Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Венозная дисциркуляция головного мозга у больных сахарным диабетом

004608970

На правах рукописи

КОРЕПИНА Татьяна Васильевна

ВЕНОЗНАЯ ДИСЦИРКУЛЯЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6АВГ 20Ю

Саикт - Петербург 2010

004608970

Работа выполнена на кафедре неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Бараниевпч Евгений Робертович

Клочева Елена Георгиевна Тихомирова Ольга Викторовна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «_»_2010 года в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развит!по» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «_»_2010года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных заболеваний. В России насчитывается около 8 млн больных СД (И.И. Дедов, М.В.Шестакова, 2006) , каждые 12 - 15 лет их число удваивается. Медико - социальная значимость СД обусловлена значительным снижением качества жизни больных, ранней инвалидизацией и высокой смертностью, прежде всего от сердечно - сосудистых осложнений. У больных СД мужчин внезапная смерть наступает чаще на 50 % и у женщин - на 300 %, чем у лиц того же пола и возраста без диабета (Суслина З.А. с соавт., 2006). Сахарный диабет является доказанным самостоятельным фактором риска развития атеротромботического инфаркта мозга во всех возрастных группах.

По результатам статистических исследований последних лет более 10% больных сахарным диабетом типа 2 погибают вследствие нарушения церебрального кровообращения (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., Мельниченко Г. А., 2008). Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2-го типа (инсулиннезависимом) дал основание Американской кардиологической ассоциации отнести его не к эндокринной патологии, а к сердечно -сосудистым заболеваниям (Александров A.A., 2001). Артериальная гипертония (AT) у больных СД развивается приблизительно в 2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих СД (Fuller J.H., Stevens L.K., 1991). Частота выявления АГ в популяции больных СД составляет около 50% (Reaven G.M, 1988; Epstein M., Sowers J.P., 1992). Однако если применить более жесткие современные критерии диагностики мягкой АГ, одобренные ВОЗ и Американской ассоциацией диабета, средняя частота АГ в популяции больных СД 2-го типа еще больше - приближается к 80% (Tarnow I. et al., 1994; Зимин Ю.В., 1998).

Сахарный диабет является значимым фактором риска сосудистых заболеваний головного мозга, а также может являться самостоятельной причиной цереброваскулярных заболеваний вследствие диабетической микроангиопатии и атеросклероза крупных сосудов. При СД страдают все звенья сосудистой системы (Калинин А.П., Котов C.B., 2001;Левин О.С., 2005; Dyck P.J., 1988). Наиболее глубоко при нарушениях кровообращения головного мозга изучается состояние магистральных артерий головы, хотя морфометрические исследования головного мозга показали, что примерно 75% объема сосудистого русла мозга приходится на венозные сосуды, 20% -на артерии и около 5%- на капилляры (Мчедлишвили Г.И., 1977). При большой емкости венозной системы мозга даже незначительные изменения церебрального венозного русла функционального и/или морфологического характера могут быть важны для мозгового кровообращения (Лелюк С.Э., ЛелкжВ.Г., 2000).

Несмотря на несомненную клиническую значимость нарушений венозной гемодинамики, венозная система головного мозга остается недостаточно изученной, этот факт можно объяснить её анатомической сложностью и значительной вариабельностью строения, трудностями диагностики

нарушений кровотока по церебральным венам и синусам твердой мозговой оболочки (Чечеткин А.О. с соавт., 1999). Кроме того, клинические проявления дисциркуляторных венозных нарушений недостаточно специфичны. Быстрым, неинвазивным и достаточно информативным методом исследования кровотока по артериальной и венозной системам головного мозга является ультразвуковая допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов (Никитин М.Ю., 1995, 1998; Дмитриева E.H. с соавт., 1996; Надирова К. с соавт., 1997; Стулин И.Д. с соавт., 2001; Бердичевский М.Я. с соавт., 2001). Остается неуточненным патогенез и характер нарушений венозного кровообращения головного мозга у больных СД, характер развития и прогрессирования венозной дисциркуляторной патологии головного мозга, что является актуальным для диагностики и лечения.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения у больных с неврологическими проявлениями сахарного диабета и венозной дисциркуляторной патологией головного мозга.

Задачи исследования:

1 .Исследовать состояние венозного кровотока у больных сахарным диабетом с помощью комплекса клинико - функциональных методов. 2.Изучить выраженность венозного застоя в сосудах головного мозга у больных сахарным диабетом.

3.Оценить влияние возраста, пола больных, типа сахарного диабета, длительности течения, степени тяжести, наличия осложнений диабета и сопутствующих заболеваний на состояние церебрального венозного кровотока.

4.Исследовать допплерографические особенности церебрального артериального и венозного кровотока у больных сахарным диабетом с хронической ишемией головного мозга,

5.Проанализировать влияние венозной дисциркуляции головного мозга на особенности нейропсихологического статуса и когнитивные функции у больных сахарным диабетом.

6. Оценить эффективность венотонизирующей терапии на показатели венозной церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом.

Научная новизна.

Проведено комплексное исследование мозгового венозного кровотока у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа с различной продолжительностью заболевания.

Изучены частота, темпы прогрессирования нарушений церебрального венозного кровотока у больных сахарным диабетом. Впервые определен комплекс факторов, влияющих на выраженность венозной мозговой дисциркуляции у больных сахарным диабетом.

Определены особенности психологического профиля личности у больных сахарным диабетом и церебральной венозной дисниркуляцией. Впервые по данным ТКДГ и клинико-неврологического обследования показана эффективность венотонизирующего препарата (детралекс) у больных сахарным диабетом с венозной церебральной дисциркуляцией.

Практическая значимость работы.

Обоснована целесообразность применения комплексного ультразвукового допплерографического исследования венозного мозгового кровотока у больных сахарным диабетом для повышения эффективности диагностики и целенаправленной коррекции венозной мозговой дисциркуляции. Выявлен комплекс факторов, влияющих на выраженность нарушений венозного мозгового кровотока у больных сахарным диабетом, что способствует снижению прогрессирования неврологических осложнений и оптимизации терапии.

Для лечения венозной мозговой дисциркуляции у больных СД рекомендовано назначение венотонизирующей терапии. Обосновано использование для этой цели детралекса в изученных дозах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .У больных сахарным диабетом в значительном числе случаев встречаются нарушения церебрального венозного кровотока.

2.Наиболее значимыми факторами для развития церебральной венозной дисциркуляции являются продолжительность заболевания, тип, тяжесть течения, наличие осложнений сахарного диабета, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга.

3.Применение венотонизирующей терапии (детралекс в изученных дозах) целесообразно для лечения венозной дисциркуляторной патологии головного мозга у больных сахарным диабетом.

Личное участие автора в исследовании. Автором сформулирована концепция работы, составлен план ее выполнения. Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведены обработка и анализ полученных результатов исследования, сформулированы основные положения диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и здоровье». -СПб.: 19.04.2008г. и на третьей научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар: 1-2.04.2010г.

Реализация результатов исследования. Полученные научные и практические данные используются в работе СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 83», в работе клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава».

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 12 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 249 научных источников: 152 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 128 больных СД, получавших стационарную и амбулаторную медицинскую помощь. Оценивались анамнез заболевания, неврологический статус, гемодинамические показатели, ЭКГ, лабораторные данные. Всем пациентам проводилось исследование биохимических показателей крови, ультразвуковое исследование артерий и венозных коллекторов головы и шеи, нейропсихологическое исследование, МРТ и/или КТ головного мозга, у части больных (30 человек) выполнена МР - ангиография в венозную фазу мозгового кровотока. Все больные осмотрены эндокринологом, терапевтом, офтальмологом.

В числе пациентов основной группы больных СД 1-го типа - 48 человек (37,5%), больных СД 2-го типа - 80 человек (62,5%). В их числе мужчин - 37 (29%), женщин - 91 (71%) человек в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст больных 52,3± 1,4 лет). В общей группе обследованных пациентов с СД 25% составили лица до 45 лет, 45,3% пациентов - от 45 до 60 лет, 29,7% -пациенты в возрасте старше 60 лет. Средняя продолжительность заболевания в целом по группе обследованных составила 8,8±0,77 (1 - 26) лет, для больных СД 1-го типа - 11,3±1,4 (1 - 26) лет, при СД 2-го типа - 9,1±0,9 (2 -23) лет. Компенсация сахарного диабета по показателю Hb Ale имела место лишь у 16,4% включенных в исследование пациентов. Средний уровень исследуемого показателя составил 8,1 ±1,7%, что свидетельствовало о наличии у пациентов декомпенсации углеводного обмена.

Наиболее часто среди осложнений СД в нашем исследовании встречалась Д11Ш1 - в 85% случаев, в 75,1% - ретинопатия, симптомы диабетической стопы - в 51,3% и в 48% - нефропатия. Симптомы хронической ишемии мозга выявлены у 80% пациентов. Церебральный атеросклероз выявлен в 57,5% случаев, артериальная гипертензия - в 68,8% случаев, их сочетание - в 51,3% случаев, последствия инфаркта мозга - в 11,3% случаев. Средняя продолжительность АГ составила 7,8 ± 3,1 лет. Гиперхолестеринемия выявлена у 50% пациентов с СД 1 типа и у 76% пациентов с СД 2 типа. Средний уровень холестерина - 6,3±1,5 ммоль/л, триглицеридов - 2,5±1,6 ммоль/л. Повышение индекса массы тела выявлено у 56,3% пациентов. В среднем в общей группе пациентов с СД ИМТ составил 32,3±1,5 кг/м2.

Критериями исключения при отборе исследуемых групп были: опухоли головного мозга, эндостозы; тяжелые черепно - мозговые травмы с

повреждением , сннусов, интракраниальными гематомами в анамнезе; выраженные дегенеративно- дистрофические изменения шейного отдела позвоночника; хроническая легочно - сердечная недостаточность, вызванная заболеваниями легких (пневмосклерозом, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью).

Оценка показателей углеводного обмена проводилась путем измерения уровня глшшрованного гемоглобина - Hb Ale методом жидкостной катионообменной хроматографии.

Контрольную группу составили 30 человек без СД с нормальным уровнем АД, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья при диспансерном обследовании, без признаков выраженной соматической патологии, среди которых 19 человек (63,3%) - женщины и 11 (36,7%) -мужчины. Средний возраст пациентов в этой контрольной группе составил 53,9 ±1,6 (27 - 63) лет. Группу сравнения составили 20 больных гипертонической болезнью, из них 8 (40%) мужчин, 12 (60%) женщин. Средний возраст пациентов этой контрольной группы - 55,5±1,7 (44-69) лет. Средняя продолжительность заболевания составила 7,1±2,2 года.

Всем пациентам производилось комплексное ультразвуковое исследование, включающее ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и/или дуплексное сканирование брахиоаефальных артерий, транскраниальную допплерографию артериальной системы головного мозга и локацию внечерепных (яремных, позвоночных, глазничных) и внутричерепных (базальная вена Розенталя, прямой синус) вен по стандартной методике. Артериальную и венозную системы головного мозга исследовали на аппаратах «Комплекс аппаратно- программный анализа сигналов кровотока допплеровский «Спектра - 0 - 1- СПб» (per. удост. № CP С 02264804/5413 -06 от 27.12.06), «Ангиодин» фирмы БИОСС (Россия) и System Five GE Ultrafound VINGMED SYSTEMS.

Магнитно- резонансная томография головного мозга, MP - венография проводилась по стандартной методике на томографе фирмы Siemens (Германия) (напряженность магнитного поля 1,5 Тесла, толщина срезов от 1,5 мм) и на томографе «TOSHIBA OPART» (Япония) (толщина срезов 3-5 мм).

Нейропсихологическое тестирование проводили с использованием психометрических и качественных тестов, направленных на оценку памяти, внимания, мышления: 1)Проба с запоминанием серии из 10 абстрактных слов с последующим непосредственным воспроизведением, а также с воспроизведением после запоминания другой серии слов (интерференция мнестической деятельностью). Методика использовалась для оценки состояния памяти больных, степени истощаемости, активности внимания (предложена А.Р.Лурия); 2)Проба Шульте, тест «отыскивания чисел» - для определения оперативной памяти, устойчивости и объема внимания, динамики работоспособности; 3)MMSE - краткая шкала оценки психического статуса, включающая исследование когнитивных функций с

определением категорий ориентации во времени, пространстве, восприятия, концентрации внимания, памяти, речевых функций.

Для диагностики основных психологических свойств и состояния личности использовались следующие тесты: 1)Опросник САН (в разделе «самочувствие, активность, настроение») - для количественной оценки уровня астенических расстройств; 2)Шкала самооценки (Ч.Д.Спилбергер, IO.JI. Ханин). Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека); 3)Личностная шкала проявлений тревоги, предложена J. Teylor (1953). Опросник предназначен для измерения уровня тревожности, адаптирован Т.А.Немчиным (1966); 4)Самооценочная шкала депрессии В.Зунга (SDS) (предназначена для самооценки выраженности депрессивного состояния у больных); 5)Шкала депрессии Гамильтона. Больные получали кроме этиоттатогенетической и метаболической терапии получали препарат, действующий на венозный кровоток (детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 12 ORU for Windows. В зависимости от типа распределения признаков использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью критерия Стъюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных 128 больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа больных 89% пациентов предъявляли жалобы на головную боль (постоянную в 24% случаев, периодическую - в 65%), на метеочувствительность (63,7%), шум в голове (56,3%). Жалобы на головокружение несистемного характера предъявляли 51,2% больных, на головокружение системного характера -13,8%, пошатывание, неустойчивость при ходьбе отметили 45% пациентов. Среди обследованных больных 82,8% предъявляли жалобы на быструю физическую и умственную утомляемость, снижение работоспособности, повышенную тревожность, сниженный эмоциональный фон. Снижение концентрации внимания беспокоило 53,8% пациентов, нарушение сна выявлено в 67.5% случаев. У этих больных имели место неврозоподобный и астеновегетативный синдромы. Когнитивные нарушения в виде снижения памяти на текущие события выявлены у 25% пациентов. 82% пациентов предъявляли характерные жалобы на боли в кистях и стопах при физической нагрузке, 57% пациентов беспокоило онемение, 45% - парестезии в дистальных отделах рук и/или ног, 63,1% - усталость в голенях и стопах при продолжительной физической нагрузке. Болевые ощущения различной интенсивности в стопах и голенях, появляющиеся без четкой связи с физической нагрузкой и усиливающиеся в вечерние и ночные часы, отметили 31% больных.

При офтальмологическом исследовании у 71,3% пациентов на глазном дне определены признаки диабетической ретинопатии (80,7% случаев -непролиферативная стадия, в 19,3% случаев - пролиферативная стадия). На глазном дне также определялось сужение артерий разной степени выраженности, расширение, извитость, неравномерность калибра вен в подавляющем большинстве случаев (88%). Застойных дисков зрительного нерва в нашем исследовании у больных не обнаружено.

Наряду с очаговой неврологической симптоматикой у обследованных больных выявлены клинические симптомы, характерные для венозной дисциркуляторной патологии головного мозга. При осмотре акроцианоз выявлен в 20% случаев, расширение подкожных вен на лице и шее - в 24,4%, расширение вен покровов черепа - в 7%, пастозность лица и век в утренние часы, уменьшающаяся к вечеру - у 55% больных СД. Гипестезия I ветви тройничного нерва выявлена в 50,6% случаев, болезненность точек выхода I ветви тройничного нерва - в 56,3% случаев, симптом «тугого воротника» - в 42,5% случаев, псевдотуморозный (гипертензионный) синдром - в 18,1% случаев.

Ультразвуковая характеристика венозной церебральной гемодинамики у больных СД

Допплеровский паттерн при венозном застое характеризуется дисциркуляцией в бассейне глазничных, позвоночных и яремных вен, ускорением кровотока и усилением псевдопульсации по вене Розенталя и прямому синусу.

Показатели, характеризующие состояние кровотока во внутренней яремной вене, не имели статистически достоверной разницы в основной и контрольной группах, средняя ЛСК составила в основной группе 15,1 ±0,6 см/с, в контрольной группе - 13,8±0,5 см/с (р>0,05).

Изучено влияние различных факторов, таких как тип СД, продолжительность заболевания, пол больных, возраст, тяжесть течения СД, осложнения СД, ИМТ, наличие сопутствующих заболеваний (ХНМК, ГБ, атеросклероз, последствия ОНМК, ИБС) на развитие и прогрессирование нарушений венозного кровотока у больных СД.

Продолжительность СД статистически значимо влияла на экстра- и интра церебральный венозный кровоток (табл. 1,2).

Таблица 1

Показатели кровотока в ВР и ПС в зависимости от продолжительности СД

Продолжительность СД, годы Тип СД Уэ по ЛВР,см/с Ув по ПС,см/с

<5 1 тип 19,6±0,5 23,6±0,6

2 тип 16,8±0,7 21,3±0,7

5-10 1 тип 21,3±0,6 * 26,9±0,4*

2 тип 17,6±0,9 * 22,3±0,8

10-20 1 тип 22,1±1,2*,** 27,2±0,6*,**

2 тип 20,5±0,7 * 24,9±0,5 *

>20 1 тип 22,6±0,8*,** 31,6±0,9*,**

2 тип 21,8±0,6*,** 29,1±1,2*,**

Контрольная группа 13,7±0,9 18,9±0,7

ГБ 17,5±0,8 21,9±0,б

* - различия статистически значимы по сравнению с контр, группой (р<0,05), ** -различия статистически значимы по сравнению с группой больных ГБ (р<0,05).

Таблица 2

Частота визуализация ГТВ в горизонтальном положении и ретроградного кровотока по ГВ в зависимости от продолжительности СД(%)

Продолжительность СД, годы ПВ ГВ

<5 29% 43% *

5-10 59%* 54% *

10-20 71%* 88% *, * *

>20 85% *, * * 80% *, * *

Контрольная группа 13% 7%

ГБ 30% 20%

* - различия статистически значимы по сравнению с контр, группой (р<0,05), **-различия статистически значимы по сравнению с группой больных ГБ (р<0,05).

С увеличением продолжительности заболевания нарастали нарушения венозного кровотока по позвоночным венам, в периорбитальном бассейне, в ВР и ПС.

Частота визуализации ПВ в горизонтальном положении и ретроградного кровотока по ГВ и изменения скорости кровотока по интрацеребральным венозным сосудам у больных СД статистически значимо отличалась от контрольной группы при продолжительности СД более 5 лет, а от группы

пациентов с ГБ - при продолжительности СД более 10 лет. Такие изменения кровотока согласуются с данными М.И.Мартыновой и соавт. (1984), которые показали^ что функциональные изменения сосудов выявляются через 3-5 лет, а морфологические - лишь через 5-10 лет от начала заболевания. У ряда больных нарушение венозного кровотока наблюдалось уже в момент манифестации заболевания, что подтверждает генетические особенности в генезе сосудистых изменений при СД. С увеличением продолжительности СД наблюдается увеличение скорости кровотока по исследуемым венозным сосудам, что является одним из характерных признаков затруднения венозного оттока из полости черепа. При ГБ также имеют место нарушения венозного оттока (Белова Л.А., 2002; Шумилина М.В., 2002), но при СД имеет значение продолжительность заболевания, и при продолжительности СД более 10 лет нарушения экстракраниального венозного оттока выражены значительнее, чем у больных с ГБ (р<0,05). Влияние продолжительности СД на развитие венозной дисциркуляторной патологии обусловлено тем, что с увеличением такой длительности увеличивается возраст больных, нарастает частота и выраженность микро- и макроангиопатий, возрастает время воздействия указанных сосудистых нарушений, а также метаболических расстройств, что приводит к функциональным нарушениям венозного кровотока. Кроме того, с возрастом у больных сахарным диабетом присоединяются сопутствующие заболевания, что потенцирует сосудистые нарушения.

Возраст больных статистически значимо влиял на венозный кровоток только в группе больных СД 1-го типа. Наиболее значимые нарушения венозного кровотока, его усиление, выявлены в возрастных группах от 45 до 59 и старше 60 лет. Тип СД значимо влиял на венозный кровоток только в возрастной группе от 45 до 60 лет.

ИМТ, гиперхолестеринемия значимо не влияют на венозный кровоток (р>0,05). Достоверно влияет на венозный кровоток сочетание повышенного ИМТ и атеросклероза. Также не получено статистически значимой связи между наличием нарушений венозного кровотока и сопутствующими заболеваниями (ИБС, ОНМК, ВРВНК) (р >0,05).

Наличие артериальной гипертензии и атеросклероза у больных СД статистически значимо влияет на церебральный венозный кровоток. При СД 1-го типа различия статистически значимы по сравнению и с контрольной группой, и с группой больных ГБ (р<0,05), при СД 2-го типа различия статистически значимы только по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Статистически достоверно (р<0,05) на развитие венозной мозговой дисциркуляции влияет отягощенная по сахарному диабету наследственность. Это свидетельствует о том, что генетическая предрасположенность к заболеванию в целом и к венозным сосудистым нарушениям может сочетаться, и такое сочетание усугубляет клиническую картину осложнений диабета.

Обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем НЬА1с и Л С К в венозных сосудах головного мозга.

Степень тяжести течения СД статистически значимо влияет на церебральный венозный кровоток. При средней степени тяжести различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05), при тяжелой - по сравнению и с контрольной группой, и с группой больных ГБ (р<0,05).

Методом однофакторного дисперсионного анализа изучено влияние осложнений СД на венозный кровоток. Имеется статистически достоверная связь между диабетической полинейропатией, нефропатией, ретинопатией, диабетической стопой и венозным кровотоком в ВР, ПС (р<0,05). ПВ в горизонтальном положении при ДПНП у больных СД лоцировались в 67% случаев, ретроградный кровоток по ГВ - в 73% случаев (р<0,05), при нефропатии ПВ в горизонтальном положении лоцировались в 89% случаев, ретроградный кровоток по ГВ - в 85% случаев (р<0,05), при наличии симптомов диабетической стопы у больных СД в 77,5% и в 83% случаев соответственно (р<0,05). ПВ в горизонтальном положении при наличии ретинопатии у больных СД лоцировались в 71% случаев, ретроградный кровоток по ГВ - в 78% случаев (р<0,05).

Достоверно значимая связь между осложнениями СД и интра- и экстрацеребральным венозным кровотоком указывает на общие механизмы патогенеза и генерализованность повреждения микроциркуляторного русла при сахарном диабете.

Симптомы хронической ишемии мозга выявлены у 80% больных СД. I стадия ДЭ диагностирована у 31% пациентов, II стадия ДЭ - у 47%, III стадия ДЭ - у 22% пациентов. Атеросклероз сосудов головного мозга при ХНМК наблюдался в 72% случаев, АГ - в 81% случаев, сочетание АГ и атеросклероза - в 64% случаев.

Анализ допплерографических данных показал, что, в отличие от артериального, достоверно значимое затруднение венозного кровотока при СД по сравнению с контрольной группой (р<0,05) наблюдалось еще до появления явных клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии. При I стадии ДЭ значимого ускорения пиковой систолической скорости кровотока по интракраниальным венозным сосудам относительно группы больных с отсутствием клинических проявлений ДЭ в нашем исследовании не отмечено, но имеется достоверно значимое затруднение венозного кровотока по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Таким образом, нарушения венозного кровотока наблюдаются на ранних стадиях ДЭ, предшествуют артериальным нарушениям или сопровождают их. Для II стадии ДЭ характерно дальнейшее нарастание депрессии и асимметрии кровотока по артериальным сосудам, повышение индексов циркуляторного сопротивления и с исто л о - д и асто л и ч е с ко го соотношения, увеличение признаков стеноза. Отмечается дальнейшее ускорение венозного кровотока по ВР и ПС.

При III стадии ДЭ показатели линейной скорости кровотока в артериальных сосудах головного мозга были наименьшими. Эти изменения сопровождаются статистически значимым повышением индекса циркуляторного сопротивления и снижением упруго-эластических свойств исследуемых сосудов по сравнению с контрольной группой. Происходит замедление кровотока по венозным сосудам по сравнению со II стадией ДЭ. Снижение скорости по венозным сосудам в III стадии ДЭ может указывать на исчерпанность компенсаторных возможностей коллатерального кровотока. Корреляционный анализ не выявил связи между линейными скоростями кровотока в артериальном и венозном русле головного мозга.

Оценивая степень перегрузки позвоночных вен, глазничных вен, ускорение кровотока по системе поверхностных и системе глубоких мозговых вен, мы выделили 3 степени выраженности венозной дисциркуляции. ВД головного мозга у больных СД отсутствовала в 22,5% случаев, I стадия определена в 23,8% случаев, II - в 32,5% случаев, III стадия ВД головного мозга определена у 21,2% пациентов с СД 1-го и 2-го типа. Нарушения венозного кровотока присутствовали у 87% больных СД 1-го типа и у 72% больных СД 2-го типа. I и II стадии венозного застоя встречались чаще при СД 2-го типа - в 26% и 34% случаев, при СД 1-го типа - в 20% и 30% случаев соответственно. III стадия венозного застоя наблюдалась значительно чаше при СД 1-го типа (36,7% случаев), чем при СД 2-го типа (12% случаев).

В контрольной группе венозный застой встречался в 16,6% случаев, у больных ГБ - в 45% случаев.

Более быстрое формирование и прогрессирование нарушений венозного церебрального кровотока наблюдается у больных СД 2-го типа, что может быть обусловлено в числе прочих условий возрастными особенностями больных.

При анализе степени выраженности венозного застоя в зависимости от среднего возраста у больных СД 1-го и 2-го типа выявлено, что у больных СД 1-го типа нарушения венозного мозгового кровотока выявлены в более раннем возрасте, это обусловлено более ранним возрастом начала заболевания. Прогрессировали с возрастом венозные нарушения быстрее у больных СД 2-го типа.

Церебральная венозная патология при СД развивалась у женщин в 2,3 раза чаще, чем у мужчин. Мужчины и женщины присутствовали примерно с одинаковой частотой (1:2) при каждой стадии венозного застоя. Степень выраженности нарушений венозного мозгового кровотока коррелировала с жалобами больных на головную боль, головокружение, метеочувствительность (р<0,05) и с клиническими симптомами, характерными для венозной мозговой дисциркуляции (пастозносгыо лица и век в утренние часы, уменьшающейся к вечеру, гипестезией I ветви тройничного нерва, болезненностью точек выхода I ветви тройничного нерва, симптомом «тугого воротника», псевдотуморозным синдромом) (р<0,05).

Обследование больных сахарным диабетом по шкапе Гамильтона и Зунга выявило наличие объективных' и субъективных признаков депрессивных расстройств у 70 (54,4%) обследованных пациентов. В среднем по группе степень выраженности депрессивных расстройств по шкале Гамильтона не превышала уровня субдепрессии (12,97±0,51), по шкале Зунга - 45,31±1,85 балла. В нашем исследовании длительность заболевания, пол, возраст больных не влияли на глубину и выраженность депрессии (р>0,05). Уровень депрессии коррелировал с типом СД, достоверно преобладая у лиц с СД 1-го типа.

Наличие осложнений СД не значимо влияло на уровень депрессивных расстройств у больных (р>0,05). Наличие венозной дисциркуляторной патологии головного мозга также не влияло на уровень депрессивных расстройств. Отсутствовали депрессивные расстройства у 45,6% пациентов (58 чел.).

По результатам теста Спилбергера в среднем по группе выявлен высокий уровень реактивной и личностной тревожности у больных СД (41,3±1,29 и 44,5±1,85 баллов соответственно). По результатам теста Тейлора выявлен также высокий уровень тревожности (39,2±1,34 баллов).

Личностная тревожность достоверно (р<0,05) преобладала у женщин (46,8±1,96 и 38,7±3,42 баллов соответственно). Тип СД и длительность заболевания не влияли на уровень тревожности у больных. Наличие венозной дисциркуляторной патологии достоверно значимо (р<0,05) влияло на уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера и по шкале Тейлора. В нашем исследовании выявлен высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных СД. Рассматриваются три основных патогенетических варианта развития таких расстройств: метаболический, соматопсихический и генетический. При метаболическом механизме тревожно-депрессивные расстройства развиваются вследствие свойственных этому заболеванию метаболических нарушений. При соматопсихическом варианте тревожно-депрессивные расстройства обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, при генетическом варианте развитие расстройств детерминировано наследственными механизмами. Депрессии и тревога также могут являться следствием структурных и функциональных изменений головного мозга, возникающих в результате неоднократных тяжелых гипогликемий. Тревожность и депрессивное расстройство - значимые факторы качества жизни больных, в связи с чем ранняя психологическая диагностика особенностей эмоциональной сферы больных приобретает особое значение для их коррекции.

Результаты теста САН у пациентов основной группы были существенно ниже, чем в контрольной группе.

Применение методики ММБЕ не выявило признаков деменции у обследованных больных. В среднем по группе сумма баллов составила 25,3±0,86,что свидетельствовало о наличии интеллектуально— мнестических расстройств средней степени выраженности у данной категории больных.

Полученные данные позволяют подтвердить наличие умеренно выраженного психоорганического синдрома у больных СД с венозной дисциркуляцией головного мозга. Выявленные изменения психических функций не являются специфическими, но могут использоваться при лечении больных для оценки эффективности проводимой терапии и являются показателями социальной адаптации пациентов.

Структурная патология головного при венозной дисциркуляции

Структурная патология головного мозга по данным нейровизуализации представлена диффузными и очаговыми единичными или множественными изменениями вещества мозга как с четкими, так и с размытыми контурами, расширением желудочковой системы и борозд полушарий большого мозга. Степень выраженности структурных изменений вещества головного мозга соответствовала тяжести клинического диагноза и возрастала при прогрессировании СД и с увеличением возраста больных.

МР - и KT - томография выявила наличие мелких очагов демиелинизации перивентрикулярно, вблизи передних и задних рогов боковых желудочков в 40% случаев, средне- и крупноочаговые изменения мозгового вещества в виде ишемических очагов и постинсультных ликворных кист выявлены в 19% случаев. У 1 пациента (1,25%) было обнаружено симметричное сужение субарахноидального пространства за счет отека мозгового вещества. Наружная, внутренняя и смешанная гидроцефалия присутствовала у 75% пациентов. Лейкоараиоз выявлялся у 5% пациентов. Отсутствовали структурные изменения у 9% обследованных пациентов. На первой стадии ДЭ чаще выявлялись признаки наружной гидроцефалии - расширение субарахноидального ликворного пространства головного мозга по конвекситальной поверхности (29% случаев), и множественные мелкие очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно (42% случаев). Внутренняя гидроцефалия выявлена в 6% при ДЭ I ст. Отсутствовали структурные изменения у 23% пациентов с ДЭ I стадии. При II и III стадии ДЭ гидроцефалия выявлялась в 100% случаев, при II стадии чаще внутренняя (55%), при III - смешанная (87,5%). При ДЭ II и III стадии очаговые изменения вещества головного мозга выявлены в 66% и 75% случаев, лейкоареоз - в 6% и 12,5% случаев соответственно. Во II стадии ДЭ преобладали мелкоочаговые изменения (45%), в III - средне- и крупноочаговые (50%).

На серии МР-венограмм визуализировались оба сигмовидных и поперечных синуса у 18 (60%) пациентов, у 12 (40%) пациентов визуализировались сигмовидный и поперечный синусы с одной стороны (у 10 (33,3%) - справа, у 2 (6,7%) - слева), а также прямой и верхний сагиттальный синусы. Изменения диаметров синусов, их асимметрии, нарушения кровотока по венозным синусам не обнаружено ни в одном случае. МР-ангиография в венозную фазу выявляла межполушарную асимметрию в поверхностной и глубокой венозных системах мозга, которая наблюдалась уже на ранних стадиях ДЭ. Обладая высокой

чувствительностью распознавания структурных изменений сосудов, данные МР - венографии представляют мало сведений о функциональных особенностях венозной гемодинамики головного мозга, которые имеют место у больных СД и оценены нами с помощью УЗДГ сосудов головы и шеи.

С целью коррекции нарушений венозного мозгового кровообращения пролечено 30 больных СД с ВД головного мозга препаратом фирмы детралекс (микронизированная форма диосмина 450 мг и гесперидина 50 мг). Препарат назначали по 1 таблетке 2 раза в сутки, днем и вечером во время еды, в течение 1 месяца. Всем пациентам проводился клинико -неврологический осмотр, УЗДГ до и после лечения. Кроме того, все больные получали базовую медикаментозную терапию, направленную на лечение основного заболевания (инсулин или сахароснижающие препараты), и метаболическую терапию (эспа - липон в дозировке 600 мг в сутки, витамины группы В). Все пациенты отметили хорошую переносимость детралекса. Субъективно улучшение общего состояния отметили 27 пациентов (90%), принимающих детралекс. Пациенты отмечали уменьшение головной боли, головокружения, шума и чувства тяжести в голове, а также утренней отечности лица (р<0,05). 41% пациентов отметили уменьшение боли и тяжести в ногах, уменьшение отечности ног, у пациентов прекращались ночные судороги в ногах.

В неврологическом статусе у пациентов, принимающих детралекс, достоверно уменьшилась выявляемость микроочаговой неврологической симптоматики, гипестезии I ветви тройничного нерва (на 23,3%) и болезненности точек выхода тройничного нерва, увеличилась вибрационная чувствительность. При ультразвуковой допплерографии интракраниальных венозных сосудов до и после лечения было выявлено достоверное уменьшение ЛСК в ВР и ПС (р<0,05).

Уменьшение скорости кровотока в интракраниальных венозных сосудах можно расценивать как улучшение венозного оттока из полости черепа. Таким образом, после курса лечения венотонизирующими препаратами в изученных дозировках происходит достоверное улучшение допплерографических и клинико-неврологических показателей у больных СД с признаками ВД головного мозга.

Выводы

1. Нарушения церебрального венозного кровотока у больных СД встречаются в 77,5% случаев и характеризуются дисциркуляцией в бассейне глазничных, позвоночных вен, ускорением кровотока в системе поверхностных и глубоких вен мозга и соответствующими клиническими симптомами, характерными для венозной мозговой дисциркуляции.

2.Более выраженные изменения венозного кровотока наблюдаются при сахарном диабете 1 типа. У больных СД 1-го типа средняя линейная скорость кровотока по венозным сосудам оказалась в 1,52 раза выше, чем в контрольной группе и в 1,23 раза выше, чем у больных гипертонической

болезнью. При СД 2-го типа средняя линейная скорость венозного кровотока в 1,26 раза выше, чем у здоровых лиц и в 1,07 раза выше, чем у больных гипертонической болезнью. Также достоверно чаще при сахарном диабете 1 типа выявляются признаки венозной дисциркуляции по позвоночным и глазничным венам.

3. Наиболее значимыми факторами для формирования венозной дисциркуляции головного мозга у больных сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа являются продолжительность заболевания, тип, тяжесть течения, наличие осложнений сахарного диабета, уровень гликированного гемоглобина, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга. Максимальные нарушения венозного оттока наблюдаются при продолжительности заболевания свыше 20 лету больных сахарным диабетом 1-го типа. Более быстрое прогрессирование нарушений церебрального венозного кровотока характерно для больных сахарным диабетом 2-го типа

4.Изменения церебральной гемодинамики у больных сахарным диабетом при хронической недостаточности мозгового кровообращения характеризуются снижением скорости кровотока и повышением индекса резистентности, преимущественно, в средней мозговой, задней мозговой и основной артериях, а также различной степенью венозной дисциркуляции. На поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии выявляется снижение скоростных параметров в глубоких венах мозга.

5. У пациентов с СД и клиническими проявлениями венозной дисциркуляции головного мозга в нашем исследовании выявлен высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств. Уровень депрессии достоверно преобладал у лиц с сахарным диабетом 1-го типа. Тип сахарного диабета и длительность заболевания не влияли на уровень тревожности у больных. Наличие венозной дисциркуляторной патологии головного мозга достоверно значимо коррелировало с уровнем личностной тревожности.

6. У больных сахарным диабетом с признаками венозной дисциркуляции головного мозга после курса лечения венотонизирующими препаратами в изученных дозировках происходит достоверное улучшение допплерографических и клинико-неврологических показателей.

Практические рекомендации

1.У больных сахарным диабетом целесообразно применение комплексного ультразвукового догшлерографического исследования венозного мозгового кровотока для повышения эффективности диагностики хронической ишемии головного мозга и целенаправленной коррекции венозной мозговой дисциркуляции.

2.Выявление у пациентов с СД симптомокомплекса, включающего жалобы больных на головную боль, головокружение, метеочувствительность в сочетании с пастозностью лица и век в утренние часы, гипестезией I ветви тройничного нерва, болезненностью точек выхода I ветви тройничного нерва, симптомом «тугого воротника», псевдотуморозным синдромом, позволяет предполагать у пациентов признаки ВД головного мозга.

Пациентам этой группы целесообразно проводить УЗДГ сосудов головного мозга, при необходимости - МР - венографию.

З.В комплексной терапии больных СД необходимо учитывать роль нарушений церебрального венозного кровотока. Для коррекции венозной мозговой дисциркуляций у больных СД рекомендован прием детралекта в исследуемой дозировке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корепина Т.В. Церебральная венозная дисциркуляция у больных сахарным диабетом/ Корепина Т.В., БаранЦевич Е.Р.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2008. - №6. - С. 14-16. (рекомендован ВАК).

2. Корепина Т.В. Венозная дисциркуляция головного мозга у больных сахарным диабетом/ Корепина Т.В.// Фундаментальная наука и клиническая медицина. Тезисы одиннадцатой Всероссийской медико-биоЛогической конференции «Человек и здоровье». - СПб.: 19 апреля 2008. - C.167-Í68.

3. Корепина Т.В. Венозная дисциркуляция головного мозга у больных сахарным диабетом/ Корепина Т.В., Баранцевич Е.Р., Скоромец A.A.// Актуальные проблемы неврологии/ Материалы третьей научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар: 1-2 апреля 2010. -С.89. ■

4. Корепина Т.В. Особенности нейропсихологического статуса и когнитивные функции у больных сахарным диабетом и венозной дисциркуляцией головного мозга/ Корепина Т.В., Баранцевич Е.Р., Скоромец A.A.// Актуальные проблемы неврологии/ Материалы третьей научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар: 1-2 апреля2010.-С.89.

Список сокращений

АД - артериальное давление

BP - вена Розенталя

ВД - венозная дисциркуляция

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - глазничные вены

ДПНП - диабетическая полинейропатия

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

КТ - компьютерная томография

J1CK - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПВ - позвоночные вены

ПС - прямой синус

СД - сахарный диабет

УЗДГ - ультразвуковая допплерография