Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией

На правах рукописи

Назаров Дмитрий Евгеньевич

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ HCV- И HDV-ИНФЕКЦИЙ

У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00.36 Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в лаборатории иммунологии лейкозов ФГУ "Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шардаков Виктор Иванович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Багаев Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ширшев Сергей Викторович кандидат медицинских наук, доцент Рогожникова Ольга Андреевна

Ведущая организация: ГНЦ Институт иммунологии МЗ и СР РФ, Москва

Защита состоится " О?" ШОЛлё 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Голева, 13.

Факс (3422) 446711

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН.

Автореферат разослан " " ОАЭ^Р 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАН

Ившина Ирина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди причин, вызывающих заболевания печени, вирусы гепатитов В, С и D занимают ведущее место. Установлено, что в мире примерно 2 миллиарда людей имеют серологические признаки HBV-инфекции (Alter, 2003). Из них 350 миллионов являются хроническими носителями HBV, а 1 - 1,5 миллиона человек ежегодно умирает от болезней печени, обусловленных действием этого вируса (Капе, 1995). Среди HBsAg-позитивных лиц около 5% инфицированы HDV, что составляет 17 миллионов человек (Левитан, Дедов, 2001). HCV-инфекция обнаружена у 170 миллионов людей (Wasley, Alter, 2000). Эпидемиология гепатитов В, С и D соответствует закономерностям антропонозной нетрансмиссивной кровяной инфекции, что обусловливает наличие разнообразных источников инфекции и множественных - естественных и искусственных - путей передачи (Соринсон, 1998). В регионах с низкой активностью эпидемического процесса данные вирусы наиболее часто встречаются среди лиц, относящихся к группам риска (Ma-honey, 1999). К этим группам традиционно причисляют наркоманов, лиц с сексуальным поведением высокого риска, больных, находящихся на гемодиализе, гематологических пациентов и др. Больных психиатрического профиля также относят к группе повышенного риска инфицирования этими вирусами. Исследования, проведенные среди данного контингента, позволили установить, что маркеры HBV-инфекции встречались у 23,0 - 81,3% больных (Ev-eilard et al., 1999; Asensio et al, 2000). Среди них HBsAg определялся в 2,0 -18,1% случаев (Chang et al, 1993; Eveilard et al, 1999). Анти-HCV обнаруживались у 0,42 — 20,3% пациентов психиатрических клиник (Cividini et al., 1997; Meyer, 2003). Анализ возможных факторов риска показал, что мужской пол, увеличение возраста, психотический уровень и продолжительность психического заболевания, длительность госпитализации в психиатрической больнице, наличие в анамнезе переливаний крови, травм и операций, достоверно чаще ассоциируется с наличием маркеров HBV- и HCV-инфекций (Cividini et al., 1997; Sawayama et al., 2000; Butterfield et al., 2003). В то же время в отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные исследованию распространенности HBV, HCV и HDV у больных психиатрического профиля. Учитывая длительные сроки их пребывания в психиатрических клиниках, данная категория пациентов имеет большое эпидемиологическое значение, как источник инфекции для других пациентов, а также для медицинского персонала. Малоизученными остаются возможные факторы риска, ассоциирующиеся с наличием этих инфекций. Важнейшей особенностью HBV-, HCV- и HDV-инфекций является их преимущественно скрытое течение (Гепатит С (Российский консенсус), 2000; Hoofnagle, 2002; Management of hepatitis С: NIH Consensus, 2002). Слабовыраженная клиниче-

екая симптоматика этих заболеваний в сочетании со скудными биохимическими данными часто обусловливают их позднюю диагностику, что в последствии приводит к развитию осложнений и, ограничивает возможности врача, как при лечении болезней печени, так и при проведении психофармакотерапии. Многочисленными исследованиями показана важная роль иммунной системы во взаимодействии вирусов с организмом хозяина (Freeman et al., 2001; Racanelli, 2003; Rehermann, 2003). Вирусы гепатитов В, С и D в целом нецитопатичны, их повреждающее действие на печень является иммуноопос-редованным. Функционированию иммунной системы, наряду с другими факторами (иммуногенетические особенности макроорганизма и вирусные характеристики), принадлежит основная роль в развитии и исходах этих заболеваний. К настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов относительно функционирования клеточного и гуморального иммунитета при шизофрении (Muller et al., 2000; Андросова и др., 2004). Однако существующая противоречивость полученных данных затрудняет формулировку иммунологических гипотез патогенеза этой болезни. До сих пор остается не ясным, предшествуют ли изменения в иммунной системе манифестации заболевания или являются следствием возникшего патологического процесса; осуществляют ли они защитную функцию или обладают агрессивными свойствами, способствуя возникновению психической патологии; насколько выражено влияние сопутствующих соматических заболеваний, в том числе вирусных, на состояние иммунной системы. Таким образом, только комплексная оценка функционирования иммунной системы с учетом особенностей течения заболевания, а также сопутствующих вирусных поражений, позволит достичь лучшего понимания иммунологических процессов, происходящих при шизофрении.

Цель работы - изучение иммунологических, клинических и эпидемиологических закономерностей течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных параноидной шизофренией.

Основные задачи

1. Изучить частоту распространенности серологических маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией и установить влияние различных факторов риска на степень инфицированности данной категории пациентов.

2. Определить клинические и биохимические особенности состояния гепатобилиарной системы в различные фазы HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией.

3. Оценить состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций, а также у лиц, не инфицированных данными вирусами.

4. Установить взаимосвязь особенностей течения шизофрении (форма и длительность заболевания) с показателями иммунологического гомеостаза организма.

Научная новизна. Впервые представлены данные по распространенности маркеров НВУ-, НСУ- и HDV-инфекций у больных психиатрического профиля. Выделены факторы риска, ассоциирующиеся с развитием вирусных поражений печени, и установлено влияние ряда из них на уровень инфициро-ванности психически больных. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования у лиц, страдающих психическими расстройствами, проведено изучение состояния гепатобилиарной системы, как при различных фазах НВУ-, НСУ- и HDV-инфекций, так и у пациентов, не инфицированных данными вирусами. Дана комплексная оценка состояния иммунной системы в зависимости от наличия или отсутствия серологических маркеров НВУ, НСУ и HDV-инфекций. Выявлены характерные отклонения иммунологических показателей при различных формах и продолжительности шизофрении.

Теоретическое значение работы состоит в установлении частоты встречаемости маркеров вирусов гепатитов у пациентов г. Кирова и Кировской области, проходивших курс лечения в стационаре психиатрического профиля. Кроме того, определены факторы риска инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механизмом заражения, а также особенности течения гепатотропной вирусной инфекции. Обнаружено, что среди факторов риска значимая роль отводится возрасту пациентов и длительности госпитализации в стационаре. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением CD3+-, CD4+-, СD25+-клеток, увеличением содержания СD20+-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов классов в, А и М, а также недостаточностью факторов врожденного иммунитета. Влияние НВУ, НСУ и HDV касалось прежде всего изменения цитокино-вой регуляции. Наиболее характерными отклонениями содержания цитокинов являлись: повышение содержания 1Ь-1р и 1Ь-б у всех больных параноидной шизофренией; снижение концентрации ГРК-у и увеличение уровня ТОГ-а при хронической НВУ- и НСУ-инфекциях. При эпизодической форме шизофрении наблюдалось снижение числа лимфоцитов, количества CD3+-, CD4+-клеток, увеличение содержания СD8+-лимфоцитов и СDО20+-клеток, снижение концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов по сравнению с аналогичными показателями больных с непрерывной формой заболевания. При увеличении продолжительности болезни не происходило принципиально значимых изменений в иммунном статусе, выявляемых уже в дебюте заболевания.

Практическое значение работы состоит в обосновании необходимости обязательного обследования пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры ИБУ-, ИСУ- и ИБУ-инфекций. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, необходимо проведение просветительских мероприятий, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических мер, а также введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В. Учитывая то, что длительность госпитализации являлась независимым фактором риска инфицирования, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных. Хронические формы ИБУ- и ИСУ-инфекций у больных параноидной шизофренией проявлялись в подавляющем большинстве случаев латентным течением, с невысокой активностью биохимических тестов, характеризующих функцию печени. Исходя из этого, центральная роль в диагностике и контроле за течением вирусных гепатитов В, С и Б должна отводиться ИФА- и ПЦР-методам обследования. Выявленные отклонения со стороны иммунной системы у больных шизофренией определялись, с одной стороны, наличием психического расстройства, а с другой - могли быть причиной возникновения сопутствующих заболеваний, в частности, вирусной природы, утяжеляющих течение основного заболевания.

Результаты исследования внедрены в практику работы Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева, а также используются в виде лекционных материалов на кафедре психиатрии Кировской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У обследованных больных параноидной шизофренией выявлен высокий уровень инфицированности ИБУ и ИСУ наряду с низкой частотой встречаемости серологических маркеров ИБУ-инфекции.

2. Увеличение возраста больных и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующимися с наличием изучаемых инфекций.

3. Хронические формы ИБУ- и ИСУ-инфекций у обследованных больных характеризовались клинически сглаженным, малосимптомным течением со скудной биохимической картиной заболевания, что соответствует закономерностям течения данной патологии у лиц, не имеющих хронических психических расстройств. У пациентов с серологическими маркерами пас-тинфекции или не инфицированных ИБУ, ИСУ и ИБУ также, в ряде случаев, обнаруживались клинико-лабораторные признаки поражения печени, что было обусловлено наличием сопутствующих соматических заболеваний и проводимой психофармакотерапией.

4. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением абсолютного и относительного числа лимфоцитов, СОЗ+-, С04+-лимфоцитов, величины иммунорегуляторного индекса, относительного количества увеличением содержания С020+-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов классов в, А и М, а также недостаточностью фагоцитарной и микробицидной активности нейтрофилов.

5. При сравнительном анализе основных показателей иммунитета у больных с различной продолжительностью течения шизофрении установлено наличие взаимосвязи между формой психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении числа лимфоцитов, количества CD3+-, СD4+-клеток, увеличении содержания СЭ8+-лимфоцитов и СD20+-клеток, снижении концентрации ЦИК и показателей кислородзави-симой микробицидности нейтрофилов при эпизодической форме шизофрении по сравнению с непрерывной. В случаях хронической НВУ- и НСУ-инфекций отклонения показателей иммунитета касались в первую очередь уровней сывороточных цитокинов: у этих пациентов найдено снижение концентрации ШЬТ-у и увеличение уровня ТКБ-а наряду с повышением 1Ь-1р и 1Ь-б, выявленные у всех больных параноидной шизофренией.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Кировской государственной медицинской академии "Молодежь и медицинская наука" (Киров, 2001); научно-практической конференции психиатров Кировской области (Киров, 2001); цикле усовершенствования врачей-психиатров Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002); заседании Кировского областного медицинского общества психиатров и врачей смежных специальностей (Киров, 2002); областном совещании психиатров Кировской области (Киров, 2003); цикле усовершенствования врачей-психиатров Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2003); расширенном заседании кафедры психиатрии Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2004). Диссертация апробирована на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого Совета ФГУ "Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава" (Киров, 2004).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием группы обследованных больных и использованных методов обследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 288 источника (из них 33 отечественных и 255 зарубежных). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования. За

период с 2000 по 2004 годы на базе Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева (главный врач - Б.В. Останин) было проведено стационарное обследование 121 больного параноидной шизофренией. Среди них мужчин - 57 (47%) и женщин - 64 (53%) человека. Средний возраст пациентов составил 38±1 лет (от 18 до 53 лет). У мужчин этот показатель равен 37±1 годам, а у женщин - 39±1 годам. Диагноз параноидной шизофрении (код F20.0) был установлен по результатам клинико-психопатологического обследования, подтверждён клинико-экспертной комиссией и отвечал критериям МКБ-10. Непрерывный (хронический) тип течения болезни (код F20.00) наблюдался у 89 (73,6%) пациентов, а эпизодический (приступообразный) (код F20.01) - у 32 (26,4%) человек. Помимо клини-ко-психопатологического обследования у всех больных проведено комплексное клинико-лабораторное соматическое обследование. Клиническое обследование включало опрос и физикальный осмотр. Кроме того, пациенты в процессе лечения неоднократно осматривались терапевтом, невропатологом, окулистом, а женщины также и гинекологом. У всех больных выполнены биохимические анализы крови, характеризующие функциональные возможности печени. В частности, проводилось определение уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови по методу Ендрасика, изучение активности ферментов — ACT, AJ1T по методу Райтмана-Френкеля и щелочной фосфата-зы по гидролизу п-нитрофенилфосфата, тимоловой пробы, оценивалось содержание в сыворотке крови общего белка и его фракций методом электрофореза. Также проводилось определение протромбинового времени (про-тромбинового индекса) плазмы. С помощью ИФА применялось тестирование сывороток периферической крови больных на маркеры вирусных гепатитов В, С и D. Для определения серологического профиля HBV-инфекции исследовали HBsAg, HBsAb (количественный метод), HBeAg, HBeAb, НВсАЬ (суммарные) и НВсАЬ IgM. HCV-инфекция верифицировалась по наличию суммарных анти-HCV. Для исследования наличия HDV-инфекции также определяли суммарные HDAb. В ряде случае (при наличии HBsAg, НВсАЬ и ан-ти-HCV) проводилось изучение генетического материала HBV и HCV с помощью метода ПЦР. У всех обследованных больных проводилась комплексная оценка состояния иммунной системы. Количественный состав, выделенных в градиенте плотности фиккол - верографина (d=l,077) лимфоидных клеток крови, определялся с использованием диагностического набора монокло-нальных антител к CD3-, CD4-, CD8-, CD20-, СО25-антигенам (ООО "Сорбент ЛТД", г. Москва). Определение мембранных маркеров лимфоцитов проводили в лимфоцитотоксическом тесте, предложенном P.I. Terasaki (1978),

и модифицированном в Республиканском центре иммунологического типиро-вания тканей Российского НИИ гематологии и трансфузиологии г. Санкт-Петербурга (зав. - д.м.н., профессор Л.Н. Бубнова). Результаты оценивали на инвертированном люминесцентном микроскопе со встроенной компактной насадкой, разработанной в НИИ ОП ВНЦ "ГОИ им. СМ. Вавилова". Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов G, А и М исследовали с помощью метода диффузной иммунопреципитации в геле (G. Mancini et al., 1965). Определение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса проводили по методике СТ. Потаповой и соавт, 1977. Кислородзави-симый киллинг нейтрофильных гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте (Вакс-ман, Маянский, 1979). Уровень циркулирующих иммунных комплексов измеряли фотометрически после осаждения их 3,75% раствором полиэтиленгли-коля 6000 (Haskova et al., 1978). Содержание сывороточных цитокинов IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IFN-y и TNF-a исследовали с применением тест-систем производства ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере IBM Pentium IV с применением пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA, 2001). Использовали вычисление критерия Стьюдента, Хи-квадрат, определение среднего значения и ошибки среднего по методам Фишера и Манна-Уитни. Показатели концентрации цитокинов переводились в средние геометрические с вычислением доверительных интервалов. Установление связи между наличием маркеров изучаемых инфекций и возможных факторов риска проводилось с помощью логистического регрессионного анализа. Доверительная вероятность была принята из расчета 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Степень распространенности серологических маркеров, факторы риска передачи и клинико-биохимические особенности HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных параноидной шизофренией

Серологические признаки текущей или перенесенной в прошлом HBV-инфекции обнаружены у 58 (47,9%) из 121 обследованного пациента. Текущая HBV-инфекция, ассоциируемая с наличием HBsAg в сыворотке крови, выявлена у десяти (8,3%) человек. У двух из них (20,0%) определена I фаза течения инфекционного процесса — фаза иммунотолерантности с выявлением HBeAg. Среди оставшихся восьми больных (80,0%) наблюдалось развитие сероконверсии с выработкой НВеАЬ. У всех лиц наряду с наличием HBsAg обнаруживались и суммарные НВсАЬ. Ни в одном из представленных случаев не были выявлены НВсАЬ IgM. Признаки перенесенной HBV-инфекции установлены у 48 (39,6%) человек. При этом у всех обследованных обнаружены

суммарные НВсАЬ. Из них у трех (6,3%) человек выявлялись НВеАЬ, причем в двух случаях в сочетании с ИВ&АЬ. Еще у трех больных (6,3%) найдены НВсАЬ ^М, свидетельствующие об активности инфекционного процесса. Наличие у них ИВ&АЬ в отсутствие НВеАЬ позволяет говорить о начальном периоде фазы выздоровления ИВУ-инфекции. Присутствие "изолированных" суммарных НВсАЬ найдено у девяти человек, что составляло 7,4% от общего количества обследованных и 18,7% от общего числа лиц, имеющих маркеры ИВУ-пастинфекции. Антитела к HBsAg выявлены у 38 больных (79,2%). Следует подчеркнуть, что в прошлом никому из обследованных не проводилась вакцинация против гепатита В. Это также подтверждалось отсутствием "изолированных" HBsAb. Суммарные антитела к вирусу гепатита Б были обнаружены лишь в одном случае (0,8%), и их выявление сочеталось с присутствием суммарных НВсАЬ и низким титром HBsAb, равном 4,71 мМЕ/мл. Ан-ти-ИСУ обнаружены у ИВУ десяти (8,3%) из 121 пациента с параноидной шизофренией. К тому же, в четырех (40,0%) случаях найдено сочетание серологических признаков ИСУ- и ИВУ-инфекций. Так, у этих больных наряду с анти-ИСУ в трех случаях выявлялись суммарные НВсАЬ и HBsAb, а в одном наблюдении - "изолированные" суммарные НВсАЬ. Одновременного выявления анти-ИСУ и HBsAg не было. Распределение больных параноидной шизофренией в зависимости от профиля серологических маркеров вирусов гепатитов В, С и Б представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных параноидной шизофренией в зависимости от серологического профиля ИКУ-, ЫОУ- и HDV-маркеров

Серологические маркеры

Количество больных

НВзА§+, в т.ч.: 10 (100,0%)

1. HBsAg+, НВеА£+, НВсАЬ (суммарные)+, НВсАЬ ^М- 2 (20,0%)

2. НВ5А§+, НВеА§-, НВсАЬ (суммарные)+, НВеАЬ+, 8 (80,0%) НВсАЬ ^М-

Суммарные НВсАЬ+, в т.ч.: 48 (100,0%)

1. "Изолированные" суммарные НВсАЬ+ 9 (18,7%)

2. Суммарные НВсАЬ+, НВеАЬ+, НВбАЬ+ 2 (4,2%)

3. Суммарные НВсАЫ-, НВеАЬ+, НВхАЬ- 1 (2,1%)

4. Суммарные НВсАЫ-, НВсАЬ НВеАЬ-, НВбАЬ+ 3 (6,3%)

5. НВсАЬ (суммарные)+, НВбЛЬ+ 33 (68,7%) Суммарные НОУАЬ+ 1 (100,0%) Анти-НСУ+, в т.ч.: 10 (100%)

1. Анти-НСУ+, суммарные НВсАЬ+, НВзАЫ- 3 (30%)

2. Анти-НСУ+, суммарные НВсАЬ+_ 1 (10%)

Таким образом, анализ встречаемости серологических маркеров вирусов гепатитов В, С и D, проведенный у 121 больного параноидной шизофренией, позволил установить их наличие у 64 человек, что составило 52,9 % от общего количества обследованных. Для территорий с низким эпидемическим уровнем активности изучаемых инфекций, к которым относится и Кировская область, полученная частота инфицирования психически больных является высокой. Ведущее место в характере инфицирования принадлежало НВУ и НСУ.

С целью изучения репликативной активности НВУ и НСУ и уточнения характера течения инфекционного процесса у части изучаемых больных определяли генетические маркеры этих вирусов с помощью ПЦР. Из десяти лиц, имевших НВ&^, тест на НВУ ДНК был положительным в трех (30,0%) случаях. У двух пациентов, когда наряду с НВ&^ также определялся и НВе^, генетические маркеры НВУ обнаружены у одного (50,0%) обследованного. В восьми НВ&^-положительных НВе^-отрицательных случаях ДНК вируса выявлялась у двух (25,0%) больных. Для изучения "скрытой" НВУ-инфекции НВУ ДНК также определяли у 18 пациентов с наличием суммарных НВсАЬ. Из них у девяти обнаружены "изолированные" НВсАЬ и еще у девяти - НВсАЬ в сочетании с протективным титром HBsAb. Из девяти человек с наличием "изолированных" НВсАЬ тест на НВУ ДНК был положительным в одном (11,1%) случае. При сочетанном определении НВсАЬ и HBsAb ни в одном из случаев ДНК вируса не выявлялась. НСУ РНК исследовали у всех десяти больных, имеющих анти-НСУ. Генетические маркеры вируса определялись в семи (70%) случаях. Полученные результаты ПЦР-исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2

Серологические и генетические маркеры ИБУ и НСУ у больных параноидной шизофренией

Серологический профиль Количество Количество ПЦР-

вирусных маркеров обследованных положительных

больных образцов

НВзА§+, в т.ч.: 10 3 (30,0%)

1. НВзАд+, HBeAg+ 2 1 (50,0%)

2. НВ5А§+, НВеА£- 8 2 (25,0%)

Суммарные НВсАЬ+, в т.ч.: 18 1 (5,6%)

1."Изолированные" НВсАЬ+ 9 1 (11,1%)

2. НВсАЬ+, НВзАЬ+ 9 0 (0%)

Анти-НСУ+ 10 7 (70,0%)

Учитывая многообразие источников и путей передачи вирусов гепатитов В, С и Б, для оценки роли отдельных факторов в развитии этих инфекций у больных параноидной шизофренией был проведен анализ ряда признаков, ассоциирующихся с наличием серологических маркеров. Анамнестические сведения о наличии того или иного фактора риска получали при детальном опросе больных, а также из учетной медицинской документации (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска развития НБУ-, НСУ- и HDV-инфекций у больных параноидной шизофренией

Факторы риска Статистическая достоверность

Половые характеристики р=0,62969 ОЯ 0,03

Возраст р=0,04383 ОЯ 3,66

Наличие в анамнезе вирусного гепатита р=0,93886 ОЯ 0,014

Наличие в анамнезе операции или тяжелой травмы р=0,70455 ОЯ 0,03

Гемотрансфузии в анамнезе р=0,84839 ОЯ 0,02

Сексуальное поведение высокого риска р=0,9927 ОЯ0.01

Возраст начала болезни р=0,23837 ОЯ 1,86

Первичность или повторность госпитализации в

психиатрическую больницу р=0,43112 ОЯ 0,717

Длительность пребывания в стационаре р=0,03129 ОЯ3.31

Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что пол (р=0,62969, ОЯ 0,03), наличие сведений о перенесенном вирусном гепатите (р=0,93886, ОЯ 0,014), операции или тяжелой травме (р=0,70455, ОЯ 0,03) и гемотрансфузии (р=0,84839, ОЯ 0,02) не являлись факторами риска у данной категории больных. Поведение высокого сексуального риска (р=0,9927, ОЯ 0,01), возраст начала психического заболевания (р=0,23837, ОЯ 1,86), первичность госпитализации в психиатрическую больницу (р=0,43112, ОЯ 0,717) также не были достоверными факторами возникновения ИБУ-, ИСУ- и ИБУ-инфекций у обследованного контингента больных. В тоже время, возраст (р=0,04383, ОЯ 3,66) и длительность госпитализации (р=0,03129, ОЯ 3,31) являлись теми признаками, с которыми ассоциировался более высокий уровень инфицированности. Подтверждением этому явился тот факт, что частота встречаемости маркеров у больных шизофренией с длительными госпитализациями оказалась выше, чем у пациентов с частыми (р=0,04459, ОЯ 2,93) или редкими госпитализациями (р=0,01742, ОЯ 3,59).

На основании отечественных и международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике хронической HBV- и HCV-инфекций (Гепатит С (Российский консенсус), 2000; Management ofhepatitis В, Summary of a Workshop, 2001; Management of hepatitis C: NIH Consensus, 2002) все больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили десять человек с хронической HBV-инфекцией, в сыворотке которых свыше 6 месяцев обнаруживался HBsAg. Во вторую группу вошли семь пациентов с хронической HCV-инфекцией, в сыворотке которых свыше 6 месяцев обнаруживались ан-ти-HCV. Третья группа включала 47 больных с серологическими маркерами HBV-, HCV- и HDV-пастинфекции. У оставшихся 57 человек маркеры изучаемых инфекций отсутствовали и они составили четвертую группу (рисунок 1).

7 10

■ 1 группа Ш2 группа ПЗ группа Н4 группа

Рис. 1. Распределение больных параноидной шизофренией в зависимости от спектра выявленных вирусных маркеров.

Анализ клинических признаков, характерных для поражений печени, показал, что у обследованных больных наиболее часто встречались жалобы на слабость, как проявление астенического синдрома. Они регистрировались во всех группах, примерно, с одинаковой частотой, составлявшей 40,0%, 42,9%, 44,7% и 40,4% соответственно. Признаки диспептического синдрома несколько чаще (28,6%) обнаруживались у лиц с хронической ЫСУ-инфекцией по сравнению с остальными больными. Только один человек, относившийся к группе больных с маркерами пастинфекций, имел жалобы на боли в суставах. Следует подчеркнуть, что большинство пациентов в каждой группе никаких жалоб не предъявляло (табл. 4).

Таблица 4

Частота регистрации жалоб и основных клинических симптомов в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV- инфекций

Жалобы на момент 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

осмотра и основные (п=Ю) (п=7) (п=47) (п=57)

симптомы

Жалобы:

-отсутствуют 5 (50,0%) 3 (42,9%) 24 (51,1%) 27 (47,4%)

-астенический

синдром 4 (40,0%) 3 (42,9%) 21 (44,7%) 23 (40,4%)

-диспептический

синдром 2 (20,0%) 2 (28,6%) 7 (14,9%) 10(17,5%)

-артралгический

синдром 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,1%) 0(0%)

Размеры печени:

-увеличена 3 (30,0%) 4(57,1%) 3 (6,4%) 4 (7,0%)

-не увеличена 7 (70,0%) 3 (42,9%) Р1<0,05 р2<0,05 44 (93,6%) 53 (93,0%)

Размеры селезенки:

-не увеличена 10 (100%) 6 (85,7%) 47 (100%) 57 (100%)

-увеличена 0 (0%) 1 (14,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Примечание. р\ - достоверность различий признака во 2 и 3 группах, рг -то же во 2 и 4 группах.

Показатели объективного обследования включали оценку размеров печени и селезенки (табл. 4). В группе лиц с хронической ЫБУ-инфекцией увеличение размеров печени обнаружено у трех пациентов, в том числе у одного - выраженное, а у двух — умеренное. При хронической ЫСУ- инфекции гепа-томегалия диагностирована у четырех человек и, кроме того, выявлялась достоверно чаще по сравнению с больными 3 и 4 групп. Причем, в одном случае она носила выраженный характер, а в трех - умеренный. В группах больных с серологическими маркерами пастинфекций и без них гепатомегалия выявлялась примерно у равного количества пациентов (6,4% и 7,0% соответственно). В этих случаях увеличение размеров печени расценивалось, как умеренное и было обусловлено сопутствующими соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и хроническим калькулезным холециститом). Спленомегалия, диагностированная по данным УЗИ органов брюшной полости, найдена у одной больной с хронической ЫСУ-инфекцией. Следова-

тельно, можно сказать, что субъективные признаки, характерные для болезней печени, оказались скудными. Большинство пациентов, либо вообще не предъявляло жалоб, либо это были жалобы, свидетельствовавшие о наличии астенического синдрома. Кроме того, выявление жалоб затрудняло наличие психического заболевания. Объективные признаки воспалительного поражения печени также характеризовались олигосимптоматичностью, а в случае их выявления — стертостью и незначительной выраженностью. Такой "информативный" при поражениях печени симптом, как гепатомегалия, достоверно чаще обнаруживался только у больных с хронической HCV-инфекцией. У некоторых пациентов с маркерами пастинфекций или без них (3 и 4 группа), в ряде случаев, также наблюдались признаки поражения печени, что, вероятно, было обусловлено сопутствующими соматическими заболеваниями и проводимой психофармакотерапией.

Для оценки функционального состояния печени было проведено изучение ряда неспецифических биохимических показателей, которые включали определение уровня билирубина, активности печеночных ферментов (АЛТ, ACT и ЩФ), тимоловой пробы, протромбинового индекса, содержания общего белка и белковых фракций. В таблице 5 представлены результаты исследования ACT и АЛТ, как наиболее значимые.

Таблица 5

Концентрация ACT и АЛТ в различных группах больных

Примечание./?! - достоверность различий показателей в 1 и 2 группахр -то же во 2 и 3 группах, ръ - то же в 1 и 4 группах, р4 — то же в 1 и 3 группах, то же во 2 и 4 группах.

При оценке средних значений отдельных биохимических показателей достоверные различия наблюдались лишь в отношении концентраций ACT и АЛТ в 1 и 2 группах больных. В 3 и 4 группах пациентов эти данные не отличались от нормальных значений.

На основании результатов биохимических исследований выделен ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждение гепатоцитов, нарушение поглотительно-экскреторной и синтетической функции печени. К этим синдромам относили: цитолитический, холестатический, печеночно-клеточной недостаточности и мезенхимально-воспалительный (табл. 6).

Таблица б

Частота встречаемости основных биохимических синдромов у различных групп больных

Биохимический 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

синдром (п=10) (п=7) (п=47) (п=57)

Цитолитический 3 (30,0%) 5 (71,4%) Pi <0,001 р2<0,001 3 (6,4%) 6(10,5%)

Холестатический 3 (30,0%) 2 (28,6%) 12 (25,5%) 23 (40,4%)

Печеночно-

клеточной

недостаточности 4 (40,0%) 4 (57,1%) 14 (29,8%) 14 (24,6%)

Мезенхимально-

воспалительный 1 (10,0%) 1 (14,3%) 3 (6,4%) 7(12,3%)

Примечание. р\ - достоверность различий показателей во 2 и 3 группах, р. - то же во 2 и 4 группах.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что цитолитический синдром наиболее часто встречался у пациентов с хронической НСУ-инфекцией. В остальных случаях статистически значимых отличий не было, что в целом свидетельствовало о скудной биохимической картине заболевания.

Таким образом, анализ объективных симптомов показал, что хроническая гепатотропная вирусная инфекция, обусловленная НВУ и НСУ, у больных параноидной шизофренией имела клинически сглаженное, малосим-птомное течение.

Состояние иммунной системы у больных шизофренией в зависимости от фазы течения HBV, HCV- и HDV-инфекций и особенностей развития шизофренического процесса

У 121 пациента с шизофренией было проведено изучение основных показателей иммунитета в зависимости от фазы течения инфекционного процесса (табл. 7).

Таблица 7

Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Контроль

(п=10) (п=7) (п=47) (п=57) (п=50)

1 2 3 4 5 6

Лимфоциты, % 31,8±2,05 23,7±3,73 33,1±1,43 32,7±1,14 34,4± 1,46

р2<0,01

р5<0,05

р7<0,05

х109/л 1,93±0,11 1,60±0,35 2,16±0,12 1,95±0,07 2,37±0,09

р,<0,001 р2<0,05 р<1 <0,001

СОЗ+, % 61,1±2,62 62,1±2,29 62,3±0,70 62,1±0,93 69,5±1,77

Р1<0,01 р2<0,01 р3 <0,001 р4<0,001

х109/л 1,18±0,08 0,99±0,23 1,35±0,07 1Л±0,05 1,65±0,08

Р1<0,001 р2<0,01 Р3<0,01 р4<0,001

С04+, % 35,3±1,78 33,8±2,46 33,5±0,73 36,7±0,75 45^±2,84

Р1<0,01 р2<0,001 рз<0,001 р4<0,01

р6<0,001

х109/л 0,68±0,04 0,54±0,14 0,72±0,05 0,72±0,03 1,07±0,05

Р1<0,001 р2<0,001 Рз <0,001 р4<0,001

С08+, % 23,0± 1,58 21,1±1,30 19,9±0,85 21,0±0,60 22,0±2,71

х109/л 0,44±0,04 0,34±0,07 0,43±0,03 0,41±0,02 0,53±0,08

С04/СБ8 1,53±0,08 1,60±0,11 1,68±0,09 1,75±0,09 2,05±0,14

Р1 <0,001 р2<0,01 Р3<0,05

С025+, % 22,0±4,09 14,6±3,66 21,1±1,81 22,8± 1,60 24,6±2,55

х109/л р2<0,05

0,42±0,09 0,23±0,07 0,46±0,05 0,44±0,05 0,58±0,02

р2<0,001 Рз<0,01 р4<0,001

Р5<0,01

р7<0,01

1 2 3 4 5 6

С020+, % 29,6±2,14 35,5±3,14 30,4±1,03 30,3±1,19 24,8± 1,53

х109/л р2<0,001 р3<0,001 Р4<0,Р1

0,57±0,06 0,57±0,12 0,66±0,04 0,59±0,03 0,60±0,03

1§0(г/л) 12,8±0,85 16,0±1,77 13,9±0,52 13,6±0,62 11,0±0,15

Р.<0,05 р2<0,01 Р3<0,001 р4<0,001

1&А (г/л) 2,8±0,46 3,2±0,66 3,1 ±0,27 3,0±0,27 2,2±0,04

Р3<0,001 р4<0,01

^М (г/л) 2,40±0,65 2,30±0,44 2,70±0,25 2,14±0,19 1,56±0,04

р3<0,001 р4<0,01

ФАН (%) 39,3±5,54 33,1±9,55 42,2±2,64 43,7±2,68 79,0±1,32

р,<0,001 р2<0,001 р3 <0,001 р4<0,001

ФИ 10,6±1,26 9,0±1,22 9,7±0,49 9,2±0,45 10,6±0,37

НСТ-тест (%):

-спонтанный 12,0±3,37 10,4±2,09 11,2±0,69 12,0±1,53 12,2±1,22

-стимулиро- 16,6±3,26 16,2±2,23 17,0±1,04 18,5±1,81 31,0±5,40

ванный р | <0,05 Р2<0,01 р3<0,01 р4<0,05

-ИС 1,38±0,13 1,56±0,10 1,52±0,06 1,54±0,06 2,50±0,21

р,<0,001 р2<0,001 р3 <0,001 р4<0,001

ЦИК 0,221±0,026 0,197±0,033 0,237±0,014 0,223±0,010 0,241±0,007

(ед.опт.плот.)

Примечание. рх - достоверность различий показателей 1 группы больных и контроля, р2 - то же во 2 группе и контроле, p3 — то же в 3 группе и контроле, р4 - то же в 4 группе и контроле, р5 - то же во 2 и 3 группах, рб - то же в 3 и 4 группах, р7 - то же во 2 и 4 группах.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о наличии отклонений иммунных показателей у больных шизофренией, как инфицированных изучаемыми вирусами, так и не инфицированных. Наблюдалось снижение абсолютного количества лимфоцитов при хронической HBV-, HCV-инфекции и у не инфицированных лиц, наряду с уменьшением относительного числа данных клеток только у пациентов с маркерами хронической HCV-инфекции. Недостаточность клеточного звена иммунной системы во всех группах больных характеризовалась достоверным уменьшением, как относительного, так и абсолютного числа Т-лимфоцитов, преимущественно за счет снижения относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+-клеток). Эти изменения привели к уменьшению соотношения CD4/CD8 у пациентов первых трех групп. Кроме того, у пациентов с хронической HCV-инфекцией, с маркерами пастинфекции и у не инфицированных лиц отмеча-

лось снижение относительного количества клеток, несущих маркер CD25 (р<0,01), что свидетельствует о дефиците а-цепи рецептора ИЛ-2, экспресси-руемого на поверхности Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами, что предотвращает связывание интерлейкина-2, служащее сигналом для пролиферации Т-клеток. Наряду с уменьшением относительного числа С25+-клеток, наблюдались изменения и в гуморальном звене иммунной системы в виде повышения относительного количества В-лимфоцитов в этих же группах больных. Кроме того, во всех группах обследованных отмечалось повышение концентрации иммуноглобулинов класса G, а уровней IgA и IgM - только у пациентов с признаками пастинфекции и у лиц, не имеющих маркеры гепатитов. Недостаточность функционирования факторов неспецифической резистентности во всех группах больных выражалась в угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов, снижении показателей стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции. Межгрупповые отличия часто либо отсутствовали, либо были слабо выраженными. Так, снижение относительного количества лимфоцитов при хронической HCV-инфекции (р<0,01) сопровождалось достоверным его отклонением от аналогичного показателя в 3 и 4 группах больных (р<0,05). А низкий показатель относительного числа CD4+-лимфоцитов в группе пациентов с признаками пастинфекции достоверно отличался от существующего сниженного количества Т-лимфоцитов-хелперов в группе больных шизофренией, не имевших маркеров вирусных гепатитов (р<0,001). В остальных случаях межгрупповые отличия отсутствовали, что позволяет говорить о незначительном влиянии инфицирования HBV, HCV и HDV на состояние иммунной системы у больных шизофренией.

Анализ показателей цитокинового статуса выявил широкие колебания большинства изученных медиаторов у различных групп больных (табл. 8).

Таблица 8

Уровень сывороточных цитокинов у различных групп больных шизофренией

Цитокин, I группа 2 группа 3 группа 4 группа Здоровые

пкг/мл (п=10) (п=7) (п=23) (п=20) лица (п=50)

1 2 3 4 5 6

1РЫ-у 6,9 10,2 43,7 35,5 64,6

5,6-8,5 7,6-13,8 31,6-60,3 25,7-49,0 43,7-93,3

0,84±0,09 1,01±0,13 1,64±0,14 1,55±0,14 1,81±0,17

ТЫР-а 67,6 51,3 15,1 12,3 25,7

46,8 - 97,7 34,7 - 75,8 13,5-17,0 11,0-13,8 22,4-29,5

1,83±0,16 1,71±0,17 1,18±0,05 1,09±0,05 1,41 ±0,06

Общими изменениями для всех групп больных было повышение концентрации 1Ь-1р и ^-6. Кроме того, отмечалось снижение уровня ШЫ-у при хронической НВ V- и HCV-инфекции и его нормальное содержание у больных 3 и 4 групп. Значения ТЫР-а, наоборот, были повышенными в 1 и 2 группах на фоне снижения данного цитокина при пастинфекции и у не-инфицированных лиц. Колебания уровней ^-2 и ^-4 были однотипными, что выражалось в снижении данных показателей при хронической HBV-инфекции, нормальном уровне - при хронической HCV-инфекции и повышении — в 3 и 4 группах. Обобщая эти данные, можно сказать о дисбалансе ци-токиновой регуляции иммуногенеза у обследованных больных.

Изучение показателей иммунитета у больных шизофренией с различным типом течения болезни показало имеющиеся различия изучаемых показателей (табл.9).

Таблица 9

Показатели иммунного статуса у больных различными формами шизофрении_

Показатель Все больные Эпизодическ. Непрерывный Здоровые

(п=121) тип (п=45) тип (п=76) лица (п=50)

1 2 3 4 5

Лимфоциты, 32,3±0,83 29,3± 1,15 34,0± 1,09 34,4± 1,46

% р2<0,01

р4<0,01

ХЮ'/л 2,01±0,06 1,65±0,07 2,23 ±0,08 2,37±0,09

р,<0,001 р2<0,001

р4<0,001

1

СЭЗ+, %

х109/л

С04+, %

х109/л

СЭ8+, %

х109/л

С04/С08

СВ25+, %

х109/л

С020+, %

х109/л

ДО, г/л ^А, г/л ^М, г/л ФАН, % ФИ

НСТ-тест, %:

-спонтанный

-стимулиров.

62,1 ±0,5 7 р,<0,001 1,25±0,04 р,<0,001

35,2±0,51 р,<0,001 0,71±0,02 р,<0,001

20,7±0,46

0,42±0,02

I,70±0,05 р,<0,05

21,7±1,10 0,44±0,04

Р! <0,001

30,6±0,74 Р1<0,01 0,60±0,02

13,8±0,38 р] <0,001 3,1±0,18 р ,<0,001 2,39±0,15 р,<0,001 42,4± 1,77 р,<0,001 9,5±0,31 р,<0,05

II,7±0,82 17,7±1,01 р,<0,05

62,4± 1,00 р2<0,001 1,03±0,05 р2<0,001 р4<0,001 35,7±0,76 р2<0,001 0,59±0,03 р2<0,001 р4<0,001 22,6±0,68 р4<0,001 0,37±0,02 р4<0,05 1,58±0,05 р2<0,001 22,8±1,81 0,38±0,04 р2<0,001 31,7±1,27 р2<0,001 0,52±0,03 р4<0,001 13,7±0,66 Рз<0,001

2,6±0,23 р4<0,05 2,54±0,27 р2<0,001 42,2±2,49 р2<0,001 9,6±0,49

14,1±1,98 19,6±2,21 Р:<0,01

61,7±0,70

Рз <0,001

1,38±0,05 р3<0,01

34,9±0,67 р3<0,001 0,78±0,03

Рз<0,001

19,7±0,58

0,44±0,02

1,78±0,07

20,6± 1,36 0,46±0,05 Рз<0,05 30,1 ±0,94 Рз<0,01 0,65±0,03

13,8±0,44 Рз <0,001 3,3±0,25 р3<0,001 2,34±0,17

Рз <0,001

41,7±2,45 Рз<0,001 9,2±0,39 Рз<0,01

10,1 ±0,50 16,5±0,73 Рз<0,01

69,5± 1,77 1,65±0,08

45,2±2,84

I,07±0,05

22,0±2,71

0,53±0,08

2,05±0,14

24,6±2,55 0,58±0,02

24,8± 1,53

0,60±0,03

II,0±0,15 2Д±0,04 1,56±0,04 79,0*1,32 10,6±0,37

12,2±1,22 31,0±5,40

1 2 3 4 5

-ис 1,51 ±0,04 1,36±0,05 1,66±0,06 2,50±0,21

р, <0,001 р2<0,001 рз <0,001

р4<0,001

ЦИК 0,227±0,008 0,201±0,010 0,243±0,011 0,241 ±0,017

(ед.опт.пл.) р2<0,05

р4<0,01

Примечание. рх - достоверность различий показателей группы всех больных и контроля, р2 - то же при эпизодическом течении и контроле, рг1 - то же при непрерывном течении и контроле, р2 — то же между эпизодическим и непрерывным течением.

При анализе полученных данных было выявлено, что основные закономерности, обнаруженные при изучении данных иммунологической реактивности общей группы больных шизофренией, прослеживаются и в зависимости от типа течения болезни. В то же время найдены и некоторые отличия. Так, при приступообразно - прогредиентном течении отмечено снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, тогда как при непрерывной форме содержание этих клеток достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц. Кроме того, при эпизодическом течении болезни выявлены более низкие абсолютные показатели СБ3+- и СБ4+- лимфоцитов, по сравнению с данными больных, имеющих непрерывную форму заболевания. Содержание СБ8+- клеток также колебалось в зависимости от типа болезни, в частности, их относительное количество оказалось выше при приступообразно - прогредиентном течении болезни (р<0,001), а абсолютное число - при непрерывной форме заболевания (р<0,05). Отклонения показателей гуморального звена иммунитета при эпизодическом течении заключались в обнаружении более низких абсолютных значений С020+-лимфоцитов в сочетании со снижением уровня по сравнению с данными больных, имеющих непрерывный тип течения болезни. Кроме того, в группе пациентов с эпизодическим течением болезни наблюдались достоверно более низкие значения индекса стимуляции в НСТ-тесте, а также снижение уровня ЦИК в сопоставлении с данными больных с непрерывным течением заболевания. Изучение цитокинового статуса при различных типах течения болезни проводилось с учетом инфициро-ванности больных. Полученные данные показали, что различия касаются инфицированных больных. Было выявлено увеличение содержания ТКБ-а и снижение уровня 1Ь-2 у инфицированных больных с непрерывным течением по сравнению с эпизодическим. В остальных случаях межгрупповых отличий получено не выявлено.

В качестве возможного критерия, оказывающего влияние на состояние иммунной системы у больных шизофренией, рассмотрена продолжительность течения заболевания (до 5 лет, от 5 до 15 лет и более 15 лет) (табл. 10).

Таблица 10

Влияние показатели иммунной системы у больных шизофренией при различной продолжительности течения болезни

Показатель До 5 лет 5-15 лет Свыше 15 Контроль

(п=44) (п=36) лет(п=41) (п=50)

1 2 3 4 5

Лимфоциты, % 30,5± 1,18 34,0± 1,63 32,5±1,52 34,4±1,46

р,<0,05

х109/л 1,88±0,10 2,14±0,12 2,03±0,11 2,37±0,09

р,<0,001 р3<0,05

СБЗ+, % 63,1±0,87 61,8±1,06 61,2±1,04 69,5± 1,77

р, <0,001 р2<0,001 р3 <0,001

х109/л 1,19±0,06 1,32±0,08 1,25±0,07 1,65±0,08

р,<0,001 р2<0,01 р3<0,001

СЭ4+, % 35,8±0,80 35,1 ±0,94 34,5±0,93 45,2±2,84

р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001

х109/л 0,68±0,04 0,75±0,05 0,70±0,04 1,07±0,05

р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001

СЭ8+, % 21,6±0,71 20,7±0,88 19,9±0,82 22,0±2,71

хЮ'/л 0,41±0,02 0,44±0,03 0,41±0,03 0,53±0,08

СБ4/С08 1,66±0,06 1,70±0,11 1,73±0,08 2,05±0,14

р,<0,05 р2<0,05 Рз<0,05

СЭ25+, % 21,7±1,84 21,6±1,77 21,8±2,10 24,6±2,55

С020+, % 29,6± 1,28 31,4±1,19 30,8±1,34 24,8±1,53

р,<0,05 р2<0,001 р3<0,01

х109/л 0,55±0,04 0,66±0,04 0,62±0,04 0,60±0,03

1ео, г/л 13,6±0,72 13,5±0,68 14,2±0,55 11,0±0,15

Р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001

1§А, г/л 2,6±0,23 3,8±0,48 2,9±0,21 2,2±0,04

р4<0,05 р2<0,001 р3<0,001

^М, г/л 2,46±0,25 2,42±0,23 2,29±0,28 1,56±0,04

р,<0,001 р2<0,001 р3<0,01

ФАН, % 40,9±2,74 46,8±3,02 40,2±3,37 79,0±1,32

р,<0,001 р2<0,001 р3<0,001

ФИ

НСТ-тест %: -спонтанный -стимулирован.

-ИС

ЦИК

(ед.опт.пл.)

9,3±0,43 Р1<0,05

12,8±1,94 18,8±2,11 р,<0,05 1,47±0,06 р,<0,001 0,205±0,013

10,0±0,58

11,9±1,07 17,8±1,37 р2<0,05 1,50±0,09 р2<0,001 0,237±0,010

9,4±0,60

10,3±0,81 16,2±1,18 р3<0,01 1,57±0,06 р3<0,001 0,242±0,016

10,6±0,37

12,2±1,22 31,0±5,40

2,50±0,21

0,241 ±0,017

Примечание. рх - достоверность различий показателей группы больных с длительностью заболевания до 5 лет и группой здоровых лиц, р2 - то же у лиц с длительностью заболевания 5-15 лет и группой здоровых лиц, рг - то же у лиц с длительностью заболевания более 15 лет и группой здоровых лиц, р4 — то же у лиц с длительностью заболевания до 5 лет и у лиц с длительностью заболевания более 15 лет.

Из представленной табл. 10 видно, что при разделении больных шизофренией на группы в зависимости от длительности течения заболевания, отдельные показатели иммунного статуса имели "характерные" для основного заболевания изменения, тогда как межгрупповые отличия являлись минимальными. Так, в группе больных с длительностью заболевания до 5 лет наблюдалось снижение относительного (р<0,05) и абсолютного (р<0,001) количества лимфоцитов по сравнению с данными здоровых лиц. В группах пациентов с длительностью заболевания от 5 до 15 лет) наблюдалась тенденция к нормализации этих показателей. С дальнейшим увеличением продолжительности болезни (более 15 лет) вновь происходило снижение числа лимфоцитов, особенно их абсолютных значений, что позволяет говорить о фазности изменений количества лимфоцитов, проявляющейся выраженной лимфопени-ей в время дебюта и начала болезни, нормализацией данного показателя в периоде "разгара" с последующим повторным снижением числа лимфоцитов при сформировавшемся психическом дефекте. При анализе других показателей иммунного статуса выявлено снижение уровня сывороточного в группе больных с длительностью болезни до 5 лет по сравнению с данными группы пациентов с продолжительностью болезни 5-15 лет.

Следовательно, при увеличении продолжительности заболевания не происходило принципиально иных изменений иммунной системы, выявленных уже в дебюте болезни. Можно отметить лишь колебания числа лимфоцитов, а также уровня в сыворотке периферической крови.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных параноидной формой шизофрении наблюдается высокий уровень инфицированности ЫБУ и ЫСУ (52,9%) на фоне низкой частоты встречаемости серологических маркеров ЫБУ-инфекции, составившей 0,8%.

2. Увеличение возраста пациентов и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующиеся с наличием ЫБУ- и ЫСУ-инфекций.

3. Хронические формы ЫБУ- и ЫСУ-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризовались клинически сглаженным, малосимптомным течением со скудной биохимической картиной заболевания.

4. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией характеризовалось наличием изменений, затрагивающих все звенья иммунитета. Обнаружено снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, СБ3+-, СО4+-лимфоцитов, соотношения СБ4+/СБ8+, относительного количества С025 + -клеток, увеличение содержания С020+-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов классов О, А и М, а также недостаточность фагоцитарной активности, поглотительной способности и кислородзависимого киллинга нейтрофилов.

5. Определена связь между формой психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении числа лимфоцитов, количества СБ3+-, СО4+-клеток, увеличении содержания С08+-лимфоцитов, С020+-клеток, концентрации 1Ь-2, снижении показателей ЦИК, ТКБ-а и ки-слородзависимой микробицидности нейтрофилов при эпизодической форме шизофрении по сравнению с непрерывной. В случаях хронической ЫБУ- и ЫСУ-инфекций отклонения показателей иммунитета касались, в первую очередь, уровней сывороточных цитокинов. У этих пациентов найдено снижение концентрации 1Р>!-у и увеличение у р о внйнса ряду с повышением 1Ь-1р и 1Ь-6, выявленных у всех больных параноидной шизофренией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо обследовать всех пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры ЫБУ- и ЫСУ-инфекций. У больных с длительными сроками госпитализаций данное исследование необходимо проводить не реже, чем 1 раз в год.

2. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, целесообразно обеспечить проведение мер просветительского характера, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических норм, направленных на предупреждение распространения этих инфекций, а также

введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В.

3. Учитывая то, что длительность госпитализации явилась независимым фактором риска инфицированное™ вирусами гепатитов, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных с целью предупреждения возникновения HBV- и HCV-инфекций.

4. Хронические формы HBV- и HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризуются, в подавляющем большинстве случаев, латентным течением, поэтому, в качестве маркеров активности инфекционного процесса можно ограничиться минимальным биохимическим обследованием с определением уровней ACT и АЛТ.

5. Наличие у больных шизофренией выраженных изменений иммунитета диктует необходимость проведения динамического иммунологического наблюдения с целью прогнозирования возникновения вторичных соматических и инфекционно-воспалительных заболеваний в процессе лечения с применением комплекса мер по иммунореабилитации пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Багаев В.И., Назарова Е.Л. Показатели иммунной системы у длительно госпитализируемых больных параноидной формы шизофрении//Матер. 7-ой итоговой открытой научн. конф. молодых ученых и студентов КГМА "Молодежь и медицинская наука в XXI веке". -10-12 апреля 2001.-С. 130.

2. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Багаев В.И., Назарова Е.Л. Показатели специфической реактивности иммунной системы у больных шизофрени-ей//Матер. 7-ой итоговой открытой научн. конф. молодых ученых и студентов КГМА "Молодежь и медицинская наука в XXI веке". - 10-12 апреля 2001. — С. 131.

3. Nazarov D.Ye., Shardakov V.I., Bagaev V.I., Nazarova Ye.L. Epidemiologic analysis of patients with paranoid schizophrenia//Transfusion clinique et biologique.-2001.-Vol.8, suppl.l.-P. 72-73.

4. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Багаев В.И., Останин Б.В., Кокарева Т.С., Назарова Е.Л. Особенности клинико-лабораторной диагностики гепатитов с парентеральным механизмом заражения у психически боль-ных//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Сб. научн. трудов. -Москва-Киров, 2001.-С. 139-140.

5. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Багаев В.И., Назарова Е.Л. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией//Бехтеревские чтения: Матер. Всерос. конф. с международным участием. - Санкт-Петербург -Киров, 2003.-С. 300-301.

6. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Демьянова В.Т., Багаев В.И., Назарова Е.Л. Распространенность маркеров и факторы риска передачи HBV-инфекции у больных психиатрического профиля//Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика: Тез. докл. Рос. научн.-практ. конф. с международным участием. -М. 2004.-С. 122-123.

7. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Демьянова В.Т., Багаев В.И., Назарова Е.Л. Встречаемость серологических маркеров и факторы риска передачи HBV, HCV и HDV у больных шизофренией//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Матер. Всерос. конф. с международным участием "Бехтеревские чтения на Вятке". - Москва-Киров, 2004. - С. 276-280.

8. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Назарова Е.Л. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией при инфицировании вирусами гепатитов В, С и 0//Аллергология и иммунология. - 2005. - ^6, №2. — С. 169.

9. Назаров Д.Е., Шардаков В.И., Демьянова В.Т., Назарова Е.Л. Эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов В, С и D у больных шизофренией/ЛПермск. мед. журнал. - 2005. - №2.

Отпечатано в типографии КГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 130 экз. Заказ 234.

' ы. \ I^ßi/

Актуальность проблемы. Среди причин, вызывающих заболевания печени, вирусы гепатитов В, С и D занимают ведущее место. Установлено, что в мире примерно 2 миллиарда людей имеют серологические признаки HBV-инфекции [42]. Из них 350 миллионов являются хроническими носителями HBV, а 1 - 1,5 миллиона человек ежегодно умирает от болезней печени, обусловленных действием этого вируса [143]. Среди HBsAg-позитивных лиц около 5% инфицированы HDV, что составляет 17 миллионов человек [21]. HCV-инфекция обнаружена у 170 миллионов людей [274].

Эпидемиология гепатитов В, С и D соответствует закономерностям ан-тропонозной не трансмиссивной кровяной инфекции, что обусловливает наличие разнообразных источников инфекции и множественных - естественных и искусственных - путей передачи [24]. В регионах с низкой активностью эпидемического процесса данные вирусы наиболее часто встречаются среди лиц, относящихся к группам риска [163]. К этим группам традиционно причисляют наркоманов, лиц с сексуальным поведением высокого риска, больных, находящихся на гемодиализе, гематологических пациентов и др.

Больных психиатрического профиля также относят к группе повышенного риска инфицирования этими вирусами. Исследования, проведенные среди данного контингента, позволили установить, что маркеры HBV-инфекции встречались у 23,0 - 81,3% больных [46, 95, 245]. Среди них HBsAg определялся в 2,0 - 18,1% случаев [71, 95]. Анти-HCV обнаруживались у 0,42 - 20,3% пациентов психиатрических клиник [76, 189].

Анализ возможных факторов риска показал, что мужской пол, увеличение возраста, психотический уровень и продолжительность психического заболевания, длительность госпитализации в психиатрическую больницу, наличие в анамнезе переливаний крови, травм и операций, достоверно чаще ассоциируется с наличием маркеров HBV- и HCV-инфекций [60, 71, 76, 245].

В то же время в отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные исследованию распространенности HBV, HCV и HDV у больных психиатрического профиля. Учитывая длительные сроки их пребывания в психиатрических клиниках, данная категория пациентов имеет большое эпидемиологическое значение, как источник инфекции для других пациентов, а также для медицинского персонала. Малоизученными остаются возможные факторы риска, ассоциирующиеся с наличием этих инфекций.

Важнейшей особенностью HBV-, HCV- и HDV-инфекций является их преимущественно скрытое течение [9, 99, 109, 137, 170, 181]. Слабовыражен-ная клиническая симптоматика этих заболеваний в сочетании со скудными биохимическими данными часто обусловливают их позднюю диагностику, что в последствии приводит к развитию осложнений и, ограничивает возможности врача, как при лечении болезней печени, так и при проведении психофармакотерапии.

Многочисленными исследованиями показана важная роль иммунной системы во взаимодействии вирусов с организмом хозяина [15, 105, 134, 196, 225, 231, 233]. Вирусы гепатитов В, С и D в целом нецитопатичны, их повреждающее действие на печень является иммуноопосредованным. Функционированию иммунной системы, наряду с другими факторами (иммуногенетиче-ские особенности макроорганизма и вирусные характеристики), принадлежит основная роль в развитии и исходах этих заболеваний.

К настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов относительно функционирования клеточного и гуморального иммунитета при шизофрении [1, 17, 25, 204]. Однако существующая противоречивость полученных данных затрудняет формулировку иммунологических гипотез патогенеза этой болезни. До сих пор остается не ясным, предшествуют ли изменения в иммунной системе манифестации заболевания или являются следствием возникшего патологического процесса; осуществляют ли они защитную функцию или обладают агрессивными свойствами, способствуя возникновению психической патологии; насколько выражено влияние сопутствующих соматических заболеваний, в том числе вирусных на состояние иммунной системы. Таким образом, только комплексная оценка функционирования иммунной системы с учетом особенностей течения заболевания, а также сопутствующих вирусных поражений, позволит достичь лучшего понимания иммунологических процессов, происходящих при шизофрении.

Цель работы - изучение иммунологических, клинических и эпидемиологических закономерностей течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных параноидной шизофренией.

Основные задачи

1. Изучить частоту распространенности серологических маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией и установить влияние различных факторов риска на степень инфицированности данной категории пациентов.

2. Определить клинические и биохимические особенности состояния гепатобилиарной системы в различные фазы HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией.

3. Оценить состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций, а таюке у лиц неинфицированных данными вирусами.

4. Установить взаимосвязь особенностей течения шизофрении (тип течения и длительность заболевания) с показателями иммунологического го-меостаза организма.

Научная новизна. В диссертации впервые представлены данные по распространенности маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных психиатрического профиля. Выделены факторы риска, ассоциирующиеся с развитием вирусных поражений печени, и установлено влияние ряда из них на уровень инфицированности психически больных. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования у лиц, страдающих психическими расстройствами, проведено изучение состояния гепатобилиарной системы, как при различных фазах HBV-, HCV- и HDV-инфекций, так и у пациентов, неинфицированных данными вирусами. Дана комплексная оценка состояния иммунной системы в зависимости от наличия или отсутствия серологических маркеров HBV, HCV и HDV-инфекций. Выявлены характерные отклонения иммунологических показателей при различных типах течения и продолжительности шизофрении.

Теоретическое значение работы состоит в установлении частоты встречаемости маркеров вирусов гепатитов у пациентов г. Кирова и Кировской области, проходивших курс лечения в стационаре психиатрического профиля. Кроме того, определены факторы риска инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механизмом заражения, а также особенности течения гепатотропной вирусной инфекции. Обнаружено, что среди факторов риска значимая роль отводится возрасту пациентов и длительности госпитализации в стационаре. Состояние иммунной системы у больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением CD3+-, CD4+-, С025+-клеток, увеличением содержания CD20+-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью факторов врожденного иммунитета. Влияние HBV, HCV и HDV касалось, прежде всего, изменения цитоки-новой регуляции. Наиболее характерными отклонениями содержания цито-кинов являлись: повышение IL-ip и IL-6 у всех больных параноидной шизофренией; снижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a при хронической HBV- и HCV-инфекциях. При эпизодической форме шизофрении наблюдалось снижение числа лимфоцитов, количества CD3+-, CD4+-клеток, увеличение содержания СБ8+-лимфоцитов, снижение концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов по сравнению с аналогичными показателями больных с непрерывной формой заболевания. При увеличении продолжительности болезни не происходило принципиально значимых изменений в иммунном статусе, выявляемых уже в дебюте заболевания.

Практическое значение работы состоит в обосновании необходимости обязательного обследования пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры HBV-, HCV- и HDV-инфекций. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, необходимо проведение просветительских мероприятий, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических мер, а также введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В. Учитывая то, что длительность госпитализации являлась независимым фактором риска инфицирования, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных. Хронические формы HBV- и HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризовались, в подавляющем большинстве случаев, латентным течением с невысокой активностью биохимических тестов, характеризующих функцию печени. Исходя из этого, центральная роль в диагностике и контроле за течением вирусных гепатитов В, С и D должна отводиться ИФА- и ПЦР-методам обследования. Выявленные отклонения со стороны иммунной системы у больных шизофренией определялись, с одной стороны, наличием психического расстройства, т.к. наблюдались у всех больных, а с другой - могли быть причиной возникновения сопутствующих заболеваний, в частности, вирусной природы, утяжеляющих течение основного заболевания.

Результаты исследования внедрены в практику работы Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева (610000, г. Киров, п. Ганино), а также используются в виде лекционных материалов на кафедре психиатрии Кировской государственной медицинской академии (610000, г. Киров, п. Ганино).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У обследованных больных параноидной шизофренией выявлен высокий уровень инфицированности HBV и HCV наряду с низкой частотой встречаемости серологических маркеров HDV-инфекции.

2. Увеличение возраста больных и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующимися с наличием изучаемых инфекций.

3. Хронические формы HBV- и HCV-инфекций у обследованных больных характеризовались клинически сглаженным, малосимптомным течением со скудной биохимической картиной заболевания, что соответствует закономерностям течения данной патологии у лиц, не имеющих хронических психических расстройств. У пациентов с серологическими маркерами пас-тинфекции или неинфицированных HBV, HCV и HDV также, в ряде случаев, обнаруживались клинико-лабораторные признаки поражения печени, что было обусловлено наличием сопутствующих соматических заболеваний и проводимой психофармакотерапией.

4. Состояние иммунной системы у неинфицированных больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением относительного числа лимфоцитов, абсолютных и относительных значений CD3+-, СБ4+-клеток, абсолютного количества СБ25+-лимфоцитов, увеличением относительного содержания СБ20+-клеток, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью фагоцитарной и микробицидной активности ней-трофилов. При наличии маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций выявлены аналогичные отклонения показателей иммунитета, но в большей степени затрагивающие колебания сывороточных цитокинов. При хронической HBV- и HCV-инфекциях найдено снижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a наряду с повышением IL-lp и IL-6, выявленные у всех больных параноидной шизофренией.

5. У больных параноидной шизофренией установлено наличие взаимосвязи между типом течения психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении абсолютного и относительного числа лимфоцитов, абсолютного количества CD3+-, CD4+-, СБ20+-клеток, увеличении процентного содержания CD4+- и СБ8+-лимфоцитов, снижении концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов при эпизодическом течении шизофрении по сравнению с непрерывным. При увеличении продолжительности заболевания не происходило принципиально иных изменений иммунной системы, выявленных уже в дебюте болезни. Можно отметить лишь снижение числа СВ8+-клеток и угнетение функционирования факторов неспецифической резистентности организма.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Кировской государственной медицинской академии "Молодежь и медицинская наука", Киров, 2001; научно-практической конференции психиатров Кировской области, Киров, 2001; цикле усовершенствования врачей-психиатров Казанской государственной медицинской академии, Казань, 2002; заседании Кировского областного медицинского общества психиатров и врачей смежных специальностей, Киров, 2002; областном совещании психиатров Кировской области, Киров, 2003; цикле усовершенствования врачей-психиатров Кировской государственной медицинской академии, Киров, 2003; расширенном заседании кафедры психиатрии Кировской государственной медицинской академии, Киров, 2004. Диссертация апробирована на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого Совета ФГУ "Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава", Киров, 2004.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием группы обследованных больных и использованных методов обследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 288 источника (из них 33 отечественных и 255 зарубежных). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 1 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных параноидной формой шизофрении наблюдается высокий уровень инфицированности HBV и HCV (52,9%) на фоне низкой частоты встречаемости серологических маркеров HDV-инфекции, составившей 0,8%.

2. Увеличение возраста пациентов и длительности госпитализации в психиатрической больнице являлись независимыми факторами риска, ассоциирующиеся с наличием HBV- и HCV-инфекций.

3. Хронические формы ИВУ- и HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризовались клинически сглаженным, малосим-птомным течением со скудной биохимической картиной заболевания.

4. Состояние иммунной системы у неинфицированных больных параноидной шизофренией характеризовалось снижением относительного числа лимфоцитов, абсолютных и относительных значений CD3+-, С04+-клеток, абсолютного количества С025+-лимфоцитов, увеличением относительного содержания CD20+-KneTOK, уровня иммуноглобулинов классов G, А и М, а также недостаточностью фагоцитарной и микробицидной активности нейтрофилов. При наличии маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций выявлены аналогичные отклонения показателей иммунитета, но в большей степени затрагивающие колебания сывороточных цитокинов. При хронической HBV- и HCV-инфекциях найдено снижение концентрации IFN-y и увеличение уровня TNF-a наряду с повышением IL-ip и IL-6, выявленные у всех больных параноидной шизофренией.

5. У больных параноидной шизофренией установлено наличие взаимосвязи между типом течения психического заболевания и отклонениями иммунного статуса, что проявлялось в снижении абсолютного и относительного числа лимфоцитов, абсолютного количества CD3+-, CD4+-, С020+-клеток, увеличении процентного содержания CD4+- и С08+-лимфоцитов, снижении концентрации ЦИК и показателей кислородзависимой микробицидности нейтрофилов при эпизодическом течении шизофрении по сравнению с непрерывным. При увеличении продолжительности заболевания не происходило принципиально иных изменений иммунной системы, выявленных уже в дебюте болезни. Можно отметить лишь снижение числа С08+-клеток и угнетение функционирования факторов неспецифической резистентности организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо обследовать всех пациентов, поступающих в психиатрическую клинику, на серологические маркеры HBV- и HCV-инфекций. У больных с длительными сроками госпитализаций данное исследование необходимо проводить не реже, чем 1 раз в год.

2. Учитывая высокий уровень инфицированности данной категории больных, целесообразно обеспечить проведение мер просветительского характера, неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических норм, направленных на предупреждение распространения этих инфекций, а также введение в практику работы психиатрических больниц вакцинопрофилактики гепатита В.

3. Учитывая то, что длительность госпитализации явилась независимым фактором риска инфицированности вирусами гепатитов, необходима максимально возможная оптимизация сроков лечения психически больных с целью предупреждения возникновения HBV- и HCV-инфекций.

4. Хронические формы HBV- и HCV-инфекций у больных параноидной шизофренией характеризуются, в подавляющем большинстве случаев, латентным течением, поэтому, в качестве маркеров активности инфекционного процесса можно ограничиться минимальным биохимическим обследованием с определением уровней ACT и AJIT.

5. Наличие у больных шизофренией выраженных изменений иммунитета диктует необходимость проведения динамического иммунологического наблюдения с целью прогнозирования возникновения вторичных соматических и инфекционно-воспалительных заболеваний в процессе лечения с применением комплекса мер по иммунореабилитации пациентов.