Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние иммунологических и реологических показателей крови у больных раком желудка и их коррекция в пред- и послеоперационном периодах

'митк.ткрство здравоохранения республики келлрусг.

I > ЕЛ О Р УССКИ Й ГО С У Д Л Р СТ В Е ШIЬ! Й ПНС1И ТУТ УСОВЕ1ЧПЕНСТПОНА5ШЯ ВРАЧЕЙ

Г ~ п

' ' " 1 УДК 612.017.1+бКк 15:616.33-006

2 г ш шь*

51НЧЕВСКИЙ Петр Николаевич

СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ 19 РЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА И ИХ КОРРЕКЦИЯ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 19%

Работа выполнена на базе Гродненского Государственного медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Спас В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Канус U.M. доктор медицинских наук, профессор Суколинскии ß.H.

Оппонирующая организация - Минский Государственный

медицинский институт

Зашит состоится ". . 1996 г. в часов на

заседании специализированного совета Д.ОЗ.15.03 но защите диссертации в Белорусском Государственном институте усовершенствования врачей N13 Peer /блики БеларусМ 220714, г. Минск ул. Петруся Бровки, 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " 6 " ^Ыьр&ЛЛ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

A.A. Гресь

ОБЩА Л ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми диссертации: Проблема ранней диагностики и лечения рака желудка остается в настоящее время задачей далеко» от полного разрешения. Это обусловлено высокой заболеваемостью раком желудка, недостаточной информативностью существующих методов раннего выявления рака, возникновением его преимущественно у лиц пожилого возраста, высокой частотой ранних послеоперационных осложнении и летальностью, а также неудовлетворенностью отдаленными результатами лечения (Д.П. Березкин и соавт., 19S9; Р. Лутфар, 19SS; H.H. Малиновский и со-а ivr., I9S6; Б.Е. Псггерсоп, 1981; В.П. П строя н coa «т., 1990; H.H. Прпходько, 1979; А.И. Саенко, 19S4; М.З. Сигал н соавт., 197S: М.И.Талаев н соавт., 1990; А.И. Хапалов н соавт..193!; 0.1-1. Дуб-ровщик, 1992: И.Я. Макшаноз и соавт.. 1996;D. Kammer el ai., 1977; N. Nano et al., 1987; V. Pugno et al., 1979).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака желудка, иммунологические н реологические аспекты этой наюлогпи изучены недостаточно (В.М. Поло-дарскшш соавт., 1981; В.А. Сиимцшг, 1979; М.М. Теилеухоп.т, 1990; П.И. Шелестюк и соавт., 1990, 1994; Т.С. Морозкина, 1990; М.С. Глшшнш н сопит., 1992; А.Н. Земскоп н соапт.; 1994).

Известно, что изменениям иммунологической н реологической систем отводится существенная роль в возникновении, формировании характера течения осложнении и исхода заболевании у онкологических больных (С.А. Башнева и соавт., 1987; С.П. Гордиенко, 1987; Б.В. Городнлопа, 1975; H.A. Григорович н соавт., I9S0; Г.Н. Карабанови соавт., 1983; В.Н. Суколнискнй, 1988: И.Я. Макшаиоп и соавт., 1996). Однако, состояние иммунной системы у больных раком желудка, се изменения в зависимости от стадии заболевания и предоперационной подготовки изучены далеко не полностью.

Успехи d хирургическом лечении рака желудка могут бь. гь достигнуты путем изучения и соответствующей коррекции различных звеньев патогенеза опухолевой болезни и изменений го-меостаза организма после операции. В этом плане перспективно, на наш взгляд, рассмотрение иммунологических и реологических аспектов проблемы. Изучение нарушений гемореологни и методов ее коррекции имеет'большое практическое значение. От их разработки зависит совершенствование профилактики многих осложнений при раке желудка, тяжести их течения, результант-

поспи лечения. К сожалению, при раке желудка гемореологические нарушения практически не изучены (Д.Э. Цыплаков и соавт., 1988; IO.H. Шанин и соавт., 197S; A.C. Шемчук н соавт., 1980). Анализ литературы показывает, что для улучшения результатов лечения больных раком желудка все большее значение приобретает необходимость эффективной коррекции метаболических нарушении в пред- и послеоперационном периодах. Непосредственной причиной тяжести состояния больных и летальности является развитие осложнений па фоне аутоинтоксикации продуктами метаболизма. Поэтому одним из реальных путей дальнейшего совершспствова-hii:i методой лечения является устранение иммунологических и гемореологичсских нарушении (D.A. Аркатоз и соавт., 198!; ЕЛ. Пиано», 1983; Г.Н. Карабинов и соавт., 19S3; И.И. Мшцук и соавт., ¡981; Л. Мартчян, 1985; ЮлМ. Орлснко и соавт., 1978; Д.П. Павловский, 1986; Ф.З. Меерсон, 1986; Е.А. Томаншк. 1989; iL!!. Тготрнп и соавт., 19S9; Е.Е. Ткачук л солвг., 1990, МЛ, Мак-шапез л соазт., 1996). В литературе встречаются противоречивые данные о бли'-каГалах и отдаленных результатах хирургического лечения рака желудка, в зависимости от характера предоперационной подготовки (A.A. Климсикоз и соанг., 1979; Б.И. Мнрошнк-коа и соаът., ¡935; ILM. Приходько, 1979: АЛ!. Саенко. 198-1; M.Ii. Тадаеп и соавт., 1990; А.15. Каналов и соавт.. 1981; Е.А. IU-:::..

Ь' crarai с спим станонпгсй очевидной необходимость ¡троье-.iefiü:i ¡-.'•■»"'."лсксного динамического изучения пммуноло-" чческих н '/.«.o.ioi'üH'.CKns показателю": кропи.

Таким образом, представляется актуальны.4.; дальнейший поиск ¡.езможимх путей а методов предоперационной подготовки, папраиленпых па повышение резистентности организма., формирование устойчивого гомеостаза. а также поучение ближайших и отдаленных результатов хнруртческото лечения больных раком

Совокупность вышеприведенных положении н-ч7(у.(С«д.» основанием для ьынолиелня ннсюяшеи работы. • цчжся.'шмЖ » oitKoaoi нчеекой и а пса е jiio;ioi нческои клиниках Гродненского» госудпрстгенного меднцпнекого лнегнтута » соо телетайп с планом пауаю-пссделовагедьскои работы (номер госудаpcraeii!toit регистрации ! vv^ZSl'.).

Цедыо ¡¡асю.пнен '>:г.! авнлксь '»лучшенпе оег.д,'.':';::'<)■•■ re'io.i;¡л р.пса желудка ::у.гм пелепннранае'нмп ь:ор-

реши» иммунологических и реологических показателей кропи :: пред- и послеоперационном периодах.

Для реализации поставленном цели предусматривается решение следующих задам:

- выявить нарушения гомеостаза у больных раком желудка до операции и в различные периоды после нее по иммунологическим п реологическим показателям крови;

- изучить влияние традиционной предоперационной подготовки на иммунологические и реологические показатели у больных при хирургическом лечении рака желудка;

- оценить дейстис тималина п полиглюкина на и:м.муиоло-гнческие показатели при хирургическом лечении рака желудка;

- исследовать влияние полиглюкина на состояние свертывающей системы, реологические и гематологические показатели кропи у пациентов;

- оптимизировать существующие способы коррекции иммунологических п реологических показателей кропи у больных раком желудка методом интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах на основе применения тималина и полиглюкина.

- провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения рака желудка в зависимости от характера пред- и послеоперационной коррекции иммунологических и реологических показателей крови.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование иммунологических и реологических показателей кропи у больных раком желудка в зависимости от характера интенсивной предоперационной подготовки, стадии процесса.

Установлено, что злокачественные опухоли желудка ведут к выраженным нарушениям иммунной и реологической систем организма. Показано, что нарушения иммунной и реологической систем, независимо от стадии заболевания, характеризуются однонаправленностью сдвигов, которые усугубляются после хирургического вмешательства н сохраняются до выписки больного из стационара.

С учетом выявленных сдвигов в гомеоетазе больных раком желудка разработана методика интенсивной пред- и послеоперационной коррекции иммунологических и реологических показа ie-леи крови.

Доказано, ч,о введение в схему предоперационной подготовки и поелеопернпионною лечения больных раком желудка ш-

малина и полнглюкииа способствует нормализации иммунологических и реологических показателей крови.

Практические значимость помученных результата«.- Внедрение в практику хирургических отделений исследований и динамике ряда иммунологических и реологических тсстов позволяет обеспечить объективный контроль исходного состояния, адекватность предоперационной подготовки больных и определить оптимальные сроки для хирургического вмешательства.

Интенсивная предоперационная подготовки с включением тпмалина и полнглюкииа позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и летальность у больных раком желудка.

Выявлена зависимость ближайших и отдалсных результатом хирургического лечения рака желудка с зависимости от характера предоперационной подготовки.

Разработанная схема интенсивной пред- л послеоперационной терапии больных раком желудки, направленная на коррекцию едимгоа в иммунологических и реологических показателях кропи путем введения тпмалина п полиглюкина,потребует существенных затрат н доступна любому хирургическому стационару.

Экономическая значимость. Внедрение к практику онкологических отделении исследования ряда иммунологнчсских и реологических показа гелей крови у больных раком желудки обееле-<Н!1 об'ьектнинып кош роль исходно, о соиояшш и адекватность ире.^о.ифициокниь .ышоювки, ншьолиг о«{К*;имиги оптимальные ерчки для чпрургичеекого лечепна. (•'азрцбогннная ними методика интенсивной предопераптипюн подготовки с включением тималина и иолптлюкина позволяет еннзшь количество ранних послеоперационных осложнении и летальность у больных раком желудка, сократить сроки лечения и трудоиогерп, что имеет не только лечебное, но и экономическое значение.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

!. У больных раком желудка имеются существенные нарушения гомеостаза (снижение уровня основных показателен клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение суспензионной стабильности, дисперсностн эритроцитов, гематокрнга, гемоглобина, ДЦК и увеличение селимсяпшии. гшзкости крови и плазмы, СОЭ). требующие коррегнрук>ди:н терапии.

2. Оперативное глкчнагеды":ю у больных раком желудки способствует .иыьнсише.му усугублении» парушешш иммунологи-

э

ческих и реологических, показателей кропи, особенно в мерные трое суток после операции.

3. Коррекция иммунологических и реологических показа гелей крови у больных раком желудка тималнном и полипнокппом по предложенном нами схеме должна проводиться как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработанный способ коррегнрующеп терапии у больных раком желудка, подлежащих хирургическому лечению, способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Личным вклад соискателя. Работа проводилась как самостоятельное исследование в онкологической к анестезиологическом клиниках Гродненского медицинского института с личным участием автора на всех клинических этапах от разработки и выполнения лабораторных исследований до статистической обработки данных, оформление и публикация печатных работ, рационализаторских предложений.

Исследования иммунного статуса больных выполнено в иммунологической лаборатории Гродненской областной клинической больницы.

Апробация результатов диссертации. Основные материалы диссертационной работы были представлены и обсуждены на X научно-практической конференции "Достижение медицинской науки-в практику здравоохранения" (Гродно, 1988), на УП и УШ областных конференциях молодых ученых н специалистов (Гродно, 1991, 1993), на заседаниях Гродненского областного общества онкологов (1994), на VI научно-практической конференции онкологов республики Беларусь (Минск, 1994).

Внедрение и публикации результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы онкологического диспансера, отделения реанимации, хирургических отделений Гродненской областной клинической больницы. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, приняты в печать 2 работы, получено 4 удостоверения на рацпредложения.

Структура н объем диссертации. Диссертация состой I из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 100 страницах: машинописи. Работа иллюстрирована 2 рисунками, цифровой материал исследовании представлен на 47 таблицах. >каз.пе.п> пне-рапры включает 253 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты исследования и лечения 474 больных раком желудка. В онкологическом диспансере больным проводили комплексное лабораторное обследование общепринятыми методами. Всем пациентам проводили также рентгенологическое и эндоскопическое обследование, УЗИ, фиброгастроскопшо и, по показаниям, ряд других методов. Больные раком желудка подверглись оперативному вмешательству.

Преобладающий возраст среди больных раком желудка был 51-70 лет - 353 больных (74,4%). Из 474 больных радикально оперировано 237 (50%), 57 (12,1%) больным выполнены паллиативные операции и у 180 (37,9%)) - лапаротомии.

Всем больным, независимо or способа предоперационной подготовки, перед операцией назначались снотворные и седа-тивные препараты. Оперативное вмешательство проводилось под эндотрлхеальньш наркозом (НЛА в комбинации с закисью азота, мышечными релаксантами, ИВЛ).

Комплексную опенку иммунного сгатуса проводили по схеме, предложенной Институтом иммунологии МЗ СССР (Р. И. Петров и соавт., 1984). Определяли количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и абсолютное число лимфоцитов. Лимфоциты выделяли на верографиповом градиенте плотностью 1,078 (Т. И.Гришина и соавт.. 1978; Г. Л. Иенсчн и соавт., 1979). Функциональную акмшность 'Г-лимфоцитов оценивали с помошыо реакции спонтанного розегкообразовапия с эритроцитами барана, опредецяли общее число и активные Т-лимфоцшы (А.Н. Чередеев, 1976; Loudal М. et al., 1972). Теофнллипчувсткительные (Т-сунрессоры) и теофнллинрезпегептные (Т-хелперы) лимфоциты -мо S. Zimatibu! et al. (1978) в модификации Э. Г. Скрябиной и со-авг. (1987). В-лимфоциты оценивали в розеткообразовании с эритроцитами мыши (A. Gupta et al., 1976). Основные классы иммуноглобулинов определяли с помощью метода радиальной имму-нодиффузпи по G. Mancini et al., (1956). Определение вязкости крови и плазмы проводилось с помощью капиллярного вискозиметра (ВК-4), суспензионную стабильность рассчитывали но формуле, предложенной И. И. Мищук (1981). Агрегацию форменных элементов крови изучали по методике L. Dintenfas (1962). Удельный вес крови и плазмы определяли купросульфатпым методом R. A. Phillips (1947). Гематокрнт исследовали путем центрифугирования крови при 3000 об./мшт. п течение 15 мин. Дисперсность эритроцитов итучали калориметрическим методом (1.

Engeset, N. Matheson, 1969), Гемоглобин определяли фотокалориметрическим методом (КФК-2МП) по Г.В. Дервиз, А.И. Воробьеву (1959). Дефицит циркулирующей крови (ДЦК) рассчитывали по формуле, предложенной К.И. Мышкнным и соавт. (1973).

О функциональном состоянии свертывающей н антисверты-вающей систем крови судили по показателям коагулограммы (Е.П. Иванов, 1991 "Руководство по гемостазиологии").

Гематологические показатели крови изучались по данным гемограмм. Все вышеперечисленные показатели крови исследовались в динамике ( при поступлении в стационар, перед операцией, после нее на 2-3 и 18-20 сутки.)

Полученные нами данные обрабатывались с помощью ЭВМ "МС0585" по методике альтернативного варьирования с использованием критерия Стьюдента. Выживаемость пациентов в зависимости от вида проведенного лечения и стадии процесса рассчитывали динамическим методом (Д.П. Березкин, 1982; В.В. Двойрин, A.A. Клименков, 1985).

В главе 3 изложена дннамнка иммунологических показателей крови у больных раком желудка при различных вариантах предоперационной подготовки.

У больных раком желудка при поступлении достоверно увеличено относительное н абсолютное количество Т-общих лимфоцитов и абсолютное содержание Т-активных лимфоцитов, О-лимфоцитов и снижение B-лимфоцитов. Относительное содержание Т-супрессоров хотя и увеличивается с нарастанием стадии процесса, однако остается сниженным по сравнению с контролем. Абсолютное количество Т-хелперов достоверно повышено во всех стадиях. Соотношение хелперы/супрессоры остается высоким во всех стадиях заболевания (Р<0,05). С увеличением стадии заболевания это соотношение достоверно уменьшается.

Отмечается также длсиммуноглобулинемия за счет повышения концентрации IgA и IgG и снижения IgM. У неоперабельных больных раком желудка эти изменения еще более выражены.

Таким образом, рак желудка, по нашим данным, вызывает дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях иммунологической защиты.

Традиционная предоперационная подготовка проведена у 44 больных (переливание крови, белковых, кровозаменшелен. ипокозм, электролншых растворов, инта.мнны В. С с добан. гением но показаниям хлористого калия и других средств) досюверно повышала абсолютное число общих Т-;шмфоцигов во вееч аа.ш-

ях заболевания, а Т-активных - только в 3 и 4 стадиях. Содержание В-лимфоцитов после предоперационной подготовки достоверно снижалось во всех стадиях заболевания. Повышалось абсолютное количество О-лнмфоцитов. Сохранялось повышенным абсолютное количество Т-хелперов н достоверно сниженным относи гельное количество Т-супрессоров во 2 и 4 стадиях. Соотношение хелперы/супрессоры остается высоким по сравнению с контролем. В раннем послеоперационном перноде(2-3 сутки) абсолютное содержание Т-активных лимфоцитов не отличается от капсюльных показателей. Достоверно сохраняется увеличенным количество Т-общнх и О-лимфоцитов. Количество В-лцмфоцнтов еще больше снижается. Уровень Т-хелперов повышается только во 2 ст адии, а абсолютное количество Т-супрессоров остается без изменении. Соотношение хелперы/супрессоры сохраняется высоким. К моменту выписки из стационара (18-20 сутки) не отмечалось, в сопоставлении с контролем, полной нормализации изучаемых показателей иммунологической защиты организма, однако при 2 стадии процесса содержание Т-активных лимфоцитов приближалось к контрольным показателям, тогда как в 3 и 4 стадии этот показа! ель остался достоверно повышенным. Количество В-лимфоцитов в этот период снижено. Соотношение хелперы/супрессоры продолжало сохраняться высоким (Р<0,01). После традиционной предоперационной подт >товкп больных раком желудка уровень иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке крови практически не изменился, но в раннем послеоперационном периоде (2-3 сутки) наступало достоверное повышение уровня lgA во всех стадиях, a IgM и IgG - только во 2 стадии. Перед выпиской из стационара (18-20 сутки) оставались достоверно повышенными содержание IgA и IgG в сыворотке крови у больных раком желудка только в 3 и 4 стадиях. Содержание igM перед выпиской приближалось к данным контрольной группы.

Таким образом, традиционная предоперационная подготовка больных раком желудка не предотвращает развитие нарушений иммунологических показателей крови в процессе лечения. Указанные нарушения требуют коррекции как в процессе подготовки, так и в послеоперационном периоде.

о

Таблица 1

Содержание общего количества Т-, 13-, О-лимфоцнто» и кропи ( \ 10 9/л) у больных раком желудка до и после операции при включении и систему предоперационной подготовки и послеопе-

Лимфоциты При поступлении Перед операцией После операции 2-3 день 18-20 день

Т-лнмфокпгы 13-РОК общие абсолют, к-во Р 0.73±0.04 0.93+0.03 <0.0! 0.77±0.02 >0.01 0.7310.06 >0.05

Т-лнмфошпы мбсОЛЮТ. 1С-ПО I' 0.34±0.05 0.59+0.03 <0.01 0.4010.06 >0.01 0.4710.03 <0.01

В-лимф.М-РОК абсолют, к-во Р 0.07±0.05 0.11 ±0.02 >0.05 0.1110.03 >0.5 0.1010.02 >0.05

О-лнмфониты абсолют, к-во Р 0.62±0.04 0.93±0.04 <0.01 0.51 ±0.07 >0.01 0.4010.03 <0.01

Т-РОК теофпллнн чувст. абсолют, к-во Р 0.13+0.03 0.11 ±0.04 >0.5 0.05810.01 <0.05 0.1910.02 >0.01

Т-РОК теофпллнн резнет, абсолют, к-во Р 0.58 ±0.02 0.80±0.0! <0.01 0.6710.09 >0.06 0.6210.02 >0.01

Достоверные (Р<0.05) изменения показателей по сравнению с исходными.

Исходя из вышеизложенного, нами был включен в прелой*.-рационную подготовку (25 больных) тималпн по 10 мг в течение 10 дней в/м ежедневно {табл. 1). Как показали исследования, препарат достоверно повышает уровень Т-общпх и Т-активных лимфоцитов только перед операцией, а на 2-3 и 18-20 день после операции их количество находилось на уровне исходных данных. Влияние тималина па В-лнмфоцнтыне отмечено. Абсолютное количество О-лимфоншов достоверно повышалось перед операцией и снижалось в послеоперационном периоде. Уровень 1-

супреесорои перед операцией по изменился, после .чес достоверно снижен, а на 18-20 день был выше исходной величин:,!.

Содержание в крови количества Т-хелнеров достоверно повышалось в сравнении с исходными перед операцией и снижалось на 2-3 и 18-20 день после нее до исходного уровня.

Тпмлли;.. достоверно попытан содержание уронил 1«М перед операцией, не нренлтепижш их значимому снижению в раннем послеоперационном периоде, хотя количество их I: соогг.ег-сгвовало исходно?.!}' уровню. Содержание К:С достоверно снижается только и раннем послеоперационном периоде (2-3 день), а ко дню выписки из стационара попытается. Существенных изменений г> содержании ¡§А не отмечено. Таким образом, ко дню выписки и • стационара происходила нормализация и

Следовательно, применение г. интенсивной предоперационной подготовке больных раком желудка тнмалина способствовало нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

У 20 больных рдко.м желудка, которым « пред- и послеоперационном периодах назначали нолиглюкин по схеме (за 24-18 масон до операции переливали 400 мл и/в канельно и повторно вводили в. гон же дозе на 3-4 и 6-7 сутки) происходило достоверное повышение уровня 'Г-общих и Т- активных лимфоцитов по сравнению с исходными данными. На 2-3 день их количесшо снижалось и достигало исходных данных на 18-20 сутки. В процессе проведенного лечешш ие выявлено существенной динамики Т-суирессоров и И-лнмфснитов. Уровень Т-хелнсров перед операцией имел тенденцию к повышению, на 2-3 и ¡8-20 день после нее отмечается их достоверное снижение. Абсолютное количество О-димфоцитов перед операцией достоверно повышено, на 2-3 и 1820 день после нее сохранялось на исходных цифрах.

При опенке влияния нолипнокима на показатели гуморального иммунитета выявлено, что перед операцией уровень и ¡['С не изменяется, а Ь:Л достоверно снижается. В раннем послеоперационном периоде (2-3 и 18-20 день) достоверно значимых изменений в содержании иммуноглобулинов не произошло, отмечено только достоверное повышение перед выпиской по сравнению с предоперационными показателями.

Следовательно, нолиглюкин, как средство предоперационной подготовки оказывает положительное слияние на содержание иммуноглобулинов путем уменьшения дисиммуноглобулинемии.

Таким образом, включение тнмалина и подигдюкииа в комплекс интенсивной терапии перед операцией у больных раком же-

лудка способстуег нормализации клеточного и гуморал.'.пого :?П01 !ьси иммунитета, увеличивает устойчивость иммунной системы к стрессовым воздействиям операционной травмы и наркоза н предупреждает ее депрессию в лослеопераппонном периоде.

В 4 и 5 главах приводятся данные о глияннн вида предоперационной подготовки на реологические показатели кров!! больных раком желудка. Традиционная терапия у 43 больных в предоперационном периоде полиостью не устраняет нарушении реологических показателен крови г. сравнении с контролем. Нами установлено ускорение седиментации, повышение вязкости крови и плазмы, СОЭ, и снижение суспензионной стабильности эритроцитов, дисперсности эритроцитов, величины гематокрпта, гемоглобина, ДЦК во всех стадиях заболевания. Имеющиеся при поступлении н перед операцией нарушения реологических показателей крови на 2-3 день после нее не только не ликвидировались, но стали еще более выраженными за счет ускорения седиментации, увеличения вязкости кропи и плазмы, СОЭ, ДЦК и снижения суспензионной стабильности, дисперсности эритроцитов, величины тема гокрита. гемоглобина. На 15-20 день после операции большинство гемореологическнх показателей достоверно отличалось от исходных. При сопоставлении мел'ду собой изученных пока стелен у больных раком желудка со стадиями заболевания достоверных различии не выявлено.

Таким образом, /кооперационные нарушения реологической ,-чаемы крови у больных раком желудка усугубляются после . •Г'оацпи н сохраняются до выписки из стационара, в связи с чем чпачн¡етьпо вофастаег риск послеоперационных осложнений. Изменения реологических показателей крови у больных раком же-тудка с включением иолиглюкииа в интенсивную предоперацном-я< ю под! отопку приведены в таблице 2.

Гак, у больных раком желудка 2-3 стадии происходило до-■юморное, в ^наставлении с контролем, снижение суспензионной .-¡аоилыюсти, повышение вязкости крови и плазмы, ускорение 1 увеличение ДЦК на 2-3 день после операции. Перед выпн-м и ,.! стационара (!Х-*чт день) наблюдалась нормализация реоло-'1 - ". л иокгг»:челей крови (повышение суспензионном ста-■'■>. -ы'оси. снижение ДЦК, вязкости крови и плазмы и увеличение : 1»<чрсносж эритроцитов) у больных 2,3 и 4 стадиями заболепа-

¡1".! Л

Таблица 2

Реологические показатели крови у больных раком желудка, ио-лгчапшнх иолиглюкин п зависимости от стадии

Стадия Суспснз. стабильность В я з к ость крови плазмы Дисперсность % соз мм/час ДЦК %

сд. сд.

1 2 2 3 4 п-34 42.4±3.2 35.9±4.4 25.7+4.0* 30.1+3.1* 5.3±0.2 5.0+0.1 6.5+0. Г 4.7x0.1' 2.5+0.16 2.4+0.1 3.0+0.12* 2.2±0.11 «2.9+1.8 78.3+1.6 87.5+1.0* 21.6+3.0 25.4+2.7 36.5+3.0* 30.5±2.0* 37.312.2 20.7+1.65* 4.4+1.9* 20.0±1.3*

1 2 3 3 4 п-9 41.0±3.7 40.0+4.2 36.8+3.3 30.2+2.8* 5.5±0.2 5.2±0.1 6.3±0.1* 4.1+0.1* 2.4+0.1 2.4+0.09 3.1+0. Г 2.2+0.04 78.3+1.7 78.4+1.6 69.1 + 1.5* 78.3+1.7 23.7+2.4 23.1+2.7 28.2+2.2 31.2±2.2* 34.3±1.2 26.0±1.4* 52.1 + 1.К* 14.2+1.1*

1 2 4 3 4 11-11 38.2+3.2 33.5+4.1 26.К+3.6* 34.6+3.5 5.Х+0.2 5.0+0.2 6.9+0.2* 4.7+0.2* 2.6+0.1 2.4+0.1 3.1+0.1* 2.5+0.09 69.1 ±1.5 73.7+1.6 64.5+1.4* 78.311.7* 25.0+2.4 29.5±2.6 35.0±2.2* 29.4±2.3, 41.4+1.7 21.5+1.3* 63.«+1.6* 21.7+1.3*

* - достоверные (Р <0,05) изменения показателей по сравнению с исходными. 1-при поступлении; 2-перед операцией; 3-на 2-3 и 4-на 18-20-день после операции. Следовательно, проводимая интенсивная предоперационная подготовка у больных раком желудка с включением полиглюкина улучшает гемореолопио до операции и в послеоперационном периоде.

Памп изучены в динамике показатели свертывающей и про-тивосвергывакнцен систем крови у 115 больных раком желудка при традиционной 'предоперационной подготовке. Анализ полученных данных свидетельствует о том, -по у больных раком желудка отмечено достоверное увеличение концентрации фибриногена, ускорение тромбйнового времени, снижение активности фибриназы, наличия положительного этанолового теста, что указывает на существенные изменения в системе гемостаза.

У больных раком желудка 2 стадии изменения гемостаза были незначительными и сводились к повышению концентрации фибриногена, ускорению громбинового времени на 2-3 день после операции.н повышению активносгн фибриназы на 18-20 день по

сравнению 'с исходными данными. У больных раком желудка 3 стадии на 2-3 день после операции снижалась активность фибри-пазы и на 18-20 день замедлялось тромбниовос время, а у больных 4 стадии заболевания ускорялось только тромб.чновое время на 2-3 день после операции.

Таким образом, традиционная предоперационная подготовка недостаточно эффективна для полного устранения нарушений в системе гемостаза.

Исследования при применении интенсивной предоперационной подготовки с включением полнглюкина у 125 больных показали, что у больных раком желудка имеется тенденция к повышению концентрации фибриногена, снижению активности фпб-риназы и нарастанию положительного этанолового теста перед операцией во всех стадиях заболевания (Р<0,05). Другие показатели коагулограммы не отличались от исходных данных. Па 2-3 день после операции имелась тенденция к увеличению концентрации фибриногена и снижению активности фпбрпназы во 2 и 3 стадиях заболевания, а на 18-20 день происходила нормализация показателей коагулограммы. Статистически достоверно уменьшилась концентрация фибриногена, ускорялось тромбнновое время у больных раком желудка во 2 и 4 стадиях заболевания. Другие показатели свертываемости крови не отличались от исходного уровня.

Следовательно, у больных раком желудка введение полнглюкина в предоперационную подготовку способствует установлению динамического равновесия показателен системы гемо-аазд в послеоперационном периоде.

В 6 главе изложены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка в зависимости от стадии процесса и характера предоперационной подготовки (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от стадии и характера предоперационной подготовки

Стадия Оперативное вмешательство Традиционная Стимулирующая

И Радикальные 110 127

III Паллиативные 22 35

IV Лапаротомия 118 62

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 474 больных, которым проводилась традиционная и разработанная нами схема интенсивной стимулирующей предоперационной подготовки показал, что летальность после радикальных операций на желудке составила при традиционной подготовке 8,2 ± 2,7%, а на фоне стимулирующей предоперационной подготовки - 3,1 ± 1,7%, т.е. в 2,5 раза ннже (Р<0,05). Наиболее частой причиной летальных исходов больных в обеих группах был перитонит. В количественном выражении с применением стимулирующей предоперационной подготовки это осложнение наблюдалось только у 1,5 ± 1,2% больных, тогда как при традиционной подготовке - у 5,4 ± 2,2% больных. Существенны различия и в частоте послеоперационных осложнений. После радикальных хирургических вмешательств с традиционной предоперационной подготовкой осложнения составили 24,5 ± 4,1%, а с применением тнмалина и лолнг.шо-кина - 13,2 ± 2,3% (Р<0,01). Среди радикально оперированных больных с традиционной предоперационной подготовкой показатели наблюдаемой пятилетней выживаемости составили: 2 стадия -78,2 ±6,1%. и 2 стадия со стимулирующей - 81,9 ±6,2% (Р >0,05). У больных с 3 стадией и традиционной подготовкой этот показатель составил 38,8 ± 6,0%, при стимулирующей -58,5 ± 5,1% (Р<0,01).

Следовательно, при радикальном лечении больных раком желудка значимых преимуществ стимулирующая предоперационная подготовка на кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости за пятилетний период со 2 стадиен заболевания не имеет, а с 3 стадией заболевания этот показатель статистически достоверен на 3,4 к 5 году жизни.

У больных раком желудка, подвергшихся паллиативному хирургическому лечению,лучшие показатели наблюдаемой выживаемости получены в группе лиц на втором году жизни, которым проведена стимулирующая предоперационная подготовка. Кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости за пятилетий период одинаков и не зависит от предоперационной подготовки

23.5 ± 8,2 и 20,5 ± 6,8%. Нами выявлено меньшее количество различных осложнений в ранние сроки после паллиативных операций на фоне применения иммуностимуляторов - 8,6 ± 2,8% против

13.6 ± 5,7% у больных с традиционной подготовкой. Предложенный нами стимулирующий комплекс позволил в 1,5 раза снизить у дайной категории больных послеоперационную летальность (до 8,7 ± 2,8".. против 13,6 ± 5.7% в контроле).

У больных, хирургическое лечение которых ограничивалось лаиаротомией в сравниваемых группах послеоперационная летальность и частота осложнений была практически одинаковой (5,9 ± 2,1% и 6,5 ± 3,1%; 9,3 ± 2.6% и 11,4 ± 4,0%). Не установлено также разницы в наблюдаемой выживаемости в зависимое™ от предоперационной подготовки. У больных раком желудка как при традиционной предоперационной подготовке, так и стимулирующей ни один больной не дожил до 5 лет.

Таким образом, применяя тималпп и полиглюкин на фоне нарушенного метаболизма у больных раком желудка, можно сформировать достаточно прочный гомеостаз. Операционная травма в этих условиях реализуется менее выраженной стресс-реакцпеп, не приводит к выраженному снижению иммунологических н реологических показат елен крови после операции, в результате чего значительно уменьшается количество ранних послеоперационных осложнений н лстальностьл, как следствие, еппжакмея экономические затраты. В улучшении ближайших и отдаленных результатов .лечения больных раком желудка главное значение при проведении интенсивной предоперационной подготовки принадлежит, по-видимому, изменению вектора метаболизма и поддержанию его в раннем послеоперационном периоде.

Полученные нами данные позволяют сделать практические выводы при оценке состояния больных п решении вопроса о показаниях к оперлцшнг, методе предоперационной подготовки, интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

в ы е о д ы

1. У больных раком желудка имеют место нарушения иммунологических и реологических показателей крови, свидетельствующие о вовлечении иммунной н реологической систем в патологический процесс. Имеющиеся нарушения усугубляются под влиянием операционной травмы и сохраняются в раннем послеоперационном периоде.

2. Традиционная предоперационная подготовка у больных раком желудка не предотвращает развитие нарушений иммунологических и реологических показателей крови во время операции и в послеоперационном периоде.

3. Включение в предоперационную подготовку тималина и полнгпюкннп приводит к нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета на всех этапах лечения.

4. Применение полиглюкина в комплексном лечении боль-пых раком желудка позволяет нормализовать коагуляционные и

реологические показатели кроен, способствует установлению динамического равновесия показателей системы гомеостаза.

5. Предоперационная подготовка с включением тималнна и полиглюкшга способствует уменьшению количества ранних после-операцноных осложнений и снижает легальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Í. У больных раком желудка при планировании хирургического вмешательства необходимо исследовать иммунологическое состояние организма и реологические показатели крови, что позволяет выявить имеющиеся нарушения гомеостаза.

2. Больным раком желудка для нормализации клеточного и гуморального звеньев иммунитета рекомендуется назначать тн-малин или его аналоги, в пред- и послеоперационном периоде.

3. Для коррекции реологических свойств крови и гиперкоа-гуляцни показано в систему предоперационной подготовки включать нолиглюкин и продолжать его введение и в послеоперационном периоде.

4. Использование в интенсивной предоперационной подготовке тпмалина и полиглюкина по предлагаемой нами схеме позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и легальность.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЯНЧЕВСКИЙ П.Н. Влияние хирургической травмы на изменения периферической крови у больных раком желудка в условиях комбинированной НЛА //Матэрыялы 7 Гродзенскай абласной канферэнцьн маладых вучоных i спецьшпстау. - Гродно, 1991.-С.116.

2. ЯНЧЕВСКИЙ П.Н. Гемокоагуляционные изменения у больных раком желудка, оперированных в условиях комбинированной НЛА //Матэрыялы 7 Гродзенскай абласной канферэнцьн маладых вучоных i спсцыял1стау. - Гродно, 1991. - С. 117.

3. ЯНЧЕВСКИЙ П.Н. Состояние иммунологической реактивности у больных раком желудка, оперированных в условиях комбинированной нейролептанелгезии (НЛА) II Матэрыялы VIH Гродзенскай абласной канферэнцьн маладых вучоных i спецы-я;истау. -Гродно. 1993. - С. 54.

4. ЯНЧЕВСКИЙ П.Н. Реологические показатели крови у больных раком желудка с анемией, оперированных в условиях комбинированной НЛА II Матэрыялы VIII Гродзенскай аблас-

поп кажЬерэнцьп маладых н\'чоны.ч i сиецы5шсгау.-Грод1!о,1993.-С. 55.

5. ЯНЧЕВСКИИ U.M., УГЛЯНИЦА ¡СМ., ЯНЧЕВСКПП П.П., МУРИ1ЮВ A.B. Результаты лечения больных раком желудка и зависимости от характера предоперационной подготовки // VI нлучно-практнчсская конференция онкологов республики Беларусь.-Минск, 1994. - С. 105-106.

РЕЗЮМЕ

Янчевский Петр Николаевич

"Состояние иммунологических и реологических

показателен крови у больных раком желудка и их коррекция в пред- и послеоперационном периодах"

Ключевые слова: рак желудка, резекция желудка, иммунология, реология, коррекция, осложнения, летальность, л редоп еран 1 юн и а я п одготовка.

ООьекю.м исследования явились 474 больных раком желудка. Цель исследования - улучшение результатов хиру ргического лечения рака желудка путем целенаправленной коррекции иммунологических и реологических показателей кропи в пред- и послеоперационном периодах. При обследовании папистов использовали ряд иммунологических и реологических тепов. инструментальные исследования, УЗИ. Впервые проведено комплексное исследование иммунологических и реологических показателей кропи у бальных а зависимости от предоперационной подготовки. Выявлены нарушения иммунной и реологической сштем организма, свидетельствующие о вовлечении их в патологический процесс. Эти изменения усугубляются под влиянием операционной травмы и сохраняются в раннем послеоперационном периоде. Традиционная предоперационная подготовка не приводит к полной нормализации иммунного статуса и реологических показателей крови. Обоснована необходимость пред- и послеоперационной коррекции иммунологических и реологических изменений крови. Разработана и апробирована в клинике схема предоперационной подготовки с включением тималина и полнглюкпна, позволяющая снизить количество ранних послеоперационных осложнений а детальность, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать методику предоперационной подготовки больных для внедрения в работу онкологических учреждений. Область применения разработки: онкология, анестезиология и реаниматология, онкоурология, мпиииераиня.

Р Э 3 ю м э

ЯНЧЭУСК1 ПЕТР М1КЛЛАЕВ1Ч

"Стаи ¡муналапчпых i рэалапчпых паказчыкау кпырл у хворых ракам страунпса i i.x карэкцыя у псрад- i пасляапсрацыйным перыядах"

Ключавыя слошл: рак страушка, рэзекцыя страунпса, ¡муиалогй:, рэалопя, карэкцыя, ускладненш, лятальнасцв, перадапсрацыиная падрыхтоука.

Лб'ектам даслсдавання был! 474 хворыя ракам страушка. Мэта даследавання - паляшпэнпс пьпнкау лячэнпя рака страушка шляхам мзтанак!ранлнап карэкцьп ¡муналапчных i рэалапчных паказчыкау крыв! у псрад- i пасляапернцмппым перыядах. Пры абследаваши пацыентау быу выкарысгапы шэраг ¡муналапчпыч i рзалапчпых тэстау, шетрументалъным даследаг.апш, У!'В. Упершыпга праиедзена комплексна? даследашпше ¡муналапчпыч i рэалапчшлх паклзчыкау крьпп у хворых у зллсжнасш ад пералаперлць'.нпай падрыхтоукк Виаулеглл парушэшн iv.\nnan i рзалапчнай cicn.M аргаипма, як!я спедчаць аб укаранешн ;х у шталалчны праюс. Гэтыя змсны* лавя.'пчваюш!;! пад унлыва.м аифаш-шний трау.мы, наркозу i захоунаюццл у рапшм ш'сияаперацынным перыядзе. Традыцмниия перадапераныш«ая падрыхтоука по нрыг.одзшь да поупан нармалгаиьн ¡муппага статусу : роалапчных маказчытау крыш. Лблспогана неабходнасцв мерад- i пасляапсрдцыйпап карокц.М! ¡муналапчных I рз.тлапчных змеи крыш. Распрапавана i anpaoipa:i:n:a схема перадаиер-.'лпаГшай иадрыхточто з уключоппем цымалшу i ::л:;1 глю.члиу, иктя дазваляюць зтзшь колькасщ. paisnix насляапграциаиых ускладненняу i лятальнаецг., плдепшыш, непаерэдныл i аддалепыя nuiiiici лячэнпя хворых. Вшпк! крааедземап! даследапання дазпаляюш. рзкамендаващ. :,;егод!.!ку нерадансрацыГшан ua;tpi.jxrpyi:i хиорич для укаранепнн у ¡¡рану анкадапчных уста ноу. Галша ярымяпепня распрацойп: апкалопя. анестазнлопи i рэл!ммаи!.:я, апгаурадогтя.

S U M M A il V

/

P.N. YÂNCHEVSK'Y

/

"State of Blood immunologic and Reologic Factors in Patients with Stomach Cancer and their Correction during Preoperative and Postoperative Periods"

Key words: stomach cancer, stomach rejection, immunology, reology, correction, complications, lethality, preoperative préparation.

474 patients with stomach cancer were under investigation. The-aim ofthis research is improvement of the result of stomach career management by means of purposeful correction of blood immunologic and reologic indices during preoperative and postoperative period. Some immunologic and reologic tests, instrumental investigations, ultrasonography were used on patients' examination. Complex investigation of blood immunologic and reologic factors in patients depending on preoperative preparation has been fulfilled for the first time. Organism immune and reologic system disturbances showing their involvement into the pathological process have been repealed. These changes are intensified under the influence of an operating injury and arc preserved during an early postoperative period. Traditional preoperative preparation does not result in complete normalization of blood immune status and reologic factors. The necessity of preoperative and postoperative correction of blood immunologic and reologic changes has been proved. The pattern of preoperative preparation with Timalin and Polyglucin introduction allowing to reduce a number of early postoperative complications and lethality, to immediate and remote patients' treatment results has been, developed and approved at the clinic. The results of the fulfilled investigation allow to recomend the mcthodics of patients' preoperative preparation for using in practice to oncological institutions. The field of use: oncology, anaesthesiology and reanimation, or.courology, chemotherapy.