Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунного статуса в период ремиссии у часто болеющих детей при вакцинациях их против гемофильной инфекции

На правах рукописи

СТУКУН ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА В ПЕРИОД РЕМИССИИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ ИХ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.36. - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск-2007 год

003068526

Работа выполнена в Хабаровском филиале научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН НИИ Охраны материнства и детства и ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент - Кольцов Игорь Петрович Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор -Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Доктор медицинских наук Просекова Елена Викторовна

Ведущая организация:

НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского

Защита состоится «10 » мая 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации » по адресу:

690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3).

Автореферат разослан « 6 » апреля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук, доцент:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

В последние годы у детей раннего возраста отмечается увеличение заболеваемости менингитами, пневмониями, эпиглотитами, отитами, бронхитами, вызванными Haemophilus influenzae типа b (ХИБ) (Костинов М.П. с соавт., 2002; Ященко С.В. с соавт., 2002; Гаращенко Т.И. с соавт., 2004). ХИБ вызывает заболевание только у человека и прежде всего, у детей младшего возраста с 2-х месяцев до 5 лет включительно (Горбунов С.Г.с соавт., 2002, Горелов А.В. с соавт., 2002, Демина А.А. с соавт., 2002).

По данным ЦНИИ эпидемиологии, носительство ХИБ-инфекции среди детей до 4 лет, проживающих в домах ребенка, составляет 40,3 % (Королева И.С. с соавт., 2003). На отдельных территориях России (г. Красноярск) в последние годы еще выше, достигая 51,7 % (Куртасова JI.M. с соавт., 2006). В детских учреждениях г. Москвы установлено, что до 20 % детей младше 5 лет являются носителями Н. influenzae типа Ь, устойчивых к широко применяемым антибиотикам (Воронина Л.Г. с соавт., 2005). На долю Н. influenzae типа b в этиологии пневмоний у детей до 5-ти лет приходится 24 %, острых отитов - 10 %, ларингитов -7 % (Гаращенко Т.И. с соавт., 2006). Отмечается крайне тяжелое течение пневмоний ХИБ-этиологии с деструкцией бронхоле-гочных тканей, абсцессами, плевритами (Горбунов С.Г.с соавт., 2002). До введения вакцинации против ХИБ-инфекции частота заболеваний этой этиологии у детей 5-ти лет в разных странах также достигала высоких показателей на 100 000 детей: в США - 60-130, в Австралии - 53, в Шотландии - 25,5 (Obonyo С.О. et all., 2006).

Официальная регистрация случаев заболевания гемофильной инфекцией в Российской Федерации, к сожалению не производится (Вачаев Б.Ф. с соавт., 2005, Онищенко Г.Г., Медуницин Н.В., 2005). Это вызвано, в первую очередь, отсутствием отечественных диагностических тест-систем, без которых этиологическое подтверждение и регистрация случаев заболевания ХИБ-инфекцией невозможны. Поэтому есть основания предполагать, что ее ис-

тинная распространенность в нашей стране еще более высокая (Учайкин В.Ф. с соавт., 2004; Таточенко В.К., Озерецковский H.A., 2005).

Учитывая высокий уровень заболеваемости ХИБ-инфекцией с ее воздушно-капельным механизмом передачи, трудности диагностике и резистентность возбудителя к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам, эффективным средством борьбы с этой инфекцией и зашиты от нее детей является специфическая вакцинопрофилактика (Королева И.С. с соавт., 2002; Таточенко В.К., 2003).

К настоящему времени проблема ХИБ-инфекции во многих странах мира уже решена путем введения в календарь прививок вакцинопрофилакти-ки детей с 2-х-месячного возраста (Peltola Н. et all, 2000). Благодаря этому, исчезли тяжелые генерализованные формы заболевания, а бактерионосительство выявляется только среди непривитых (Kriz Р., 2005; Mandhi S.A. 2002; Janet Е, 2006).

Из сказанного следует, что исследование состояния проблемы заболеваемости ХИБ-инфекцией в нашей стране, и состояния иммунитета у детей, особенно в закрытых детских коллективах является высоко значимым и актуальным (Куртасова JI. М. с соавт., 2003). Однако, в доступной литературе мы не встретили сведений об особенностях иммунного реагирования и характера прироста специфических антител в группе часто болеющих детей после проведения вакцинации против гемофильной инфекции. Поэтому, мы сочли целесообразным провести углубленное изучение показателей иммунитета при вакцинации против ХИБ-инфекции в группе часто болеющих детей, посещающих закрытые детские коллективы. Цель работы:

Изучить особенности состояния иммунного статуса у детей, часто болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей до и после введения вакцины «Акт-Хиб» и оценить ее клинико-иммунологическую эффективность.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи по обследованию часто болеющих детей до и после вакцинации их, в период ремиссии,вакциной «Акт-Хиб». Задачи:

1. Изучить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и факторы естественной неспецифической защиты.

2. Выяснить напряженность специфического гуморального иммунитета к антигенам гемофильной палочки.

3. Оценить содержание цитокинов ИЛ-4 и ИФН-у в сыворотке крови часто болеющего контингента детей.

4. Провести сравнительную оценку микробного пейзажа носоглотки и заболеваемости в различных группах детей с нарушенным состоянием здоровья до и после вакцинации.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцинации полиса-харидной вакциной «Акт-Хиб» у часто болеющих детей.

Научная новизна исследований

- Впервые показано, что в группах часто болеющих детей после введения вакцины «Акт-Хиб» происходит активация клеточного звена иммунитета.

- Впервые проведена комплексная оценка эффективности вакцинации с мониторингом уровня специфических антител к НлпАиепгае и показателей иммунного статуса у часто болеющих детей.

- Впервые предложено проведение модифицированного НСТ-теста с целью прогнозирования характера специфической антителопродукции после введения вакцины «Акт-Хиб» в группах часто болеющих детей.

- Впервые исследована и показана роль вакцины «Акт-Хиб» в снижении заболеваемости ринофарингитами, конъюнктивитами, отитами, бронхитами и пневмониями в группах часто болеющих детей. Установлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины «Акт-Хиб».

Практическая значимость работы

В ходе проведенных исследований в группах часто болеющих детей, посещающих закрытые детские коллективы разного типа, дана комплексная оценка изменения показателей иммунного статуса при вакцинации их против гемофильной инфекции.

- Доказано формирование специфического иммунитета и профилактическая роль вакцинации против гемофильной инфекции, выражающаяся в снижении респираторной заболеваемости.

- Полученные результаты являются основанием для рекомендаций включения вакцинации против гемофильной инфекции в индивидуальные календари прививок детей.

- Материалы анализа клинико-иммунологической эффективности вакцинации против гемофильной инфекции часто болеющих детей вошли в методические рекомендации: «Клинические, иммунологические и эпидемиологические аспекты применения вакцины «Акт-Хиб» для профилактики гемофильной инфекции у детей, часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей» и «Прогнозирование специфического иммунного ответа на введение вакцины «Акт-Хиб» на основании использования модифицированного НСТ-теста», утвержденные ГОУ ВПО ДВГМУ и министерством здравоохранения Хабаровского края.

Апробация результатов исследования: материалы диссертации доложены и обсуждены на различных научных форумах регионального и местного уровня: III Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006); VIII Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2006); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005).

Публикации: по теме настоящей диссертации опубликовано 14 научных работ и методических рекомендаций, в том числе 7 журнальных статей в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации:

материал диссертации изложен на 147 страницах текста, проиллюстрирован 30 таблицами и 11 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для внедрения результатов работы в медицинскую науку и практику здравоохранения, учебный процесс, и списка использованной литературы, содержащего 220 источников (из них 168 отечественных и 62 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вакцинация конъюгированной полисахаридной вакциной «Акт-Хиб» часто болеющих детей оказывает специфическое и неспецифическое иммуно-корригирующее действие на их иммунитет и заболеваемость.

2. Иммунологический эффект введения часто болеющим детям вакцины «Акт-Хиб» выражается в формировании защитных уровней поствакцинальных антител к антигенам Н.influenzae, входящих в состав вакцины.

3. Вакцинация против гемофильной инфекции клинически эффективна, приводит к снижению частоты и тяжести заболеваний верхних дыхательных путей и JIOP-органов в группах часто болеющих детей.

СОДЕРЖАНИЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РАБОТЫ 1. Контингент и методы исследования

Работа выполнялась на базе дошкольных учреждений разного типа г. Хабаровска и г. Комсомольска-на-Амуре в период с 2003 по 2006 годы. В ходе работы был обследован 131 ребенок в возрасте от 7 месяцев до 4,5 лет (средний возраст 2,08±0,8 лет). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых детей I и II группы здоровья из детских дошкольных учреждений г. Хабаровска в возрасте от 9 месяцев до 4-х лет (средний возраст 2,37±0,15

лет) с редкими эпизодами ОРВИ, протекающими без осложнений и не требующих назначения антибактериальной терапии.

Основные группы наблюдаемых детей включали детей III и IV групп здоровья, установленных Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.03. Под нашим наблюдением находились дети, относящиеся к группе часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП), выделенных согласно классификации В.Ю.Альбицкого и А.А.Баранова (1986). По критериям: частота обострений ОРЗ 4-6 и более раз в год (согласно возрастной группе), частота обострений сочетанной патологии ЛОР-органов 6 и более раз, длительность одного эпизода заболевания более 10-15 дней, использование антибактериальных препаратов 5 и более раз в году. У большинства детей диагностирована сочетанная патология JIOP-органов в виде хронического аденоидита, хронического тонзиллита, риносинуситы, ринофарингиты, гнойные отиты, ларинготрахеиты, гнойные конъюнктивиты и бронхиты. В наблюдаемую группу детей не вошли дети с аллергопатологией, множественными врожденными пороками развития и дети, получающие длительную антибактериальную терапию по поводу основного заболевания.

Для проведения вакцинации применялась вакцина против гемофильной инфекции «Акт-Хиб», производства компании Санофи Пастер (Франция), разрешенная к применению в РФ с 1998 г. у детей с 2-месячного возраста (per. Удостоверение МЗ РФ П № 013850/01-2002 от 25.03.2002), в шприц-дозе по 0,5 мл с растворителем. Наблюдение за детьми основных групп, находившихся в сопоставимых социально-бытовых условиях проживания, проводилось в один и тот же период времени. Все исследования осуществлялись с письменного согласия информированных родителей и опекунов детей в соответствии с нормами этического комитета г. Хабаровска (протокол № 4 от 01.02.2003г).

Материалом для исследования являлась, отобранная утром натощак венозная кровь и содержимое полости носоглотки. Свежая кровь исследовалась сразу. Сыворотка проб крови подвергалась замораживанию (-76°С). Иссле-

дуемый материал из носоглотки с задней стенки, забирался стерильным сухим изогнутым тампоном с немедленным посевом на специальные питательные среды (кровяной агар).

Исследование фенотипа лимфоцитов проводилось на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ДВГМУ г. Хабаровска (зав. кафедрой, доцент И.П. Кольцов). Фенотипирование лимфоцитов проводилось в тестах розеткообразования с частицами, покрытыми монокло-нальными антителами (мАТ) по методике Д.К. Новикова (2000), с использованием диагностикумов лабораторного производства, утвержденных МЗ РБ 12.06.2000 г (регистрационный номер 67-005).

Определение основных классов сывороточных иммуноглобулинов проводили на базе иммунологической лаборатории (руководитель, д.м н. Т.Ф. Боровская) ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН НИИ Института охраны материнства и детства (г. Хабаровск) с использованием метода твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФА). Применяли диагностические наборы производства компании ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Исследование парных сывороток на наличие и уровень, специфических IgG к клеточным стенкам Н.influenzae (бескапсульные штаммы) и специфических IgG к капсульному полисахариду H.influenzae тип b проводилось в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН г. Москвы (руководитель, д.м.н., проф. М.П. Костинов).

Микробиологические методы исследования осуществляли на базе бактериологической лаборатории (руководитель, к.м.н. Г.Н. Холодок) ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН НИИ Института охраны материнства и детства г. Хабаровска и городской бактериологической лаборатории (руководитель, врач высшей категории Н.И. Нестерова) г. Комсомольска-на-Амуре.

Использованные нами методические приемы и объем проведенных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем проведенных исследований

■N Направление исследования Методы исследования Объем работы

1 2 3 4

1 Клинико- лабораторные исследования 1.Анкетирование пациентов. 2.Комплексное клинико-лабораторное обследование больных и лиц контрольной группы в динамике. 131 анкет 150 человек.

2 Характеристика клеточного состава лимфоцитов 1. Определение числа Т-лимфоцитов CD3+ и их субпопуляций CD4+, CD8+. 2. Определение уровня В- лимфоцитов CD22+. 3.Определение уровня CD25+ лимфоцитов (рецептор к интерлейкину-2). 4.Определение уровня естественных киллеров CD16+ по методике Д.К.Новикова (2000). 5. Оценка иммунорегуляторного индекса. 131 чел/ 726 проб 131 чел/ 242 проб 131чел/ 242 проб 131чел/ 242 проб 131чел/ 242 проб

3 Характеристика гуморальных факторов иммунитета Определение уровня Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е методом твердофазного ИФА с использованием наборов производства компании ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск. 3.Определение антител класса Ig G к антигенам H.influenzae методом ИФА (М.П. Костинов с соавт. 2002). 131 чел/ 968 проб 111чело- век/666 проб

4 Характеристика эффективности фагоцитоза ней-трофилов 1. Оценка кислородозависимых механизмов бактерицидности фагоцитоза в НСТ-тесте (Е.Д.Гольдберг с соавт., 1992) спонтанном и активированном. 2. Оценка резерва фагоцитоза. 131чел/ 484проб 131 чел/ 484проб

5 Характеристика цитокинового статуса сывороток крови 1. Определение содержания ИФН-у 2. Определение содержания ИЛ-4 методом твердофазного ИФА реактивами-производства компании ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). 131чел/ 242проб 131чел/ 242проб

6 Характеристика микробного пейзажа носоглотки 1. Исследование микробного пейзажа содержимого носоглотки бактериологическим методом на кровяном агаре. 2.Идентификация различных видов Н. influenzae на бактериологическом анализаторе АТВ набором Slidex menigit-Kit5 и API NH (компании «Био-Мерье», Франция). 131чел/ 242проб 131чел/ 242проб

1 2 3 4

7 Оценка эффективности проводимой вакцино-профилактики 1. Определение индекса эффективности, коэффициента эффективности, уровня заболеваемости и инфекционного индекса. 150 анкет

8 Статистическая обработка материала 1. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, параметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы « 5». Все показатели

2. Фенотип лимфоцитов у детей, посещающих детские учреждения

разного типа, часто болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей

Проведенный анализ содержания субпопуляций Т- лимфоцитов у часто болеющих детей, посещающих детский сад (1 группа), показал, что относительные и абсолютные показатели CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD16+ лимфоцитов у них статистически достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Показатели клеточного состава лимфоцитов периферической крови часто болеющих детей из детского сада в сравнении с контрольной группой

Показатели Здоровые дети (п=20) Дети из д/сада (п=55) Дети из д/ребенка (п=56)

1 2

CD3 % Абс. Г/л 56,47±0,98 2,38±0,08 54,01 ±0,75 1,69±0,03*** 51,80±0,88* 1,38±0,05*** pl-p2<0,01

CD4 % Абс. Г/л 39,62±0,48 0,86±0,01 34,02±0,43*** 0,62±0,02*** 33,12±0,79*** 0,55±0,01***

CD8 % Абс.Г/л 28,36±0,46 0,38±0,01 18,93±0,5*** 0,23±0,01*** 18,01±0,64*** 0,22±0,01***

CD22 % Абс.Г/л 16,5±0,40 0,32±0,01 17,97±0,16** 0,43±0,01*** 17,31±0,27 0,43±0,01***

ИРИ 1,42±0,02 1,82±0,04*** 1,86±0,03***

CD25 % Абс. Г/л 8,02±0,28 0,39±0,02 5,48±0,16*** 0,30±0,01*** 5,22±0,25*** 0,27±0,01***

CD16 % Абс. Г/л 7,53±0,15 0,64±0,02 6,40±0,13** 0,49±0,01*** 5,22±0,15*** 0,365±0,01***р1-р2<0,01

Примечание, достоверность различий с контрольной группой:

*- р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001; достоверность различий между группами, где р1- часто болеющие дети из д\сада, р2- часто болеющие дети из д\ребенка

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) также был выше у детей из 1 группы наблюдения, по сравнению с группой контроля, ввиду преимущественного уменьшения количества CD8+ клеток. Вторая основная группа часто болеющих детей была из дошкольного учреждения закрытого типа (2 группа). В этой группе наблюдения было статистически достоверно снижено относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+ клеток крови, в сравнении с группой здоровых детей. ИРИ был выше во второй группе, по сравнению с контрольной группой. Относительный уровень В-лимфоцитов, несущих антиген CD22, в группе часто болеющих воспитанников домов ребенка, не имел статистически значимого различия по сравнению со средними показателями CD22+ клеток крови контрольной группы. Наиболее достоверное различие выявлено в абсолютном количестве CD22+ клеток. Оказалось, что у часто болеющих детей из обеих групп наблюдения, число В-лимфоцитов значительно превышает контроль (0,43±0,01 против 0,32±0,01, р<0,001).

При анализе уровня активно пролиферирующих клеток, несущих на своей мембране рецептор к интерлейкину-2 (CD25+ лимфоциты) мы установили, что показатели этих лимфоцитов в первой и во второй группе, достоверно снижены (р<0,001) по сравнению с таковыми показателями в группе здоровых детей (табл. 2). Так же было отмечено снижение относительных и абсолютных показателей CD16+ лимфоцитов в обеих группах в сравнении с контрольной группой (р<0,001).

Таким образом, в наблюдаемых группах часто болеющих детей изменялось число лимфоцитов и соотношение их основных регуляторных субпопуляций. Результаты исследований показали, что у часто болеющих детей изменения, в первую очередь, касаются содержания Т-лимфоцитов, основной функцией которых является регуляция межклеточных взаимодействий. Относительное и абсолютное содержание CD3+ и CD16+ лимфоцитов в перифе-

рической крови статистически достоверно выше в первой группе наблюдения, чем во второй группе.

3. Фенотип лимфоцитов периферической крови у часто болеющих детей после введения вакцины «Акт-Хиб»

После введения вакцины «Акт-Хиб» у часто болеющих детей, посещающих детский сад, отмечался статистически достоверный рост абсолютного количества СОЗ+ клеток крови (с 1,91±0,04 г/л до 2,38±0,08 г/л, р<0,001) рис.1.

55.72

ЗДО 56.47 54,0, 50

40 30 20 ю

11:

gg Ж

.■«■л

щ

ш ||

Ж

щ

33,62

34,02 4SS

36,87

Ж

Cw

28,36

18.ЭЗ

19.5

16,5

17,97

18,4В

CD3 аэдоровыедейРйо Шчдбдовакц. П?/Е$после вакц. CD22

Рис. 1. Динамика показателей клеточного состава у часто болеющих детей из детского сада до и после вакцинации «Акт-Хиб»

Относительное содержание CD3+ и CD4+ клеток у часто болеющих детей из детского сада после проведения вакцинации увеличилось (р<0,001), по сравнению с исходным уровнем и достигло таковых значений у группы здоровых детей. Абсолютное содержание CD4' клеток у часто болеющих детей после вакцинации тоже достоверно повысилось, однако было ниже уровня показателя здоровых детей (0,73±0.03г/л против 0,86±0,01 г/л, р<0,01). Относительное и абсолютное количество CD8* клеток, на фоне проведения вакцинации против гемофильной инфекции не менялось. Отмечалась лишь Тенденция к увеличению абсолютного показателя CDS'.

Установлено достоверное повышение содержания В-лймфоцитов но сравнению с исходным уровнем до вакцинации (р <0,05).

Уровень ЩЭ25 лимфоцитов, после проведения вакцинации против гемофильной инфекции в исследуемой группе часто болеющих детей, посе-

13

щающих детский сад, достоверно вырос в относительном и абсолютном значении (р<0,01). Изменений в показателях СЭ1 б+ лимфоцитов после проведения вакцинации не выявлено, эти значения оставались статистически достоверно низкими в исследуемых группах детей но сравнению с группой контроля (р<0,01).

Динамика изменений показателей основных субпопуляций лимфоцитов крови гюсле проведения вакцинации у часто болеющих воспитанников домов ребенка отражена в рис.2.

Гис. 2, Динамика показателей клеточного состава у часто болеющих детей из дома ребенка до и после вакцинации « Акт-Хиб»

Так, относительный показатель CD3' клеток практически сравнивался со средним значением таковых у здоровых детей (51,80±0,88% исходно против 56,34^0,98% после вакцинации, р <0,001). Тем не менее, в абсолютных величинах показатель CD3+ клеток у этой группы все же был достоверно (р <0,05) ниже, чем в группе здоровых детей, хотя отмечалась тенденция к увеличению, После проведения вакцинации в группе часто болеющих детей относительные и абсолютные показатели содержания CD4! лимфоцитов достоверно повышались (р <0,001), но и не достали уровня здоровых детей группы контроля.

Изменения показателей CD8" клеток в группе детей из домов ребенка до вакцинации и после, как и в группе не привитых, часто болеющих детей при первичном, и повторном исследовании были статистически не досто-

верны. ИРИ у часто болеющих воспитанников домов ребенка был достоверно выше, чем у группы здоровых детей, но существенно не изменялся на фоне вакцинации.

После введения вакцины «Акт-Хиб» изменение содержания СБ22+ клеток в группе привитых часто болеющих детей из домов ребенка в сравнении с аналогичным показателем до проведения вакцинации было статистически не достоверным. В поствакцинальный период отмечался достоверный прирост абсолютного числа С025+ лимфоцитов по сравнению с исходным показателем абсолютного значения (р <0,05), но все же количество СЭ25+ клеток у этих детей после вакцинации оставалось достоверно ниже соответственного значения в группе здоровых детей. Статистически достоверного изменения содержания СШ6+ лимфоцитов после введения гемофильной вакцины не выявлено (р> 0,05).

4. Исследование НСТ-теста у часто болеющих детей до и после вакцинации «Акт-Хиб»

Исследование НСТ-теста у детей сравниваемых групп показало, что

значения спонтанного (р<0,01) и активизированного (р<0,01) НСТ-теста в группе здоровых детей статистически достоверно выше, чем в группе часто болеющих детей, наблюдаемых групп (табл. 3).

Таблица 3

Показатели НСТ спонтанного, НСТ активизированного и фагоцитарного _резерва у детей из детского сада до вакцинации и после_

Показатели Здоровые дети (п=20) Дети детского сада М±ш в % (п=36) Дети дома ребенка М±ш в % (п=36)

До вакцинации I После вакцинации II До вакцинации III После вакцинации IV

НСТ сп 15,85± 1,36 11,8±0,80 ** 14,15±0,83 р1-р2<0,01 11,86± 1,01** 13,80±0,95* рЗ-р4<0,05

НСТ акт 24,80± 1,71 20,48± 1,45** 28,88±1,76 *** р1-р2<0,01 19,47± 1,67** 24,75±1,78 рЗ-р4<0,01

НСТ акт/ НСТ сп 1,бЗ± 0,05 1,74±0,03 * 2,04±0,05 ** р1-р2<0,01 1,65±0,04 1,79±0,05* рЗ-р4<0,01

Достоверность различий с контрольной группой *- р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001

Соотношение значений активизированного НСТ-теста к значению спонтанного НСТ-теста, отражающего фагоцитарный резерв нейтрофилов в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад, было статистически достоверно выше (р<0,05), чем в группе контроля, а в группе детей из домов ребенка фагоцитарный резерв не отличался от контроля.

После введения вакцины Акт-хиб в группах часто болеющих детей из детского сада, показатель спонтанного НСТ-теста практически достиг уровня здоровых детей. Показатель НСТакт., в группе часто болеющих детей из детского сада, достоверно вырос по сравнению с исходным значением до вакцинации и даже был выше (р<0,001) аналогичного показателя контрольной группы. Рост показателей НСТ-теста позволяет сделать вывод о том, что после проведения вакцинации вакциной Акт-Хиб усиливается продукция фагоцитами активных форм кислорода. У часто болеющих детей была выявлена прямая положительная связь между степенью способности нейтрофилов к резервному киллингу и характером изменения содержания специфических к капсульному полисахариду НлпАиепгае после проведения вакцинации. При резерве киллинга в интервале 1,39-1,58 антителопродукция специфических антител к антигенам вакцины была довольно низкая, тогда как, при резерве киллинга в интервале 1,70-1,88 рост специфических антител после вакцинации был существенно выше.

5. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями

До проведения вакцинации в обеих группах часто болеющих детей было статистически достоверно снижено содержание ^А в сыворотке крови (р<0,001). Уровень ^М в сыворотке крови часто болеющих детей из домов ребенка до проведения вакцинации был достоверно ниже (р<0,01), чем в группе контроля (табл. 4).

Таблица 4

Содержание ^ Е, А,М,С в сыворотке крови детей _до и после вакцинации «Акт-Хиб»_

Показатели мг/мл Здоровые дети (n=20) Дети детского сада (п=3б) Дети домов ребенка (п=36)

До вакц. I После вакц. II До вакц. III После вакц. IV

IgA 1,25± 0,07 0,61±0,06 *ФФ 0,93±0,05** pl-p2<0,001 0,82±0,07 *** 1,08±0,08* рЗ-р4<0,05

IgM 1,09± 0,05 1,06±0,06 0,93±0,05* pl-p2<0,5 0,91±0,07 ** 0,81±0,07*** рЗ-р4<0,5

IgG 8,9± 0,57 8,31±0,55 11,92±0,70*** pl-p2<0,001 9,46±0,62 13,35±0,89*** рЗ-р4<0,001

IgE 17,53± 2,10 17,47±3,80 11,07±2,29* pl-p2<0,05 18,29±6,7 12,64±3,3* рЗ-р4<0,5

Достоверность различий с контрольной группой *- р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001

В группах часто болеющих детей, из детского сада и воспитанников домов ребенка после введения вакцины «Акт-Хиб» отмечался достоверный рост уровней IgA (р<0,05) и IgG (р<0,001) в сыворотках крови. Содержание IgM и IgE после вакцинации имело тенденцию к снижению, от исходного В группах, непривитых часто болеющих детей, статистически достоверной динамики в содержании Ig Е, A,M,G в сыворотке крови не установлено.

Анализ уровня специфических иммуноглобулинов Ig G в сыворотке крови, у обследованных детей, через месяц после вакцинации показал, что содержание этих антител, по сравнению с исходными данными статистически, достоверно (р<0,001) увеличилось в отношении капсульного полисахарида Н. influenzae типа Ь.

Таблица 5.

Динамика уровня антител класса ^ О в сыворотке крови часто болеющих де-_тей после вакцинации «Акт-Хиб» М±т (у.е./мл)_

Группы детей IgG к а./г клеточной стенке Н. influenzae IgG к капсульному а/г Н. influenzae

До вакцинации После вакцинации До вакцинации После вакцинации

Д/сад (п=36) 0,17±0,07 0,19±0,05* 0,62±0,28 5,59±1,15***

Д/ребенка (п=36) 0,39±0,02 0,42±0,01* 0,51±0,17 4,88±1,24***

Контроль 0,26±0,04 0,37±0,08

Достоверность различий с исходным уровнем антител *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено статистически достоверное увеличение содержания специфических антител к капсульному полисахариду Н.influenzae (табл. 5). После проведения вакцинации уровень антител сыворотки крови был более 1 у.е./мл.

6. Уровень ИЛ-4 и ИФН-у у детей часто болеющих, привитых и

непривитых против гемофильной инфекции В группе часто болеющих детей из детского сада содержание ИЛ-4 в сыворотках крови после проведения вакцинации выросло значительно по сравнению с исходным, и было достоверно выше, чем в группе контроля, р<0,001 (табл. 6). В сыворотке крови часто болеющих детей из домов ребенка количество ИЛ-4, после проведения вакцинации изменялось менее интенсивно (р<0,01).

Таблица 6

Группы детей Содержание ИЛ-4

Здоровые дети (п=20) 17,66±2,27

Дети д/сада привитые (п=36) До вакцинации После вакцинации

22,67±3,24 29,89±2,43 * * *р 1 -р2<0,001

Дети д/сада непривитые (п=19) Первично Повторно через месяц

20,17±5,12 23,67±4,7

Дети из д/ребенка привитые (п=36) До вакцинации После вакцинации

22,53±4,14 28,84±3,92* р1-р2<0,05

Дети из д/ребенка непривитые (п=20) Первично Повторно через мес.

20,04±3,38 25,01±2,77

Достоверность различий с контрольной группой здоровых детей *- р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001, достоверность различий между группами наблюдений

Исходные средние значения уровня ИФН-у сывороток крови у воспитанников домов ребенка по данным (табл. 7) были ниже показателей контроля, причем снижение уровня ИФН-у было значительнее, чем у детей, детского сада (р<0,001). После введения вакцины статистически достоверного увеличения содержания ИФН-у в сыворотке крови часто болеющих детей обеих групп не отмечалось. Уровень ИФН-у в них был стабильно ниже показателя контроля.

Таблица 7

Динамика уровня ИФН-у у привитых и непривитых детей (М±ш, пг/мл)

Группы детей Содержание ИФН- у

Здоровые дети (п=20) 42,3 8±4,7

Дети детского сада привитые (п=36) До вакцинации После вакцинации

28,06±8,32* 17,00±5,31**

Дети детского сада не привитые (п=19) Первично Повторно через месяц

26,54±11,51* 31,34±13,50

Дети из дома ребенка привитые (п=36) До вакцинации После вакцинации

15,66±7,65** 10,32±4,96***

Дети из д\ ребенка не привитые (п=20) Первично Повторно через месяц

19,74±7,84** 21,88±7,31**

Достоверность различий с контролем *- р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001; Статистически достоверного различия между группами наблюдения до и после вакцинации не выявлено

7. Динамика носительства H.influenzae после проведения вакцинации

Носительство H.influenzae тип b в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад, после проведения вакцинации снизилось в 3,5 раза (табл. 8).

Таблица 8

Динамика носительства гемофильной палочки у часто болеющих детей из детского сада и из дома ребенка до и после введения вакцины (абс., %)

Название микроорганизма Дети детского сада п=36 Дети дома ребенка п=36

До вакц. Через мес. До вакц. Через мес.

абс. % абс. % абс. % абс. %

H.influenzae тип b 11 30,5 3 8,3 14 38,8 4 11

H.parainfluenzae 2 5,5 - - 3 8,3 2 5,5

Haemophilus spp. 4 11,1 - - 8 22,2 1 2,7

Процент носителей H.influenzae тип b в носоглотке часто болеюших

детей, проживающих в домах ребенка, тоже снижался, но эффекта элиминации, как это произошло в сопоставимой группе детей из детского сада, не установлено. В контрольной группе детей, не получивших гемофильной вакцины, напротив, отмечался рост числа носителей всех видов гемофильной палочки, в т.ч. и патогенного НлпАиепгае тип Ь.

8. Клиническая эффективность вакцинации После проведения вакцинации частота острых заболеваний верхних дыхательных путей в группе часто болеющих детей, посещающих детский

сад, в течение года снизилась в 3,07 раза (р<0,001) по сравнению с таковой в год предшествующий вакцинации. Статистически достоверно (р<0,001) в этой группе сократилась длительность эпизодов ОРЗ, более чем в 2,5 раза после применения вакцины «Акт-Хиб», по сравнению с периодом до проведения вакцинации. Значительно, в 5,7 раз (р<0,001) уменьшилась частота бактериальных осложнений после ОРЗ.

Частота заболеваний верхних дыхательных путей у ЧБД из домов ребенка была в 2,28 раза ниже в течение года после вакцинации по сравнению с годом предшествующим вакцинации. Респираторные заболевания у ЧБД, проживающих в домах ребенка, протекали исходно дольше, чем у ЧБД, посещающих детский сад (15,7±3,1 против 13,6±3,6).

В течение года наблюдения после проведения вакцинации длительность течения одного эпизода заболевания сократилась в 1,91 раза по сравнению с годом предшествующим вакцинации.

Частота эпизодов заболеваний ринофарингитом у детей из детского сада, после проведения вакцинации в течение года сократилась в 4,6 раза, а у детей, проживающих в домах ребенка - в 6,91 раза. Более интенсивное снижение кратности случаев заболеваний ринофарингитом у последних, вероятно, связано с типом детского учреждения и более высокой вероятностью передачи микроорганизмов, провоцирующих рецидивы болезни в закрытых группах детей.

Заболеваемость бронхитами, как осложнение ОРЗ, в течение года предшествующего проведению вакцинации против гемофильной инфекции в группах часто болеющих детей из детского сада, была меньше, чем в аналогичных группах воспитанников домов ребенка (77,7 % и 88,8 % на 100 детей соответственно). В течение года после проведения вакцинации против гемофильной инфекции в группе из детского сада, уровень заболеваемости ими после ОРЗ снизился в 5,63 раза по сравнению с исходным. В группе же воспитанников домов ребенка в течение года после проведения вакцинации вакциной «Акт-Хиб» аналогичный показатель снизился в 2,45 раза.

На основании проведенных исследований можно сделать следующие

выводы.

Выводы:

1. У часто болеющих детей зарегистрировано снижение лимфоцитов периферической крови СОЗ+, СБ4\ СБ8+, СБ25+, СБ16+. Уровень СБ22+ лимфоцитов повышен в сравнении с группой здоровых детей. Концентрация ^М и ^Е в сыворотках крови часто болеющих детей достоверно не отличалось от показателей здорового контингента. Содержание ^А было статистически достоверно снижено.

2. Применение конъюгированной полисахаридной вакцины «Акт-Хиб» против гемофильной инфекции у часто болеющих детей, способствует увеличению показателей СБЗ+ и СБ4+ лимфоцитов до уровня контроля.

3. У провакцинированных детей выявлен достоверный прирост содержания специфических к капсульному полисахаридному антигену НлпЯиепгае в сыворотках крови до уровня более 1 у.е./мл., входящему в состав вакцины.

4. После вакцинации против гемофильной инфекции в наблюдаемых группах часто болеющих детей установлено статистически значимое, по сравнению с исходным уровнем, увеличение в сыворотке крови содержания ИЛ-4, и не обнаружено влияние вакцинации вакциной «Акт-Хиб» на уровень ИФН-7.

5. В группе часто болеющих детей, посещающих детский сад отмечено назофарингеальное носительство НлпАиепгае тип Ь в 30,5 %; в группе воспитанников домов ребенка - в 38,8 %. Через 1-2 месяца после введения вакцины «Акт-Хиб» частота выявления НлпАиепгае тип Ь в 3,6 раза в группе часто болеющих детей, из детского сада и в 3,5 раз - в группе воспитанников домов ребенка.

6. В течение года после проведения вакцинации снизилась частота ОРЗ в группе часто болеющих детей, из детского сада в 3,07 раза и у воспитанников домов ребенка - в 2,28 раза (р<0,001) по сравнению с таковой в предшествующий год. Частота эпизодов заболеваний ринофарингитом у

21

детей из детского сада сократилась в 4,6 раза, а у детей из домов ребенка -в 6,91 раза. Заболеваемость бронхитами, как осложнение ОРЗ, упала соответственно в 5,63 раза и в 2,45 раза.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку, практику здравоохранения, учебный процесс

В медицинскую науку рекомендуются

Способ прогнозирования накопления в группах часто болеющих детей специфических антител к антигенам вакцины «Акт-Хиб» до проведения вакцинации, по методике проведения модифицированного НСТ-теста с использованием в качестве активирующего агента вакцинного препарата.

Использовать интервал значений показателя резерва киллинга нейтро-фнлов крови в качестве прогностического критерия при назначении вакцинации и контроля ее. При резерве киллинга в интервале 1,39-1,58 антителопро-дукция будет довольно низкая, при резерве киллинга в интервале 1,70-1,88 рост специфических антител будет высоким.

В практику здравоохранения

Ввести в индивидуальные календари прививок детей в закрытых учреждениях применение вакцины «Акт-Хиб» для предупреждения обострения частых заболеваний верхних дыхательных путей и бактериальных воспалительных осложнений.

Рекомендовать при бактериологическом исследовании микробного пейзажа отделяемого носоглотки часто болеющих детей специальное исследования с обнаружением видов гемофильной палочки и установление их но-сительства, антибиотикограммы и контроля ее эффективности. Методические рекомендации: а) «Клинические, иммунологические и эпидемиологические аспекты применения вакцины «Акт-Хиб» для профилактики гемофильной инфекции у детей, часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей»; б) «Прогнозирование специфического иммунного ответа на введение вакцины «Акт-Хиб» на основании использования модифицированного НСТ-теста».

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесникова С. М., Инфекционная заболеваемость в г. Хабаровске, контролируемая средствами специфической профилактики / С. М. Колесникова, В. П. Молочный, Т. Ю. Сухоносова, Е. А. Стукун // Дальневост. мед. журнал. - 2001. - № 2. - С. 58-60.

2. Стукун Е. А., Эффективность применения вакцины Акт-Хиб у часто болеющих детей раннего возраста / Е. А. Стукун, Г. Н. Холодок, С. М. Колесникова// Дальневост. мед. журнал. -2004. - № 1. - С. 105.

3. Стукун Е. А., Актуальность проблемы назофарингеального носительст-ва гемофильной палочки у часто болеющих детей / Е. А. Стукун, Г. Н. Холодок, А. П. Бондаренко // Дальневост. журн. инфекционной патологии. -2005,-№7.-С. 54-56.

4. Стукун Е. 'А., Методологические проблемы гемофильной инфекции / Е. А. Стукун, И. П.Кольцов // Дальневост. мед. журнал. - 2006. - № 3. - С. 107-112.

5. Холодок Г. Н., Этиология бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае / Г. Н. Холодок, И. Н. Алексеева, Н. В. Морозова, Е. А. Стукун [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006.-№ 7. - С. 17-22.

6. Стукун Е. А., Клинико-иммунологическая эффективность применения вакцины «Акт-Хиб» у часто болеющих детей / Е. А. Стукун, И. П.Кольцов // Вестник Уральской мед. академич. науки. - 2006. - № 3-1 (14). - С. 233236.

7. Стукун Е. А., Носительство гемофильной палочки и вакцинопрофилак-тика гемофильной инфекции у детей / Е. А. Стукун // Материалы VII и VIII краевых конференций молодых ученых и аспирантов (медицинские науки). - Хабаровск. - 2006. - С. 85-91.

8. Стукун Е. А., Актуальность носительства гемофильной палочки и эффективность вакцинопрофилактики гемофильной инфекции у детей / Е. А. Стукун, В. К. Козлов, Г. Н. Холодок, Н. А. Просина [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2007. - № 24. - С. 23-27.

9. Холодок Г. Н., Пневмотропные возбудители при патологии органов дыхания и персистенции в носоглотке у детей / Г. Н. Холодок, И. Н. Алексеева, Е. А. Стукун, Н. В. Морозова [и др.] Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2007. - № 24. - С. 28-31.

10. Холодок Г. Н., состояние микробиоценоза дыхательных путей Дальневосточного региона при респираторной патологии / Г. Н. Холодок, Н. В. Морозова, Е. А. Стукун, Н. П. Блошинская // Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе. - Хабаровск. - 2006. - С. 147-155.

11. Стукун Е. А., Использование модифицированного НСТ-теста для прогнозирования специфического иммунного ответа на введение вакцин / Е. А. Стукун, И. П. Кольцов, В. К. Козлов // Методические рекомендации для врачей. - Хабаровск. - 2007. - 11 с.

12. Стукун Е. А., Кпинико-иммунологические аспекты применения вакцины для профилактики гемофильной инфекции «Акт-Хиб», у детей часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей / Е. А. Стукун, И. П. Кольцов, В. К. Козлов // Методические рекомендации для врачей. - Хабаровск. - 2007. - 24 с.

13. Стукун Е. А., Клиническая эффективность применения вакцины «Акт-Хиб» у детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями / Е. А. Стукун // Тезисы докладов VIII Тихоокеанской Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток. - 2007.- С. 58.

14. Стукун Е. А., Уровень специфических антител против Н influenzae у часто и длительно болеющих детей, посещающих детские коллективы. / Е. А. Стукун // Тезисы докладов VIII Тихоокеанской Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Владивосток. - 2007. - С. 59.

Список использованных сокращений

Акт-Хиб - вакцина для профилактики гемофильной инфекции типа В ГРМ - глюкозо-рыбная мука ИИ - инфекционный индекс ИЛ — интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (CD+3 /CD4+) ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон

КЭ - коэффициент эпидемиологической эффективности

МАЛТ - мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань

НСТ — тест восстановления нитросинего тетразолиня

НСТсп - НСТ— тест спонтанный

НСТакт - НСТ - тест активированный

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ПР - побочные реакции

ПРФ - полирибозил-рибитол-фосфат

ХИБ - гемофильная палочка типа В

ХИБ - инфекция - гемофильная инфекция типа В

ЧБД- часто болеющие дети

CD - -кластер дифференцировки

Ig- иммуноглобулины

Th 1 - Т-лимфоциты-хелперы 1 порядка

Th2 - Т-лимфоциты-хелперы 2 порядка

СТУКУН ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА В ПЕРИОД РЕМИССИИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ ИХ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14 00 36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага писчая. Тираж 100 экз. Уел печ л 1,53 Заказ № 325 Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г. Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35

Актуальность исследования

В последние годы у детей раннего возраста отмечается увеличение заболеваемости менингитами, пневмониями, эпиглотитами, отитами, бронхитами, вызванными Haemophilus influenzae типа b (гемофильная палочка тип Ь) [26, 84, 167]. Н. influenzae тип b вызывает заболевание только у человека опасна и прежде всего, у детей младшего возраста с 2-х месяцев до 5 лет включительно [30, 33, 41,43].

По данным ЦНИИ эпидемиологии, носительство гемофильной палочки (ХИБ-инфекции) среди детей до 4 лет, проживающих в домах ребенка, составляет 40,3 % [72, 73, 75]. На отдельных территориях России (г. Красноярск) в последние годы еще выше, достигая 51,7 % [86, 87, 68]. В ходе проведенных ЦГСЭН в г. Москве исследований было установлено, что в учреждениях с круглосуточным пребыванием до 20 % детей младше 5 лет являются носителями Н. influenzae типа Ь. Выделенные у них штаммы возбудителя обладали высокой устойчивостью к широко применяемым антибиотикам [12]. В этиологии пневмоний у детей до 5-ти лет на долю Н. influenzae типа b приходится 24 %, острых отитов - 10 %, ларингитов -7 % [24, 25]. Причем, отмечается крайне тяжелое течение пневмоний ХИБ-этиологии с деструкцией бронхолегочных тканей, абсцессами, плевритами [20, 35].

Экологической нишей H.influenzae являются верхние дыхательные пути человека (слизистые оболочки носа, зева, рта). Учитывая воздушно-капельный механизм передачи, трудности диагностики и резистентность возбудителя к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам, следует считать, что наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией и защиты от нее детей является специфическая вакцинопрофилактика.

К настоящему времени проблема ХИБ-инфекции во многих странах мира уже решена путем введения в календарь прививок детей с 2-х месячного возраста вакцинации против гемофильной инфекции [215, 216]. Благодаря этому введению в национальный календарь прививок исчезли тяжелые генерализованные формы заболевания, а бактерионосительство выявляется только среди непривитых. До введения вакцинации против ХИБ-инфекции частота заболеваний этой этиологии у детей 5-ти лет в разных странах достигала следующих показателей (на 100 ООО детей): в США - 60-130, в Австралии — 53, в Шотландии - 25,5 [202, 207, 209]. Применение конъюгированной вакцины против ХИБ-инфекции привело почти к полному исчезновению этой инфекции в тех странах, где она включена в календарь прививок [211, 217, 219,221,227].

Официальная регистрация случаев заболевания гемофильной инфекцией в Российской Федерации, к сожалению, не производится [131]. Это вызвано, в первую очередь, отсутствием отечественных диагностических тест-систем, без которых этиологическое подтверждение и регистрация случаев заболевания ХИБ-инфекцией невозможны. Поэтому есть основания предполагать, что распространенность ХИБ-инфекции в нашей стране еще более высокая [138, 139, 145].

Из вышесказанного следует, что исследование проблемы заболеваемости ХИБ-инфекцией в нашей стране и состояния иммунитета у детей, особенно в закрытых детских коллективах является высоко значимым и актуальным [37, 45, 87]. Однако, в доступной литературе мы не встретили сведений об особенностях иммунного реагирования и характера прироста специфических антител в группе часто болеющих детей после проведения вакцинации против гемофильной инфекции. Поэтому, мы считали целесообразным провести исследование характера носительства гемофильной инфекции в носоглотке часто болеющих детей, посещающих закрытые детские коллективы, а также изучение клинико-иммунологической эффективности специфической вакцинации против ХИБ-инфекции с мониторингом уровня специфических антител и оценкой иммунного статуса. Изучение клинико-иммунологической эффективности вакцинации против гемофильной инфекции часто болеющих детей, посещающих закрытые детские коллективы, позволит обосновать наиболее эффективные и безопасные методы по снижению заболеваемости органов респираторного тракта у данной группы, что помимо улучшения психофизического развития детей, приведет к уменьшению экономических затрат на лечение частых респираторных заболеваний. Цель работы:

Изучить особенности состояния иммунного статуса у детей, часто болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей до и после введения вакцины «Акт-Хиб» и оценить ее клинико-иммунологическую эффективность.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи по обследованию часто болеющих детей до, и после вакцинации их, в период ремиссии, вакциной «Акт-Хиб» Задачи:

1. Изучить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и факторы неспецифической защиты.

2. Выяснить напряженность специфического гуморального иммунитета к антигенам гемофильной палочки.

3. Оценить содержание цитокинов ИЛ-4 и ИФН-у в сыворотке крови часто болеющего контингента детей.

4. Провести сравнительную оценку микробного пейзажа носоглотки и заболеваемости в различных группах детей с нарушенным состоянием здоровья до, и после вакцинации. 5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцинации полисахаридной вакциной «Акт-Хиб» у часто болеющих детей. Научная новизна исследований

- Впервые показано, что в группах часто болеющих детей после введения вакцины «Акт-Хиб» происходит активация клеточного звена иммунитета.

- Впервые проведена комплексная оценка эффективности вакцинации с мониторингом уровня специфических антител к H.influenzae и показателей иммунного статуса у часто болеющих детей.

- Впервые предложено проведение модифицированного НСТ-теста с целью прогнозирования характера специфической антителопродукции после введения вакцины «Акт-Хиб» в группах часто болеющих детей.

- Впервые исследована и показана роль вакцины «Акт-Хиб» в снижении заболеваемости ринофарингитами, конъюнктивитами, отитами, бронхитами и пневмониями в группах часто болеющих детей. Установлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины «Акт-Хиб». Практическая значимость работы:

В ходе проведенных исследований в группах часто болеющих детей, посещающих закрытые детские коллективы разного типа, дана комплексная оценка изменения показателей иммунного статуса при вакцинации против гемофильной инфекции.

- Доказано формирование специфического иммунитета и профилактическая роль вакцинации против гемофильной, выражающаяся в снижении респираторной заболеваемости.

- Полученные результаты являются основанием включения вакцинации против гемофильной инфекции в индивидуальные календари прививок детей.

- Материалы анализа клинико-иммунологической эффективности вакцинации против гемофильной инфекции часто болеющих детей вошли в методические рекомендации: «Клинические, иммунологические и эпидемиологические аспекты применения вакцины «Акт-Хиб» для профилактики гемофильной инфекции у детей, часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей» и «Прогнозирование специфического иммунного ответа на введение вакцины «Акт-Хиб» на основании использования модифицированного НСТ-теста», утвержденные ГОУ ВПО ДВГМУ и министерством здравоохранения Хабаровского края.

Апробация материалов диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены на различных научных форумах регионального и местного уровня: III Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (Хабаровск, 2006); VIII Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2006); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005).

Публикации:

По теме настоящей диссертации опубликовано 14 научных работ и методических рекомендаций, в том числе 7 журнальных статей в журналах рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации:

Материал диссертации изложен на 147 страницах текста, проиллюстрирован 30 таблицами и 11 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для внедрения результатов работы в медицинскую науку и практику здравоохранения, учебный процесс, и списка использованной литературы, содержащего 230 источников (168 отечественных и 62 зарубежных). Основные положения, выносимые на защиту:

Выводы:

1. У часто болеющих детей зарегистрировано снижения лимфоцитов периферической крови CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD16+. Уровень CD22+ лимфоцитов повышено в сравнении с группой здоровых детей. Концентрация IgG, IgM и IgE в сыворотках крови часто болеющих детей достоверно не отличалось от показателей здорового контингента. Содержание IgA было статистически достоверно снижено.

2. Применение конъюгированной полисахаридной вакцины «Акт-Хиб» против гемофильной инфекции у часто болеющих детей, способствует увеличению показателей CD3+ и CD4+ лимфоцитов до уровня контроля.

3. У провакцинированных детей выявлен достоверный прирост содержания специфических IgG к капсульному полисахаридному антигену H.influenzae в сыворотках крови до уровня более 1 у.е./мл., входящему в состав вакцины.

4. После вакцинации против гемофильной инфекции в наблюдаемых группах часто болеющих детей установлено статистически значимое, по сравнению с исходным уровнем, увеличение в сыворотке крови содержания ИЛ-4, и не обнаружено влияния вакцинации вакциной «Акт-Хиб» на уровень ИФН-у.

5. В группе часто болеющих детей, посещающих детский сад отмечено назофарингеальное носительство H.influenzae тип b в 30,5%; в группе воспитанников домов ребенка - в 38,8%. Через 1-2 месяца после введения вакцины «Акт-Хиб» частота выявления H.influenzae тип b в 3,6 раза в группе часто болеющих детей, из детского сада и в 3,5 раз - в группе воспитанников домов ребенка.

6. В течение года после проведения вакцинации снизилась частота ОРЗ в группе часто болеющих детей, из детского сада в 3,07 раза и у воспитанников домов ребенка - в 2,28 раза (р<0,001) по сравнению с таковой в предшествующий год. Частота эпизодов заболеваний ринофарингитом у детей из детского сада сократилась в 4,6 раза, а у детей из домов ребенка в 6,91 раза. Заболеваемость бронхитами, как осложнение ОРЗ, упала соответственно в 5,63 раза и в 2, 45 раза.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку, практику здравоохранения, учебный процесс

В медицинскую науку рекомендуются:

Способ прогнозирования накопления в группах часто болеющих детей специфических антител к антигенам вакцины «Акт-Хиб» до проведения вакцинации, по методике проведения модифицированного НСТ-теста с использованием в качестве активирующего агента вакцинного препарата.

Использовать интервал значений показателя резерва киллинга нейтро-филов крови в качестве прогностического критерия при назначении вакцинации и контроля ее. При резерве киллинга в интервале 1,39-1,58 антителопро-дукция будет довольно низкая, при резерве киллинга в интервале 1,70-1,88 рост специфических антител будет высоким.

В практику здравоохранения: Ввести в индивидуальные календари прививок детей в закрытых учреждениях применение вакцины «Акт-Хиб» для предупреждения обострения частых заболеваний верхних дыхательных путей и бактериальных воспалительных осложнений.

Рекомендовать при бактериологическом исследовании микробного пейзажа отделяемого носоглотки часто болеющих детей специальное исследования с обнаружением видов гемофильной палочки и установление их носительства, антибиотикограммы и контроля ее эффективности. Методические рекомендации: а) «Клинические, иммунологические и эпидемиологические аспекты применения вакцины «Акт-Хиб» для профилактики гемофильной инфекции у детей, часто и длительно болеющих заболеваниями верхних дыхательных путей» б) «Прогнозирование специфического иммунного ответа на введение вакцины «Акт-Хиб» на основании использования модифицированного НСТ-теста».

Заключение.

Исследования последних десятилетий продемонстрировали, что H.influenzae типа b - важная причина серьезных заболеваний у детей. В целом ХИБ-инфекция обусловливает развитие не менее 2 млн. случаев заболеваний по всему миру. Часто наблюдают бессимптомное носительство Н. Influenzae в носоглотке детей и взрослых. Если в экономически развитых странах 1-5% населения могут быть носителями ХИБ, то в развивающихся странах частота носительства достигает 40% [216].

В этиологической структуре простудных заболеваний бактериального генеза, у часто болеющих детей до пяти лет, микроорганизмы вида Н. Influenzae занимают ведущую роль. В тоже время четверть здоровых детей являются носителями патогенной микрофлоры [12, 19]. Доказано, что вирусная инфекция у ЧДБ часто осложняется бактериальной, так как в ходе ОРЗ вирусной этиологии повреждается поверхность слизистой оболочки респираторного тракта, разрушаются клетки мерцательного эпителия, увеличивается продукция слизи и ее реологических свойств, снижается фагоцитарная активность макрофагов, лейкоцитов и гуморальных факторов защиты [49-51]: Все вышеперечисленные факторы благоприятствуют проникновению бактерий из группы условно-патогенных, персистирующих на слизистых оболочках часто болеющих детей, и развивается бактериальный процесс. С целью формирования специфического иммунитета к условно-патогенным бактериям, в частности к гемофильной палочке весьма важно проведение специфической иммунопрофилактики в группе часто болеющих детей.

Очевидно, что в основе осложненного течения острой инфекции или хронизации процесса лежит не эффективный иммунный ответ, который оказывается несостоятелен в предотвращении диссеминации возбудителя. В последствии не эффективный иммунный ответ приводит к возникновению вторичных очагов воспаления, не способствует полной элиминации возбудителя, что служит причиной длительной его персистенции с последующим формированием рецидива инфекции или хронической формы заболевания [69].

Анализ литературных данных свидетельствует об изменениях показателей общего иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей и при многих заболе-ванях JIOP-органов, особенно в тех случаях, когда патологический процесс не выходит за пределы слизистых оболочек [26].

Первые исследования иммунного статуса у ЧДБ, основанные на изучении соотношения субпопуляций лимфоцитов в циркулирующей крови, фагоцитоза и уровня факторов неспецифической защиты, не выявили существенных отклонений [54, 123]. Более того, те изменения, которые удалось отметить, были неспецифичны, носили разнонаправленный характер и затрагивали самые различные звенья противоинфекционной защиты. Степень выраженности их не достигала уровня, свойственного первичным и приобретенным формам иммунодефицитов [58].

Однако более поздние исследования [104, 106] показали, что у ЧДБ даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ, выявляются отчетливые изменения, в частности, в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспали-тельных интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления. Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисгаммаглобулинемией и повышением уровня клеток, экспресирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитоки-нов недостаточна, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка [160]. Логично предположить, что при частоте ОРЗ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит.

В наших исследованиях было выявлено статистически достоверно снижение показателей основных субпопуляций Т-лимфоцитов в группах часто болеющих детей, посещающих детские коллективы, по сравнению с контрольной группой здоровых детей. Абсолютные значения содержания CD3+ лимфоцитов были сопоставимо ниже во всех опытных группах, но относительные показатели содержания CD3+ лимфоцитов были снижены только у часто болеющих воспитанников домов ребенка. Снижение относительных и абсолютных значений CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов крови происходит во всех опытных группах в не зависимости от типа детского коллектива, посещаемого часто болеющими детьми. У часто болеющих детей число NK-клеток (CD16+) значительно ниже, чем в контрольной группе. Следовательно, у них снижен уровень спонтанной цитотоксичности лимфоцитов крови. Напротив, содержание В-лимфоцитов крови часто болеющих детей в исследуемых группах, было достоверно выше, чем в группе здоровых детей. В группах детей посещающих детский сад, статистически достоверно выше были и относительные и абсолютные значения содержания В-лимфоцитов, в группах воспитанников домов ребенка повышено по сравнению группой здоровых детей было только абсолютное значение В-лимфоцитов. Достаточно высокий уровень В лимфоцитов в крови у часто болеющих детей является, возможно, отражением сенсибилизации организма ребенка.

У ЧДБ в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявились отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: статистически достоверно повышалось содержание про-воспалительного ИЛ-4. Сравнивая средние значения уровня ИФН-у в наблюдаемых группах часто болеющих детей было обнаружено, что у воспитанников домов ребенка снижение уровня ИФН-у было значительнее, чем у часто болеющих детей посещающих детский сад.

В нашем исследовании содержания иммуноглобулинов сыворотки крови у часто болеющих детей, посещающих детский сад, не было обнаружено статистически достоверного различия в показателях уровней IgM и IgG сывороток крови в сравнении с таковыми в группе здоровых детей. У часто болеющих воспитанников из домов ребенка уровень IgM сыворотки крови был несколько ниже, чем в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад. Исходные значения IgG и IgE сывороток крови в группах часто болеющих детей домов ребенка не имели статистически достоверных отличий от показателей таковых контрольной группы. В ходе сравнительного анализа содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови часто болеющих детей, посещающих детские учреждения разного типа, установлено, что во всех наблюдаемых группах часто болеющих детей нами было отмечено статистически достоверное снижение уровня сывороточного IgA.

Таким образом, мы согласны с полученными в последние годы данными [90, 116, 123, 168] о том, что иммунная система ЧДБ хотя и не имеет грубых первичных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений при возникновении заболеваний респираторного тракта [123].

Экспертами-иммунологами признается, что изменения иммунного реагирования у часто болеющих детей многочисленны, но они не свидетельствуют об иммунной недостаточности, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию [54, 104]. Речь идет в основном об особенностях функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами ее развития и созревания. Выявление у ребенка с частыми ОРЗ, не имеющего клинической картины иммунодефицитного состояния, отклонений «показателей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретной его формы, не может служить основанием для постановки этого диагноза. Снижение уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в соотношениях субпопуляций лимфоцитов, снижение продукции интерферона и т.д. закономерно возникают при респираторных заболеваниях, но не достигают пороговых уровней и не сопровождаются клиническими проявлениями иммунодефицита [27, 58]. Патологическое значение этих сдвигов не доказано, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время и после перенесенной болезни [71]. Поэтому на эффективность проводимой вакцинации часто и длительно болеющих детей выявляемые изменения в иммунном статусе не должны оказывать значимого влияния.

В результате проведенных нами исследований было установлено что, вакцинация часто болеющих детей против гемофильной инфекции приводит к изменениям клеточного звена иммунитета. Введение вакцины «Акт-Хиб» существенно влияет на количество CD3+ и CD4+ лимфоцитов крови у часто болеющих детей, к его уровню таковых здоровых детей. Однако рост значений CD3+ и CD4+ лимфоцитов в исследуемых группах часто болеющих детей был различным. Так у часто болеющих детей, посещающих детский сад, увеличение количества CD4+ лимфоцитов было более выражено и практически достигло уровня здоровых детей. У часто болеющих воспитанников домов ребенка после проведения вакцинации отмечено достоверное увеличение количества CD4+ лимфоцитов крови, однако оно не достигло показателей здоровых детей. Это может быть обусловлено тем, что в группе часто болеющих воспитанников домов ребенка были более низкие исходные показатели CD4+ лимфоцитов до проведения вакцинации.

Рост абсолютных значений В-лимфоцитов в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад, после проведения вакцинации был более существенным в отличие от аналогичной группы воспитанников домов ребенка.

Рецептор ИЛ-2 (CD25+) чаще относят к активационным маркерам, так как количество этих рецепторов на мембране клеток резко возрастает при усилении синтеза самого ИЛ-2, который является медиатором большинства иммунологических реакций. Изучение количества CD25+ лимфоцитов в крови имеет важное значение.

В поствакцинальный период относительное количество CD25+ лимфоцитов в группах часто болеющих детей не претерпевало существенных изменений. Отмечался лишь прирост абсолютного числа CD25+ лимфоцитов по сравнению с исходным показателем абсолютного значения (р <0,05), однако количество CD25+ клеток у этих детей после вакцинации оставалось статистически достоверно ниже соответственного в группе здоровых детей. У детей, не получивших вакцину, статистически достоверных изменений в показателях CD25+ лимфоцитов крови за период наблюдения не отмечалось.

Более того, в нашем исследовании мы показали, что вакцина «Акт-Хиб» обладает неспецифическим активирующим действием на показатели иммунной системы часто болеющих детей. Рост значений НСТ-теста позволяет сделать вывод о том, что после проведения вакцинации вакциной «Акт-Хиб» усиливается продукция фагоцитами активных форм кислорода. Увеличение эффективности фагоцитоза происходит вследствие повышения резервной способности нейтрофилов к активации. Усиление эффективности фагоцитоза значимо ввиду того, что первыми в защиту от инфекции включаются механизмы естественного иммунитета, которые инициируют воспалительную реакцию и регулируют развитие собственного специфического иммунного ответа к антигенам конкретного возбудителя.

В ходе сравнительно анализа содержания ИЛ-4 сыворотки крови в исследуемых группах часто болеющих детей до вакцинации против гемофильной инфекции и после нами было установлено, что проведение вакцинации увеличивает продукцию ИЛ-4. Более показательный прирост содержания ИЛ-4 в сыворотке крови обнаружен у часто болеющих детей, посещающих детский сад. После введения вакцины «Акт-Хиб» у часто болеющих детей уровень ИЛ-4 статистически достоверно увеличивался по сравнению с уровнем ИЛ-4 в контрольной группе. Что касается содержания ИФН-у в сыворотке крови, то его значение после проведения вакцинации в обеих группах оставалось статистически достоверно низким по сравнению с контрольной группой. В группах часто болеющих детей, не получавших вакцинации против гемофильной инфекции статистически достоверной динамики роста содержания ИФН-у за время наблюдения тоже не отмечалось. Содержание ИФН-у в этих группах было стабильно ниже уровня ИФН-у контрольной группы детей.

Итак, проанализировав полученные в ходе исследования данные о содержании ИЛ-4 и ИФН-у у часто болеющих детей в наблюдаемых нами группах можно предположить, что вакцинация против гемофильной инфекции несколько увеличивает продукцию ИЛ-4 по сравнению с исходным уровнем и не влияет на продукцию ИФН-у. Иначе говоря, индуцированная вакцинацией продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма часто болеющего ребенка. Недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.

После введения вакцины «Акт-Хиб» у часто болеющих детей, посещающих детский сад и часто болеющих воспитанников домов ребенка, отмечался достоверный рост уровней IgA и IgG в сыворотке крови. Содержание IgM и IgE после вакцинации имело тенденцию к снижению. По нашему мнению, последнее вероятно, объясняется, тем фактом, что введение вакцины стимулирует гуморальный иммунитет в организме детей часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями. Вакцина «Акт-Хиб» способствует синтезу плазмоцитами преимущественно IgA и IgG нежели IgM и IgE сыворотки крови.

В своих исследованиях мы продемонстрировали, что у большинства часто болеющих детей из наблюдаемых групп после введения вакцины «Акт-Хиб» формируется высокий протективный уровень специфических антител к полисахаридам гемофильной палочки. Установлено увеличение содержания специфических антител к капсульному полисахариду H.influenzae, более 1 у.е./мл. Следует отметить, что выявленные изменения в показателях гуморального звена иммунитета у часто болеющих детей исследуемых групп по сравнению со здоровыми детьми не оказывают негативного влияния на анти-телопродукцию специфических антител к капсульному полисахариду

H.influenzae после введения вакцины «Акт-Хиб». При исследовании содержания специфических IgG к клеточной стенке и капсульному полисахариду H.influenzae в группах часто болеющих детей, посещающих детский сад и воспитанников домов ребенка, зарегистрирована высокая иммунологическая эффективность вакцинации среди обследованных детей.

Таким образом, нам удалось продемонстрировать, что группе детей часто болеющих респираторными заболеваниями, посещающих детские учреждения, показана вакцинация против гемофильной инфекции. В их организме, после введения вакцины формируется достаточный уровень специфических антител, несмотря на исходно имеющиеся отклонения иммунологических показателей в сравнении со здоровыми детьми. Тем самым, подтверждается гипотеза ряда авторов о том, что колебания в показателях иммунного статуса часто болеющих детей весьма динамичны и обратимы при проведении соответствующей иммунокоррекции [27]. Частые простудные заболевания в раннем детском возрасте в большей степени обусловлены незрелостью механизмов иммунного реагирования и дефектами функционирования местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Нормальное функционирование слизистых оболочек в значительной мере определяется морфофункциональной целостностью ее эпителиальных структур: индукции иммунного ответа в органах МАЛТ, продукции секреторных антител, осуществлении иммунологической регуляции [228, 70]. Мы показали в наших исследованиях, все эти механизмы активизируются после проведения вакцинации против гемофильной инфекции.

Исходя из того, что все-таки в иммунитете часто болеющих детей, по сравнению с группой контроля, есть отклонения в показателях, мы предположили, что часто болеющие дети, вероятно, могут различно реагировать на введение вакцины и, соответственно, эффективность выработки специфических антител может варьировать. Для прогнозирования эффективности вакцинации в группе часто болеющих детей был использован модифицированный НСТ-тест. Установлено, что при резерве киллинга в интервале 1,39-1,58 антителопродукция специфических антител к антигенам вакцины будет довольно низкая, и соответственно, при резерве киллинга в интервале 1,70-1,88 рост специфических антител после вакцинации будет довольно высоким. Интервал значений показателя резерва киллинга нейтрофилов крови можно использовать в качестве прогностического критерия назначения вакцинации и эффективности проводимой вакцинации, но этот вопрос требует дополнительного изучения. Иммунологическая активность организма ребенка в отношении отдельных вакцин не одинакова. Среди вакцинированных всегда имеются группы людей, реагирующих сильно или слабо, вплоть до полной нечувствительности к вводимому антигену [8, 88].

Многие бактериальные препараты обладают ярко выраженным неспецифическим иммуномодулирующими свойствами. Неспецифические реакции клеток возникают не только в результате прямого действия микробных продуктов на клетки, они могут быть опосредованы через медиаторы, выделяющиеся из лимфоцитов или макрофагов под влиянием этих продуктов. Они усиливают активность макрофагов, Т-хелперов и Т-эффекторов и не зависят от исходного состояния Т и В систем иммунитета [48, 96, 100-102]. В результатенаших исследований показано, что вакцинация против гемофильной инфекции часто болеющих детей является эффективной и формирует достаточный уровень протективных антител к гемофильной палочке типа Ь. Вакцинация часто болеющих детей целесообразна и не вызывает нарушений в их иммунной системе. Напротив, после проведения вакцинации против гемофильной инфекции, отмечается усиление неспецифической резистентности иммунокомпрометированных детей, и происходит адекватный прирост специфических антител.

Чтобы продемонстрировать клиническую эффективность проведенной вакцинации против гемофильной инфекции мы оценили ряд показателей характеризующих заболеваемость в группах часто болеющих детей за год до проведения вакцинации и в течение года после.

Так, заболеваемость бронхитами (как осложнение ОРЗ) в группах детей из детского сада, планируемых на проведение вакцинации, составила 77,7% на 100 детей, а в сопоставимой группе детей из дома ребенка 88,8% на 100 детей соответственно. Такое отличие в показателях заболеваемости среди часто болеющих детей, проживающих в домах ребенка, вероятно, связано с тем, что в этих коллективах чаще наблюдались осложненные варианты течения ОРЗ, в том числе и варианты осложнений виде бронхита. Сопоставление уровня заболеваемости внебольничными пневмониями было довольно сложным, так как по данным амбулаторных карт и историй болезни в 83% случаев не проводилось бактериологической расшифровки этиологического агента пневмонии. В течение года после проведения вакцинации против гемофильной инфекции в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад, уровень заболеваемости бронхитами снизился в 5,63 раза по сравнению с исходным. В аналогичной группе не привитых, часто болеющих детей тоже было отмечено снижение уровня заболеваемости бронхитами, но значительно меньшей интенсивности: кратность снижения составила 1,87 раза. Факт снижения показателя заболеваемости бронхитами в группе непривитых детей, хотя и менее значимый, чем в группе привитых, свидетельствует о том, что в этиологии бронхитов играет роль более широкий спектр патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и других этиологических факторов. Поэтому, проводимые родителями меры неспецифической профилактики и своевременное назначение адекватной терапии по поводу ринофарингита и трахеита, позволило снизить риск развития у часто болеющих детей бронхитов и пневмоний бактериальной этиологии.

В группе часто болеющих воспитанников домов ребенка в течение года после проведения вакцинации вакциной «Акт-Хиб» уровень заболеваемости бронхитами снизился в 2, 45 раза, а в группе детей, не получивших вакцинации, достоверной динамики показателя заболеваемости бронхитами установлено не было. Более низкую интенсивность снижения заболеваемости бронхитами в группе часто болеющих воспитанников домов ребенка в сравнении с таковыми показателями в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад, можно-объяснить несколькими факторами. Во-первых, более низким уровнем неспецифической резистентности организма часто болеющих воспитанников домов ребенка, во-вторых, более широким спектром этио-тропной бактериальной флоры и ее более высокой устойчивостью к часто назначаемым антибиотикам.

После проведения вакцинации значения ИИ в группе часто болеющих детей из детского сада и домов ребенка составили 0,66 и 0,75 соответственно. Данные величины показателя ИИ находятся в интервале, характерном для детей, редко болеющих респираторными заболеваниями, что позволяет нам подтвердить вероятность того, что проведение вакцинации против ХИБ-инфекции позволяет вывести часто болеющего ребенка в группу редко болеющих за счет формирования специфических иммунологических механизмов защиты и повышения неспецифической реактивности организма ребенка к инфекционным агентам.

Коэффициент эффективности вакцинации против гемофильной инфекции по всем указанным клиническим формам заболеваний был выше в группе часто болеющих детей, посещающих детский сад. Наибольший профилактический эффект применения вакцины «Акт-Хиб» был отмечен в предупреждении развития бактериальных отитов. Так в группе часто болеющих детей посещающих детский сад коэффициент эффективности в отношении предупреждения возникновения заболеваний отитами после проведения вакцинации составил 100%. Высокий показатель эффективности проводимой вакцинации был и в отношении риска заболевания часто болеющих детей ринофарингитами и бронхитами. Значение коэффициента эффективности, установленное в нашем исследовании в плане профилактики частых рецидивов респираторных заболеваний и ЛОР-патологии в интервале от 60% до 80%, с большой вероятностью можно расценить как высокий, так как вакцинация наиболее эффективна, если она применяется для профилактики острых инфекций и менее эффективна для предупреждения хронических и затяжных заболеваний. Учитывая тот факт, что ринофарингиты, бронхиты и отиты у часто болеющих детей вызываются довольно большим спектром возбудителей, показанную нами профилактическую эффективность применения вакцинации против гемофильной инфекции можно расценить как высокоэффективную профилактическую меру.

Носительство H.influenzae тип b после проведения вакцинации снизилось в 3,5 раза. Носительство других видов гемофильной палочки в носоглотке часто болеющих детей, проживающих в домах ребенка, тоже снижалось, но эффекта элиминации, как это произошло в сопоставимой группе детей из детского сада, не установлено. В контрольной группе детей, не получивших гемофильной вакцины, напротив отмечался рост носителей всех видов гемофильной палочки, в т.ч. и патогенного H.influenzae тип Ь.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в результате введения вакцины «Акт-Хиб» часто болеющим детям из детских учреждений разного типа было выявлено снижение носительства H.influenzae типа b в носоглотке. Кратность снижения носительства Н. influenzae типа b была приблизительно одинаковой в группах детей, посещающих детский сад и проживающих в домах ребенка. Снижение носительства H.influenzae типа b после проведения вакцинации против гемофильной инфекции означает, что это мероприятие весьма эффективно и формирует надежный специфический иммунный ответ.

Снижение назофарингеального носительства после проведения вакцинации часто болеющих детей объясняется тем, что вакцинация «Акт-Хиб» не только активизирует гуморальное и клеточное звенья иммунитета, но и индуцирует появление специфических IgA антител на слизистых оболочках. Секреторные антитела играют значительную роль в предотвращении «заселения» слизистой оболочки носоглотки бактериями ХИБ. В свою очередь, формирование иммунологической памяти (развивающейся только в ответ на введение конъюгированной вакцины) помогает более быстрому развитию иммунного ответа на слизистых после контакта с ХИБ и способствует более быстрой элиминации микроорганизма [151, 152]. •

Таким образом, вакцинация позволяет снизить частоту носительства ХИБ у детей даже в тех семьях, где хотя бы один ребенок был провакцини-рован и, тем самым, уменьшает риск передачи возбудителя непривитым детям.

Учитывая воздушно-капельный механизм передачи возбудителя, трудности в диагностике и лечении, оптимальным методом защиты детей становится специфическая иммунопрофилактика. Профилактика данной патологии очень важна, так как хронические воспалительные процессы в лимфоидной ткани носоглотки играют значительную роль в формировании назофаринге-альной, назобронхиальной обструкции в последствии приводящей к хроническим заболеваниям органов дыхания [92, 107].

Хроническая патология до начала 90-х годов прошлого столетия рассматривалась как противопоказание к проведению большинства или всех профилактических прививок. Такая осторожность обосновывалась в основном теоретическими сообщениями о возможном неблагоприятном влиянии вакцин на «реактивность» пациента; мнение о том, что вакцинация — это серьезное иммунологическое вмешательство, поддерживается многими и сейчас. В последние годы произошли коренные изменения взглядов на вакцинацию детей и взрослых, страдающих хроническими заболеваниями. Более того, наличие хронического заболевания стало рассматриваться как показание для проведения прививок, а гипотеза о том, что хронические заболевания манифестируют или обостряются под влиянием вакцинации, не нашла подтверждения. Для обоснования допустимости и необходимости прививок на фоне хронических патологических процессов используют следующие аргументы: вакцинация безопасна - современные препараты не обостряют хронические заболевания; люди с хронической патологией формируют выраженный поствакцинальный иммунитет, достаточный для защиты от соответствующих инфекций. Кроме того, у вакцинированных существенно снижается риск обострения хронической патологии [119, 120, 197, 198].

Иммуномодулирующее действие вакцин зависит не только от вида возбудителя, но и от технологии приготовления, пути и схемы введения, а также от генетических особенностей ответа на данную вакцину каждого индивидуума. При вакцинации детей с хронической патологией необходимо учитывать как характер иммунологических сдвигов в организме ребенка, так и превалирующие механизмы иммунного ответа на данную вакцину. Что и было продемонстрировано в нашем исследовании.