Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Сочетанная HBV/HCV-инфекция: характеристика иммунного ответа и подходы к противовирусной терапии

00505ио^

На правах рукописи

СОБОЛЕВСКАЯ Оксана Львовна

СОЧЕТАННАЯ НВУ/НСУ-ИНФЕКЦИЯ: ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО ОТВЕТА И ПОДХОДЫ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ

ТЕРАПИИ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 1 МАР 2013

Санкт-Петербург, 2012

005050894

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Корочкина Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор ФГКВОУ ВГТО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний)

Эсауленко Елена Владимировна доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых

Яковлев Алексей Авенирович доктор медицинских наук профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующий кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится _ 2013 года в /Я* асов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «

ода

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одну из основных проблем инфектологии представляют парентеральные вирусные гепатиты и среди них - вирусные гепатиты В, С и В+С [Шахгильдян И.В., 2008; Dienstag J.L., 2008; Esteban J.I., 2008]. Именно с ними связан основной процент хронических гепатитов, циррозов печени и первичных гепатоцеллюлярных карцином [Серов В.В., 2003; Гусев Д.А., 2006; Абдурахманов Д.Т., 2010; Raimondo G., 2005; Matsuoka S., 2008; Lavanchy D., 2009]. Более 600 млн. человек в мире инфицированы HBV и HCV причем у трети из них развивается сочетанная HBV/HCV-инфекция [Сюткин В.Е., 2004; Жданов К.В., 2011; Vardareli Е„ 2003; Deterding К., 2008]. Смешанной HBV/HCV-инфекцией обусловлено от 5 до 17% всех случаев острых вирусных гепатитов [Шахгильдян И.В., 2003; Чуланов В.П., 2006; Alter M.J., 1994; Loua A., 2004]. Присутствие в организме одновременно HBV и HCV, как правге'го, приводит к более тяжелому течению болезни и прогрессированию процесса, а суперинфекция одним из вирусов может приводить к развитию фульминантной печеночной недостаточности [Adachi S., 2008; Colucci G., 2003;

Squadrito G., 2006].

В основе патогенеза HBV- и HCV-инфекции лежит функционирование клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Соринсон С.Н., 1998; Абдурахманов Д.Т., 2010; Жданов К.В., 2011; Chang K.M., 2003; Gahem D., 2004; Santantonio T., 2008]. На сегодняшний день иммуногенез сочетаннои HBV/HCV-инфекции остается недостаточно изученным. Причем при формировании хронических форм до конца не ясно, свойства вирусов или факторы иммунитета хозяина играют основную роль [Титов Л.П., 2008; Zeuzem S., 2004]. В этом отношении наиболее перспективно выделение дополнительных ранних критериев высокого риска хронизации ГВ и ГС в структуре острой сочетанной HBV/HCV-инфекции.

Одним из наименее изученных аспектов проблемы смешанных вирусных гепатитов остается противовирусная терапия сочетанной HBV/HCV-инфекции. Исследования, результаты которых опубликованы в отечественной и зарубежной литературе, в основном, проведены по лечению уже сформировавшегося хронического смешанного гепатита В+С [Дуданова OIL, 2006- Liu С.J., 2003; Zhou J., 2007; Chu С.J., 2008; Potthoff A., 2008, 2009]. Практически отсутствуют материалы исследований по применению противовирусной терапии в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции.

Дискутабельны и приводимые в литературе рекомендации в отношении выбора противовирусных препаратов для лечения HBV/HCV-инфекции [Potthoff А 2010]. В работах некоторых авторов показана возможность комбинированного применения препаратов а2-интерферона и аномальных нуклеоз(т)идов [Дуданова, О.П., 2006; Crocket S.D., 2005]. Тем не менее, ряд исследователей отмечает, что совместное применение этих препаратов не дает существенного повышения эффективности терапии [Лопаткина, Т.Н., 2UU7, Бакулин И.Г., 2010; Chu C.J., 2008]. Накопленные знания о роли Т-клеточнои реакции и цитокиновой регуляции, как основных факторов, играющих

ведущую роль в развитии и течении моногепатитов В и С, ставят вопрос о необходимости индивидуализации противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции, прежде всего с учетом особенностей иммунологического статуса больного.

Принципиально важным звеном рассматриваемой проблемы является также регламентация системы оценки эффективности терапии на основании не только клинико-биохимических данных и результатов индикации HBV ДНК и HCV РНК, но и динамики показателей иммунного статуса. Это позволило бы объективно оценить эффективность противовирусной терапии, и на этом основании наметить пути ее дальнейшего совершенствования.

Анализу этих нерешенных вопросов изучения иммунного ответа и противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции, имеющих важное теоретическое и практическое значение, и посвящена настоящая работа. Цель исследования

Оценить иммунный ответ и разработать стратегию противовирусной терапии при разных вариантах сочетанной HBV/HCV-инфекции острого и хронического течения.

Задачи исследования

1. Оценить показатели цитокинового профиля, Т-лимфоцитарной реакции у больных в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции, у больных с ОГВ на фоне ХГС и ОГС на фоне ХГВ.

2. Провести анализ результатов интерферонотерапии в сопоставлении с показателями иммунного ответа у больных в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции, у больных с сочетанием ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ.

3. Определить показания для проведения противовирусной терапии в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции с учетом активности репликации вирусов и особенностей иммунного ответа.

4. Оценить показатели цитокинового профиля, Т-лимфоцитарной реакции при разных вариантах хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией.

5. Провести анализ результатов интерферонотерапии у больных с разными вариантами хронической сочетанной HBV/HCV-инфекции.

6. Определить критерии прогноза устойчивого вирусологического ответа в процессе противовирусной терапии сочетанной HBV/HCV-инфекции в острую и хроническую фазы заболевания.

Научная новизна исследования. Установлено, что в острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции особенности цитокинового спектра, динамики содержания цитокинов и субпопуляций CD-клеток являются определяющими факторами, влияющими на исходы болезни. Показано, что благоприятному исходу ГВ и ГС соответствует исходно высокий уровень ИЛ-2 и ИНФ-у (в 3 раза выше нормы и более) с последующей нормализацией показателей всех цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) через 1 месяц. Это сопровождается увеличением содержания CD4, CD 16 и способствует элиминации HBV и HCV. При развитии хронизации ГВ и/или ГС отмечается

высокий уровень ИЛ-4 и ФНО-а (в 3 раза выше нормы и более) при первичном обследовании с последующим сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца в сочетании с увеличением количества CD8, CD20 и уменьшением содержания CD4, CD16. Такой динамике показателей иммунного ответа соответствует сохранение ферментативной активности и репликации вирусов гепатита В и/гаи С.

Показано, что у больных ОГВ на фоне ХГС и ОГС на фоне ХГВ закономерности развития иммунного ответа соответствуют таковым при сочетании острых фаз ГВ и ГС, а именно: у больных с благоприятным исходом острых фаз ГВ и ГС наблюдается более высокий уровень цитокинов ИЛ-2, ИНФ-у при первичном обследовании, динамика содержания субпопуляций CD4 и CD 16 имеет тенденцию к нарастанию по сравнению с больными с последующим формированием хронического гепатита В и С, у которых регистрируется исходно более высокий уровень показателей ИЛ-4, ФНО-а и тенденция к увеличению количества CD8, CD20.

Установлено, что больным с наличием HBV ДНК и/или HCV РНК в крови при исходном содержании ИЛ-4 и ФНО-а в 3 раза выше нормы и более с последующим сохранением повышенного в 2 раза и более нормы уровнем изучаемых цитокинов показано раннее назначение а2-интерферона без повторной индикации HBV ДНК через месяц и HCV РНК через 3 месяца. В процессе противовирусной терапии у больных с острой фазой сочетанной инфекции в качестве фактора, определяющего развитие устойчивого вирусологического ответа, установлено значительное повышение уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у на 2-й неделе интерферонотерапии (р<0,05), что является ранним' иммунологическим критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. При проведении противовирусной терапии сочетанной инфекции ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ выявлялись аналогичные изменения (нарастание уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у).

Показано, что при хроническом течении HBV/HCV-инфекции повышение уровня цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-а, ИНФ-у и количества CD4, CD16 соответствуют снижению репликативной активности вирусов; значительное повышение содержания цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а характеризуют высокую степень гистологической активности и выраженный фиброз в печени и сопровождаются повышением ферментативной активности процесса. При длительно протекающем процессе (более 10-15 лет) выявлено нарастание уровня цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) и содержания субпопуляций CD8, CD20, что соответствует реактивации HBV-инфекции (у 40% больных) и, особенно, HCV-инфекции (у 100% больных), нарастанию выраженности морфологических изменений в печени и

формированию цирроза печени.

Установлено, что в процессе противовирусной терапии хронической сочетанной HBV/HCV-инфекции основным фактором, определяющим появление устойчивого вирусологического ответа, является нарастание уровня ИНФ-а, ИНФ-у. Вне зависимости от присутствия HBV ДНК и/или HCV РНК в

сыворотке крови у больных хронической сочетанной инфекцией с развитием устойчивого вирусологического ответа наблюдается достоверно значимое повышение содержания ИНФ-а, ИНФ-у на 4-6 неделе интерферонотерапии по сравнению с показателями перед началом лечения (р<0,05), что является дополнительным ранним критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. Установлено, что у НВУ ДНК-позитивных больных развитию «цитолитического кризиса» (увеличение уровня АлАТ) предшествует кратковременное достоверное увеличение уровня ФНО-а на 4-5 неделе от начала терапии ПЭГ-а2ИНФ с последующим значительным его снижением на 6-8 неделе ПВТ (р<0,05), что служит ранним иммунологическим критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в отношении хронического гепатита В в структуре сочетанной инфекции.

Практическая значимость. На основании динамического контроля за содержанием показателей иммунного ответа определены иммунологические критерии высокого риска хронизации ГВ и ГС в острую фазу сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией в ранние сроки болезни, обоснованы показания к назначению препаратов а2-интерферона у больных с острой фазой сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией, разработаны критерии прогнозирования устойчивого вирусологического ответа при проведении интерферонотерапии в острую и хроническую фазы сочетанной инфекцией.

Выявленное при первичном обследовании больных в острую фазу сочетанной инфекцией увеличение уровня ИЛ-2, ИНФ-у в 3 раза и более нормы с последующей нормализацией содержания изучаемых цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) через месяц позволяет прогнозировать благоприятный исход болезни. Показано, что больным острой НВУ/НСУ-инфекцией с наличием НВУ ДНК и/или НСУ РНК в крови при исходно повышенном уровне ИЛ-4 и ФНО-а в 3 раза выше нормы и более и сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца рекомендовано назначение интерферонотерапии без повторной индикации НВУ ДНК через месяц и НСУ РНК через 3 месяца.

Установлено, что при проведении противовирусной терапии с использованием а2-интерферона ранними критериями прогнозирования устойчивого вирусологического ответа у больных сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией являются следующие динамические изменения содержания цитокинов:

- в острую фазу болезни - увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5 раза и более на 2 неделе лечения (р<0,05);

- в хроническую фазу болезни — увеличение содержания ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5 раза и более на 4-6 неделе лечения (р<0,05);

- у НВУ ДНК-позитивных больных хронической сочетанной инфекции ранним критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа в отношении хронического гепатита В является увеличение уровня ФНО-а в 1,5 раза и более на 4-5 неделе интерферонотерапии с последующим снижением до исходного уровня или ниже на 6-8 неделе лечения (р<0,05).

Личное участие автора в получении результатов. Участие автора заключалось в обосновании и разработке дизайна исследования, отборе пациентов в данное исследование, изучении и оценке клинических, лабораторных и морфологических данных на различных этапах течения заболевания и противовирусной терапии. Автором формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, а также сопоставление результатов исследования с данными

научной литературы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции регистрируется повышение содержания медиаторов иммунного ответа (цитокины ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у). Нормализация уровня цитокинов, повышенных' при первичном обследовании, к концу месяца наблюдения характеризует завершение инфекционного процесса. У больных с последующим выздоровлением регистрируется увеличение содержания CD3, CD4, CD 16 и снижение количества CD8, CD20 в течение 6 месяцев от начала болезни. Высокий риск хронизации ГВ и/или ГС сопряжен с повышением уровня ИЛ-4 и ФНО-а в 3 раза и более нормы при первичном исследовании при специфичности 91%, чувствительности 86,7%. Показателями продолжающейся регшикативной активности HBV и/или HCV являются сохранение повышенного содержания цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у в 2 раза и более нормы свыше 1 месяца в сочетании с увеличением количества CD8, CD20 и снижение показателей CD4, CD 16. Характеристика спектра цитокинов и субпопуляций иммунных клеток у больных сочетанной инфекцией ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ имеет те же тенденции, что и у больных с острой фазой

HBV/HCV-инфекцией.

2. Противовирусная терапия а2-интерфероном в группе больных острой сочетанной HBV/HCV-инфекцией с высоким риском формирования хронического гепатита В и С обеспечивает предупреждение хронизации HCV-инфекции у 86% и HBV-инфекции у 89% больных. У больных с устойчивым вирусологическим ответом регистрируется повышение уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у что можно рассматривать как показатель формирования адекватной иммунной реакции. HBV ДНК-позитивным и HCV РНК-позитивным больным в острую фазу сочетанной инфекции при исходном уровне ИЛ-4 и ФНО-а в 3 раза и более нормы и сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы) содержания всех цитокинов свыше 1 месяца рекомендовано применение препаратов стандартного а2-интерферона, обладающего выраженным

иммунорегуляторным эффектом.

3. В хроническую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции высокой регшикативной активности HBV и/или HCV соответствуют низкие показатели ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у, CD3, CD4, CD16 и значительное повышение содержания ИЛ-4- при ИГА > 8 баллов и выраженном фиброзе наблюдается существенное повышение ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а. При проведении противовирусной терапии хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией устойчивый вирусологическии

ответ в отношении ХГС регистрируется у 76% и в отношении ХГВ у 40% больных. У больных с устойчивым вирусологическим ответом выявляется нарастание цитокинов, влияющих на формирование адекватного иммунного ответа, - ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у.

4. В процессе интерферонотерапии острой фазы сочетанной НВУ/НСУ-инфекции у больных с устойчивым вирусологическим ответом в отношении ГВ и ГС увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5 раза и более на 2 неделе лечения можно рассматривать как дополнительный ранний критерий прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. У больных хронической сочетанной инфекцией с развитием устойчивого вирусологического ответа выявляется повышение уровня ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5 раза и более на 4-6 неделе лечения, что может рассматриваться как важный ранний критерий эффективности интерферонотерапии. У НВУ ДНК-позитивных больных хронической сочетанной инфекцией на 4-5 неделе ПВТ регистрируется кратковременное увеличение уровня ФНО-а в 1,5 раза с последующим значительным снижением на 6-8 неделе ПВТ (р<0,05), что является ранним иммунологическим критерием эффективности интерферонотерапии в отношении ХГВ в структуре хронической сочетанной инфекции.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра (ГБУЗ НО ИКБ №2, г. Нижний Новгород), ГБУЗ НО ИКБ №23 г. Нижнего Новгорода, в научную работу кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», на циклах повышения квалификации врачей. Методика измерения содержания цитокинов в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа внедрена в практику работы лаборатории ИФА ГБУЗ НО ИКБ №2 г. Нижнего Новгорода.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации обсуждены и доложены на конференции «Эпидемиология, диагностика и лечение вирусных гепатитов в Приволжском Федеральном округе» (г. Нижний Новгород, 2003), VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), 12, 13 и 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006, 2007, 2012), на Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2007), на заседаниях Нижегородского отделения Всероссийского общества инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2008, 2009, 2011), на IV и VI Межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2010, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Патология печени и билиарного тракта - диагностические и лечебные подходы, диктуемые временем» (г. Чебоксары, 2012).

По результатам исследования опубликованы 34 печатные работы, в том числе 15 статей в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получены 2 приоритетные патентные заявки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 318 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав по результатам собственных исследований), обсуждения результатов с основными выводами и практическими рекомендациями, указателя литературы, содержащего 389 источников, в том числе 140 отечественных и 249 зарубежных авторов. Диссертация документирована 22 выписками из историй болезни, иллюстрирована 50 таблицами и 72 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследований.

Диссертационная работа выполнена на базе ГБУЗ НО ИКБ №2 г. Нижнего Новгорода. В соответствии с поставленными в работе задачами исследования проведены у 404 больных: 89 больных острой сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией, 25 пациентов с ОГС на фоне ХГВ, 57 больных ОГВ на фоне ХГС, 233 больных хронической сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией.

Критерии постановки диагноза острого гепатита и оценки степени тяжести были общепринятыми: учитывались клинико-эпидемиологических данные (наличие «точки отсчета», синдрома острого гепатита). Это было особенно важным в постановке диагноза острого гепатита С в структуре сочетанной инфекции. Проведены биохимические исследования: ферментные, пигментные, белковые тесты. Верификация диагноза проводилась путем индикации специфических маркеров НВУ (НВзА& НВеА§/ апйНВе, апИ'НВсоге с разделением на классы 1ёМ и ДО) и НСУ (апННСУсоге ^М, апИНСУсоге ДО, апШСУ N83, апйНСУ N84, апИНСУ N85) методом ИФА (лаборатория ИФА и ПЦР-диагностики ГБУЗ НО ИКБ №2 г. Нижнего Новгорода, заведующая к.м.н. Э.А. Монакова). Индикация НВУ ДНК, НСУ РНК проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией «АмплиСенскИСК-РЬ» и «АмплиСенсяЯВК-РЬ» в режиме «реального времени» (лаборатория генетики ННИИЭМ, заведующий к.б.н. В.Н. Мазепа, лаборатория ИФА и ПЦР-диагностики ГБУЗ НО ИКБ №2 г. Нижнего Новгорода).

Диагностика ХГВ и ХГС проводилась на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных с учетом активности инфекционного процесса согласно рекомендациям Европейского (Рим, 1989) и Всемирного (Лос-Анжелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов. В соответствии с задачами работы необходимо было определить понятия «высокой» и «низкой» репликативной активности. Обнаружение в крови НСУ

РНК и/или НВУ ДНК соответствовало высокой репликативной активности НСУ и/или НВУ.

Критерием эффективности лечения в острую и хроническую фазы сочетанной инфекции явилось развитие УВО (в отношении ГС - отсутствие НСУ РНК через 24 недели после завершения лечения, в отношении ГВ -состояние авиремии через 24 недели после завершения лечения и исчезновение HBeAg у исходно HBeAg-пoзитивныx больных). У всех больных маркеры НОУ и НАУ были отрицательными.

У части больных использовали инструментальные (ультразвуковое исследование - 357 больных) и морфологических (пункционная биопсия печени - 29 больных хронической сочетанной инфекцией) исследования. Морфологическое исследование печени проводилось путем аспирационной пункционной биопсии печени по Менгини. В биоптате печени качественно определяли: наличие воспалительной инфильтрации, интралобулярной дегенерации, перипортальных некрозов, внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, полиморфизма ядер гепатоцитов, поражения и пролиферации эпителия желчных протоков, гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов. Для оценки степени морфологических изменений в печени использовались индекс гистологической активности от 1 до 12 баллов по Л.С. КпоёеН (модифицированный - без оценки выраженности фиброза) и степень фиброза (Р0-Р4) по стандартизированной системе «Ме1а\чг». Высокая гистологическая активность (ИГА > 8 баллов) и выраженный фиброз печени (РЗ) были выявлены у 17 из 29 больных.

Иммунологический скрининг проводился с использованием твердофазного иммуноферментного метода (производитель ООО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург) для определения содержания показателей цитокинового профиля (ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у). Количественная оценка субпопуляций иммунных клеток проводилась с помощью набора моноклональных антител для определения СЕ>3, СЭ4, СБ8, СБ16, СВ20 методом иммунофлюоресценции (производитель ООО «Сорбент» г. Подольск, Московская область). Все исследования проводились в динамике. Пределы нормальных колебаний показателей всех изучавшихся медиаторов иммунного ответа и Т-клеточного звена иммунитета были уточнены по данным обследования 60 здоровых (доноров) в возрасте от 20 до 50 лет, ранее не болевших вирусными гепатитами с отрицательными результатами индикации серологических маркеров НВУ и НСУ. Половые и возрастные характеристики этой группы соответствовали таковым у больных острой и хронической сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартного пакета программ (^а^^ка». В соответствии с требованиями вариационной статистики вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (а), среднюю ошибку средней арифметической (ш). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Достоверность различий определялась по

критерию 1 Стьюдента и х" Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки значимости изучаемых показателей использовали тест Шеллинга-Вольфейля (Т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке показателей иммунного ответа в разных поло-возрастных группах была выявлена однонаправленность изменений в содержании медиаторов иммунного ответа и субпопуляций иммунных клеток при остром и хроническом течении НВУ/НСУ-инфекции. У женщин с острой НВУ/НСУ-инфекцией установлено значительное повышение провоспалительных цитокинов, особенно ИЛ-2, ИНФ-у (139,5±11,2 пкг/мл, 298,4±19,2 пкг/мл) сравнительно с мужчинами (87,1±8,1 пкг/мл, 171,6+12,6 пкг/мл, соответственно, р=0,032, р=0,035). В хроническую фазу болезни также чаще регистрировались высокие (более 2 норм) уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИНФ-у) у женщин, чем у мужчин (76% и 53/о, 76/о и 53% 74% и 53%, соответственно, р=0,036, р=0,036, р=0,038). Средние значения ИЛ-4 были выше у мужчин (в острую фазу 98,6±8,4 пкг/мл и 148,4±10,2 пкг/мл, р=0,038, в хроническую фазу 121,4±10,4 пкг/мл и 142,7±11,5 пкг/мл, р-0 212). У женщин была отмечена тенденция к более высоким показателям СБ4, СБ 16. Это подтверждает литературные данные о генетически детерминированном более сильном иммунном ответе у женщин, чем у мужчин [Рабсон А., 2006]

Результаты наших исследований показали формирование слабого иммунного ответа у больных младшей возрастной группы (< 25 лет). Среди них преобладали лица, употребляющие внутривенные наркотики, и лица с беспорядочными половыми контактами, что могло приводить к частому реинфицированию и, соответственно, это способствовало подавлению иммунитета и усилению апоптоза Т-лимфоцитов. У них отмечены низкие значения ИЛ-2, ИНФ-у (в острую фазу: 92,2±7,6 пкг/мл, \71 6±12 6 11кг/мл в хроническую фазу: 103,4±9,4 пкг/мл, 354,8±31,6 пкг/мл), С04, СО 16, КИ и тенденция к повышению ИЛ-4, С08, СЭ20. Максимальное повышение ИЛ-2 ИНФ-у (в острую фазу: 146,3±И,3 пкг/мл, р-0,037, 318,4+2и,» пкг/м'л р=0,034, в хроническую фазу: 128,5±11,2 пкг/мл, р-0,218, 523 4+40 8 пкг/мл, р-0,026) и тенденцию к более высокому содержанию ст СО 16, КИ было зарегистрировано у лиц средней возрастной группы (25-45 лет) как при остром так и хроническом течении НВУ/НСУ-инфекции. По-видимому, более сильный иммунный ответ в этой возрастной группе связан с меньшей дозой инфекта при медицинском пути передачи (исключая переливание крови) сравнительно с больными младшей возрастной группы, в которой преобладали внутривенные наркоманы. В согласии с другими авторами мы могли отметить у больных старшей возрастной группы (> 45 лет) более значительное увеличение содержания ИЛ-1р, ФНО-а, чем в группе больных в возрасте от 251 до 45 лет (в острую фазу: 306,4±19,3 пкг/мл и 219,3+15,2 пкг/мл, р=0,041, 140,3±12,5пкг/мл и 86,4+7,5 пкг/мл, р=0,029, при хроническом течении: 455,2±32,3 пкг/мл и

326,7+27,2 пкг/мл, р=0,034, 175,2+14,3 пкг/мл и 94,7+8,5 пкг/мл, р=0,025), что можно объяснить более частым развитием сопутствующих патологий среди пациентов старше 45 лет.

Анализ иммунологических показателей у больных с отсутствием и наличием алкогольного анамнеза выявили более выраженную иммунную реакцию у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, в острую и хроническую фазы болезни. Иммунный ответ у них характеризовался более высокими показателями ИНФ-у (в острую фазу: 287,4+15,2 пкг/мл, при хроническом течении: 467,4+39,4 пкг/мл), небольшим повышением СБ4, СЭ16, что связано с активностью ТЫ эффекторов. Соответственно, у больных с длительным злоупотреблением алкоголем эти показатели были значительно ниже (ИНФ-у в острую фазу: 190,5±14,1 пкг/мл, р=0,045, при хроническом течении: 353,2±33,4 пкг/мл, р=0,028), поскольку привычные интоксикации способны подавлять силу иммунного ответа. Кроме этого, в данной группе больных наблюдалось значительное повышение медиаторов ИЛ-10, ФНО-а (в острую фазу: 298,3±18,4 пкг/мл, 140,1+11,5 пкг/мл, а при отсутствии алкогольного анамнеза 202,8±17,2 пкг/мл, 81,6+7,4 пкг/мл, соответственно, р=0,039, р=0,032; в хроническую фазу: 424,7+34,8 пкг/мл, 168,8+14,2 пкг/мл, а при отсутствии алкогольного анамнеза 332,2+31,5 пкг/мл, 91,4+7,5 пкг/мл, соответственно, р=0,045, р=0,028), являющихся не только провоспалительными цитокинами, но и показателями более выраженных некробиотических, мезенхимально-воспалительных и фибротических изменений в печени.

Оценка показателей иммунного статуса у больных с разной тяжестью микст-гепатита показала изменения в содержании, в основном, цитокинов ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО -а, ИНФ-у. Так, у больных среднетяжелым и тяжелым течением острой НВУ/НСУ-инфекции, как и при клинически манифестной форме хронического сочетанного гепатита, наблюдалось более существенное повышение провоспалительных цитокинов ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а, которые характеризуют некровоспалительные изменения в печени, и повышенное количество С08, С020 сравнительно с больными с легким течение острой формы и субклинической формой хронической сочетанной инфекции (р<0,05). Соответственно, при высоком уровне цитолиза (АлАТ более 5 норм) отмечались более высокие показатели ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а (в острую фазу: 312,8±28,3 пкг/мл, 138,7±12,6 пкг/мл, 12,8±11,3 пкг/мл, при хроническом течении: 368,5±32,4 пкг/мл, 167,2±11,5 пкг/мл, 132,8±11,4 пкг/мл), чем у больных с низкой ферментативной активностью (АлАТ менее 5 норм) (в острую фазу: 215,4+15,1 пкг/мл, р=0,035, 101,2+8,5 пкг/мл, р=0,112, 87,8+6,5 пкг/мл, р=0,045, при хроническом течении: 249,6+25,8 пкг/мл, р=0,032, 82,7+7,3 пкг/мл, р=0,038, 67,4+5,2 пкг/мл, р=0,034). Такие изменения в содержании ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а подтверждают положение о том, что активированные вирусами специфические клоны цитотоксических лимфоцитов в печени способны продуцировать ИНФ-у, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-а, которые способствуют

цитолизу гепатоцитов без непосредственного контакта с цитотоксическими лимфоцитами [Иванова М.Р., 2005; Rehermann В., 2005; Chang К.М 2007]. Кроме этого, при среднетяжелой и тяжелой форме болезни зарегистрированы достоверно более высокие показатели ИНФ-у, чем у больных с легкой формой сочетанной инфекции. Это отражает более сильный иммунный ответ при выраженных клинических проявлениях

HBV/HCV-инфекции.

Соответственно, более значительное повышение уровня ИЛ-ф, ИЛ-&, ФНО-а (503,2+41,6 пкг/мл, 167,6±12,4 пкг/мл, 147,2±11,6 пкг/мл) и тенденция к увеличению содержания CD8, CD20 отмечены у больных хронической сочетанной инфекцией с выраженной

гипергаммаглобулинемией (в 2 раза больше нормы), характеризующей диспротеинемию, которая в значительной степени определяет течение хронического гепатита. У больных с показателями у-глобулинов, близких к нормальному, средние значения данных цитокинов были существенно ниже (352,7+28,2 пкг/мл, 74,2±6,2 пкг/мл, 71,6±5,8 пкг/мл, соответственно, р=0 024 р=0,022, р=0,028). Таким образом, с одной стороны, провосп'алительные цитокины ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а являются активаторами Th-1 эффекторных клеток, с другой стороны, длительная стимуляция синтеза этой группы медиаторов способствует усилению мезенхимально-воспалительных изменений в печени и диспротеинемии.

При сопоставлении содержания субпопуляций иммунных клеток и уровня цитокинов в острую фазу сочетанной инфекции было зарегистрировано достоверное увеличение средних значений HJI-ip, ИЛ-2, ИЛ-6 ИНФ-у у больных с адекватной иммунной реакцией (критерии адекватной иммунной реакции: СПЗ<1,500x10ч/л, CD4>01,860x10 /л, CD8<0,450x109/л, КИ>1,5, С016>0,350х109/л, CD20<0,375x10 /л). При отсутствии адекватной иммунной реакции не отмечено существенного повышения провоспалительных цитокинов. Между содержанием CD-клеток и уровнем цитокинов была выявлена прямая корреляционная зависимость. Так, между показателями CD4, КИ, CD16 и уровнем ИЛ-2 и ИНФ-у выявлена прямая умеренная корреляция (г=0,46, г=0,41, г=0,47 и г-0,44, г=0 49 г=0 38) с содержанием ИЛ-4 - отрицательная корреляция низкой интенсивности (г=-0,15, г=-0,13, г=-0,18). Выявлена слабая обратная корреляция между содержанием CD8, CD20 и уровнем ИЛ-2, ИНФ-у (г=-0,19, г=-0,15 и г=-0 21 г=-0 24), с уровнем ИЛ-4 - прямая слабая корреляция (г=0,21, г=0,27). Полученные'результаты подтверждают положение других исследователей о том что высокий уровень провоспалительных медиаторов вызывает активизацию клеток Th-1 эффекторного звена иммунитета и процессов дифференцировки Th-1 лимфоцитов [Баранов А.В., 2007; Lanzilli G., 2UU5J. В свою очередь Th-1 клетки потенцируют высокую функциональную активность всех звеньев клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарной системы, что вызывает повышенный синтез провоспалительных цитокинов.

При ретроспективном сопоставлении результатов первичного исследования иммунологических показателей с динамикой маркеров активной репликации вирусов при острой сочетанной инфекции мы оценивали прогностическую информативность уровня провоспалительных цитокинов, ИЛ-4 и содержания CD-клеток. Так, у больных с быстрым исчезновением HBV ДНК, HBeAg (до 30 дней) и HCV РНК (до 3 мес.) при первичном обследовании было отмечено достоверно более высокое содержание ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-у (151,4+12,3 пкг/мл, 153,8+13,3 пкг/мл, 465,2+34,5 пкг/мл), характеризирующих активизацию Th-1 лимфоцитов, и более низкое содержание ИЛ-4 в сочетании с тенденцией к повышеннию количества CD4, CD 16 по сравнению с ДНК-позитивными и/или РНК-позитивными больными (ИЛ-2 - 95,4+7,8 пкг/мл, ИЛ-6 - 97,2±8,1 пкг/мл, ИНФ-у - 302,5+24,7 пкг/мл, соответственно, р=0,044, р=0,042, р=0,022). Сопоставление с исходами острой фазы выявило также значительно более высокие первоначальные значения ИЛ-2, ИНФ-у и несколько более высокие уровни CD4, CD 16 при благоприятном исходе одновременно ОГВ и ОГС в структуре сочетанной инфекции (174,5±13,1 пкг/мл, 480,4+37,6 пкг/мл) сравнительно с больными с формированием хронического ГВ и/или ГС (104,6+13,2 пкг/мл, 313,6±28,7 пкг/мл, соответственно, р=0,044, р=0,041). У больных с последующей хронизацией HBV- и/или HCV-инфекции при первичном обследовании регистрировались достоверно более высокие уровни ИЛ-4 и ФНО-а (164,5+13,8 пкг/мл, 171,2+15,3 пкг/мл, при выздоровлении 98,4+8,6 пкг/мл, 109,7±8,7 пкг/мл, соответственно, р=0,042, р=0,044), характеризующие активизацию механизмов Th-2 иммунного ответа и более выраженные морфологические изменения в печени.

Динамическое наблюдение в группе больных с последующим выздоровлением показало нормализацию уровня всех цитокинов уже в начале 2 месяца наблюдения (р<0,05) и сохранение нормального их содержания в течение всего 6-месячного срока наблюдения. Эти изменения сопровождались тенденцией к повышению количества CD4, CD 16, КИ, снижением уровня АлАТ до нормального и быстрым исчезновением HBV ДНК, HBeAg и HCV РНК. У больных с последующей хронизацией гепатита В и/или С уровень провоспалительных цитокинов и ИЛ-4 в те же сроки оставался прежним или даже имел тенденцию к повышению. Стойкое сохранение повышенных показателей цитокинов характеризовало активизацию клеток как Th-1 эффекторного звена иммунитета, направленную на подавление репликации HBV и/или HCV, так и Th-2 лимфоцитов. Это сопровождалось сохранением активной репликации вируса/вирусов и гипертрансаминаземией, а также некоторым снижением содержания CD4, CD 16 и тенденцией к увеличению количества CD8, CD20. Таким образом, сравнительная динамика изменений содержания цитокинов и субпопуляций иммунных клеток с учетом достоверности выявленных различий в процессе наблюдения за больными с разными

исходами острой фазы сочетаиной инфекции показала большую информативность спектра цитокинов.

Для оценки значимости изучаемых показателей - чувствительность, специфичность, прогностическая ценность доя хронизации и отношение шансов - использовали тест Шеллинга-Вольфейля (Т). Это позволило установить, что у больных острой сочетаиной НВУ/НСУ-инфекцией уровень ИЛ-2 и ИНФ-у, превышающий нормальный в 3 раза и больше в начальном периоде болезни (первые 2-3 недели заболевания), с быстрой (через 1 месяц) нормализацией содержания всех цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) можно рассматривать как прогностический критерий выздоровления после гепатита В и гепатита С. Чувствительность составила 91%, специфичность - 83,3%, шанс хронизации в группе больных с данными показателями в 4,8 раза меньше. С другой стороны, критерием прогноза хронизации НВУ- и/или НСУ-процесса в структуре острой сочетаиной НВУ/НСУ-инфекции может служить высокое (в 3 раза и больше нормы) содержание ИЛ-4 и ФНО-а при первичном обследовании с последующим стойким сохранением уровня всех цитокинов в 2 раза и больше нормы до конца 6 месяца наблюдения. Чувствительность составила 86,7%, специфичность -91% шанс хронизации ГВ и/или ГС у больных с данными показателями был 4,2 раза'выше. Следовательно, у НВУ ДНК-позитивных и НСУ РНК-позитивных больных высокое (в 3 раза и больше нормы) содержание ИЛ-4 и ФНО-а при первичном обследовании с сохранением уровня всех цитокинов в 2 раза и больше нормы через месяц позволяет рекомендовать раннее назначение ПВТ с использованием препаратов а2-интерферона.

В соответствии с задачами работы было проведено изучение медиаторов иммунного ответа в динамике у больных ОГС+ХГВ и ОГВ+ХГС в сопоставлении с исходами острой фазы НВУ- или НСУ-инфекции. Установлено, что при благоприятном исходе, также как при острой сочетаннои инфекции наблюдалось более высокое исходное содержание ИЛ-2 и ИНФ-у, чем при хронизации ГВ и ГС, с последующим снижением уровня всех цитокинов на 2 месяце болезни. Вместе с тем, не было отмечено нормализации их содержания в процессе наблюдения. Дальнейший анализ показал тенденцию к нарастанию уровней всех цитокинов к 6 месяцу наблюдения. К тому же, динамическая характеристика субпопуляций иммунных клеток не показала значимых изменений в содержании СБ-клеток у больных с разными исходами острой фазы ГВ или ГС. По-видимому, сохранение высоких средних значении цитокинов и отсутствие выраженной динамики СБ-клеток связано с наличием хронического НВУ- или НСУ- процесса в структуре сочетаиной инфекции.

В целом, данный раздел работы позволил прийти к выводу о том, что нарушения в специфическом т-лимфоцитарном ответе, особенно, в цитокиновом спектре, являются одним из основных факторов хронизации гепатита В и/или С в структуре сочетаиной инфекции. Это важно для решения вопроса о необходимости раннего назначения ПВТ в острую фазу

болезни и выбора программы специфического лечения при хронической сочетанной НВУ/НСУ-инфекции.

У больных с острым гепатитом С сохранение НСУ РНК более 3 месяцев является показанием к назначению ПВТ. Поскольку сохранение НВУ ДНК свыше 30 дней при гепатите В является критерием высокого риска хронизации, это можно рассматривать как основное показание к назначению ПВТ в острую фазу ГВ. Соответственно, в острую фазу сочетанной инфекции с высокой репликативной активностью обоих вирусов целесообразно для начала специфического лечения ориентироваться на сроки сохранения НВУ ДНК.

Схема противовирусного лечения 48 больных с разными результатами индикации НВУ ДНК и НСУ РНК приведена в табл. I.

Таблица 1

Противовирусная терапия больных острой сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией

Характеристика больных Схема ПВТ (I группа)

Острая сочетанная инфекция с наличием НСУ РНК (НВУ ДНК не определяется) Стандартные а2-интерфероны (реальдирон, альтевир) 3 млн ЕД ежедневно в течение 4 недель, затем по 3 млн ЕД через день подкожно - 20 недель, п=22

Острая сочетанная инфекция с наличием НВУ ДНК и НВеА§ свыше 30 дней (НСУ РНК не определяется) Стандартные а2-интерфероны (реальдирон, альтевир) 5 млн ЕД через день подкожно -24 недели, п=14

Острая сочетанная инфекция с наличием НСУ РНК и НВУ ДНК и НВеА§ (свыше 30 дней) Стандартные а2-интерфероны (реальдирон, альтевир) 5 млн ЕД ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн ЕД через день подкожно — 20 недель, п=12

Сравнительную группу (II группа) составили 41 аналогичный больной, система лечения которых ограничивалась базисной терапией (диета, рациональный режим, поливитамины, ферметные препараты). Контроль за клинико-биохимическими и иммунологическими показателями проводился до начала ПВТ, в процессе динамического наблюдения во время лечения, по окончании терапии и через 3, 6 месяцев после завершения курса. В целях учета отдаленных результатов лечения проводилось диспансерное наблюдение в течение последующих 1 -2 лет.

Первым этапом исследования явился анализ результатов лечения и оценки динамики НСУ РНК, НВУ ДНК, НВеАе, НВзАё, уровня АлАТ и содержания показателей иммунного ответа в процессе ПВТ. У большей части больных (39 из 48, 81,2%) наблюдалось раннее (на 2-4 неделе) исчезновение маркеров активной репликации НСУ (РНК) и НВУ (ДНК, НВеА§), а так же исчезновение HBsAg по окончании курса терапии (23 из

26 больных, 88,5%). Еще у 2 больных отрицательные результаты индикации НСУ РНК были зарегистрированы на 6 неделе терапии. Соответственно, ни у кого из этих больных не было отмечено повторного появления НСУ РНК, НВУ ДНК, НВеАё, НВ.чА8 в процессе динамического двухлетнего наблюдения. Более того, у 95,6% пациентов с благоприятным исходом гепатита В после ПВТ зарегистрировано появление ап^НВя. Результаты ПВТ при разных вариантах острой сочетанной инфекции показаны в табл. 2.

Таблица 2

Частота благоприятного исхода (УВО) после проведения интерферонотерапии у больных острой сочетанной НВУ/НСУ-инфекцией

Характеристика больных УВО (в отношении ОГС) УВО (в отношении ОГВ)

Острая сочетанная инфекция с наличием НСУ РНК (НВУ ДНК не определяется) 86,3% (19 из 22 больных) -

Острая сочетанная инфекция с наличием НВУ ДНК и HBeAg свыше 30 дней (НСУ РНК не определяется) - 85,7 % (12 из 14 больных)

Острая сочетанная инфекция с наличием НСУ РНК и НВУ ДНК и НВеАй (свыше 30 дней) 83,3% (10 из 12 больных) 91,6% (И из 12 больных)

Положительной динамике маркеров соответствовало исчезновение клинических проявлений болезни и отклонений в показателях цитолитической активности процесса. На протяжении всего срока наблюдения у больных не отмечалось повторного ухудшения. У пациентов, не получавших ПВТ, аналогичная положительная динамика наблюдалась реже: у 8 из 29 РНК-позитивных больных (27,6%, р=0,018) и у 15 из 21 ДНК-позитивного больного (72,4%, р=0,042). Соответственно, у большинства больных, получавших только базисную терапию, отмечено формирование ХГС в структуре сочетанной инфекции (у 21 из 29 пациентов, 72,4%). В группе больных без ПВТ у 6 пациентов из 21, у которых НВУ ДНК и НВеАв определялись в крови более 30 суток, зарегистрировано формирование ХГВ (28%). Высокий процент хронизации НВУ-инфекции, вероятно, связан с тем, что некоторые больные поступали уже с прогредиентным течением гепатита В. Начальный период у них протекал, вероятно, в субклинической или иннапарантной формах, которые не были диагностированы. Как было показано в более ранних работах, проведенных в нашей клинике, частота хронизации при прогредиентном

течении моногепатита В достигает 60% [Волский Н.Е., 1991; Шамшура O.JL, 1992; Корочкина О.В., 1993]. Соответственно, у пациентов с парентеральным анамнезом и беспорядочными половыми контактами на этом фоне происходило присоединение HCV-инфекции. Сохранение маркеров продолжающейся HBV- и/или HCV-инфекции сопровождалось наличием лабораторных признаков цитолитической активности. Лишь у небольшого числа этих больных (14,7%) произошла нормализация уровня АлАТ по окончании лечения. С другой стороны, после ПВТ сохранение гипертрансаминаземии наблюдалось всего у 19,1% (р=0,001) больных в отношении гепатита Сиу 12,5% в отношении гепатита В (р=0,018).

Предпочтительная динамика маркеров инфекционного процесса в группе получавших ПВТ в значительной мере была обусловлена изменениями иммунного статуса. Так, на фоне интерферонотерапии наблюдалось значительное повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у, продукция которых усиливается при активизации Th-1 лимфоцитов, по окончании лечения по сравнению с исходными данными (92,8+7,3 пкг/мл и 170,2±11,6 пкг/мл, 104,6+8,2 пкг/мл и 178,5±12,7 пкг/мл, 313,2+21,8 пкг/мл и 402,6+28,6 пкг/мл, соответственно, р=0,038, р=0,045, р=0,042). С другой стороны, было отмечено быстрое (через 2-3 недели от начала терапии) достоверное снижение уровня ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а (315,2+19,4 пкг/мл и 158,4+12,6 пкг/мл, 119,6±10,2 пкг/мл и 76,4+7,2 пкг/мл, 128,5+12,3 пкг/мл и 78,1+7,4 пкг/мл, соответственно, р=0,034, р=0,025, р=0,022), характеризующих в данном случае глубину морфологических изменений в печени. В сравнительной группе содержание изучаемых цитокинов оставалось практически на прежнем уровне с последующим постепенным повышением, что характеризовало продолжающийся инфекционный процесс.

Такая картина изменений цитокинов сопровождалась соответствующими изменениями в содержании субпопуляций иммунных клеток в процессе интерферонотерапии. Так, у больных, получавших ПВТ, отмечалось значительное повышение CD4, CD16 (р<0,05), тенденция к снижению CD8, CD20 по окончании ПВТ и, соответственно, значительное повышением КИ (р<0,05). На фоне базисной терапии показатели CD4, CD 16 были близкими или даже ниже исходных (р>0,05), содержание CD8, CD20 оставалось на прежнем уровне.

Дальнейшее обследование больных с разными результатами ПВТ выявило закономерности, определяющие эффективность терапии в острую фазу болезни. С учетом исходов лечения все больные, получавшие интерферонотерапию, были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с развитием устойчивого вирусологического ответа. Во 2-ю группу вошли больные, у которых по результатам ПЦР, клинико-биохимических и серологических данных зарегистрировано формирование хронического гепатита В и/или С. Как и следовало ожидать, исчезновение маркеров активной репликации вирусов наблюдалось значительно раньше (на 2 неделе терапии) в группе больных с УВО: HCV РНК исчезла у 56,7%

(p<0,05), HBV ДНК и HBeAg - у 66,7% пациентов (р<0,05). У оставшихся больных с УВО маркеры активной репликации HBV и HCV перестали определяться в крови на 4 неделе и у 2 больных - на 6 неделе терапии.

При отсутствии УВО исчезновение HCV РНК было зарегистрировано только по окончании ПВТ у 4 из 9 пациентов. Однако у них в последующем наблюдался рецидив. У оставшихся 5 больных отмечено лишь незначительное снижение количества вируса на момент окончания ПВТ. При отсутствии УВО у больных с высокой активностью HBV исчезновение HBV ДНК и HBeAg было зарегистрировано на 8-10 неделе терапии. HBsAg-емия сохранялась на протяжении всего срока наблюдения. У 2-х из 3-х этих больных маркеры активной репликации HBV вновь были обнаружены в сыворотке крови после окончания ПВТ и у 1 пациента -через 3 месяца после интерферонотерапии. Сохранению или повторному появлению маркеров активной репликации HCV и HBV соответствовало в дальнейшем наличие клинических признаков хронического гепатита и повышенного уровня АлАТ.

Различия в динамике маркеров активной репликации HBV и HCV у больных с разными результатами ПВТ в значительной мере объяснялись изменениями в содержании показателей Т-клеточного звена иммунитета в процессе терапии. У больных с последующим развитием УВО уже на 2 неделе терапии наблюдалось повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5 раза и больше по сравнению с исходным их содержанием (122,8+8,4 пкг/мл и 195,6+15,2 пкг/мл, 116,2+10,8 пкг/мл и 194,4+16,3 пкг/мл, 326,4+23,6 пкг/мл и 488,2+31,4 пкг/мл, соответственно, р=0,041, р=0,038, р=0,028), что может служить ранним иммунологическим критерием прогноза формирования устойчивого вирусологического ответа. С другой стороны, у больных с отсутствием ответа на ПВТ наблюдалась лишь тенденция к повышению уровня этих медиаторов (р<0,05). Более того, по окончании ПВТ у больных с УВО наблюдалось существенное увеличение содержания CD3, CD4, CD16 (1,108+0,064х109/л и 1,696+0,073x1 09/л, 0,774±0,042x1 09/л и 1,539±0,067х109/л, 0,492+0,038x1 09/л и 0,838±0,052х109/л, соответственно р=0,048, р=0,012, р=0,038), тенденция к снижению уровня CD8, CD20 (0,494±0,038x109/л и 0,420+0,045х 109/л, 0,438±0,047х109/л и 0,363±0,043x109/л, соответственно р=0,276, р=0,235) и, соответственно, значительное повышение КИ (1,39+0,02 и 3,18+0,02, р-0,028). Изменения в содержании ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а в ранние сроки лечения у больных с УВО и отсутствием УВО мало отличались между собой (170,2+14,5 пкг/мл и 175,3±15,2 пкг/мл, р=0,482, 105,5±8,4 пкг/мл и 115,7+9,2 пкг/мл, р=0,205, 90,6+7,8 пкг/мл и 84,5±7,3 пкг/мл, р=0,382, 101 >6+9,4 пкг/мл и 109,8+10,2 пкг/мл, р=0,412), поэтому были прогностически менее информативны.

Таким образом, выявленная динамика показателей иммунного ответа в процессе интерферонотерапии у пациентов с разными результатами ПВТ

подтвердила закономерности изменений уровня медиаторов иммунного ответа у больных с разными исходами острой сочетанной инфекции независимо от преобладающей активности HBV или HCV.

Аналогичные результаты мы получили при динамическом исследовании маркеров активной репликации вирусов и иммунологических показателей у больных с ОГС+ХГВ и ОГВ+ХГС на фоне противовирусного лечения. Прежде всего, следует отметить, что при длительном обнаружении HCV РНК (3 мес. и более) и HBV ДНК, HBeAg (свыше 30 дней) результаты индикации маркеров активной репликации, соответственно, ХГВ (ДНК, HBeAg) и ХГС (РНК) были отрицательными. В связи с этим схемы ПВТ были ориентированы на лечение ОГС (на фоне ХГВ с низкой репликативной активностью) и ОГВ (на фоне ХГС с низкой репликацией): 9 больных ОГС+ХГВ получали стандартный а2-интерферон (реальдирон, альтевир) по 3 млн ЕД подкожно ежедневно в течение 4 недель, затем в той же дозе через день - 20 недель; двое больных ОГВ+ХГС получали ионотерапию стандартным а2-интерфероном (реальдирон) в дозе 5 млн ЕД через день в течение 6 месяцев.

В результате ПВТ устойчивый вирусологический ответ был зарегистрирован у 8 из 9 больных ОГС+ХГВ и у обоих пациентов с ОГВ+ХГС. Динамика исчезновения HCV РНК и снижения АлАТ была более быстрой у пациентов с благоприятным исходом после ПВТ. РНК вируса перестала определяться уже на 2-4 неделе терапии и нормализация АлАТ наблюдалась на 4 неделе ПВТ у всех пациентов с УВО. У больного с отсутствием вирусологического ответа HCV РНК исчезла лишь на 6 месяце лечения, а снижение АлАТ в 2 раза от исходного — к концу 3 месяца терапии. Повторный подъем уровня АлАТ был зафиксирован через 2 недели после окончания ПВТ, что соответствовало появлению HCV РНК в крови. У обоих больных ОГВ+ХГС, получавших ПВТ, зарегистрировано исчезновение HBV ДНК, HBeAg на 2-4 неделе терапии, HBsAg — к концу 4 месяца лечения без повторного их появления в течение последующих 6 месяцев наблюдения после окончания противовирусной терапии. Нормализация уровня АлАТ так же наблюдалась на 2-4 неделе лечения.

Также как и при лечении острой HBWHCV-инфекции, у больных с ОГС+ХГВ и ОГВ+ХГС положительной динамике маркеров активной репликации HCV и HBV, АлАТ соответствовало снижение уровня ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а и повышение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у сравнительно с исходными значениями. Однако выявленные различия не были достоверными. Анализ динамики содержания субпопуляций иммунных клеток показал тенденцию к увеличению количества CD3, CD4, CD 16 и снижению CD8, CD20 по окончании терапии.

Отсутствие существенных изменений в содержании цитокинов и субпопуляции иммунных клеток у больных ОГС+ХГВ и ОГВ+ХГС в процессе ПВТ, по-видимому, связано с наличием хронического инфекционного процесса. Тем не менее, однонаправленность динамики медиаторов иммунного ответа у данной группы пациентов и больных острой сочетанной HBV/HCV-инфекцией

с развитием УВО подтверждает значение и общность иммунных механизмов, лежащих в основе развития НВУ/НСУ-инфекционного процесса.

Важным разделом работы явилась оценка репликативной активности НВУ и НСУ в хроническую фазу болезни в сопоставлении с результатами исследований цитокинового спектра и субпопуляций иммунных клеток. Установлено, что у больных с высокой репликативной активностью НВУ и/или НСУ наблюдались значительно более низкие показатели провоспалительных (ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-у) цитокинов (317,6+31,3 пкг/мл, 80,3±9,1 пкг/мл, 79,4+7,1 пкг/мл, 311,4+25,8 пкг/мл и 438,5±32,6 пкг/мл, 138,7+11,6 пкг/мл, 126,3+11,7 пкг/мл, 431,5+34,7 пкг/мл, соответственно р=0,032, р=0,038, р=0,041, р=0,032) и существенно повышенные значения ИЛ-4 (138,1+12,2 пкг/мл и 71,3±7,5 пкг/мл, р=0,033) по сравнению с ДНК-негативными и РНК-негативными больными. Эти результаты коррелировали с более низким содержанием СБЗ, СВ4, С016. Соответственно, у больных с отрицательными результатами индикации обоих вирусов содержание провоспалительных цитокинов было значительно выше и имелась тенденция к повышению количества СБЗ, СБ4, СБ 16, что характеризовало активизацию ТЬ-1 эффекторного звена иммунитета. У больных с продолжительностью болезни свыше 10-15 лет достоверное повышение ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНО-а отражало углубление мезенхимально-воспалительных, некробиотических изменений и диспротеинемии.

Гистологические изменения являются одним из ведущих факторов при решении вопроса о назначении ПВТ у ДНК- и/или РНК-позитивных больных. Поэтому результаты сопоставления оценки ИГА и степени фиброза с показателями иммунного ответа, на наш взгляд, были весьма важными. Анализ содержания изучаемых цитокинов показал, что выраженной воспалительной инфильтрации, интралобулярной дегенерации, мостовидному некрозу и выраженному фиброзу печени соответствуют более высокие значения провоспалительный цитокинов, особенно ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-у. У больных с ИГА < 8 баллов и слабым и умеренным фиброзом печени уровень этих медиаторов был достоверно ниже (р<0,05). Выявленные изменения подтверждают литературные данные о цитокин-опосредованном механизме развития деструктивного процесса в печени при хроническом вирусном гепатите В и С [Каминский М.Н., 2007]. С другой стороны, у больных с ИГА < 8 баллов определялись более высокие показатели ИЛ-4. Вероятно, это связано с его способностью ингибировать активность ТЫ-лимфоцитов и угнетать синтез провоспалительных медиаторов.

При хроническом течении НВУ/НСУ-инфекции динамика маркеров активной репликации вирусов и содержания медиаторов иммунного ответа оказалась связанной с длительностью течения болезни. Материалы наших исследований показали, что при наличии высокой репликативной активности НВУ и/или НСУ в структуре хронической инфекции снижение активности репликации вирусов наблюдалось через 3-8 лет от предполагаемого момента хронизации. В дальнейшем на протяжении 5-10 лет более чем у 2/3 больных

наблюдалось латентное течение сочетанной инфекции с отсутствием в крови HBV ДНК и HCV РНК. Этому соответствовало значительное снижение цитокинов, характеризующих воспалительные и некробиотические изменения в печени - ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНО-а (р<0,05), и некоторое уменьшение CD8, CD20. В то же время отмечалась тенденция к повышению содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и CD4, CD16. Это характеризовало нарастание активности Th-1 эффекторных механизмов, что могло индуцировать спонтанную элиминацию HBV у небольшого числа больных. При длительности заболевания свыше 10-15 лет практически у всех больных регистрировалось повышение репликативной активности HCV (появление РНК в крови) и у 40% пациентов была обнаружена HBV ДНК в крови. К этому сроку у 11 % больных произошла спонтанная сероконверсия HBsAg/antiHBs и элиминация HBV. У них дальнейшее течение болезни определялось активностью HCV-процесса. При длительности болезни свыше 10-15 лет наблюдалось нарастание провоспалительных цитокинов и ИЛ-4, в том числе и у тех пациентов, у которых не отмечено реактивации HBV-инфекции. Такая динамика изучаемых медиаторов иммунного ответа, возможно, связана с активизацией мезенхимально-воспалительного синдрома, накоплением аутоантител в крови, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, нарушением клиренса и своевременного выведения цитокинов из организма, разрушением рецепторного аппарата Th-лимфоцитов на поздних сроках болезни, а также с нарастанием печеночной и полиорганной недостаточность на поздних сроках болезни [Сторожаков Г.И., 2009; Курышова М.А., 2010]. Увеличение уровня всех цитокинов сопровождалось тенденцией к повышению содержания CD8, CD20 на фоне некоторого снижения количества CD4, CD 16, КИ.

Таким образом, данный раздел работы позволил прийти к выводу о том, что нарушения в специфическом Т-лимфоцитарном ответе, особенно, в цитокиновом спектре занимают одно из важнейших мест в течение инфекционного процесса и глубине морфологических изменений при хронической сочетанной инфекции независимо от преобладающей репликативной активности HBV или HCV, что позволяет рекомендовать ПВТ с использованием препаратов а2-интерферона (ПЭГ-а2ИНФ).

Наибольший интерес представили результаты ПВТ больных хронической сочетанной инфекцией. Лечение проводилось 50 больным хронической HBV/HCV-инфекцией с высокой репликацией HCV, 26 больным хронической сочетанной инфекцией с высокой репликативной активностью HBV и 24 больным хронической сочетанной инфекцией с высокой репликативной активностью HBV и HCV. С целью противовирусного и иммуномодулирующего эффекта назначался пегилированный а2а-интерферон в дозе 180 мкг/кг массы 1 раз в неделю подкожно. У HCV РНК-позитивных больных в программу лечения был включен рибавирин в дозе 15 мг/кг при генотипе 1 и в дозе 10,6 мг/кг массы при генотипах 2 и 3 ежедневно. У больных с высокой репликацией только HCV продолжительность лечения определялась генотипом вируса. Изменения схемы терапии у них проводились

в зависимости от сроков исчезновения НСУ РНК. У НВУ ДНК-позитивных больных ПВТ продолжалась в течение 48 недель. Сравнительную группу составили 73 больных, получавших базисную терапию.

Критерием эффективности лечения явилось развитие УВО. Учитывались динамика цитокинов и субпопуляций иммунных клеток в сыворотке крови. Исследования проводили до начала ПВТ, в процессе лечения, по окончании терапии и в течение 2-3 лет после завершения курса.

Закономерности динамики маркеров активной репликации НВУ и НСУ и показателей Т-клеточного иммунного ответа, отмеченные в процессе ПВТ острой сочетанной инфекции, получили подтверждение и при лечении хронических форм. У преимущественного большинства больных (у 56 из 74, 75,7%), получавших ПВТ, отмечалось развитие УВО в отношении гепатита С (табл. 3). На фоне базисной терапии транзиторная авиремия зарегистрировано только у 5 из 38 (13,2%, р=0,001). Ретроспективный анализ показал, что перед началом ПВТ у 70% больных с УВО (39 из 56) были определены 2 и 3 генотипы НСУ, а у 66,7% пациентов (12 из 18) с отсутствием эффекта от ПВТ зарегистрирован 1 генотип вируса. У тех больных с последующим рецидивом НСУ, у которых выявлен 2 (у 1 из 18) и 3 (у 5 из 18) генотипы, количество вируса было больше 106 копий/мл и длительность заболевания превышала 5 лет. Исчезновение маркеров активной репликации НВУ (ДНК, НВеА§) в процессе ПВТ наблюдалось в 40% случаев (у 20 из 50), а у больных, получавших только традиционную терапию, исчезновение НВУ ДНК и спонтанная сероконверсия НВеА^ апйНВе отмечены всего в 8,5 % (у 3 из 35) на фоне сохранения HBsAg-eмии. Необходимо подчеркнуть, что у 2/3 больных с последующим развитием УВО длительность заболевания не превышала 3 лет.

Таблица 3

Частота развития устойчивого вирусологического ответа после проведения противовирусной терапии у больных хронической сочетанной НВУ/НСУ-

инфекцией

Характеристика больных УВО (в отношении ХГС) УВО (в отношении ХГВ)

Хроническая сочетанная инфекция с высокой репликацией НСУ 76% (38 из 50) -

Хроническая сочетанная инфекция с высокой репликативной активностью НВУ - 38,5% (10 из 26)

Хроническая сочетанная инфекция с высокой репликативной активностью НВУ и НСУ 75% (18 из 24) 41,7% (10 из 24)

Следует отметить, что исчезновение маркеров активной репликации НСУ и НВУ при благоприятном исходе после ПВТ было значительно раньше, чем у

больных с отсутствием УВО. Так, у 70 % пациентов с УВО (у 39 из 56) в отношении хронического гепатита С HCV РНК перестала определяться на 2-4 неделе терапии. При ХГВ с развитием УВО исчезновение HBV ДНК наблюдалось через 8-10 недель от начала терапии в 45%. Исчезновение HBsAg у больных с УВО в течение 2 лет после ПВТ было зарегистрировано у 4 из 20 (20%). Эти результаты несколько выше средних показателей эффективности ПВТ ХГВ, описанных в литературе [Жданов К.В., 2009; Buster E.H., 2008]. Возможно, это связано с дополнительным действием HCV как фактора, способного подавлять репликацию HBV. Однако появление antiHBs было отмечено лишь у 1 пациента. У больных с отсутствием УВО временное исчезновение HCV РНК наблюдалось лишь у 6 из 18 больных после 3 месяца лечения, а транзиторное исчезновение HBV ДНК по окончании или после окончания лечения зарегистрировано у 26,7% (8 та 30) больных на фоне сохранения HBeAg-емии, HBsAg-емии и гиперферментемии.

При оценке уровня АлАТ в группе больных с высокой репликацией HCV (на фоне низкой репликативной активности HBV) исчезновение РНК вируса сопровождалось снижением уровня АлАТ. При проведении ПВТ уже на 4 неделе лечения отмечалось уменьшение гипертрансаминаземии в 2 раза и больше по сравнению с исходным уровнем (2,79+0,36 ммоль/л.ч и 1,17+0,22 ммоль/л.ч, р=0,024) у большинства (у 37 из 56, 74%), в то время как у всех больных, получавших только базисную терапию, уровень АлАТ изменялся незначительно (2,65+0,36 ммоль/л.ч и 2,08+0,31 ммоль/л.ч, р=0,354). Такая динамика АлАТ соответствовала значительному снижению уровня ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а по сравнению с исходными показателями (374,5+28,2 пкг/мл и 264,7±23,8 пкг/мл, 125,3+10,2 пкг/мл и 73,8±6,5 пкг/мл, 157,4+12,8 пкг/мл и 86,5±7,3 пкг/мл, соответственно, р=0,041, р=0,036, р=0,038) более, чем у половины пациентов, получавших ПВТ. При применении только базисной терапии изменения средних значений медиаторов было несущественным (р>0,05). Практически у всех больных с последующим развитием УВО (у 36 из 38, 94,7%) уровень АлАТ был стойко нормальным в течение 2-3 лет наблюдения. У больных с отсутствием УВО повторный подъем АлАТ наблюдался уже в процессе ПВТ или после окончания лечения. У 3 больных с развитием УВО в отношении ХГС наблюдалось появление гиперферметемии после завершения ПВТ, что соответствовало появлению в крови HBV ДНК. Вероятно, это связано с устранением HCV, который подавлял репликацию вируса гепатита В. Эти больные после завершения интерферонотерапии получали лечение энтекавиром в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки в течение 48 недель. Исчезновение HBV ДНК и HBeAg было зарегистрировано у двух больных, у которых длительность хронического процесса не превышала 2 лет. Повторного появления маркеров активной репликации у них не отмечалось на протяжении 2-летнего срока наблюдения после ПВТ. Вместе с тем, несмотря на снижение титра, HBsAg у этих больных продолжал определяться в сыворотке крови.

У большинства больных хроническим моногепатитом В с развитием УВО на фоне интерферонотерапии, как известно, на 2-3 месяце лечения наблюдается значительное увеличение АлАТ - «цитолитический кризис», развитие которого рассматривается как один из благоприятных прогностических признаков эффективности лечения [С.Н. Соринсон, 1998; Chan H.L., 2007]. Мы могли в этом убедиться при динамическом наблюдении за показателями АлАТ у больных с наличием HBV ДНК в структуре сочетанной инфекции. Изменения уровня АлАТ в процессе лечения пегилированным а2а-ИНФ характеризовалась повышением средних значений АлАТ на 8-9 неделе терапии с последующим снижением через 1-2 недели. В дальнейшем в процессе ПВТ у больных этой группы уровень АлАТ стал значительно ниже по сравнению с исходным, в то время как у больных, не получавших ПВТ, отмечена только тенденция к снижению (р<0,05). Более того, такая волнообразная динамика АлАТ наблюдалась только у больных с УВО. В процессе дальнейшего наблюдения уровень АлАТ у них оставался стойко нормальным (при отрицательных результатах HCV РНК). Такой динамике гипертрасаминаземии предшествовало повышение средних значений ФНО-а на 4-5 неделе терапии (исходный уровень 135,4+12,3 пкг/мл, через 4-5 недель 212,6+17, пкг/мл, р=0,044) с последующим снижением на 6-8 неделе (122,7+11,2 пкг/мл, р=0,041). Таким образом, увеличение уровня ФНО-а можно было рассматривать как предвестник развития «цитолитического кризиса», наблюдавшегося у больных с УВО. Дальнейшая динамика показала значительное снижение ФНО-а по окончании лечения сравнительно с данными перед началом ПВТ (62,7+7,8 пкг/мл, р=0,034). У больных с отсутствием УВО отмечалась повторная гипертрасаминаземия по окончании или после окончания ПВТ. Соответственно, на фоне традиционной терапии и в группе получавших ПВТ с отсутствием УВО динамика показателя ФНО-а в процессе наблюдения характеризовалась незначительным постепенным снижением (р>0,05). Таким образом, кратковременное повышение уровня ФНО-а на 4-5 неделе ПВТ с последующим достоверным снижением на 6-8 неделе лечения может служить ранним иммунологическим критерием прогнозирования эффективности интерферонотерапии ХГВ в структуре сочетанной инфекции.

Иная тенденция была отмечена при оценке уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у. По окончании ПВТ зарегистрировано существенное их повышение по сравнению с соответствующими значениями до лечения (88,7±6,4 пкг/мл и 165,9±14,3 пкг/мл, 97,2+7,6 пкг/мл и 179,5±12,6 пкг/мл, 352,8+26,3 пкг/мл и 472,6+34,2 пкг/мл, соответственно, р=0,034, р=0,028, р-0,031). У больных, получавших базисную терапию, показатели ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у практически не изменялись (78,3±7,2 пкг/мл и 88,6+6,5 пкг/мл, 86,7+6,8 пкг/мл и 98,3+8,6 пкг/мл, 323,4+22,7 пкг/мл и 354,7±24,6 пкг/мл, соответственно, р=0,475, р=0,436, р=0,352). Уровень ИЛ-4 изменялся незначительно в обеих группах больных.

Динамический анализ содержания ИЛ-ф и ИЛ-6 у больных, получавших ПВТ, показал постепенное значительное их снижение по окончании терапии по

сравнению с исходными данными (374,5+28,2 пкг/мл и 264,7+23,8 пкг/мл, 125,3+10,2 пкг/мл и 73,8+6,5 пкг/мл, соответственно, р=0,041, р=0,038). На фоне традиционной терапии содержание этих цитокинов оставалось практически на прежнем уровне (338,4+28,7 пкг/мл и 327,6+26,3 пкг/мл, 162,4+13,2 пкг/мл и 153,7+12,7 пкг/мл, соответственно, р=0,402, р=0,427).

Выявленные закономерности в динамике содержания изучаемых цитокинов подтверждались результатами исследований у больных с разными результатами ПВТ. Несмотря на отсутствие различий в содержании ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у при первичном обследовании в сравниваемых группах, установлено повышение в 1,5-2 раза и более показателей ИНФ-у и ИНФ-а уже на 4-6 неделе терапии у больных с благоприятным исходом (105,8+9,7 пкг/мл и 187,5+15,3 пкг/мл, 364,7+29,4 пкг/мл и 568,2+38,6 пкг/мл, соответственно, р=0,024, р=0,028). При отсутствии УВО наблюдалась лшпь тенденция к повышению этих медиаторов (93,4+9,2 пкг/мл и 120,3+10,5 пкг/мл, 343,5+27,3 пкг/мл и 395,4+32,5 пкг/мл, соответственно, р=0,236, р=0,118). Таким образом, динамика ИНФ-у и ИНФ-а через 4-6 недель терапии может служить дополнительным ранним критерием прогнозирования УВО. Изменения других показателей (ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6) в ранние сроки лечения у больных с разными результатами ПВТ были менее информативны, поскольку мало отличались между собой (при развитие УВО: 378,2+26,4 пкг/мл и 335,7±25,8 пкг/мл, 97,5±9,2 пкг/мл и 118,4+10,2 пкг/мл, 115,3+10,2 пкг/мл и 119,6+10,5 пкг/мл, 128,5±11,2 пкг/мл и 114,9±10,8 пкг/мл, соответственно, р=0,418, р=0,305, р=0,572, р=0,268, при отсутствии УВО: 364,4+23,7 пкг/мл и 349,7±23,2 пкг/мл, 84,6±9,5 пкг/мл и 93,2±9,4 пкг/мл, 131,5+11,3 пкг/мл и 137,2+10,8 пкг/мл, 120,7±10,8 пкг/мл и 115, 4+11,2 пкг/мл, соответственно, р=0,475, р=0,382, р=0,518, р=0,485).

Полученным результатам изменений в содержании медиаторов иммунного ответа соответствовали динамические особенности показателей СО-клеток. У больных, получавших ПВТ, наблюдалось более существенное увеличение количества СОЗ, СБ4 и СБ 16 по окончании терапии сравнительно с исходными данными (р<0,05), чем при применении только базисной терапии (р>0,05). У пациентов, не получавших ПВТ, содержание СОЗ, СБ4 и СБ16 оставалось на прежнем уровне (р<0,05). Средние значения С08 и СБ20 в процессе ПВТ имели тенденцию к снижению.

Изменения в содержании субпопуляций иммунных клеток в процессе ПВТ были подтверждены результатами исследований у больных с наличием или отсутствием УВО после противовирусной терапии. У больных с УВО отмечено значительное повышение содержания СОЗ, С04, СО 16, КИ (1,114±0,068x109/л и 1,672+0,053х 109/л, 0,695±0,038х109/л и 1,418±0,042х109/л, 0,447+0,028x109/л и 0,812+0,38х109/л, 1,41+0,03 и 2,91±0,02, соответственно, р=0,054, р=0,015, р=0,036, р=0,034) по окончании терапии в отличие от больных с отсутствием УВО (1,102+0,062х109/л и 1,211+0,056x109/л, 0,678±0,037х109/л и 0,727+0,045x109/л, 0,454+0,032x109/л и 0,548+0,037х109/л, соответственно, р=0,325, р=0,182, р=0,153). С другой стороны, при развитии УВО у больных

была отмечена тенденция к снижению количества CD8 и CD20 к моменту окончания терапии (0,487±0,043х109/л и 0,401 ±0,038х109/л, 0,457±0,042x109/л и 0,375+0,033x109/л, соответственно, р~0,318, р=0,235).

Несмотря на то, что достоверные различия касались не всех показателей CD-клеток, эти данные, полагаем, заслуживают внимания и дополнительно подтверждают иммунокорригирующий эффект а2-интерферона, способного активизировать механизмы эффекторного звена иммунитета и дифференцировку Т-лимфоцитов, что, в свою очередь, способствует повышению функциональной активности Thl-лимфоцитов и синтезу цитокинов, участвующих в формировании адекватного иммунного ответа.

ВЫВОДЫ

1. В острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНО-а в 2 раза и более нормы соответствует выраженной клинической и биохимической активности процесса. Важным критерием адекватной иммунной реакции являются исходное увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-у более чем 2 раза и нарастание показателей Т-лимфоцитарной реакции - CD4, CD16 - в течение 3-6 месяцев от начала болезни. Высокий риск хронизации HBV- и/или HCV-инфекции сопряжен с исходно высоким уровнем ИЛ-4 и ФНО-а (в 3 раза и больше нормы) при специфичности 91%, чувствительности 86,7%. Продолжающуюся репликацию HBV и/или HCV характеризует сохранение повышенного (в 2 раза выше нормы и более) уровня всех цитокинов свыше 1 месяца, что сопровождается снижением количества CD4, CD 16 и увеличением содержания CD8, CD20.

2. У больных сочетанной инфекцией ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ динамическая характеристика спектра цитокинов и субпопуляций иммунных клеток имеет те же тенденции, что и у больных с острой сочетанной HBV/HCV-инфекцией. При благоприятном исходе острых фаз ГВ и ГС наблюдается более высокий уровень цитокинов ИЛ-2, ИНФ-у при первичном обследовании и нарастание содержания субпопуляций CD4 и CD 16 в течение 6 месяцев от начала болезни по сравнению с больными с формированием хронических форм ГВ и ГС, у которых регистрируется исходно более высокое содержание ИЛ-4, ФНО-а и тенденция к нарастанию количества CD8, CD20.

3. В острую фазу сочетанной HBV/HCV-инфекции применение а2-интерферона в группе повышенного риска хронизации HBV- и/или HCV-инфекции обеспечивает развитие УВО, соответственно, у 89% и 86% больных. При проведении противовирусной терапии наблюдается значительное повышение уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у, влияющих на формирование адекватного иммунного ответа, и снижение содержания ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а, характеризующих выраженность клинических и биохимических показателей. У больных ОГВ+ХГС и ОГС+ХГВ при проведении противовирусной терапии выявлены изменения, аналогичные тем, что были зарегистрированы при

лечении острой сочетанной НВУ/НСУ-инфекции: снижение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а, увеличение содержания ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у.

4. В острую фазу сочетанной инфекции НВУ ДНК-позитивным и/ипи НСУ РНК-позитивным больным при уровне цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а, превышающем нормальный в 3 раза и более при первичном обследовании, с последующим сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы и более) содержания цитокинов свыше 1 месяца, что характеризует высокий риск хронизации ГВ и/или ГС, рекомендовано проведение интерферонотерапии.

5. В хроническую фазу у всех НВУ ДНК-позитивных и/или НСУ РНК-позитивных больных низкие уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФ-у (увеличение менее чем в 2 раза от нормального уровня), тенденция к снижению СБЗ, С04, СБ16 и значительное повышение содержания ИЛ-4 (в 2 раза выше нормы и более) характеризуют выраженные иммунологические нарушения, связанные с низкой активностью ТЫ-эффекторного звена иммунитета. Значительное повышение ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а (в 2 раза выше нормы и более) соответствует выраженным морфологическим изменениям в печени и нарастанию биохимической активности.

6. При хронической сочетанной инфекцией при проведении терапии ПЭГ-а2ИНФ устойчивый вирусологический ответ в отношении ХГС зарегистрирован у 76% больных и в отношении ХГВ - у 40%. В процессе лечения выявлено нарастание уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у и снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а.

7. В процессе проведения противовирусной терапии в острую фазу сочетанной инфекции наблюдается нарастание уровня ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у в 1,5 раза и более на 2 неделе интерферонотерапии, что является ранним иммунологическим критерием прогнозирования устойчивого вирусологического ответа. У больных хронической НВУ/НСУ-инфекцией нарастание уровня ИНФ-а и ИНФ-у в 1,5 раза и более на 4-6 неделе интерферонотерапии соответствует развитию адекватной иммунной реакции и рассматривается как ранний иммунологический критерий развития УВО. У НВУ ДНК-позитивных больных с развитием устойчивого вирусологического ответа наблюдается кратковременное увеличение уровня ФНО-а в 1,5 раза и более на 4-5 неделе терапии ПЭГ-а2ИНФ с последующим достоверным снижением на 6-8 неделе. Такая динамика содержания ФНО-а является ранним критерием развития УВО в отношении ХГВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ прогнозирования исхода ГВ и ГС у больных острой НВУ/НСУ-инфекцией с использованием исследования цитокиного спектра включает:

а) при первичном обследовании - при содержании цитокинов ИЛ-2 и ИНФ-у, превышающем норму в 3 раза и более, прогнозируют выздоровление от ГВ и ГС; при уровне ИЛ-4 и ФНО-а, превышающем норму в 3 раза и более, прогнозируют хронизацию;

б) через месяц при повторном определении содержания цитокинов: при нормализации уровня цитокинов ИЛ-2, ИНФ-у, ИЛ-4 и ФНО-а прогнозируют выздоровление от ГВ и ГС; хронизацию прогнозируют при сохранении содержания цитокинов ИЛ-2, ИНФ-у, ИЛ-4 и ФНО-а в 2 раза и более нормы.

2. В острую фазу болезни у больных с наличием HBV ДНК и/или HCV РНК в крови при повышении уровня ИЛ-4 и ФНО-а в 3 раза и более нормы при первичном обследовании с последующим сохранением повышенного (в 2 раза выше нормы и более) содержания цитокинов свыше 1 месяца показано раннее назначение противовирусной терапии без повторного определения HBV ДНК через месяц и HCV РНК через 3 месяца.

3. Прогноз устойчивого вирусологического ответа при проведении противовирусной терапии у больных в острую фазу сочетанной инфекции оценивается следующим образом: определяют содержание ИЛ-2, ИНФ-а, ИНФ-у перед началом интерферонотерапии pi затем через 2 недели — при повышении уровня этих показателей в 1,5 раза и более от исходного прогнозируют устойчивый вирусологический ответ.

4. Прогноз устойчивого вирусологического ответа при проведении противовирусной терапии у больных хронической сочетанной инфекцией оценивается следующим образом: определяют содержание ИНФ-а, ИНФ-у перед началом интерферонотерапии и затем через 4-6 недель — при повышении уровня этих показателей в 1,5 раза и более от исходного прогнозируют устойчивый вирусологический ответ.

5. Прогноз устойчивого вирусологического ответа в отношении ХГВ в структуре хронической сочетанной инфекции оценивается следующим образом: при увеличении уровня ФНО-а в 1,5 раза и более от исходного на 4-5 неделе интерферонотерапии с последующим снижением до исходного уровня или ниже на 6-8 неделе лечения прогнозируют устойчивый вирусологический ответ.

Перечень научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соболевская О.Л. Анализ исходов ОГС и интерфернотерапии ОГС и ХГС в сопоставлении с результатами РТМЛ / О.Л. Соболевская // Сборник тез. докладов науч.-практ. конфер. «Вирусные гепатиты В, С, Д». - М., 2001. - С.78.

2. Соболевская О.Л. Характерные изменения эхоструктуры почек при супер- и ко-инфекции HDV / О.Л. Соболевская, И.А. Отмахова, C.B. Клеменсова и др. // Материалы Всероссийской науч.конфер., посвященной 25-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию каф. инфекц. болезней BMA «Клинические перспективы в инфектологии» - СПб., 2001. -С.178-179.

3. Sobolevskaya O.L. Characterization of infectious process in acute and chronic mixed B+C hepatitis / O.L. Sobolevskaya, O.V. Korochkina / IX International Symposium on viral hepatitis. Madrid, 2001. - P.214.

4. Соболевская О.Л. Особенности микст-гепатита В+С острого и хронического течения (клиннко-серологические параллели) / ОЛ. Соболевская // Нижегородский мед. журн. - 2002. - №2. - С.29-33.

5. Соболевская ОЛ. Характеристика инфекционного процесса НСУ-инфекции при ко-инфекции НАУ / О.Л. Соболевская, С.А. Сиротина, Е.А. Чалова и др. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. -СПб., 2003.-С.51.

6. Соболевская О.Л. Особенности иммунного ответа при микст-гепатитах сравнительно с моноинфекцией острого гепатита В / О.Л. Соболевская, И.А. Отмахова // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003.-С.53.

7. Соболевская О.Л. Анализ исходов острого гепатита С и интерферонотерапии в сопоставлении с результатами постановки реакции торможения миграции лейкоцитов / О.Л. Соболевская, Н.К. Юнышева, С.А. Сиротина, Е.А. Чалова // Материалы науч.-практ. конфер. «Гастроэнтерология сегодня». - М., 2003. - С.47.

8. Отмахова И.А. Растворимая форма молекулы НЬА1 класса в сыворотке крови больных ОГВ / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская, С.А. Сиротина и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №1(22). - С.20.

9. Соболевская О.Л. Характеристики инфекционного процесса и особенности течения микст-гепатита В+С / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина Н Рос. мед. журн. - 2004. - №2. - С.16-20.

10. О.В. Корочкина. Клинико-иммунологическая характеристика острого микст-гепатита В+С / О.В. Корочкина, ОЛ. Соболевская // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2004. - №5. - С.35-37.

11. Соболевская О.Л. Анализ результатов противовирусной терапии при хроническом микст-гепатите В+С / О.Л. Соболевская, И.А. Отмахова, С.А. Сиротина, Т.Б. Краснокутская // Материалы науч.-практ. конфер. «Гепатология сегодня». - М., 2004. - С.115.

12. Отмахова И.А. Содержание растворимой формы НЬА I класса в сыворотке крови больных ОГВ / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская // Материалы науч.-практ. конфер. «Гепатология сегодня». — М., 2005. — С. 147.

13. Соболевская О.Л. Анализ эффективности противовирусной терапии хронического микст-гепатита В+С в сопоставлении с результатами РТМЛ и показателями цитокиного профиля / О.Л. Соболевская, И.А. Отмахова, Э.А. Монакова // Материалы науч.-практ. конфер. «Гепатология сегодня». — М., 2005.-С.165.

14. Корочкина О.В. Острый микст-гепатит В+С. Диагностическое значение РТМЛ и показателей цитокинового профиля в прогнозировании исходов болезни и эффективности ПВТ / О.В. Корочкина, О.Л. Соболевская // Вопросы гепатологии. - 2005. - №4. - С.26-29.

15. Соболевская О.Л. Особенности инфекционного процесса при остром микст-гепатите А+С / О.Л. Соболевская, И.А. Отмахова, А.Ю. Меньшиков,

A.A. Шамшура // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. — Т.16, №1. - С.85.

16. Собчак Д.М. Оценка показателей медиаторов иммунного ответа у больных острым гепатитом С при комбинированной противовирусной терапии / Д.М. Собчак, О.В. Корочкина, О.Л. Соболевская // Клин. мед. -2006. — №12. - С.47-50.

17. Соболевская О.Л. Течение острого гепатита С при проведении терапии циклофероном / О.Л. Соболевская, А.И. Цыбасова, Н.И. Сивухина, А.Б. Бузина и др. // Материалы VII Российского съезда врачей-инфекционистов, Н.Новгород. - 2006. - С.118.

18. Отмахова И.А. Содержание растворимых форм СД50 и СД95 антигенов в сыворотке крови больных хроническим гепатитом В в зависимости от активности репликации вируса / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская, О. Л. Хряева и др. // Материалы VII Российского съезда врачей-инфекционистов, Нижний Новгород, октябрь 2006. - Н.Новгород. - 2006. - С. 173.

19. Отмахова И.А. Различия в содержании растворимых (s-) форм дифференцировочных антигенов при разной тяжести болезни у больных острыми гепатитами В (ОГВ) и С (ОГС) / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская, Ю.С. Птицына, O.A. Мажара // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16, №1 (27). - С.94.

20. Соболевская О.Л. Клиническое значение Т-клеточной реакции лимфоцитов на антигены вирусов гепатитов В и С и уровня цитокинов при противовирусной терапии больных гепатитом С и микст-инфекцией (В+С) / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина // Клин. мед. - 2007. - №7. -С.63-66.

21. Отмахова И.А. Значение растворимых форм СД50 антигена (sCD50) и молекулы HLAI класса (sHLAI) в прогнозировании эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская // Материалы 2-го Международного Конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике», Москва, 10-14 сентября 2007. - М., 2007. -С.94.

22. Отмахова И.А. Динамический контроль содержания растворимых форм СД38 (sCD38) и СД95 (sCD95) в процессе противовирусной терапии хронического гепатита С / И.А. Отмахова, О.Л. Соболевская // Материалы 2-го Международного Конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике», Москва, 10-14 сентября 2007. -М., 2007. - С.93.

23. Соболевская О.Л. Особенности течения HCV-инфекции и генотипы вируса гепатита С / О.Л. Соболевская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. -№1(29). - С.41-42.

24. Соболевская О.Л. Профилактика гепатитов А и В у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - №3(52). -С.44-47.

25. Соболевская О.Л. Оценка репликативной активности HBV и HCV и показателей иммунного ответа у больных хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией при разной продолжительности болезни / O.JI. Соболевская, О.В. Корочкина // Мед. альманах. - 2011. - №4(17). - С.38-41.

26. Соболевская О Л. Динамика показателей цитокинового статуса у больных хронической сочетанным гепатитом В+С при проведении противовирусной терапии / O.JI. Соболевская // Журн. инфектологии. -2011. - Т.З, №2. - С.69-73.

27. Соболевская О.Л. Показатели цитокинового статуса в сопоставлении с исходами сочетанной HBV/HCV-инфекции / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина // Мед. альманах. - 2011. - №6(19). - С.273-276.

28. Соболевская О.Л. Опыт применения тритерапии у больных с хронической сочетанной HBV/HCV-инфекцией / О.Л. Соболевская, О.В. Корочкина // Казанский мед. журн. - 2011. - Т.З, №92. - С.391-393.

29. Соболевская О.Л. Диагностическое значение показателей цитокиновой регуляции в прогнозировании эффективности противовирусной терапии при хроническом микст-гепатите В+С / О.Л. Соболевская, Е.А. Михайлова // Современные технологии в медицине. — 2011. — №3. — С.72-76.

30. Соболевская О.Л. Значение растворимых форм дифференцировочных антигенов при острой форме гепатита В / ОЛ. Соболевская, И.А. Отмахова, Е.А. Михайлова // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. - 2011. - №2. - С.20-25.

31. Михайлова Е.А. Обоснование программы противовирусной терапии острого гепатита С / Е.А. Михайлова, О.Л. Соболевская // Журн. инфектологии. - 2011. - Т.З, №3. - С.52-55.

32. Соболевская О.Л. Применение препарата Ферровир у больных ХГС и хроническим микст-гепатитом В+С / О.Л. Соболевская // Мед. альманах. - 2011. - №6(19). - С.267-268.

33. Соболевская О.Л. Особенности течения и терапии сочетанного алкогольно-вирусного (HBV, HCV) поражения печени / О.Л. Соболевская // Материалы VI Межрегиональной науч.-прак. конфер. гастроэнтерологов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород, 4-5 апреля 2012. — Н.Новгород, 2012. - С.35.

34. Рюмин A.M. Закономерности естественного течения хронического гепатита В / A.M. Рюмин, О.В. Корочкина, О.Л. Соболевская // Врач-аспирант. - 2012. - №3 - С.214-223.

Список сокращений

ГС — гепатит С

ОГС — острый гепатит С

ХГС - хронический гепатит С

НСУ - вирус гепатита С

НСУ РНК - рибонуклеиновая кислота НСУ

ГВ — гепатит В

ОГВ - острый гепатит В

ХГВ - хронический гепатит В

НВУ - вирус гепатита В

НВУ ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота НВУ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

АЛАТ - аланинаминотрансфераза

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

ИГА - индекс гистологической активности

ПВТ - противовирусная терапия

ИЛ- интерлейкин

ИНФ — интерферон

ФНО — фактор некроза опухоли

УВО - устойчивый вирусологический ответ

КИ - коэффициент иммунорегуляции

ИФА — иммуноферментный анализ

Подписано в печать 28.01.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,3. Заказ № 25. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40