Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические, нейропсихологические и допплерографические особенности у больных первичными и вторичными цефалгиями

На правах рукописи

Редькин Олег Сергеевич

?

КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ » 7

И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ И ВТОРИЧНЫМИ ЦЕФАЛГИЯМИ

14.00.13 - нервные болезни

| АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бейн Борис Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александровна

кандидат медицинских наук, Селивохина Ольга Ивановна

Ведущая организация: ГОУ Ш10 «Нижегородская государственная медицинская академия»

Защита состоится 8 декабря 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Л.Е. Леонова

ZWMV

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Головная боль является основной неврологической жалобой при более чем 45 различных заболеваниях [A.M. Вейн, 1997]. Удельный вес ее среди всех алгических синдромов составляет 25-51 % [М. von Korf et al., 1988; M. Prencipe, 2001]. Большая распространенность ГБ у лиц молодого и трудоспособного возраста приводит к значительным экономическим потерям, связанным со снижением качества жизни, диагностикой и терапией, что сопоставимо с расходами, обусловленными иатологией сердечно-сосудистой системы [J. Olesen, 1995; A.M. Вейн, 1997, 2000; B.B. Осипова, 2003 и др.].

ГБ в некоторых случаях может быть первым и длительное время ведущим симптомом серьезных заболеваний головного мозга, что подчеркивает важность ее дифференциальной диагностики.

Несмотря на несомненные успехи в исследовании различных аспектов патогенеза головной боли, окончательно не решены вопросы функционирования системы регионарного мозгового кровотока при цефалгическом синдроме, его значения в патогенезе того или иного типа цефапгий. В большинстве научных работ, касающихся состояния мозгового кровотока при цефап-гиях, имеет место неполный методический подход к данной проблеме, выражающийся, как правило, в изучении либо отдельных параметров кровотока, либо определенных периодов цефалгии. Так, достаточно большое количество работ посвящено функционированию артериального звена мозговой гемодинамики [А.В.Андреев, 1994; R.Totaro et al., 1997; Т-М Wallach, 1992; H.B. Сайгутина, 1999; C.A. Гуляев, 2001; и мн. др.] и значительно меньшее внимание уделяется состоянию венозной системы при цефалгиях [М.Я.Бердичевский, 1989; J. Hannerz et al, 1998]. Это не позволяет видеть целостную картину происходящих гемодинамических сдвигов. Именно динамическое наблюдение в различные периоды цефалгии и в различных сосуди-

РОС. НАЦИОНАЛЫ -- <* БИБЛИОТЕКА

стых бассейнах дает возможность наиболее полно оценить роль сосудистого фактора в патогенезе ГБ.

Физиологические и различные патологические процессы, протекающие в головном мозге, реактивно отражаются в его сосудистой системе, поэтому анализ изменений, происходящих в ней, может оказать существенную помощь в диагностике имеющейся патологии, часто протекающей с клиникой цефалгического синдрома. Сравнительный интерес представляют вторичные головные боли и вопросы, связанные с функционированием сосудистой системы, а именно ее реактивность, цереброваскулярный резерв при опухолях головного мозга и других состояниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, что также мало освещено в современной лшера-туре.

Цель исследования: определение клинико-допштерографических особенностей у больных с первичными цефалгиями - мигренью, головными болями напряжения и гипертензионлыми цефалгиями вторичного происхождения.

Задачи исследования:

1. Исследовать эмоционально-личностные и вегетативные особенности у пациентов с первичными и вторичными цефалгиями.

2. Апробировать стандартный Мак-Гилловский болевой вопросник для целей дифференциации цефалгических паттернов при различных типах головной боли.

3. Иследовать особенности мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности у пациентов с цефалгиями в динамике: у больных с первичными головными болями - в цефалгическом и безболевом периодах, при вторичных цефапгиях до и после оперативного лечения по поводу объемного процесса головного мозга.

4. Определить корреляционные взаимоотношения цефалгических клинических паттернов и параметров церебральной гемодинамики у больных с головной болью.

Научная новизна. Методом ульгразвуковой допплерографии впервые прослежены динамические изменения церебрального кровотока у больных цефалгиями. Впервые очерчен допплерографический паттерн характеристик гемоциркуляции в артериальном и венозном бассейнах, свойственных каждому виду первичных головных болей, что позволило судить о степени участия того или иного звена кровотока в патогенезе первичных цефалгий, а также о глубине вовлечения и характере изменений сосудистой системы головного мозга при органических поражениях с клинической картиной головной боли. Посредством Мак-Гилловского болевого вопросника уточнены характеристики разных типов цефалгий.

Практическая значимость работы. Разработано практическое использование Мак-Гилловского болевого вопросника для дифференциальной диагностики головной боли. Обосновано динамическое применение функциональной транскраниальной ультразвуковой допплерографии для выявления характерных паттернов изменений церебральной гемодинамики, что оптимизирует этиопатогенетическую оценку цефалгического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с первичными головными болями отмечаются сдвиги в эмоционально-личностной и вегетативной сферах, выражающиеся в повышении уровня тревожности и вегетативной дисфункции.

2. Мак-Гилловский болевой вопросник позволяет проводить достоверную дифференциальную диагностику мигрени и головной боли напряжения.

3. У больных с первичными головными болями отмечается вовлечение артериального и венозного звеньев мозговой гемодинамики и особенности

вазомоторной реактивности мозговых сосудов в цефалгическом периоде в зависимости от типа цефалгии. При мигрени - это преимущественная заинтересованность артериального русла с вовлечением как интракраниальных, так и экстракраниальных артерий, развитием сосудистой гипотонии, снижением резервов мозгового кровотока, сдвигом реактивности в сторону вазос-пастических реакций усилением венозной дисгемии с акцентом на стороне гемикрании. При головной боли напряжения - это явления сосудистой артериальной дистонии в виде легкой гипотонии интракраниальных артерий при умеренном повышении тонуса экстракраниальных сосудов, что акцентирует изменения в данном звене кровотока.

4. У пациентов с органическим поражением головного мозга прослеживается связь дисгемических нарушений с типом очагового поражения (объемный процесс или окклюзионная симметричная гидроцефалия) и характеристиками головной боли (гипертензионный или негипертензионный тип). При этом наибольшие изменения гемодинамики присущи больным с опухолям головного мозга, с клинической картиной гипертензионной головной боли.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов в 2004 году. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 5, совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Реализация результатов исследования и публикации. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы кабинета функциональной диагностики Кировской городской клинической больницы № 1, неврологической клиники Кировской областной клинической больницы; используются при обучении интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА. По итогам работы имеется 5 публикаций. Изданы информационно-методические материалы для врачей Кировской области.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 179 с границах; содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включаюший 232 источника (88 отечественных и 144 иностранных) и приложение. Работа иллюстрирована 39 таблицами по тексту, 20 таблицами в приложении и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Проведено динамическое обследование 98 пациентов с ведущей жалобой на ГБ: 60 пациентов с первичными и 38 - с вторичиыми головными болями. Облигатным условием являлось проведение нейровизуализационного исследования (КТ, МРТ) на этапе первичного распределения пациентов.

Деление лациен гов на группы по типу цефалгии проводилось в соответствии с МКГБ от 2003 года, при этом пациенты составили 3 сопоставимые группы. В первую группу были включены 32 человека с мигренью (Ml) в возрасте 36 (23-44) лет, во вторую - 28 человек в возрасте 31 (23^-37) год с головными болями напряжения (ГБН). Третья группа была представлена 38 больными в возрасте 43 (25-46) лет с ГБ, обусловленной наличием опухоли головного мозга и нетуморозной окклюзионной гидроцефалии. Кроме юг о, проведено сопоставление полученных результатов в 3-й подгруппе пациентов с опухолями с наблюдениями аналогичной этиологии из клинического архива (125 историй болезни).

Таким образом, группы 1, 2 составляли пациенты с первичными ГБ, а 3-ю группу - с вторичной ГБ. В контрольную группу вошли 20 условно здоровых человек без жалоб на ГБ, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами.

Методы исследования

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование с применением разработанной нами анкеты пациента с головной болью, дополненной количественной оценкой цефалгии по Мак-Гилловскому болевому вопроснику (McGill pain questionnaire) и визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ).

Исследование психовегстативных функций проводилось с использованием нейропсихологических тестов: Спилбергера-Ханина для выявления уровня реактивной и личностной тревожности, теста Бека для выявления депрессивных состояний, теста Кеттела для определения свойств личности, вопросника Вейна для исследования уровня вегетативной дисфункции.

Для исследования церебральной гемодинамики у пациентов с головными болями применялся метод ультразвуковой допплсрографии сосудов шеи и головного мозга Обследование проводилось на аппарате «Doplcx 2500» фирмы «Astel Electrontech» (Россия) по общепринятой методике [R. Aaslid et al., 1987; ГО.М. Никитин, 1987; Б.В. Гайдар, 1995 и др.]. Процедура допплерографического исследования включала в себя локацию надблоковых артерий, общих, внутренних и наружных сонных артерий, средних, передних и задних мозговых артерий, с оценкой функционирования соединительных артерий виллизиевого круга, позвоночных артерий в сегментах V3 и V4, базилярной артерии. Кроме оценки артериального кровотока, особое значение имела оценка венозного звена мозгового кровообращения с локацией глазничных вен, позвоночных вен. прямого синуса, глубоких мозговых вен (глубокая средняя мозговая вена, вена Розентапя). Локация сосудов осуществлялась через темпоральное и су-бокципиталъное «окна». Оценивались допплерографические параметры кровотока: систолическая, диастолическая и средняя линейные скорости кровотока, коэффициент асимметрии кровотока в одноименных сосудах.. Уровень сопротивления кровотоку определялся по значению пульсационного индекса (PI). индекса сопротивления (RI) и систоло-диастолическому коэффициенту. Оценивались допплерографические признаки и степень нарушения венозного оттока из полости черепа

[М.И. Холоденко, 1963; А В. Андреев, 1998]. Исследование цереброваскулярной реакгивности проводилось при помощи функциональных нагрузочных тестов в бассейне средней мозговой артерии с обеих сторон: гиповентиляция, гипервентиляция, ортосгаз, антиортостаз, каротидный компрессионный тест - «овершут». По результатам тестов рассчитывались коэффициенты реактивности (КР) на нагрузку различной модальности, индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) на гипо- и гипервентиляционную пробу, индекс сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) [по А.В. Андрееву, 1998].

Кровоток изучался в динамике: в группах с первичной ГБ - в периоде усиления и компенсации цефалгии, а группе с вторичной ГБ - до и после оперативного лечения по поводу опухоли или окклюзионной гидроцефалии. Изменения допплерографических показателей сопоставлялись с клинической картиной, с данными болевого вопросника и психовегетативных тестов, а также с данными КТ (МРТ) головного мозга в группе с вторичными ГБ.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Применены непараметрические методы для анализа полученных данных. Из количественных показателей описательной статистики рассчитывались Me, LQ, VQ (медиана, 25 и 75 процентили, соответственно), а полученные данные представлены в виде Me (LQDVQ). Достоверность различий измерений двух независимых выборок проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни, а зависимых выборок - с помощью критерия Уилкоксона, при этом различие считалось достоверным при вероятности возможной ошибки меньше 5% (р<0,05). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена.

Результаты обследования больных с первичными ГБ

В результате проведенных исследований установлено, что начало возникновения мигрснозной боли в 59 % случаев приходится на возраст до 20 лет, а цефалгический стаж к моменту обследования составляет в среднем 13 лет. Соотношение полов 3,5 : 1, с преобладанием женщин, что соответствует

литературным данным о преобладании МГ у лиц женского пола. Для пациентов с МГ характерны частые эпизоды головной боли (2 и более раз в месяц). Хронические боли при данном варианте цефалгий нами не отмечены. Из факторов, провоцирующих цефалгию, ведущее место занимает психогенный (у 47 % пациентов) и менструальный (у 44 % больных). Для мигренозного пароксизма типична высокая интенсивность головной боли, которая составляет 8 баллов по ВАШБ (соответствует очень сильной головной боли). Психоэмоциональный фон пациентов характеризуется высокими показателями личностной тревожности (в среднем 45 баллов) и легкой до умеренной степени депрессивным фоном (в среднем 10 баллов), рис. 1. Показатели вегетативной дисфункции (рис. 2) в группе высокие (в среднем 43 балла) и положительно коррелируют с возрастом манифестации головной боли. Для МГ по данным Мак-Гилловского болевого вопросника ранговый индекс боли (РИБ) составляет от 29 до 35 баллов, а число рангов (ЧР) - от 12 до 16 баллов (рис. 3).

12 ю 8

6 4 2 0

* . « %

Депрессия

Рис 1 Уровни тревожности и депрессии в группах с первичной ГБ

Для ГБН первый цефалгический эпизод в 67,8 % случаев приходится на возраст старше 20 лет, а цефалгический стаж к моменту обследования составляет в среднем 7 лет. Соотношение полов 1,2 : 1, с незначительным преобладанием женщин, что подтверждает данные литературы о слабом влиянии полового фактора на частоту ГБН в популяции. Для пациентов с

ГБН также характерны частые эпизоды головной боли (до 15 эпизодов в месяц). Хронические боли при данном варианте цефалгий (более 15 эпизодов в месяц) отмечены в 17,8 % случаев. Основные факторы, провоцирующие цефалгию: психогенный (у 43 % пациентов) и фактор физической перегрузки (у 29 % больных). Для ГБН типична умеренная головная боль - 5,5 баллов по ВАШБ. Психоэмоциональный фон пациентов (рис. 1) характеризуется высокими показателями личностной тревожности (в среднем 50 баллов) и легким до умеренного депрессивным фоном (в среднем 8 баллов). Показатели вегетативной дисфункции (рис. 2) в группе ниже, чем при мигрени, они достигают умеренной степени (в среднем 30 баллов), положительно коррелируют с частотой головной боли. Для ГБН по данным Мак-Г'илловского болевого вопросника ранговый индекс боли (РИБ) составил до 24 баллов, а число рангов (ЧР) - до 11 баллов (тис. 3).

43

30

НН

13 ИИ

--- И^- -л- йМ

Контроль

мг

ГБН

Рис 2 Показатели ВД в группах

□ мг а ГБН

Рис 3 Данные Мак-Гилловского болевого вопросника в группах и интенсивность боли по ВАШБ

Характеристики указанных цефалгий дополнялись изучением роли сосудистого фактора в их патогенезе.

В безболевом периоде ультразвуковая допплерография в группе МГ показала, что изменения кровоюка происходят как в экстра-, так и в интракра-

ниальном звене артериального русла в виде увеличения скоростей кровотока и сосудистой асимметрии, на фоне снижения показателей периферического сопротивления в артериях, что свидетельствует об исходной сосудистой гипотонии и повышенной нестабильности кровотока. При этом функциональные пробы свидетельствуют о том, что в артериях имеются еще значительные резервы для вазодилятации, что играет определенную роль при развитии приступа головной боли. В зависимости от формы МГ особенности заключаются в том, что при МГ с аурой имеется акцент данных изменений в артериях ВББ, что, по нашему мнению, свидетельствует о существенной заинтересованности данного бассейна у этих пациентов, с учетом офтальмического характера ауры у большинства больных (у 5 из И пациентов с МГ с аурой -45,5 %).

При ГБН основные изменения наблюдаются в экстракраниальных артериях, где также выявлено усиление кровотока по сосудам и признаки гипотонии. В интракраниальных сосудах отмечено снижение реактивности на пробы метаболической направленности, что является свидетельством снижения резервов мозгового кровотока у данных пациентов.

Изменения венозной гемодинамики в безболевом периоде были выявлены во всех группах исследования. Данные сдвиги заключались, во-первых, в увеличении удельного веса венозной дисгемии у пациентов, который возрастал в наибольшей степени при ГБН и был менее характерен для пациентов с МГ. Во-вторых, отмечалось возрастание степени венозной дисгемии, которая, в некоторых случаях, достигала умеренной. Антиортостатическая проба не усугубляла признаки венозной дисгемии в группах, чго говорило об отсутствии латентной венозной недостаточности у данных пациентов.

У больных МГ в цефалгическом периоде отмечено нарастание сосудистой гипотонии, что приводит к снижению реактивности артерий на гипер-капнию, снижает в целом вазомоторную реактивность и сдвигает порог ауто-регуляции в сторону вазоконстрикторных реакций. При цефалгическом приступе возрастают проявления венозной дисгемии (ретроградный кровоток по

глазничным венам и позвоночным венам в горизонтальном положении), которые мы расцениваем как компенсаторную реакцию в ответ на значительный артериальный приток Изменения я артериальном и венозном звеньях имеют достоверный акцент на стороне гемикрании, что подчеркивает сосудистый характер данной головной боли. При МГ с аурой в цефалгическом периоде особенностью кровотока является повышение тонуса в сосудах вер-тебрально-базилярного бассейна. Интегрируя сосудистые расстройства у больных МГ с аурой, можно думать, что гипотония данных артерий в меж-приступном периоде, по всей видимости, носит компенсаторный характер, связанный с усилением артериального притока и кровоснабжения стволовых структур мозга.

В цефалгическом периоде ГБН, как и в безболевом, основные изменения гемодинамики отмечены в экстракраниальных сосудах, где наблюдается возрастание систолической скорости и повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (Ш, Р1). В интракраниальных артериях во время цефалгического эпизода отмечается некоторое усиление гипотонии сосудов, что в совокупности с повышением тонуса экстракраниальных артерий можно считать проявлением сосудистой дистонии в данном периоде. В состоянии венозной гемодинамики не выявлено достоверных изменений, что не подтверждает участие венозного звена кровотока в патогенезе данного типа цефалгии. Тем не менее, у пациентов с ГБН как в безболевом, так и в цефалгическом периодах отмечены легкие признаки венозной дисгемии, что позволяет отнести их к отмеченным ранее проявлениям «сосудистой дистонии» у данных пациентов.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что для группы МГ вовлечение артериального звена кровотока в патогенез является облигатным, а наблюдаемые нарушения венозного оттока, по-видимому, являются компенсаторными, связанными с усилением притока крови и развитием сосудистой гипотонии. При ГБН наблюдаемые признаки васкулярной дистонии экстра- и интракраниальных сосудов свидетельствуют о нарушении

центрального регулирования сосудистого тонуса, но их роль в патогенезе головной боли здесь нельзя считать ведущей из-за слабой выраженности изменений.

По данным корреляционного анализа в группе мигрснозной головной боли и ГБН влияние на гемодинамику оказывали в основном такие характеристики цефалгии, как частота и индекс головной боли. Показатели Мак-Гилловского болевого вопросника имели в группе МГ достоверные множественные взаимосвязи с показателями сосудистого сопротивления в экстракраниальных артериях, что, на наш взгляд, подчеркивает участие именно данного звена кровотока в характеристиках мигренозной цефалгии. При ГБН наблюдались отдельные взаимосвязи, и только в некоторых артериях, что говорит о возможной, по не решающей роли сосудистых реакций в характеристике цефалгии в этой группе. С другой стороны, при ГБН существенное влияние на кровоток оказывало состояние эмоционального фона (показатели тревожности, депрессии), в сравнении с МГ, где связи между показателями были слабыми и не имели закономерного характера.

Результаты обследования больных с вторичными ГБ

В группе с органическим поражением головного мозга - при опухолях и гидроцефалии - при анализе архивных данных головные боли встречаются у 80,8% пациентов, при этом гипергензионный их характер наблюдается в 32,8 % случаев. Цефалгический синдром у данных больных в 71,2 % случаев имел прогредиентное течение с нарастанием интенсивности и частоты це-фалгических эпизодов за относительно короткий срок (6 (4-11) месяцев), что является отличительной особенностью головных болей при данной патологии. У пациентов с вторичными цефалгиями отмечена зависимость характеристик цефалгии от нейровизуализационной и гистологической картины. Так, у пациентов с объемными образованиями головного мозга с признаками гипертензионной головной боли значительно чаще, чем у пациентов с неги-пертензионным характером цефалгии, на КТ (МРТ) регистрировались при-

знаки масс-эффекта, деформации желудочковой системы и гидроцефалии Срис 4 Л), а в гистологической картине отмечено значительное преобладание злокачественных процессов (рис. 4 Б).

Опухоли с гкпертеншонной ГБ

Опухоли с негылертеншонной ГБ

51,2

■-

mm

■

■ Наличие дислокации

ШНаличие деформации желудочковой системы О Гидроцефалия

Опухоль с

Опухоль с

гмлертензнонной ГБ иегнпертензионной ГБ ■ Злокачественные □ Доброкачественные

Рис 4 Зависимость КТ (МРТ) картины (А) и гистологии опухоли (Б) от особенностей головной боли у пациентов

По данным Мак-Гилловского болевого вопросника, у пациентов с органическим поражением головного мозга выявлялись особенности цефалгиче-ского синдрома. Установлено, что пациенты с гипертензионным характером цефалгии различного генеза имеют сходство по показателю интенсивности (который составляет в среднем 7-8 баллов) и аффективному компоненту боли, что отличает ее от цефалгии негипертензионого характера. С другой стороны, сенсорный компонент головной боли достоверно больше у пациентов с объемными процессами головного мозга, что мы объясняем различным патогенезом цефалгий в данной группе (так как не исключается и локальное воздействие опухоли на чувствительные структуры мозга), в отличие о г больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом на фоне окклюзии водопровода мозга, где основным механизом ее развития является гипертензион-

11ЫЙ.

Изменения в психоэмоциональной сфере выражаются в повышении уровня как тревожности, так и депрессии. При этом в большей степени характерен рос! реактивной тревожности, что подчеркивает ее актуальный ситуационный, невротический генез, связанный с психотравмирующей ситуацией. Депрессивные проявления характерны для больных с окклюзионной гидроцефалией, где у 40 % больных отмечена выраженная или тяжелая ее степень. Эта особенность, по нашему мнению, связана с тем, что большую часть пациентов данной подгруппы составили молодые люди, чем определяется относительно низкая устойчивость ЦНС к значительным стрессорным воздействиям. Сравнение параметров личности (тест Кеттела) в ¡руппах не выявило достоверных отличий от контроля, что говорит о большей роли вре-меннбго фактора в ремоделировании структуры личности, чем самой органической патологии. Но изменения личности у данных пациентов, несомненно, имеют место, учитывая, что из исследования были исключены больные с выраженным психоорганическим синдромом.

При допилерографическом исследовании до оперативного лечения у всех пациентов с ор[аническим поражением мозга в нашем исследовании выявлены функциональные нарушения в сосудах, которые проявляются снижением сосудистой реактивности при функциональных пробах, что приводит к уменьшению резервов мозгового кровотока в целом. Выявлено, что гипер-тензионный синдром при окклюзионных процессах в области водопровода сопровождается лучшей компенсаторной реакцией артериального звена при более выраженном ухудшении кровотока по поверхностным мозговым венам, о чем свидетельствует значительное усиление скоростных показателей венозного тока по прямому синусу. При объемных мозговых процессах по мере роста новообразования отмечается снижение артериального кровотока, в большей степени в бассейне СМА (при относительной интактности бассейна Г1МА) на стороне гомолатеральной очагу (отрицательная корреляционная зависимость средней силы г~-0,63), с возрастанием сосудистого сопротивления и акцентом венозных дисгемических проявлений. При этом одновремен-

но выявлялись сосудистые изменения, которые заключались в признаках расширения просвета артерий, в виде снижения сосудистого тонуса на контрлатеральной стороне. Данная реакция нами расценивается как компенсаторная, поддерживающая адекватный кровоток в мозге.

У больных отмечены различные проявления нарушения венозного кровообращения, в виде выявленного феномена «усиления кровотока» по глубоким мозговым венам на стороне полушарного объемного образования и «асимметричного кровотока» по глазничным и позвоночным венам с акцентом на стороне очага у пациентов с гипертензионной головной болью.

В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено повышение тонуса артериальных сосудов и возрастание скоростных показателей кровотока. Такая однонаправленность изменений, по всей видимости, связана с ирритацией сосудодвигательных центров, вызванных операционной травмой и вторичными реакциями при быстром изменении внутричерепного давления. Наблюдаемая нами асимметрия линейных скоростей кровотока в СМА со снижением скоростных показателей на стороне объемного процесса до операции - в послеоперационном периоде достоверно снижалась, приближаясь к значениям контрольной группы. Таким образом, скоростные показатели кровотока в артериях на оперированной стороне и контрлатеральной (здоровой) имели тенденцию к сближению, что является свидетельством восстановления гемодинамического равновесия, нарушенного объемным процессом. Кроме того, происходило улучшение функциональных параметров кровотока в виде роста резервов мозгового кровотока и роста реактивности на пробы метаболического действия, что можно расценивать как положительную динамику послеоперационного периода. Корреляционный анализ в данной группе не выявил достоверных связей показателей 1 емодинамики с психоэмоциональными и личностными особенностями, что подтверждает ведущую роль очагового поражения мозга в генезе тех сосудистых изменений, которые были выявлены у данных пациентов.

ВЫВОДЫ

1 Для мигрени и головной боли напряжения в качестве дополнительных к классической картине пароксизмов признаков установлено превалирование личиостной тревожности, имевшей средние и высокие показатели у большин-ава пациентов. Проявления депрессии наблюдались менее чем у половины обследованных больных и имели характер легкой и умеренной степени.

2. Параметры Мак-Гилловского болевого вопросника с достоверностью (р< 0,05): для мигрени - РИБ 29 до 35 баллов, ЧР от 12 до 16 баллов, для головной боли напряжения - РИБ составлял до 24 баллов, а ЧР до 11 баллов.

3. Уточнение патогенетической роли сосудистого фактора посредством динамической функциональной ультразвуковой допплерографии пациентов в цефалгическом и внеболевом периодах выявило особенности гемодинамики в зависимости от типа первичной головной боли, которые в наибольшей степени проявляются в цефалгическом периоде. Для мигрени это усиление исходной (межприступной) гипотонии как в экстра-, так и интракраниальных артериях; изменение сосудистой реактивности в виде сдвига порога ауторегуляции в сторону спастических реакций; уменьшение резервов мозгового кровотока, появление венозной дисгемии с акцентом на стороне цефалгичесского пароксизма. Для ГБН - это признаки сосудистой (артериальной) дистонии в виде повышения тонуса в экстракраниальных артериях и снижении его в интракраниальных сосудах; уменьшение резервов мозгового кровотока, при стабильности параметров венозной дисгемии (типичных для безболевого периода).

4. В группе пациентов с вторичными цефалгиями вследствие опухоли головного мозга и нетуморозной окклюзионной гидроцефалии типично повышение тонуса мозговых артерий; снижение резервов мозгового кровотока, характерна распространенная венозная дисгемия с вовлечением не только поверхностных, но и глубоких мозговых вен. При наличии у больных головной боли негипертензионного характера допплерографические отклонения носили симметричный характер. При полушарных опухолях с гипертензионным ха-

рактером головной боли прослеживается латерализация и зависимость от размеров образования с акцентом на гомолатеральной стороне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При цсфаш ическом синдроме комплекс диагностических методов целесообразно дополнить оценкой болевого синдрома при помощи Мак-Гилловского болевого вопросника, а также определять уровень тревожное ги, депрессии и вегетативной дисфункции, что способствует дифференциальной диагностике вариантов первичной головной боли - мигрени и головной боли напряжения.

2. Ультразвуковая допплерография более информативна, если проводится в межприступном периоде и во время цефалгии, оценивает все звенья церебральной гемодинамики и дополнена функциональными пробами, направленными на определение реактивности и адаптационных свойств мозговых артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Редькин О. С. Сравнительная оценка состояния мозгового кровотока у больных с мигренозными головными болями по данным транскраниальной допплерографии / О. С. Редькин // Вятские встречи по актуальным проблемам невронатоло! ии и нейрохирургии: Труды межобл. науч.-практ. конф. - Киров, 2001. С. 84-85.

2 Редькин О. С. Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскуляр-ной реактивности у больных с мигренью в межприступном периоде / О. С. Редькин // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. Киров, 2003. С. 75-76.

3. Редькин О. С. Методика применения ультразвуковой допплерографии в исследовании мозгового кровообращения у пациентов с головными болями / О. С. Редькин // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С. 77-80.

4. Редькин О. С. Нормальные показатели церебрального кровотока по данным ультразвуковой допплерографии / О. С. Редькин, Н. Е. Драверт // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004». - Киров, 2004. - С. 96-98.

5. Редькин О. С. Психовегетативные и личностные особенности у пациентов с головными болями напряжения и мигренью / О.С Редькин // X Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов. - Казань: ИД «Меддок», 2005. - С. 95.

6. Редькин О. С. Использование Мак-Гилловского болевого вопросника в дифференциальной диагностике цсфалгического синдрома / О. С. Редькин // Вятский медицинский вестник. 2005. № 2. - С. 17-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВД- вегетативная дисфункция

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

ИВМР - индекс вазомоторной реактивности

ИКА - интракраниальные артерии

ИНТ - интенсивность (боли)

ИСПА - индекс сдвига порога ауторегуляции

КА - коэффициент асимметрии

КР - коэффициент реактивности

КТ - компьютерная томография

JICK линейная скорость кровотока

ЛТ, РТ - личностная тревожность, реактивная тревожность

МГ - мигрень

МКГБ - международная классификация головной боли

МРТ - магниторезонансная томография

ПИ (Р1) - пульсационный индекс Гослинга

РИБ - ранговый индекс боли

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦБР - цереброваскулярная реактивность

ЧР - число рангов

л

л

I

Редькин Олег Сергеевич

КЛИНИЧЕСКИЕ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ И ВТОРИЧНЫМИ ЦЕФАЛГИЯМИ

Подписано в печа!ь 27.10.2005 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5. Заказ №364

Отпечатано в типографии ООО «ЛОБАНЬ», Х-2005 г.

^21717 |

РНБ Русский фонд '

2006-4 I 19409

1

*

I »