Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности орбитального и интракраниального венозного кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА АНАСТАСИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ОРБИТАЛЬНОГО И ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 ФЕВ 2014

Москва - 2014

005545159

Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии имени академика А.П.Нестерова лечебного факультета.

Курышева Наталья Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Центр офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России, заведующая консультативно-диагностического отделением, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Защита состоится 3 марта 2014 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

Общая характеристика работы.

В связи с большой распространенностью, социальной и медицинской значимостью глаукомы вопрос патогенетически ориентированного лечения этого заболевания остается актуальным. Традиционным направлением в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является снижение внутриглазного давления и коррекция гемодинамических и трофических нарушений. Однако прогрессирование глаукомной оптической нейропатии зачастую возникает на фоне компенсированных цифр внутриглазного давления и назначения стандартной сосудорасширяющей терапии, что заставляет глубже исследовать патогенез этого заболевания (Danias J, Podos SM 1999).

Дренажная система глаза тесно взаимосвязана с венозной частью глазного кровотока. Известно, что внутриглазная жидкость (ВПК) из глазного яблока попадает в венозный системный кровоток сначала глаза и орбиты, а затем и головного мозга. По данным литературы (Шамшинова А.М. 1998, Волков В.В., 2001) необходим определенный градиент давления между орбитальными и экстраорбитальными венами для нормального оттока как внутриглазной жидкости, так и венозной крови в общий системный кровоток.

Большое количество исследований посвящено сосудистому артериальному компоненту у пациентов с глаукомой (Краснов М.М. 1998; Шмырева В.Ф., Краснов М.М. 1981; Харлап С.И. 2003; Харлап С. И., Козлова И. В. 2009; Должич Г.И. 2002), однако совсем немного работ представлено по изучению венозного звена кровотока глаза и головного мозга при ПОУГ. Венозное давление в системе «глаз — голова - шея» играет определенную роль в формировании уровня офтальмотонуса. В растяжимой венозной системе большое влияние на возврат венозной крови к сердцу из венозной системы головы оказывает гравитационный фактор. При антиортостатическом положении центральное венозное давление может возрастать, что препятствует движению венозной крови из головного мозга, вызывая венозный застой. М.М. Краснов, (1963) изучая изменения внутриглазного давления (ВГД) при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное, обнаружил, что ВГД повышается значительно в большей степени у пациентов с ПОУГ, чем в здоровых глазах. Автор объяс11«"

данный феномен увеличением кровенаполнения глаза и снижением уровня венозного оттока.

Внутриглазное давление стойко увеличивается при компрессии вен шеи (8сЬоепЬе^, 1929), при проведении опыта Вальсальвы (Ершкович, 1936), при выключении носового дыхания (Трутнева, 1952). В последнее время появились исследования (Вко, 1996), посвященные нарушению перфузионного давления, сосудистой дисрегуляции у пациентов с глаукомой нормального давления (Паттсг X, 2008, Ьеэке М., 2009, Курышева Н.И. и соавт.,2011), а также венозному компоненту глазного кровотока при глаукоме (Курышева Н.И. и соавт.,2012). Однако ни в отечественной, ни в иностранной литературе нет исследований, посвященных состоянию церебральной венозной гемодинамики при глаукоме.

Цель работы. Изучение состояния венозного кровообращения в орбите, в головном мозге и в брахиоцефальных венах у пациентов с ПОУГ.

Задачи исследования.

1. Выявить и оценить параметры орбитального венозного кровотока у пациентов с ПОУГ и у здоровых добровольцев на основании данных допплеровского ультразвукового исследования.

2. Выявить и оценить параметры интракраниального венозного кровотока у пациентов с ПОУГ и у здоровых добровольцев по результатам транскраниальной допплерографии вен Розенталя, по состоянию синусов твердой мозговой оболочки, анализируя результаты МР-венографии головного мозга.

3. Выявить и оценить параметры брахиоцефального венозного кровотока у пациентов с ПОУГ и у здоровых добровольцев, анализируя результаты ультразвуковой допплерографии внутренних яремных вен и позвоночных вен.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных венозного кровообращения систем глаза и головного мозга у пациентов с ПОУГ и у здоровых добровольцев.

5. Оценить связь состояния венозного глазного кровотока с уровнем офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ.

6. Исследовать взаимосвязь состояния венозной системы глаза и головного мозга с состоянием зрительных функций по данным статической периметрии, лазерной сканирующей томографии зрительного нерва у пациентов с ПОУГ.

7. На основании полученных данных разработать диагностический алгоритм оценки состояния венозных систем глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой и предложить практические рекомендации по исследованию венозного кровотока у пациентов с ПОУГ.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное исследование орбитального, краниального и брахиоцефального венозного кровотока у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

2. Отработан алгоритм оценки состояния венозного компонента кровотока глаза, головного мозга и брахиоцефальных вен у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Доказано, что наиболее выраженные изменения венозного кровотока орбиты, головного мозга и брахиоцефальных вен наблюдаются у пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ).

4. Установлено, что у пациентов с НТГ состояние зрительных функций имеет корреляционную связь с венозным оттоком из орбиты и головного мозга, а у пациентов с ПОУГ - с состоянием венозного оттока из орбиты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния венозной системы глаза и головного мозга у пациентов с ПОУГ включает допплеровское ультразвуковое исследование венозного кровотока орбиты, транскраниальную допплерографию вен Розенталя, триплексное сканирование брахиоцефальных вен, МР-венографию головного мозга.

2. Достоверное снижение скорости венозного орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ; нарушение венозного кровотока глаза, орбиты, головного мозга у пациентов с НТГ.

3. Состояние кровотока по венозной системе глаза и головного мозга у пациентов с ПОУГ находится в корреляционной зависимости с

функциональными и морфометрическими изменениями в зрительном нерве.

Практическая значимость работы

Показатели венозного орбитального и краниального кровотока имеют прогностическое значение для состояния оптической нейропатии при ПОУГ.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с нормотензивной глаукомой допплерографию вен орбиты, венозную транскраниальную допплерографию, МР-венографию и допплерографию брахиоцефальных вен для оценки и выявления нарушений венозного церебрального кровотока с целью разгрузки венозного кровотока головного мозга.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2013»; на объединенном заседании проблемной комиссии кафедры глазных болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «НИИГБ» РАМН (Москва, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов), выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 200 источников (46 отечественных и 154 зарубежных).

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 93 пациента (139 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I-III стадий заболевания, из них мужчин - 38, женщин - 55 чел. Возраст пациентов колебался от 38 до 80 лет, средний возраст -64,57 лет. В качестве контроля обследовали 20 здоровых добровольцев без

клинико-инструментальных признаков соматических и офтальмологических заболеваний, из них 12 женщин и 8 мужчин (средний возраст 54,3лет).

В процессе статистического анализа собранных данных комплексного обследования пациентов с ПОУГ и с учетом найденных тенденций пациенты были распределены на четыре группы. В первую группу 1а выделены пациенты с первичной открытоугольной глаукомой, которые, выполняя назначенное лечение, имели компенсированные цифры внутриглазного давления (ВГД). В группу 16 определены пациенты с впервые выявленной глаукомой с высокими цифрами ВГД (от 25 до 43 мм рт. ст.) без лечения и компенсации глаукоматозного процесса. В группу 2а вошли пациенты с диагнозом нормотензивной глаукомы на медикаментозном гипотензивном режиме. И в последней группе 26 были пациенты с невысокими цифрами ВГД (до 24 мм рт.ст.) и впервые установленным диагнозом нормотензивной глаукомы (без назначенной гипотензивной терапии). Пациентам групп 2а и 26 был установлен диагноз нормотензивной глаукомы (НТГ) согласно критериям Европейского глаукомного общества (EGS).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от стадии глаукомы (п=93 пациентов, 139 глаз).

Группы Число пациентов (число глаз) Стадии глаукомы (число глаз) ВГД - ГОРсс (мм рт.ст.)

I II III

1а - ПОУГ, мед. компенсация 21 (35) 18 9 8 15,45±1,64

16 - ПОУГ, нет мед. компенсации 19 (29) 8 8 13 29,6±4,57**

2а - нормотензивная глаукома, мед. компенсация 27 (38) 17 13 8 15,1±1,4

26 - нормотензивная глаукома, нет мед. компенсации 26(37) 12 12 13 20,7±1,0*

р - достоверность различий по сравнению с группой контроля *р<0,05; **р <0,01

Методы обследования пациентов включали офтальмологические исследования: визо-рефрактометрию; биомикроскопию; гониоскопию; обратную офтальмоскопию; измерение внутриглазного давлениия (Holdmann, ORA); исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы (Ocular

Response Analyzer (ORA)) (Reichert, США); статическую периметрию (Humphrey Field Analyzer II 750i (Zeiss, Германия)); конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (Heidelberg Retina Tomograph) HRTII.

Методы ультразвуковой диагностики кровообращения сосудов орбиты.

Исследование кровотока орбиты проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе высокого класса с возможностями объемного сканирования Voluson 730 PRO («Kretz» Austria). Исследование проведено старшим научным сотрудником отдела глаукомы НИИ ГБ, к.м.н. И.В, Козловой.

Транскраниальная допплерография.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ врачом отделения функциональной диагностики JI.H. Антоновой на аппарате Acusón Sequoia 512 ("Siemens AG", Германия).

Для изучения интракраниального венозного кровообращения применялись венозная транскраниальная допплерография базальных вен и прямого синуса. Базальную вену Розенталя (БВ) лоцировали через заднее височное окно, прямой синус — через затылочное окно.

Ультразвуковое допплеровское сканирование брахиоцефальных сосудов.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ врачом отделения функциональной диагностики Л.Н. Антоновой на аппарате Acusón Sequoia 512 ("Siemens AG", Германия).

Всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (общие сонные артерии, наружные сонные артерии в проксимальных отделах, внутренние сонные артерии от устья до входа в полость черепа, позвоночные артерии в сегментах VI и V2). При проведении исследования в этих сосудах оценивали проходимость артерий, состояние и величину комплекса интима-медиа, наличие изгибов артерий, а также динамические и спектральные характеристики кровотока. При исследовании позвоночных артерий помимо

скоростных показателей оценивалась прямолинейность хода сосуда в сегментах VI и V2, диаметр артерий. Изучение параметров кровотока во внутренних яремных венах проводили линейным датчиком с частотой 6-10 МГц в положении пациента лежа на спине, избегая излишнего разгибания головы. С помощью стандартной методики исследования внутренних яремных вен в В-режиме серой шкалы измеряли площадь поперечного сечения сосуда (S, см2) на уровне нижней луковицы проксимального его отдела. Затем в этом же отделе регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока по внутренней яремной вене (ВЯВ). По допплерограмме регистрировали максимальную линейную скорость кровотока на пике S (Vmax, см/с) при задержке дыхания пациентом после неглубокого вдоха.

МР-венография головного мозга.

Исследование проводилось на базе отделения МРТ-диагностики Института кардиологии им. A.JI. Мясникова Российского Кардиологического Научно-Производственного Комплекса Минздрава врачом-рентгенологом Е.Ю. Страздень. Для оценки состояния венозных синусов пациентам проводили МР-венографию головного мозга на аппарате Philips Achieva с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл. Исследование проводили в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях в режимах Т1 и Т2, в режиме ven-3D РСА - ЗД фазово-контрастной ангиографии (венографии). С помощью режимов Т1 и Т2 исключали наличие объемных образований головного мозга. Определяли поперечные размеры синусов твердой мозговой оболочки: левого и правого поперечного, левого и правого сигмовидного синусов. Оценивали также плотность контрастирования других венозных структур головного мозга (остальных синусов твердой мозговой оболочки, крупных венозных стволов).

Результаты собственных исследований.

Результаты тонометрии ВГД.

Таблица 2

Показатели тонометрии в группах исследования (М±о) (п=139 глаз)

Группы (п) ------ —" глаукомы IOPg (мм рт.ст.) ЮРсс (мм рт.ст.) CRF СН

1а (ПОУГ, компенсированное ВГД) п=35 1 стадия (18) 1б,0±1,1 ]6,3±1,2 10,86±0,9 10,77±0,7

2стадия (9) 14,92±1,2 14,8±2,0 11,02±1,1 10,97±0,1

Зстадия (8) 14,31±1,1 14,2±0,1 10,91±0,6 11,02±0,7

Среднее значение в группе 1а 16,5±2,1 15,45±1,64 10,41±1,15 10,51±1,11

16 (ПОУГ, некомпенсированное ВГД) п=29 1 стадия (8) 25,91±1,5** 26,43±1,6** 12,31±1,2* 10,21±1,3

2стадия (13) 28,23±2,6** 28,03±2,7** 12,79±1,5* 10,26±1,3

Зстадия (18) 30,98±4,8** 32,21±5,2** 13,25±1,7* 10,41±1,4

Среднее значение в группе 16 28,7±2,5** 29,6±4,6** 12,54±1,2* 10,32±1,3*

2а (НТГ, компенсированное ВГД) п=38 1 стадия (17) 13,34±0,7 15,78±1,0 8,33±0,7* 8,51±0,7*

2стадия (13) 13,03±0,9 15,69±0,9 8,21±0,8* 8,36±0,7*

Зстадия(8) 12,8±0,9 14,9±1,6 8,20±0,8* 8,28±0,8*

Среднее значение в группе 2а 13,1±0,8 15,1±1,4 8,31 ±0,7* 8,6±0,7*

26 (НТГ, некомпенсированное ВГД) п=37 1стадия(12) 18,33±1,1 20,0±0,57 8,51±0,8* 7,15±1,0*

2стадия (12) 18,8±1,0 20,7±0,9 8,62±0,81* 7,30±1,7*

Зстадия(13) 19,Ш=1,1 23,41±0,1 8,91±1,3* 7,29±1,5*

Среднее значение в группе 26 18,7±1,1* 20,7±1,0* 8,91±1,3* 7,20±1,4*

Контроль 14,5±2,4 15,1±2,1 11,51±1,4 11,10±1,3

р — достоверность различий по сравнению с группой контроля *р<0,05; **р<0,01

В группах пациентов с НТГ (группы 2а и 26) цифры ВГД без лечения не превышали 21 мм рт.ст. (Holdmann), единичные измерения у разных пациентов составляли от 22 до 24 мм рт.ст. (Holdmann). Диагноз НТГ был выставлен на основании изменений в полях зрения и ДЗН (по данным HRT). Измерения ВГД проводились на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США), который автоматически рассчитывал рошвично-компенсированное, не зависящее от

биомеханических свойств роговицы ВГД (ЮРсс), а также фактор резистентности роговицы (CRP) и корнеальный гистерезис (СН). Было выявлено, что роговично-компепсиро ванное ВГД у пациентов в группах с НТГ (2а и 26) превышало данные ВГД, измеренного по методу Гольдмана. У этих пациентов были снижены средние показатели фактора резистентности роговицы (CRF), и корнеального гистерезиса (СН) по сравнению с группой контроля, что указывало на тот факт, что в этих группах имеет место снижение жесткости фиброзной оболочки глаза.

Результаты статической периметрии Humphrey

Таблица 3

Результаты показателей средних значений порогового исследования поля

MD PSD

Группы од ОС Среднее ОД ОС Среднее

1а -9,36 -3,70 -6,22 4,43 3,51 3,71

16 -8,44 -9,77 -8,60* 6,51 5,24 6,02*

2а -6,26 -6,76 -6,52 3,99 4,52 4,23

26 -3,4 -8,14 -7,65* 4,12 6,69 6,89*

Контроль -1,03 -1,11 -1,23 0,51 0,21 0,33

р—достоверность различий между группами *р<0,05

При анализе периметрических данных пациентов исследуемых групп было выявлено, что максимальные модули значений показателей индексов MD и PSD соответствуют группам без гипотензивного лечения, а минимальные — группам с гипотензивной терапией. Необходимо отметить, что в группах пациентов с НТГ отмечались более выраженные изменения периметрического индекса PSD, чем в группе пациентов с ПОУГ (таб. 3).

Результаты лазерной сканирующей томографии ДЗН

Анализируя морфометрические данные ДЗН, полученные с помощью лазерной сканирующей томографии, были выявлены следующие тенденции: • достоверно большие (р<0,05) размеры площадей дисков зрительных нервов (disc area) в группах пациентов с НТГ (2а и 26) по сравнению с группами ПОУГ (1а и 16) и контрольной группой;

• достоверное (р<0,05) увеличение площади и объема экскавации (cup area, сир volume) наряду с увеличением средней и максимальной глубины экскавации (mean cup depth, max cup depth) в группах пациентов с НТГ по сравнению с группами ГТОУГ и контрольной группой.

• Средняя толщина слоя нервных волокон (mean RNFL thickness) была достоверно ниже в группах 2а и 26 (НТГ) в сравнении с группами ПОУГ и контрольной группой, а площадь зоны пересечения нервных волокон (RNFL cross section area) была достоверно ниже (р<0,05) только в группе 16 по сравнению с группой контроля, группами 1а,2а и 26.

Результаты исследования венозного кровотока глаза

Таблица 4

Динамические характеристики кровотока в артериях глаза и орбиты в исследуемых группах

Сосуды Группы Медианы значений показателей кровотока

Vs см/с Vd см/с Vm см/с RI И

Глазная артерия (ГА) 1а 32,0* 8,23* 16,01* 0,75 1,63*

16 29,1* 6,13* 14,11** 0,79* 1,64*

2а 34,1* 8,76* 16,59 0,72 1,60*

26 31,3 7,58 15,54 0,74 1,61*

контроль 35,31 9,59 16,75 0,72 1,52

Центральная артерия сетчатки (ЦАС) 1а 11,89* 2,46* 5,52* 0,75* 1,71**

16 9,56** 0,59** 4,80** 0,93** 2,29**

2а 12,21* 3,01* 5,51** 0,71 1,41*

26 10,75** 2,23** 5,09** 0,89** 1,79**

контроль 13,24 3,96 6,57 0,68 1,32

Задние короткие цилиарные артерии(тес1) (ЗКЦА) 1а 11,32* 3,12** 5,74** 0,71* 1,65**

16 8,91** 1,54** 4,32** 0,85** 1,83**

2а 11,6** 3,25** 5,70** 0,70* 1,57**

26 10,81** 3,31** 4,87** 0,75** 1,69**

контроль 13,94 4,31 7,12 0,68 1,31

Задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА) 1а 16,02* 4,88* 7,32** 0,7* 1,42*

16 14,54** 3,71** 7,11** 0,71* 1,39*

2а 16,23* 4,99* 7,42* 0,69* 1,41*

26 15,99** 4,29* 7,24* 0,70* 1,40*

контроль 17,25 5,51 8,35 0,67 1,37

*р<0,05, **р<0,001 по сравнению с группой контроля.

Согласно приведенным в таблице 4 данным, у всех пациентов с ПОУГ отмечаются признаки дефицита артериального кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА по сравнению с группой контроля. Дефицит кровотока в артериальных сосудах выражался в снижении линейной скорости кровотока, а также в увеличении индексов резистентности (Ш) и пульсаторного индекса (Р1). Наиболее выраженные изменения выявлены в группе 16 у пациентов с высокими некомпенсированными цифрами ВГД (средние цифры роговично-компенсированного ВГД в этой группе составили 29,6±4,57 мм рт. ст). в ЦАС и ЗКЦА. В группах 1а и 2а с назначенной гипотензивной терапией наблюдалось улучшение динамических характеристик артериального кровотока, однако сохранялись признаки дефицита кровотока в сравнении с группой контроля. Увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в группе 1а в ЦАС Л^б! на 19,5%, V с^ - на 76%, Утес! - на 13% уменьшение М на 19,3%, Р1 - на 25,3% (р<0,05). Увеличение ЛСК в группе 2а в ЦАС на 11,9%, V с^ - на 25,9%, Утес! - на 7,62% уменьшение М на 20,2%, Р1 - на 21,22% (р<0,05).

Таблица 5

Гемодинамические характеристики верхней глазной вены (ВГВ) и центральной вены сетчатки (ЦВС) в исследуемых группах (Углах).

Сосуды Статист, показатели 1а 16 2а 26 контроль

ЦВС (325% 5,21 5,11 5,01 4,89 6,12

Медиана 6,31* 5,67** 5,61** 5,41** 7,0

(375% 6,94 6,71 6,47 6,41 8,91

ВГВ (325% 6,81 5,27 4,51 4,01 7,28

Медиана 7,67 6,21* 5,11** 5,0** 9,41

(375% 10,12 9,47 9,01 8,51 11,02

*р<0,05, **р<0,001 по сравнению с группой контроля.

Оценивая динамические характеристики венозного кровотока во всех исследуемых группах, отмечалось снижение линейной максимальной скорости за сердечный цикл в ЦВС и ВГВ по сравнению с группой контроля. (Таблица 5) В ЦВС в группе 1а выявлено снижение ЛСК на 9,86%. В группе 16 - на 19%, в группе 2а — на 19,8%, в группе 26 — 21,2 % по сравнению с группой контроля

(р<0,01). В ВГВ в группе 1а выявлено снижение ЛСК на 18,4%. В группе 16 - на 34%, в группе 2а - на 45%, в группе 26 - на 46,9%. Таким образом, скорость венозного кровотока была достоверно ниже (р<0.01) в группах пациентов с НТГ по сравнению с группой контроля и по сравнению с группами ПОУГ (1а и 16), что свидетельствовало о нарушении орбитального венозного кровотока у пациентов с нормотензивной глаукомой.

Отмечено достоверное (р<0,05) повышение ЛСК в ВГВ и ЦВС в группе 1а по сравнению с группой 16 (в ЦВС ЛСК увеличилась на 10,6%, в ВГВ - на 19,04%). Такие изменения могут указывать на положительное влияние гипотензивной терапии на состояние венозного оттока из орбиты у пациентов с ПОУГ. Однако, достоверных различий ЛСК между группами 2а и 26 отмечено не было. (В ЦВС гемодинамические характеристики улучшились на 1,78%, в ВГВ -на 2,15%). (Диаграмма 1). Такое явление предполагает влияние других факторов на уровень венозного оттока из орбиты, помимо нормализованного ВГД при нормотензивной глаукоме. (Таблица 5)

Диаграмма 1

Изменение ЛСК кровотока в ЦВС и ВГВ в группах пациентов с лечением (группы 1а,2а) в сравнении с группами без назначенного лечения (16,26)

20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

ЦВС см/сек

ВГВ см/сек

Таблица 6

Изменение гемодинамических характеристик венозного и артериального кровотока в экстраокулярных сосудах в группах исследования в сравнении с

группой контроля

ЦАС Vsist ЗКЦА Vsist ВГВ цвс

см/с см/с V max см/с V шах см/с

1а 1+ 1+ 1+ 1+

16 1+++ 1+++ 1++ Í++

2а 1+ 1++ Í++ !++

26 I++ 1++ ■1++М 1+++Í

Таким образом, наиболее выраженные изменения артериального кровотока обнаружены в группе 16 (ПОУГ с некомпенсированным ВГД), а изменения венозного кровотока наиболее выражены в группе 26 (НТГ без лечения).

Результаты транскраниальной допплерографии вен Розенталя

Таблица 7

Динамические характеристики кровотока в венах Розенталя. Средняя __линейная скорость V mean (М±о)._

Группы Сторона (правая, левая) Бена Розенталя (см/с)

1а D 12,13±2,14

S 13,15±1,15

16 D 14,78±4,13

S 14,54±3,12

2а D 19,12±2,12*

S 17,17±3,11 *

26 D 22,01±4,87**

S 19,0±3,16*

Контроль D 11,58±2,14

S 12,33±3,15

D До 18 см/с

Норма S До 18 см/с (Куц Н.В. 2000.) 12,7 + 2,6 см/с Лелюк В.Г. (1999)

р — достоверность различий по отношению к группе контроля *р<0,05; **р <0,01

При анализе полученных данных транскраниальной допплерографии базальных вен Розенталя (таблица 7), наиболее значительные изменения скорости кровотока были выявлены в группе пациентов 2а и 26 по сравнению с группой контроля и по сравнению с группами 1а и 16 (р<0,05). В группах 1а и 16 достоверных отличий от группы контроля найдено не было. Следует отметить, что увеличение скорости кровотока в венах Розенталя чаще наблюдалось с правой

стороны (в группах 2а и 26 в 74% случаев). По данным литературы (8сЬс»ег, В.О.,1999; Рогйюу, 1Ш., 1994) увеличение скорости кровотока по базальным венам Розенталя свидетельствует о нарушении венозного оттока из полости черепа. В настоящее время сформулирована позиция, согласно которой скорость кровотока в прямом синусе и венах Розенталя является маркером венозного и ликворного давления головного мозга.

Исходя из вышеизложенных данных, в группах 2а и 26 наблюдались косвенные признаки венозного застоя в головном мозге.

Результаты МР-венографии

При оценке данных МР-венографии выявлены признаки венозной дисциркуляции: отсутствие МР-сигнала от синусов; наличие дефектов наполнения венозных синусов; наличие асимметрии парных синусов. (Таблица 8)

Таблица 8

Распределение признаков дисциркуляции венозного кровотока головного мозга в исследуемых группах по данным МР-венографии.

Группы Сторона (правая, левая) Отсутствие сигнала от сигмовидного синуса, п, % Отсутствие сигнала от поперечного синуса, п, % Отсутствие сигнала от сигмовидного и поперечного синусов, п,% Дефекты наполнения, п, %

1а О 0 0 0 1(4,76%)

в 0 0 0 3(14,29%)

16 О 0 0 0 2(10,5%)

Б 0 0 0 4(5,26%)

2а Э 0 1(3,7%) 0 8(29,6%)

Б 7(25,9%) 12 (44,44%) 7(25,9%) 12 (44,44%)

26 О 2 (7,69%) 2(7,69%) 2(7,69%) 5(19,2%)

8 12(46,15%) 16(61,5%) 12(46,15%) 18(69%)

Группа Б 0 0 0 1(5%)

в 0 0 0 2(10%)

В норме поперечные размеры венозных синусов головного мозга имеют определенную вариабельность, парные синусы могут быть ассиметричны, но

в ограниченных пределах. Для количественной оценки выраженности асимметрии парных синусов нами был рассчитан коэффициент асимметрии (КА) (Скоробогатых К.В., 2009) по следующей формуле: К%=100%-(81/82)-100% (где 81 - поперечный размер меньшего из пары синусов, а Б2 -поперечный размер большего из пары синусов. Значения коэффициента асимметрии варьировали от 0% до 100% при симметрии парных синусов и при отсутствии сигнала от одного из них. (Таблица 9)

Таблица 9

Значения коэффициента асимметрии исследуемых венозных синусов у пациентов исследуемых групп. (М±а)

Группы Коэффициент ассиметрии, %

Поперечный синус Сигмовидный синус

1а 6,25±5,16 14,08±12,11*

16 10,3±8,89* 27,63±8,34**

Средний КА для группы 1 20,87±9,14**

2а 32,3±8,15** 31,5±10,01**

26 58,8±18,89** 41,38±12,40**

Средний КА для группы 2 40,95±10,11**

Группа контроля 3,2±1,89 4,7±1 ДО

Средний КА для группы контроля 4,4±1,24

р — достоверность различий по сравнению с группой контроля * р<0,05; **р <0,01

Таким образом, по данным МР-венографии, между группами 1 и 2 (ПОУГ и НТГ) выявлены следующие различия:

1. Отсутствие сигнала от парных синусов: в группе 1 — 0%, в группе 2 - 56,6%, р<0,05;

2. Дефекты наполнения: в группе 1 - 25%, в группе 2 - 67,9%, р<0,05;

3. Коэффициент асимметрии (КА): в группе 1 - 22,2% для сигмовидных синусов, 8,1% для поперечных синусов, в группе 2 — 37,2% для сигмовидных синусов и 45,2 % для поперечных (р<0,05). В группе 1 наблюдалось достоверно значимое различие КА сигмовидных синусов с группой контроля в 4,3 раза, а в группе 2 - в 9,3 раза (р<0,05).

Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных вен

Таблица 10

Динамические характеристики кровотока в брахиоцефальных венах

(М±ст)

Группы Сторона (правая, левая) Скорость кровотока ВЯВ (см/с) SBHB (см2) ПВ (см/с)

1а D 23,11±5,16 1,19±0,72 11,10±1,59

S 19,45±6,13 0,98±0,55 10,78±1,15

16 D 24,45±4,15 1,21±0,68 12,67±3,33*

S 19,22±5,16 0,92±0,38 9,98±2,11

2а D 27,12±6,33* 1,79±0,42 13,99±2,24**

S 19,56±4,14 0,86±0,33 10,67±1,14

26 D 31,02±7,45 * 2,25±0,71** 16,12±2,01 **

S 18,31±4,17 * 0,78±0,12 13,76±1,1*

Контроль D 24,0±8,87 1,14±0,25 10,11±2,11

S 19,02±5,57 1,08±0,28 10,10±1,44

Норма D 25±11 1,06-2,0 9,8-13,5

S 19,8±6,8 Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., (1999) 1,06-1,8 Семенов С.Е. (2003) 9,8-13,5 Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. (2003)

р - достоверность различий по отношению к группе контроля * р<0,05; **р <0,01

По результатам ультразвукового обследования венозного кровотока по яремным и позвоночным венам можно заключить:

а) скорость кровотока во внутренних яремных венах (ВЯВ) и позвоночных венах (ПВ) в интракраниальных отделах у больных с НТГ выше нормы на стороне отсутствия патологии в синусах головного мозга: в группе 16 достоверно (р>0,05) выше скорость в левых позвоночных венах, в группе lay пациентов с ПОУГ изменения достоверно не отличаются в сравнении с группой контроля.

б) преимущественный отток крови во внутреннюю яремную вену на стороне патологии венозных синусов осуществляется только 13% пациентов, у остальных 87% - отток ориентирован на контралатеральную яремную вену; такие результаты позволяют предположить наличие компенсаторного механизма.

в) статистически достоверное увеличение площади правой ВЯВ обнаружены только в группе 26.

В результате проведенных исследований выявлено следующее:

1. Для ПОУГ и нормотензивной глаукомы характерно снижение скоростей и артериального и венозного компонентов орбитального кровотока, что является признаком дисциркуляции кровотока по обоим звеньям. Обнаружено, что, при назначенном гипотензивном лечении гемодинамические показатели артериального кровотока достоверно улучшаются в обеих группах (р<0,05), а параметры венозного кровотока достоверно возрастают только в первой группе у пациентов с ПОУГ, и недостоверно изменяются во второй группе у пациентов с НТГ (р>0,05). Это может свидетельствовать о нарушении кровотока в других венозных структурах головного мозга у пациентов с НТГ.

2. Результаты исследования транскраниального дуплексного сканирования позволили выявить увеличение скоростей венозного кровотока по венам Розенталя больше с правой стороны только у пациентов с нормотензивной глаукомой, что по данным литературы может указывать на нарушение венозного оттока из синусов твердой мозговой оболочки, а также на наличие венозного застоя в головном мозге.

3. Венозная дисциркуляция, выявленная по данным транскраниального дуплексного сканирования, подтвердилась результатами МР-венографии, которые выявили изменения в виде отсутствия МР-сигнала, асимметрии между парными синусами твердой мозговой оболочки. Изменения чаще определялись с левой стороны, что соотносится с увеличением скорости венозного кровотока в венах Розенталя на контрлатеральной стороне (справа). Наличие дефектов наполнения наблюдали во всех группах, однако у пациентов с нормотензивной глаукомой - достоверно чаще (р<0,05). В нашем исследовании по данным проведенной МР-венографии у большинства пациентов (75%), составляющих вторую группу, выявлены изменения в синусах твердой мозговой оболочки (таблица 12). Эти изменения по данным

литературы могут свидетельствовать о нарушениях реологии крови венозных синусов (претромбоза, тромбоза, Shelley Renowden, 2004).

4. Результаты триплексного сканирования брахиоцефальных вен выявили увеличение гемодинамических характеристик кровотока в бассейнах ВЯВ и позвоночных вен (ПВ) у пациентов с НТГ на стороне, контрлатеральной изменениям в синусах твердой мозговой оболочки, что также является признаком интракраниальной венозной дисциркуляции.

Результаты корреляционного анализа

1. Изменения венозного орбитального кровотока, коррелирующие с функциональными и морфометрическими характеристиками зрительного нерва, характерны для пациентов с ПОУГ и НТГ.

2. Изменения краниального и брахиоцефального венозного кровотока, характеризующиеся увеличением скоростей кровотока в венах Розенталя, ВЯВ и ПВ, а также увеличением КА, достоверно коррелировали с периметрическими индексами и морфометрическими характеристиками ДЗН у пациентов с НТГ.

3. Изменения ригидности роговицы коррелировали с глубиной экскавации зрительного нерва у пациентов с НТГ, что может быть проявлением общих биомеханических свойств структур и тканей глазного яблока.

Результаты работы свидетельствуют о необходимости исследования состояния венозного кровотока орбиты и головного мозга у пациентов с ПОУГ для разработки индивидуального плана лечения, включающего не только гипотензивную терапию, но и физиологические принципы и, возможно, медикаментозные методы разгрузки венозного оттока.

21

Выводы

1. Результаты проведенного комплексного клинико-инструментального исследования 93 пациентов с ПОУГ и с НТГ выявили нарушение венозного кровотока у 67% (62 пациента) на разных анатомических уровнях: орбитальном, краниальном, брахиоцефальном. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с нормотензивной глаукомой.

2. Выявлено, что гемодинамические показатели венозного кровотока в основных венозных коллекторах глаза и орбиты (ЦВС, ВГВ) снижены у пациентов с ПОУГ и НТГ по сравнению с группой контроля, однако у пациентов с НТГ эти параметры были ниже по сравнению с группой пациентов с ПОУГ (максимальная скорость в ЦВС ниже на 15,1%, максимальная скорость в ВГВ -на 28,9% (р<0,05)).

3. Признаки нарушения венозного краниального и брахиоцефального кровотока выявлены во всех группах пациентов, но в разной степени: максимально — у пациентов с НТГ, минимально - у пациентов с ПОУГ:

• Признаки венозной дисциркуляции у пациентов с ПОУГ в сравнении с группой контроля:

по данным МР-венографии в венозных синусах твердой мозговой оболочки -наличие дефектов наполнения (25%), увеличение коэффициента асимметрии парных сигмовидных и поперечных синусов в 4,7 раз (р<0,05);

по результатам допплерографии брахиоцефальных вен - увеличение скорости кровотока в позвоночных венах на 20,2% (р<0,05).

• Признаки венозной дисциркуляции у пациентов с нормотензивной глаукомой в сравнении с группой контроля:

^ по данным транскраниальной допплерографии - увеличение скорости кровотока в базальных венах Розенталя (справа - на 43,5%, слева - на 31,82% (р<0,05);

по данным МР-венографии в венозных синусах твердой мозговой оболочки: отсутствие МР-сигнала от синусов (56,6%), наличие дефектов наполнения (67,9%), увеличение коэффициента асимметрии парных сигмовидных и поперечных синусов в 9,3 раза (р<0,05);

^ по результатам допплерографии брахиоцефальных вен - увеличение средней скорости кровотока по правым ВЯВ на 17,4%, по правым ПВ на 32,9%, по левым ПВ - на 17,3% (р<0,05).

4. Признаки венозной краниальной дисциркуляции в группе пациентов с НТГ по сравнению с группой пациентов с ПОУГ более выражены:

• по данным транскраниальной допплерографии - увеличение средней скорости кровотока в венах Розенталя: справа на 34,6%, слева - на 23,4% (р<0,05);

• по данным МР-венографии - средний коэффициент ассиметрии парных сигмовидных и поперечных синусов на 26,4% больше (р<0,05);

• по результатам допплерографии брахиоцефальных вен - увеличение скорости кровотока во внутренних яремных венах справа на 18,1% (р<0,05); увеличение скорости кровотока в позвоночных венах справа на 21%, слева - на 15% (р<0,05).

5. Изменения орбитального венозного кровотока в ЦВС коррелируют с функциональными и морфометрическими характеристиками зрительного нерва: у пациентов с ПОУГ - слабая положительная корреляционная связь (г=0,25 для индекса МБ, г=0,35 для объема НРП, р<0,05); у пациентов с НТГ - более сильная положительная связь (г=0,4 для индекса МБ, г=0,5 для объема НРП, р<0,05), что косвенно свидетельствует об участии венозного кровотока в патогенезе изменений при НТГ.

6. У пациентов с НТГ выявлена корреляция гемодинамических характеристик краниального венозного кровотока вен Розенталя и коэффициента асимметрии парных венозных синусов с функциональными и морфометрическими характеристиками - периметрическим индексом МО (г=0,4 и г=0,7 р<0,05 соответственно) и с объемом нейроретинального пояска зрительного нерва (г=0,3 и г=0,5 р<0,05 соответственно). Полученные данные также свидетельствуют о возможной роли нарушенного венозного краниального кровотока в патогенезе изменений при НТГ.

7. Проведенные исследования венозной орбитальной гемодинамики выявили корреляционную связь кровотока в ЦВС с роговично-компенсированным ВГД у пациентов с повышенным давлением при ПОУГ (г=0,5 р<0,05) и отсутствие корреляционной связи (г=0,1 р<0,05) у пациентов с НТГ.

Практические рекомендации

1. Учитывая известный факт затруднения венозного оттока из головного мозга в антиортостатическом положении (положение лежа с запрокинутой головой) и выявленное нарушение венозного оттока из орбиты при ПОУГ и особенно при нормотензивной глаукоме, рекомендуется разгрузка венозного кровотока головного мозга и орбиты с учетом гравитационного компонента.

2. Пациентам с нормотензивной глаукомой на всех стадиях заболевания целесообразно проводить исследование интракраниального венозного оттока: венозную транскраниальную допплерографию базальных вен, допплерографию брахиоцефальных вен, МР-венографию венозных синусов головного мозга в случаях обнаружения изменений в гемодинамических характеристиках вен Розенталя, ВЯВ и ПВ.

3. Оценивать церебральную и орбитальную венозную гемодинамику пациентам с глаукомой необходимо в комплексе с артериальным компонентом, по показателям линейной скорости кровотока в ЦВС, ВГВ, в базальных венах, внутренних яремных и позвоночных венах, а также в венозных синусах головного мозга, сопоставляя данные венозного кровотока с морфофункциональными параметрами зрительного нерва (по данным периметрии и конфокальной лазерной томографии зрительного нерва).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Макашова Н.В., Киселева, И.А. Ронзина, А.Е. Васильева «Влияние вазоактивных препаратов на зрительные функции и гемодинамику глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой» // Вестник офтальмологии. — 2008. - № 5. - с. 5559.

2. Васильева А.Е., Луцевич Е.Э., Козлова И.В., Макашова Н.В., Летуновская Л.Н.«Особенности орбитального кровотока, кровотока брахиоцефальных вен и интракраниального венозного кровотока у пациентов с ПОУГ» // X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2012»: Сб. тез. / Под общей ред. Б.Э. Малюгина.- М.: Изд-во «Офтальмология».-2012-с. 174.

3. Васильева А.Е., Козлова И.В., Макашова Н.В., Луцевич Е.Э., Антонова Л.Н. «Особенности венозного кровотока глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой» (предварительное сообщение) // XII Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. - Москва, 2013. - с.56-58.

4. Васильева А.Е., Луцевич Е.Э., Макашова Н.В., Козлова И.В., Антонова Л.Н. Состояние венозной системы орбиты и головы при глаукоме нормального давления // XI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения» - Москва, 2013. - с. 175.

5. Васильева А.Е., Луцевич Е.Э., Макашова Н.В., Козлова И.В., Антонова Л.Н. Венозный кровоток у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // XVIII международный офтальмологический конгресс «Белые ночи»: Сб. тезисов. - Санкт-Петербург, 2012. - с. 39.

6. Луцевич Е.Э., Васильева А.Е., Макашова Н.В. Орбитальный и краниальный венозный кровоток при первичной открытоугольной глаукоме. Обзор литературы // Глаукома. - 2013. - Х»3. - с.63-67.

7. Луцевич Е.Э., Васильева А.Е., Макашова Н.В., Антонова Л.Н., Страздень Е.Ю. Состояние венозного краниального и брахиоцефального кровотока у больных ПОУГ// Глаукома. - 2013. - №4. - с.30-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MD - mean deviation - показатель среднего отклонения светочувствительности сетчатки от возрастной нормы дзн - диск зрительного нерва

иве - интракраниальная венозная система

ORA - ocular response analyzer КА -коэффициент асимметрии

PSD - pattern standart deviation показатель среднеквадратичного отклонения НРП - нейроретинальный поясок зрительного нерва

ВГВ - верхняя глазничная вена НТГ - нормотензивная глаукома

ВГД - внутриглазное давление ПВ -позвоночная вена

ВГЖ - внутриглазная жидкость ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия УПК - угол передней камеры

ВЯВ - внутренняя яремная вена ЦВС - центральная вена сетчатки

Подписано в печать 21.01.2014 г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № г13501 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39