Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм рака желудка

РТГ) 0&

1 5 »» №

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР имени академика Н.Н.Блохнна

/7а правах рукописи

БЕЙШЕМБАЕВ Мукаш Итикулович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАКА

ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996 I

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН, (директор, академик РАМН Н.Н.Трапезников).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов доктор медицинских наук, профессор Х.С.Бебезов

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Московский НИИ Диагностики и Хирургии МЗ РФ.

в 70С~" часов на заседании диссертац . .. Д.001.17.01 при

Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан "¿3' МоЛ^Л 1996 г.

доктор медицинских наук, профессор К.П.Лактионов доктор медицинских наук, В.С.Мазурин доктор медицинских наук, Л.А.Вашакмадзе

Защита диссертации состоится "Л£

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкиш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Современная онкология все еще далека от победных рубежей в лечении рака желудка, заболеваемость и смертность от которого во многих странах мира занимает одно in первых мест в структуре злокачественных новообразовании. Ii Японии, странах Восточной Азии, Восточной Европы, Лапшской Америки п СНГ изучение тгой проблемы включено в общенациональную программу государственного здравоохранения. Россия занимает второе место после Японии по заболеваемости населения раком желудка -34, lo/oooo и 51,9о/оооо соответственно. Но данным Двоирина В.В и Трапезникова H.H. (1995) в России рпк желудка ежедневно регистрируется у I 51 больного и только у каждого 28 выявляется при профилактических осмотрах. При тгом в 75,0% случаев распространенность опухоли соответствует I1I-1V стадии, из которых 57,1% пациентов умирают в течение первого года.

Хирургический метод остается основным в лечении этой патологии. Отсутствие альтернативного радикального лечения и роста показателей продолжительности жизни больных после стандартных операций (5- летняя выживаемость не превышает 20%), явилось причиной коренного пересмотра требований к радикальности хирургического вмешательства и послужило стимулом к разработке и стандартизации методик расширенной лимфодиссекцип в клинической практике, Дис-кутабельным остается вопрос о критериях радикальности комбинированных операций при раке желудка с распространенностью соответствующей "Т4".

Недостаточны данные отечественной и зарубежной литературы в отношении хирургической тактики у больных с осложненными формами рака желудка. Большинство хирургов считают осложненное течение опухолевого процесса признаком запущенности и радикальное хирургическое лечение у таких больных невыполнимым. Вместе с тем, анализ литературы свидетельствует о возможности развития осложнений (кровотечение, перфорация, анемия, стеноз, распад опухоли) при любой стадии болезни.

Таким образом, оценка эффективности хирургического лечения осложненных форм рака желудка, с позиции современных требований

онкохирургии, остается малоизученным разделом клинической онкологии.

Работы посвященные этой проблеме в основном представлены материалами общехирургических учреждений и в публикациях отчетливо прослеживаются следующие тенденции:

- лечебная тактика основана насиндромном подходе и рак желудка рассматривается как одна из причин развития ургентных состояний;

- оценка эффективности хирургического лечения основана на изучении непосредственных результатов;

- хирургическая тактика тяготеет к выбору экономных объемов вмешательства и очень часто не соответствует принципам онкологического радикализма.

Отсутствие единой трактовки термина "осложненная форма рака желудка", традиционно сдержанная лечебная тактика и трудности накопления большого клинического материала в специализированных онкологических учреждениях являются главными причинами недостаточного внимания к этой проблеме со стороны онкохирургоп.

Понятно почему невозможно объективно оценить реальный потенциал хирургического метода у больных с осложненными формами рака желудка, представляющих на наш взгляд, дополнительный резерв для расширения границ деятельности современных онкохирургов.

Мы считаем, что "осложненная форма рака желудка" - это состояние в клиническом течении опухоли, требующее интенсивной терапии пли оперативного вмешательства, исключая стандартные подходы хирургической тактики, вне зависимости от стадии процесса.

Таким образом, изучение эффективности хирургического лечения осложненных форм рака желудка на большом клиническом материале специализированного учреждения с учетом принципов современной онкохирургии, представляется высокоактуальным исследованием, что послужило причиной выбора темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов и расширение границ хирургического метода, в лечении больных раком желудка, за счет радикальных и паллиативных операций при осложненном клиническом течении опухоли.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические, клинико-анатомические и морфолог ические характеристики осложненного рака желудка.

2. Выявить особенности предоперационной подготовки, уточнить тактику и адекватные объемы хирургического вмешательства у больных раком желудка, осложненного;

- декомпенсированным стенозом,

- глубоким и обширным распадом опухоли.

- перфорацией органа,

- кровотечением из опухоли,

- выраженной и глубокой анемией не связанной с желудочным кровотечением.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами рака желудка.

4. Изучить отдаленные результаты радикального и уточнить место паллиативного хирургического лечения этих больных.

5. Оценить реальные возможности расширения границы хирургического метода в лечении больных осложненными формами рака желудка с позиции современных методологических требований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале специализированного онкологического учреждения, представлены результаты целостного, систематизированного исследования малоизученной проблемы -радикального и паллиативного хирургического лечения больных с осложненными формами рака желудка. Проведен структурный анализ осложненных форм рака желудка в зависимости от основных характеристик опухоли и нарушений гомеосчаза.

Выявлено, что осложненное течение не является абсолютным признаком запущенности опухолевого процесса и при адекватной терапевтической подготовке эти больные могут явиться реальным резервом для расширения границ хирургического метода.

Доказана оправданность активной хирургической тактики у больных раком желудка, осложненною декомпенсированным стенозом, глубоким и обширным распадом опухоли, кровотечением, перфорацией. выраженной и глубокой анемией.

Установлено что, комбинированные и расширенные операции не сопровождаются ухудшением непосредственных результатов. При соблюдении основных принципов радикальности, отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака желудка аналогичны таковым при неосложненном его течении.

Выявлено, что расширение показаний к паллиативным гастрэк-томиям и резекциям желудка, а в ряде случаев шунтирующим операциям, не сопровождается увеличением летальности. При этом значительно улучшается качество, а ряде случаев и продолжительность жизни этой группы больных.

Дано определение "осложненного клинического течения рака желудка" с представлением основных критериев и новой классификацией для каждого вида осложненного течения, отвечающей современным требованиям клиницистов.

Таким образом, установлено, что большой контингент больных с осложненными формами рака желудка, считавшихся малоперспективными, является дополнительным резервом для расширения границ хирургического метода. Активная тактика в соответствии с современными требованиями онкохирургии существенно увеличивает количество радикально излеченных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты исследования позволяют значительно расширить границы хирургического метода в лечении больных раком желудка за счет существенного увеличения количества радикальных и паллиативных операций при осложненном клиническом течении.

Активная хирургическая тактика на фоне комплексной предоперационной подготовки позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов у больных традиционно считавшихся бесперспективными.

Доказано, что осложненное клиническое течение не всегда является признаком запущенности опухоли и поэтому основным критерием выбора объема хирургического лечения является распространенность рака желудка.

При современных уровнях анестезиологического и реанимационного обеспечения у больных с осложненными формами рака желудка требования к радикальности операции аналогичны таковым при неос-

ложнеииом течении. Расширенная лимфодиссекцня не сопровождается ухудшением непосредственных результатов оперативного вмешательства и должна быть стандартным требованием современной хирургии рака желудка.

Осложненное течение у больных с распространенным раком желудка является одним из основных показаний к активному выбору паллиативных гастрэктомий и резекции желудка, а при неудалимом стено-зирующем раке желудка - шунтирующих операций. При этом ликвидируется непосредственная угроза для жизни пациента, существенно улучшается качество и продолжительность жизни больного, а также, в ряде случаен, предоставляется реальная возможность для проведения дополнительной противоопухолевой терапии.

Пробные лапаротомии, гастростомии и прочие "минимальные" вмешательства должны быть сведены до минимума, ибо больные, в ближайшие сроки после этих операций, также как после консервативных мер (коагуляция, реканализация и прочие), умирают от дальнейшего развития осложненного клинического течения или присоединения других осложнений опухолевого процесса.

Таким образом, интенсивная терапевтическая подготовка, у больных осложненными формами рака желудка, позволяет придерживаться активной хирургической тактики с соблюдением современных методологических принципов онкохирургии.

РЕАЛИЗАЦИЯ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения НИИ КООНЦ им.Н.Н.Блохина РАМП, МОНИКИ, Московского городского онкологического диспансера. Основные положения работы используются в педагогической практике кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова и Медицинской Академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Осложненное клиническое течение не является абсолютным признаком запущенности рака желудка.

2. Декомиенсированный стеноз при раке желудка приводит к резким нарушениям гомеостаза. однако предоперационная интенсивная

терапия обеспечивает удовлетворительные результаты хирургического лечения.

3. Глубокий и обширный распад опухоли является неблагоприятным фактором. Предоперационная антибиозикотерапия, анатомичное выполнение операции существенно снижают число гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

4. Перфорация при раке желудка грозное осложнение и только активная хирургическая тактика предоставляет реальный шанс предотвратить фатальный исход.

5. Активная тактика у больных раком желудка осложненног о кровотечением не исключает возможность выполнения радикальной операции с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

6. Выраженная и глубокая анемия у больных раком желудка существенно снижает резервные возможности организма и требуют адекватной комплексной пред- и послеоперационной коррекции.

7. Выполнение комбинированных операций и расширенной лим-фодиссекции при осложненном клиническом течении опухолевого процесса, реальный путь к увеличению числа радикально оперированных больных раком желудка.

8. При обеспечении удовлетворительных непосредственных результатов у больных с распространенной опухолью, паллиативные гас-трэктомии, резекции желудка, а также шунтирующие операции оправданы, как существенно улучшающие качество и продолжительность жизни, а в ряде случаев предоставляющие шанс для проведения дополнительной противоопухолевой терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована 2.07.96 г. на совместной научной конференции отделений торакальной онкологии, абдоминальной онкологии, хирургической диагностики опухолей, опухолей печени и поджелудочной железы, реанимации и интенсивной терапии, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (161 отечественных и 154 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 50 таблицами, 44 рисунками. Объем диссертации без указателя литературы 254 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделении торакальной онкологии НИИ КО ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (руководитель - проф. М.И.Давыдов). Из 4521 оперированных по поводу рака желудка для детального анализа отобраны клинические данные о 1239 больных (36,4%). Изучение гак-тики и результатов хирург ического лечения проводилось в сравнительном аспекте 2-х периодов: - 1-й этап, 1980-87 гг., 2-й этап, 1987-95 гг.

Таблица 1

Объемы операции у больных с осложненным раком желудка

Операции Стеноз Распад Перфорация Кровотечение Анемия вен-го

Гастрэктомия 132 153 9 96 93 483

Операция Гэрлока 81 21 0 30 9 141

Проксимальная 12 21 9 36 0 78

резекция

Субтотальная 57 54 60 60 66 297

резекция

Щунтирующие 24 0 0 0 0 24

операции*

Гастро-энтеро- 75 0 и 12 9 96

анастомозы

Стомы, 24 0 0 ' 24 0 h 48

гастротомии

Прочие** 12 3 9 30 18 72

ВСЕГО 417 252 87 288 195 1239

*- эзофагогасгроанастомозы, эзофагоэнтероанастомозы.

**- лапаротомии пробные, с перевязкой желудочных сосудов. Клиническое стадирование проводилось по системе TNM (Блинов H.H. 1989), морфологическая характеристика опухоли оценивалась согласно классификации ВОЗ (1982). База данных анализирована па PC IBM с помощью пакета программ разработанного в лаборатории меди-

цинской кибернетики ОНЦРАМН. Продолжительность жизни больных (без учета умерших после операции - 81 человек, 6,5%) изучена на основании таблицы "дожития". Достоверность различия частот определена по формуле Стьюдента.

Таблица 2

Непосредственные результаты хирургического лечения больных

осложненными формами рака желудка. (%%).

Послеоперацион- Стеноз Распад Перфо- Кровоте- Анемия ВСЕ-

ное течение рация чение ГО

ГЛАДКОЕ 81,3 77,4 55,2 74,0 75,4 76,0

ОСЛОЖНЕННОЕ 18,7 22,6 44,8 26,0 24,6 24,0

Пневмония 6,5 10,7 17,2 7,3 4,6 8,0

Перитониты* 1,4 3,6 10,3 0,0 4,6 2,7

лен** 2,9 1,2 0,0 9,4 1,5 3,6

Кишечная непро- 0,7 0,0 0,0 6,3 1,5 1,9

ходимость

Кровотечение 2,2 1,2 0,0 0,0 1,5 1,2

ТЭЛА*** 0,2 0,0 0,0 1,0 0,0 0,3

Прочие 5,0 6,0 17,2 2,1 10,8 6,2

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 3,8 3,6 13,7 9,3 7,7 6,5

* перитониты, поддиафрагмальные абсцессы.

** легочно-сердечная недостаточность.

*** тромбоэмболия легочной артерии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рак желудка, осложненный дскомпенсироваииым стенозом.

Стенозирование проксимального или дистального отдела желудка при опухолевом поражении встречается часто и выделяют компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные формы. Учитывая относительность такой классификации мы выделяем только компенсированные и декомпенсированные стенозы желудка. Поскольку критерий компенсироваиности стеноза предопределяет несущественность влияния на тактику и результаты хирургического лечения, в исследование были включены больные только с декомпенсированным стенозом желудка.

Преобладали лица в возрасте 50- 69 лет (71,0%), мужчины составили 71,9%, Декомпенсированный стеноз проксимального отдела желудка отмечен в 52,5%. Рак желудка "Ты" выявлен в 97,1%, что несомненно является одним из главных факторов влияющий на тактику хирургического лечения. В 29,5% регионарные лимфатические узлы были интактными ("Ыо"). Поражение лимфатических узлов соответствующие критерию "N1" отмечено в 30,9%, "N2" в 39,6%. Вместе с тем, считать развитие декомненсированного стеноза в клиническом течении рака желудка абсолютным признаком запущенности опухоли нельзя, ибо отдаленные метастазы выявлены только в 22,3% случаев.

В 71,2% рак желудка имел смешанный характер роста, в 22,3% отмечен эпдофитный рост. Экзофитная форма роста опухоли выявлена только в 6,5%. Дифференцированные формы рака обнаружены в 54,0%, у каждого третьего (33,1%) опухоль была представлена муцинозной аленокарциномой.

Анатомическая характеристика опухоли в значительной степени отражается на особенностях клинических проявлений. Клиника при декомпенсированном стенозе проксимального отдела желудка быстро-прогрессирующая, изменения гомеостаза (осмоволемические, биохимические и прочие характеристики) выраженные.

Напротив проявления декомненсированного стеноза дистального отдела желудка характеризуется более медленным прогрессировать. Объясняется это тем, что усвоение воды, ряда питательных веществ начинается уже в желудке и осмоволемические, биохимические изменения в организме наступают при стенозе дистального отдела медленнее чем при стенозе проксимальною отдела желудка.

У 1/3 больных обнаруживаются близкие к норме или даже повышенные показатели концентрации белков в крови. Истинные характеристики гомеостаза у этих больных, выявляются на 2- 3-е сутки после начала инфузионной терапии. Причем при декомпенсированном стенозе проксимального отдела желудка "скрытый" дефицит белков встречается чаще (35,6%) чем дистального отдела (25,7%). Аналогичные изменения обнаружены по другим биохимическим параметрам (Ыа, К, хлориды) гомеостаза. Феномен "скрытою" дефицита объясняется тем, что быстронарастающая алиментарная ннюволемия опережает потери микроэлементов и распад белков. Следовательно обнаружение близких к норме или повышенных биохимических показателей гомеостам не

является характеристикой сохранности больных, а должно стать предпосылкой для проведения тщательной предоперационной подготовки.

У больных раком желудка осложненного декомпенсированным стенозом дистального отдела в 12,2% выявляется лейкопения, в 7,2% гипокоагуляция. Поэтому проведение комплексной терапевтической подготовки больным раком желудка с учетом указанных характерных биохимических, осмоволемических, гематологических особенностей в зависимости от уровня стенозирования, является одним из главных условий для профилактики послеоперационных осложнений и предпосылка для выбора объема вмешательства в соответствии с современными требованиями онкохирургии. Из 417 пациентов, в 67,5% больным выполнены гастрэктомии и резекции желудка, в 52,5% в комбинированном варианте с резекцией соседних органов и структур, а в 29,5% с расширенной лимфодиссекцией. Следует подчеркнуть, что почти 2/3 расширенно-комбинированных операций выполнены за последние 7 лет и это является отражением этапа активной хирургической тактики в ()11! I им.Н.Н.Блохина РАМН (1987-1995 гг.).

Выявлено, что увеличение объема операции не сопровождается ухудшением непосредственных результатов (осложнения после гастрэктомии - 27,3±1,3%, резекции желудка - 14,0+2,8%, шунтирующих операций - 25,0+8,8%, гастроэнтероанастомозов - 24,0±4,9%). В структуре послеоперационных осложнений после гастрэктомии и резекции желудка существенно преобладала пневмония (11,3±2,7% и 8,0±2,2% соответственно). Если относительно высокая частота терапевтических осложнений (пневмонии, ЛСН) не зависимо от объема операции можно объяснить выраженностью биохимических, осмоволемических нарушений, низкими функциональными резервами органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, то развитие внутрибрюшных кровотечений после формирования гастроэнтероанастомозов на первый взгляд кажется необъяснимым фактом. Тщательное изучение клинических данных этих больных показало, что каких-либо трудностей или погрешностей при выполнении операции не было. Вместе с тем выявлено, ч го случаи развития внутрибрюшных кровотечений в послеоперационном периоде, имели место у больных с явлениями гипокоа1уляции и лейкопении.

В последние годы горячо дискутируется вопрос о месте шунтирующих операций (эзофагогастроанастомозы, эзофагоэнтсроанастомо-

зы) в качестве альтернативы различным вариантам искусственных свищей. Осложнения после шунтирующих операций отмечен в 25,0±8,8%, летальность составила 5,0±1,!%. Развития несостоятельности швов анастомоза не наблюдали. Этот позитивный факт является результатом внедрения в клиническую практику надежных и функциональных анастомозов по методике разработанной проф. М.И.Давыдовым.

В целом послеоперационные осложнения отмечены в 18,7+1.9%, летальность составила 3,8+0,9%.

Таким образом, выявлено, что непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка осложненного декомпе-нснрованным стенозом, при адекватной коррекции гомеостаза, ог объема операции не зависит. Соответственно главным фактором определяющим выбор объема операции является клинпко-морфологическая характеристика опухоли (распространенность, гистологическая структура, локализация и прочие).

Анализ показывает, что при современных уровнях анестезиологического и реанимационного обеспечения, анатомичном выполнении операции критерии радикальности хирургических вмешательств должны рассматриваться в соответствии с современными требованиями. Предпосылкой для такого заключения служит:

- во-первых; декомпенсированный стеноз в клиническом течении рака желудка не является абсолютным признаком запущенности опухоли ("МГ' обнаружены лишь в 22.3%).

- во-вторых; при определенных условиях глубина инвазии рака желудка соответствующая "Та" не является препятствием для выполнения комбинированной радикальной операции. В целом, в 67,5% выполнены гастрэктомии и резекции желудка, шунтирующие операции в 5,8%, гастроэнтероаиастомозы в 18,0%. Гастростомы, еюностомы выполнены соответственно в 5,8% и 2,9% случаев. Следует сказать, что если на 1-м этапе хирургической деятельности ОНЦ РАМН шунтирующие операции выполняли редко, то в последние 7 лет вопрос о гасг-ростомах или еюностомах практически ставится в единичных случаях. Хотя продолжительность жизни больных перенесших шунтирующие операции и другие варианты восстановления питания существенно не различаются, преимущество у первых по качеству жизни неоспоримо. Следует подчеркнуть, что формирование эзофагогастпоанастомоза.

эзофагоэнтероанастомоза требует большого опыта пищеводно-желудочной хирургии. Поэтому шунтирующие операции могут быть в арсенале специализированных клиник и не могут быть рекомендованы для широкого применения.

В литературе спорным остается вопрос о месте паллиативных гастрэктомий и резекций желудка в лечении больных с распространенными формами опухоли. За последние годы в ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (2-й этап 1987-95 гг.), взгляды на этот вопрос существенно изменились. При удалимых опухолях у сохранных больных, расширение показаний к паллиативным операциям, существенно улучшает качество и продолжительность жизни, а также создает условия для проведения дополнительной противоопухолевой терапии. Доля паллиативных операций у больных с декомпенсированным стенозом желудка составила 22,8% и 14,8±4,7% из них прожили 2 года.

Анализ продолжительность жизни радикально оперированных больных показал, что с увеличением местной распространенности опухоли уменьшаются показатели 5-летней выживаемое™.

Существенное улучшение отдаленных результатов хирургического лечения можно достичь пересмотром показаний к комбинированным вмешательствам. Выявлено, что больные раком желудка "Т/ при определенных условиях представляют с собой реальные резервы для увеличения количества радикальных операций.

Сравнительное изучение этапов (1-й и 2-й) хирургической деятельности в ОНЦ РАМН показало, что за последние 7 лет требования к комбинированным операциям при раке желудка "Т4" существенно изменились. Результатом расширения показания к радикальным комбинированным операциям стало заметное улучшение 5- летней выживаемости больных раком желудка "Т4"- 23.9±7,2%.

Следующим резервом улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка является стандартизация расширенной лимфодиссекции. На 1-м этапе хирургической деятельно-сIп в ОНЦ РАМН превентивную расширенную лимфодиссекцшо, при шпактности лимфатических узлов, выполняли в единичных случаях. С 1987 года расширенная лимфодиссекция является стандартной частью радикальных операций. Соблюдение современных принципов онкохи-рургии при раке желудка "N0" позволило добиться хороших отдаленных результатов (5-четчяч выживаемость - 65.6+5.3%).

Таким образом, анализ показывает, что если расширенная лимфо-диссекция при наличии метастатического поражения лимфатических коллекторах является вынужденным объемом, то стандартизация ее не зависимо от состояния лимфатических узлов необходимое требование радикальности хирургического вмешательства.

Рак желудка осложненный глубоким, обширным распадом

опухоли.

Распад опухоли независимо от стадии рака желудка обнаруживается в 67,5% случаев и рассматривается как предрасполагающий фактор развития кровотечения и перфорации стенки органа. Хирургическое лечение при тгом сопровождается относительно высокой частотой развития гнойных осложнений и послеоперационном периоде. Остаются малоосвещеннмми вопросы о тактике и результатах хирургическою лечения больных с распространенным раком желудка осложненного глубоким и обширным распадом опухоли.

В структуре осложненных форм рака желудка глубокий и обширный распад опухоли составил 20.3% (252 больных). 46,4% из них были в возрасте 60- 69 лет, мужчины составили 64,3%. Выявлено, что если обширность распада зависит от площади опухолевого поражения, то глубокий распад характерен для инфильтрации не менее мышечного слоя желудка. Рак желудка 'ЧУ' отмечен в 26,2%, "Т/ в 40,5% и "Т4" в 33,3%. Высокий удельный вес больных без регионарных (51,2%) и отдаленных (90,5%) метастазов указывает на то, что раннее изъязвление в определен пой степени характеризует биолог ические особенности эн-дофитного (66,7%). низко- и недифференцированного рака (64,3%) тела (53,6%) или кардиального отдела (31.0%) желудка. Глубокий и обширный распад опухоли чаще наступает при локализации опухоли па малой кривизне желудка (50,0%).

Клинические проявления, за исключением интенсивных болей отмечаемых у 2/3 больных, характерных симптомов не имеет. Если при рентгенологическом исследовании обширность п глубина распада опухоли определяется четко, то при гастроскопии часто глубину определить трудно. Поэтому эффективность рентгенологических исследований при оценке опасности развития перфорации высока. В 40,5% в анализах крови обнаруживали небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По видимому параканкрозный воспалительный процесс

сопровождающий глубокий и обширный распад опухоли в некоторой степени играет роль неспецифического иммуностимулятора.

На первый взгляд кажется что, тактика хирургического лечения рака желудка, осложненного глубоким и обширным распадом, не отличается от таковых при неосложненном течении. Однако детальный анализ клинического материала и механизма развития перфорации, кровотечения и прочих, показывает, что в ряде ситуаций хирург решает сложную тактическую задачу. Если при ограниченном раке желудка вопрос о тактике хирургического лечения решается с учетом функционального состояния больного, то при распространенных формах до сих пор нет единства во взглядах.

Сравнительное изучение эволюцию хирургии рака желудка в ОНЦ РАМН за периоды с 1980 по 1987 гг. (1 -й этап) и с 1987-95 гг. (2-й этап) показывает, что изменение методологических принципов ярко проявлены именно в этой группе больных.

Из 252 больных только у 3 (1,2%) операция закончилась пробной лапаротомией. При возможности удаления опухоли у больных распространенным раком желудка показания к паллиативным гастрэктомиям и резекциям желудка особенно в последние годы ставим широко.

Следует заметить, что преобладание гастрэктомии (60,7%) в структуре хирургических вмешательств обусловлено не только местной распространенностью опухоли, но и необходимостью увеличения объема резекции в целях профилактики гнойных послеоперационных осложнений. Причем в 52,9% гастрэктомии выполнены в комбинированном варианте.

Все 15,7% гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией выполнены в течение последних 7 лет. При выполнении операции типа Гэр-лока в 71,4% случаев производилась расширенная медиастинально-забрюшинная лимфодиссекция, 2/3 из них - на 2-м этапе хирургической деятельности.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения больных показало, что осложненный послеоперационный период отмечен в 22,6±2,6%, летальность составила 3,6±1,2%. Анализ структуры послеоперационных осложнений показывает, что в 14,3+2,2% носит воспалительно-гнойный характер (пневмония - в 10,7±2,0%, перитониты, поддиафрагмальные абсцессы - в 3,6±1,2%). Причем после резекции желудка, не зависимо от варианта, частота пюнно-поспопитечьлых

осложнений в 2-2,5 раза больше чем после гастрэктомии. Считаем, что расширение объема резекции желудка при наличии глубокого и обширного распада опухоли выступает в роли фактора профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Относительно высокая частота воспалительно-гнойных послеоперационных осложнений у больных распадающимся раком желудка требует выполнения ряда профилактических мер:

- включение в комплекс предоперационной терапевтической подготовки антибактериальных средств;

- анатомичное выполнение операции с широким удалением окружающей клетчатки как хирургическая мера профилактики.

Сложным является вопрос о тактике лечения больных распространенным раком желудка, осложненным глубоким и обширным распадом опухоли, что нередко приводит к фатальному исходу, вследствие присоединения кровотечения или перфорации. Если до 1987 года (1-й этап) показания к паллиативным гастрэкгомиям и резекциям желудка ставилось крайне редко, то за последние 7 лет (2-й этап) наличие глубокого и обширного распада опухоли является одним из основных показаний к этим видам операции. В наших наблюдениях 30 пациентам произведены паллиативные гастрэктомии и резекции желудка. Хотя нельзя с уверенностью утверждать о значительном увеличении продолжительности жизни этих больных, о реальном предотвращении преждевременной смерти, можно утверждать смело.

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения оценены у 210 больных выписанных из клиники.

Хорошие показатели 5-летней выживаемости больных раком желудка "Т2" после радикальною хирургического лечения (67.0±%) убедительно доказывают необходимость стандартизации расширенной лимфодиссекции (рис. I).

Полученные данные наглядно демонстрируют два важных момента:

- во-первых, расширенная лимфодиссекция. главная характеристика радикальности хирургического лечения;

- во-вторых, при раке желудка "Т/ расширение показаний к комбинированным операциям оправдано.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных распадающимся раком желудка в зависимости от гистолог ической

структуры, формы роста, локализации опухоли показало, что основные требования предъявляемые радикальности операции аналогичны таковым при неосложненном клиническом течении.

Выживаемость больных после радикального хирургического лечения в зависимости от критерия Т

100

-в—Т2

-А—ТЗ

-+—Т4

5 лет

■бщая

Рисунок 1

Рак желудка осложненный перфорацией.

Одним из фатальных осложнений в клиническом течении рака желудка является перфорация опухоли и встречается в 0,3- 9,3% случаев. Эффективность хирургического метода, в лучшем случаев, представлены непосредственными результатами, в основном сводными данными.

С 1980 по 1995 гг. наблюдали 87 больных, что составила 7,0% в структуре осложненных форм рака желудка. Соотношение мужчин и женщин было 5:1, 62,1% в возрасте 50- 59 лет. В 41,4% случаев, опухоль инфильтрировала серозный слой, в 58,6% выходила за пределы желудка. Поражение регионарных лимфатических узлов имело место в 82,7%. Преобладание недифференцированных и малодифференциро-ванных форм рака характеризует их биологические особенности - быстрый инфильтративный рост с ранним распадом опухоли. При этом главным условием для развития перфорации служит разрушение мы-

1

2

з

шечного слоя желудка выполняющего не только моторную, но и защитно-каркасную функцию.

Клиническая манифестация зависит от локализации перфоратив-ного отверстия, состояния окружающих желудок структур. По клиническому проявлению можно выделить "скрытое" течение и течение в виде "острого живота".

Патоморфологическая основа "скрытого" клинического течения характеризуется "отграничением" псрфоративного отверстия окружающими желудок структурами. Для развития "отграниченной" перфорации предрасполагающим условием является прорастание опухоли в окружающие структуры или наличие спаечного процесса. Рентгенологически и эндоскопически определяется глубокий распад опухоли чаше в кардиальном или антралыюм отделе по малой кривизне или на задней стенке желудка, без выхода контрастного вещества в свободную брюшную полость. "Отграниченный" характер перфорации устанавливается интраоперационно, что и создает дополнительную сложность при выборе окончательного объема хирургического вмешательства.

Перфорация желудка в свободную брюшную полость клинически проявляется классическими симптомами прободения полого органа в животе и диагностика не представляет сложности. Характерным является поражение передней стенки тела желудка, при рентгенолог ическом исследовании свободный газ в брюшной полости. Поскольку основная часть больных с перфорацией желудка в свободную брюшную полость поступают в общехирургические клиники, обнаружение опухолевой причины перфорации часто перед хирургом создает сложную задачу, ибо до настоящего времени остается неизученным вопрос об онкологически целесообразных хирургических вмешательствах.

Из 87 пациентов у 48 клиническое течение носило "скрытый" характер (1-я группа) и "отграниченная" перфорация желудка была обнаружена интраоперационно. Во всех случаях операция завершена гаст-рэкгомией или резекцией желудка. 7 из 39 больных (2-я группа) с перфорацией желудка в свободную брюшную полость, оперированы в других лечебных учреждениях. После ушивания дефекта желудка, в основном в сроки 10-14 дней, больные были направлены в ОНЦ (I пациент явился через 4 мес.). Последним выполнены повторные операции (гастрэктомпя - 1, субтотальная дистальиая резекция - 6). У остальных 32 клиническое течение опухолевого процесса осложнилось развитием

перфорации желудка на различных этапах обследования в ОНЦ РАМН. Больные в экстренном порядке были оперированы. При этом у 19 перитонит был в реактивной фазе, ограничивался верхним этажом брюшной полости. Ранняя активная хирургическая тактика позволила всем 19 больным выполнить операции с учетом распространенности опухолевого процесса.

Сложной является хирургическая тактика при обнаружении гнойного перитонита, особенно если он разлитой, а опухолевой процесс распространенный. В наших наблюдениях у 13 из 32 больных перитонит принимал гнойный характер и был разлитым. Следует подчеркнуть, что из 13 больных с разлитым перитонитом у 9 опухолевой процесс был распространенным. Этим 9 больным из-за крайне тяжелого состояния (разлитой гнойный перитонит на фоне распространенной опухоли) произведено ушивание дефекта по Оппелыо-Поликарпову. У 4 больных, которым после тщательной санации, выполнены гастрэкто-мии и резекции желудка, воспалительный процесс распространялся по левому латеральному каналу брюшной полости. Всем больным в послеоперационном периоде проводили общее и местное противовоспалительное лечение с санацией брюшной полости путем промывания антимикробными препаратами в соответствии с чувствительностью к антибиотикам.

В целом, из 87 пациентов 69 выполнены радикальные, 9 в паллиативные операции. В 9 случаях, как отмечено ранее, лапаротомия закончилась ушиванием дефекта желудка. Хотя статистически достоверного различия частот не обнаружено, все же характер перфорации желудка существенно определяет послеоперационное течение: в группе больных с "отграниченной" перфорацией послеоперационные осложнения отмечены в 37,5±6,9% , среди пациентов с клиникой "острого живота" в 53,8±7,9% (р>0,005). Следует подчеркнуть, что если при "отграниченной" перфорации осложненный послеоперационный период можно считать как непосредственные результаты хирургического лечения, то во 2-й группе скорее как дальнейшее прогрессирование перитонита, особенно когда гнойный процесс носит разлитой характер.

Осложненный послеоперационный период отмечен в 44,8±5,3% наблюдений, летальность составила 13,7±3,6%. В структуре послеоперационных осложнений пневмония составила 17,2±4,0%. Очевидной представляется взаимосвязь относительно высокой частоты па-шгшя

послеоперационной пневмонии с имеющимся инфекционным очагом в брюшной полости. Так, у больных с клиникой "острого живота" частота пневмонии была в 2 раза выше чем в группе "скрытых" перфораций желудка (23,1 ±6,7% и 12,5+4,7% соответственно). Развитие пери тони та и поддиафраг мальных абсцессов (23,1 ±6,7%; 7,6+2,7% соответственно) во 2-й группе больных, является практически прямым следствием осложненного течения рака желудка и связано с гнойным характером воспалительного процесса в брюшной полости.

Таблица 3

Течение послеоперационного периода у больных раком желудка

осложненного перфорацией. (%%).

Характер течения 1 группа 2 группа ВСЕГО

ГЛАДКОЕ 62,5±6,9 46,2±7,9 55,2±5,3

ОСЛОЖНЕННОЕ 37,5+6,9 53,8+7,9 44,8±5,3

Пневмония 12,5±4,7 23,1 ±6,7 17,2±4,0

Перитонит 0,0 23,1 ±6,7 10,3±3,2

Поддиафрагмалъный абсцесс 0,0 7,6+2,7 3,4±1,9

Эвентрация 6,3±3,5 0,0 3,4±1,9

Кишечная непроходимость 6,3±3,5 0,0 3,4±1,9

Прочие 12,5±4,7 0,0 7,1+2,7

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 6,3±3,5 23,1 ±6,7 13,7+3,6

Анализ показывает, что при "отграниченной" перфорации широкое удаление окружающей клетчатки, комбинированная резекция соседнего органа, обеспечивая абластичносгь операции, является профилактической мерой гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Объем хирургического вмешательства при наличии перитопша. особенно разлитого и гнойного, определяется рядом факторов. Важным фактором, определяющим радикальность оперативного вмешательства п ею непосредственные результаты, янлясчся ранняя, активная хирургическая тактика. ")то подтверждаемся 1ем, что всем 19 больным с перитонитом в реактивной фазе выполнены гастржтомии и резекции желудка. Тогда как и) 13 больных с гнойным перитонитом только 4 (перитонит 01 раничцвался верхним чижом или левым латеральным

каналом брюшной полости) удалось выполнить гастрэктомии и резекции желудка. Ушивание дефекта с дренированием и санацией брюшной полости показано у крайне тяжелых больных. При этом, тактика "отсроченного" радикального хирургического вмешательства у больных с резектабельным раком желудка вполне оправдана. Такая же тактика считаем разумной при отсутствии технических возможностей для выполнения радикальных операций (из 39 больных с перфорацией в свободную брюшную полость, 7 оперированы в других учреждениях, в объеме ушивания дефекта желудка). В последнем случае, больные в кратчайшие сроки должны быть направлены в специализированные онкологические учреждения, обладающие опытом выполнения повторных радикальных вмешательств (всем 7 больным, при повторной лапа-ротомии выполнены гастрэктомии и резекции желудка).

Также следует заметить, что у больных распространенным раком желудка с перфорацией в свободную брюшную полость, при невозможности удаления опухоли, ушивание дефекта органа является вынужденным объемом хирургического вмешательства.

Изучение клинических наблюдений показывает, что отдаленные результаты хирургического лечения больных этой группы, предопределены тремя главными условиями.

- рак желудка осложненный перфорацией чаще соответствует критерию "Т3-4";

- возможность спасения пациента определяется ранней активной хирургической тактикой и полноценной санацией брюшной полости;

- местная распространенность опухоли зачастую диктует выполнение комбинированных объемов, а возможность расширения хирургического вмешательства определяется перитонеальными явлениями.

В наших наблюдениях из 65 больных оперированных радикально 72,0±5,5% прожили более года, 32,3+5,8% 3 года и 13,9+4,2% пережили 5-летний срок.

Если при других формах осложненного течения рака желудка показания к выбору паллиативной гастрэктомии и резекции желудка в той или иной мере определены, то при перфоративном раке этот вопрос практически в литературе не обсуждался. Из 7 больных оперированных в паллиативном варианте 2 жили 1,5 года, остальные умерли в течение года после операции. 3 пациента перенесшие лапаротомию с ушиванием дефекта желудка по Оппелыо-Поликарпову, умерли в сроки

1; 3,5; 5 месяцев соответственно ог дальнейшего прогрессировать опухоли.

Таким образом, анализ показывает, что к больным раком желудка, осложненного перфорацией, относится как к бесперспективным нельзя, ибо в 2/3 случаев имеются реальные возможности радикального хирургического лечения (3-летняя выживаемость 32,3±5,8%).

Непосредственные результаты оперативною лечения больных раком желудка осложненного перфорацией определяются активностью хирургической тактики, выраженностью перитонеальных явлений.

При "отграниченной" перфорации желудка выбор комбинированной операции обусловливается не только местной распространенностью опухоли, но и необходимостью широкого удаления зоны параканк-розного воспаления, в целях профилактики тонных осложнений в послеоперационном периоде.

При перфорации желудка в свободную брюшную полость, ранняя активная тактика (в реактивной фазе перитонита), позволяет выполнить хирург ическое вмешательство с учетом распространенности опухолевого процесса. У больных с разлитым г нойным перитонитом, тактика "отсроченного" радикального хирургического лечения, в ряде случаев целесообразна.

Рак желудка осложненный кровотечением.

Кровотечение из опухоли является одной из частых форм осложненного клинического течения рака желудка. Существуют множество классификаций в зависимости от клинических проявлений, источника (калибра поврежденного сосуда), интенсивности кровотечения и т.д. Однако ни одна из них не лишена недостатков, поскольку составлены они с учетом отдельных характеристик желудочного кровотечения.

Несмотря на многочисленность публикаций, проблема остается до конца не решенной и дискутабельной:

- мног ие авторы желудочное кровотечение считают проявлением запущенности опухоли и основную цель лечебных мер видят в устранении непосредственной угрозы жизни больною:

- обсуждения по проблеме хирургического лечения рака желутка. осложненного кровотечением, ограничиваются чточпением такшчес-ких вопросов:

- основной вопрос хирургии рака желудка - радикальность оперативного вмешательства у этих больных, остается малоизученным.

В структуре осложненных форм рака желудка, кровотечение из опухоли составило 23,3% (288 больных). 50,0% были лица в возрасте 60-69 лет, мужчины составили 54,2%. Рак желудка "Т4" отмечен в 62,5%, "Тз" в 33,3% и в 4,2% "Тг". Характерной была локализация опухоли по малой кривизне (41,7%), чаще в кардиальном отделе (32,3%) и теле (29,2%) желудка. Смешанная форма роста опухоли отмечена в 49,0% случаев. В 50,0% обнаружен недифференцированный рак. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов имело место в 65,6%, отдаленных органов - в 35,4% случаев.

С учетом источника, интенсивности кровотечения, объема крово-потери, а также степени угрозы жизни пациента выделены:

- острое; кровотечение из крупных сосудов, за короткое время потеря клинически ощутимого количество крови, представляющее реальную угрозу жизни больного (117 наблюдений);

- хроническое - кровотечение из капиллярных или мелких сосудов, с компенсируемым объемом кровопотери за относительно длительный срок, с невыраженными клиническими проявлениями и не представляющее немедленную угрозу жизни больного (171 наблюдений).

Следует сказать, что хроническое желудочное кровотечение в любой момент может принять острую форму. Необходимо также отметить, что консервативное лечение кровотечения из опухоли рано или поздно оказывается неэффективным. Поэтому при всех вариантах желудочного кровотечения опухолевой этиологии тактика и лечебные меры не могут быть идентичными с кровотечением неопухолевой этиологии.

Клиническая манифестация желудочного кровотечения может быть от ярких проявлений в виде рвоты цвета кофейной гущи, мелены, нарушения гемодинамики с развитием коллаптоидного состояния до едва заметных или бессимптомных вариантов. Последние устанавливаются при гастроскопии и подтверждаются показателями красной крови.

Характер желудочного кровотечения и степень опасности для жизни больного определяют комплекс диагностических и лечебных мер.

При установлении причины, характера кровотечения и определении лечебной тактики, ценность гастроскопии высока.

Терапевтическую подготовку начинали практически с момента подтверждения диагноза. Больным с острым желудочным кровотечением она проводилась в интенсивном режиме с переливанием компонентов крови, препаратов восстанавливающие ОЦК, включая назначение кардиотропных, гемостатических и прочих средств.

У больных с хроническим желудочным кровотечением предоперационная подготовка проводилась в плановом порядке с активным наблюдением за динамикой. В ряде случаев, несмотря на длительный срок и интенсивность, терапевтические меры оказались малоэффективными, прежде всего у больных с тотальным опухолевым поражением желудка. Считаем, что хроническая кровопотеря, а также выключения фактора Кастла и механизма усвоения железа при тотальном поражении желудка, взаимоусугубляют тяжесть гематологических нарушений.

Изучение тактики и эффективности хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением, проводили в сравнительном аспекте в зависимости от этапов деятельности ОНЦ РАМН (1-й этап, 1980-87 гг.; 2-й этап, 1987-95 гг.). Анализ показал, что на 1-м этапе лечебный подход был более сдержанным и хирургическое лечение отличалось выбором стандартных объемов операции. 2-й этап характеризуется активным подходом с выполнением комбинированных операций и расширенной лимфодиссекции. Анализ структуры оперативных вмешательств в различные периоды хирургической деятельности клиники показал, что до 1987 года комбинированные операции выполнялись реже (9,5%), а расширенная лимфодиссекция почти не выполнялась. Две трети комбинированных вмешательств и практически все операции с расширенной лимфодиссекцней (19,8%) выполнены в 19871995 гг.

Больным с острым желудочным кровотечением в 82,1±3,5% произведены гастрэктомпи и резекции желудка. Резектабельность в группе больных с хроническим желудочным кровотечением составила 73,6±3,3%. Различие этого показателя объясняется более активной хирургической тактикой при остром желудочном кровотечении и расширением показаний к паллиативным гастрэктомням и резекциям. Бесперспективность "минимальных" операций (гастроэнтероанастомсии. Iастротомия с дматермокоагуляцпей опухоли, перевяжа желучочныч

сосудов) у этих больных подтверждается при изучении их дальнейшей судьбы. Следует подчеркнуть, что с 1987 года число такого рода вмешательства были единичными.

В целом, в 56,3% хирургическое лечение произведено в радикальном варианте. Удельный вес паллиативных гастрэктомий и резекций желудка составил 20,8% и "минимальных" вмешательств 22,9%.

Тактику и объемы хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением, определяли степенью угрозы жизни пациента и распространенностью опухоли. Из 117 больных с осгрым желудочным кровотечением, в течение первых 3-х часов оперированы 21, в сроки 3- 6 часов - 33, от 6 до 12 часов - 15 и от 1 до 3-х дней - 48 человек. Соответственно, каждому второму пациенту с острым желудочным кровотечением, хирургическое вмешательство выполнено в течение первых 6 часов.

В группе больных (171 человек) с хроническим желудочным кровотечением 78 человек были оперированы в течение 3-7 дней. Причиной относительно активной хирургической тактики послужила угроза перехода кровотечения в острую форму (оценена эндоскопически). 84 пациента получили предоперационную терапевтическую подготовку в течение 7-14 дней. В 9 случаях с плохо корригируемой анемией на фоне хронического кровотечения предоперационная подготовка проводилась более 2-х недель. Во всех случаях активное наблюдение было обязательным.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения показывает, что хотя частота послеоперационных осложнений в группе больных с острым кровотечением составляет 30,8+4,2% против 22,8+3,2% в группе с хроническим кровотечением, летальность достоверно не отличается (10,3±2,8% и 8,7+2,1%; р>0,005 соответственно). Основной причиной летального исхода, в обеих группах, послужило развитие легочно-сердечной недостаточности (ЛСН). Учитывая это обстоятельство нами проведен анализ частоты развития ЛСН в зависимо-С1 и от характера кровотечения и сроков операции (рис.2).

Обнаружено, что хирургическое вмешательство, предпринятое в течение первых 3 часов, сопровождается минимальным числом ЛСН. С увеличением длительности кровотечения развиваются более выраженные нарушения гомеостаза, истощаются компенсаторные механизмы организма и, соответственно, риск развития ЛСН резко повышается.

Частота развития легочно-сердечнои недостаточности у больных с желудочным кровотечением в зависимое!и от сроков операции

30

20

10

2А.

14,9

I ( >

26,2

♦1

иши

<3 ч 3-6 ч 6-12 ч. 12-24ч. 1-3 д. 3-7 д. 1-2 нед. > 2 нед

Рисунок 2

Анализ показал, что расширение показании к комбинированным операциям и расширенной лимфодиссекции не ухудшает непосредственные результаты хирург ического лечения этих больных (летальность 14,2+2,0%; 15,5+2,1% р>0,005 соответственно).

Таким образом, активная хирургическая тактика базируется па:

- низкой эффективности консервативною лечения;

- полноценности предоперационной ишененвной терапии и своевременности хирургического вмешательства:

- выполнении операции в соответствии с основными требованиями онкохирургпп (расширенная лимфодиссекцмя, комбинированные операции не сопровождаются ухудшением непосредственных результа-1 ов).

Отдалешп.ю результаты хирур| ического лечения больных раком желудка осложненною кровотечением изучены у 261 выписанных из клиники. В целом, 5-летпяя выживаемое п. больных после радикал!,пых операций составила 39.7+3.9%.

Изучение 5-детпей выживаемост в зависимости от распространенности опухоли показало, что при "'1\" она сос твила 66.7±4.1%. "'IV 42,8±4,9%." Выполнение комбинированных операций при распросчра-

/

ценности опухоли соответственно обеспечивает продолжительность жизни более 5 лет у 21,4±4,3% пациентов.

Выживаемость больных, перенесших радикальные и паллиативные

операции

%

Радикальные —А— Паллиативные !

Рисунок 3

Состояние лимфатических узлов и объем хирургического вмешательства на путях регионарного метастазирования объективно влияют на продолжительность жизни. Стандартизация расширенной лимфо-диссекции при отсутствии метастазов в лимфатических узлах ("N0") позволяет добиться 5-летней выживаемости у 65,4±4,2% больных. С увеличением регионарной распространенности опухоли показатели 5-летней выживаемости больных ухудшаются (при "N1" и "N2"-26,6±5,6%; 0% соответственно).

Мнения об объемах хирургического вмешательства у больных распространенным раком желудка, неоднозначны. Из 60 больных перенесших паллиативные гастрэктомии и резекции желудка 48 умерли в сроки до 2-х лет. Хотя до 3-летнего срока никто из них не дожил, 2-х летний рубеж пережили 14,0+2,1% больных. Важным аргументом в пользу паллиативных гастрэктомии и резекций желудка является значительное улучшение качества жизни. С этой точки зрения показательными представляются продолжительность и низкое качество жизни

больных перенесших "минимальные" вмешательства (гастро-энтероанастомозы, гастрогомия диатермокоагуляцией, перевязка желудочных сосудов). Все 54 пациента умерли в течение первых 3- месяцев от повторных кровотечений или дальнейшею прогрессирования опухолевого процесса.

Рак желудка осложненный пиемией не спязапной с кропотечешн'м из опухоли.

Одной из форм осложненною течения опухолевого процесса является анемия не связанная с желудочным кровотечением. При классификации анемии мы прежде всего ориентировались на количественные характеристики содержания эритроцитов н гемоглобина (НЬ) в крови:

- умеренная (эритроциты > 3,5 млн/мл, НЬ >10,0 г/л);

- выраженная (эритроциты 3,5- 2,5 млн/мл, НЬ 10,0- 6,0 г/л);

- глубокая (эритроциты < 2,5 млн/мл, НЬ < 6,0 г/л).

Учитывая несущественность влияния "умеренной" анемии на результаты и тактику хирургическою лечения, в исследование включены только больные с "выраженной" (78 человек) и "глубокой" (117 человек) анемией.

В структуре осложненных форм рака желудка больные с выраженной и глубокой анемией составили 15,7%. Преобладали женщины (55,4%) и липа в возрасте 60-69 лет (44,6%).

В 52,3% случаев распространенность опухоли соответствовала критерию "Тл". Характерным было поражение тела желудка (43,1%). В целом, в 83.1% выраженная и глубокая анемия при отсутствии признаков кровотечения из опухоли отмечены при ее локализации и тех анатомических зонах, которые участвую! в реализации фактора Касгла и механизма ионизации железа.

Поражение лимфатических у шов соответствующих критериям N1" и "Ы2" обнаружено в 27,7% и 29.2% соответственно. Несостояк'ль-иость мнения о том. что осложненное течение ссп> признак запущенности болезни, доказывается значительным преобладанием больных без регионарных и отдаленных метастазов опухоли ("N0"- 43,1% и "М("-90,8%). Смешанный и эпдофитный рост опухоли обнаружены в 56.9% и 36.9% соответственно. Дифференцированная аденокарципома выявлена п более половине случаев (56.^%).

Предоперационная подготовка включала гемостимулирующую, кардиотропную, витаминотерапию, переливание компонентов крови. Назначали препараты улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, проводили лечение сопутствующих заболеваний. В результате комплексной терапии у 69,2% пациентов, удалось повысить показатели красной крови, до цифр близких к нормальным. Несмотря на интенсивную терапию, в 30,8% существенно улучшить показатели красной крови больных, не удалось. С учетом выраженности анемии, тяжести сопутствующих заболеваний, эффективности предоперационной подготовки и объема предполагаемой операции, оценена степень операционно-анестезиологического риска по Гологорскому (ОАР). В 72,3% ОАР. соответствовал III степени, в 20,0% - IV и только в 7,7% у больных без сопутствующей патологии риск вмешательства оценен как II степени. Значительное преобладание больных с ОАР III-IV степени показывает, что анемия при раке желудка значительно усугубляет тяжесть сопутствующих заболеваний и существенно снижает функциональные резервы организма.

В структуре хирургических вмешательств у этой группы больных, удельный вес пробных лапаротомий и гастроэнтероанастомозов составил 13,9%. В 47,7% произведена гастрэктомия, в 33,8% субтотальная резекция желудка и в 4,6% операции типа Гэрлока.

Сравнительный анализ тактики в разные этапы хирургической деятельности ОНЦ РАМН (1-й этап, 1980-87 гг.; 2-й этап, 1987-95 гг.) у больных раком желудка осложненного выраженной и глубокой анемией показывает, что на 1-м этапе четко прослеживается тенденция к выбору стандартных объемов операции. Несмотря на значительное количество больных раком желудка без регионарных метастазов ("N«"-43,1%), хирургические вмешательства с расширенной лимфодиссекци-ей были единичными. Практически все случаи радикального хирургического лечения с расширенной лимфодиссекцией выполнены на 2-м этапе деятельности клиники. Такая же картина отмечена при сравнительном изучении комбинированных операций. Хотя их число на 1-м этапе составило 1/3 от общего количества, практически все они были паллиативными (без расширенной лимфодиссекции). Соответственно, удельный вес комбинированно-расширенных операций в группе больных с выраженной и глубокой анемией оказался существенно ниже чем при других формах осложненного течения рака желудка.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения показало, что если частота послеоперационных осложнений в обеих группах (1-я с выраженной, 2-я с глубокой анемией) почти одинаковы (26,9±5,0% и 23,1+3,8% соответственно р>0,005), то летальность среди пациентов с г лубокой анемией в 3 раза выше (3,8+2,0% и 10,3±2.6% соответственно р<0.005). Объясняется это тем, что если в 1-й группе больных в основном отмечены преходящие послеоперационные осложнения, то у больных с глубокой анемией 2/3 послеоперационных осложнений были фатальными (перитонит, поддиафрагмальпые абсцессы. JICH, внутрпбрюшное кровотечение и т.д.).

Сравнительная оценка структуры послеоперационных осложнений в зависимости от вида операции показала, что хотя гастржтомии сопровождаются меньшим числом осложнений (19,4±4,1%) чем реакции желудка (36.015,5%), по тяжести они более грозные (р<0,005). Несмотря на то. что частота осложнений после расширенно-комбинированных операций несколько меньше (20,0%±7,5), чем после комбинированных и стандартных операций без расширенной лимфо-диссекции (27,8+6,4% и 28,1 ±3,9% соответственно), все они закончились летальным исходом (20,0±7.5% против 11,1+6,0% и 3,1±1.8%; р<0,005 соответственно). Интересно отмет ить, что во всех случаях развития пневмонии после формирования гастроэнтероанастомоза и пробной лапаротомии (11,1±6,0%) тоже привели к смерти больных. Последнее указывает на то, что развитие в послеоперационном периоде пневмонии у больных раком желудка осложненного выраженной и глубокой анемией, не зависимо от объема хирургического вмешательства, представляет большую опасность.

Анализ показал, что с повышением степени ОАР, непосредственные результаты хирургического лечения резко ухудшаются (послеоперационные осложнения и летальность при ОАР II степени 20.0± 10,0% и 0.0%: при 111 степени 21.7+3,4% и 6.7+2,1%: при IV степени 38,5±7.6% и 15,4+5.7% coorueici вешю). И если в 1-й группе причиной смерти больных в 3.8±2,()% кишечная непроходимость, то во 2-й группе, летальный исход был связан с развитием пневмонии, легочио-сердечной недостаточности, перитонита (7.7±3,0%) и диффузного вну-грибрюшного кровотечения (2.6±!,5%). Последнее отмечено у больных с явлениями гииокоагуляцин.

В целом, осложнения после хирургического лечения больных с выраженной и глубокой анемией имело место в 24,6+4,7%. летальность составила 7,7± 1,9%.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 180 больных, выписанных из клиники путем построения таблиц "дожития".

В целом, 44,4±2,8% больных раком желудка осложненного анемией из числа радикально оперированных умерли в течение первых 3-х лет.

По мере увеличения местной распространенности опухоли выживаемость пациентов ухудшается; так при раке "Т2" 5-летняя выживаемость составила 60,0±6,8%, при "TV 43,1+5,9%. Расширение показаний к комбинированным операциям при врастании -нухоли в соседние органы ("Т4") существенно улучшает отдаленные результаты (5-летняя выживаемость 27,2+4,9%).

Обнаружено, что если основной причиной смерти больных при " Г2-3" послужило метастазирование в отдаленные органы, го при "ЧУ чаще развиваются локально-регионарные рецидивы. Следует сказать, что относительно высокая частота (30,8±3,4%) последних является логическим проявлением тенденции к минимализации комбинированных операций (атипичная резекция печени, поджелудочной железы и других пораженных органов) и низкого удельного веса расширенной лим-фодиссекции.

В прогностическом отношении значимость, состояния регионарных лимфатических узлов и объема хирургического вмешательства на путях лимфооттока, велика. 5- выживаемость больных при отсутствии метастазов ("N„") составила 65,2±3,6% (при "N,.2" - 40,0+5,1% и 0,0% соответственно).

Существенного влияния морфологических, клинико-анатомичес-ких характеристик опухоли на продолжительность жизни больных, после радикального хирургического лечения, не отмечено.

Если для больных с ограниченным раком желудка, коррекция анемии и выбор радикального хирургического лечения в основном вопрос времени, то большая распространенность опухоли ставит перед хирургом, трудную тактическую задачу. Продолжительность жизни больных распространенным раком желудка, осложненного анемией, после формирования гастроэнтероанастомоза и пробной лапаротомии

была самой низком. Из 24 пациентов, 6 умерли в сроки 1-1,5 месяца после операции от присоединения желудочного кровотечения, остальные в сроки до 3-х месяцев от прогрессирования опухолевого процесса и только 1 больной прожил более 5 месяцев.

Заслуживает внимание показатели выживаемости больных перенесших паллиативные гастрэктомни и резекции желудка. Из 21 больного, 8 прожили более 1 года, 7 умерли в сроки до 6 месяцев. Продолжительность и качество жизни у остальных 6 больных неизвестна. Полученные результаты показывают, что активный выбор паллиативных операций при распространенных формах рака желудка, предупреждает преждевременную смерть больных от присоединения других фатальных осложнений опухолевого процесса. При обеспечении удовлетворительных непосредственных резулыатв. паллиативное хирургическое лечение, обеспечивает временную социальную реабилитацию и существенно продлевает жизнь больных.

Полученные результаты исследования показывают, что осложненное клиническое течение опухоли при адекватной терапевтической подготовке, индивидуальной активной тактике реальный резерв для существенного увеличения числа пациентов подлежащих радикальной операции и путь к расширению границы хирургического метода, который является основным в лечении больных раком желудка.

ВЫВОДЫ

1. Хирургический метод остается основным в лечении рака желудка и осложненное клиническое течение требует нестандартного подхода.

2. Декомпепсироваиный стеноз желудка проявляется тяжелыми нарушениями гомеостаза. Комплексная терапевтическая коррекция позволяет выполнить операции с соблюдением основных принципов радикальности операций, без ухудшения непосредственных результатов (легальность 3,8±0,9%). Паллиативные резекции и шунтирующие операции значительно улучшают качеа во жизни больных.

3. Распад опухоли - неблагоприятный фактор, однако апатмич-ное выполнение операции с расширением вмешательства на путях ли-мфооттока позволяют снизить послеоперационную летальность до 3.6+1.1%. Паллиативные гастржтомии и реакции желудка являижя

профилактической мерой фатальных осложнений в течении распространенной опухоли.

4. В структуре осложненных форм рака желудка перфорация встречается в 7,0% и в 59,7% проявляется клиникой "острого живота". Хирургическое лечение является единственным радикальным методом и при активной тактике послеоперационная летальность не превышает 13,7±3,6%.

5. Местная распространенность рака желудка осложненного перфорацией и выраженность перитонеальных явлений существенно ограничивают возможности выполнения радикальных операций. Вместе с тем при активной хирургической тактике показатели выживаемости больных относительно удовлетворительны (3-летняя 32,3±5,8%, 5- летняя - 13,9±4,2%).

6. Ушивание нерфоративного отверстия возможно только при крайне тяжелом состоянии больного с распространенной опухолью или при отсутствии технических условий для выполнения радикальной операции. Такие больные в кратчайшие сроки должны быть направлены в специализированные онкологические учреждения, обладающие опытом выполнения повторных операций.

7. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с желудочным кровотечением зависят от характера клинического проявления и при полноценной коррекции нарушений гомеостаза, активной тактике летальность не превышает 9,3±1,7%. Неоправданная выжидательная тактика сопровождается существенным ухудшением непосредственных результатов, не зависимо от объема операции.

8. Активная тактика при резектабельной опухоли должна предусмотреть хирургическое вмешательство с соблюдением современных принципов радикальности операции. Паллиативные гастрэкгомии и резекции желудка предотвращают преждевременную смерть больных от повторного или продолжающегося кровотечения в ближайшие сроки.

9. Анемия не связанная с желудочным кровотечением вызывает тяжелые изменения гомеостаза. Летальность после хирургического лечения, не зависимо от объема операции, достоверно зависит от з яжести анемии (при выраженной, глубокой анемии 3,8±2,0% и 10,3±2,6% р<0,005 соответственно).

10. Осложненное течение не является абсолютным признаком запущенности рака желудка ("М|" в 19.3%). Интенсивная терапевтичес-

кая подготовка, выполнение операции с соблюдением современных методологических принципов онкохирургии позволяют добиться удовлетворительных непосредственных (летальность - 6,5+0,7%) и отдаленных (5-летняя выживаемость - 42,010,1%) результатов.

11. Паллиативные гастрэктомии и резекции желудка при распространенном осложненном раке оправданы; так как улучшают качество жизни, а в ряде случаев создаются предпосылки для проведения дополнительной противоопухолевой терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Хирургические аспекты рака проксимального отдела желудка осложненною кровотечением. // Тезисы научной конференции посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского оикодпспапсера. Элиста,-1996.с.95-97. (соавторы: МП.Давыдов, Ж.А.Арзыкулов. А.В.Германов и др.).

2. Обходные анастомозы при распространенном кардноэзофаге-альном раке.// Тезисы научной конференции посвященной 25-летню Калмыцкого республиканского онкодиспансера. Элиста.-1996., с.97-98 (соавторы: М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, П.М.Кухаренко и др )

3. Непосредственные результаты хирургического лечения мсст-нораспространенного рака желудка. //"Здравоохранение Кыргызстана", 1996.-N.2.-с.39-42. (соавторы: Х.С.Бебезов, Б.Х.Бебезов, М.А.Сагидов).

4. Эпидемиология рака желудка в Кыргызстане.//Материалы II научно-практической конференции юродской клинической больницы №1. Бишкек. - 1996.-с 141-143. (соавторы: Х.С.Бебезов, Б.Х.Бебезов. М.А.Сагидов).

5. Хирургическое лечение больных со стспозирующим раком желудка // Материалы I съема онколоюв стран СНГ. Москва. 1996-с 307. (соавторы М.И.Давыдов, Х.С Бебезов, И.С.Сгилиди и др.)

6. Хирургическое лечение рака желудка осложненного перфорацией. // Материалы 1 съезда онколоюв стран СНГ. Москва. - 1996-с.307-308. (соавторы: М.И.Давыдов. Х.С.Бебезов. A.T.Jlaiошнып и др.).

7. Щущирующие операции при распространенном кардионофа-геальном раке.//Материалы I сьезда онкологов стран СНГ Москва. 1996.-с.306-307 (соавторы: М.П.Давыдов. А.А.Баймчхамедов. А.Т.Лагопшый и др.).

8. Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке.//Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва. - 1996.-c.306. (соавторы: М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, И.С.Стилиди и др.).

9. Клинические проявления и диагностика рецидива рака желудка. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва. - 1996.-с.311. (соавторы: М.И.Давыдов, А.К.Макишев, А.Т.Лагошный и др.).

10. Рецидивы рака в пищеводно-желудочном и пищеводно-кишечном анасгомозе.//Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. Москва. - 1996.с.310-311. (соавторы: М.И.Давыдов, А.К.Макишев, А.Т.Лагошный и др.).

11. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного перфорацией.//Деп.ВИНИТИ,- 1996.-11 с. (соавт. М.И.Давыдов, Х.С.Бебезов, А.Т.Лагошный и др.).

12. Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного анемией, не связанной с кровотечением из опухоли.//Деп. ВИНИТИ. 1996.-1 1с.(соавт.: М.И.Давыдов, Х.С.Бебезов, И.С.Стилиди и др.).

13. Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного глубоким и обширным распадом опухоли. //Деп. ВИНИТИ. - 1996 -11 с. (соавторы: М.И.Давыдов, А.Т.Лагошный, И.С.Стилиди и др.).