Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние иммунитета у часто болеющих детейострыми респираторными заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСКОЙ ССР

АЛМА-АТИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи УДК: 616- 9-097-053

СОЛОВЬЕВА Ирина Леонидовна

Состояние иммунитета у часто болеющих дс* 1Ш острыми респираторными забол' шями

(14.00.10.—инфекционные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Алма-Ата, 1991 год

Работа выполнена в Семипалатинском Государствен ном институте-

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А. И- Кусельман

Заслуженный деятель наук Каз. ССР. доктор медицинских наук, профессор Е- С- Белозеров.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б- Х- Хабижанов.

Доктор медицинских наук, профессор К, А- Жумамбаев

Ведущая организация: Свердловский медицинский институт«

Защита состоится « 3 » ЛИ¿¿/АХ 199Хг в « час-на заседании специализированного совета Д 07904.03. в Алма-Атинском Государственном медицинском институте.

Адрес Алма-Атинского Государственного медицинского института: 480012, г. Алма-Ата, ул. Комсомольская, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алма-Атинского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан «.¿1(7» ЬрМ 1991 года-

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Р- Ф. СИДОРЕНКО.

Актуальность проблемы. Одно из ведущих мест в патологии датского возраста в'последние годы занимают часто болеющие дети. Они составляют большой процент среди болеющих респираторными заболеваниями, так как на их долю приходится до 6(Ж всех регистрируемых заболеваний (Ü.M.Копунов, 1980, В. Ю.Альбицкий,1986, Ф.И.Назарова, 1988, В.Н.Кузнецов, 1990). Такие дети отличаются не только повышенной заболеваемостью,' но и нередко тяжелым течением болезни, развитием у них осложнений, трудностями в лечении.

Частая заболеваемость неблагоприятно отражается на физическом развитии, вызывает значительные изменения в состоянии здоровья детей. Такие дети длительно не посещают детские дошкольные учреждения, что создает для их родителей и педагогов трудную проблему их обучения и воспитания (С.М.Гавелов, 1986). Помимо этого, частая заболеваемость имеет важный социальный аспект, так как обуславливает большие экономические потери: выплаты по больничным листам по уходу за часто болеющими детьми составляют 2I-27S Ш.А.Куршин, 1986).

Среди всех заболеваний у часто болеющих детей доминирующая роль принадлежит патологии органов дыхания, из них в 80*, случаев это острые респираторные заболевания (Н.И.Г^ебешеве, 1970, Л.А.По'пова, 1979), в 48t случаев регистрируется аллергический характер респираторных заболеваний (М.А.Куршин, 1986), высокая заболеваемость ОРВИ отмечается и у детей с хроническими очагами инфекций, и среди всех часто болеющих детей они составляют 23% (Т.И.Келина, 1986).

Кроме этого, часто болеющие дети подвержены высокой инфекционной заболеваемости, среди них наблюдается рост контролируе-

мых инфзкций, таких как: корь, дифтерия, паротит (В.П.Брагинская, 1990). Основной причиной высокой заболеваемости контролируемыми инфекциями является снижение числа иммунизированных и высокий процент сзронзгативных лиц среди часто болеющих детей. Честая заболеваемость нередко "отодвигает" вакцинацию детей групп риска на неопределенные сроки, отстранение от иммунизации детей групп риска и слабая их защищенность создает постоянную опасность заражения инфекционными заболеваниями, протекающими у такого контингента детей особенно тяжело (Т.Г.Фило-софова, 1980, П.Н.Бургесов, 1983, В.П.Брагинская, 1984).

Исследования, проведенные Н.А.ОзерецковскоЙ с соавт.,1989, В.П.Брагинской с соавт., 1990, М.П.Костиновым, 1990, позволили добиться определенных результатов в этом направлении, хотя и в этих работах нет комплексного подхода к изучению состояния пост-вокцинельного иммунитета у различных групп часто болеющих детей. В основном все-исследования носят обобщающий характер или же . изучают состояние вакцинального процесса после иммунизации какой-то одной вакциной.

Вследствие отсутствия четких критериев по клинической характеристике групп часто болеющих детей, отсутствует комплексный подход в оценке иммунного статуса у них. И, как следствие этого, в литературе не встречается однозначного мнения о характере иммунологических изменений у часто болеющих детей. Ряд авторов указывают, что у часто болеющих детей отсутствуют изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета (Ю.М,Копунов, 1980,р. Ваг±тап , 1980, С. Е $$еч& , 1985). В то же время среди исследователей, выявивших иммунологическую недостаточность у отпх детей, сведения носят порой противоречивый характер

(В.В.Иванова, 1982, Т.А.Чурадзе, 1983, В.В.Клюев, 1989, Е.Ы. Андреева, 1989).

Ряд исследований касается вопросов диспансеризации и реабилитации часто болеющих детей, многими предлагаются, казалось бы, эффективные меры профилактики частых респираторных заболеваний, однако на протяжении ряда лет наблюдается лишь тенденция к снижению заболеваемости. В литераторе встречаются единичные исследований, позволяющие активно и целенаправленно влиять не иммунологические изменения с помощью таких иммунокорригирующих препаратов как левамизол, нуклекнат натрия, тималин, Т-активин, вилозен. Однако с их использованием возникает ряд вопросов, касающихся целесообразности их назначения, предупреждения осложнений от их применения, методов оценки их эффективности (Д.В. Стефани, 1984, А.И.Кусельмвн, 1989,1990).

Цель работы: Изучение клиники, состояния иммунитета у часто болеющих детей и усовершенствование метоца их реабилитации.

Задачи исследования:

1.'Изучить причины развития частой заболеваемости у детей.

2. Изучить клинические варианты течения у часто болеющих детей.

. 3. Изучить состояние иммунитета-в различных группах часто болеющих детей.

4. Нэучно обосновать метод реабилитации чвсто болеющих детей.

Научная новизна:

Нами впервые проведено комплексное, включающее социологическое, клиническое, иммунологическое обследование часто болею-

щих детей.

Предложено обоснованное распределение часто болеющих детей по клиническим группам. Впервые показано наличие иммунологической недостаточности различной степени и своеобразное изменение иммунного статуса часто болеющих детей в зависимости от клинического варианта.

Впервые изучен иммунный статус у различных групп часто болеющих детей в период "благополучия" и в период неслоения острого респираторного заболевания.

Впервые исследован поствакцинельный иммунитет против кори, дифтерии, столбняка у часто болеющих детей на протяжении шести лет.

Впервые исследована взаимосвязь между состоянием иммунного статуса и состоянием иоствакцинального иммунитета. В зависимости от выявленных .изменений в иммунном статусе предложена программа реабилитации."

Практическое значение:

Предложены научно обоснованные критерии, позволяющие диф-т ференцировенно подходить к вопросам распределения-часто болеющих -детей 'по группам для проведения'в дальнейшем адекватной . диспансеризации и реабилитации в условиях детской поликлиники. Установлены факторы,' влияющие на возникновение повышенной заболеваемости среди детей - это неблагоприятно протекающие анте-, интра-, постнатальный периоды, высокая заболеваемость во II и 111 поколениях. В связи с этим установлено, что целесообразно оздо-равливать не только часто болеющих детей, но и их ближайших род ственников, а также проводить санитарно-просветительную работу в отношении здорового образа жизни. Определенное значение имеет

выявляемая иммунологическая недостаточность различной степени, требующая коррекции.

Показано наличие большого числе серонегативных детей среди групп часто болеющих детей, более слабое формирование поствакцинального иммунитета у них и более быстрое истощение его со временем.

Предложена эффективная иммунокорригирующая терапия, с включением в план лечения Т-активина, позволяющая нормализовать показатели клеточного иммунитета и снизить заболеваемость б группе часто болеющих детей в 4,5-5 раз (Р<0,05).

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в детской поликлинике № 3, детской городской больнице № 3, в областном центре восстановительного лечения для детей г.Семипалатинска, в участковой больнице пос. Жезкент, Семипалатинской области.

Материалы работы были обсуждены: на межкафедральном заседании Семипалатинского медицинского института. Материалы диссертации доложены на врачебной конференции детской городской больницы.!!5 3 (1989, Семипалатинск), не областном обществе педиатров (1990, Семипалатинск), на кафедре иммунологии ЦСЛИУВ (1990) Москва), на обществе иммунологов (1991, Семипалатинск).

Объем и структура диссертации. . Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Объем работы: диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста по традиционному плану, иллюстрирована рисунками - I , таблицами- 30 , графиками - 14 .

Библиографический указатель включает 249 источников, в том числе 149 отечественных, 100 иностранных.

Материал и методы исследования: Проведенные в работе социологические, клинические и иммунологические исслецования охватывают 2би детей в возрасте с 1 года до 7 лет, в том числе 45 практически здоровых детей и 215 часто болеющих детей.

Исслецования проводились на клинической базе кафедры детских болезней лечебного факультета детской городской клинической больницы № 3 г.Семипалатинска и неучно-исследовательской лаборатории Семипалатинского государственного медицинского института. При организации исслецования были учтены международные требования, предъявляемые к исследованиям подобного рода: репрезентативность по возрастно-половым характеристикам и достаточный объем выборки.

Анализ заболеваемости проводили по анамнезу и историям развития каждого ребенка, учитывая все переносимые заболевания до семилетнего возраста.

При изучении состояния здоровья детей были проведены общеклинические исслецования,. общий'анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки, консультация невропатолога, отолеринголога, окулиста, аллерголога. Кожнс-аллергичэское тестирование проводилось в аллергслоги-ческом кабинете областного пиагнсстического центра.

Иммунный статус детей исследовался согласно рекомендациям Р.В.Петрова с использованием тэстоб I и П уровня. При этом определялись: 1) относительное и абсолютное число лимфоцитов периферической крови; 2) количество Т- и В-лимфоцитов по методу

itf.i и соавт,; в) содержание иммуноглобулинов А, Ы, С в сыворотке крови по методу J. МАИ CtUi> 3) нагрузочный тест с тео-филлином по методу SMmaùke и A.Sficte ; 4) еуторозетко-образующие лимфоциты по методу, предложенному В.П.Лозовым; 5) циркулирующие иммунные комплексы по H-H&skcM и соевт. в модификации Ю.А.Гриневич и А.К.Алферова; 6) фагоцитоз по методу Д.Н.Маянского и соевт.; 7) функциональная активность лимфоцитов по Н.В.Новикову и соавт. в реакции торможения миграции лимфоцитов; 8) состояние поствакцинального иммунитета оценивали в И1ГА с дифтерийным и столбнячным антитоксином по методу А.Б.Жебрун и соавт. и РПГА для выявления коревых антител по Е.Н. Мастюкову и соавт. Исследования проводились в вирусологической и бактериологической лаборатории областной санитарно-эпидемиологической станции.

Нами было проведено социологическое обследование, пля чего была разработана анкета (А.И.Кусельман), в которой были включены следующие вопросы: а) материальный статус семьи; б) организация работы и отдыха; в) вредные привычки; г) психологический микроклимат семьи; д) организация питания; ж) санитарно-гигиенические навыки; е) физическая активность всех членов семьи.

Все обследования проводились не ранее 2 месяцев после последнего перенесенного острого респираторного заболевания и на 5-6 день ОРВИ.

Математическая обработка данных проводилась в отделе TCG при Семипалатинском Государственном медицинском институте на компьютере IBM - PC/AT ".1RPA0G" с помощью пакета медикобио-логических программ. При анализе результатов исследования проводилась оценка достоверности вычисленных различий при помощи критериев Т (Стьюдента), коэффициенты корреляции

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выделении контингента часто болеющих детей мы руководствовались методическими рекомендациями, утвержденными U3 РСФСР в 1984 году, клинико-иммунологическое обследование было проведено в несколько этапов: I - клинически спокойный период (обследовано 202 ребенка), 2 - период наслоения острого респираторного заболевания (99 детей), 3 - в катамнезе после проведенных различных оздоровительных мероприятий обследовано 68 часто болеющк детей.

Кек показали наши исследования, 3&£ часто болеющих детей переносят острые респираторные заболевания ежемесячно СИ—12 раз з год), 1Ь,В% детей болеют в течение года 8-10 раз, 27,Ш> - 6-7 рез и 21,3? - 4-5 раз в году.

Абсолютный уровень заболеваемости часто болеющих детей в 4,6 раза выше чем редко болеющих, что согласуется с данными В.К.Таточенко. Почти в 2 раза выше уровень инфекционных, заболеваний у часто болеющих детей, в 10 раз чаще регистрируются аллергические заболевания, по сравнению с редко болеющими детьми. Осложненное течение ОРВИ отмечается у часто болеющих детей в 612 раз чаще. Среди осложнений доминируют бронхопневмония, острый брогкит, ларинготрахеит, отит, реже - стоиматит, коньюкти-зит. .

При изучении клинических вариантов течения у часто болеющих детей было отмечено, что 37,5% обследованных детей страдают преимущественно бронхолегочными заболеваниями (бронхиты, бронхиолиты, бронхопневмонии, частые ОЙЗИ) при осмотре лор-врг чом, данных за хронические заболевания лимфоглоточного кольца не было выявлено, результаты кокно-аллергического тестированш

оказались у них отрицательными. У 43£ часто болеющих детей острые респираторные заболевания протекали на фоне аллергически измененной реактивности, что было подтверждено положительными пробеми при кожно-аллергологическом тестировании, и диагностированы аллергические заболевания: у 44 детей - респираторный аллергоз, у 24 - атопический дерматит, у 9 - бронхиальная астма, из них у II детей сочетанное течение респираторного аллер-гоза и атопического дерматите и у 4 детей сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита. Хронических очагов инфекции не было выявлено. В 29,1% случаев среди часто болеющих детей острые респираторные заболевания протекали не фоне хронических очагов инфекции, так кек при осмотре лор-врачом диагностированы: у 17 детей - хронический тонзиллит, у 2 - гайморит, у 9 - едено-идит, у 4 - сочетанное течение тоизиллита и ацечошыта. Результаты кожно-аллергологического тестирования оказались отрицательными.

В связи с этим, не наш взгляд,представляется целесообразным распределить всех часто болеющих детей в зависимости от клинического варианта течения на следующие группы:

I - часто болеющие дети с бронхолегочными заболеваниями

II - часто болеющие дети с аллергически измененной реактивностью

Ш - часто болеющие дети с хроническими очагами инфекции носоглотки.

Среди часто болеющих детей - 45,1% детей было в возрасте 3-4 лет.

Нами был проведен анализ причин, способствующих повышенной заболеваемости у детей. Показано негативное влияние ряда небдего-

приятных факторов. Следует отметить неблагополучие в анте-, интра- и раннем постнательном периодах. Патология беременности у матерей, имеющих часто болеющих детей, зарегистрирована в 57£ случаев, в то время, как у матерей, имеющих здоровых детей - в I2,43 случаев. Отягощенный интренатальный период выявлен у 43, часто болеющих детей на патологию в раннем постнатальном периоде имеются указания в анамнезе у 40% часто болеющих детей, среди редко болеющих лишь в 2,5% случаев.

Несомненно, предрасполагающую роль в возникновении повышенной заболеваемости играет наследственная предрасположенность. Так среди родственников во 2 и 3 поколениях высокий процент хронических воспалительных и соматических заболеваний. Родители часто болеющих детей состояли на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита в 42,8? случаев, кариес зубов выявлен у 73,0%,аллергические заболевания - у 28,ЗД, инфекции мочевыво-длщих путей - у*18,8^, частые ОШИ - у 20,2^ родителей. Прямая связь между заболеваемостью родителей и детей подтверждается тем, что часто болеющие дети рожденные от больных матерей страдают различными заболеваниями и'осложнениями в 2 раза чаще, чем часто болеющие дети, рожденные от здоровых матерей.

Социологические исследования, проведенные нами среди семей,, имеющих редко и часто болеющих детей, показал, что частвя заболеваемость мало зевисит от жилищно-бытовых условий, социальной принадлежности, материальной обеспеченности, что согласуется с данными Ь.Ю.Альбицкого, 1386г. На заболеваемость влияет неполный состав семьи, низкий уровень санитарной культуры, недостаточный психологический контакт между родителями и детьми, нарушения в режиме дня и отдыха.

Не отрицая значимости социально-биологических факторов, влияющих на возникновение повышенной болезненности у детей, в последнее десятилетие подчеркивается патогенетическая роль иммунологических нерушений у часто болеющих детей.

Б связи с этим, следующей задачей нашего исследования явилось изучение состояния иммунитета у часто болеющих детей и его динамика под влиянием острых респираторных заболеваний и вакцинации.

Проведенный анализ результатов клинико-иммунологических исследований у часто болеющих детей показал, что в зависимос?п от принадлежности к группе выявлены существенные изменения в иммунном статусе и по градации, предложенной А.М.Земсковым, иммунологическая недостаточность I степени отмечена у 24, иммунологическая недостаточность Л степени - у 18, иммукологичегкая недостаточность Ш степени - у 6 часто болеющих детей бронхолегсчными заболеваниями, у часто болеющих детей с аллергически измененной реактивностью иммунологическая недостаточность I степени выяшш-на у 30 детей, П степени - у 27, Ш степени - у II. У часто болеющих детей с хроническими очагами инфекции иммунологическая недостаточность I степени выявлена у Ю детей, И степени - у 14, Ш степени у 6 обследованных детей.

В состоянии иммунитета у всех групп часто болеющих детей было выявлено ряд общих закономерностей, проявившихся в достоверно значимой Т- и В-лимфопении. Как и в исслепованиях А.А.Аип-рущук (1986), нами было показано, что наиболее подверженной изменениям у часто болеющих детей является многорецепторнвя популяция Т-лимфоцитов. Угнетение функциональной активности Т-лим-фоцитов подтверждается низкими значениями в реакции торможения

миграции лимфоцитов. Фагоцитарная активность нейтрофидов, оцениваемая по тесту'фагоцитоза, также оказалась угнетенной.

Нами отмечены отличительные черты в распределении субпопу-лкций Т-лимфоцитов в группах часто болеющих детей. Для часто болеющих детей с бронхолегочной патологией свойственно преимущественное угнетение Ктр-РСК до 0,53 + 0,05 . 10®/л (Р^0,05), имеющих хелпернув направленность. Вероятно, данное обстоятельство объяснимо тем, что "все респираторные вирусы подавляют клеточный иммунитет, в частности и Т-хелперы" (ЕЯ $а£те*сл, 1984), нарушаются иммунные реакции, в связи с этим создаются условия для длительного антигенного раздражения, которые способствуют истощению синтеза М и & у детей данной группы. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов и ауторозеткооб-разутощих лимфоцитов достоверно не изменена.

Для часто болеющих детей с аллергически измененной реактивностью характерно достоверное снижение Етч-РОК до 0,25 + 0,05

ЛО^/л (имеющих, супрессорную направленность). Содержание ауто-

9

розеткообразующих лимфоцитов повышено до 0,30 + 0,04 . 10 /л (по мнению Й.Е. ВаШш, относящихся к прекурсорам Т-супрессо-ров). Вероятно, у детей данной группы частые респираторные заболевания могут не только поддерживать аллергические заболевания, что в совокупности приводит к более тяжелому течению основного заболевания и развитию тяжелых осложнений, а также сенсибилизировать детей, имеющих наследственную7 предрасположенность к атопии. Это подтверждается тем, что у часто болеющих детей с аллергически измененной реактивностью в 23,7? случаев регистрируется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Дисиммуноглобулинемия наиболее выражена у детей в возрасте

ста эти изменения оказались умеренно выражены. У детей данной группы отмечено достоверно значимое повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Под влиянием иммунных комплексов и циркулирующих антигенов наступает блокада Х-лимфоцитов и фагоцитов. Вероятно, выявленные изменения в иммунном статусе в совокупности могут приводить к частым респираторным заболеваниям у детей данной группы и способствовать длительному течению основного заболевания. Иммунологические изменения в группе часто болеющих детей с хроническими очагами инфекции носоглотки были более существенными, чем у детей часто болеющих бронхолеточными заболеваниями и часто болеющих . детей с аллергически измененной реактивностью. В этой группе больше детей с иммунологической недостаточностью П и Ш степени. Обличительной особенностью в иммунном статусе у детей денной группы является достоверно значимое угнетение, как Етр-РСК, 1'ак и Етч-РСК (см. рис. I).

Содержание ауто-РСК достоверно снижено, в гуморальном звене иммунитета выраженных изменений не выявлено. Уровень ЦИК был достоверно выше, чем в контрольной группе, но повышение их содержания было в меньшей степени, чем у детей с аллергически измененной реактивность), что согласуется с результатами Т.И.Ке-линой, 1986г.

Оценка состояния иммунитета у часто болеющих детей была проведена также в период наслоения острого респираторного заболевания. Было показано, что при вирусном заболевании наступает

Показатели клеточного звена иммунитета у часто болеющих детей

£s-POK

£*-Рок /г

А

£лч-Рок

ЧВД с бронхолегочной патологией вне заболевания Êi-poK

£s-V>ok

AUTO-Рок

£v-POK

е-рок

'¿„-рок

£тч-Рак

ЧВД с аллергически измененной реактивности вне заболевания

ei-рок

А что -ÇO»

£-еок

ЧВД с хроническими очагами инфекции вне заболевания

imo-WK

£îr-VOK

Етч-СЮК

ЧВД бронхолегочными заболеваниями в период ОРЗ

AMTo-ïovc.

£tv-Kik

ЧВД с аллергически измененной реактивностью в период ОРЗ

£г-рэк

АЧТО"Я*э«

-кх

£-Р=>К

£тр-ГСЖ

ЧВД с хроническими очагами инфекции в период ОРЗ

более значимое угнетение всех показателей иммунного статуса. Больных с иммунологической недостаточностью П и Ш степени выявляется в 2-3 раза больше в период острого респираторного заболевания, в сравниваемых группах, отмечается более глубокое угнетение Т- и В-л'-жфоцитов. Снижение высоко и средне авицных лимфоцитов происходит в среднем в. 3-5 раз. В распределении субпопуляций лимфоцитов в период острого респираторного заболевания выявляется угнетение Етр-РОК во всех сравниваемых группах. Это согласуется с мнением Е.Я Ва^м^Юл (1984), что "иммуноде-прессивное действие вирусов сказывается на Т-хелперах, фагоцитах", что касается Етч-РОК в различных группах отмечается тенденция к повышению, но их содержание значений здоровых детей не достигает. Угнетенной оказывается функциональная активность лимфоцитов и нейтрофилов. Количество ауторозеткообразующих лимфоци-той не изменено у часто болеющих детей бронхолегочными заболеваниями и у детей часто болеющих с хроническими очагами инфекши. Имеется тенденция к снижению этого показателя у часто болеидих детей с аллергически измененной реактивностью..

Нами показано, что гуморальное звено иммунитета при остром респираторном заболевании у часто болеющих детей характеризуется низкими концентрациями иммуноглобулинов в ответ на антигенное раздражение, что согласуется с мнением ¿>аее £ (огс( е* оС. (1986).

Следовательно, га-лунная система в период "благополучия" (отсутствие острого респираторного заболевания или обострения основного заболевания) у часто болеидих детей находится в гипер-компенсированном состоянии, дополнительные нагрузки не вызывают адекватного иммунного ответа.

Чтобы убедиться в правильности данного утверждения, проведен анализ состояния поствакцинального иммунитета у часто болеющих детей в динамике шестилетнего наблюдения против кори, дифтерии, столбняка. Следует отметить, что противокоревые штитела (график I) после иммунизации у часто болеющих детей, независимо от принадлежности к определенной клинической группе, формируются на уровне средне защитных (1:24,4-1:30,6), со временем происходит постепенное снижение защитных титров, однако, у часто болеющих детей снижение наступает более быстрыми темпами, и к 6 году после вакцинации противокоревые антитела находятся на уровне низкозащитных (1:8,3-1:10).

Кроме этого, следует отметить, что у часто болеющих детей выявляется большое число лиц, не сформировавших противокоревой иммунитет (10-11,К).

При вакцинации часто болеющих детей АКДС вакциной или ДДС-Ы анатоксином титры токсиннейтрализующих антител против дифтерии (график 2) формируются на уровне низкозащитных 0,04-0,08 МЕ/мл (защитным считается 0,03 МЕ/мл), отмечено, что накопление мак-■ симальных концентраций у часто болеющих детей наступает значительно позже и соответствует третьему году,.прошедшему после вакцинации, у здоровых детей максимальные концентрации токсиннейтрализующих антител определяются через 2 годе. В последующие годы отмечается тенденция к снижению концентрации токсиннейтрализующих антител. Серонегативных лиц среди часто болеющих детей с бронхолегочной патологией выявлено 18,3^, среди детей с аллергически измененной реактивностью - среди часто болеющих детей с хроническими очвгами инфекции - 9,25£.

График I

Состояние противокоревого иммунитета у детей в динамике шестилетнего наблюдения

тигры л. мгцтел

-< г ъ л 14 гайи

График 2

Состояние поствакцинального иммунитета у детей против дифтерии, в динамике шестилетнего наблюдения

* гады

. График 3

Состояние поствакцинального иммунитета у детей против столбняка, в динамике шестилетнего наблюдения

М^йл

здоровые дети

__ часто болеющие дети

с бронхолегочными зеболевениями

ras»)

- . - часто болеющие дети с

аллергически измененной реактивностью

- х - часто болеющие дети с хроническими очагами инфекции

При оценке противостолбнячного иммунитета (график 3) следует отметить факт о достаточно интенсивной продукции токсин-нейтрализующих антител уже спустя год после проведенной вакцинации, титры антитоксинов, хотя и превышают защитный уровень (0,1 МЕ/мл), однако по сравнению с показателями здоровых детей, (0,76 ЫЕ/мл) их накопление происходит в среднем в 1,5 раза ниже (0,24-0,56 МЕ/мл). Максимальное накопление антитоксинов наступает через 5 лет после проведенной вакцинации, хотя у часто болеющих детей с хроническими очегеми инфекции через 2 года. Видимо, данное обстоятельство объяснимо более поздними сроками вакцинации и ревакцинации, в последующем также отмечена склонность к снижению концентрации антитоксинов. Серонегативных лиц выявлено 2,2^ лишь среди часто болеющих детей с хроническими очагами инфекции.

Проведенный корреляционный анализ между показателями клеточного, гуморального звеньев иммунитета и состоянием поствакцинального иммунитета показал прямую корреляционную зависимость накопления защитных титров антител от содержания Т-лимфоцитов. (1-+ 0,682) и иммуноглобулинов класса С- (^ + 0,609).

Таким образом,, отсутствие способности. адекватно отвечать на вакцинацию, на антигенное раздражение, длительное сохранение дисбаланса иммунорегуляторных клеток и сниженных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета свидетельствует о наличии иммунологической недостаточности у часто болеющих детей.

Подводя итоги клинико-иммунологических исследований, можно прийти к выводу о том, что изменения клеточного и гуморального иммунитет« у часто болеющих детей тесно связаны с клиническими особенностями, частично формируются под влиянием окружающей

среды на уровне фенотипа и проявляются различной степенью иммунологической недостаточности.-комбинированного типа с наличием инфекционного и аллергического синдромов.

Учитывая наличие у часто болеющих детей различной степени иммунологической недостаточности, нами предложены пути совершенствования реабилитации часто и длительно болеющих детей. В основу было положено создание санаторной группы в детском комбинате. После проведенных оздоровительных мероприятий в течение календарного года, было показано, что в среднем дети в году болели 3,2 раза, заболеваемость снизилась в 2,1 раза. Отмечено достоверное снижение честоты осложнений после ОБВИ в среднем в 4,6 раза. Однако следует отметить, что оздоровительные и закаливающие мероприятия в 33,33 случаев оказались мало эффективными, так как заболеваемость у этих часто болеющих детей снизилась всего в 1,2 резв, и эти дети продолжали переносить 5,8 заболеваний в год. Сохранялась высокая частота осложнений после ОРВИ: лимфаденит зарегистрирован в 16,6? случаев, отит и ларинго-трахеит - II,К, острый бронхит - 5,53,' ангины - 5,53. Было показано, что слабый эффект от проводимых мероприятий был отмечен у детей с иммунологической недостаточностью Ш степени и с высоким инфекционным индексом. В связи с этим, мы считаем необходимым проведение таким детям иммунокорригирующей терапии. В качестве иммуномодулятора был выбран препарат Т-активин. На основании критериев, разработанных ранее (А.И.Кусельман, 1989), уточнены показания для назначения*с целью иммунокоррекции Т-активи-на часто болеющим детям:

.а) наличие в анамнезе частых респираторных заболеваний и хронических очагов инфекции;

б) отсутствие эффекта от ранее проводимых оздоровительных

мероприятий;

в) констатация иммунологической недостаточности Ш степени, дисбаланс иммунорегуляторных клеток и иммуноглобулинов.

Исходя из предложенных критериев часто болеющие дети с иммунологической недостаточностью Ш степени наряду с оздоровительными мероприятиями были пролечены Т-ективином из расчета 2 мк^Ьг массы тела, 5 инъекций через лень. Лечение проводилось в амбулаторных условиях или в санаторных группах, спустя 1-1,5 месяца после последнего перенесенного заболевания. В течение последующего календарного года у часто болеющих детей, пролеченных Т-вктивином, показана высокая эффективность предлагаемого способа оздоровления. Гак общая заболеваемость у часто болеющих детей с иммунологической недостаточностью Ш степени снизилась в 4,5 раза, в среднем дети переносили 1,9 заболеваний в год. Положительный эффект также отмечен при изучении показателей иммунного статуса. Под влиянием Т-активинв нормализовалось количество Т-лим-фоцитов и соотношение Етр-РОК и Етч-РОК. Восстановилась миграционная способность лимфоцитов и аввдность Т-лимфоцитов. Менее . выраженным оказалось влияние Т-активинв'на гуморальное звено иммунитета и на показатели "фагоцитоза.

ВЫВОДЫ

1. Часто болеющие дети являются гетерогенной в клинико-иммунологическом отношении группой, требующей различного терапевтического подхода.

2. В развитии чвстой заболеваемости имеет значение неблагоприятное течение анте-, интра-, и раннего постнатального периода, наличио хронических очагов инфекции у детей и их ближайших родственников, у 2/3 семей недостаточные знания по здоровому

образу жизни и невыполнение основных элементов физической и санитарной культуры.

3. Во всех группах часто болещих детей имеется статистически достоверное' снижение Т-клёточного иммунитета: у 37,5% детей с брояхолегочной патологией снижаются Етр-РСК (относящихся к Т-хелперам), у 43,Ж детей, с аллергически измененной реактивностью снижаются Етч-РОК, (относящихся к Т-супрессорам) и у 29,1% детей с хроническими очагами инфекции носоглотки достоверное снижение Етр-РОК и Етч-РОК. Отмечены изменения гуморального звена иммунитета и фагоцитоза.

4. Иммунный ответ у часто болеющих детей при наслоении острого респираторного заболевания характеризуется более глубокими изменениями клеточного иммунитета, функциональной активности лимфоцитов и отсутствием антителообразования в ответ на антигенной раздражение, о чем свидетельствуют незимененныз показатели

и

5. Среди часто болеющих детей низкий процент ВЕКцинирован-ных (46-53%). Иммунизация часто болеющих детей не вызывает адекватного иммунного ответа при вакцинации к кори, дифтерии, в то же время к столбняку происходит достаточная наработка токсин-нейтрализующих антител;

6. Установлена положительная корреляционная связь между содержанием Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов 0- и низким титром антител на вакцинацию, большой процент серонегативчнх лиц (10186) свидетельствует о значимости исходного уровня иммунитета

у ребенка и неспособности его к адекватной реакции на прививку.

7. Оздоровление часто болеющих детей достигается в 66,7% случаев общеукрепляющими мероприятиями, включающими закаливание, прием адаптогенов, антиоксидантов, витаминов. У 33,3? детей,

имеющих значительные изменения клеточного- и гуморального иммунитета, вышеуказанные оздоровительные мероприятия не эффективны. Использование Т-актйвина у часто болеющих детей с иммунологической недостаточностью Ш степени способствовало снижению заболеваемости в 4,5-5 раз.

Практические рекомендации:

1. На основании клинических и иммунологических данных при массовых осмотрах детей в дошкольных и школьных учреждениях необходимо выделять группу часто болеющих детей, а среди них -следущие подгруппы:

- часто болеющие дети бронхолегочными заболеваниями;

- часто болеющие дети с аллергически измененной реактивностью;

- часто болеющие дети с хроническими очагами инфекции.

2. У часто болеющих детей следует проводить комплексное исследование иммунного статуса, поскольку у них выявляется иммунологическая недостаточность различной степени.

3. Оздоровительные мероприятия, включающие закаливание, ' прием адаптогенов, антиоксидантов, витаминов целесообразно проводить у детей' с иммунологической недостаточностью 1-П степени; у часто болеющих детей с иммунологической недостаточностью Ш степени целесообразнее назначение иммунокорригиругацей терапии Т-активином.

4. Учитывая наличие исходно пониженного содержания Т-лиыфо-цитов, инверсии иммунорегуляторных клеток у часто болеющих детей и взаимосвязи между низким уровнем клеточного иммунитета, иммуноглобулина С и титров поствакцинальных антител, считаем целесообразным проведение перед прививкой оздоровительных мероприятий,

23 • .

вкдючвщих кратковременное назначение десенсибилизирующих и иммунокорригирупцих препаратов

5. Полученные данные ■ю- состоянии иммунитета у часто болеющих детей рекомендуется'иепользбзать в учебном процессе медицинских институтов при изложении материала о патогенезе-, клиники, лечения чаете болеющих детей*

СШЕСК РАБОТ, (ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Часто болеющие дети - социальные и иммунологические аспекты // Тезисы докладов конференции молодых ученых. - Семипалатинск, 1989. - С.14.

2. Особенности формирования поствакцинального иммунитета у часто болеющих детей // Тезисы докладов конференции молодых ученых. - Семипалатинск, 1990. - С.17.

3. К вопросу о вторичной иммунологической недостаточности у часто болеющих детей // Тезисы докладов пленума Всесоюзной проблемной комиссии - эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса. - Москва-Алма-Ата, 1990. - С.59. (в соавторстве с А.И.Кусельман).

4. Образ жизни семьи и здоровье ребенка // Тезисы докладов международной конференции. - М., 1991.-Сс6. (в соавторстве с А.И.Кусельман).