Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Тактика вакцинопрофилактики кори и эпидемического паротита у часто болеющих детей с применением иммуномодуляторов

На правах рукописи

ФРИДМАН Ирина Владимировна

ТАКТИКА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ КОРИ И ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМОДУПЯТОРОВ

14.01.09-инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ноя т

Санкг — Петербург 2013

005538274

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении научно-исследовательском институте детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Харит Сусанна Михайловна Официальные оппоненты:

Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, начальник кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний, главный инфекционист МО РФ

Дриневский Владимир Павлович доктор медицинских наук профессор, ФГБУ "НИИ гриппа" Минздравсоцразвития России, руководитель отдела респираторно вирусных инфекций у детей

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «2» декабря 2013 года в 13-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования « Воешю-медицинская академия им. С.М. Кирова» министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт - Петербург, ул. Академика Лебедева,

Д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан ««¿"У» 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаре1у<3?Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время от 20 до 65% детей относят к часто и длительно болеющим [Самсыгина Г.А., 2009, Коровина Н.А., 2009]. Эти дети определяют основную массу временных медицинских отводов от прививок и нарушений сроков вакцинации, так как врачу сложно выбрать «светлый» промежуток для прививки. В то же время часто болеющие дети -группа риска осложненного течения поствакцинального периода, особенно при введении живых вакцин [Воронина ОЛ., 2008, Костинов М.П., 2010], развитие же заболеваний после прививок приводит к негативному отношению родителей к дальнейшей иммунизации. Известно, что течение поствакцинального периода и эффективность иммунизации зависят от состояния здоровья привитых. У пациентов с поражением нервной системы, аллергией, иммунодефицитными состояниями было выявлено замедленное антителообразование, больший процент серонегативных [Харит С.М. 2007, Юшков В.В. 2009]. Подобные проблемы можно ожидать и у часто болеющих, так как у них отмечено снижение функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Никулин Б.А., 2007, Коровина М.А., 2007]. Последнее определило то, что при реабилитации ЧДБ детей в нашей стране широко применяют иммунотропные препараты [Образцова Е.В., 2009,Чеботарева Т.А., 2010, Намазова - Баранова JI.C., 2012]. Иммунотропные препараты применяли и при вакцинации часто болеющих детей неживыми вакцинами. Исследований, направленных на изучение эффективности этих средств при введении живых вакцин, в ряде случаев обладающих остаточным иммуносупрессивным действием, практически не проводилось. Нет и работ, предлагающих критерии дифференцированного выбора иммуномодуляторов, обладающих различным механизм действия, при введении живых вакцин часто болеющим детям.

Степень разработанности темы исследования Основанием для проведения диссертационного исследования послужили результаты научных открытий в области изучения проблем часто болеющих детей и вакцинации детей с хроническими заболеваниями в анамнезе. Было показано, что исходные особенности иммунных реакций детей с аллергическими, неврологическими, иммунодефицитными заболеваниями, определяют особенности течения поствакцинального периода и специфического антителообразования [Брусов Н.К., 2005, Лянко JI.M., 2006]. Изучение иммунных реакций у часто болеющих выявило функциональные нарушения для коррекции которых им применяют иммунотропные препараты [Лупан И.Н., 2009, Громова О.Ф., 2011]. Применение иммунотропных препаратов при вакцинации живыми вакцинами часто болеющих детей теоретически может предупредить развитие осложненного течения вакцинации и оказать адьювантный эффект на специфический ответ. Однако критерии такого назначения не определены.

Цель исследования. Разработать клинико-лабораторные критерии дифференцированного применения иммунотропных препаратов для увеличения эффективности и безопасности вакцинации живыми вакцинами часто болеющих детей.

Задачи исследования

1.Изучить клинику вакцинального процесса при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.

2.Установить особенности антителообразования при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.

3.Изучить динамику иммунологических показателей при вакцинации и ревакцинации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.

4.Исследовать влияние различных иммунотропных препаратов на клинико-иммунологическую характеристику вакцинального процесса при иммунизации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита. 5.Оценить влияние иммунотропных препаратов на специфическое антителообразование при иммунизации часто болеющих детей дивакциной против кори и эпидемического паротита.

Научная новизна исследования

Показано, что осложненное течение вакцинации у часто болеющих и детей с сочетанной патологией при введении дивакцины против кори и эпидемического паротита развивается в 30,3% и 27,6% соответственно. Назначение таких иммунотропных препаратов, как Виферон, Циклоферон и Витаминно-минеральный комплекс достоверно снижает риск осложненного на 23,7%, 23,7%, 29,7% и увеличивает частоту бессимптомного течения поствакцинального периода на 21,9%, 23,8% 17,9% (соответственно).

Впервые выявлено, что критерием прогноза развития осложненного течения вакцинации является исходно высокий уровень СО 16+ и СБ25+клеток (число СБ 16+ при осложненном течении 19,2±1,0%, при гладком - 16,4±0,6%, СБ25+, соответственно, 23,9±1,8 % и 19,2±0,9%, р<0,05).

Установлено, что при введении дивакцины у часто болеющих детей проявляется эффект интерференции при формировании специфических противокоревых и противопаротитных антител, в связи с чем не вырабатывает иммунитет к паротиту в 3,9 раза больше привитых, чем к кори (незащищено 17,6% и 4,5%). После ревакцинации этот эффект нивелируется, против паротита не синтезируют антитела 2,8%, против кори не защищенных нет. Наслоение интеркуррентных инфекций не влияет на специфическое антителообразование. Виферон, Витаминно-минеральный комплекс, Анаферон и ИРС19 достоверно увеличивают синтез коревых антител при вакцинации. Теоретическая и практическая значимость исследования

Выявлены клинико-лабораторные критерии прогноза осложненного течения вакцинации.

Научно обоснована необходимость применения иммунотропных препаратов для увеличения безопасности и эффективности иммунизации против кори и эпидемического паротита часто болеющих детей.

Разработана и апробирована тактика вакцинации часто болеющих детей, включающая организационные, клинические, лабораторные принципы

дифференцированного применения иммунотропных препаратов.

Различная динамика синтеза паротитных и коревых антител при вакцинации и ревакцинации дивакциной определяет необходимость при эпидемической ситуации осуществлять контроль титров антител ранее привитым и, при их отсутствии, проводить дополнительную прививку, аЧДБ детям, ранее не привитым против паротита вводить не вакцину, а иммуноглобулин.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне не рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Осложненное течение вакцинального процесса развивается у 30,4% часто болеющих детей, 27,6% ЧДБ с сочетанной патологией при иммунизации дивакциной против кори и эпидемического паротита. Прогностическим иммунологическим критерием осложненного течения вакцинации является исходный уровень СЭ16+ клеток выше 19,2±1,0% и СБ25+ выше 23,9±1,8%.

2. Незащищенными против эпидемического паротита при первичном введении дивакцины остается 17,6% часто болеющих детей, что в 3 раза выше, чем против кори (4,5%). После ревакцинации коревые антитела синтезируют все дети, против эпидемического паротита не защищено 2,8%. Наслоение интеркуррентных инфекций не влияет на специфическое антителообразование.

3. Эффективность иммунотропных препаратов проявляется в снижении риска развития интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде, достоверном при применении Виферона, Циклоферона и Витамино-минерального комплекса, и повышении синтеза коревых антител, на которое значимо влияют Виферон, ВМК, Анаферон детский и ИРС19.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Результаты исследования внедрены в учебную работу факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Санкт-Петербургского Государственного педиатрического университета, научную и лечебную работу отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Тактика вакцинации часто болеющих детей с применением иммунотропных препаратов внедрена в городе Норильске (МБУЗ «Детская городская больница города Норильска», «Городская поликлиника №3», «Медико-санитарная часть №2» (имеются акты внедрения).

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на X, XI конгрессе педиатров и педиатров инфекционистов (2009, 2010,2011, 2012 гг.), научно - практической конференции ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург 2010,2011, 2012 гг.), включены в книгу «Вакцинопрофилактика. Лекции для практических врачей», СПб, 2012, 285 стр., «Иммуномодуляторы и вакцинация», М., 2013, 268 с.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором сформулированы цели и задачи исследования, разработана методология проведения и дизайн комплексного научного исследования по проблеме вакцинации часто длительно болеющих детей, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял клинико-диагностический мониторинг привитых (отбор на вакцинацию, иммунизация и наблюдение), принимал участие в выполнении серологических и иммунологических методов исследования, отработал тактику вакцинации часто длительно болеющих детей против кори и паротита с применением иммунотропных препаратов. Полученные результаты проанализированы и обобщены.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрированна 40 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 217 источника, из них 159 отечественных и 58 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования послужило наблюдение и обследование 203 часто длительно болеющих детей в возрасте от 1 до 17 лет (113 мальчиков -55,7% и 90 девочек - 44,3%), привитых дивакциной против кори и паротита в 2006 - 2012 годах. Вакцинировано 148 человек и ревакцинировано 55 детей, средний возраст вакцинированных - 2,2±1,2 лет, ревакцинированных -6,5±0,3лет. В анамнезе 170 часто болеющих детей отмечалась и другая патология: в 77,6% поражение нервной системы (132 из 170 детей, в том числе у 28 в сочетании с аллергией); у 38 из 170 - аллергические заболевания, ВУИ, ИД, В-23, хронические бронхолегочные заболевания. Эти дети составили группу ЧДБ с сочетанной патологией. Только 33 часто болеющих ребенка не имели других клинических проявлений, они в дальнейшем составили группу ЧДБ. С использованием иммунотропных препаратов привито 156 человек, 47- группа сравнения - без назначения препаратов. Использовали иммунотропные препараты из группы интерферонов (Лейкинферон, Виферон), индукторов интерферона (Циклоферон, Анаферон), топических лизатов (ИРС 19, Имудон),

стимуляторов антигенпрезентирующих клеток (Рибомунил, Имунорикс), нуклеиновых кислот (Деринат), витаминно-минеральный комплекс по следующим схемам: Лейкинферон в свечах по 40 ООО ME на ночь 1 раз в день, однократно за три дня до прививки, далее на 4, 8, 12 дни после иммунизации (13 детей); Виферон - ректально по 1 свече на ночь через день, со дня вакцинации, 5 свечей (18 детей); Циклоферон в таблетках детям старше 4-х лет, по 1 таблетке (0,15г) 1 раз в сутки, утром натощак 10 дней со дня иммунизации (24 ребенка); Анаферон - по 1 таблетке 1 раз в день в течение 30 дней (13 детей); ИРС-19 ингаляционно 1 раз в день по 1 дозе в каждый носовой ход в течение месяца со дня вакцинации (дети до 3-х лет), Имудон (дети старше 3-х лет) 10 дней по одной таблетке для рассасывания 2 раза в день (всего 26 пациентов); Рибомунил со дня вакцинации в дозе 0,75 мг ежедневно 1 раз в день, натощак 10 дней подряд (15 детей - с иммунопатологическими заболеваниями - селективный иммунодефицит, тромбоцитопеническая пурпура, бронхиальная астма); Имунорикс по одному флакону один раз в день 10 дней (6 человек, 5 из них были ВИЧ инфицированы); Деринат -0,25% раствор, интраназально, по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней со дня вакцинации (13 детей); Витамино-минеральный комплекс «Джунгли с минералами» по половине таблетки, растертой в порошок, разведенный в воде 1 раз в день, в течение 1 мес. (28 пациентов). Препарат «Джунгли с минералами » на сегодняшний день не перерегистрирован, но состав соответствует современным витамино-минеральным комплексам для детей. В работе данный препарат обозначен термином ВМК.

Лабораторное обследование до прививки, на 14 и 30 дни, как и сама вакцинация, проведены с информированного согласия родителей или опекунов детей. Обследование включало: фенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+, CD95+) на цитометре Backton Dickenson FACSCalibur (USA), с использованием программного обеспечения MultiSET и CellQuestPro; определение функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ с ФГА; уровня цитокинов ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6, ИФН-у, Ig Е в сыворотке крови методом иммуннофлюористентного анализа с использованием коммерческих ИФА тест систем производства ООО «Цитокин» (СПб); концентрации иммуноглобулинов А, М, G турбодиаметрическим методом с набором реагентов фирмы «SENTINEL» (Италия), общего пула ЦИК методом преципитации полиэтиленглюколем (ПЭГ) с 3,5% раствором ПЭГ "Sigma", приготовляемого на борэтном буфере (рН 8,5-8,7); противокоревых и противопаротитных антител методом ИФА на тест- системах фирмы «Вектор - Бест» (Новосибирск), полученные данные пересчитывали в log2. Исследования осуществляли в ФГБУ НИИДИ ФМБА России совместно с сотрудниками отдела вирусологии и молекулярно - биологических методов диагностики (руководитель вед. науч. сотр., д.м.н. Мурина Е.А.) и отдела клинической лабораторной диагностики (руководитель отдела вед. науч. сотр., д.б.н. Алексеева Л.А.). Всего проведено 14284 лабораторных анализов.

Статистический анализ полученных результатов проведен с применением

пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 7 for Windows. Проводился расчет средних величин, средней стандартной ошибки. Применялись параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (критерии Манна - Уитни, Вилкоксона), методы вариационной статистики. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Клинико-иммунологическая характеристика и специфическое антш-елообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита часто болеющих детей. Результаты клинического наблюдения показали, что поствакцинальный период протекал гладко у 146 из 203 (71,9%) детей, вне зависимости от того являлись ли они только часто болеющими (23 из 33 -69,7%) или имели сочетанную патологию (123 из 170 — 72,4%). При гладком вакцинальном процессе у 88,3% привитых течение было бессимптомным, однако в группе ЧДБ детей существенно реже, чем у ЧДБ детей с сочетанной патологией (69,6% и 91,9%, р<0,05). Нормальные вакцинальные реакции, достоверно чаще регистрировались в группе ЧДБ детей (30,4%), чем у ЧДБ детей с сочетанной патологией (8,1%). Данная закономерность отмечалась как при вакцинации, так и при ревакцинации (Таблица 1). Клиническими проявлениями нормального вакцинального процесса были: повышенная температура (52,9%), ринит (23,5%), кашель (11,8%), сочетание ринита и кашля (11,8%). Меньшая выраженность вакцинального процесса у детей с сочетанной патологией связана с тем, что 77,6% из них имели неврологическую патологию, ранее работами НИИДИ было показано, что дети с поражением нервной системы в 94,7% имеют бессимптомное течение коревой вакцинации.

Таблица 1,- Течение вакцинального процесса при вакцинации и ревакцинации в группе ЧДБ и у ЧДБ детей с сочетанной патологией________

Группы детей п Кратность введения вакцины п Течение вакцинального процесса

гладкое осложненное

п % п %

ЧДБ 33 В 16 11 68,8 5 31,2

Рв 17 12 70,6 5 29,4

ЧДБ+сочетанная патология 170 В 132 92 69,7 40 30,3

Рв 38 31 81,6 7 18,4

Все привитые 203 В 148 103 69,6 45 30,4

Рв 55 43 78,2 12 21,8

Частота осложненного течения в группах ЧДБ детей и ЧДБ детей с сочетанной патологией достоверно не различалась, и не зависела от кратности (вакцинация или ревакцинация), поэтому анализ клинических проявлений осложненного течения проведен в совокупности. В структуре осложненного

течения основное место занимали острые инфекционные заболевания. У 47 из 57 детей (82,4%) диагностированы ОРВИ различной степени тяжести, в том числе у 17% (8 детей из 47) с бактериальными осложнениями (пневмония, отит, бронхит, лимфаденит), у 2 - ОКИ, у 1- герпетическая инфекция, у 1 -мононуклеоз, у 1 ветряная оспа, и у 5 человек (8,8%) с аллергической патологией в анамнезе в первые 14 дней поствакцинального периода отмечалось умеренное обострение.

Преобладание вирусной инфекции может быть связано с недостаточным интерферонообразованием, характерным для ЧДБ детей или снижением функциональной активности клеточного звена иммунитета в ответ на дополнительную стимуляцию антигенами вакцины.Частота обострения аллергических процессов в поствакцинальном периоде не отличается от данных, представленных в литературе ранее (до 10%) [Костинов М.П.,2008].

Сроки развития осложненного течения: в 67,4% случаев первые 14 дней; 32,6% после 15 дня прививки. Проявления осложненного течения в большинстве случаев совпадали с разгаром вакцинального процесса. Это свидетельствует о том, что дети находились в продромальном периоде заболевания или имели хроническую инфекцию, которая обострилась после вакцинации.

Изучение антителообразования показало, что часто болеющие и дети с сочетанной патологией формируют достаточно высокий уровень среднегеометрической величины титров (Таблицы 2,3). Однако после вакцинации серонегативными к кори остались 6 человек (4,5%), а к паротиту в 3,9 больше - 19 привитых (17,6%), т.е. при первичном введении дивакцины проявлялась интерференция вирусов, коревой вирус подавлял синтез антител к паротиту. Незащищены от кори после вакцинации остались только ЧДБ дети с сочетанной неврологической патологией, при которой ранее [Костинов М.П.,2002, Харит С.М., 2007] описана высокая частота серонегативных к кори (от 4,2 до 27,4%). Следовательно, сопутствующая неврологическая патология в большей степени определяла особенности антителообразования, чем принадлежность к группе ЧДБ. Об этом же свидетельствует и степень сохранности специфического иммунитета.

Таблица 2. - Среднегеометрическая величина противокоревых антител при вакцинации и ревакцинации у детей в группе ЧДБ и ЧДБ с сочетанной патологией.

Группы детей п Среднегеометрическая величина титров антител (log2)

вакцинация ревакцинация

до 14 день ЗОдень до 14день ЗОдень

ЧДБ 32 0 2,1+0,8* 5,4+0,5* 2,4±0,5 3,6±0,5 5,7±0,4*

ЧДБ + сочетанная патология 156 0 1,7±0,2* 4,9±0,2* 0,9±0,3 4,8±0,3* 5,1±0,3*

Всего 188 0 1,8±0,2* 5,1±0,2* 3,0±0,3 4,7±0,3* 5,3±ОЛ

Примечания .*р<0,05 -достоверное различие на 0 и 14,0 и 30 дни внутри группы.

К моменту ревакцинации происходила утрата противокоревых антител у детей обеих групп, но в группе с сочетанной патологией среднегеометрическая величина титров оказалась в 2 раза ниже (0,9±0,3 log2), чем у ЧДБ (2,4±0,5 log2), а число серонегативных в 4,2 раза больше (50% - 19 из 38 обследованных, в то время как в группе ЧДБ 11,8% - 2 из 17 детей). Аналогичные динамика выявлена и по паротитным антителам (Таблица 3). Среднегеометрическая величина титров снижалась к моменту ревакцинации до 3,1±0,5 Iog2 в группе ЧДБ и до 2,7±3,1 log2 в группе ЧДБ с сочетанной патологией, в которой к моменту ревакцинации серонегативными стало 42,3% обследованных (11 из 26). Ревакцинация стимулировала синтез антител к кори у всех детей, от паротита остался незащищенным только 1 ребенок из группы ЧДБ с сочетанной патологией. Повторное введение, как показано и для других живых вакцин, нивелирует эффект интерференции вакцинных вирусов [Soares-Weiser К., 2012].

Таблица 3. - Среднегеометрическая величина противопаротитных антител при вакцинации и ревакцинации у детей в группе ЧДБ и ЧДБ с сочетанной патологией.

Группы детей п Среднегеометрическая величина титров антител (Iog2)

вакцинация ревакцинация

до 14 день ЗОдень до 14день ЗОдень

ЧДБ 22 0 0,7±0,3 3,6±0,8* 3,1+0,5 4,7±0,4 5,3±0,3*-

ЧДБ+сочетанна я патология 122 0 1,3±0,2* 4,6±0,2* 2,7±0,5 5,8±0,4* 6,7±0,3*"

Всего 144 0 1,1+0,2* 4,6+0,2* 2,8±0,3 8 5,5±0,3* 6,5±0,2*

Примечания.*р<0,05-достоверные отличия на 0 и 14 , 0 и 30 дни.

• р<0,05- достоверные различия между группой, ЧДБ и ЧДБ с сочетанной патологией

Таким образом, только ревакцинация гарантирует защиту против кори и паротита часто болеющих детей, в том числе с сочетанной патологией, что необходимо иметь в виду в случае эпидситуации по этим инфекциям. Детей этих групп привитых ранее однократно, необходимо обследовать на наличие титров антител и, при их отсутствии, вводить дополнительную дозу вакцины.

Наслоение интеркуррентных инфекций (осложненное течение вакцинации) не влияло на антителообразование. Среднегеометрическая величина коревых антител после вакцинации при гладком течении - 5,2±0,2 log2, при осложненном - 5,1±0,3 1о§2, протавопаротитных - 4,7±1,3 ^2 и 4,5±0,4 1о§2, соответственно.

Для выяснения того, не оказывает ли введение дивакцины против кори и паротита- иммуносупрессивного эффекта, проанализирована динамика некоторых иммунологических показателей. Исходные данные сравнивали с возрастной нормой. Как у младшей группы, получавшей вакцинацию, так и у старшей, которым проводили ревакцинацию, исходно повышено относительное число лимфоцитов, при снижении относительного числа СБЗ+ и СБ4+ клеток,

функциональной активности Т-клеток в РБТЛ с ФГА. То есть, вакцинация живыми вакцинами проводилась на фоне имеющегося снижения активности клеточного звена, что могло способствовать развитию осложненного течения.У детей младшей группы это усугублялось увеличением относительного и абсолютного числа СБ 16+ и СБ 25+, у них же чаще отмечалось осложненное течение.У всех детей исходно повышен уровень ^Е и ИЛ 6, т.е. компенсаторно активировано гуморальное звено, что определило адекватное специфическое антителообразование вне зависимости от течения поствакцинального периода. Выявленные фоновые особенности иммунологических показателей у ЧДБ детей соответствуют данным представленным в литературе [Хаитов Р.М., 2001, Федосеенко М.В. с соавт., 2010].

В динамике вакцинации достоверно снижалась спонтанная РБТЛ к 14 и 30 дню (с 3,9+0,3% до 2,7+0,1% и до 3,3±0,1%, р<0,05) и имела место тенденция к увеличению ИЛ 1р в 2,9 раза (с 2,2±0,4 пг/мл до 7,4±4,1 пг/мл) к 30 дню. Учитывая то, что активное антителообразование связывают с переключением клеточного ответа на гуморальный [Хаитов Р.М.,2006], можно предположить, что выявленные изменения в уровнях РБТЛ и ИЛ1 связаны со специфическим иммунным ответом, который максимален после первичной встречи с антигеном к 30-45 дням.

При ревакцинации уже к 14 дню достоверно увеличивалось абсолютное количество СОЗ+ (с 1,5+0,1 хЮ' до 1,9±0,1 хЮ9, р<0,05), СЭ8+ клеток (с 0,5+0,04 хЮ9 до 0,7±0,05 хЮ9, р<0,05) и снижалось относительное количество СЭ20+ (с 23,2±1,4% до 20,2+1,0%, р<0,05). Такие изменения считают характерными для специфического иммунного ответа [Железникова Г.Ф.,2007], а их выраженность к 14 дню соответствуют тому, что при ревакцинации максимальный синтез антител происходит уже на 14 день, в отличие от первичной вакцинации.

Анализ иммунологических показателей в группах детей с осложненным и гладким поствакцинальным периодом выявил, что исходно в группе заболевших было достоверно (р<0,05) выше число СЭ16+ (19,2+1,0%) и СЭ25+ клеток (23,9±1,8%), по сравнению с детьми, имевшими гладкое течение (16,4±0,6% и 19,2+0,9%, соответственно). При изначальным числе СЭ25+ клеток более 23,9% и СБ 16+ более 19,2% осложненное течение развивалось в 1,9-2 раза чаще. У детей, заболевших в поствакцинальном периоде исходно снижена функциональная активность Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА (55,5+3,3 и 63,8+1,5, р<0,05), в 2 раза меньше уровень ИФН-у в сыворотке (14,7+5,7 пг/мл и 24,1+7,3 пг/мл, соответственно), при увеличении ФНО-а (58,6+28,7 пг/мл по сравнению с 27,2+10,8 пг/мл). Полученные иммунологические данные, подтверждают вывод, сделанный на основании клинического наблюдения о том, что дети, развившие осложненное течение уже до прививки были в инкубационном периоде вирусной инфекцией, за счет которой оказалось повышенным число ЫК клеток, активированных лимфоцитов, а также подавлена функциональная активность клеточного звена по РБТЛ с ФГА. Исходные уровни СЭ16+ и С025+ лимфоцитов можно рассматривать как

иммунологические критерии прогноза осложненного течения, но не специфического ответа, так как уровень антителообразования не отличался при гладком и осложненном течении вакцинации.

Клинико-иммунологическая характеристика и специфическое антителообразование при вакцинации и ревакцинации дивакциной против кори и эпидемического паротита у часто болеющих детей с применением различных иммунотропных препаратов. Оценка влияния иммунотропных препаратов на течение поствакцинального периода показала, что у детей привитых дивакциной против кори и паротита с назначением иммунотропных препаратов в 3 раза реже развивались нормальные вакцинальные реакции (9,3% в группе сравнения - 28,6% ) и достоверно реже регистрировалось наслоение интеркуррентных заболеваний (24,4% и 40,4% соответственно, р<0,05) (Рисунок 1).

Осложненное течение у детей, получавших ИТП (38 из 156) проявлялось острыми инфекционными заболеваниями в 89,5 % случаев (36 из 38 человек) и обострением фоновых заболеваний в 10,5% (2 детей). В группе сравнения осложненное течение развилось у 19 из 47 детей: и в 92,1% (16 из 19 детей) также проявлялось ОРВИ и в 7,9% - обострением фоновой аллергической патологии (3 детей). Достоверно предупреждали развитие осложненного течения Виферон, Циклоферон и Витамино-минеральный комплекс (при их использовании осложненное течение было у 16,7%, 16,7% и 10,7% детей, в группе сравнения у 40,4%).

асего(п= 203) i:íiH"-~n lü. n,t i

группа сравнения(п= 47) I ni ............аи.6 вв

всего с ИТП(пк 156) taÉÉüiá'iii пи *

ВМК(п«28) )

деринат (п=13) )

имунорикс(п=6) 1

рибомуннл(п= 15) I

Ирс/имудон (n=26) i

акаферои (п=13) i

циклоферон (n=24) 1 виферон (п=18) лейкинферон(п= 13)

Примечания.*р<0,05 - достоверные различия между группами привитых с ИТП и без применения препарат

Рисунок 1. - Течение вакцинального процесса у детей при назначении различных препаратов

Клиническую эффективность продемонстрировали также Рибомунил и Имунорикс для определенных групп детей. Рибомунил - для ЧДБ детей с иммунопатологическими заболеваниями (возникшие в поствакцинальном периоде заболевания протекали очень легко), а Имунорикс - для ВИЧ

инфицированных детей без иммуносупрессии (ни один из ВИЧ инфицированных детей не заболел).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что дивакцина против кори и паротита для часто болеющих детей достаточно безопасна и мало реактогенна. Частота осложненного течения вакцинации, может быть существенно снижена за счет применения некоторых иммунотропных препаратов.

Изучение антителообразования показало, что после вакцинации среднегеометрическая величина титров противокоревых антител в группе, получавших ИТП, была достоверно вышу на 14 день (1,9±0,2 1о§2, в группе сравнения - 1,1±0,3 ^2, р<0,05) и на 30 день (5,1±0,2 1о§2 и 4,4±0,3 1о§2, р<0,05). При ревакцинации, несмотря на исходно более низкую величину титров в группе привитых с ИТП (1,3±0,3 и 4,1+ 0,3 ^2, р<0,05), уже с 14 дня уровень антител не различался (4,3±1,2 1о§2 и 4,5±0,3 ^2). На синтез паротитных антител при вакцинации ИТП не влияли, но после ревакцинации к 30 дню появлялась тенденция к более высокой среднегеометрической величине титров в группе, получавших ИТП, (6,3±0,3 1о§2 и 5,9±0,5 ^2).

При оценке отдельных препаратов оказалось, что наиболее выраженное действие при вакцинации имел Виферон, способствовавший максимальному приросту коревых антител на 14 (4,6±0,3 1о§2 при 1,1±0,3 ^2 в группе сравнения) и на 30 день (6,8±0,5 1о§2 и 4,4±0,3 1о§2, р<0,05). Достоверно увеличивали синтез коревых антител к 30 дню: Анаферон детский (6,3±0,8 1о§2, р<0,05) , ИРС 19 (5,6±0,4 log2, р<0,05) и Витамино-минеральный комплекс (5,4±0,3 1о§2, р<0,05). Рибомунил, Деринат, Лейкинферон, Циклоферон существенно не влияли на антителообразование к кори. У Лейкинферона, напротив, выявлено негативное влияние на специфическое антителообразование. При вакцинации титры против паротита были достоверно меньше (к 30 дню 3,32±0,4 1о§2 и 5,3±0,4 ^2), при ревакцинации отмечалась такая же тенденция в отношении и паротитных (4,б±0,б 1оя2 и 5,9±0,5 1о§2) и коревых антител (3,9±0,9 log2 и 5,3±0,3 log2).

Анализ динамики иммунологических показателей у детей, не получавших ИТП показал, что на все сроки обследования достоверно снижалось абсолютное число С020+ (с 1,0±0,09 до 0,8±0,1 и до 0,7±0,1, р<0,05), а к 30 дню СЭ95+ (с 1,5±0,3 хЮ9 до 0,9±0,1 х109, р<0,05), и отмечалась тенденция к снижению абсолютного (с 1,2±0,2 хЮ9 до 1,0±0,2 хЮ9) и относительного (с 21,8±1,8% до 18,3±1,5%) количества С016+ лимфоцитов к 14 дню. По данным литературы [8те(1тап Ь., 1994], к 14 дню коревого вакцинального процесса ЫК-клетки уходят в апоптоз, их число снижается в периферическом русле и это может способствовать наслоению интеркуррентных заболеваний. Действительно в группе не получавших ИТП 40,4% детей имели осложненное течение вакцинации, из них 73,7 % до 14 дня, а 26,3 % заболели после 14 дня.

Как уже указывалось, исходно высокий уровень СО 16+ клеток является маркером раннего развития осложненного течения, а снижение их числа в динамике вакцинации - фактор, предрасполагающий к заболеваниям на поздних

сроках.

Назначение иммунотроиных препаратов приводило к различным изменениям. В группе привитых с назначением Виферона уже к 14 дню достоверно увеличилось относительное количество натуральных киллеров с 16,4±0,9% до 21,0±1,6% (р<0,05), в отличие от группы сравнения (снижение с 21,8±1,8% до 18,3±1,5%), что и реализовалось гладким течением поствакцинального периода (83,3%, по сравнению с 59,6%). Количество СБ20+ клеток снижалось (с 25,0±1,8% до 21,9±1,5%) в периферическом русле и достоверно увеличивался уровень IgM ( с 0,9±0,1 г/л до 1,3±0,2 г/л, р<0,05), отмечалась тенденция к росту ^Е (с 48,9±29,6 МЕ/л до 60,5±28,8МЕ/л), ИЛ1(с 4,4+2,5 пг/мл до5,3±1,9 пг/мл), ИЛ4 (с 2,7±0,9 пг/мл до 4,2+0,9 пг/мл) и ИЛ6 ( с 8,5+3,4 пг/мл до 10,2±3,9 пг/мл). Активизация гуморального ответа объясняет адъювантный эффект препарата, проявляющийся в интенсивном антителообразовании.

Клинически и иммунологически оказался эффективным Циклоферон. В группе, получавших Циклоферон, был исходный низкий уровень СЭ16+ (16,7±1,1%), что было прогностически благоприятным, и количество их не снижалось на все сроки обследования (16,0±1,4% на 14 день и 17,8±1, 3% на 30 день), а число СБ 95+ лимфоцитов (с 28,4±1,9 % до 21,4±1,6 %, р<0,05) снижались к 14 дню. Это способствовало тому, что только 16,7% детей имели осложненное течение, как при использовании Виферона. К 14 дню достоверно уменьшалось количество СО 20 + клеток (с 23,1±2,0 % до 18,8±1,7 %, р<0,05) и спонтанная РБТЛ (с 4,7±0,7 % до 1,9±0,6%, р<0,05), что реализовалось в активном синтезе противокоревых антител.

При назначении Анаферона детского к 14 дню достоверно снижалось относительное и абсолютное количество С016+ (с 21,1±2,3% до 15,4±1,4% и с 0,8±0,1 хЮ9 до 0,4±0,1 хЮ9, р<0,05) и повышалось относительное число клеток, несущих рецептор апоптоза С095+ (с 21,8+2,0% до 31,2±2,6%, р<0,05), что определяло наслоение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде, в 30,8% (без применения ИТП - 40,4%). К 30 дню достоверно менялся уровень спонтанной РБТЛ (с 3,9±0,5 до 2,8±0,2, р<0,05), что, может быть связано с активацией гуморального звена иммунитета. Действительно, в этой группе уровень противокоревых антител был выше, чем в группе сравнения.

В группе привитых с назначением ИРС19 / Имудон относительное количество натуральных киллеров СО 16+ (с 21,1 ±2,0% до 14,7±1,0 %, р<0,05) к 30 дню достоверно снижалось, что сопровождалось такой же, как у группы сравнения частотой осложненного течения (38,5%), к 14 дню достоверно увеличивалось относительное (51,9±2,1% до 57,6±1,6 % , р<0,01) и абсолютное (с 1,9±0,3 хЮ9 до 2,7±0,3х109 , р<0,05) число СОЗ+ клеток , что, возможно, способствовало активному синтезу коревых антител.

В группе, получавших Рибомунил отмечена активация гуморального звена: к 14 дню достоверно увеличивается относительное (с 52,9+3,1% до 64,0±3,6%, р<0,05) и абсолютное число лимфоцитов (с 3,2±0,3х109 до 4,2±0,5 хЮ9, р<0,05), уровень ИЛ-4 (с 0,4±0,1пг/мл до 2,9±1,1пг/мл, р<0,05), и

отмечалась ранняя активация антителообразования и при вакцинации, и при ревакцинации. В этой группе увеличивалось число супрессорно-цитотоксических С08+ клеток (с 19,3±2,8% до 26,9±2,2%, р<0,05), был постоянно низкий уровень у- интерферона (на 14 день существенно ниже, чем в группе сравнения 0,7±0,3 пг/мл и 4,6±0,7 пг/мл, р<0,05). Это определило при высокой частоте интеркуррентных заболеваний (40,0%), легкое их течение. Назначение Имунорикса не вызвало достоверных изменений иммунологических показателей в динамике, но предупредило иммуносупрессивные изменения, описанные ранее при вакцинации живыми вакцинами детей с В23 (снижение СБ4+ и увеличение числа СБ8+ клеток, при отсутствии увеличения числа В-лимфоцитов свидетельствующие об иммуносупрессивном действии коревого вакцинного вируса) [27]. Несмотря на исходно высокий уровень СБ16+( с 24,0±3,9% до 22,7±1,8% на 14 день и до 20,3±1,6% к ЗОдню) , что прогностически являлось неблагоприятным, в динамике этот показатель не снижался, и ни один из детей не заболел.

В группе детей привитых с применением Лейкинферона к 14 дню отмечалось достоверное увеличение относительного содержания СЭ16+ клеток (с 11,6±0,51% до 18,7±1,4% к 14 дню, р<0,05), с их снижением к 30 дню до 16,2±1,5%. В результате, не смотря на то, что в первые 14 дней заболело только 2 из 13 (15,4%), а еще 2 заболели на поздних сроках, после 15 дня, в целом осложненное течение развилось у 30,8% (4 из 13 детей). Отсутствие активации гуморального звена привело к тому, что при применении Лейкинферона был самый низкий уровень противопаротитных и противокоревых антител.

У детей, получавших Деринат, существенных отличий от группы сравнения не выявлено, что ассоциировалось с отсутствием клинического эффекта и влияния на синтез специфических антител.

В группе детей, получавших Витамино-минеральный комплекс количество СБ 16+ клеток было исходно низким и достоверно увеличивалось к 14 и 30 дню (с 12,6±1,0% до 16,9±1,1% и до 18,3±1,7%, р<0,05). Оба эти критерия объясняют самое редкое развитие осложненного течение вакцинации в этой группе (10,7% по сравнению с 40,4%, р<0,05). Отмечалась тенденция к увеличению ИЛ4 (с 9,2±2,8 пг/мл до 21,5±6,3пг/мл) к 30 дню в 2,3 раза, и ИЛ 6 (с 19,9±5,9 пг/мл до 31,3±7,3 пг/мл) в 1,6. Активация продукции цитокинов гуморального звена приводила к существенному увеличению синтеза антител.

На основании полученных данных, разработана тактика вакцинации часто болеющих детей живым вакцинами против кори и паротита, включающая организационные, клинические, иммунологические критерии и принципы дифференцированного назначения ИТП.

ВЫВОДЫ

1. Осложненное течение вакцинации при введении живых вакцин против кори и эпидемического паротита развивается у 30,3% часто болеющих детей и 27,6% часто болеющих с сочетанной патологией.

2. После вакцинации не синтезируют коревые антитела 4,5%, паротитные -17,6% часто болеющих детей, что связано с интерференцией вирусов. Ревакцинация нивелирует этот эффект, коревые антител образуются у всех ревакцинированных, не защищено против паротита только 2,8%. Наслоение интеркуррентных инфекций не влияет на специфическое антителообразование.

3. Высокий исходный уровень СВ16+ и СЭ25+ клеток является иммунологическим критерием назначения ИТП и маркером осложненного течения вакцинации (19,2±1,0% и 23,9±1,8%, при гладком течении 16,4±0,6% и 19,2±0,9%, соответственно).

4. Назначение иммунотропных препаратов в 1,7 раза снижает риск наслоения интеркуррентных заболеваний ив 1,3 раза количество вакцинальных реакций.

5. Достоверно уменьшают заболеваемость в поствакцинальном периоде у часто болеющих детей на 23,7%, 23,7%, 29,7% и увеличивают частоту бессимптомного течения на 21,9%, 23,8% ,17,9% Виферон, Циклоферон и Витамино-минеральный комплекс (соответственно).

6. Виферон, ВМК, Анаферон детский и ИРС19 при вакцинации проявляют адьювантное действие, увеличивая титр коревых антител в 1,3-1,5 раз (6,8±0,5 log2, 5,4±0,3 6,3±0,8 \cig2, 5,6±0,4 log2, в группе сравнения 4,4±0,3 1о§2). На синтез паротитных антител при вакцинации и ревакцинации, а также коревых при ревакцинации иммунотропные препараты не влияют.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Вакцинация ЧДБ детей должна осуществляться с учетом организационных, клинических принципов и дифференцированным применением иммунотропных препаратов.

Виферон в возрастной дозировке ректально по 1 свече на ночь через день (всего 5 свечей) или Витаминно-минеральный комплекс в течение 1 месяца в возрастной дозировке назначается ЧДБ и ЧДБ детям с сочетанной патологией со дня вакцинации.

Анаферон детский со дня вакцинации по 1 таблетке в сутки в течении 1 месяца ЧДБ детям с сочетанной патологией для стимуляции синтеза коревых антител

Рибомунил со дня вакцинации в дозе 0,75 мг ежедневно 1 раз в день, натощак 10 дней подряд применяется ЧДБ детям с иммунопатологическими заболеваниями в анамнезе (аллергическими, инфекционно-аллергическими заболеваниями, селективным ИД)

Имунорикс по одному флакону один раз в день 10 дней при вакцинации ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 3-х лет и старше.

Циклоферон в возрастной дозировке ежедневно натощак начиная со дня вакцинации в течении 10 дней назначается детям старше 4-х лет (с нарушенньм

графиком прививок против кори и эпидемического паротита).

По экстренным показаниям ЧДБ детям, не имеющим вакцинации против паротита необходимо введение иммуноглобулина, а не вакцины. Детям, ранее привитым против кори и паротита по эпидемическим показаниям следует осуществлять контроль титров, при их отсутствии - дополнительную вакцинацию.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для эффективной и безопасной вакцинации детей с различной патологией (неврологическая, иммунодефицитная, в том числе — ВИЧ) необходимо дальнейшее исследование клинико-иммунологических особенностей вакцинации данных групп, включающее определение изменения цитокинов, функции натуральных киллеров, исследование особенностей переключения синтеза Ig М и Ig G при антителообразовании. Требуется детальное изучение механизма выявленной интерференции вирусов при синтезе антител на фоне вакцинации живыми комбинированными вакцинами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Харит, С.М. Профилактическая эффективность пидотимода для профилактики

респираторных заболеваний у детей /С.М.Харит, Е.П.Начарова, Л.С. Намазова, И.В. Фридман// Детские инфекции.- 2010.-т.9.-№4.-С.46-50.

2. Иозефович, О.В. Оценка эффективности рибосомальной иммунокорекции. /О.В.

Иозефович, И.В. Фридман, Т.В. Черняева // Вопросы современной педиатрии,- 2011.-№5,- С. 107-110.

3. Рулева, А.А. Эффективность и безопасность применения пидотимода у детей групп

риска на фоне вакцинации /А.А. Рулева, С.М. Харит, Е.П. Начарова, И.В. Фридман // Педиатрическая фармакология.- 2013.-Т.10.-№1.- С.70-74

4. Фридман, И.В. Вакцинопрофилактика. Лекции для практических врачей / И.В. Фридман // Под редакцией Ю.В. Лобзина.-СПб.: ООО «Литография», 2012,- 285 с.

5. Фридман, И.В. Вакцинация часто болеющих детей в рамках календаря прививок и

внекалендарными вакцинами : методическое пособие / под ред. Ю.В. Лобзина, Н.В. Скрипченко // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: научные труды, том 3.- СП6Д013.-С.506-524.

6. Фридман, И.В. Повышение эффективности вакцинопрофилактики кори у часто болеющих детей / под ред. М.П.Костинова, И.Л. Соловьевой // Иммуномодуляторы и вакцинация.-М.:4Мпресс, 2013. - С.14-34.

7. Харит, С.М. Опыт применения имунорикса у часто болеющих детей / С.М.Харит; Е.П.Начарова, Л.С. Намазова, И.В. Фридман // Педиатрия, Consilium medicum.-2009.-№4.-С. 37-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ Внутриутробная инфекция

ЧДБ Часто длительно болеющий

ИГ А,М ЛЕ Иммуноглобулин А,М,ЦЕ

ИЛ 1,2,6,4,8 Интерлейкин

ИТП Иммунотропный препарат

ИФА Иммуноферментный анализ

ИФН-а,г Интерферон альфа, гамма

ОРВИ Острая респираторно вирусная инфекция

РТГА Реакция торможения гемагпіютинации

РБТЛ с ФГА Реакция бласпрансформации лейкоцитов с

ФНО-а Фактор некроза опухоли

ЦИК Циркулирующий иммунный комплекс

ЦНС Центральная нервная система

СО 3+,4+,8+ и т.д. Субпопуляции лимфоцитов

Ж Натуральные киллеры

ТЬ 1/2 Т хелпер

Подписано в печать 2<9.10.13

Обьем 1 . п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №.'7.13

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.