Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние интракраниальной венозной системы у пациентов с хроническими головными болями напряжения

На правах рукописи

СКОРОБОГАТЫХ КИРИЛЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

Состояние интракраниальной венозной системы у пациентов с хроническими головными болями напряжения

(14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009

003461641

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.

Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Валерий Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Ильич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Данилов Андрей Борисович Меркулова Дина Мироновна

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « /Ь » 2009 года

в /у часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117498, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « //» д£ _2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.07 Доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Головная боль (ГБ) представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний человека. По данным разных авторов эпизодическая ГБ встречается примерно у 85% населения, из которых у 5-20% она наблюдается достаточно часто или постоянно (И-азтшзеп В.К.).

Несмотря на тот факт, что головная боль напряжения (ГБН) наиболее распространенный тип ГБ, знания относительно ее патофизиологической сущности и природы повреждающего воздействия, ограничены.

До настоящего времени продолжаются споры о том, что является первопричиной болевого синдрома при ГБН: изменения в перикраниальных мышцах или центральных структурах головного мозга. Большинство исследователей в настоящий момент сходятся во мнении, что в возникновении редкой и частой эпизодической головной боли напряжения (ЭГБН) ведущая роль принадлежит периферическим механизмам, а в возникновении хронической головной боли напряжения (ХГБН) главная роль отводится центральным механизмам формирования болевого синдрома, а именно - феномену центральной сенситизации на уровне ядер тройничного нерва. Однако остается не ясным, какие из периферических факторов вызывают центральную сенситизацию и что является структурой, генерирующей афферентацию, следствием которой возникают изменения перикраниальной мускулатуры. Количество структур, импульсы от которых могут приводить к нейропластическим изменениям в ядре тройничного нерва ограниченно - среди них можно выделить такие структуры, как кожные покровы лица, шеи, перикраниальные мышцы, суставы и связки верхнешейного отдела позвоночника, менингеальные артерии, вены и система венозных синусов головного мозга.

Возможные причины вторичных ГБ в соответствии с Международной классификацией ГБ второго пересмотра (2004 г.) представлены достаточно широко. В подгруппе ГБ, связанных с поражениями сосудов головного мозга и шеи имеется 7 подпунктов, из которых только один описывает ГБ, возникающие при патологии интракраниальной венозной системы - это подпункт 6.6. - «ГБ, связанная с тромбозом интракраниальных вен». Следует отметить, что в данном случае

подразумевается острый тромбоз церебральных вен, который является состоянием, требующим неотложных мероприятий. Однако вполне возможно, что влияние венозной системы головного мозга на возникновение ГБ не ограничивается острым тромбозом, и существует подострое и хроническое нарушение венозного оттока из полости черепа, сопровождающееся цефалалгическим синдромом.

По данным исследования, проведенного на нашей кафедре (Алексеев В.В., 2006 г.), из 45 пациентов с частыми или хроническими ГБ, у которых при проведении МР-венографии были отмечены изменения в интракраниальной венозной системе (ИВС), у 31 пациента ГБ полностью соответствовали диагностическим критериям ХГБН, у 6 пациентов - критериям частой ЭГБН, у 8 пациентов - комплексу мигрень + ГБН (трансформированная мигрень).

В настоящее время роль венозного компонента интракраниальной сосудистой системы в генезе ГБ изучена мало, что обуславливает необходимость более детальной и доказательной оценки роли венозного компонента интракраниальной сосудистой системы в патогенезе ХГБН.

Цель исследования: изучение состояния интракраниальной венозной системы у пациентов с ХГБН и влияние изменений в этой системе на цефалалгический синдром.

Задачи исследования:

1. Оценка состояния венозного компонента церебрального кровообращения у пациентов с ХГБН;

2. Уточнение клинических характеристик головной боли у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;

3. Оценка влияния на головную боль пробы с затруднением венозного оттока от полости черепа у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;

4. Оценка состояния перикраниальной мускулатуры у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;

5. Оценка функционального состояния тригеминального комплекса (с использованием методики мигательного рефлекса);

6. Сопоставление полученных клинических, нейровизуализационных и электрофизиологических результатов у пациентов с ХГБН с и без изменений в венозной системе головного мозга.

Научная новизна работы.

В настоящей работе впервые проведено комплексное обследование пациентов с ХГБН с привлечением МР-венографии, исследования функционального состояния тригеминалыюго комплекса и дуплексного сканирования вен шеи. Впервые показано, что при наличии клинических признаков ХГБН, у части пациентов имеются изменения со стороны интракраниальной венозной системы (ИБС). ГБ у пациентов с изменениями в ИБС имеют определенные особенности (диффузные, распирающего характера ГБ, ежедневные (или почти ежедневные), усиливающиеся при физической нагрузке и возникающие преимущественно ночью и утром). Было исследовано, что изменениям в ИБС достоверно влияют на функциональное состояние тригеминалыюго комплекса. Было показано, что изменения перикраниальной мускулатуры у пациентов с и без изменений в ИБС выражены одинаково. В ходе работы была отмечена достоверно высокая степень корреляции данных, полученных с помощью МР-венографии и дуплексного сканирования вен шеи, что может свидетельствовать о диагностической значимости МР-венографического исследования.

Практическая значимость.

В работе показаны особенности цефалалгического синдрома у пациентов с изменениями в ИБС (ежедневные или почти ежедневные ГБ, возникающие преимущественно в утренние и ночные часы, описываемые пациентами как распирающие или тупые и усиливающиеся при физической нагрузке). Показана эффективность использования клинической пробы с наклоном головы для выявления пациентов с изменениями в ИБС. Данные МР-венографического исследования достоверно коррелируют с данными дуплексного сканирования вен шеи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на соответствие цефалалгического синдрома критериям диагноза ХГБН, причиной подобных ГБ могут являться изменения в ИВС;

2. ГБ, обусловленные изменениями в ИВС имеют особые клинические характеристики - тупого или распирающего характера ГБ, ежедневные (или почти ежедневные), усиливающиеся при физической нагрузке и возникающие преимущественно ночью и утром;

3. Изменения в ИВС соответствуют изменениям функционального состояния тригеминального комплекса;

4. Данные МР-венографического исследования коррелируют с данными дуплексного сканирования вен шеи; МР-венография является чувствительным и специфичным методом исследования ИВС.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются в практической работе Клиники нервных болезней им А.Я. Кожевникова, в преподавании основного и элективного лекционного и практического курсов кафедры нервных болезней студентам, клиническим интернам и ординаторам, в курсе лекций по проблеме головной боли в образовательных программах Российского межрегионального общества по изучению боли.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Результаты работы доложены и обсуждены на российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (г. Москва, 15-18 декабря 2007 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (г. Новосибирск, 2325 мая 2007 г.). Материалы были представлены в виде постера на 13-ом конгрессе Международного общества по изучению головной боли (28,06,2007- 01,07,2007, Стокгольм, Швеция), а также на 12-ой конференции Европейской федерации неврологических обществ (Мадрид, Испания, 23-65 августа 2008 г.)

Работа заслушана и рекомендована к защите 09,05,2008г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, каждая из которых включает несколько разделов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц и 42 рисунка. Библиография содержит 102 работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материал исследования.

Основной группой изучения являлась группа больных с ХГБН. Группа составила 42 человека. 40 из них проходили лечение в стационаре, 2 наблюдались и лечились амбулаторно. Диагноз ХГБН всем пациентам этой группы был установлен в соответствии с критериями Международной классификации Головной боли 2 пересмотра (2004 г.). Были исключены другие возможные виды первичных ГБ, такие как абузусная ГБ, эпизодическая мигрень и другие. При клиническом неврологическом и параклиническом обследовании не было выявлено признаков текущего органического заболевания нервной системы.

Средний возраст больных составил 46,64±7,50 лет. Средний возраст начала болезни был 39,64±9,60 года. Средняя продолжительность болезни - 7 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,8 соответственно. Женщины составили (34 человека) 81%, мужчины (8 человек) - 19%. Образовательный уровень: 45,23% исследуемых (19 человек) в данной группе имели высшее образование; 11,9% являлись безработными по разным причинам (5 человек).

Группа пациентов с ХГБН после проведения МР-венографии головного мозга, была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты, у которых не было отмечено изменений в интракраниапыюй венозной системе (ИБС) (25 человек). Вторую подгруппу составили пациенты, у которых при проведении МР-венографии головного мозга были отмечены изменения, заключающиеся в изменении поперечных размеров синусов, выходящие за рамки

нормальных значений, либо отсутствовал сигнал одного или нескольких венозных синусов (17 человек). Нормальные значения размеров синусов твердой мозговой оболочки соответствовали нормативам из монографии О.И. Белинченко с соавт. «Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний», М., Видар, 1998 г. (Белинченко О.И.). Контрольная группа включала в себя 10 практически здоровых испытуемых без головной боли.

Методы исследования.

Клинико-неврологическое исследование.

Всем пациентам проводился неврологический осмотр. Также проводилось анкетирование по ГБ, в котором пациенты давали подробную характеристику своему заболеванию и цефалалгическому синдрому. Диагноз ставился на основании критериев второй редакции Международной классификации головной боли (2004 г.) Состояние мышечных структур шейного отдела оценивали, используя балльную оценку по методике Ф.А. Хабирова. Всем пациентам проводилась проба с наклоном (запрокидыванием) головы (модифицированная антиортостатическая проба). Суть данной пробы сводится к моделированию затруднения венозного и ликворного оттока от полости черепа. Исследование проводилось следующим образом. Вначале исследования пациент находился на кушетке в положении лежа на спине в течение 15 минут для адаптации, после чего оценивалась интенсивность ГБ пациента по ВАШ в баллах. После этого проводился наклон головы и верхнего плечевого пояса пациента на 15 градусов относительно горизонтали на кушетке с наклоняемым головным концом. Через 15 минут проводилась повторная оценка интенсивности ГБ по ВАШ и определялось изменение интенсивности ГБ после процедуры.

Психометрическое обследование и оценка болевого синдрома.

Для определения уровня депрессии использовался опросник Бека (А.Т. Бек, 1961). Для оценки уровня реактивной и личностной тревоги нами использовался тест Спилбергера (Ч.Д.Спилбергер, 1975) в модификации Ханина. Использовавшийся в исследовании Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire) позволял оценить качественные особенности боли.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование.

Проводилось на базе рентгенологического отделения Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова совместно с зав.отд. Шашковой Е.В. Рентгенологическое исследование проводилось с целью исключения наличия значимой патологии в верхнешейном отделе позвоночника, которое приводило к исключению пациентов из исследования. К таким изменениям относили: различные формы кранио-вертебральных аномалий (ассимиляции атланта, платибазия, базилярная импрессия), листезы.

Исследование мигательного рефлекса.

Исследование проводилось на аппарате «Viking Quest», Nicolette, Дания. Использовалась двухканальная схема. Отводящие электроды устанавливались следующим способом: активный на мышцу окружающую глаз, референтный на мочку уха противоположной стороны. Стимуляцию проводили в проекции первой ветви тройничного нерва. Стимуляцию осуществляли прямоугольными стимулами длительностью 0,2 мс, с силой 20 мА. Стимулы наносились неритмично с интервалом 10-15 с (использовался ручной запуск). Исследование проводилось в положение пациента сидя. Для уменьшения мышечных наводок предлагалось слегка прикрыть глаза, но не зажмуривать их.

Рефлекторная дуга мигательного рефлекса (MP) включает в себя волокна тройничного нерва (его первой ветви), чувствительное ядро тройничного нерва, ядро лицевого нерва, ствол лицевого нерва, мышцы, окружающие глаз (Рис.1). Олигосинаптическая часть рефлекса включает в себя первую ветвь тройничного нерва, верхнее чувствительное ядро тройничного нерва (nucleus sensorius superior). Полисинаптическая же его часть дополняется ядром спинномозгового пути тройничного нерва. Таким образом, при стимуляции первой ветви тройничного нерва мы будем регистрировать ранний компонент R1, который является результатом прохождения импульса по олигосинаптической дуге мигательного рефлекса, и поздний двусторонний полифазный R2 компонент, являющийся результатом прохождения импульса по полисинаптической рефлекторной дуге.

Рисунок 1. Схема проведения исследования мигательного рефлекса.

Верхнее чувствительное Стимуляция ЯДР0 тройничного нерва

ГЛлигАлии9птииаЛ1/за гт_________"ВОГО

контрлатеральной круговой мышце

Регистрация (R1+R2

ипсилатерального

ответа)

Ядро спиномозгового пути тройничного нерва (Полисинаптическая передача)

Регистрация R2 контрлатерального ответа

Оценивались латентные периоды раннего R1, обоих поздних R2 (ипси- и контрлатерального) компонентов (мс).

МР-венография.

Исследование проводилось на базе рентгенологического отделения Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова совместно с зав. отд. Шашковой Е.В. Использовался аппарат "Opart" Toshiba открытого типа с напряженностью магнитного поля 0,35 Тл. МРТ головного мозга проводилась в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях в режимах Tl, Т2. Для получения трехмерного изображения интракраниальных венозных структур, изображения были обработаны с помощью специальной последовательности 3D phase shift. Оценивались изменения поперечных размеров синусов твердой мозговой оболочки: верхнего сагиттального, левого и правого поперечного, левого и правого сигмовидного синусов. Измерение поперечных размеров ВСС проводилось отдельно для его передней средней и задней третей, соответственно измерение проводилось в середине каждой из третей. Размеры правого и левого поперечного синусов оценивались на расстоянии 2 см от места слияния синусов

(confluens sinuum). Размеры правого и левого сигмовидных синусов оценивались в середине этого синуса.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Исследование проводилось на базе отделения функциональной диагностики Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова совместно с к.м.н. Щербаниной В.Ю. Исследование проводилась по стандартной методике на диагностическом комплексе "Ангиодин" производства фирмы БИОСС (Россия). Кровоток в церебральных сосудах оценивался в общей сонной артерии (ОСА), внутренней яремной вене (ВЯВ). В качестве нормальных показателей представлены данные, полученные на основании исследований на указанном аппарате.

Статистическая обработка.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS-10. Для определения средних величин (М) и стандартных отклонений (а) использовалась программа описательной статистики. Достоверность групповых различий, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью критерия Стьюдента (Т) В случае, когда выборки не подчинялись нормальному распределению, а также для анализа качественных параметров использовался U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки связи переменных использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для выявления связи переменных использовались коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Структура исследования.

В основную группу отбирались пациенты с диагнозом ХГБН, установленном в соответствии с критериями Международной классификации ГБ 2 пересмотра (2004 г.), далее всем пациентам проводилось МР-венографическое исследование, на основании которого проводилось разделение пациентов на две подгруппы в соответствии с наличием или отсутствием изменений в ИВС. После этого пациентам обеих подгрупп проводился указанный выше комплекс обследований. Всем добровольцам из контрольной группы проводилось клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследование.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 1. Сравнение клинических характеристик подгрупп.

У пациентов второй подгруппы было отмечено достоверно большее (р<0,01) увеличение интенсивности ГБ после проведения пробы с наклоном головы, в отличие от пациентов первой подгруппы (Рис.2).

Рисунок 2. Сравнение средних значений результатов выполнения теста с наклоном головы между пациентами 1 и 2 подгрупп (** р<0,01)

В ходе анализа клинических данных были выявлены достоверные (р<0,05) различия между подгруппами, как в продолжительности анамнеза, так и в возрасте начала ГБ. Длительность анамнеза ГБ у пациентов 1 подгруппы составила около 5, а у пациентов 2 подгруппы - около 10 лет.

У пациентов 2 подгруппы отмечались достоверно (р<0,05) более раннее начало и более длительный анамнез ГБ.

ГБ у всех пациентов обеих подгрупп были двусторонние. При анализе локализации ГБ, у пациентов с изменениями в ИВС было отмечена достоверно большая (р<0,05) частота диффузных головных болей.

Также у пациентов 2 подгруппы достоверно чаще (р<0,05) ГБ возникали ночью или утром, т.е. пациенты часто просыпались ночью от ГБ или вставали утром уже с ГБ. У пациентов без изменений в интракраниальной венозной системе ГБ отмечались достоверно чаще (р<0,05) во второй половине дня или вечером, что является более традиционной характеристикой ГБН.

Баллы

□ ВАШ до

□ ВАШ после

□ Разница

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Интенсивность ГБ у пациентов обеих подгрупп была сопоставима и составляла около 6 баллов по ВАШ.

При этом пациенты 2 подгруппы достоверно чаще (р<0,05) описывали свои ГБ как постоянные или ежедневные, чем пациенты 1 подгруппы.

Характер ГБ пациенты группы с патологией в интракраниальной венозной системе достоверно чаще (р<0,05) описывали как распирающий или тупой. В 1 подгруппе пациенты чаще отмечали ГБ давящего характера.

При анализе сопутствующих ГБ симптомов была отмечена тенденция (не достигающая степени достоверности) к большей встречаемости легкой тошноты у пациентов 1 подгруппы. У пациентов второй подгруппы отмечалась тенденция (не достигающая степени достоверности) к отсутствию сопутствующих симптомов.

При оценке факторов, усиливающих ГБ в течение приступа, у пациентов с изменениями во внутричерепной венозной системе достоверно более часто (р<0,05) встречалось усиление ГБ при физической нагрузке, в том числе при кашле и чихании.

По анамнестическим данным, у пациентов 2 группы более часто отмечались ГБ, которые не купировались ни анальгетиками, ни кофеинсодержащими препаратами.

Выраженность изменений перикраниальных мышц у пациентов обеих групп была сопоставима и составляла суммарно около 38 баллов.

2. Результаты психологического тестирования.

Анализируя данные, полученные при психометрическом тестировании

пациентов, можно сказать, что пациенты обеих групп имели повышенный уровень тревоги и депрессии, однако уровень депрессии ни у одного пациента не достигал степени выраженной. У пациентов 1 подгруппы отмечался более высокий уровень депрессии, которая достигала степени легкой. У пациентов второй подгруппы среднее значение не превышало 9 баллов по шкале Бека А.Т., хотя у двух пациентов уровень депрессии соответствовал умеренному. Средний уровень тревоги (как личностной, так и реактивной) в обеих подгруппах можно оценить как высокий. Достоверных отличий в уровне депрессии и тревожности между подгруппами получено не было.

Таким образом, можно отметить, что пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по своим психологическим характеристикам и различие пациентов первой и второй подгрупп по клиническим проявлениям заболевания не является следствием эмоционально-личностных особенностей пациентов. Следует заметить, что состояние перикраниальной мускулатуры у пациентов двух подгрупп также достоверно не отличается. Таким образом, можно предложить, что отличия клинических проявлений заболевания у пациентов с диагнозом, соответствующим критериям ХГБН, может являться следствием существования изменений в ИВС у пациентов второй подгруппы.

3. Результаты инструментальных методов исследования.

3.1. МР-венография.

При оценке поперечных размеров исследованных синусов для обеих

подгрупп были получены следующие результаты (Табл.1). В норме поперечный размер синусов имеет определенную вариабельность - парные синусы могут быть асимметричны, но в определенных пределах (Белинченко О.И.).

Таблица 1. Средние размеры синусов головного мозга у пациентов 1 и 2 подгрупп.

Верхний саггитальный синус, см Поперечный синус, см Сигмовидный синус, см

Передняя треть Средняя треть Задняя треть Левый Правый Левый Правый

Подгруппа 1 0,22 0,45 0,62 0,60 0,65 0,64 0,72

Подгруппа 2 0,19 0,40 0,67 0,32 0,86 0,45 0,92

Норма 0,25 - 0,45 0,55-0,80 0,5-0,8

Рисунок 3. Пример МР-венограммы пациента подгруппы 2. Стрелками отмечены участки изменений (отсутствия сигнала или аномального увеличения размера синуса). Отмечается отсутствие сигнала от левого поперечного синуса, при значительном увеличении поперечного размера правого поперечного синуса.

* ^Л jH

ш^И a яН

R kKt тЯ^Л

■l^jffl к» ¿ж

0.3Г Moscow Mcdical Ex: Run24707.3817a » D4ft:PS30:MIP Z' , Sc: 71610/7 f 1 Im: ЭЛ7 Ax: 1112.6 j A > V \

284 x 2Э2 1 D4/2:PS3D ROW, IMAGE DUMBER S _1Ш

ЕГ: О TR: 23.0 ТЕ: 10.0 1145241604

227.3thW-227.35p Lin

W:32767 L:16383

¥

Для количественной оценки выраженности асимметрии парных синусов, был рассчитан коэффициент асимметрии. Он вычислялся по следующей формуле:

К% = 100% - (81/82)*! 00% где 81 - поперечный размер меньшего из пары синусов, а Б2 - поперечный размер большего из пары синусов. Среднее значение коэффициента были следующими (Табл.2):

Таблица 2. Значение коэффициента асимметрии у пациентов 1 и 2 подгрупп. (р<0,001)

Коэффициент асимметрии, %

Поперечный синус Сигмовидный синус

Общее значение 39,9±36,0 35,39±32,44

Подгруппа I 16,38±15,92 15,71 ±13,16

Подгруппа 2 74,50±28,40 64,32±30,70

Таким образом, значения коэффициента варьировали от 0% (при равенстве размеров парных синусов), до 100% (при отсутствии сигнала от одного из парных синусов).

При наличии асимметрии парных синусов в большинстве случаев поперечный размер синусов с правой стороны был больше (у 14 человек в первой подгруппе - 90,5% и у 16 человек во второй подгруппе - 94,12%).

3.2. Мигательный рефлекс.

Таблица 3. Значения латенций мигательного рефлекса, мс

(* р<0,05, ** р<0,001).

Показатель Контрольная группа Подгруппа 1 Подгруппа 2

Ш левый 11,05± 0,3 11,20±0,39 11,44± 0,42 *

Ш правый 11,14± 0,16 11,25± 0,36 11,40± 0,48

112 ипси. левый 30,76± 0,49 30,75± 2,37 33,34±2,36 **

Я2 ипси правый 30,65± 0,49 31,20±2,15 33,05± 2,87 *

Я2 контрл. левый 30,90± 0,31 31,63± 2,29 33,24± 2,53 *

Я2 контрл. правый 30,66± 0,51 32,50± 2,31 33,61±2,64

При анализе III компонента, который является результатом прохождения импульса по олигосинаптической рефлекторной дуге, мы выявили тенденцию, не достигающую степени достоверности, к удлинению этого компонента у пациентов второй подгруппы относительно первой. Отмечается достоверное (р<0,01) удлинение левого II1 компонента пациентов 2 подгруппы относительно контрольной группы.

Отмечается достоверное удлинение латенций К2 ипсилатерального компонента мигательного рефлекса у пациентов второй подгруппы относительно пациентов первой подгруппы (достоверность р<0,001 для левой и р<0,05 для правой стороны). Также отмечается достоверное (р<0,001) удлинение латенций Я2 ипсилатерального компонента у пациентов 2 подгруппы относительно контрольной подгруппы с обеих сторон (Рис.39).

Отмечается достоверное (р<0,05) увеличение латенции левого Я 2 контрлатерального компонента у пациентов второй подгруппы относительно пациентов первой подгруппы (Рис.40).

Наблюдалось достоверное (р<0,01) увеличение правого Ы2 контрлатерального компонента у пациентов первой подгруппы относительно

контрольной группы и достоверное (р<0,01) удлинение этого компонента у пациентов 2 подгруппы относительно контрольной с обеих сторон.

Таким образом, у пациентов второй подгруппы отмечается достоверно более выраженное изменение характеристик мигательного рефлекса, по сравнению с пациентами первой подгруппы и с добровольцами контрольной группы. У пациентов с изменениями в ИВС отмечается увеличение латенций как раннего Ш компонента, так и обоих поздних К2 компонентов (ипси- и контрлатеральных), при этом достоверные изменения Л2 компонента особенно важны, так как по данным ряда авторов отражают изменения именно в ноцицептивной системе. Подводя итог можно сказать, что у пациентов с изменениями в ИВС отмечаются достоверные отличия в функциональном состоянии тригеминального комплекса по сравнению с пациентами без изменений в ИВС.

3.3. Результаты дуплексного сканирования.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных

артерий (ОСА) и внутренних яремных вен (ВЯВ) были получены следующие результаты (Табл. 4):

Таблица 4. Результаты дуплексного сканирования (* р<0,05).

Показатель Норма Подгруппа 1 Подгруппа 2

Б ярем.вена лев., см2 1,06± 0.37 0,97±0,42 0,59± 0,09 *

Б ярем.вена прав., см2 1,06 ±0.37 1,15±0,51 2,02± 0,81*

Б ВЯВ /Б ОСА слева 2.65± 1.15 2,34±1,2 1,81± 0,51

8 ВЯВ /Б ОСА справа 3.1 ±1.0 3,8±1,5 5,98± 2,72*

Коэффициент асимметрии площади ВЯВ 35,5 ± 22,9 38,7±23,10 63,17± 23,73 *

Анализируя полученные данные, можно отметить, что у пациентов второй подгруппы имеются достоверные (р<0,05) отличия в площади поперечного сечения ВЯВ. Площадь левой ВЯВ у пациентов 2 подгруппы достоверно (р<0,05) меньше, а правой ВЯВ достоверно больше, чем у пациентов первой подгруппы. Рядом авторов для оценки состояния ВЯВ используется производная величина, определяемая, как отношение площади поперечного сечения ВЯВ к площади

поперечного сечения ОСА. У пациентов второй подгруппы нашего исследования данная величина была достоверно (р<0,05) больше для правой стороны.

Правая внутренняя яремная вена

Рисунок 4. Пример МР-венограммы и результатов дуплексного сканирования ВЯВ пациента подгруппы 2.

Левая внутренняя яремная вена

Левый и правый поперечный синусы

Для оценки выраженности асимметрии площади ВЯВ, был рассчитан коэффициент асимметрии (он вычислялся по аналогичной формуле, использованной выше для парных синусов):

К% = 100% - (8Ш2)*100% где Б1 - площадь меньшей из ВЯВ, а Э2 площадь большей ВЯВ. Можно отметить, что у пациентов с изменениями в ИВС коэффициент асимметрии был достоверно (р<0,05) выше по сравнению с пациентами без изменений в ИВС.

При проведении корреляционного анализа было отмечена сильная положительная связь между коэффициентом асимметрии площади ВЯВ и коэффициентом асимметрии поперечных синусов (+0,826, р<0,05).

Таким образом, изменения, определяемые с помощью дуплексного сканирования вен шеи, соответствуют изменениям в ИВС у пациентов с ХГБН, определяемые с помощью МР-венографии. У всех пациентов второй подгруппы,

которым было проведено дуплексное исследование сторона увеличения поперечного размера ВЯВ соответствовала стороне увеличения сигмовидного синуса. Таким образом, можно говорить о том, что изменения на МР-венограммах не являются артефактами.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализируя данные, полученные нами при МР-венографии, в первую очередь стоит отметить частоту встречаемости изменений в синусах твердой мозговой оболочки (ТМО). В нашем исследовании у 40% пациентов отмечались изменения той или иной степени выраженности. Даже если принимать во внимание данные Ауапгеп 11.Н. с соавторами о частоте встречаемости артефактов при МР-венографии головного мозга в здоровой популяции (31%), полученные нами данные свидетельствуют о том, что в выборке пациентов с ХГБН данные изменения встречаются чаще. Также стоит отметить, что практически во всех случаях изменение поперечного размера одного из парных синусов сопровождалось изменением поперечного размера контрлатерального синуса в противоположную сторону, что можно объяснить компенсаторным механизмом. Также следует отметить, что во всех случаях проведения дуплексного сканирования вен шеи у пациентов с изменениями в ИВС по данным МР-венографии, были получены соответствующие изменения размеров ВЯВ, что может говорить о специфичности и достоверности изменений, выявляемых при нейровизуализации.

Система венозных синусов головного мозга тесно связана с системой ликвороциркуляции, так как резорбция ликвора осуществляется в систему ВСС. По мнению ряда авторов, повышение давления в системе венозных синусов является одной из причин ИВГ. Очевидно, что повреждения, приводящие к повышению давления в синусах твердой мозговой оболочки (к примеру, артериовенозные мальформации твердой мозговой оболочки или нарушения, приводящие к нарушению оттока от венозных синусов (ЦВТ, опухолевые поражения синусов и яремных вен), вызывают сходную с ИВГ клиническую картину. Тромбоз ВСС приводит к повышению венозного давления и нарушению оттока венозной крови, а также непосредственно влияет на резорбцию ликвора. Любое нарушение,

приводящее к повышению давления в интракраниальной венозной системе, будет влиять на абсорбцию ликвора (Walker R.W.H.).

Karahalios D.G. с соавторами на основании своих исследований делают выводы, что в большинстве, если не во всех случаях ИВГ, отмечается повышение внутричерепного венозного давления, как результат общих патогенетических путей формирования этих состояний. В исследованиях вышеупомянутых авторов у 5 из 10 пациентов с ИВГ при венографии было обнаружено затруднение венозного оттока. У остальных 5 пациентов в отсутствии признаков нарушения венозного оттока отмечалось повышение давления в интракраниальной венозной системе (Karahalios D.G.). В ряде исследований (Higgins J.N.P., Ogungbo В., Rajpal S.) был отмечен регресс ИВГ после операции стентирования поперечных синусов твердой мозговой оболочки. В исследовании Higgins J.N.P. у 13 из 20 пациентов с диагнозом ИВГ было отмечено изменение сигнала от поперечных синусов (перерывы, либо полное отсутствие сигнала). Указанные результаты были получены с использованием 3D фазово-контрастной МР-венографии.

В нашем исследовании, при оценке состояния ИВС у однородной по своему клиническому диагнозу группы были выявлены как нормальные МР-венограммы, так и изменения в ИВС. Таким образом, можно сделать вывод о гетерогенности пациентов с диагнозом, полностью соответствующим критериям ХГБН, по наличию или отсутствию изменений со стороны ИВС. В группе пациентов с диагнозом, соответствующем критериям ХГБН чаще, чем в популяции пациентов без ГБ, отмечаются изменения в ИВС. Данные изменения представлены изменением поперечных размеров синусов ТМО и/или отсутствием сигнала от одного или нескольких синусов ТМО.

Анализируя полученные нами данные, мы не можем ответить на вопрос о генезе изменений в синусах ТМО, однако с уверенностью можно говорить как о достоверности выявленных изменений, так и о том, что следствием этих изменений является увеличение венозного и/или ликворного давления. Последний тезис нами предполагалось подтвердить также и в клинических пробах.

При анализе данных, полученных в ходе клинического обследования, особое внимание стоит обратить на данные теста с наклоном головы. Как известно, в ходе выполнения этой пробы значительно затрудняется как венозный, так и ликворный

отток от полости черепа. Отдельно следует отметить, что наклон происходит не за счет движения в шейном отделе позвоночника, а за счет наклона всей верхней половины туловища. Данный момент исключает вероятность влияния на изменение интенсивности ГБ структур шейного отдела позвоночника. Планируя наше исследование, мы опирались на данные .ШашШг, согласно которым у пациентов с ХГБН изменение интенсивности ГБ после теста с наклоном головы, было достоверно более выраженным, чем у контрольной группы (испытуемых без головной боли). По мнению .Шаппйг, подобные изменения могли свидетельствовать о патологически повышенной чувствительности краниальных сосудов, а повышение ликворного давления свидетельствовать о воспалительном процессе в интракраниальных венах, что могло привести к их повышенной чувствительности при растяжении и нарушить отток крови от головы. Другая гипотеза, объясняющая результаты этого исследования, по мнению авторов, заключается в том, что растяжение интракраниальных сосудов создает ноцицептивную афферентацию, которая обеспечена волокнами тройничного нерва, что в сочетании с измененным функциональным состоянием тригеминального комплекса при ХГБН является причиной усиления ГБ. 1. Наппе1г также отметил, что у пациентов с ХГБН после провокации ГБ в тесте с наклоном головы, интенсивность ГБ уменьшалась очень медленно, что, возможно, является показателем нарушенного венозного оттока. В нашем исследовании изменение интенсивности ГБ отмечалось у подавляющего большинства пациентов с ХГБН, что подтверждает данные, полученные 1.Наппе1г. Анализируя изменение интенсивности ГБ у пациентов в двух подгруппах нашего исследования, были получены статистически достоверные различия. Таким образом, подтверждается значимость найденных нейровизуализационных изменений.

Подгруппы пациентов, выделенные с помощью МР-венографического исследования, имеют достоверные различия в клинических проявлениях заболевания. Были получены достоверные отличия как в возрасте начала ГБ, так и в продолжительности анамнеза ХГБН. Анализируя характеристики ГБ, можно выделить следующие особенности цефапалгического синдрома у пациентов второй подгруппы: ежедневные или почти ежедневные ГБ, чаще возникающие в утренние и ночные часы, диффузного характера, описываемые пациентами как распирающие

или тупые, и усиливающиеся при физической нагрузке. Таким образом, можно говорить о наличие определенных клинических маркеров, позволяющих предположить наличие у пациента с ХГБН изменений со стороны ИБС.

Гетерогенность цефалалгического синдрома у пациентов с диагнозом, соответствующим критериям ХГБН, проявляется, в том числе, и в различных усиливающую ГБ факторах. Отмечается достоверно более часто встречающееся во второй подгруппе пациентов усиление ГБ при физической нагрузке, в том числе при кашле и чихании. Данная особенность может являться маркером повышенного интракраниального венозного давления, так как при физической нагрузке, а особенно при кашле и чихании увеличивается внутрибрюшное давление, что приводит к повышению давления в венозной системе, в том числе и в ИВС.

Исходя из этого, согласно Международной классификации ГБ 2 пересмотра (2004 г.), диагноз любой первичной ГБ, в том числе и ХГБН ставится на основании данных анамнеза, в соответствии с определенными характеристиками ГБ. Однако в критериях диагноза любой первичной головной боли существует пункт, который говорит о том, что «ГБ не должна быть связана с другими причинами (нарушениями)». При этом существует примечание следующего содержания: «Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы ГБ впервые возникли вне связи с ним». В отношении пациентов, включенных в наше исследование, тест с наклоном головы, как один из методик физикального обследования, позволил предположить наличие нарушенного венозного оттока от полости черепа, а данные МР-венографии свидетельствуют об изменениях в ИВС. Однако нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть тот факт, что приступы ГБ впервые возникли именно в связи с этим нарушением.

Таким образом, можно рассматривать две версии о патогенезе и месте в классификации ГБ у пациентов с изменениями в ИВС по данным МР-венографии. Если предположить, что возникновение ГБ у пациентов по времени связано с возникновением изменений в ИВС, то данный вид ГБ следует относить ко

вторичным ГБ. Как уже было сказано выше, изменения на МР-венографии могут трактоваться, как следствие первичного изменения в венозных синусах головного мозга (гипо- и аплазия синуса, тромбоз). Следовательно, данный вид ГБ может классифицироваться как «ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи» (подгруппа «ГБ, связанная с изменениями интракраниальных вен»).

С другой стороны, если предположить, что возникновение ГБ у пациентов, включенных в наше исследование, не имели временной связи с изменениями в ИВС, можно рассматривать изменения в ИВС, как один из компонентов патогенеза ХГБН. Центральным звеном патогенеза ХГБН являются изменения в тригеминалыюй системе. В настоящее время концепцией патогенеза ХГБН предполагается, что в хронизации ГБ основную роль играют нейропластические изменения на уровне спинномозгового ядра тройничного нерва, которые возникают в ответ на избыточную афферентацию от перикраниальных мышц, находящихся в состоянии патологического напряжения, а также сопутствующие патопсихологические изменения. При МР-венографии у части пациентов, включенных в наше исследование, были выявлены изменения поперечных размеров синусов. Несомненно, что увеличение поперечного размера предполагает повышение давления внутри синуса и механическое воздействие на стенку синуса. Как известно, стенка синусов ТМО является частью собственно твердой мозговой оболочки и имеет большое количество ноцицепторов. Учитывая, что афферентация от синусов ТМО также поступает в ядро тройничного нерва, можно предположить, что этот фактор также способствует возникновению нейропластических изменений на уровне ядра тройничного нерва.

Подтверждением этому положению служит удлинение латенции 112 ипсилатерального компонента мигательного рефлекса, достоверно более выраженное у пациентов второй подгруппы. В литературе имеются противоречивые данные о латенциях и 112 компонентов мигательного рефлекса у пациентов с ХГБН. Наши результаты соотносятся с данными исследования Т.5ап<1, который в своем исследовании также получил увеличенные латенции Ш и 112 компонентов мигательного рефлекса у пациентов с ХГБН в сравнении со здоровыми испытуемыми. Следует отметить, что увеличение латенции отмечается именно у 112 компонента, который является отражением прохождения импульса по

полисинаптическому пути мигательного рефлекса. По мнению большинства авторов с участием именно полисинаптического пути рефлекса осуществляется проведение ноцицептивных импульсов. Таким образом, можно сделать вывод о гетерогенности группы пациентов с цефалалгическим синдромом, формально соответствующим критериям ХГБН, не только по клиническим и нейровизуализационным, но и по электрофизиологическим характеристикам.

Анализируя данные, полученные нами при исследовании мигательного рефлекса, возникает закономерный вопрос о причинах достоверно более выраженных изменений латенций Я2 компонента мигательного рефлекса у пациентов второй подгруппы. Увеличение латенции Я2 компонента свидетельствует о большей заинтересованности тригеминального комплекса у этих пациентов. Как уже было сказано в обзоре литературы, тригеминальный комплекс является основной релейной структурой для ноцицептивных сигналов от области головы. Таким образом, можно сказать, что у пациентов второй подгруппы имеется более значительный поток ноцицептивной информации, поступающей в ядро тройничного нерва, в отличие от пациентов первой подгруппы. В настоящее время считается, что основными структурами, афферентация от которых приводят к нейропластическим изменениям в тригеминальном комплексе у пациентов с ХГБН, являются перикраниальные мышцы. Однако в нашем исследовании при оценке состояния перикраниальной мускулатуры, у пациентов обеих подгрупп степень напряжения мышц была сопоставима. Таким образом, можно предположить, что дополнительной структурой, афферентация от которой может приводить к более выраженным изменениям в тригеминальном комплексе, являются синусы ТМО.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с цефалалгическим синдромом, соответствующим критериям ХГБН, с высокой частотой отмечаются изменения в интракраниальной венозной системе по данным МР-венографии головного мозга: выраженная асимметрия поперечных размеров синусов твердой мозговой оболочки и/или отсутствие сигнала от одного или нескольких синусов твердой мозговой оболочки.

2. Изменения в интракраниальной венозной системе влияют на характеристики ГБ. Выявлены клинические признаки, позволяющие предположить у пациентов патологию со стороны интракраниальной венозной системы: ежедневные или почти ежедневные ГБ, чаще возникающие в утренние и ночные часы, описываемые пациентами как распирающие или тупые, усиливающиеся при физической нагрузке.

3. Достоверно более выраженное увеличение интенсивности ГБ при наклоне головы (антиортостатическая проба) у пациентов с изменениями в интракраниальной венозной системе может служить чувствительным и специфичным клиническим тестом, позволяющим предположить наличие изменений со стороны интракраниальной венозной системы у пациентов с диагнозом, соответствующим критериям ХГБН.

4. Пациенты с цефалалгическим синдромом, соответствующим критериям ХГБН, гетерогенны по своим электрофизиологическим характеристикам. Было выявлено достоверно более выраженное увеличение латенции Я2 компонента мигательного рефлекса у пациентов с изменениями в интракраниальной венозной системе, по сравнению с пациентами с ХГБН, у которых изменения в интракраниальной венозной системе отсутствуют, что может быть объяснено наличием дополнительной афферентации от измененных синусов твердой мозговой оболочки. Также у всех обследованных пациентов с ХГБН отмечается более выраженное изменение возбудимости тригеминального комплекса, по сравнению с испытуемыми без ГБ;

5. Отмечается сильная положительная корреляционная связь между коэффициентом асимметрии площади внутренних яремных вен и коэффициентом асимметрии поперечных синусов (+0,826, р<0,05), что позволяет считать МР-венографию чувствительной и специфичной методикой для оценки состояния ИВС. Дуплексное сканирование вен шеи также позволяет судить о состоянии ИВС у пациентов.

6. Хронические головные боли, при наличии определенных клинических маркеров и нейровизуализационных изменений, могут рассматриваться как вторичные, связанные с интракраниальной венозной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практической деятельности, несмотря на соответствие клинической картины ГБ критериям ХГБН (в соответствии с критериями Международной классификации ГБ 2 пересмотра), необходимо учитывать возможность существования изменений со стороны интракраниальной венозной системы (ИВС). Данный тип ГБ может быть отнесен к категории вторичных ГБ, связанных с сосудистой венозной патологией (врожденной или приобретенной);

2. Возможные изменения со стороны ИВС стоит предполагать в случае продолжительного анамнеза ежедневных или почти ежедневных ГБ, возникающих преимущественно в утренние и ночные часы, описываемые пациентами как распирающие или тупые и усиливающиеся при физической нагрузке;

3. В качестве клинического теста, позволяющим предположить наличие изменений со стороны ИВС у пациентов с диагнозом, соответствующим критериям ХГБН, рекомендуется использовать пробу с наклоном головы;

4. При наличие клинических маркеров и увеличении интенсивности ГБ по ВАШ в пробе с наклоном головы более, чем на 2,5 балла в план обследования рекомендуется включать МР-венографическое исследование или дуплексное сканирование вен шеи для уточнения состояния ИВС;

5. В соответствии с изложенными особенностями ХГБН с изменениями в ИВС терапия подобных ГБ должна быть направлена на коррекцию интракраниального венозного кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Матхаликов Р.А., Скоробогатых К.В. Некоторые аспекты диагностики и патогенеза кластерной головной боли: обозрение по материалам журнала "Cephalalgia" за 2004 г. // Боль. - 2005. - №2(7). - С.59-62.

2. Скоробогатых К.В. Обозрение: Руководство "Chronic Daily Headache for Clinicians", Peter J. Goadsby, David Dodick, Stephen D. Silberstein. ВС Decker Inc, 2005, 220 p. // Боль. - 2006. - №3(12). - C.44-48.

3. Скоробогатых К.В. Клинико-диагностические аспекты церебрального венозного тромбоза. // Боль. - 2007. - №2 (15). - С. 40-45.

4. Скоробогатых К.В., Алексеев В.В., Шехтер А.И. Головные боли при интракраниальной венозной дисфункции. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007» 13-15 декабря 2007 г. Москва 2008 г. - С. 92-102.

5. Skorobogatykh K.V., Alexeev V.V. «Intracranial venous system abnormalities in chronic tension type headache patients» // Тезисы 12-ой конференции Европейской федерации неврологических обществ (Мадрид, Испания, 23-26 августа 2008 г.)

6. Алексеев В.В., Шехтер А.И., Скоробогатых К.В., Шашкова Е.В. Головные боли при интракраниальной венозной дисфункции. // Боль. - 2008. - №3 (20).-С. 15-21.

Заказ № 114/01/09 Подписано в печать 26.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 П*) www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru