Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Хронические диффузные поражения печени дельта-вирусной этиологии (некоторые аспекты вирусологии и иммунопатологии)



На правах рукописи

□03053838

РАХИМОВА ХАЙРИ КАДЫРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ ДИФФУЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ДЕЛЬТА-ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ВИРУСОЛОГИИ И ИММУНОПАТОЛОГИИ)

14.00 47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЦГ>Ц ?007

Душанбе - 2007

003059838

Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

1. Научные руководители: академик АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Мансуров Хамид Хусенович академик АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Мироджов Гиесуддин Кутбудинович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Авезов Сайфулло Абдуллоевич

- доктор биологических наук Тишкова Фарида Хаматгалиевна

Ведущая организация: Государственный институт

усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «¿¿J» 2007 года_часов на

заседании диссертационного совета К 047 006 01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (734064, г. Душанбе, ул Маяковского, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан

Автореферат разослан oJ^%2007 г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Одинаев Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Достижения последних лет в области вирусологии и иммунопатологии вирусных гепатитов позволили с новых позиций рассмотреть механизм развития хронических диффузных поражений печени (ХДПП) Идентификация целого ряда ге-патотропных вирусов (HBV, HCV, HDV и др ) способствовало выявлению особенностей клинико-функционального и морфологического их течения Общеизвестна роль иммунной системы в генезе деструкции гепатоцитов при инфекции вирусом гепатита В, однако, механизм развития патологического процесса при инфекции дельта-вирусом, который тесно связан с вирусом гепатита В, является предметом многочисленной дискуссии Одни авторы (Мансуров X X.. и соавт 1996; Hadziaanis S.J., 1997) считают, что дельта-вирус оказывает непосредственное цитопатическое действие на печеночную клетку, а другие - рассматривают альтернативные варианты механизма повреждения печеночных клеток, а именно иммунопатологические, индуцированные дельта-вирусом (Мироджов Г К., Махмудов ДШ 1995, Taylor J.M 2006) Однако до настоящего времени не ясно, каким образом происходит деструктивный процесс при хронических диффузных поражениях печени дельта-вирусной этиологии

В последние годы, благодаря широкому применению метода ПЦР, появилась возможность качественного и количественного определения ДНК HBV и РНК HDV, исследование которых позволяют уточнить механизмы взаимодействия этих вирусов в процессе развития хронических гепатитов и циррозов печени Нередко можно одновременно обнаружить сразу два вирусных генома, при этом возникают ситуации взаимного ингибирования двух геномов, приводящее в ряде случаев к полному исчезновению обоих вирусов (Bonino F. et al, 1998), или к изолированному доминированию Д вируса над В вирусом, что по мнению многих авторов, связано с феноменом вирусной интерференции (Сюткин В Е 1999, Jardi R , et al, 2001, Li X et al, 2005, Gu X , et al 2001)

Имеются и другие данные, свидетельствующие о куммулирую-щем эффекте обоих вирусов, приводящем к быстрому прогрессиро-ванию патологического процесса в печени (СЬео^Ье Ь, е1 а1, 2005) Однако до настоящего времени недостаточно изучены клинико-функциональные и морфологические особенности дельта-вирусной этиологии при одновременной репликации обоих вирусов, либо при размножении только Д-вируса в условиях резкого подавления активности В-вируса

В настоящее время существует мнение о том, что при присоединении Д-вируса прекращается синтез НВеА§. Подобное состояние может быть результатом сероконверсии в системе НВеА§/анти-НВе в процессе естественного течения НВУ-инфекции, или в результате точечной мутации в рге-сог- или сог-ргото1ег-регионе, образующихся в следствии генетической изменчивости вируса В По мнению 1.С , е1 а1 (1996) суперинфекция НОУ может ускорять процесс селекции мутантной формы НВУ

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество работ по изучению механизма развития патологического процесса при дельта-инфекции все еще нет четкого представления о вирусологии и иммунопатологии хронических диффузных поражений печени, обусловленных этим вирусом

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-биохимических, вирусологических, иммунологических и морфологических проявлений ХДПП дельта-вирусной этиологии в зависимости от репликативной активности вирусов НВУ и НОУ. Задачи исследования.

1 Изучить клинико-биохимические, морфологические особенности течения хронического гепатита и цирроза печени дельта-вирусной этиологии в зависимости от репликативной активности вирусов НВУ и НОУ.

2 Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом и циррозом печени дельта-вирусной этиологии в зависимости от репликативной фазы вируса

3 Изучить взаимоотношение вирусов В и Д в процессе развития хронического гепатита и цирроза печени.

4 Уточнить наличие ассоциации между локусами ABC главного комплекса гистосовместимости и хроническими поражениями печени дельта-вирусной этиологии

Научная новизна.

Впервые показано, что в патогенезе хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии, наряду с клеточным, ведущую роль играет гуморальный иммунитет. Наличие HLA-A2B8 при присоединении аутоиммунного компонента (анти-LPS) запускает механизм узнавания вируса Т-лимфоцитами с последующим цито-токсическим эффектом, а наличие HLA-B5 нарушает элиминацию гепатоцитов, инфицированных дельта-вирусом. Выявлено, что при суперинфекции вируса Д в результате вирусной интерференции подавляется репликация вируса В Тяжесть течения HBeAg-негативного хронического гепатита в значительной степени зависит от суперинфекции Д-вируса, который подключает иммунопатологический механизм повреждения печени, количественное содержание Д-вируса в сыворотке крови и дельта-антигена в ткани печени, определяет активность хронических диффузных поражений печени

Впервые показана роль цитокинов (у-интерферона, ИЛ-2, ИЛ 10) и апоптоза лимфоцитов в патогенезе хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии.

Уточнены некоторые морфологические особенности поражения печени при хроническом гепатите и циррозе печени дельта-вирусной этиологии — выраженная дистрофия с развитием базофильных некрозов, микровезикулярный стеатоз, «песочные» ядра, содержащие дельта-антиген и дисплазия гепатоцитов Цирроз дельта-вирусной

этиологии чаще макронодулярный и сроки его формирования значительно сокращаются по сравнению с циррозом В вирусной природы

Практическая значимость. Разработанные клинико-фунциональные и морфологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронических диффузных поражений печени имеют важное практическое значение. Предложенные особенности взаимоотношения вирусов В и Д в процессе развития хронического гепатита и цирроза имеет огромное значение для целенаправленного противовирусного лечения

Уточнены характер участия иммунопатологических механизмов развития хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии, позволяющий дифференцированно подходить к их комплексной терапии

Показано, что тяжесть течения хронического НВеА§-негативного гепатита чаще всего связана с суперинфекцией дельта-вирусом и нуждается в длительной противовирусной терапии

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации «Хронические диффузные поражения печени дельта-вирусной этиологии»

Основные положения, выносимые к защите.

1 Хронические диффузные поражения печени дельта-вирусной этиологии развиваются как при ко- так и при суперинфекции, тяжесть течения которых при последнем значительно выраженнее

2 В патогенезе гепатоцеллюлярного поражения печени дельта-вирусной этиологии ведущую роль играют иммунопатологические факторы, как клеточного иммунитета - снижение Т-хелперов и повышение клеток, так и гуморального - повышение анти-ПСЛ и циркулирующих иммунных комплексов

3 Наиболее часто суперинфекция вируса гепатита Д наблюдается при НВе-позитивном гепатите, однако, при присоединении к НВе-негативному гепатиту тяжесть поражения печени усугубляется в зависимости от степени участия иммунопатологических механизмов

4 При суперинфекции вирусом Д, в результате вирусной интерференции, происходит снижение репликации вируса В

5 Тяжесть поражения печени при дельта-вирусной инфекции при наличии дельта-антигена в ткани печени в 80% случаев зависит от аутоиммунной реакции к ПСЛ, при котором участвуют генетические факторы НЬА-В8, запускающие процесс уничтожения гепато-цитов, инфицированных вирусом Д

6 При хроническом гепатите Д в гибели печеночных клеток, немаловажную роль играет апоптоз и изменение цитокинового профиля периферической крови.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика X Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой - 8ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2002); а также симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. X X Мансурова (2005)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 105 страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственного исследования, обсуждение и выводы Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 9 рисунками и 1 схемой Библиография содержит 212 источников, из них 140 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Всего обследовано 340 больных, из них - 250 с серологическими маркерами HDV-инфекции, мужчин было 166 (66,7%), женщин - 84 (33,3%)) и 90 пациентов с HBV-инфекцией, из них мужчин - 60 (66,7%) и женщин - 30 (33,3%)

Соотношение мужчины/женщины в обеих группах составили 2/1. Таким образом, среди пациентов HBV и HDV гепатитами доля мужчин преобладала над женщинами Возраст больных колебался от 14 до 62 лет (средний возраст 38,4±1,2) Все больные были в молодом и трудоспособном возрасте, что подчеркивает социально-экономическую значимость ранней диагностики и лечения подобных пациентов.

Больные были распределены на 5 групп в зависимости от тяжести патологического процесса Первую группу составили неактивные носители дельта-вируса (10 чел.), вторую - больные хроническим гепатитом с минимальной степенью активности (43 чел), третью -больные хроническим гепатитом умеренной активности (58 чел ), четвертую- хроническим гепатитом с выраженной степенью активности (72 чел), пятую - больные циррозом печени (67 чел) Для сравнительной характеристики были использованы данные клинико-функционального, иммунологического анализа 90 больных хроническими диффузными поражениями печени HBV-вирусной этиологии.

В каждой исследуемой группе, в зависимости от обнаружения или отсутствия в сыворотке крови HBeAg, больные были разделены в подгруппы - HBeAg-негативный и HBeAg-позитивный вариант течения

При клиническом обследовании больных наряду с анамнестическими данными были учтены следующие признаки поражения печени- ощущение тяжести и/или болевой синдром в правом подреберье, диспептические нарушения, быстрая утомляемость, слабость, желтуха, кожный зуд, гепатомегалия, спленомегалия, кровоточивость из носа и десен, сосудистые звездочки, артралгии, метеоризм, асцит

Анализ клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических данных 340 больных позволил нам выявить некоторые особенности течения ХДПП дельта-вирусной этиологии.

Нами прежде всего установлено, что при дельта-инфекции наряду с различными вариантами хронических диффузных поражений печени наблюдается неактивное носительство Видимо, неактивное носительство в основном наблюдается при коинфекции вируса, который чаще всего протекает латентно Однако следует отметить, что иногда под «маской» неактивного носительства дельта-вируса могут протекать различные варианты хронического гепатита В связи с этим неактивным носителям вируса Д показано проведение пункци-онной биопсии печени Возникает вопрос, если вирус гепатита Д является одним из вирулентных вирусов и при присоединении к вирусу В вызывает тяжелое поражение печени, то почему встречаются варианты неактивного носительства этого вируса9 Одновременно с этим известно, что вирус Д обладает прямым цитопатическим действием на печеночную клетку. В последние годы считают, что цитопатоген-ное действие вируса осуществляется либо при выраженной его репликации, либо при подключении иммунопатологических реакций. Обнаруженные нами в биоптатах печени единичные гепатоциты, содержащие дельта-антиген свидетельствуют о том, что имеет место толерантность иммунной системы к вирусу, и цитотоксические лимфоциты не могут элиминировать вирусосодержащие гепатоциты Однако, длительное присутствие вируса в клетке имеет свои опасности - развитие гепатоцеллюлярной карциномы. В связи с этим неактивные носители вируса Д нуждаются в длительном диспансерном наблюдении

Необходимо отметить, что при хронической дельта-инфекции наблюдается картина минимального гепатита, диагностика которой представляет большие трудности С целью уточнения этого варианта гепатита необходимо анализировать факторы риска инфицирования вируса гепатита В. По нашим данным среди факторов риска, где может произойти заражение вирусов В и Д на первом месте стоит по-

9

сещение стоматологов (35,8%), затем гемотрансфузии (30,8%), оперативные вмешательства (25,4%), донорство (22,0%) и профессиональный риск медработников (10,4%) и тд (табл 1)

Таблица1

Сравнительная частота выявления различных факторов риска инфицирования

Факторы НОУ (п=240) НВУ (п =90)

риска число доля число доля

больных в % больных в%

Экстракция зубов 86 35,8 36 40

Гемотрансфузии 72 30,8 12 13,3

Операции 61 25,4 30 33,3

Донорство 53 22,0 27 30

Мед работники 25 10,4 15 16,7

Наркотики 18 7,5 4 4,5

Аборты 18 7,5 14 15,6

Контакты с больным ОВГ 8 3,3 12 13,3

Татуировки 6 2,5 0 0

Обследование лиц, входящих в группу риска позволяет своевременно уточнить наличие двух вирусов в крови этих больных Пациенты с минимальным хроническим гепатитом Д обычно особых жалоб не имеют. Лишь после установления вируса в крови и тщательного опроса, у них отмечаются незначительные боли в правом подреберье и астено-вегетативные жалобы. При объективном обследовании можно выявить умеренную гепато- а иногда спленомегалию, которая скорее связана с иммунопатологическими нарушениями У больных с хроническим минимальным гепатитом отмечается умеренное повышение аланинаминотрансферазы Более того, нами установлено, что активность этого фермента у этих больных выше, чем у пациентов с минимальным гепатитом вируса В

Впервые нами установлено, что уже при хроническом минимальном гепатите дельта вирусной этиологии наблюдаются некоторые иммунологические нарушения Прежде всего установлено, что у больных происходит снижение Т-хелперов, В-лимфоцитов, ИК-клеток, рецепторов апоптоза и ИЛ-2 Более выраженные изменения

наблюдаются со стороны показателей гуморального иммунитета

ю

Статистически достоверные изменения наблюдались со стороны показателей ЦИК

Таким образом, уже в стадии хронического минимального гепатита наблюдаются некоторые иммунопатологические реакции, которые и видимо, осуществляют поражение печени, так как в биоптатах печени выявляются единичные «песочные» ядра содержащие дельта-антиген, незначительный микростеатоз, единичные фокальные некрозы гепатоцитов и умеренное расширение портальных трактов, содержащих единичные лимфоциты, гистиоциты и фибробласты

Естественно, у больных с минимальным гепатитом, у которых имеет место наличие вируса в крови, незначительное повышение фермента АлАТ, некоторые нарушения иммунного статуса, а также минимальные некро-воспалительные повреждения печени нуждаются в проведении противовирусной терапии.

У больных хроническим гепатитом дельта-вирусной этиологии умеренной активности клинические проявления болезни были более яркими, и степень активности процесса зависила от наличия или отсутствия HBeAg в периферической крови Прежде всего установлено, что при суперинфекции дельта-вирусом происходит достоверное повышение ферментов процесса переаминирования, особенно при HBeAg-пoзитивнoм хроническом гепатите (табл. 2)

Таблица2

Биохимические показатели больных хроническим НВУ+НБУ гепатитом умеренной активности в зависимости от наличня HBeAg в сыворотке крови

Показатели ДНК НВУ+ | ДНК НВУ+ РНК НОУ+

HBeAg+ (п=6) НВеАй-(п=14) НБУ/ HBeAg+ (п=13) НОУ/ HBeAg-(п=45)

Билирубин мкмоль/л АлАТ н/моль/с/л АсАТ н/моль/с/л ЩФ н/моль/с/л 5-НТ н/моль/с/л 35,4±18,3 380,5±30,6 320,4±40,3 179,1 ±93,7 68,8±10,5 22,4±4,4 360,8±29,1 290,7±30,5 169,3±102,6 97,3±15,6 60,5±19,5 548,9±80,3 459,6±30,5 190,1±41,7 104,5±28,9 27,5±3,9 526,8±70,3 439,7±60,2 188,7±30,4 84,0±13,6

Нами впервые показано, что при HBeAg-нeгaтивнoм гепатите суперинфекция дельта-вирусом утяжеляет клинико-биохимическое течение болезни. Более того, при обнаружении ДНК вируса В наблюдается повышенная активность процесса

Одновременно нами выявлено, что активность ферментов пере-аминирования коррелирует с наличием дельта-антигена в ткани печени Гистологическое исследование ткани печени показало, что прежде всего наряду с увеличением количества «песочных ядер» содержащих дельта-антиген, усиливается степень стеатоза, некроза печеночных клеток, появляются признаки дисплазии гепатоцитов и усиливается клеточная инфильтрация фиброзноизмененных пораталь-ных трактов

Сравнительный анализ иммунного статуса у больных хроническим гепатитом дельта-вирусной этиологии умеренной активности в зависимости от наличия или отсутствия НВеА§ в периферической крови показало, что суперинфекция Д-вируса на фоне НВеА§-негативного гепатита протекает с признаками угнетения основных рецепторов СДЗ, СД4, СД8, СД25 с одновременным повышением уровня МК-клеток - клеток, разрушающих инфицированные гепато-циты У этой группы больных достаточно серьёзные изменения наблюдаются также со стороны гуморального иммунитета - повышение всех классов иммуноглобулинов и ЦИК при наличии репликации вируса Более того, последний коррелирует с подключением аутоиммунной реакции - появлением антител к печеночно-специфическому липопротеину

Таким образом, наши исследования показывают, что в стадии хронического гепатита умеренной активности дельта-вирусной этиологии, наряду с вирусным фактором репликации Д-вируса важную роль в патогенезе поражения печени играют нарушения как гуморального (подключение аутоиммунного компонента), так и клеточного иммунитета (повышение МК-клеток) Одновременно нами показа-

но, что при суперинфекции вирусом Д происходит сероконверсия -подавляется синтез е-антигена

Наиболее яркие клинико-биохимические, иммунопатологические и морфологические проявления мы наблюдали у больных хроническим гепатитом дельта-вирусной этиологии выраженной активности Прежде всего, практически у всех больных в анамнезе был констатирован перенесенный острый вирусный гепатит с тяжелым течением

Больные жаловались на выраженную общую слабость, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, зуд кожи, кровоточивость десен, потерю аппетита и боли в правом подреберье Следует отметить, что объективные признаки хронического гепатита выраженной активности (желтуха, со следами расчесов на коже, «сосудистые» звездочки и печеночные ладони, гепато- и спленомегалия с явлениями различной степени гиперспленизма) чаще встречались и были более выражены при суперинфекции дельта-вирусом (табл 3)

Таблица 3

Клиническая характеристика больных хроническим гепатитом выраженной активности с активной репликацией дельта-вируса

НОУ НВУ

Клинический Частота % Частота %

признак встречае- встречае-

мости мости

Астеновегетативный синдром 55 76,0 29 96,7

Диспепстические явления 14 19,4 12 40,0

Болевой синдром 53 73,6 28 93,3

Кровоточивость десен 16 22,2 16 53,3

Зуд кожи 15 20,8 9 30,0

Желтуха 28 38,9 14 46,7

Малые печеночные знаки 20 27,8 11 36,7

Асцит 0 0 0 0

Отеки 0 0 0 0

Коллатеральное кровообращение 0 0 0 0

Гепатомегалия 52 72,2 27 90,0

Спленомегалия 11 15,3 20 73,3

Варикозно-расширенные вены пищевода 0 0 0 0

Гиперспленизм 4 5,6 0 0

Нами также установлено, что у больных хроническим НВеА§-негативным гепатитом суперинфекция дельта-вирусом приводит к достоверному повышению уровня билирубина, а также высокой активности ферментов процесса переаминирования Одновременно с этим, активность щелочной фосфатазы и 5-НТ у этой группы больных в 2 раза также превышает аналогичные показатели у пациентов с отсутствием HBeAg (табл 4) Усиление холестазного синдрома при суперинфекции вируса Д при хроническом гепатите отмечали Мансуров X X и соавт еще в 1996 году

Таблица 4

Биохимические показатели больных хроническим НВУ+НОУ гепатитом выраженной активности в зависимости от наличия НВеАё в сыворотке крови

Показатели ДНК НВУ+ ДНКНВУ+ РНК НОУ

HBeAg+ (п=8) HBeAg-(п=41) HBeAg+ (п=8) НВеАй-(п=12)

Билирубин мкмоль/л АлАТ н/моль/с/л АсАТ н/моль/с/л ЩФ н/моль/с/л 5-НТ н/моль/с/л 44,2±8,0 780,4±50,5 506,3±73,0 247,9±72,4 175,3±34,2 29,3±8,2 780,6±60,4 566,4±66,0 366,0±37,0 365,4±66,4 45,3±10,8 1528,0±102,3 708,2±90,4 430,0±68,9 345,3±68,2 99,2±6,7 1239,4±80,1 740,6±54,0 520,4±73,4 466,0±78,2

Одновременно установлено, что активность ферментов переаминирования достоверно выше как при наличии ^М-анти-дельта в сыворотке крови, так и при персистенции дельта-антигена в ткани печени

Нами показано, что при суперинфекции вируса Д на фоне НВеА§-негативного гепатита, отмечается угнетение клеточного иммунитета с одновременным повышением МК-клеток и апоптоза, которые способствуют прогрессирующему разрушению вируссодер-жащих гепатоцитов Одновременно установлено, что при хроническом активном гепатите дельта-вирусной этиологии ведущую роль играют аутоиммунные реакции по отношению к печеночно-специфическому липопротеину

При морфологическом исследовании пунктатов печени отмечается более выраженная белковая и жировая дистрофия гепатоцитов

на фоне резкого увеличения количества «песочных» ядер, содержащих дельта-антиген Наряду с обширными некрозами (мостовидны-ми и мультилобулярными) встречались базофильные некрозы, диагностическое значение которых были рассмотрены Махмудовым Д Ш и Мироджовым Г К (1997) Авторами было показано, что чаще всего встречаются при суперинфекции вируса Д

При анализе клинико-функциональных, морфологических, вирусологических и иммунологических данных цирроза печени дельта-вирусной этиологии нами установлено, что средняя продолжительность развития цирроза печени составляет в среднем 3-5 лет Более того, при циррозе дельта-вирусной этиологии чаще преобладает активный макронодулярный вариант в декомпенсированной стадии. Единственной отличительной клинической чертой этой этиологической формы цирроза является тяжесть проявления. У более 80% больных наблюдается отечно-асцитический синдром и выраженная портальная гипертензия с различной степенью гиперспленизма. У этой группы больных преобладает холестазный синдром с высокими показателями ЩФ и 5-НТ. Следует отметить, что активность АлАТ была более выраженной у больных с активной репликацией вируса Д. У больных циррозом печени на фоне значительного подавления клеточного иммунитета наблюдается достаточно заметная стимуляция гуморального иммунитета — повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИК Частота подключения аутоиммунного компонента при циррозах печени значительно выше, чем при хроническом дельта-гепатите

Таблица 5

Биохимическая характеристика больных циррозом печени НОУ этиологии по степеням активности

Показатели Цирроз печени компенсированный (п=35) Цирроз печени декомпен сированный (п=32)

Билирубин мкмоль/л АлАТ н/моль/с/л АсАТ н/моль/с/л ЩФ н/моль/с/л 5-НТ н/моль/с/л 32,7±7,21 1036,3±167,2 500,5±110,6 269,6±62,0 285,2±87,1 25,5±6,7 490,8±92,1 292,6±62,3 199,5±49,3 215,4±67,4

У больных циррозом печени отмечается значительное подавление клеточного иммунитета Тл, Тх, Тс и В-лимфоцитов. Иммунные нарушения больше связаны со степенью компенсации« цирроза, чем с реплнкатнвной активностью вируса.

При исследовании цитокинового профиля у больных ХДПП дельта-вирусной этиологии обнаружены существенные и разнонаправленные изменения содержания лимфокинов в сыворотке крови. Обнаружено значительное уменьшение цитокинов Т-хелперных лимфоцитов 1-го типа - Ш^ашта, 1Ь-2 в группе больных с дельта-вирусом на фоне HBeAg-нeraтивнoгo гепатита, с одновременным увеличением продукции 1Ь-10, важного ингибитора эндогенного а-интерферона.

При анализе полученных нами результатов необходимо акцентировать на следующие аспекты хронического гепатита дельта-вирусной этиологии. Прежде всего возникает ряд вопросов - почему в одних случаях при наличии серологических и тканевых маркеров вируса Д наблюдается неактивное носительство, а в других - различная активность хронического гепатита.

Рис.}

Взаимоотношения вирусов НВУ и НОУна фоне отсутствия НВеА§

ХГ выраженной активности

ХГ умеренной активности

79%; '

'86%

еднкнву ШРНКНОУ ПНВеАд-

Видимо, большую роль в патогенезе хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии играют особые взаимоотношения вирусов В и Д, а также подключение иммунопатологических механизмов (рис.1)

Сравнение результатов вирусологических данных у больных хроническим активным гепатитом дельта-вирусной этиологии с наличием и отсутствием НВеА§ позволило нам выявить следующее. Прежде всего нами установлено, что в процессе развития дельта-вирусной инфекции в ряде случаев происходит исчезновение НВеА§, т.е происходит сероконверсия. В других случаях, дельта-вирус, ускоряя селекцию мутантной формы вируса В, приводит к резкому подавлению его репликации, с одновременным повышением собственного размножения В третьих случаях, суперинфекция вируса Д на фоне мутантного вируса, стимулирует одновременную репликацию обоих вирусов При подобных взаимоотношениях вирусов и подключении иммунопатологических механизмов могут развиваться различные варианты активности хронического гепатита (схема 1)

Схема 1

Взаимоотношения вирусов В и Д в патогенезе хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этнологии

Colombo et al., (1992) показали, что экспрессия HBcorAg на мембране печеночных клеток усиливает репликацию дельта-вируса и одновременно повышает цитолиз печеночных клеток. В настоящее время известны 2 антигена дельта-вируса - большой и малый (HDAg-Large and HDAg-Small) Малый антиген (Small-Ag) является вирио-ном вируса и способствует выраженной экспрессии HBcorAg на мембранах гепатоцитов и тем самым повышает их иммунное повреждение

Установлено также, что течение хронического гепатита В с дельта-инфекцией становится более тяжелым при исчезновении HBeAg и появлению анти-НВе При этом вирус дельта чаще всего подавляет репликацию вируса В. Одними из возможных объяснений этого факта являются данные о стимуляции HDV внутриклеточного синтеза интерферона, который вызывает ингибирование HBV (Borrow С, 1997), или же вирус Д использует для своей репликации ДНК вируса В (Мироджов Г .К., 2006)

Изучение частоты ассоциаций антигенов главного комплекса гистосовместимости и дельта-инфекции у 63 больных ХДПП с различными маркерами дельта-инфекции показало, что инфицирование дельта-вирусом имеет генетическую предрасположенность и чаще ассоциируется с аллелями главного комплекса гистосовместимости HLA-A2,9 и HLA-B5 8, которые представлены как гаплотип HLA-А2В5С4 и HLA-A9B8C4 Нарушение элиминации дельта-антигена из ткани печени генетически детерминировано и ассоциируется с наличием в генотипе HLA-B5.

Таким образом, между вирусами гепатита В и дельта, иммунной системой и генетическим аппаратом организма существует сложная взаимосвязь, которая определяет характер течения хронического гепатита дельта-вирусной этиологии

выводы

1. При ко- и суперинфекции вируса гепатита В в ткани печени развиваются самые различные изменения от неактивного носитель-ства, до хронического гепатита различной активности и цирроза печени

2 В патогенезе хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии наряду с активной репликацией вируса важную роль играют иммунопатологические механизмы - снижение Т-хелперов с одновременным повышением ЫК-клеток

3 При хронических диффузных поражениях печени дельта-вирусной этиологии тяжесть течения процесса при наличии дельта-антигена в ткани печени в 80% случаев связана с подключением аутоиммунной реакции к печеночно-специфическому липопротеину (ПСЛ), при котором участвуют генетические факторы НЬА-В8, запускающие процесс уничтожения вирусинфицированных гепатоци-тов.

4. При суперинфекции дельта-вирусом часто происходит снижение размножения вируса В при использовании его ДНК для репликации вируса Д, либо в результате вирусной интерференции

5 При хроническом HBeAg-нeraтивнoм гепатите наиболее часто наблюдается суперинфекция Д-вирусом, которая усугубляет тяжесть течения основного заболевания

6. При хронических диффузных поражениях печени дельта-вирусной этиологии происходят значительные изменения со стороны цитокинового профиля — снижение у-интерферона и ИЛ-2 с одновременным повышением ИЛ-10

7 При хронических диффузных поражениях печени развивается ряд характерных изменений - базофильные некрозы гепатоцитов, микровезчкулярный стеатоз, «песочные ядра» содержащие дельта-антиген, дисплазия гепатоцитов, а цирроз печени чаще имеет макро-нодулярный тип.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные клинико-морфологические, вирусологические и иммунопатологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени дельта-вирусной этиологии могут быть использованы не только в работе специализированных гепатологических стационаров, но и в общетерапевтических отделениях

2. Предложенные возможные механизмы взаимоотношения вирусов В и Д в процессе развития хронических диффузных поражений печени дельта-вирусной этиологии могут помочь в проведении целенаправленной противовирусной терапии

3 Установленный факт о том, что тяжесть течения хронического HBeAg-негативного гепатита в ряде случаев зависит от суперинфекции дельта-вируса позволяет по новому оценить его патогенез и совершенствовать противовирусную терапию

4. Подготовлены методические рекомендации и представлены в Министерство здравоохранение Республики Таджикистан

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Некоторые аспекты дельта-инфекции //Здравоохранение Таджикистана, 1990, №2, с 8-9.

2 Дельта-инфекция (обзор литературы) //Пробл ГАЭЛ, 1991, №2 (4), с 3-9 (Соавт. X X Мансуров, Н.С Асфандиярова, Г К. Ми-роджов, В Л Павлов)

3. Особенности распределения HLA-антигенов при хронической дельта-инфекции. //1-ый Республиканский съезд иммунологов и аллергологов, Душанбе, 5-7 июня 1991. (Соавт. ТХ Расулова, НС Асфандиярова)

4. Interrelation of HDV and immune system in the pathogenesis of chronic liver diseases (CLD) //Abstr of 8-th International congress of

immunology Budapest, hungary, 1992 (NS Asfandiyarova, T Ch Rasu-lova, L I Tkahcheva)

5 Диагностическое значение «песочных» ядер при хроническом гепатите и циррозе печени вирусной этиологии //Пробл ГАЭЛ,

1993, №2, с. 37-43 (Соавт Г К. Мироджов, ЛИ Ткаличева, О Григорьева, Р И Одинаев)

6 Клиническая иммунопатология хронических диффузных поражений печени, индуцированных дельта-вирусом //Пробл. ГАЭЛ,

1994, №1, с 21-28 (Соавт НС. Асфандиярова, Г К Мироджов, Л.И. Ткаличева, Н.А Мишунина)

7. Сочетанные формы вирусных поражений печени. Материалы конференции, посвященные 75-летию академика Х.Х.Мансурова Душанбе, 2002, с 68-69 (Соавт М.И Сатарова).

8 Некоторые особенности течения и лечения больных хроническим гепатитом В при суперинфекции вируса Д //Пробл ГАЭЛ, 2007, №1, с 34-38 (Соавт. X X. Мансуров, Г К Мироджов, 3 М Аб-дуллаева)

Список сокращений

ХДПП - хронические диффузные поражения печени

ЦП — цирроз печени

HBV - вирус гепатита В

HDV - вирус гепатита Д

HCV - вирус гепатита С

ПЦР - полимеразная цепная реакция

IL-2 - интерлейкин-2

IL-10 - интерлейкин-10

ПСЛ - печеночно-специфический липопротеид

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрасфераза

ЩФ- щелочная фосфотаза

5-НТ - 5 нуклеотидаза

Разрешено в печать 12 04 2007 г Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 16 04 2007 г Гарнитура Times New Roman, Кириллица Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 уел пл Тираж ЮОэкз

Актуальность проблемы. Достижения последних лет в области вирусологии и иммунопатологии вирусных гепатитов позволили с новых позиций рассмотреть механизм развития хронических диффузных поражений печени (ХДПП). Идентификация целого ряда гепатотропных вирусов (HBV, HCV, HDV и др.) способствовало выявлению особенностей клинико-функционального и морфологического их течения. Общеизвестна роль иммунной системы в генезе деструкции гепатоцитов при инфекции вирусом гепатита В, однако, механизм развития патологического процесса при инфекции D-вирусом, который тесно связан с вирусом гепатита В, является предметом многочисленной дискуссии. Одни авторы [117, 132, 177] считают, что D-вирус оказывает непосредственное цитопатическое действие на печеночную клетку, а другие - рассматривают альтернативные варианты механизма повреждения печеночных клеток, а именно иммунопатологические, индуцированные вирусом D [42, 45, 198]. Однако до настоящего времени не ясно, каким образом происходит деструктивный процесс при хронических диффузных поражениях печени HDV-вирусной этиологии.

В последние годы, благодаря широкому применению метода ПЦР, появилась возможность качественного и количественного определения ДНК HBV и РНК HDV, исследование которых позволяют уточнить механизмы взаимодействия этих вирусов в процессе развития хронических гепатитов и циррозов печени. Нередко можно одновременно обнаружить сразу два вирусных генома, при этом возникают ситуации взаимного ингибирования двух геномов, приводящее в ряде случаев к полному исчезновению обоих вирусов [84, 135], или к изолированному доминированию D вируса над В вирусом, что по мнению многих авторов, связано с феноменом вирусной интерференции [58, 115, 132, 143].

Имеются и другие данные, свидетельствующие о кумулирующем эффекте обоих вирусов, приводящем к быстрому прогрессированию патологического процесса в печени [112]. Однако, до настоящего времени, недостаточно изучены клинико-функциональные и морфологические особенности HDV-вирусной этиологии при одновременной репликации обоих вирусов, либо при размножении только вируса D в условиях резкого подавления активности вируса В.

В настоящее время существует мнение о том, что при присоединении вируса D прекращается синтез HBeAg. Подобное состояние может быть результатом сероконверсии в системе HBeAg/aHTH-HBe в процессе естественного течения HBV-инфекции, или в результате точечной мутации в рге-сог- или cor-promoter-peraoHe, образующихся в следствии генетической изменчивости вируса В [87,88]. По мнению Wu J.C., et al (1996) суперинфекция HDV может ускорять процесс селекции мутантной формы HBV.

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество работ по изучению механизма развития патологического процесса при HDV-инфекции все еще нет четкого представления о вирусологических и иммунопатологических особенностях хронических диффузных поражений печени, обусловленных вирусом D.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-биохимических, вирусологических, иммунологических и морфологических проявлений ХДПП HDV-вирусной этиологии в зависимости от репликатив-ной активности вирусов HBV и HDV.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-биохимические, морфологические особенности течения хронического гепатита и цирроза печени HDV-вирусной этиологии в зависимости от репликативной активности вирусов HBV и HDV.

2. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом и циррозом печени HDV-вирусной этиологии в зависимости от репликативной фазы вируса.

3. Выяснить взаимоотношения вирусов В и D в процессе развития хронического гепатита и цирроза печени.

4. Уточнить наличие ассоциации между локусами ABC главного комплекса гистосовместимости и хроническими поражениями печени HDV-вирусной этиологии. Научная новизна.

Показано, что в патогенезе хронических диффузных поражений печени HDV-вирусной этиологии, наряду с клеточным, ведущую роль играет гуморальный иммунитет. Наличие HLA-A2B8 при присоединении аутоиммунного компонента (анти-ПСЛ) запускает механизм узнавания вируса Т-лимфоцитами с последующим цитотоксическим эффектом, а наличие HLA-В5 нарушает элиминацию гепатоцитов, инфицированных вирусом D. Выявлено, что при суперинфекции вируса D в результате вирусной интерференции подавляется репликация вируса В. Тяжесть течения HBeAg-негативного хронического гепатита в значительной степени зависит от суперинфекции D-вируса, который подключает иммунопатологический механизм повреждения печени. Степень поражения печени при D-вирусе зависит от количественного содержания вируса в сыворотке крови и HDAg в ткани печени.

Впервые показана роль цитокинов (у-интерферона IL-2, IL-10) и апоптоза лимфоцитов в патогенезе хронических диффузных поражений печени HDV-вирусной этиологии.

Уточнены некоторые морфологические особенности поражения печени при хроническом гепатите и циррозе печени HDV-вирусной этиологии - выраженная дистрофия с развитием базофильных некрозов, микровезикулярный стеатоз, «песочные» ядра, содержащие HDAg и дисплазия гепатоцитов. Цирроз HDV-вирусной этиологии чаще макронодулярный и сроки его формирования значительно сокращаются по сравнению с циррозом HBV-вирусной природы.

Практическая значимость. Разработанные клинико-фунциональные и морфологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронических диффузных поражений печени имеют важное практическое значение. Предложенные особенности взаимоотношения вирусов В и D в процессе развития хронического гепатита и цирроза имеет огромное значение для целенаправленного противовирусного лечения.

Уточнены характер участия иммунопатологических механизмов развития хронических диффузных поражений печени HDV-вирусной этиологии, позволяющий дифференцированно подходить к их комплексной терапии.

Показано, что тяжесть течения хронического HBeAg-негативного гепатита чаще всего связана с суперинфекцией HDV-вирусом и нуждается в длительной противовирусной терапии.

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации «Хронические диффузные поражения печени HDV-вирусной этиологии». Основные положения, выносимые к защите.

1. Хронические диффузные поражения печени HDV-вирусной этиологии развиваются как при ко- так и при суперинфекции, тяжесть течения которых при последнем значительно выраженнее.

2. В патогенезе гепатоцеллюлярного поражения печени HDV-вирусной этиологии ведущую роль играют иммунопатологические факторы, как клеточного иммунитета - снижение Т-хелперов и повышение NK-клеток, так и гуморального - повышение анти-ПСЛ и циркулирующих иммунных комплексов.

3. Наиболее часто суперинфекция вируса гепатита D наблюдается при HBeAg-позитивном гепатите, однако, при присоединении к HBeAg-негативному гепатиту тяжесть поражения печени усугубляется в зависимости от степени участия иммунопатологических механизмов.

4. При суперинфекции вирусом D, в результате вирусной интерференции, происходит снижение репликации вируса В.

5. Тяжесть поражения печени при HDV-вирусной инфекции при наличии HDAg в ткани печени в 80% случаев зависит от аутоиммунной реакции к ПСЛ, при котором участвуют генетические факторы HLA-B8, запускающие процесс уничтожения гепатоцитов, инфицированных вирусом D.

6. При хроническом гепатите D в гибели печеночных клеток, немаловажную роль играет апоптоз и изменение цитокинового профиля периферической крови.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой - 11-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2006); симпозиуме «Гепатология сегодня» (Москва, 2005), а также симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. Х.Х.Мансурова (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки медицинских кадров.

выводы

1. При ко- и суперинфекции вируса гепатита D развиваются такие формы патологического процесса как неактивное носительство и хронический гепатит различной степени активности и цирроз печени.

2. В патогенезе хронических диффузных поражений печени HDV этиологии наряду с активной репликацией вируса важную роль играют иммунопатологические механизмы - снижение Т-хелперов с одновременным повышением количества NK-клеток.

3. При хронических диффузных поражениях печени HDV вирусной этиологии тяжесть течения процесса при наличии HD-антигена в ткани печени в 80% случаев связана с подключением аутоиммунной реакции к печеночно-специфическому липопротеиду (ПСЛ), при котором участвуют генетические факторы HLA-B8, запускающие процесс уничтожения вирусинфицированных гепатоцитов.

4. Суперинфекция HDV в большинстве случаев подавляет размножение вируса В в следствие вирусной интерференции.

5. Суперинфекция HDV часто наблюдается при хроническом HBeAg-негативном ХГВ, а при активной репликации вирусов В и D усугубляет тяжесть течения основного заболевания.

6. При хронических диффузных поражениях печени HDV-вирусной этиологии происходят значительные изменения со стороны цитокинового профиля - снижение у-интерферона и IL-2 с одновременным повышением IL-10.

7. Характерными морфологическими изменениями диффузных поражений печени являются - базофильные некрозы гепатоцитов, микровезикулярный стеатоз, «песочные ядра» содержащие HDAg, дисплазия гепатоцитов, а цирроз печени чаще имеет макронодулярный тип.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные клинико-морфологические, вирусологические и иммунопатологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени HDV-вирусной этиологии могут быть использованы не только в работе специализированных, но и терапевтических отделений.

2. Предложенные возможные механизмы взаимоотношения вирусов В и D в процессе развития хронических диффузных поражений печени HDV-вирусной этиологии могут использованы при проведении целенаправленной противовирусной терапии.

3. Установленный факт о том, что тяжесть течения хронического HBeAg-негативного гепатита в ряде случаев зависит от суперинфекции D-вируса позволяет по-новому оценить его патогенез и совершенствовать противовирусную терапию.

4. Методические рекомендации подготовлены и представлены в Министерство здравоохранения Республики Таджикистан.