Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Реологические свойства крови и профилактика их нарушений у геронтохирургических больных, оперированных на органах брюшной полости

2 9 Оч 9 1'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР 2-ой МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 617.55—089—053.9:612.115

МАРКОВА Ольга Алексеевна

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ПРОФИЛАКТИКА ИХ НАРУШЕНИИ У ГЕРОНТОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте имени Н. И. Пирогова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор биологических наук, доцент Н. Н. Фирсов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Московский медицииский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится « » 1990 г. в часов на

заседании Специализированного Ученого Совета № 5 (К 084.14.0) ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (адрес: 117513, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук А. П. Чадаев

>'4 —1

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность темы. Увеличение общего числа шпилых людей приело к тому, что этот..контингент больных стал ведущим в стацпона-ах (Стручков Б.И. и соавт., 1985; Чепкий Л.П. с ссавт., 1987). 'ак в настоядее время с 26 до 56$ хирургических больных - лица,поллого и старческого возраста С^узин М.И., 1984 //¿Ал -с £ ., 981). Хирургические операции, выполняемые у больных пожилого и тарческого возраста с патологией органов брюшной полости, а таете еконструктивные операции сопровождаются значительным количеством :ослеоперационных ослолшений и летальных исходов. Послеоперацион- • ;ая летальность и частота послеоперационных осложнений у этого кон-■ингента больных в 3-16 раз выше, чем у больных в возрасте до 50 :ет Шанцырев Ю.М. с соавт., 1985).

Столь неблагоприятная ситуация в геронтохщэургии обусловлена очетанием многих факторов, важнейшими из которых являются:, наливе у_ большинства хирургических больных пожилого и старческого юзраста множественной сопутствующей патологии; недооценка до опе-1ации степени функциональных расстройств основных систем жизнеобес-[ечения организма; отсутствие безопасных методов общей анестезии и ЕП и другие.

Перечисленще обстоятельства диктуют необходимость поиска новых !олее эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений I новых путей снижения послеоперационной летальности в этой грунте ¡ольных.

У:хе сейчас ясно, что для успешного решения необходимо г^гтель-юе исследование отдельных систем организма, определяющих постоянно внутренней среды.

К таким системам, привлекающим вншание исследователей отнесе-1а система гемореологии.

.о кмстоялегс зреь.ени недостаточно ясна роль гемореологи-ческих сдвигов 5 патогенезе послеоперационных осложнений.

Практически отсутствуют работы, посвященные изучению реологических свойств крови у хирургических больных покатого к старческого возраста, не определено значение методов профилактики реологически: нарушений в комплексе мер, улучшающих результаты лечения этой категории больных.

Важность изучения реологических свойств крови у больных пожи-догс г. старческого возраста, оперированных на органах брюиноЁ по-

а так.де определение роди различных методов профилактики реологических расстройств в послеоперационном периоде определена д~ль - задачи настоящего исследования.

IIель ■эааоты. Целью настоящей работы является исследование показателе к реологических свойств крови у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюлно£ полости е доопе-рдддонно:.:, операционном и послеоперационном периодах к разработки :.:егсдоз профилактики нарушении реологических свойств крови у этого .::::г;:кгена'г хирургических больных.

Задач- работы.

I. Исследовать реологические свойства крови у больных полилоге- :: старческого возраста в дооперационном, операционном-а послеопе-у ¿сдояко.\: периодах.

2. Изучить влияние реосолиглюкааь с гренгалом и гепарина на реолегачеехке свойства крови у геронтохирургических больных б пос-лвопэро-диенно:.: периоде.

3. Изучить влияние кормоьоламичзскоЁ ?е:-,!одпл»це2 с эксфузив£ на реологические свойства крови и показатели центрально?.

; о:.:сд::ка:;дк:: у геронтохнрургнчэеких больных и на основании этого г:¿лит.- показания к для метода корхсволеш-

ческой гемозягвдки с эксфузией крови у больных старпе 6С лет.

4. Выяснить клЕЕзчэск^а эффективность норгловслеютеской ге:.:о-дшшции о эксфузиэй крови у большее пожилого и старческого Еозраста.

5. Изучить влияние ацетилсалициловой кислоты на реологические сзойства крови у геронгохирургических больных, оперированных на органах брзшной полоста.

Научная новизна работы.

3 результате проведенных исследований получены новые данные о состоянии системы гемореологии у больных пожилого и старческого возраста с патологией органов брюшной полости. Впервые выявлена .тенденция к снижению таких показателей реологии крови, как предел текучести, коэффициент ксгезии, кессонозская вязкость. Данное положение явилось оснозой для заключения о том, что улучшение реологических свойств крови у героятохирургических больных носит 32-дитно-присиособительннй характер, в ответ на развивающийся гипокинетический тип кровообращения и гидерксагуящиз, характерна для стареащзго организма.

Ка основании проведенных исследований определены основные направления цро$алвкггх& гемореологаческих нарушений у больных заядлого и старческого возраста з послеоперационном периоде.

Установлен характер и направленность изменений реологических свойств крови под влияние:.; операционной агрессии, иктрасдерацион-ной дкфузионней терадии, введения реопо^иглэгзна с трентало:.! :: гепарина в послеоперад ионном периоде.

Изучены изменения показателей ге:лорзологии, определены показания д д-отлзолоказания, разработана методика проведения, дана ;цзнка клинической зй:ек:двности :.:етоду ясрг.сьолэГ'Шчэской гемс-дилгецди о экс фузией крови у героктогснрургическнх больных.

Проведено игучэниз влияния ацетилсалициловой кислоты на реологические свойства :-.рози в до- и послеодзрацдокно:,! периода::,

разработаны показания к применению ее для профилахтх-ш послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании тщательного клинико-лаб opa торного анализа доказано, что у больных старше БО лет с патологией органов брюшной полости реологические свойства- крови отличаются от таковых у лиц среднего возраста и не зависят от вида хирургической патологии.

Установлено, что адекватная анестезия в сочетании с целенаправленной инфузионной терапией нивилируюг отрицательное влияние операционной травмы на систему ге.мореологии у больных пожилого и старческого возраста.

Определена эффективность основных методов профилактики геморео-;.ог::ческих расстройств у геронтохирургических больных, оперированию; ;:& органах брюшной полости. В частности показано, что применение рэополиглакина с тректалом и гепарина в послеоперационном периоде способствует поддержанию реологических показателей крови на исходное уровне, сникает частоту послеоперационных осложнений у данного :wHCU¡:rSKra ¿ольвас» Нормоволемическая ге.модшшция с эксаузией :<ро-2Z является зноэкоэ$фек12вяым методом, улучшаэзда реологические ь=о.':стна крови у хирургические вольных старше 60 лет и значительно снЕхазаям частоту послеоперационных осддаений.

Установлено, что ацетилсалициловая кислота, применяемая как до операции, так и в первые 7 дней после операции улучшает реологические свойства крови и способствует благоприятному течегг; к исходу послеоперационного периода у героятохирургачесюх бол»нас.

Внедрение результатов работы з тактику.

Разработанные в работе принципы ярoíтактики гемореологических -aocrpoíicTB у больных пожилого и старческого возраста используются : пкрургпчйскгх, акзетезиологичзскс:.; i: реанимационном отделениях

городской клинической больницы В 4 и I городской клинической больнице им.Н.И.Пирогова.

Основные положения работы используются при последипломном обучении врачей на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУВ 2-го МОШШ им.Я.И.Пирогова.

Апробация работа»

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

I) совместной научно-практической конференции кафедр общей хирургии педиатрического факультета и анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета 2-го МСДГМЙ им.Е.ИЛЬфогова (Москва, щэт 1957 г.);-2) Ш Всероссийском съезде анестезиологов п реаниматологов (Ростов на Доку, октябрь 1988 г.); 3) 1У Всесоюзной съезде геронтологов и гериатров СИилиси, декабрь 1968 г.); 4) Юбилейно! конференции, посвященной бО-летню основания кафедры общей хирургии педиатрического факультета 2-го МОЛШИ им.Н.И.Пирогова ОЛосква, декабрь 1988 г.); 5) Объединенной научной конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии 2-го М01ШИ им.Н.И.Пирогова, сотрудников отделений'анестезиологии и реанимации городской клинической больницы £ 4 г.Москвы (18 мая 1920 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем дксоэотациз.

Диссертация изложи а на листах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

В диссертации таблиц и рисунков.

Библиографический указатель содержи ссылки на работ отечественных и иностранных авторов.

- 7 -

содержание; рдбсщ

Материал и.методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования 113 больных пожилого и старческого возраста с патологией органов братоВ. полости, одзрцроваяньк в плановом порядке до доводу з:елчно-каменно£ болезни, заболевания келудка (язва яелудаа, рак язлудка), заболевания толстой кишки (рак). Больные были оперированы в клиника об-1цеР хирургии педиатрического факультета 2-го МОЛШИ ш.Н.И.Пирогова в период с 1985 до 1989 г.

Среди обсдгдоааншх больных было 70 женщин (51,91) и 43 куз-чины (35,1;'»). Б возрасге от 80 до 70 лзт было обследовано 57 боль-дых 05С.?); в ьозрасте от 71 до 80 лет - 50 больных (44,24£); в возрасте от 81 и более лет - 6 больных (5,761).

Распределение больных по заболеваниям г. произведенным олерацзям представлено з таблице I.

Без больные были оперированы в условиях комбинированного ундотрахеального наркоза с яршеяениэк препаратов зла неЕролеат-англзгззия.

Еоакло основного заболевания у всех больных плелась сопутст--уздая патология, требующая патогенетической^ терапии. Кшэмическая болезнь сердца, атероскл&ротичзски?: кардиосклероз, атеросклероз ьорта и коронарных артерий - 97 бодъадх (85,1); нарушение ритма: ;..зрдатзльная аритыия, экетраеистолия - ЗБ больных С33%), недостаточность кровообращения 1-П степени - 12 больных (10%); достин-Оарктнын кардиосклероз 25 больных (23%);. гипертоническая болезнь - ££ больных (50;?); аневмосклерог - НО больных (37$); эмфизема л5гк;г-: - 3£ (67,3); бронхиальная астма - 6 (5', 3/0; церебросклароз (зэеяз нарушения мозгового кровообращения) - 13 (11,51); ожирение различной степени - 55 (49,5;?); варикозное расглрзкиа вен низких - 43 (£5?); сзхаэакй ддабб»? - 3 (7?).

В соответствии с целью а задачами работы методы исследования включали: ■

I. Вискозиметрии - ЮЗ больных.

Таблица I

Распределение больных по заболеваниям к произведенным операциям

Заболевание ! Произведенная операцил ! Кол-в о! !б-х ! .-г ,0

Нелчно-каменная болезнь I) Холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства 29 03,7?а

2) Холецистэктомия, холе- . дохотомая, доендоование холедоха и подпеченочного пространства 17 31,48*

3) Холецистэктомия, холе-доход/оцекоан~сто?:оз, дрениоование бо;эано£ полости с 14,8.$

Заболевание -элудха 35

I) Язва те дудка I) Резекция дедудка 12 34,2"

2) Рак лвлудк;. I) Резекция кедудка 14 •40^

2) Обходной апастсюс 9 л"

ЗеЗсдаваняе толстой -ЧЕКИ I) Резекция кшки с анасто- ..50301/. 5 огсг ■с«-, ^

2) Геглпколэктжия 10

3) Операция Гарткана 5 20,

4) Реконструктивные операции (закрытие противоестественного ануса) "Э тг> ~

итоге ИЗ боль них

Показатели реоясгвчвскы: свойств крови исследовали ка рста-•ттюннсм впокозим?тре- з :.;одг4-и:-ацди л.Е.Фпрсова.

1) предел текучести - дпд/см^ (норма для средней возрастной группы G,05 i 0,002);

2) коэффициент когезии эритроцитов - А дин/см^ (норма для средне;: возрастной группы 0,3-0,05);

3) Кессоновская вязкость - К~сПз (норма для средней возрастной группы больных 4,5 ¿ 0,25).

П. Определение агрегации тромбоцитов - 25 больных. Агрегация тромбоцитов определялась на агрегометре (Италия).

Норма агрегации тромбоцитов у людей средней возрастной группы -37 i о% за 5 - I минуту.

С. Тромбоз ластограмму записывали на приборе "Тромб-I" -ИЗ больных.

-г - время реакции, мин; К - время коагуляции, мин; '¡Да - максимальная амплитуда, мм; ^ - время ретракции формирующего сгустка; :;,;ш; Т - общее время свертывания, мин.

IV. Коагулограмма - 88 больных.

1) Определение времени рекальцификации, сек - метод Бергер-' гофа.

2) Определение толерантности плазмы к гепарину, мин -метод CITA.

Б) Определение фабриногана, мг$» - метод Рутберга.

4) Определение фибриногена £ (метод лушаЗгна с Лаона).

5) Определение протромбинового индекса # ~ метод Квика.

ó) Ссредеяекие характера сгустка фибрина (гро:л5отест) - метод *'.та ь цодификгции 1«:.А.Котоесжковой.

7) Определение активности фкбриназы, сек - метод ^.К.Рука-зенковой.

V. Католика исследования показателей центральной гемодинамики. Показалзлг: центральна геиодиЕШ-гкЕ изучены методом тетраяо-

гярчоi: пмледзнской реокардгографик по мегоду в ист-

шкации с расположением одного из токовых электродов на правом едре (1970), используя реоплетизмограф РПГ-2-02 (Импедансный :ардиограф). По номограмме, предложенной Ю.Т.Пушкарем с соавт., [197?) рассчитывали следящие показатели центральной гемодинами-:и - минутный объем крови, сердечный индекс, ударный индекс, об-¡ее периферическое сосудистое сопротивление, мощность левого жердочка.

71. Определение гематокрита (использована гематокритная центрифуга фирмы "Радиометр" - Дания), %.

Л1. Определение объема циркулирующей крови (0фО методом разведения Синего Званса.

УШ. Определение центрального Еенозного давления (ЦЦЦ) аппаратом Валъдмана, см водного столба.

IX. Клиническое обследование больных.

Исследования осуществляли в дооперационном, интраоперационког. [ериодах, сразу после операции, в 1,3,5-7,8-9 сутки после операции.

Бее больные были распределены на 3 группы.

В осноеу деления положены принципы профилактики наруаений рео-шгических свойств крови. В таблице 2 представлено распределение ¡ольных по группш.

"етоггаки пройвлактики наоуиениГ реологических свойств крови. »ольным I группы в послеоперационном периоде проводили инфузию ¡еоползглолина 5 мл/кг массы тела в сутки + 200 иг тректала в

и и антккоагулянтнуп терапию - гепарином 5 тыс. El 4 раза в :утки под контролем времени свертывания, времени кровотечения.

Вольные II группы с целью профилактики нарушений реологических СВОЙСТВ КрОЕИ ПРОВОДИЛИ НОрМОБОЛеМИЧвСКуЮ ГеМОДИЛЭЦИЮ с экс-i-.узией крови. Зормоволемическая гемодилюцпя с эксфузиеи крози про-зодюйась я&зоерэзетванко перед операцией на операционном столе, юсяе выполненной стандартней премедикацш: наркотический янадьге-

Таблица 2

Распределение больных по грушам.

jруппа больных кол-во метод профилактики цель выделения группы

больных

I ГРУША 68 Инфузионная терапия: Изучить исходные реологи-

1/с нелчко-каменной реополиглюккн-5 мл/кг ческие и коагуляционные

болезнью 26 кассы тела, 200 мг трен- свойства крови у боль-

2/е заболевание тала .медикаментозная: ных пожилого и старче-

желудке 25 гепарин по 5000 БД ского возраста и влия-

3/с заболеванием 4 раза в сутки после ние реополиглюкина с

толстой кишки 17 операции в течение 5 тренталом и гепарином на

дней. реологические свойства

крови.

II группа 20 Интраоперационная Изучить влияние этого

1/с желчно-каменной нормоволемическая метода на реологические

болезнью 18 гемодилюция с экс- свойства крови и его эф-

2/с заболеванием фузией крови. фективность в профилак-

желудка I тике послеоперационных

3/с заболеванием осложнений.

толстой киики I

III ГРУППА 25 3-5 мг/кг ацетилсали- Изучить влияние ацетклса

1/с желчно-каменной циловой кислоты за лпцшовой кислоты на рео-

болезнью 10 3-4 дня до операции логические свойстве кро-

2/с заболеванием к с 1-го дня после ви и эффективность этого

.--злудка 9 операции, до 5-7 дня. метода с целью профилак-

3/с заболеванием тики послеоперационных

толстой кишки б осложнений.

ИТОГО: 113 больных

тик , антигисташнный препарат.

С этой цель» пунктировали и катеторизировали подключичную вену по методу Сельдингера. В качестве гемодилютонта использовали объемо-замещаю'дий препарат - реополиглюкин и кристаллоидные препарата. Скорость эксфузии не должна превышать скорость инфузии. Забор крови производили из подкожной вены локтевого сгиба на противоположной'стороне. Зксфузию крови производили во флаконы заводского

типа с гемоконсервантом - глюгициром 75,0 мл и предварительно введеннш во флаконы реополиглюкином - 100,0 млн.

Нормоволемическуга гемодилюцию с эксфузией крови проводили под контролем ОЦК, а также центрального венозного давления СЦБД), Щ, .частоты сердечных сокращений, гемаглобина и гематокрита.

Реинфузию аутокрови проводили тогда, когда необходима была коррекция интраоперационной кровопотери при показателях гемоглобина ниже 90 г/л и гематокрита ниже 29-28$.

Больным Ш группы за 3-5 дней до операции и с 1-х суток после операции, включительно 7 сутки назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе.3-5 мг/кг массы тела.в сутки.

Послеоперационная терапия включала в себя также инфузионно-трансфузионную терапии, направленную на восстановление показателей гомеостаза, а такке кардиотоническую терапио, учитывая, что у всех больных пожилого и старческого возраста имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием "Т" критериев Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты исследования показателей реологических'свойств крови у больных I группы в дооперационном периоде отличались от нормальных показателей для средней возрастной группы (результаты исследования представлены в таблице 3).

Предел текучести в 2 раза был нике нормы, коэффициент когезии эритроцитов на 30$ нше нормальных величин, кессоновская вязкость на 10% ниже нормы.

Данные изменения отмечены на фоне выраженной гиперкоагуляции, характерной как для данной возрастной группы больных, так и для хирургической патологии.

Таблица 5

цсказатели

! Норма '■ ¡Исходные показатели

о, предел текучести, диа/см-

А, коэффициент когезки эритроцитов, дин/см2

г>

, кессоновская вязкость,

сПз

НТ, геыатокрит, 5 ¿дбрьяогед, мг%

0,05^0,002 0,024±0,02х 0,9 ±0,005 0,634*0,039*

4,5±0,03

45 ± I 200*300

4,04±0,138

35,8-1,4' 489,0*24,5х

? ¿_ 0,05 по сравнению с нормой.

I группу больных составили больные с желчно-каменной болезнью, заболеванием желудка (рак, язва желудка), заболеванием толстой килхн раковой этиологии. В связи с этим проведано исследование влияния хирургической патологии на реологические свойства крови. Как показали результаты проведенного исследования реологические свойства крови у больных с желчно-каменной болезнью, заболеванием желудка (рак и язва яелудка), а так.г.е заболеванием толстой кипки в плановой хирургии не отличались в дооперационном периоде достоверно друг от друга.'

Вероятно это связано с тем, что в данную группу вопли больные с одинаковым показателем геыатокрита, который, как известно, является ведущим фактором, определяющим реологические свойства крови. Геыатокрит колебался от 22 до 355?.

При изучении взаимосвязи показателей реологических свойств дрсдд и показателей центральной гемодинамики'установлено, что с уг.сзньпение:; сердечного выброса происходит с возрастом уменьшение дгедзга икучготх и кессоновской вязкости. Эти изменения, пропсхо-на Епоа-конноС гиперксагуляции носят, по всей видимости,

филогенетически обоснованный приспособительный характер, позволяющий продлить жизнь в старческом возрасте.

Результаты исследования центральной гемодинамики и реологических свойств крови у больных пожилого и старческого возраста представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамики и реологических свойств крови у больньх пожилого и старческого возраста

Показатели

60-70 лет

71-80 лет

УОК, мл ■

!.ЮК, л/мин

СИ, л/мин/м^

ОПС, дкн.сек.см~^/м^

ШШ, вт

Предел текучести, о, дик/см2

Кессоновская зязкостъ К^, сПз

дЪэо>5и ;иент когвзси эритроцитов А, дин/см2

52,8*3,28

4,1*0,25

2,41±0.15

2338*130,0

2,4*0,17

0,025*0,003

4,371*0,17 0,64*0,053

49,3*4,50 3,9*0,36 2,29*2,93 2663*355,2 2,0*0,17 0,021*0,001

3,623*0,194 0,62*0,055

Так низкий УОК (49,3 * 4,5 мл) у больных в возрасте 71-60 лет, высокое ОПС (23-33 * 355,2 дин.сек.с:.:-0/;.:2) компенсируется снижением кессскоЕскоп вязкости на 20.1, скскением предела текучести на 46&,* коэффициента когезик эритроцитов на 32,1 по сравнению с нормальными показателя:« (для средней возрастной группы).

В послеоперационном периоде показатели реологических свойств крэгз под влпянкеы проводи:.»?: терапии оставались на уровне, досто-гзряо не отлвчащяглся от исходных показателей.

П группа Сольных представлена 20 больны:.::; поилого и старческого Еозраста. Общим для даняоГ. возрастной группы является ге-."-.-

токриг, который составлял 45,5±0,8^. Соответственно показатели реологических свойств крови были повышены по сравнению с показателями реологических свойств крови у больных I группы, которые имели гемотокрит 35,В-1,4$, но не выходили за пределы нормальных величин.

Отрицательное влияние на реологические свойства крови оказывает и фибриноген, который в данной группе был более, чем на 200$ выше нормальных величин. Следовательно, в этой группе больных необходимо провести радикальную профилактику нарушений реологических свойств крови.

Методом, позволяющим улучшить реологические свойства крови была выЗрана нормоволемическая гемодилюция с эксфузией крови. Б этой группе больных мы не применяли дезагрегантщю терапию и поддерживающую гепаринотерашпо в послеоперационном периоде.

Результаты исследования реологических свойств крови до- и после проведения норыоволемической гемодилюцш с эксфузией крови представлены в таблице 5.

Таблица 5

Влияние нормоволемической гемодилюции с»эксфузией крови на реологические свойства у геронтохирургических больных

Показатели ' ! Норма ! До гемодилюции ¡После геыодилюпш

Поедел текучести, % о, дт/см4 0,05^0,002 0,03^0,004х 0,007±0,001х

Коэффициент когезии А, дик/см^ 0,9^0,05 0,9±0,07 0,402±0,04х

Кессоновская вязкость К'*, сПз 4,5^0,25 4,51^0,07 3,410,2х

Гематокрит, Ш% 45±1,0 45±0,8 32±0,45х

Фибриноген, 200±300 642134,8х 387,2130,5х

х Р / 0,05 по сравнению с нормой и исходными данными.

В результате нормоволемической гемодилюции с эксфузией крови предел текучести уменьшился в 4,2 раза, коэффициент когезии эритроцитов - в 2,2 раза, кессоновская вязкость в 1,3 раза; фибриноген снизился до 387,2 30,5 что в 1,6 раза меньше исходных показателей. Гематокрит уменьшился в 1,4 раза (был 45 ± 0,8 стал 32 ± 0,45£).

Что касается свертывающей системы крови, то увеличилось общее время бвертывания, но гиперкоагуляционный синдром сохранялся.

"йким образом, после нормоволемической гемодилюции с эксфузией крови в показателях реологических свойств крови создался большой запас прочности.

Мы исследовали влияние нормоволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики. После проведения нормоволемической гемодилюции с эксфузией крови у больных пожилого и старческого возраста унарный объеы крови увеличился на удельное периферическое сопротивление снизилось на 30$, индекс работы левого нелудоч-на уменьшился на 14%.

Следобатзльно, нормоволемическая гемодшшция, проведенная у больных старше 60 лет, оптимизирует работу сердца.

В послеоперщионном периоде показатели реологических свойств крови имели тенденцию к снижению и не достигали даже нормальных величин.

Таким образом, течение послеоперационного периода у всех больных пожилого и старческого возраста после проведения нормоволемической гемодилюции было благоприятным.

Показатели свертывающей системы в послеоперационном периоде имели следующее направление: хотя фибриноген и был увеличен в 2,3 раза по сравнению с нормальными показателя!,1ш, но продуктов деградации фибриногена (фибриноген В) в крови не обнаружено и тромбо-тест игле л нормокоагуляционную реакцию.

Осложнений б послеоперационном периоде, как и легальных исходов в данной группе больных отмечено не было.

3 группу составили больные пожилого 2 старческого возраста в количестве 25 человек. Профилактпка нарушений реологических свойств крови у них проводилась ацетилсалициловой кислотой.

Результаты исследования влияния ацетилсалициловой кислоты ка показатели реологических свойств крови представлены в таблице 6.

ТЬблща 6

Влияние ацетилсалициловой кислоты ш реологические свойства крови у больных пожилого и старческого возраста

Показатели ! Норма ! До подготовки ¡После подготовки

Поедел текукесги, дин/сг«г 0,05^0,002 0,03^0,002 0,02-0,003 ^

Лоэфсип иецт коге зии А, ДИН/СМ~ 0,5-0,05 1,0±0,039 0,8Г7±0,Ю

Кессоновская вязкость К~, сПз 4,5±0,25 4,9-0,3 3,27±0,3*

Агоегация тоомбаци- С1 ~ ^ игэ 1 /с 37±5 51±5*

Время агрегации, мзег 5±1 3,8±0,42* 4,7*0,81*

Р ¿_ 0,05 ло сравнению с нормой 0,05 со сразкекио с исходом.

Под аллдаш ацетилсалициловой кгслоты реологические свойства крови улучшились по сравнению с исходными данными: предел текучести, коэффициент когезии, кессонозская вязкосгь снизились соответственно на 33,41; 16,3.1;'13,1. Агрегация тромбоцитов достоверно у;/:г::ь:-'::дась прп увеличен® времени, за которое сна происходила.

В послеоперационном периоде под вятжт ацетилсалициловой кксдот^ реологические свойства крови изменялись слецу:цим образом:

предел текучести, кессоновская вязкость, коэффициент г.огезии эритроцитов увеличивались к 5-м суткам, а к 7 суткам уменьсадись, ко в течение послеоперационного периода оставались ни?.э нормальных величин. Агрегация тромбоцитов в течение послеоперационного периода соответствовала корме.

Выраженных изменений в показателях тромбоэластограммы после применения ацетилсалициловой кислоты не обнаружено.

Таким образом, применение ацетилсалициловой кислоты у больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде является методом, благоприятно влияющим на реологические свойства кро-

ЕИ.

■Анализ структуры ослолкений и летальных исходов.

В 3-х группах больных, отличающихся методом профилактики реологических расстройств, проведен анализ структуры осложнений и летальных исходов.

В таблице 7 предстаздека структура осложнений и летальных кс-ходов в 3-х группах больных.

Наибольший процент ослошгений в посдзопгрзвонком периоде на хирургические ослолшения - несостоятельноеть азов анастомоза. Во 2-ой группе осложнений: не было. 3 3--й группе больных - 2 осложнения, одно из вторых (нарушение мозгового кровообращения) явилось Е32ТИНО:: летального исхода.

Изу-:иь структуру сслсг.ч^нп:: и летальных исходов, мозгло сделать вывод, что нормоволожчэская гемодилюция с эксфузией крови является наиболее эффективным методом профилактики реологических расстройств у хирургических больных долитого и старческого Еозраста, а тахте высокоэффективным методом профзлактжи послеоперационных осложнений у данного контингента больных.

Прдмзнзние ацетич&алгпилоЕСй кдслотк з пред- :: дослеоперацис:-:-еок пзриоде значительно снижает частоту поад-?.оП'2рац:'ог.кых сслс::.-

Таблица 7

Структура осложнений и общая летальность у обследованных больных

Осложнения ! I группа ! II группа I III группа

! % ! 1 1 .к-во ! больных; ! 1 % ! к-во ! больных

там 2,9 2 - - -

острое нарушение мозгового кровообращения 2,9 2 _ 4 I

нагноение послеоперационной раны ' 5,83 4 - 4 I

нз с оотоятельн ос ть шзов анастомоза 7,35 5 - - _

послеоперационный панкреатит 1,46 I - - -

пневмония 2,9 2 - - -

Всего 23,34 16 - 8 2

Летальность 14,6 10 - 4 I

;-:зний и общую летальность у больных пожилого и старческого возраста.

Применение реополиглюкина с тренталом и гепарина наряду с градационной ияфузионно-трансфузиокной терапией сникает количество послеоперационных осложнений и изменяет структуру летальности у хирургических больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости в плановом порядке.

ВЫВОДЫ

I. У больных пожилого и старческого возраста с патологией органов брашной полости такой, как желчно-каменная болезнь, яз-I энная болезнь желудка и рак яелудка, рак толстой кишки изменения

- 20 - ■

реологических свойств крови до операции носят защитно-прислссоби-тальный характер, обусловленный гипокинетическим типом кровообращения и Еыраженкоп гилеркоагуляцией, характерной для стареющего организма.

2. Не выявлено изменений показателей гемореологии у геронто-хирургических больных в зависимости от вида.хирургического заболевания', такого как желчно-каменная болезнь, язва, рак желудка и рак толсто?; кишки.

3. Проводимая рациональная инфузионно-медикаментозная терапия, включающая инфузию реололиглвкша с тренталом и антикоагулянта -гепарина способствует улучшению реологических свойств крови в послеоперационном периоде и снижению количества послеоперационных осложнений .

4. Нормоволештеская гемодилюция с эксфузией крови у хирургических больных поэоетого и старческого возраста является одни?.: из методов црофиягхтики нарушении реологических свойств ьрови и высо-коэ'З&ектшяэ! методом снижения частоты послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.

5. Ацетилсалициловая кислота, применяемая в дозе 3-5 мг/кг массы тела в сутки способствует улучшению реологических свойств крови как до, так и после операции и может являться эффективным методе.: профилактики послеоперационных осложнений.

6. Применение направленных методов профилактики нарушений реологических езойств крови позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 30£ до 15,9,3 и угле ныли ть послеоперационную летальность с 15:? до 9,73$ у больных старее 50 лет.

ТРА1чТ1ЛБСК13 РЕШ'ГЕЭДАЦЖ

1.Геронто:;крургические больные, оперированные на органах бргоз-вой полости, несмотря на неходко благоприятное состояние системы

геыореологии, требуют проведения мероприятий, направленных на профилактику нарушений их б послеоперационном периоде. Выбор метода профилактики зависит от исходного состояния реологических свойств крови и уровня гематокрита.

2. 7 хирургических больных пожилого и старческого возраста, имзюцих гематокрит нияе 38%, для профилактики нарушений реологических свойств крови следует применять инфузию реополиглюкина в дозе 5 мл/кг массы тела в сутки о тренталом - 200 мг в сутки и гепарин по 5000 Щ 4 раза в сутки на протяжение 3-5 дней после операции наряду с полноценной инфузионно-трансфузионной терапией.

3. У геронтохирургическях больных, имеющих гемато:фит выше 40$ методой выбора профилактики гемореологических расстройств является нормоволемическая гемодилюция с эксфузией крови не превышающая 750 мл. Гемодилютантом является реополиглгокин с кристаллоидшш растворами в объеме не менее 200^.

4. Ацетилсалициловая кислота, прагевяешя за 3-5 дней до л 'первые 7 дней после операции на органах брюшной полости у больных старее 60 лет улучшает показатели гемореояогии и тем самым способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОШБЖОЬШЖ ПО ЗЖЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние седуясея-фентанилового наркоза на проводацую систему сердца при операциях на желчных путях. В кн.: Соврзызнкке проблемы анастезиологий и реаниматологии. Тезисы докладов I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Армянской CCI5. Ереван, IS55, с.6-7 (в соавт.).

2. Коллоидно-осмотическое состояние у больных пскилогои старческого возраста после плановых абдоминальных операций. Труды Куйбышевского института им.д.И.7льянов£, ISS7, с.11-13 (в соавт.).

- -22 -

3. Нарушение реологических свойств крови и принципы их коррекции у больных в абдоминальной хщзургии. Сборник работ Ш Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Ростов-на-Дону, 1288, с.226-229 (в соавт.).

4. Анестезиологическо-реанимационное обеспечение абдоминальных операций у гериатрических больных. В кн»: Экстренная абдоминальная и гнойная хирургия в гериатрии. Республиканс:-лй сборник научных трудов. Москва, 1586, с.ПО-П? (в соавт.).

5. Реологические свойства крови у лиц пояилого и старческого возраста, "атерналы 1У Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. Тбилиси, 1588, с.401 (в соавт.).

5. Влияние интраоперационной инфузионной терапии ка реологические свойства крови. 3 кн.: Актуальные проблемы в медицине. СборйЕК докладов научно-практической конференции, посвященной 225-летаэ городской клинической больницы 'Л 4 г.'.':осквн. "осхва, 1388, с.23-38 (б соавт.).

7. Тотальная многокомпонентная внутривенная анестезия при хи-рургнчес;-:их з;лз~атэдъсгвах. Иагерваш 1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. Одесса, 1989, с.117 (в соаьт.).