик использовались медианы, 25-й и 75-й процентили, средние арифметические и их стандартные ошибки. Взаимосвязь между изучаемыми переменными анализировалась с помощью критериев Тьюки, Даннета, Крускала-Уоллиса, z, х2, дисперсионного и корреляционного анализов, отношения шансов и их 95% ДИ. Для исключения влияния вмешивающихся факторов использовались: множественная линейная и логистическая регрессии, многофакторный дисперсионный анализ, обобщенные линейные модели. С целью выделения количественных критериев церебрапьно-кардиального синдрома применялись деревья классификации.

Результаты исследования

Анализ факторов, влияющих на состояние ВСА, включал изучение их предикторных свойств в отношении отдельных параметров УЗДГ и общего уровня каротидного кровотока. При сравнении допплерограмм основной и контрольной групп было установлено, что у больных АГ, в отличие от здоровых лиц, наблюдаются как качественные (40%), так и количественные изменения допплеровского спектра. Количественные сдвиги УЗДГ (табл. 1) отражают снижение скоростей (S, D) и эластичности сосудистой стенки (увеличение PWI), нарастание сосудистого сопротивления (RI), турбулентности (SB) и

асимметрии (КА) кровотока при АГ. При сопоставлении качественных и количественных параметров УЗДГ с классификацией Р. АгЬеШе (1984) оказалось, что более чем у 20% больных АГ встречается одно-, реже двустороннее стено-зирование ВСА на 23-70% по диаметру.

Таблица 1. Показатели каротидной УЗДГ в контроле и у больных АГ (Ме, 25-н и 75-й процентили)

Показатель Контроль (и=30) Основная руппа (п=П7)

все больные 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

5 (см/с) 57,9 (49,1; 68,1) 49,2 (40,4; 60,6) * 56,9 (49,1; 67,9) 47,5 (41,3; 56,6) * 35,8 (31,2; 39,7) *

Р (см/с) 16,2(13,9; 18,5) 12,5 (9,10; 16,2)* 17,5(14,5; 19,6) 10,2 (8,90; 11,5)* 8,20 (7,70; 9,10)*

М (у.е.) 0,72 (0,70; 0,73) 0,77 (0,72; 0,80)* 0,71 (0,69; 0,73) 0,79 (0,78; 0,81)* 0,81 (0,78; 0,82) *

рт (%) 8,0(6,3; 10,0) 11,0 (9,0; 15,0)* 9,0 (8,0; 10,0) 13,0(11,0; 16,0)* 16,0(14,0; 18,0)*

БВ (%) 31,5 (27,3; 35,0) 36,0(31,0; 42,0)* 31,0 (27,8; 36,0) 36,5 (34,0; 39,0) * 58,0 (52,0; 68,0) *

КА (%) 5,3 (3,0; 9,5) 9,20 (4,60; 14,4) * 6,10(2,30; 9,60) 10,6(6.10; 14,0) * 24,5 (17,2; 32,1) *

Примечание: * - р<0,05 (критерий Даннета) по отношению к соответствующим величинам в контрольной группе.

Использование кластерного анализа позволило получить дендрограмму сходства больных по показателям УЗДГ. Как видно (рис. 1), оптимальное количество кластеров равно трем, и, в зависимости от принадлежности к кластеру, вся основная группа была разделена на 3 подгруппы. При сопоставлении качественных изменений и количественных показателей УЗДГ выделенных подгрупп с допплерографическими характеристиками контрольной группы и с классификацией Р. АгЬеШе (1984) было установлено, что 1-я подгруппа (мужчин - 23, женщин - 15; 46,9±1,6 лет) характеризовалась отсутствием изменений каротидного кровотока, 2-я (мужчин - 29, женщин - 23; 52,4±1,4 лет) - умеренно выраженными нарушениями, а 3-я (мужчин - 14, женщин - 13; 57,0±1,4 лет) - грубыми нарушениями каротидного кровотока (вероятный сгеноз ВСА). Сформированные подгруппы различались по возрасту (р<0,001), но не по половой принадлежности (х2=0,49; р=0,78).

1-й кластер 2-пк.тясгер 3-й кластер

(в =38} (п=52) (а ~27)

Рис. 1. Дендрограмма сходства больных АГ по показателям УЗДГ (п=117)

Далее оказалось, что ухудшение каротидного кровотока, особенно стеноз ВСА, ассоциируются с увеличением САД, ЛПНП, ТМЖП и ММЛЖ, а также с уменьшением ЛПВП, ФВ ЛЖ и УИ (табл. 2). Кроме того, от 1-й к 3-й подгруппе нарастает длительность АГ (х3=12,2; р=0,016), частота сопутствующей ИБС (эС2=15.8; р<0,001) и ДЭП (х2=17,5; р=0,008).

Таблица 2. Изменение АД, липидограммы, ИМТ, ЭХОКГ- и гемодинамических показателей соответственно уровню каротидного кровотока при АГ

Показатель Подгруппа

1-я (п=38) 2-я (п-52) 3-я (п=27)

САД, мм рт.ст. 140(130; 150) 144(134; 159) 160(150; 169)

ДАД, мм рт.ст. 89,0 (80,0; 98,0) 90,0 (82,0; 96,0) 90 (83,0; 100)

Общий холестерин, мМ/л 4,85 (4,58; 5,4) 4,9 (4,42; 5,4) 5,3 (4,8; 5,9)

ЛПВП, мМ/л 1,9(1,7; 2,2) 1,7 (1,4; 2,0) 1,6(1,4; 1,9)

ЛПНП, мМ/л 3,05 (2,5; 3,5) 3,3 (2,5; 3,7) 3,6 (3,1; 4,2) м

ИМТ, кг/м2 27,1 (24,4; 30,2) 27,3 (25,5; 31,0) 29,7 (26,0; 33,5)

ТМЖП, см 1,3 (1,1; 1,4) 1,3(1,2; 1,5) 1,4(1,3; 1,5)'

ММЛЖ, г 283(236;309) 312 (246; 358) 323(272;353)1

ФВ, % 64,0 (59,5; 65,0) 63,0 (58,0; 64,0) 56,0 (52,0; 62,0) 1"!

УИ, мл/мг 40,0 (35,4; 42,3) 37,8 (33,5; 40,8) 31,6 (29,0; 37,1)'--

МОК, л/мин 5,4 (4,9; 5,9) 5,4(5,0; 6,1) 5,2 (4,9; 5,6)

Примечание: здесь и далее уровень статистической значимости р<0,05 по отношению к величинам в 1-й и 2-й подгруппах обозначается указателями "1" и "2" соответственно.

Регрессионный анализ проводился для выявления самостоятельного значения каждой независимой переменной в отношении отдельных показателей УЗДГ (табл. 3) и общего уровня каротидного кровотока (табл. 4-5). Установлено, что наиболее значимым фактором, определяющим параметры УЗДГ, является возраст больных. По мере старения 8 и Б снижаются, а Ш, Р\У1, БВ и КА увеличиваются, что подтверждается независимым влиянием возраста на динамику данных показателей в уравнениях множественной линейной регрессии. Общий уровень каротидного кровотока также ухудшается с возрастом.

Тендерные особенности оказывают только опосредованное влияние на показатели УЗДГ: у мужчин детерминирующую роль в отношении УЗДГ играют возраст, САД, ЛПВП, УИ и масса тела, в то время как у женщин - возраст, САД, ЛПВП, ММЛЖ и ТМЖП. По мере нарастания уровня АГ и ее длительности, каротидный кровоток ухудшается, при этом наиболее значимым отрицательным свойством обладает повышение САД, что также было отмечено И.Е. Юнониным (2002), Э. ВаШаБзагге е1 а1. (2000) и др.

Количественные изменения липидограммы свидетельствуют о важном значении дислипидемии для динамики отдельных допплерографических параметров и общего уровня каротидного кровотока, при этом наиболее значимым является определение ЛПВП, увеличение которых снижает вероятность стеноза ВСА, благодаря их защитным свойствам (Майцевеп Е.В. й а1., 2001). Повышение концентрации общего холестерина и ЛПНП, напротив, сопряжено с повреждением сосудистой стенки.

Курение ассоциируется с нарушением эластичности ВСА у мужчин (од-нофакторный анализ) и увеличением вероятности ее стеноза у всех больных

АГ, если не учитывается уровень САД, ПАД и липидограмма: Р=1/{1+ехр.-[... +1,673 (при курении)]}. Что касается ожирения, то оно не имеет самостоятельного значения в отношении каротидного кровотока. Однако увеличение массы тела ассоциируется со снижением Б у мужчин, что в определенной степени согласуется с представлениями о неблагоприятном влиянии избыточного веса на состояние сонных артерий (\ViIdman К.Р. й а1., 2005).

Таблица 3. Детерминанты изменения допплерографмческнх показателей у больных АГ (множественная линейная регрессия)

Коэффициенты Стандартизированные Уровень

JJ,sшврми нан ты регрессии В (95% ДИ) коэффициенты ¡3 значимости (р)

Для S (см/с)

Возраст, годы -0,667 (-0,842;-0,491) -0,547 0,001

САД, мм рт.ст. -0,137 (-0,243;-0,031) -0,185 0,012

ЛПВП, мМ/л 3,453 (-0,636; 7,452) 0,115 0,097

ТМЖП, см -9,616 (-18,203;-1,030) -0,157 0,029

Для D (см/с)

Возраст, годы -0,173 (-0,238; -0,102) -0,405 0,001

САД, мм рт.ст. -0,057 (-0,099;-0,01В) -0,219 0,005

ЛПВП, мМ/л 1,765(0,314; 3,429) 0,167 0,019

ТМЖП, см -3,953 (-7,206; -0,537) -0,185 0,023

Для RI (у.е)

САД, мм рт.ст. 0,001 (0,000; 0,001) 0,265 0,003

ЛПВП, мМ/л -0,032 (-0,052;-0,012) -0,266 0,002

УИ, мл/м2 -0,002 (-0,003; 0,000) -0,162 0,067

Для PWI (%)

Возраст, годы 0,137 (0,075; 0,199) 0,354 0,001

ЛПВП, мМ/л -2,194 (-3,674; -0,714) -0,229 0,004

ТМЖП, см 3,251 (0,054; 6,448) 0,167 0,046

УИ, мл/м2 -0,161 (-0,285;-0,037) -0,211 0,011

Для SB (%)

Возраст, годы 0,300 (0,086; 0,515) 0,235 0,006

САД, мм рт.ст. 0,212 (0,077; 0,346) 0,272 0,002

ЛПНП, мМ/л 2,316 (-0,321; 4,953) 0,146 0,085

УИ, мл -0,438 (-0,867; -0,009) -0,174 0,046

Для К.А (%)

Возраст, годы 0,176 (0,028; 0,325) 0,199 0,020

САД, мм рт.ст. 0,138(0,047; 0,229) 0,256 0,003

УИ, мл -0,522 (-0,810;-0,234) -0,300 0,001

Гипертрофии левого желудочка сопутствуют снижение Б и увеличение Р\М в однофакторном анализе, при этом концентрический тип является наиболее прогностически неблагоприятным для изменений УЗДГ. Увеличение ТМЖП и ММЛЖ имеет высокую предсказательную ценность в отношении стеноза ВСА. Появление ИБС сопровождается многократным увеличением вероятности стеноза ВСА как в однофакторном, так и в многофакторном анализе, что указывает на высокую частоту сочетанных атеросклеротических поражений сонных и коронарных артерий. Снижение ФВ ЛЖ и УИ, обусловленное увеличением частоты сопутствующей ИБС и постинфарктного кардиосклероза

по мере снижения каротидного кровотока, отражает развитие гипокинетического варианта кровообращения и разобщение центральной и церебральной гемодинамики. Данные многофакторного анализа свидетельствуют о важной и независимой прогностической роли снижения УИ как для ухудшения отдельных показателей УЗДГ (уменьшаются S и D, увеличиваются PWI, SB и КА), так и для общего уровня каротидного кровотока.

Прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности сочетается со снижением S, D и увеличением PWI, SB, КА при ДЭП I и II стадий и подтверждает результаты ранее выполненных работ (Халимова Х.М., Собирова С.К., 2004). Однако при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения УЗДГ малоинформативна. Данные многофакторного анализа свидетельствуют о недостаточно сильной предикторной роли сосудисто-мозговой недостаточности для состояния каротидного кровотока, что обусловлено ее этиологической неоднородностью. Только при исключении из анализа больных с длительностью АГ<5 лет роль НПНМК и ДЭП оказывается статистически значимой, что проявляется как минимум в двукратном увеличении вероятности стеноза ВСА: Р=1/{1+ехр.-[...+2,344 (при НПНМК) /+3,65 (при ДЭП I ста-дии)/+5,093 (при ДЭП II стадии)]}.

Таблица 4. Детерминанты поражения ВСА при АГ (логистическая регрессия)

Детерминанты Коэффициент регрессии (В) Уровень значимости (р) ОШ (95% ДИ)

Возраст, годы 0,067 0,011 1,069 (1,02; 1,13)

САД, мм рт.ст. 0,030 0,065 1,030(1,00; 1,06)

Длительность АГ<5 лет (0 - нет, 1 - да) -1,224 0,013 0,294 (0,11; 0,77)

ЛПВП, мМ/л -1,342 0,019 0,261 (0,09; 0,81)

УИ, мл/м2 -0,087 0,086 0,917(0,83; 1,01)

Таблица 5. Детерминанты наличия стеноза ВСА при АГ (логистическая, регрессия)

Детерминанты Коэффициент регрессии (В) Уровень значимости (р) ОШ (95% ДИ)

Возраст, годы 0,063 0,081 1,07 (0,99; 1,14)

САД, мм рт.ст. 0,044 0,025 1,05(1,01; 1,09)

Длительность АГ<5 лет (0 - нет, 1 - да) -1,584 0,028 0,21 (0,05; 0,85)

ИБС (0-нет, 1 - да) 1,658 0,013 5,25 (1,43; 19,3)

ЛПВП, мМ/л -1,690 0,044 0,19 (0,04; 0,96)

ТМЖП, мм 0,285 0,116 1,33 (0,93; 1,90)

УИ, мл/м2 -0,149 0,022 0,86 (0,76; 0,97)

Примечание: ОШ указаны для возраста с шагом в 1 год, для САД - 1 мм рт.ст., для ЛПВП - 1 мМ/л, для ТМЖП - 1 мм, для УИ - 1 мл/м\

Таким образом, возраст, уровень АД, дислипидемия и в меньшей степени курение являются не только ФР сердечно-сосудистых осложнений при АГ, но и независимыми детерминантами расстройств каротидного кровотока. Кроме того, поражение ВСА коррелирует с продолжительностью заболевания, наличием ИБС и ДЭП, величиной ТМЖП, ММЛЖ и УИ.

Снижение церебральной перфузии в результате нарушения каротидного кровотока не может не сопровождаться изменениями вегетативной регуляции, что было подтверждено исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР). Оказалось (табл. 6), что от нормального к умеренно нарушенному и грубо нарушенному (стенозирование ВСА) каротидному кровотоку Мо и АХ снижаются, а АМо, ИВР, ПАПР и ИН увеличиваются, что отражает тенденцию к тахикардии и нарастание симпатического доминирования. Изменение частотных показателей КИГ соответствует выявленным особенностям математических параметров: на фоне снижения общей ВСР (ТР), отмечается ослабление вагусных влияний (НР, ОТп и Ш%), что при отсутствии значимой динамики мощности и доли медленных волн (ЬР, обуславливает относительное

доминирование симпатического звена ВНС в виде увеличения нормированной мощности медленных волн (ЬРп) и вагосимпатического индекса (ЬР/НР). Нарастание удельного веса очень медленных волн (УЬР%) при параллельном увеличении ИН указывает на активацию церебральных эрготропных систем. Динамика временнЫх показателей ВСР (снижение БВММ, ЛМБЗО, рЫШО) также подтверждает ослабление вагусных и усиление симпатических влияний на синусовый узел по мере снижения каротидного кровотока.

Таблица 6. Изменение показателей ВСР у больных АГ соответственно уровню каротидного кровотока (М±т)

Показатели Подгруппа

1-я (n=35) 2-я (n=48) 3-я (n=27)

Математические:

Мо, с 0,81±0,01 0,78±0,01 0,72±0,02 1,2

АМо, % 36,7±2,3 45,8±2,2 1 55,1±2,4 '-2

ДХ, мс 0,28±0,03 0,19±0,01 1 0,11±0,01 1,2

ИН, у.е. 145±26,3 217±26,5 413±43,4 1,2

ИВР, у.е. 229±40,5 328±36,1 590±60,7 l'2

ПАПР, у.е. 46,0±3,0 59,6±3,21 77,9±3,9 ''2

Частотные:

TP, мс2 2123±151 1724±1051 1099±1021,2

HF, мс2 1085±134 630±68,01 217±38,71,2

HFn, у.е. 62,9±2,6 49,9±3,0 1 33,6±2,41,2

HF, % 47,1±3,1 34,0±2,51 17,4±1,91,2

LF, мс2 568±58,2 569±49,9 416±61,5

LFn, y.e. 37,1 ±2,6 50,0±3,01 66,4±2,41,2

LF, % 26,7±2,0 32,3±2,0 34,2±2,5

LF/HF, y.e. 0,70±0,08 1,89±0,38 1 2,51±0,331

VLF, мс2 470±44,3 526±38,4 466±32,8

VLF, % 26,2±2,9 33,8±2,4 48,4±3,71,2

Временные: SDNN, мс 65,7±2,9 57,7±1,91 47,9±2,3 1,2

RMSSD, мс 51,9±2,9 41,0±2,2 1 32,4i2,1 '-2

pNN50, % 18,5±1,47 12,5±1,23 1 7,0±1,1 1,2

Данные многофакторного дисперсионного анализа (МАЫСОУА) свидетельствуют о том, что изменения ВСР зависят как от состояния каротидного кровотока, так и от ряда вмешивающихся факторов. Поражение ВСА оказывает

независимое влияние на увеличение ИН (р=0,046), ПАПР (р=0,038), ЬРп (р=0,005), и/ОТ (р=0,001), (р=0,046), а также на снижение ДХ

(р=0,027), НБп (р=0,005) и НР% (р=0,006), что свидетельствует о нарастании симпатического напряжения и активации церебральных эрготропных систем по мере снижения каротидного кровотока.

Результаты логистической регрессии показывают, что если учитывается выраженность сосудисто-мозговой недостаточности, то большей предикторной ролью в отношении симпатикотонии обладают умеренные изменения, а не стеноз ВСА: Р=1/{1+ехр.-[...+1,827 (при наличии НМК) +2,012 (при умеренных нарушениях) / +1,162 (при стенозе ВСА)]}. Это связано со значимой корреляцией между уровнем каротидного кровотока и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности, так как при целенаправленным исключении из анализа переменной НМК, стеноз ВСА становится более значимым для прогнозирования симпатикотонии, чем умеренные нарушения каротидного кровотока: Р=1/{1+ехр.-[...+1,881 (при умеренных нарушениях каротидного кровотока /+2,231 (при стенозе ВСА)]}. Дополнительно проведенный многофакторный дисперсионный анализ обнаружил (рис. 2), что ухудшению каротидного кровотока соответствует усиление симпатической активности и увеличение уровня САД, что подтверждает существование цереброишемического механизма АГ.

1вО" ■155-1SO" 145' 1401 3S"

Рис.2. Соотношение САД и вегетативной регуляции при снижении каротидного кровотока у больных АГ (MANCOVA)

Сплошная линия - больные с парасимпатикотонией или вегетативным равновесием, пунктирная линия - больные с симпатикотонией. По оси ординат - величина САД.

Таким образом, изменения вегетативной регуляции у больных АГ возникают как при стенозе ВСА, так и при умеренных ее поражениях. Формирование при этом вазоконстрикторной доминанты в сочетании с нарушением баро-рефлекторной функции при атеросклеротическом поражении каротидного гло-муса сопровождаются симпатической активацией, являющейся компенсаторным механизмом по отношению к снижающейся церебральной перфузии.

Так как нарушение каротидного кровотока сопровождается изменениями вегетативной регуляции, предполагалось, что динамика вагосимпатического взаимодействия отразится на длительности интервала QT и его дисперсии.

Оказалось, что величина измеренного QT не зависит от поражения ВСА (табл. 7), тогда как QTc увеличивается и этому сопутствует удлинение QTd. Это согласуется с данными A. Festa et al. (1999) и В. Strohmer et al. (2005) о том, что удлинение QT является маркером субклинического атеросклероза и связано с увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Дальнейший анализ обнаружил увеличение QTc и QTd при смещении вегетативной регуляции в сторону симпатикотонии (табл. 8).

Таблица 7. Изменение QT, QTe и QTd у больных АГ соответственно уровню каротидного кровотока (Ме, 25-й и 75-й процентили)

Показатель Подгруппа

1-я (n=32) 2-я fu=38) 3-я (n=23)

QT, мс 404 (365; 429) 380 (349; 396) 374 (356; 391)

QTc, мс 416(388; 434) 419 (382; 451) 434(413;460)'

QTd, мс 20,0 (10,0; 30,0) 20,0(10,0; 40,0) 30,0 (30,0; 50,0)2

Таблица 8. Изменение QT, QTc и ОТд у больных АГ соответственно направлению вегетативного сдвига (Ме, 25-й и 75-й процентили)

Показатель Состояние вегетативного гомеостаза

ваготония (п-17) вегетативное равновесие (п=38) симпатикотония (п=55)

ОТ, мс 347 (330; 374) 378 (344; 392) 386 (363; 404)

QTc, мс 397 (372; 416) 418 (388; 438) 438 (413; 462) '

QTd, мс 20,0 (10,0; 20,0) 20,0 (0,0; 30,0) 30,0 (20,0; 40,0)

В то же время результаты многофакторного анализа, в отличие от одно-факторного, свидетельствуют о преимущественной роли коронарной патологии в отношении электрической систолы: при появлении ИБС, особенно ПИКС, QTc и QTd существенно увеличиваются, отражая нарастание гетерогенности миокарда (Schillaci G. et al., 2006). Ухудшение каротидного кровотока при стенозе ВСА также сопровождается увеличением QTd (р=0,024), однако, вегетативное обеспечение не имеет самостоятельной предикторной роли для динамики параметров электрической систолы. Вероятность увеличения QTc>440 мс нарастает при ИБС (ОШ=1,27), а также при старении (ОШ=1,4 на каждые 10 лет жизни), в то время как вероятность увеличения QTd>40 мс определяется только коронарной недостаточностью (ОШ=1,59).

Таким образом, ухудшение каротидного кровотока при АГ и связанное с ним симпатическое доминирование сопровождаются увеличением длительности QTc и QTd в случаях, ассоциированных с ИБС.

Снижение каротидного кровотока при АГ не только соотносится с изменениями миокардиально-гемодинамического гомеостаза и вегетативной регуляции, но может быть ведущим звеном в цепи причин, ухудшающих функциональное состояние головного мозга. Предварительный анализ показал, что при хроническом повышении АД преобладают электроэнцефалограммы I типа или пограничные варианты, реже встречаются III (десинхронизация) тип, отражающий активацию ретикулярной формации, и IV (дезорганизация с преобладанием а-активности) тип, свидетельствующий о диффузном поражении ко-

ры головного мозга. Наименее характерны синхронизированные ЭЭГ II типа, отражающие вовлечение срединных структур при уменьшении влияний ретикулярной формации, а также дезорганизованные ЭЭГ V типа с преобладанием медленных волн, характерных для выраженных диффузных изменений в коре мозга. Качественный анализ обнаружил нарастание числа десинхронизированных и дезорганизованных ЭЭГ (х3=21,9; р=0,005) при ухудшении каро-тидного кровотока, особенно при стенозе ВСА.

Данные "количественной ЭЭГ" в определенной степени дублируют результаты качественного анализа. Так, при ухудшении каротидного кровотока наблюдается уменьшение индекса и частоты а-волн, а также индекса Р-волн при удлинении ЛПРА (табл. 9), что отражает нарастание десинхронизации или дезорганизации основного ритма, а также нарушение реактивности мозговой ткани. Многофакторный дисперсионный анализ показал, что снижение каротидного кровотока ассоциируется с уменьшением индекса и частоты а-ритма, удлинением ЛПРА и нарастанием количества 9-волн независимо от возраста и уровня САД.

Таблица 9. Изменение количественных параметров ЭЭГ у больных АГ в зависимости от уровня каротидного кровотока (Ме, 25-й и 75-й процентили)

Показатель Подгруппа

1-я (п=38) 2-я (п=50) 3-я (п=27)

а-ритм: индекс (%) частота (Гц) амплитуда (мкВ) 62,0 (52,0; 75,0) 10,7 (9,50; 11,5) 44,7 (38,0; 59,4) 53,3 (44,4; 66,6) 10,1 (9,50; 10,9) 41,1 (36,4; 51,9) 43,6 (31,2; 56,9)12 9,25 (8,80; 9,80)''2 40,5 (31,3; 49,2)

индекс Р-ритма (%) 82,6 (76,6; 86,0) 74,7 (69,3; 83,5) ' 73,8 (64,7; 84,8)1

ЛПРА, с 1,13 (0,81; 1,35) 1,25(1,00; 1,45) 1,53 (1,21; 1,74)'

Таким образом, ЭЭГ в доинсультном периоде АГ неспецифична и не содержит грубых изменений, а выявленные отклонения отражают повышение активности ретикулярной формации (десинхронизация а-ритма) или нарастание диффузных общемозговых нарушений (дезорганизация а-ритма). Менее характерно возбуждение синхронизирующих структур, в то время как признаки очагового поражения мозга практически не встречаются. По мере снижения каротидного кровотока отмечается снижение индекса и частоты а-ритма, удлинение латентного периода реакции активации (ЛПРА), увеличение количества медленных волн с тенденцией к десинхронизации и дезорганизации а-ритма, что наиболее выражено при стенозе ВСА. Прогрессирующее ухудшение экстракраниального кровотока и соответствующая ему церебральная ишемия сопровождаются симпатикотонией, которой сопутствует депрессия а-активности, что на качественном уровне проявляется увеличением количества активацион-ных (десинхронизированных) ЭЭГ-паттернов.

Изменения биоэлектрической активности мозга, наступающие параллельно снижению каротидного кровотока, могут сопровождаться психологическими, в частности когнитивно-эмоциональными, нарушениями. Так, по данным пиктографии было установлено, что в сравнении с принятыми нормативами у больных АГ наблюдается снижение способности к обобщенной симво-

лике (2=3,5; р=0,001) и нарушение адекватности ассоциативного мышления (г=2,5; р=0,01). Характерны незавершенные рисунки (г=4,7; р=0,001), стереотипия (г=5,1; р<0,001), символика (2=3,1; р=0,002), обстоятельность мышления (г=3,6; р=0,001) и отсутствие сюжетности (г=8,3; р<0,001). Мнестические функции снижаются (г=7,5; р<0,001), при этом время исследования нередко оказывается удлиненным (г=4,7; р<0,001). У больных со стенозом ВСА (табл. 10) отмечается снижение способности к обобщенной символике и нарушение адекватности ассоциативного мышления. Мнестические функции также прогрессивно ухудшаются по мере снижения каротидного кровотока.

Таблица 10. Изменение показателей пиктограммы соответственно уровню каротидного кровотока при АГ (М±ш)

Показатель Подгруппа

1-я Сп=28) 2-я (п=35) 3-я (п "20)

Общее кол-во изображений (абс. знач.) Кол-во адекватных образов (абс. знач.) Кол-во воспроизведенных слов (абс. знач.) Общее время (мин.) 15,5±0,5 13,0±0,6 13,6±0,7 13,4±0,6 13,8±0,5 11,1±0,6 11,2±0,6 1 13,9±0,6 12,2±0,7 1 9,4±0,8 1 8,9±0,8 1 14,5 ±0,9

По данным многофакторного дисперсионного анализа старение и хроническая недостаточность мозгового кровообращения имеют решающее значение для ухудшения способности к обобщенной символике, нарушения адекватности ассоциативного мышления и мнестических функций. Снижение каротидного кровотока оказывает аддитивный эффект в отношении динамики психических функций: при стенозе ВСА адекватность ассоциативного мышления (рис. 3) и опосредованная память (рис.4) нарушаются в большей степени у лиц с клиническими проявлениями хронической НМК. Это указывает на инициирующую роль снижающегося каротидного кровотока в генезе обнаруженных когнитивных нарушений еще до развития морфологических проявлений головного мозга.

Данные рисуночного теста Р. Силеер (РТС) дополнили и уточнили результаты, полученные с помощью пиктографического тестирования. Оказалось, что у больных АГ, в сравнении с нормой, снижаются способности прогнозирования последовательностей и гипотетических ситуаций, ухудшаются визуально-пространственное мышление, понятийные и творческие способности. Кроме того, появление ''болезненных" фантазий отражает нарастание депрессии при АГ (для всех показателей р<0,05).

Однофакторный дисперсионный анализ обнаружил, что при снижении каротидного кровотока указанные нарушения прогрессируют (табл. 11). По данным многофакторного анализа влияние циркуляторных расстройств в бассейне ВСА проявляется независимым от возраста нарушением визуально-пространственного мышления (р=0,003) и способности к прогнозированию (р=0,005), а также тенденцией к развитию депрессии (р=0,057).

1-я подгрупп« 2-я подгрупп« 3-я подгруппа

Рис. 3. Изменение адекватности ассоциаций соответственно уровню каротидного кровотока и выраженности НМК у больных АГ (МА1ЧСОУА)

Пунктирная линия - больные АГ без признаков НМК, пунктирная с точками -больные АГ с НПНМК, сплошная - больные АГ с ДЭП 1-Н стадии. По оси ординат - количество адекватных ассоциаций.

17,5" 1 5,0"

12,5" 10.0-

1-я подгруппа 2-я подгрупп« 3-я подгрупп«

Рис. 4 Динамика способности к запоминанию в зависимости от уровня каротидного кровотока и выраженности НМК у больных АГ (МАГ^СОУА)

Обозначения - как на рис. 5. По оси ординат - количество воспроизведенных слов.

Таблица 11. Изменение показателей РТС при АГ соответственно уровню каротидного кровотока (М±ш)

Показатель Подгруппа

1-я (п=28) 2-я (п=35) 3-я(п-20)

Прогнозирование, баллы 11,2±0,2 10,8±0,2 9,5±0,4

Рисование с натуры, баллы 11,3±0,3 10,2±0,3 9,5±0,5 1

Воображение, баллы 9,2±0,3 9,3±0,3 8,5±0,4

Шкала оценки образа "Я ", баллы 3,3±0,2 3,1±0,2 2,5±0,2 1

Общая оценка за РТС, баллы 31,7±0,5 30,3±0,5 27,4±1,0 L2

Таким образом, снижение каротидного кровотока при АГ ассоциируется с ухудшением психической работоспособности, опосредованной памяти, визуально-пространственного мышления, понятийных и творческих способностей, а также с развитием депрессии.

Анализ многоуровневых нарушений позволяет считать снижение каро-тидного кровотока системообразующим фактором при АГ. Показано, что при сочетании определенных детерминант уровень каротидного кровотока снижается, а гемодинамическое обеспечение становится дезадаптивным, что сопровождается признаками сосудисто-мозговой недостаточности. Параллельно нарастают симпатическое напряжение и электрическая гетерогенность миокарда, ухудшаются церебральная биоэлектрическая активность и когнитивные функции, появляются депрессивные расстройства Совокупность выявленных клинических особенностей определяет выраженность формирующегося цереб-рально-кардиального синдрома (ЦКС) и его структуру, которая напрямую зависит от каротидного кровотока.

Данные кластерного анализа подтвердили сцепленность компонентов ЦКС при АГ. Дополнительное включение в анализ параметров максимально коррелирующих с уровнем каротидного кровотока (возраст, уровень САД, УИ, ИН, индекс а-ритма ЭЭГ, показатели когнитивных функций), показало, что оптимальное количество вновь образованных кластеров равно трем (рис. 7), а распределение больных в них соответствует таковому в зависимости от уровня каротидного кровотока (х2=83; р<0,001), что подтверждает его системообразующую роль при АГ. При этом, структура ЦКС определяется не только уровнем каротидного кровотока, но и возрастом, уровнем САД, состоянием гемо-динамического (УИ) и вегетативного обеспечения (ИН), изменениями биоэлектрической активности головного мозга (индекс а-ритма) и нервно-психической сферы (способность к прогнозированию и мнестические функции). Использование деревьев классификации позволило выделить клинико-функциональные критерии церебрально-кардиального синдрома, собирательные характеристики которого соответственно степени тяжести представлены в выводах (табл. 12).

V

3-й кластер (п=19)

Рис. 5. Денлрограмма сходства больных АГ (п=83) по показателям УЗДГ, возрасту, САД, УИ, ИН, индексу а-ритма, способностям к запоминанию н прогнозированию

2-й кластер (п-30)

Таким образом, данные, полученные с помощью классификационных методов анализа, еще раз подтвердили, что церебрально-кардиачьные проявления АГ в определенной степени сцеплены между собой, при этом поражение ВСА является одним из важнейших факторов, определяющих не только тяжесть АГ, но и структуру ЦКС. Это обосновывает необходимость включения УЗДГ сонных артерий в программу обследования больных АГ не только для стратификации риска, но также для усиления терапии за счет средств, обладающих нейропротекторными свойствами, и для определения целесообразности каротидной реваскуляризации.

Таблица 12. Клинико-функциональные критерии тяжести церебрально-кардиального синдрома при артериальной гипертензии*

Показатель Выраженность еребралъно-кардиапьных нарушений

легкая умеренная тяжелая

Возраст, лет <51,0 (88%) 51,0-69,0(57%) >69,0 (39%)

Уровень АД: САД, мм рт. ст. ПАД, мм рт. ст. <142 (35%) <46,0 (41%) 142-155(41%) 46,0-71,0 (57%) >156(52%) >71,0 (44%)

Центральная гемодинамика: УО, мл УИ, мл/'м2 СИ, л/мин/м2 >3,0 (44%) >62,0 (84%) >30,1 (87%) <3,0 (62%) <62,0 (47%) <30,1 (37%)

Эхокардиография: ТМЖП, см ИММЛЖ, г/м2 ФВ, % <1,3 (34%) <115(36%) >63,0 (44%) >1,3 (82%) >115 (77%) 57,0-63,0 (43%) <57,0 (74%)

Кардиоинтервалография: Мо, мс АМо, % АХ, мс ИН, у.е. ПАПР, у.е. ОТ, мс2 ОТ, % ЬР/ОТ, у.е. У1Д % ТР, мс2 БЭШ, мс ЯЪтО, мс рШ50, % <31,0 (50%) >0,37 (34%) <65,0 (50%) <40,5 (50%) >518(81%) >57,8 (36%) <22,3 (47%) >1770 (66%) >72,0 (47%) >56,0 (44%) >17,0 (66%) >0,74 (41%) 31,0-67,0(80%) 0,09-0,37 (86%) 65,0-347 (82%) 40,5-67,7 (65%) 246-518 (34%) 26,7-57,8 (67%) <1,5 (80%) 22,3-38,5 (63%) 947-1770 (49%) 47,0-72,0 (59%) <56,0 (86%) 2,0-17,0(77%) <0,74 (67%) >67,0 (41%) <0,09 (59%) >347 (59%) >67,7 (67%) <246 (74%) <26,7 (91%) >1,5 (82%) >38,5 (78%) <947 (67%) <47,0 (63%) <2,0 (61%)

Интервал С>Т ЭКГ: фс, мс дта, мс - <430 (40%) <20,0 (44%) >430 (48%) >20,0 (66%)

Электроэнцефалография: индекс а-ритма, % ЛПРА, с >56,3 (81%) 32,0-56,3 (59%) <1,7(81%) <32,0 (58%) >1,7 (40%)

Пиктограмма (абс. знач.): возмож. обобщенной символики адекватность ассоциаций возмож. воспроизведения >15,0 (79%) >12,0 (56%) >14,0 (77%) 10,0-15,0 (47%) <12 (74%) 7,0-14,0 (67%) <10,0 (35%) <6,0 (42%)

Рис. тест Силвер (баллы): прогнозирование рисование с натуры шкала образа Я сумма >10,0 (74%) >11,0 (50%) >2,9 (72%) >29,0 (88%) 9,0-11,0 (57%) 2,5-2,8 (43%) <10,0 (74%) <9,0 (47%) <2,5 (37%) <29,0 (79%)

* - в скобках указан % правильно предсказанных случаев с помощью деревьев классификации; ** - отсутствие показателя в ячейке означает, что он не обладает достаточной классифицирующей ролью для данной степени тяжести церебрально-кардиального синдрома.

выводы

1. У больных АГ, по сравнению со здоровыми лицами, кровоток в бассейне внутренней сонной артерии нарушается: снижаются скоростные характеристики к эластичность сосудистой стенки, увеличивается циркуляторное сопротивление, нарастают турбулентность и асимметрия кровотока, что отражает окклюзионно-стенотические изменения.

2. При АГ возраст, уровень АД, дислипидемия и в меньшей степени курение являются не только факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, но и независимыми детерминантами расстройств каротидного кровотока, как и продолжительность АГ, наличие ИБС и сосудисто-мозговой недостаточности, а также снижение ударного индекса, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда ЛЖ.

3. Ухудшение каротидного кровотока при АГ сопровождается нейроре-гуляторными изменениями в виде уменьшения вагусных влияний (снижение ДХ, НИп и НР%), относительного доминирования симпатических волн (увеличение ЬРп и: ЬР/НР) и активации церебральных эрготропных систем (увеличение ИН, ПАПР и что отражает сложную перестройку механизмов адаптации в условиях сниженной церебральной перфузии.

4. В доинсультном периоде артериальной гипертензии ухудшение каротидного кровотока ассоциируется с повышением активности ретикулярной формации (десинхронизация а-ритма), нарастанием диффузных общемозговых нарушений (дезорганизация а-ритма), а также снижением реактивности мозговой ткани (удлинение латентного периода реакции активации).

5. Поражение ВСА при АГ, независимо от возраста, имеет самостоятельное значение для нарушения таких психических функций, как визуально-пространстЕ;енное мышление, возможность прогнозирования последовательности событий и гипотетических ситуаций, а сочетание нарушенного каротидного кровотока и клинических признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения особенно неблагоприятно в отношении адекватности ассоциативного мышления и мнестической деятельности.

6. Поражение ВСА не только увеличивает риск мозгового инсульта, но также делает течение АГ более тяжелым, приобретая значение системообразующего фактора развития многоуровневых гемодинамических, нейрофизиологических, регуляторных и психоэмоциональных системных нарушений, формирующих церебрально-кардиальный синдром.

7. Для больных АГ с легкими проявлениями церебрально-кардиального синдрома характерны: высокие скоростные показатели каротидной УЗДГ, нормальные сопротивление и сосудистая эластичность, ламинарный и симметричный кровоток; относительно молодой возраст; мягкое течение АГ; эу- или гиперкинетический вариант кровообращения, незначительная гипертрофия и нормальная сократительная функция левого желудочка; вегетативное равновесие; организованная ЭЭГ; хорошие мнестические функции и визуально-пространственное мышление при отсутствии проявлений депрессии.

8. Для больных АГ с умеренными проявлениями церебрально-кардиального синдрома отличительными признаками являются: уменьшение скоростных характеристик каротидного кровотока, увеличение сопротивления

и снижение сосудистой эластичности, нарастание турбулентности и асимметрии; более старший возраст; среднетяжелое течение АГ; тенденция к формированию дезадаптивного (гипокинетического) варианта кровообращения с умеренно выраженной ГЛЖ и нормальной ФВ; умеренная симпатикотония, при сохранении роли автономного контура регуляции; нормальные значения С?Тс и ()Тс1; снижение количества и амплитуды а-волн на ЭЭГ; ухудшение мнестиче-ских функций и визуально-пространственного мышления; появление депрессивной симптоматики.

9. Больным АГ с тяжелыми проявлениями церебрально-кардиального синдрома свойственны: низкие значения систолической и диастолической скорости каротидного кровотока с высоким сосудистым сопротивлением, нарушенной эластичностью, значимой турбулентностью и асимметрией; преклонный возраст; стойкое и тяжелое течение АГ; гипокинетический тип центральной гемодинамики с тенденцией к снижению ФВ; симпатическое доминирование и напряжение центральных эрготропных систем; растущая электрическая гетерогенность миокарда с характерным увеличением (¡>Тс и <ЗТс1; снижение индекса и амплитуды а-активности в связи с ее десинхронизацией или дезорганизацией; нарушение реактивности мозговой ткани; выраженное снижение психической работоспособности, опосредованной памяти и визуально-пространственного мышления; прогрессирование депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние каротидного кровотока должно рассматриваться как важный фактор в стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ, в связи с чем проведение ультразвукового исследования наиболее целесообразно при выявлении таких детерминант атеросклеротического поражения сонных артерий, как пожилой возраст, продолжительность АГ>5 лет, высокий уровень САД, дислипидемия, курение, наличие ИБС и ДЭП, снижение ударного индекса, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда ЛЖ.

2. При АГ, чем больше снижен каротидный кровоток, тем чаще регистрируется увеличение <ЗТо440 мс и/или <ЗТс1>40 мс, что отражает выраженность электрической гетерогенности миокарда и может использоваться как косвенный показатель ассоциации с ИБС.

3. У больных АГ при снижении каротидного кровотока от степени нарушения эласто-тонических свойств ВСА до ее стенозирования нарастает выраженность гипертрофии левого желудочка, в связи с чем рекомендуется параллельное исследование этих процессов.

4. По мере снижения каротидного кровотока ухудшаются биоэлектрическая активность головного мозга и мыслительные процессы, что нужно учитывать в клинической картине АГ и при медико-социальной экспертизе, так как своевременное восстановление адекватной церебральной перфузии может способствовать нормализации нарушенных функций.

5. Снижение каротидного кровотока при АГ облигатно формирует це-ребрально-кардиальный синдром, для оценки которого необходимы динамические многоуровневые исследования миокардиально-гемодинамического гомео-

стаза, вегетативной регуляции, нейрофизиологических процессов и психических функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соотношение уровня каротидного кровотока и динамики интервала QT при артериальной гипертензии II Кардиоваскуляриая терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7. - № 4, приложение 2. - С. 12.

2. Изменение вегетативной регуляции и центральной гемодинамики при артериальной гипертензии в условиях нарушенного каротндного кровотока // К'ардноваекулярная терапия и профилактика. — 2008. - Т. 7. -№ 6, приложение 1. - С. 306 - 307.

3. Анализ факторов, влияющих на состояние кровотока в бассейне внутренней сонной артерии при артериальной гипертензии // Терапевтический архив.- 2008. - № 9. - С. 17 - 21.

4. Соотношение показателей каротидного кровотока и вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертензии // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 9. — С. 57 - 60 (соавт. Л.В. Шпак).

5. Соотношение изменений каротидного кровотока и уровня артериального давления // Лечебно-диагностические морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины / Сборник научно-практических работ. - Тверь: "Фактор", 2007. - С. 131 -133.

6. Динамические изменения ЭЭГ и особенности течения артериальной гипертензии // Лечебно-диагностические морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины / Сборник научно-практических работ. - Тверь: "Фактор", 2007.-С. 133 - 134.

7. Соотношение доинсультных изменений биоэлектрической активности головного мозга и стадии артериальной гипертензии // Материалы конференции "Количественная ЭЭГ и нейротерапия" / Санкт-Петербург, 2007. - С. 107 (соавт. Л.В. Шпак, Л.М. Некрасова).

8. Динамические изменения каротидной допплерографии и электроэнцефалографии при артериальной гипертензии // Материалы конференции "Количественная ЭЭГ и нейротерапия" / Санкт-Петербург, 2007. - С. 107 - 108 (соавт. Л.В. Шпак, Л.М. Некрасова).

9. Синдромология церебрально-кардиальных нарушений при снижении каротидного кровотока у больных артериальной гипертензией // Современные технологии диагностики и лечения в медицине / Материалы региональной научно-практической конференции. - Тверь, 2008. - С. 38 - 41.

10. Динамика когнитивных расстройств при артериальной гипертензии в зависимости от состояния каротидного кровотока // Современные технологии диагностики и лечения в медицине / Материалы региональной научно-практической конференции. - Тверь, 2008. - С. 70 - 72 (соавт. Л.В. Шпак).

11. Предикторы нарушения каротидного кровотока при артериальной гипертензии // Современные технологии диагностики и лечения в медицине / Материалы региональной научно-практической конференции. - Тверь, 2008. -С. 134- 137.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды (%)

ВНС - вегетативная нервная система

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

ДИ - доверительный интервал

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - индекс вегетативного равновесия (у.е.)

ИМТ - индекс массы тела (кг/м2)

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м)

ИН - индекс напряжения (у.е.)

КИГ - кардиоинтервалография

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНГТ - липопротеиды низкой плотности

ЛПРА - латентный период реакции активации (с)

М - среднее арифметическое

Ме - медиана

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г) Мо - мода (с)

МОК - минутный объем кровотока (л/мин) НМК - недостаточность мозгового кровообращения

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения ОШ - отношение шансов

ПАД - пульсовое артериальное давление (мм рт.ст.)

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции (у.е.)

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РТС - рисуночный тест Р. Силвер

САД - систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см)

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см)

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

У И - ударный индекс (мл/м2)

УО - ударный объем (мл)

ФВ - фракция выброса (%)

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ЦКС - церебрально-кардиальный синдром

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиографический

ЭХОКГ - эхокардиограмма, эхокардиографический

ЭЭГ - электроэнцефалография, электроэнцефалографический

Э - конечно-диастолическая скорость кровотока (см/с)

ИР - высокочастотный компонент спектра мощности (мс2)

НРп-высокочастотный компонент, выраженный в нормализованных единицах (у.е.)

НР% - высокочастотный компонент, выраженный в процентах (%)

КА - коэффициент асимметрии (%)

ЬР - низкочастотный компонент спектра мощности (мс2)

ип - низкочастотный компонент, выраженный в нормализованных единицах (у.е.)

ЬРУо - низкочастотный компонент, выраженный в процентах (%)

ЬР/НР - индекс вагосимпатического взаимодействия (у.е.)

МАЫСОУА - многофакторный дисперсионно-ковариационный анализ

р>ГЫ50 - % последовательных интервалов NN. различающихся более чем на 50 мс (°/

PWI - индекс подъема пульсовой волны (%)

Ш - индекс циркуляторного сопротивления Пурселло (у.е.)

ЯМБЗО - среднее квадратов разницы смежных NN интервалов в степени 1/2 (мс)

Б - максимальная систолическая скорость кровотока (см/с)

ЭВ - индекс спектрального расширения (%)

БОМЫ - стандартное отклонения NN интервалов (мс)

ТР - общая мощность спектра (мс2)

ОТс - корригированный по частоте интервал ОТ (мс)

С>Т<1 - дисперсия интервала ОТ (мс)

УЬР - очень низкочастотный компонент спектра мощности (мс2) УЬР% - очень низкочастотный компонент, выраженный в процентах (%) ДХ - вариационный размах (мс)

Технический редактор A.B. Жильцов Подписано в печать 15.04.2009. Формат 60 х 84 Vie-Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 152. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170100, г. Тверь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63.

Актуальность темы. В соответствии с последним докладом (JNC-7, 2003) Объединенного Национального Комитета США по Профилактике, Распознаванию и Лечению повышенного артериального давления (АД), артериальная ги-пертензия (АГ) отмечается у 1 млрд. (20%) населения всего мира, при этом, учитывая старение человеческой популяции, ожидается увеличение числа больных этой патологией, а также рост сердечно-сосудистой смертности (Шляхто Е.В. и др., 2005; Bobrie G., Potter J.F., 2002). В РФ распространенность АГ в возрасте 15 лет и старше высока и достигает по данным разных авторов 40% (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Оганов Р.Г. и др., 2006; Шальнова С.А. и др., 2006). Такая неблагоприятная ситуация в нашей стране послужила основанием к созданию многоэтапной Федеральной целевой Программы "Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации" от 17.07.01 №540, одной из задач которой явилась разработка новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации этих больных (Ощепкова Е.В., 2002).

Известно, что АГ сопровождается поражением органов-мишеней (Куша-ковский М.С., 2002; Гогин Е.Е., 2003). При этом длительно текущая, неконтролируемая гипертензия сопровождается поражением и ремоделированием сосудистого русла, в т.ч. сонных артерий - как на экстра-, так и на интракраниаль-ном уровне (Верещагин Н.В. и др., 2004; Шарипова Г.Х. и др., 2008), что является, с одной стороны, проявлением АГ, а с другой - важным механизмом, ответственным за нарушение барорефлекторной функции (Шульга А.П. и др., 2007; Nasr N. et al., 2005), снижение сосудистого резерва и дизрегуляцию церебрального кровотока (Назинян А.Г., 2001; Levy B.I., Safar М.Е., 1992).

Показано, что с прогрессированием АГ патологические изменения экстракраниального (каротидного) кровотока, а также кровенаполнения всего бассейна сонной артерии нарастают (Денисова Г.А., 2000; Глухова Т.С. и др., 2002). Параллельно указанным изменениям усиливаются гемодинамические, нейрофизиологические, интеллектуальные и регуляторные расстройства (Колбасников С.В., Шпак JI.B., 2007). Развитие и прогрессирование хронической ишемии головного мозга (ГМ), наряду с нарушением барорефлекторного контроля, запускает ряд механизмов, поддерживающих АД на высоком уровне (Шакирова Г.О. и др., 1992; Визир В.А. и др., 2002). При этом отсутствие должного контроля гипертензии и факторов риска определяет высокую частоту развития сосудистых заболеваний, в частности мозгового инсульта, у лиц с АГ (Белоусов Ю.Б., 1997; Прокопович М.Е. и др., 2006). В то же время, улучшение перфузии ГМ после хирургического восстановления кровотока по экстракраниальным артериям позволяет не только снизить риск острого нарушения мозгового кровообращения, но и добиться более мягкого течения АГ (Германов А.В. и др., 2005; Казаков Ю.И. и др., 2007; Yakhou L. et al., 2006), а также улучшить когнитивные функции (Падабед Д.А., 2008; Mlekusch W. et al., 2008; Turk A.S. et al., 2008).

В отдельных исследованиях было установлено, что в своей основе любая АГ имеет органные, сосудистые или эндокринные изменения (Евсиков Е.М. и др., 2000). Учитывая, что уровень мозгового кровообращения во многом определяется состоянием экстракраниальных сосудов шеи и, прежде всего, сонных артерий, можно полагать, что изменения каротидного кровотока при АГ могут способствовать не только прогрессированию ишемии головного мозга, но и являться одним из важнейших патогенетических механизмов развития многоуровневых системных нарушений при АГ, анализ которых явился основным направлением настоящего исследования.

Цель исследования: описать изменения клинико-функциональных показателей, характеризующих течение артериальной гипертензии, в зависимости от степени снижения каротидного кровотока и нарастающего рассогласования центральной и церебральной гемодинамики.

Задачи исследования:

1) изучить состояние каротидного кровотока, а также факторы, влияющие на его уровень у больных артериальной гипертензией;

2) уточнить зависимость миокардиально-гемодинамического гомеостаза, вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга при поражении внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертензией;

3) оценить изменения когнитивных функций и психоэмоционального состояния при снижении каротидного кровотока у больных артериальной гипертензией;

4) описать синдромологию церебрально-кардиальных нарушений и установить их корреляцию с особенностями каротидного кровотока при артериальной гипертензии.

Научная новизна работы. Впервые показано, что нарушение каротидного кровотока при АГ имеет многофакторное происхождение, которое определяется не только наличием общеизвестных показателей риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических состояний, но также тесно коррелирует с массой миокарда левого желудочка, толщиной межжелудочковой перегородки, состоянием пропульсивной функции сердца, длительностью АГ и выраженностью недостаточности мозгового кровообращения.

Установлено, что по мере ухудшения каротидного кровотока и, в особенности, при параллельном развитии коронарной недостаточности у больных АГ происходит формирование гипокинетического варианта кровообращения. Возникающие в условиях рассогласования центральной и церебральной гемодинамики изменения вегетативной регуляции отражают ослабление вагусных и доминирование симпатических влияний на фоне активации эрготропных систем мозга, что сопровождается повышением систолического АД.

Оказалось, что в становлении цереброишемического механизма системной гипертензии важную роль играет снижение каротидного кровотока и связанная с ним активация подкорковых структур мозга (ретикулярной формации) с нарастанием десинхронизации а-ритма вплоть до его дезорганизации и появления большого количества медленных волн в случаях выраженных диффузных общемозговых нарушений.

Показано, что прогрессирование циркуляторных расстройств в бассейне ВСА у больных АГ сопровождается снижением когнитивных способностей от нарушения визуально-пространственного мышления, возможности прогнозирования последовательности событий и гипотетических ситуаций, до нарушения мнестической деятельности и адекватности ассоциативного мышления.

Кластерный анализ подтверждает, что поражение ВСА при АГ определяет выраженность многоуровневых нарушений, формирующих структуру це-ребрально-кардиального синдрома. Для динамической оценки состояния больных АГ с нарушенным каротидным кровотоком разработаны количественные критерии тяжести церебрально-кардиального синдрома, которые были получены при анализе деревьев классификации.

Объект и предмет исследования. В условиях отделений терапевтического профиля ГУЗ ОКБ г. Твери в 2004-2008 гг. проведено комплексное клинико-функциональное обследование 120 больных эссенциальной АГ I-III стадий (основная группа), а также 30 человек, не имеющих клинико-анамнестических указаний на наличие сердечно-сосудистой или нейрососудистой патологии (контрольная группа).

Практическое значение

1. Показано, что наличие предикторов нарушения каротидного кровотока (пожилой возраст, высокий уровень АД, длительность АГ более 5 лет, дисли-пидемия, курение, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда левого желудочка, появление ИБС), требует включения ультразвуковой допплерографии в программу обследования больных АГ, даже в отсутствие клинических симптомов церебральный нарушений.

2. В доинсультном периоде АГ состояние каротидного кровотока может быть разным - от нормального до появления эласто-тонических и окклюзион-но-стенотических изменений, что ведет к нарастающему разобщению центральной и церебральной гемодинамики, формируя многоуровневые системные нарушения, состояние которых необходимо учитывать и корригировать в динамике патологического процесса.

3. Снижение каротидного кровотока включает цереброишемический механизм АГ и сопровождается симпатическим доминированием, которое меняет волновую структуру ритма и указывает на растущее напряжение регуляторных систем.

4. Ранними признаками снижения каротидного кровотока и критериями его тяжести при АГ являются изменения биопотенциалов мозга от усиления восходящих активирующих влияний ретикулярной формации до развития диффузных общемозговых явлений.

5. В цепи многоуровневых нарушений при АГ динамическая психическая деятельность занимает особое положение, отражая изменяющееся функциональное состояние центральной нервной системы при снижении каротидного кровотока.

6. В патогенезе органных нарушений при АГ важную роль играет состояние каротидного кровотока, снижение которого может опережать развитие энцефалопатии и экстракардиальных изменений.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Количественная ЭЭГ и нейроте-рапия" (Санкт-Петербург, 15-16 октября 2007 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.), Всероссийской конференции "Кардиоваскулярная терапия и реабилитация" (Москва, 26-27 мая 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 265 страницах машинописи, содержит 40 рисунков и 59 таблиц. Указатель литературы представлен 400 источниками, среди которых 219 - отечественные и 181 - зарубежные.

220 ВЫВОДЫ

1. У больных АГ, по сравнению со здоровыми лицами, кровоток в бассейне внутренней сонной артерии нарушается: снижаются скоростные характеристики и эластичность сосудистой стенки, увеличивается циркуляторное сопротивление, нарастают турбулентность и асимметрия кровотока, что отражает окклюзионно-стенотические изменения.

2. При АГ возраст, уровень АД, дислипидемия и в меньшей степени курение являются не только факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, но и независимыми детерминантами расстройств каротидного кровотока, как и продолжительность АГ, наличие ИБС и сосудисто-мозговой недостаточности, а также снижение ударного индекса, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда ЛЖ.

3. Ухудшение каротидного кровотока при АГ сопровождается нейрорегу-ляторными изменениями в виде уменьшения вагусных влияний (снижение АХ, HFn и HF%), относительного доминирования симпатических волн (увеличение LFn и LF/HF) и активации церебральных эрготропных систем (увеличение ИН, ПАПР и VLF%), что отражает сложную перестройку механизмов адаптации в условиях сниженной церебральной перфузии.

4. В доинсультном периоде артериальной гипертензии ухудшение каротидного кровотока ассоциируется с повышением активности ретикулярной формации (десинхронизация а-ритма), нарастанием диффузных общемозговых нарушений (дезорганизация а-ритма), а также снижением реактивности мозговой ткани (удлинение латентного периода реакции активации).

5. Поражение ВСА при АГ, независимо от возраста, имеет самостоятельное значение для нарушения таких психических функций, как визуально-пространственное мышление, возможность прогнозирования последовательности событий и гипотетических ситуаций, а сочетание нарушенного каротидного кровотока и клинических признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения особенно неблагоприятно в отношении адекватности ассоциативного мышления и мнестической деятельности.

6. Поражение ВСА не только увеличивает риск мозгового инсульта, но также делает течение АГ более тяжелым, приобретая значение системообразующего фактора развития многоуровневых гемодинамических, нейрофизиологических, регуляторных и психоэмоциональных системных нарушений, формирующих церебрально-кардиальный синдром.

7. Для больных АГ с легкими проявлениями церебрально-кардиального синдрома характерны: высокие скоростные показатели каротидной УЗДГ, нормальные сопротивление и сосудистая эластичность, ламинарный и симметричный кровоток; относительно молодой возраст; мягкое течение АГ; эу- или гиперкинетический вариант кровообращения, незначительная гипертрофия и нормальная сократительная функция левого желудочка; вегетативное равновесие; организованная ЭЭГ; хорошие мнестические функции и визуально-пространственное мышление при отсутствии проявлений депрессии.

8. Для больных АГ с умеренными проявлениями церебрально-кардиального синдрома отличительными признаками являются: уменьшение скорости каротидного кровотока, увеличение сопротивления и снижение сосудистой эластичности, нарастание турбулентности и асимметрии; более старший возраст; среднетяжелое течение АГ; тенденция к формированию дезадаптивно-го (гипокинетического) варианта кровообращения с умеренно выраженной ГЛЖ и нормальной ФВ; умеренная симпатикотония, при сохранении роли автономного контура регуляции; нормальные значения QTc и QTd; снижение количества и амплитуды а-волн на ЭЭГ; ухудшение мнестических функций и визуально-пространственного мышления; появление депрессивной симптоматики.

9. Больным АГ с тяжелыми проявлениями церебрально-кардиального синдрома свойственны: низкие значения систолической и диастолической скорости каротидного кровотока с высоким сосудистым сопротивлением, нарушенной эластичностью, значимой турбулентностью и асимметрией; преклонный возраст; стойкое и тяжелое течение АГ; гипокинетический тип центральной гемодинамики с тенденцией к снижению ФВ; симпатическое доминирование и напряжение центральных эрготропных систем; растущая электрическая гетерогенность миокарда с характерным увеличением QTc и QTd; снижение индекса и амплитуды а-активности в связи с ее десинхронизацией или дезорганизацией; нарушение реактивности мозговой ткани; выраженное снижение психической работоспособности, опосредованной памяти и визуально-пространственного мышления; прогрессирование депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние каротидного кровотока должно рассматриваться как важный фактор в стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ, в связи с чем проведение ультразвукового исследования наиболее целесообразно при выявлении таких детерминант атеросклеротического поражения сонных артерий, как пожилой возраст, продолжительность АГ>5 лет, высокий уровень САД, дислипидемия, курение, наличие ИБС и ДЭП, снижение ударного индекса, увеличение толщины межжелудочковой перегородки и массы миокарда ЛЖ.

2. При АГ, чем больше снижен каротидный кровоток, тем чаще регистрируется увеличение QTc>440 мс и/или QTd>40 мс, что отражает выраженность электрической гетерогенности миокарда и может использоваться как косвенный показатель ассоциации с ИБС.

3. У больных АГ при снижении каротидного кровотока от степени нарушения эласто-тонических свойств ВСА до ее стенозирования нарастает выраженность гипертрофии левого желудочка, в связи с чем рекомендуется параллельное исследование этих процессов.

4. По мере снижения каротидного кровотока ухудшаются биоэлектрическая активность головного мозга и мыслительные процессы, что нужно учитывать в клинической картине АГ и при медико-социальной экспертизе, так как своевременное восстановление адекватной церебральной перфузии может способствовать нормализации нарушенных функций.

5. Снижение каротидного кровотока при АГ облигатно формирует цереб-рально-кардиальный синдром, для оценки которого необходимы динамические многоуровневые исследования миокардиально-гемодинамического гомеостаза, вегетативной регуляции, нейрофизиологических процессов и психических функций.

224