Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сравнительная клинико-иммунологическая и аллергологическая характеристика часто болеющих детей с атопическим и неатопическим статусом

^ На правах рукописи

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ И НЕАТОПИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Саратов - 2009

003469656

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» и ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Черняк Борис Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна; доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат ¡разослан « »_2009 г.

Защита состоится « »

2009 года в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в отечественной педиатрии принято выделение группы «часто болеющих детей» (ЧБД), удельный вес которых в детской популяции достигает от 30 до 65 % (Зайцева О.В., 2004; Самсыгина Г.А., 2005; Таточенко В.К., 2005; Намазова J1.C., 2007). Многочисленность этой группы, а также то обстоятельство, что рецидивирующие острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются предпосылкой к раннему формированию хронической патологии дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта, делают проблему ЧБД весьма актуальной.

В качестве одного из значимых патогенетических факторов рецидивирова-ния респираторных инфекций у детей часто рассматриваются иммунные дисфункции (Гаращенко Т.И., 2002; Сенцова Т.Б., 2004; Ярцев М.Н., 2006). Однако для правильной интерпретации показателей иммунного статуса, необходимо оценивать их в сравнении с референтными значениями, репрезентативными для данной популяции. Это имеет существенное значение, поскольку показатели иммунитета у детей имеют различия, обусловленные как генетическими, так и региональными (социальными и климатогеографическими) особенностями (Сорокин О.В., 2005; Щербина А.Ю., 2006). И хотя имеются данные о высокой частоте вторичных иммунодефицитов среди детей Приангарья (Киклевич В.Т., 1997; Кирдей Е.Г., 2003), заключения об их распространённости малоубедительны, так как основаны на сравнении без региональных референтных значений, с использованием недостаточно информативных методов исследования. В то же время возрастные региональные нормы для детей, проживающих в Восточной Сибири, отсутствуют.

Другим важным аспектом проблемы ЧБД является взаимосвязь острых респираторных заболеваний с аллергопатологией органов дыхания. Показано, что среди ЧБД значительный удельный вес составляют пациенты с аллергическим ринитом (АР) и атопической бронхиальной астмой (БА) (Маркова Т.П., 2004; Ярцев М.Н., 2006). В то же время у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей достаточно часто отмечаются рецидивирующие ОРЗ. У 70 % детей, больных АР и/или БА, регистрируются 4-8 и более ОРЗ в течение года (Булгакова В.А., 2007), что позволяет отнести их к группе часто болеющих. Убедительно показана важная роль вирусной инфекции в формировании, обострениях и более тяжёлом течении АР и БА (Хаитов М.Р., 2004; Чучалин А.Г., 2007; Johnston S., 2003). При этом, если роли респираторной инфекции при аллергических заболеваниях дыхательных путей уделяется самое пристальное внимание, то обратная связь — влияние аллергического воспаления на течение ОРЗ - изучена в гораздо меньшей степени.

В настоящее время в ряде исследований показано, что у часто и длительно болеющих детей одним из факторов рецидивирующих ОРЗ является нарушение в местной системе иммунитета и, в частности, снижение уровня секреторного IgA (Караулов A.B., 2004; Woof J.M., 2006). Вместе с тем, состояние местного иммунитета у ЧБД с аллергической респираторной патологией изучено недостаточно, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер. Учитывая частую необходимость назначения в этой группе больных назальных и/или ингаляционных кор-

тикостероидов, значительный интерес представляет изучение их возможного влияния на состояние местного иммунитета и способность его к увеличению продукции секреторного ^А в условиях местной иммунной стимуляции.

Всё изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - провести сравнительный клинико-иммунологический и аллергологический анализ групп часто болеющих детей с атопическим и неато-пическим статусом.

Задачи исследования:

1. Определить региональные референтные значения параметров иммунного статуса у детей разных возрастных групп в Иркутской области.

2. С учетом региональных референтных показателей иммунитета изучить частоту, структуру и взаимосвязь иммунных дисфункций с ОРЗ у часто болеющих детей.

3. Изучить частоту, клинико-иммунологические особенности и взаимосвязь респираторной аллергии с ОРЗ среди часто болеющих детей.

4. Провести сравнительную оценку уровня секреторного ^А в группах часто болеющих детей с респираторной аллергией и без нее.

5. Проанализировать эффективность терапии аллергического ринита у часто болеющих детей ИРС19 в сочетании с интраназальными кортикостероида-ми.

Научная новизна. Определение нормативных интервалов показателей иммунного статуса с использованием современных методов исследования позволило впервые изучить частоту и структуру иммунных дисфункций у детей разного возраста, проживающих в Восточной Сибири. Установлено, что у 20 % ЧБД имеются иммунные дисфункции преимущественно гуморального звена, а у 80 % показатели иммунитета не выходят за нижнюю границу «возрастной нормы». Исследование взаимосвязи иммунного статуса у ЧБД и числа эпизодов острых респираторных заболеваний показало, что на частоту последних существенное влияние оказывают иммунные дисфункции. В частности, снижение одного или нескольких показателей иммунитета ниже референтных значений повышает риск частых ОРЗ (> 8 раз в год) в 1,9 раза.

Показано, что независимо от иммунных дисфункций важным фактором риска рецидивирующего течения ОРЗ является респираторная аллергия, которая встречается в этой группе детей значительно чаще, по сравнению с детской популяцией в целом. Так по данным логистического регрессионного анализа, наличие респираторной аллергии увеличивает вероятность высокой частоты рецидивиро-вания ОРЗ в 3,7 раза. При этом имеется существенная взаимосвязь между частотой ОРЗ, спектром сенсибилизации и уровнем аллергического воспаления.

Заслуживающими внимания являются результаты настоящей работы, свидетельствующие о том, что топические стероиды не оказывают супрессивного эффекта на местный иммунный ответ. Это является важной предпосылкой, позволяющей проводить комбинированную терапию аллергического ринита у ЧБД с

помощью топических иммуностимуляторов в сочетании с интраназальными кор-тикостероидами.

Практическая значимость. В результате исследования разработаны региональные нормативы показателей иммунитета, что повышает информативность оценки иммунного статуса у детей в Иркутской области и позволяет избежать гипердиагностику иммунодефицитов.

Полученные данные о высокой частоте респираторной аллергии среди ЧБД диктуют необходимость более широкого внедрения клинико-аллергологических методов обследования в этой группе больных.

Показанная роль респираторной аллергии в качестве фактора риска рецидивирующего течения ОРЗ подтверждает необходимость своевременной диагностики аллергического ринита и бронхиальной астмы среди часто болеющих детей и полноценной базисной терапии этих заболеваний.

Полученные результаты о частых ассоциациях местных иммунных дисфункций (снижение секреторного IgA) и аллергического ринита у ЧБД являются основанием для комбинированного назначения ИРС19 и интраназальных кортикосте-роидов. При этом оценка динамики уровня секреторного IgA показывает отсутствие иммуносупрессивного эффекта у топических кортикостероидов.

Внедрение результатов работы. Разработанные подходы к тактике иммунологического и клинико-аллергологического обследования детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, к выбору методов фармакотерапии аллергического ринита у ЧБД внедрены в работу лечебных учреждений г. Иркутска и Иркутской области. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, клинической аллергологии и пульмонологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. По результатам проведённого исследования изданы методические рекомендации для врачей педиатров «Иммунный статус у детей и подростков: показания к исследованию, оценка, региональные нормативы» (Иркутск, 2008).

Положения, выносимые на защиту:

1. Группа ЧБД по клинико-функциональному, иммунному и аллергологиче-скому статусу является гетерогенной. В подавляющем большинстве случаев показатели иммунитета находятся в пределах референтных значений, и только у 20 % этих детей определяются иммунные дисфункции. Они преобладают в раннем возрасте, носят не резко выраженный и, как правило, транзиторный характер. Самой многочисленной группой (60 %) являются пациенты с респираторной аллергией, представленной преимущественно сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита.

2. Респираторная аллергия, особенно множественная и имеющая недостаточно контролируемое течение, может рассматриваться как самостоятельный фактор риска, способствующий учащению ОРЗ у детей. В частности, наличие респираторной аллергии повышает риск часто рецидивирующих ОРЗ в 3,7 раза,

тогда как у пациентов с тяжёлым течением аллергического ринита и бронхиальной астмы - в 5 раз.

3. У часто болеющих детей с сочетанием иммунных дисфункций и респираторной аллергии целесообразно проведение комбинированной терапии с помощью топических иммуномодуляторов (ИРС19) и интраназальных кортикостерои-дов.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областной конференции для врачей педиатров (Иркутск, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), заседаниях Иркутского отделения Российского респираторного общества (Иркутск, 2005, 2006, 2008), XV и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005; Екатеринбург, 2008), XIII научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендуемых Президиумом ВАК РФ для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 35 таблицами. Список литературы содержит 203 источника, в том числе 120 - отечественных и 83 - зарубежных авторов.

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для изучения клинико-иммунологической и аллергологической характеристики ЧБД обследовано 354 ребёнка из г. Иркутска и районов области в возрасте от 1 до 17 лет. В исследуемую группу включались дети с частотой ОРЗ, зафиксированных в амбулаторной карте, не менее 6 эпизодов в течение последнего года, при среднем значении 8,49 ± 0,08. Возраст детей составил в среднем 5,0 ± 0,2 лет. По периодам детства ЧБД распределились следующим образом: преддошкольно-го возраста (1-3 года) было 106 человек (30,0 %), дошкольного (4-6 лет) - 140 (39,5 %), младшего школьного возраста (7-11 лет) - 64 (18,1 %), старшего школьного (12-17 лет) - 44 человека (12,4 %). Таким образом, дети 4-6 лет явились самой многочисленной группой среди часто болеющего контингента. Преобладали мальчики, которых было 202 (57,1 %), девочки составили 152 человека (42,9 %).

В структуре ОРЗ, среди направленных на обследование пациентов, имели место рецидивирующие воспалительные заболевания верхних и нижних дыха-

тельных путей, при этом аллергические заболевания врачами первичного звена были диагностированы только у 7,3 % детей: аллергический ринит у 0,6 %, бронхиальная астма у 0,6 %, атопический дерматит у 6,1 %.

Всем ЧБД проводили комплексное исследование основных параметров иммунной системы (табл. 1) в иммунологическом отделе Иркутского областного консультативного клинико-диагностического центра (ИОКДЦ). Местный иммунитет (уровень секреторного ^А в слюне) изучен у 46 детей в динамике в клинической лаборатории Государственной областной детской клинической больницы г.Иркутска. Состояние иммунной системы исследовали у всех пациентов не ранее чем через две недели после перенесённого ОРЗ.

Для определения региональных референтных показателей иммунной системы нами, совместно с сотрудником иммунологического отдела ИОКДЦ М.В. Пром-товым, в течение 2003-2005 гг. проведена оценка иммунограмм 964 детей, не имеющих клинических признаков патологии иммунной системы, хронических заболеваний органов дыхания и болевших ОРЗ менее 6 раз в год.

Таблица 1

Показатели иммунной системы, методы их определения и количество обследованных детей (п)

Показатели Метод Использованные коммерческие наборы п

^ М, А, О (мг/дл) Нефелометрия Стандартные реактивы фирмы «Beckman» (США) 1318

СБЗ+, СЭ4+ (%) СБ8+, СБ2+ (%) СО 19+, С056+ (%) НЬАОЯ+СОЗ-(%) ИРИ (ед.) Проточная цитофлюориметрия Моноклональные антитела фирмы «Immunotech» и «Beckman - Coulter» (США) 1318

Фагоцитоз (%) Фаг.индекс (у.е.) Фаг.число (у.е.) Фагоцитоз частиц латекса Взвесь частиц латекса (ООО «Диаэм», Россия)

ПХс (шУ) ПХи (шУ) Инд.стим. (у.е.) Люминол-зависимая хемилюминесцен-ция нейтрофилов Люминол фирмы «Sigma» (США)

в1§А в слюне (мг/л) Радиальная иммунодиффузия Тест-системы НПЦ «Медицинская иммунология» 46

(МЕ/мл) Электрохеми-люминесценция «ELECSYS-2010», фирма «Roche» (Швейцария) 354

Специфические ^Е антитела (МЕ/мл) Тест-система Ultra-EAST (Бельгия) 70

Эозиноф ильный катионный протеин (нг/мл) Хемилюминесцент-ный иммуно-метрический анализ «Immulite», фирма «DPC» (США) 154

При оценке параметров нормирования иммунограммы в генеральной совокупности обнаружено, что не все показатели в различных возрастных группах характеризуются нормальным распределением. В связи с этим при нормальном распределении использовалась параметрическая статистика, при ненормальном распределении - непараметрическая. В соответствии с характером распределения за «нормальные» значения при параметрической статистике принимались показатели, укладывающиеся в интервал M±2SD (два среднеквадратических отклонения от среднего значения), либо при непараметрической статистике - в интервал, равный Me (5-95 %) (интервал, включающий размах от 5 до 95 процентиля). Показатели, выходящие за границы указанных диапазонов (но не более ± 3SD либо 3 % и 97 %), расценивались в качестве предикторов дисфункций иммунной системы.

Клинико-аллергологическое обследование включало личный и семейный анамнез аллергии, оценку общего анализа крови и риноцитограммы, осмотр оториноларинголога, проведение кожных проб (prick-тесты) со стандартным набором аллергенов или лабораторное определение аллерген-специфических IgE, а также анализ уровня общего IgE, эозинофильного катионного протеина. Детям старше 5 лет проводилась спирография. По показаниям выполнялась рентгенография лёгких, носа и придаточных пазух.

Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений, их стандартных отклонений, ошибки среднего значения и доверительного интервала для выборки с нормальным распределением, либо в виде медианы и проценти-лей для показателей с ненормальным распределением (непараметрическая статистика). Нормальность распределения выборки оценивалась по критерию Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий анализировалась с помощью критерия Стьюдента с доверительным интервалом > 95 %. Для попарно связанных выборок применялся критерий Уилкоксона, для несвязанных - критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводился с расчётом непараметрического критерия X2. Показатель OR (odd ratio - отношение шансов) рассчитывался с помощью логистического регрессионного анализа с доверительным интервалом более 95 %, использовалась компьютерная программа «Statcalc» (версия 6.0.Д993).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере типа IBM-PC с помощью редактора электронных таблиц Microsoft Excel (версия 11.0., 2003) и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» (версия 6.О., 2001), Biostat (версия 4.03., 1998).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих детей

Исследование показало, что определённые нами референтные значения показателей иммунной системы у здоровых детей в Иркутской области характеризуются региональными и возрастными особенностями. В частности, у детей Приан-гарья отмечены более высокие показатели уровней Ig А и М, тогда как Т - лимфоциты хелперной субпопуляции, натуральные киллеры и фагоцитарный индекс имели более низкие значения, при сравнении с таковыми у детей, проживающими в

других регионах (Лебедев К.А., 2003; Родионова О.В., 2003; Сорокин О.В., 2005; Щербина А.Ю., 2006). Анализ возрастных особенностей свидетельствовал о повышении показателей иммунного статуса по мере увеличения возраста детей. В контексте работы заслуживает внимание тот факт, что возрастные различия отсутствовали дня большинства показателей фагоцитоза. Эти данные совпадают с результатами других авторов (Хаитов P.M., 2002; Чеконина И.В., 2008), и, скорее всего, объясняются тем, что фагоцитоз как один из филогенетически наиболее древних способов защитно-приспособительных реакций имеет возрастную стабильность.

При клинико-иммунологическом обследовании у 22 из 354 ЧБД (6,2 %) выявлены признаки первичной иммунной недостаточности. В большинстве наблюдений это так называемые «малые» В-клеточные дефекты: преходящая гипогам-маглобулинемия детского возраста (ПГГТД) (п=13; 3,7 %) и селективный дефицит IgA (СД IgA) (п=6; 1,7 %). Тем не менее, встретились среди них и пациенты с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями, такими как общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) (п=3; 0,8 %). Эти дети характеризуются более тяжёлыми затяжными вирусными и бактериальными инфекциями при ОВИН, относительно лёгкими, но с высоким уровнем заболеваемости в течение года (в среднем 11,0 ± 0,3) при СД IgA и ПГГТД. Детей с первичными иммунодефицита-ми, по современным представлениям, не относят к группе часто болеющих. Однако врачами первичного звена этот диагноз у ЧБД должен исключаться в случаях тяжёлых инфекций с хроническим течением.

Поскольку первичная иммунная недостаточность рассматривается в качестве самостоятельной патологии, требующей специальных подходов в диагностике и лечении, данные по этим пациентам в исследование ЧБД нами не включались, и анализ проводился на материалах 332 часто болеющих детей без первичных им-мунодефицитов.

При сравнении средних значений показателей иммунной системы у ЧБД с региональными референтными показателями были получены статистически значимые изменения большинства параметров гуморального, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета (табл. 2).

Вместе с тем, несмотря на то, что снижение уровней иммуноглобулинов разных классов, Т- и В- лимфоцитов, показателей фагоцитоза носило статистически достоверный характер, у 80,4 % ЧБД показатели иммунитета не выходили за пределы референтных значений. Другими словами, среднестатистические различия в показателях иммунного статуса между ЧБД и контрольной группой обусловлены 19,6 % детей, у которых выявляются иммунные дисфункции.

Важными в клиническом отношении следует считать полученные данные о том, что частота иммунных дисфункций в значительной степени зависела от возраста. Большинство нарушений в иммунном статусе наблюдалось у детей пред-дошкольного и дошкольного возрастов: 46,2% и 41,5 % соответственно. Удельный вес иммунных нарушений у младших и старших школьников составил только 9,2 % и 3,1 % соответственно.

Иммунные дисфункции характеризовались нарушениями во всех звеньях иммунитета. В структуре иммунных дисфункций преобладали гуморальные, которые встречались у половины иммунокомпрометированных больных (56,9 %).

Реже диагностировались нарушения со стороны фагоцитирующих нейтрофилов (29,2 %) и клеточного звена (26,2 %) (табл. 3).

Таблица 2

Иммунологические показатели у часто болеющих детей в сравнении с контрольной группой (М ± 28Б или Ме (5-95 %))

Показатели Контроль ЧБД Р

п=964 п=332

IgM (мг/дл) 121(51-253) 118(52-231) <0,05

IgA (мг/дл) 122(27-303) 101(29-240) <0,001

IgG (мг/дл) 1059(579-1686) 1012(533-1577) <0,001

CD3+ (%) 65,56±13,26 62,86± 10,72 <0,001

CD4+ (%) 39,10±13,74 39Д8±14,14 >0,05

CD8 + (%) 24,97±8,90 23,14±7,46 <0,01

CD2+ (%) 73,31±13,98 70,37±11,42 <0,01

CD 19+ (%) 16,04±6,34 17,10±6,98 <0,05

CD56+ (%) 8,6(5,9-22,2) 7,5(5,9-17,5) <0,001

HLADR+CD3-(%) 15,4(6,7-26,4) 15,8(9,5-27,5) >0,05

ИРИ (ед.) 1,6(0,9-2,9) 1,2(0,9-2,6) <0,05

Фагоцитоз (%) 44(21-80) 46(20-69) >0,05

Фаг.индекс (у.е.) 2,9(0,9-7,8) 3,6(1,2-6,7) <0,05

Фаг.число (у.е.) 7,0(3,1-11,8) 6,3(2,7-11,2) <0,01

ПХс (mV) 1,4(0,3-8,0) 1,6(0,1-12,5) <0,001

ПХи (mV) 15,0(2,0-83,1) 15,2(1,3-36,4) >0,05

Инд.стим. (у.е.) 10,9(2,0-55,0) 8,2(1,6-45,0) <0,001

Таблица 3

Виды иммунных дисфункций у часто болеющих детей (п=65)

Возраст (годы) Всего

Иммунные дисфункции 1-3 4-6 7-11 12-17

п п п п п %

В гуморальном звене 15 14 7 1 37 56,9

18А 10 3 4 1 18 27,7

1ёМ 3 4 2 0 9 13,8

ДО 2 7 1 0 10 15,4

В клеточном звене 7 10 0 0 17 26,2

СОЗ+ 2 2 0 0 4 6,2

СЭ56+ 3 3 0 0 6 9,2

СЭ4+ 1 4 0 0 5 8,9

НЬАОЯ+СОЗ- 1 1 0 0 2 зд

В фагоцитарном звене И 5 1 2 19 29,2

как среднетяжёлое и тяжёлое течение наблюдалось реже, что соответствует структуре тяжести этих заболеваний в детской популяции (табл. 5).

Таблица 5

Степень тяжести аллергического ринита и бронхиальной астмы у часто болеющих детей

Степень тяжести АР БА

п % п %

Лёгкое течение 116 61,1 116 64,8

Среднетяжёлое течение 46 24,2 58 32,4

Тяжёлое течение 28 14,7 5 2,8

Всего 190 100 179 100

Данные анамнеза и анализа амбулаторных карт продемонстрировали, что обострения аллергического ринита и бронхиальной астмы у часто болеющих детей развивались на фоне ОРЗ, сопровождались у большинства пациентов интоксикационным синдромом и разнообразными местными симптомами, характерными для воспаления верхних дыхательных путей. Клиника АР носила типичный характер в виде заложенности носового дыхания и/или водянистой ринореи, приступообразного чихания, слезотечения, зуда в полости носа. У 11 детей (5,4 %) АР сочетался с аденоидитом второй-третьей степени, у 15 детей (7,3 %) с отёчно-катаральным гайморитом. Следует подчеркнуть, что обострения аллергического ринита на фоне ОРЗ сопровождались у всех пациентов эозинофилией назального секрета, которая составила в среднем 26,49 ± 1,15 % в риноцитограмме.

В периоды обострений бронхиальной астмы для всех детей был характерен бронхообструктивный синдром. Симптоматическая терапия, которая назначалась врачами первичного звена у большинства больных (поскольку БА была не диагностирована у 81 % пациентов), приводила к улучшению состояния. Однако она не способствовала контролируемому течению заболевания. Об этом свидетельствуют данные настоящего исследования, в частности, отмеченные симптомы регулярно рецидивировали на фоне частых ОРЗ, при аускультации в большинстве случаев сохранялись признаки бронхиальной обструкции (удлинённый выдох, сухие хрипы). У 25 детей (14,0 %) при среднетяжёлом течении и у 5 детей (2,3 %) на фоне тяжёлого течения БА даже вне периода ОРЗ при спирометрии определялись бронхооб-струкгивные нарушения. Так среднее значение ОФВ1 при среднетяжёлой бронхиальной астме составило 71,81 ± 1,04 %. У детей с тяжёлым течением бронхиальной астмы ОФВ1 колебался в пределах 50-60 %. Таким образом, результаты клинико-функционального обследования свидетельствуют о том, что у большинства ЧБД, имеющих респираторную аллергию, бронхиальная астма и аллергический ринит носили неконтролируемое течение, что было обусловлено отсутствием или недостаточным объёмом базисной терапии.

По данным аллергологического обследования, у ЧБД с клиническими проявлениями респираторной аллергии преобладала гиперчувствительность к дерма-тофаговдным клещам (69,9%) и эпидермальным аллергенам (61,8 %). Обращает

на себя внимание высокая частота сенсибилизации к шерсти кошки (30,6 %), связанная с широко распространенным содержанием домашних животных в городских квартирах. Она чаще всего сочеталась с клещевой аллергией (44,6 %). Изолированная эпидермальная аллергия встречалась значительно реже и выявлена только у двух детей (1,0 %). Существенной оказалась роль бытовой инсектной аллергии, источником которой является таракан. Сенсибилизация к нему выявлена в 24,8 % случаев.

Несмотря на региональные особенности - относительно кратковременный, около 4 месяцев, период цветения растений - распространённость пыльцевой аллергии среди обследованных составляла 80,3 %. Отмечено преобладание сенсибилизации к пыльце берёзы (44,5 %), реже - к пыльце полыни (23,7%, р<0,001) и злаковых трав (12,1 %, р<0,01). Вместе с тем, только у 1,2 % больных аллергия к пыльце растений носила изолированный характер. В остальных случаях она сочеталась с гиперчувствительностью к внутрижилищным аллергенам, обусловливающей круглогодичное персистирующее течение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Следует подчеркнуть низкую частоту сенсибилизации только к одному аллергену (6,8 %) среди ЧБД, которая в подавляющем большинстве случаев отмечалась при лёгком течении АР и /или БА.

Вместе с тем, по результатам нашего исследования, имеет место выраженная гиподиагностика АР и БА у часто болеющих детей, обусловленная их недостаточным аллергологическим и клинико-функциональным обследованием. Анализ амбулаторных карт показывает, что врачами первичного звена у ЧБД недостаточно собирался анамнез, не анализировалась цитограмма назального секрета, особенно у детей с отёчно-катаральными гайморитами и аденоидитами. У детей старше 5 лет с рецидивирующим на фоне ОРЗ затяжным кашлевым синдромом не исследовалась функция внешнего дыхания. Если же функциональные пробы проводились и были нормальными, то, как правило, отсутствовал мониторинг пиковой скорости выдоха. В результате это обусловило гиподиагностику аллергического ринита и бронхиальной астмы у 62 % ЧБД, а соответственно и недостаточную терапию этих заболеваний.

При сравнении показателей иммунного статуса у ЧБД с респираторной аллергией и без неё существенных различий по большинству параметров нами не выявлено. Иммунные дисфункции, отмеченные у 17-21 % детей в обеих группах, были умеренно выраженными. Сравнение частоты иммунных дисфункций в зависимости от возрастного периода у часто болеющих детей с респираторной аллергией и без неё выявило достоверные различия только в самой младшей группе (рис. 1). У детей в возрасте от 1 года до 3 лет иммунная дисфункция на фоне АР и Б А определялась в 51,2 %, тогда как без респираторной аллергии - почти в полтора раза реже: в 36,4 % (р<0,05). Эти изменения были обусловлены, главным образом, за счёт гуморального звена иммунитета и, в частности, снижением сывороточного 1§А.

Вместе с тем, в сравниваемых группах ЧБД отмечены и значительные различия: у пациентов с респираторной аллергией уровень 1§Е был многократно выше, чем в группе пациентов без неё: 112,4(37,3-252,0) и 16,3 (7,5-53,3) МЕ/мл

Гуморальные дисфункции характеризовались снижением сывороточных концентраций иммуноглобулинов А, М, С. Самым частым было снижение ^А (27,7 %), которое имело селективный характер, но не достигало уровня первичного иммунодефицита. Значения сывороточного IgA выходили за границы референтных значений, но во всех случаях были выше 5 мг/дл. Иммунодефицитные состояния по ^ в и М наблюдались реже.

В клеточном иммунитете нарушения со стороны натуральных киллеров, Т-лимфоцитов зрелых и хелперной субпопуляции наблюдались с одинаковой частотой, самым редким было снижение активированных лимфоцитов. Характерно, что у школьников изменения в клеточном звене отсутствовали. Дисфункции в системе фагоцитоза характеризовались снижением различных показателей: фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарного индекса, пиков хемилюминесценции спонтанного и индуцированного, индекса стимуляции.

У большинства больных (87,7 %) отмеченные дисфункции носили изолированный характер, то есть затрагивали только одно звено иммунной системы. Комбинированные нарушения наблюдались у 8 пациентов (12,3 %). При этом у половины детей (4 человека - 6,1 %) нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов сочеталось со снижением показателей гуморального звена, у 2 человек (3,1 %) со снижением показателей клеточного звена. У 2 детей (3,1 %) с пониженным содержанием сывороточного ^А были дефекты в клеточном звене, касающиеся натуральных киллеров и Т-лимфоцитов хелперной субпопуляции.

Каково же клиническое значение иммунных дисфункций у ЧБД? Для ответа на этот вопрос мы сравнили частоту и структуру респираторных заболеваний у детей, имеющих иммунные дисфункции, и без них (табл. 4).

Таблица 4

Частота заболеваний, встречающихся у ЧБД с дисфункциями иммунной системы и без них

Иммунограмма Дисфункция

Нозология в норме п=267 Р иммунной системы п=65

п % п %

Число ОРЗ в течение года 8,32±0,09 <0,001 9,18±0,17

Катаральный отит 26 9,7 >0,05 4 6,2

Гнойный отит 3 1Д =0,001 6 9,2

Аденоидит 5 1,9 >0,05 0 —

Аллергический ринит 12 4,5 <0,001 16 24,6

Гайморит 24 9,0 >0,05 1 1,5

Тонзиллит 8 3,0 =0,001 9 13,8

Ларинготрахеит 9 3,4 >0,05 0 —

БА/АР 150 56,2 >0,05 27 41,5

Острый бронхит 12 4,5 >0,05 0 —

Обструктивный бронхит 9 3,4 >0,05 0 —

Пневмония 9 3,4 >0,05 2 3

Как видно из таблицы, у детей с иммунными дисфункциями среднее число ОРЗ в течение года значительно превышало аналогичный показатель у ЧБД без отклонений в системе иммунитета (р<0,001). Однако различия носили не только количественный характер. Так на фоне иммунных дисфункций чаще отмечалось тяжёлое течение ОРЗ, в частности отит носил гнойный характер, более часто выявлялся тонзиллит. Кроме того, у этих пациентов чаще имел место аллергический ринит. Таким образом, анализ клинического материала показал, что определяемые иммунные дисфункции, особенно в младшем возрасте, могут рассматриваться в качестве фактора риска частых ОРЗ, так как способствуют их достоверно большей частоте и более тяжёлому течению, по сравнению с детьми без нарушений в иммунной системе.

Изучение частоты ОРЗ у иммунокомпрометированных детей с помощью логистического регрессионного анализа подтвердило, что снижение одного или нескольких показателей иммунного статуса ниже референтных значений повышает риск часто рецидивирующих ОРЗ (> 8 раз в год) в 1,9 раза (011=1,9; ДИ 0,9-4,2,р<0,05).

Для изучения состояния местного иммунитета у 46 часто болеющих детей определяли содержание секреторного (з1дД) в слюне. У 73,9 % ЧБД (34 ребёнка) уровень в!§А соответствовал нормальным значениям - был более 170 мг/л, и только у 26,1 % (12 пациентов) был ниже референтных значений, составив 87 (62-123) мг/л. В группу со сниженным уровнем секреторного А вошли дети преимущественно до 7 летнего возраста: 6 человек предцошкольного, 5 - дошкольного возрастов. Только 1 ребёнок входил в группу младшего школьного возраста, что отражает те же закономерности, что и для системного иммунитета.

У большинства детей данной группы - 66,6 % (8 человек) было изолированное снижение э^А. У 33,4 % ЧБД (4 человека) отмечалось сочетанное снижение секреторного и сывороточного IgA. Концентрация сывороточного ^А в этих случаях была в пределах 20-40 мг/дл, но при этом, ни у одного больного не достигала уровня первичного иммунодефицита.

2.2. Клинико-аллергологическая характеристика часто болеющих детей

Другим важным аспектом нарушений в иммунной системе является аллергия, которая часто диагностируется у ЧБД (Маркина О.В., 2005; Булгакова В.А., 2007). По нашим данным, респираторная аллергия в виде аллергического ринита и/ или бронхиальной астмы имеет место среди ЧБД в 62 % случаев, что превышает популяционные показатели распространённости этих заболеваний среди детей в 4-7 раз.

В группе детей с респираторной аллергией 190 (92,7 %) имели аллергический ринит, 179 (87,3 %) атопическую бронхиальную астму. При этом в большинстве случаев (80,0 %) БА и АР сочетались между собой, только у 26 детей (12,7 %) аллергический ринит и у 15 детей (7,3%) бронхиальная астма носили изолированный характер. У 35 пациентов (17,1 %) АР и БА сочетались с атопическим дерматитом. Характеризуя степень тяжести клинических проявлений респираторной аллергии у ЧБД, следует отметить, что АР и БА имели у них чаще лёгкое течение, в то время

(р<0,01). Это отражает преобладание ТЪ2-иммунного ответа, свойственного для атопии.

Рис. 1. Частота иммунных дисфункций у часто болеющих детей в зависимости от возраста.

1 - ЧБД без респираторной аллергии, 2 - ЧБД с респираторной аллергией; * р<0,05.

Дисбаланс Thl и ТЬ2-иммунного ответа, сопровождающийся снижением продукции интерферонов -у и -а, IgG-антительного ответа, рассматривается в последние годы как один из основных факторов, предрасполагающий детей с респираторной аллергией к частым ОРЗ (Намазова A.C., 2005; Ярцев М.Н., 2005). У ЧБД с респираторной аллергией получены более высокие значения фагоцитарного числа по сравнению с ЧБД без таковой (р<0,05), которые составили 6,0 (2,8-11,0) и 4,8 (2,1-8,2) у.е. соответственно. По другим показателям фагоцитоза подобные различия отсутствовали.

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что существенные иммунологические различия между ЧБД с респираторной аллергией и без неё отсутствуют. В то же время сравнение частоты ОРЗ в этих группах показало, что на фоне аллергического ринита и бронхиальной астмы эпизоды ОРЗ развиваются значительно чаще. Так, средняя частота ОРЗ за 1 год у детей с АР и БА составила 8,92 ± 0,11, тогда как при отсутствии респираторной аллергии этот показатель был достоверно ниже: 7,81 ± 0,10 (р<0,001).

В наибольшей степени частота ОРЗ увеличивалась у детей с тяжёлым течением аллергического ринита и бронхиальной астмы, составляя при клинически лёгком течении респираторной аллергии 8,71 ± 0,13 ОРЗ в год, при тяжёлом - 9,16 ±0,15 (р<0,05). Вместе с тем, у ЧБД даже с лёгким течением АР или Б А частота острых респираторных заболеваний была более высокой, по сравнению с детьми без респираторной аллергии. Изучение частоты ОРЗ с помощью логистического регрессионного анализа показало, что респираторная аллергия повышает риск часто рецидивирующих ОРЗ (> 8 раз в год) у ЧБД в 3,7 раза (OR=3,7; ДИ 2,1-6,4,

р<0,05), а тяжёлое течение аллергического ринита и бронхиальной астмы ещё в большей степени - в 5 раз (011=5,0; ДИ 2,2-11,3, р<0,05).

При анализе взаимосвязи частоты ОРЗ и уровня общего \gE в группе ЧБД с респираторной аллергией отмечена определённая закономерность. Так, у пациентов, болеющих ОРЗ 8 и более раз в год, общий 1аЕ был в 2 раза выше, по сравнению с детьми, у которых ОРЗ регистрировалось реже (рис. 2).

Рис. 2. Уровень общего ^Е у детей с респираторной аллергией в зависимости от частоты ОРЗ.

6-7 раз в год

>8 раз в год

Выявленная взаимосвязь частоты ОРЗ и показателей общего 1§Е подтверждается умеренно выраженной, но высоко достоверной корреляционной зависимостью (г = 0,39, р<0,001). В то же время логистический регрессионный анализ отношения шансов показал, что у ЧБД, в крови которых содержание общего ^Е выше 100 МЕ/мл, риск частых ОРЗ (> 8 в год) возрастает в 2,4 раза (ОН = 2,4; ДИ 1,2-4,7, р<0,05).

Различиям частоты острых респираторных заболеваний в зависимости от уровня общего ^Е у ЧБД с респираторной аллергией соответствуют и показатели спектра сенсибилизации. В частности, у детей с частотой ОРЗ > 8 раз в год поливалентная сенсибилизация отмечается чаще, чем при более редких эпизодах ОРЗ: 81,9 % и 64,5 %, соответственно (р<0,05). Более частой поливалентная сенсибилизация была у детей с тяжёлым течением аллергического ринита и бронхиальной астмы по сравнению с лёгкими проявлениями респираторной аллергии: 94,0 % и 58,0 % соответственно (р<0,01). Значение спектра сенсибилизации подтверждается данными регрессионного анализа, который демонстрирует увеличение риска высокой частоты ОРЗ у детей с поливалентной респираторной аллергией в 4,6 раза (ОЯ=4,6; ДИ 3,7-12,9; р<0,05). Следовательно, чем выше уровень общего ^Е и шире спектр сенсибилизации у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, а соответственно и больше «индекс атопии», тем чаще они болеют острыми респираторными заболеваниями.

У 154 ЧБД с респираторной аллергией проанализирован уровень эозино-фильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови, являющийся одним из маркёров активности аллергического воспаления. Колебания ЭКП характеризовались широким диапазоном от 1,9 до 61,6 нг/мл со значением медианы 8,3(5,4-15,9) нг/мл. Наиболее высокие значения ЭКП (11,8 (6,2-21,5) нг/мл) наблюдались у детей со среднетяжёлым/ тяжёлым течением аллергического ринита и бронхиальной астмы по сравнению с лёгким течением (6,1 (4,4-12,5) нг/мл) (р<0,001), а также у пациентов с числом ОРЗ > 8 раз в год (8,9 (6,1-15,9) нг/мл), что достоверно превышало аналогичные показатели детей с частотой ОРЗ 6-7 раз в год (7,6 (4,4-13,2) нг/мл) (р<0,05). Эти данные, по-видимому, подтверждают связь между выраженностью аллергического воспаления и частотой острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей.

В отличие от показателей системного иммунитета, уровни секреторного в сравниваемых группах существенно различались. В группе больных с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой уровень б^А был ниже по сравнению с детьми без проявлений аллергии: 230(115-300) и 280 (137-500) мг/л соответственно (р<0,001). Вместе с тем частота снижения б^А ниже референтного значения в сравниваемых группах достоверно не различалась и была у 7 (25,0 %) детей с респираторной аллергией и у 5 (27,8 %) в группе без аллергии (р>0,05). Таким образом, состояние местного иммунитета, определяемое по содержанию в слюне секреторного ^А, у ЧБД с аллергическими респираторными заболеваниями имеет более низкие показатели. Однако трудно сделать заключение о клиническом значении данного обстоятельства, поскольку у 75 % этих детей он остаётся в пределах нормальных величин.

Обобщая результаты исследования, приведённые в данном разделе, можно сделать заключение о том, что респираторная аллергия, особенно множественная и имеющая недостаточно контролируемое течение, может рассматриваться как самостоятельный фактор риска часто рецидивирующих ОРЗ у детей.

2.3. Эффективность комбинированной терапии аллергического ринита у часто болеющих детей ИРС19 и интраназальными кортикостероидами

Нами анализировалась эффективность комбинированной терапии ИРС19 и назальными кортикостероидами (НКС) аллергического ринита у часто болеющих детей по сравнению с монотерапией ИРС19 при частых ОРЗ без аллергии.

На рисунке 3 представлен дизайн исследования, согласно которому в исследование включены 46 часто болеющих детей. Из них у 18 пациентов аллергических заболеваний не было. У 28 имелся аллергический ринит среднетяжёлого и тяжёлого течения, у 19 детей (67,9 %) АР сочетался с БА. В долечебный период пациенты не получали ИРС19 и НКС. В лечебном периоде им назначался ИРС19 с профилактической целью по одной дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 1 месяца с повторным курсом через 3 месяца. В период острого респираторного заболевания (если оно развивалось) доза увеличивалась до 5 раз в день в течение 7 дней с последующим возвратом к профилактической.

Долечебный период (6 мес.) Лечебный период (6 мес.)

Рис. 3. Дизайн исследования.

ЧБД с АР - часто болеющие дети с аллергическим ринитом, ЧБД без АР - часто болеющие дети без аллергического ринита.

В это же время ЧБД с аллергическим ринитом назначались назальные кор-тикостероиды (большинство получало флутиказона пропионат 100 мкг в сутки). По поводу БА пациентам проводилась базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами. Дозовый режим топических кортикосте-роидов выбирался в соответствии с используемым препаратом и степенью тяжести заболевания. Эффективность проводимой терапии оценивалась по следующим признакам: по частоте ОРЗ, по количеству обострений бронхиальной астмы у больных в группе с аллергическим ринитом, по уровню секреторного IgA.

В течение 6 месяцев лечебного периода частота эпизодов ОРЗ достоверно уменьшилась в обеих группах более чем в 2 раза, аллергический ринит и бронхиальная астма имели хорошо контролируемое течение, количество обострений бронхиальной астмы сократилось в 3 раза: с 4,4 ± 0,3 до 1,4 ± 0,2 (р < 0,05).

Положительный клинический эффект сопровождался увеличением показателей местного иммунитета в обеих группах (табл. 6). При этом, если в исходном состоянии уровень slgA в первой группе был достоверно ниже (р < 0,001), то после 6 месяцев лечения разность уже не достигала степени статистической значимости.

Таблица 6

Динамика slgA в сравниваемых группах больных (Ме (25-75 %) мг/л)

Группы Исходный уровень Через 6 месяцев Р

ЧБД с АР (п=28) 230(115-300) 600(160-800) <0,05

pl-2 <0,001 >0,05 —

ЧБД без АР (п=18) 280(137-500) 670(230-900) <0,05

Следовательно, как в группе часто болеющих детей, где назальные кортико-стероиды не назначались, так и в группе детей, получающих ИКС, уровень б!§А

вырос, что свидетельствует об отсутствии иммуносупрессивного действия топических кортикостероидов на местный иммунитет.

Полученные результаты показывают, что иммунокорригирующая терапия препаратом ИРС19 эффективна у часто болеющих детей вне зависимости от наличия респираторной аллергии. У ЧБД лечение ИРС19 сопровождается достоверным увеличением уровня секреторного ^А. Положительному иммунологическому эффекту соответствует клиническая картина в виде снижения частоты эпизодов ОРЗ в обеих группах и снижения числа обострений бронхиальной астмы в группе с респираторной аллергией. При этом назначение кортикостероидов больным АР и БА не только не снижает местный иммунный ответ, а, напротив, оказывает синергичный эффект при совместном применении с ИРС19. Это позволяет рекомендовать детям с частыми ОРЗ на фоне аллергического ринита и бронхиальной астмы терапию ИРС19 в сочетании с назальными кортикостероидами.

ВЫВОДЫ

1. Проведённое иммунологическое обследование здоровых детей (964 человека) в возрасте 1-17 лет позволило рассчитать региональные референтные показатели иммунитета. Иммунный статус у детей Приангарья характеризуется по сравнению с другими регионами более высоким уровнем ^А, ^М и, наоборот, пониженными значениями СИ4, С056, фагоцитарного индекса.

2. У часто болеющих детей в 19,6 % выявлены иммунные дисфункции, в структуре которых преобладает снижение иммуноглобулинов разных классов (56,9 %), реже диагностируются нарушения фагоцитоза (29,2 %) и клеточного звена иммунитета (26,2 %). Нарушения иммунитета в подавляющем большинстве случаев (87,7 %) определяются в дошкольном возрасте (1-6 лет), носят транзиторный характер и только у 12,3 % детей сохраняются в старших возрастных группах (7-17 лет).

3. Иммунные дисфункции в значительной степени способствуют учащению эпизодов ОРЗ у часто болеющих детей. Так, снижение одного из показателей иммунного статуса ниже референтных значений повышает риск частых рецидивирующих ОРЗ (> 8 раз в год) в 1,9 раза (ДИ 0,9-4,2; р < 0,05).

4. Частота респираторной аллергии (АР и/ или БА) среди детей с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей составляет 61,7% случаев, что значительно выше, чем в детской популяции в целом. Вместе с тем имеет место выраженная гиподиагностика этих заболеваний, что способствует их неконтролируемому течению среди часто болеющих детей.

5. Наряду с Иммунными дисфункциями респираторная аллергия является фактором риска часто рецидивирующего течения ОРЗ. Аллергический ринит и бронхиальная астма повышают риск частых ОРЗ (> 8 раз в год) в 3,7 раза (ДИ 2,16,4; р < 0,05), тогда как у детей с тяжёлым течением АР и БА - в 5 раз (ДИ 2,211,3; р < 0,05). Помимо степени тяжести аллергического ринита и бронхиальной астмы, факторами риска частых острых респираторных заболеваний являются множественная сенсибилизация (ОЯ 4,6; ДИ 3,7-12,9; р < 0,05), содержание общего ^Е выше 100 МЕ/мл (ОЯ 2,4; ДИ 1,2-4,7; р < 0,05) и повышенный

уровень эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови (OR 2,9; ДИ 0,9-9,8; р< 0,05).

6. У пациентов с аллергическим ринитом уровень секреторного IgA в слюне (230 (115-300) мг/л) достоверно ниже по сравнению с детьми без респираторной аллергии (280 (137-500) мг/л) (р < 0,001).

7. Лечение часто болеющих детей с аллергическим ринитом ИРС19 в сочетании с назальными кортикостероидами сопровождается не только клиническим эффектом, но и повышением уровня секреторного IgA, что свидетельствует об отсутствии иммуносупрессивного действия топических кортикостероидов на гуморальное звено местного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для правильной интерпретации показателей иммунного статуса у детей необходимо анализировать их с учётом возрастных региональных референтных значений.

2. Детям, болеющим ОРЗ 8 и более раз в течение года или имеющим клинически тяжёлые проявления (рецидивирующие отиты, синуситы, повторные пневмонии), рекомендуется оценка иммунного статуса с характеристикой гуморального, клеточного, фагоцитарного звеньев для решения вопроса об иммунокоррекции и исключения первичного иммунодефицита.

3. Учитывая высокую распространённость респираторной аллергии в группе часто болеющих детей и гиподиагностику аллергического ринита и бронхиальной астмы врачами первичного звена, рекомендуется при обследовании данного контингента больных консультация аллерголога-иммунолога и проведение стандартного клинико-аллергологического исследования.

4. У часто болеющих детей с сочетанными проявлениями ринита (аллергическими и инфекционными) целесообразно проведение комбинированной терапии топическими иммуномодуляторами (ИРС19) и назальными кортикостероидами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлова, Т.Б. Аллергия у часто болеющих детей / Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Акгуал. вопр. педиатрии и детской хирургии: сб. науч. тр. - Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 2001. - С. 235-238.

2. Иммунный и аллергологический статус у часто болеющих детей с респираторными симптомами / И.И. Воржева, Т.Б. Павлова // Эффективность противотуберкулёзных мероприятий и пробл. пульмонологии в совр. эпидемиологических условиях: науч.-практ. конф., посвящённая 80-летию противотуберкулёзной службы Иркутской области: материалы,- Иркутск, 2003. - С. 237-238.

3. Павлова, Т.Б. Гетерогенность нарушений иммунной системы у часто болеющих детей / Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Совр. технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: сб. науч. ст. - Иркутск: Оттиск, 2003. - Вып. 2.-С. 171-174.

4. Павлова, Т.Б. Клинико-иммунологическая и аллергологическая характеристика часто болеющих детей / Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Межрегион, науч.-практ. конф. молодых учёных Сибири «Актуал. пробл. клин, и эксперим. медицины»: материалы. -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2003. - С. 183-185.

5. Павлова, Т.Б. Уровень секреторного IgA и его динамика в процессе лечения у часто болеющих детей / Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Совр. технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: сб. науч. тр. - Иркутск: ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2005. - С. 89-92.

6. Влияние ИРС19 в сочетании с назальными кортикостероидами на уровень секреторного IgA у часто болеющих детей с аллергическим ринитом / И.И. Воржева, Т.Б. Павлова, Б.А. Черняк IIXV национальный конгресс по пульмонологии: тез. докл. - М., 2005. - С. 28.

7. Павлова, Т.Б. Иммунный статус у здоровых и часто болеющих детей в Иркутской области / Т.Б. Павлова, М.В. Промтов, Б.А. Черняк // Межрегион, науч.-практ. конф. молодых учёных «Актуал. пробл. клин, и эксперим. медицины»: материалы. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2006. - С. 253-255.

8. Нормативные показатели иммунного статуса с учётом региональных и возрастных особенностей организма / Р.Г. Скворцова, М.В. Промтов, Т.Б. Павлова // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т.7. - №1. - С. 159.

9. Влияние комбинированной терапии ИРС19 и топическими кортикостероидами на уровень секреторного IgA у часто болеющих детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой / Б.А. Черняк, Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Рос. аллерголог, журн. - 2008. - №1, прил. 1. - С. 342-343.

10. Взаимосвязь респираторной аллергии и ОРЗ у часто болеющих детей / Б.А. Черняк, Т.Б. Павлова, И.И. Воржева // Рос. аллерголог, журн. - 2008. -№2. - С. 47-53.

11. Иммунный статус у детей и подростков: показания к исследованию, оценка, региональные нормативы: метод, рекомендации / Т.Б. Павлова, М.В. Промтов, Р.Г. Скворцова, Б.А. Черняк. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит.

БА - бронхиальная астма.

ИКС - ингаляционные кортикостероиды.

Инд. стим. - индекс стимуляции.

ИРИ - иммунорегуляторный индекс.

ИКС - назальные кортикостероиды.

ОРЗ - острые респираторные заболевания.

ПИД - первичный иммунодефицит.

ПХи - пик хемшпоминесценции индуцированный.

ПХс - пик хемшпоминесценции спонтанный.

ЧБД - часто болеющие дети.

РА - респираторная аллергия.

ЭКП - эозинофильный катионный протеин.

С02+ - Т-лимфоциты общие.

СБЗ+ - Т-лимфоциты зрелые.

СБ4+ - Т- лимфоциты хелперной субпопуляции.

СИ8+ — Т- лимфоциты цитотоксические

(киллерно-супрессорные).

С019+ - В-лимфоциты.

СБ56+ - естественные клетки киллеры. НЬАБШ- СБЗ- - активированные лимфоциты.

IgA - сывороточные иммуноглобулины класса А.

^М - сывороточные иммуноглобулины класса М.

- сывороточные иммуноглобулины класса й.

в^А - секреторный иммуноглобулин класса А.

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ И НЕАТОПИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 22.04.09. Подписано в печать 24.04.09. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman.

Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/57.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26