Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Состояние иммунитета и гемостаза у здоровых людей и у больных миастенией, леченных тималином

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ п МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧИТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК (312. 017. 1: 616—005. 1—08: 547. 964. 4: 616. 74—009. 17

МЛРИНИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ II У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ, ЛЕЧЕННЫХ ТИМА Л ИНОМ

14.00.17 — Нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискацие ученой степени кандидата медицинских наук

Чита — 1995

Работа выполнена в Читинском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Защита состоится «....,

10...

доктор медицинских наук, профессор Л. П Мадежик

доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Цыбиков,

доктор медицинских наук, профессор

Н. В. Говорин.

Сибирский медицинский институт (г. Томск).

...ФЖШс^А

1995 г.

н .......часов на заседании специализированного совета К 084.74.01

в Читинском государственном медицинском институте (672000, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинского государственного медицинского института (672000, г. Чита, ул. Горького, 39а).

Автореферат разослан «

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета .Л

кандидат биологических науки'Х А. Н. ЛОЖКИНА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время установлено, что система иммунитета, гемостаза и фнбринолиза тесным образом взаимосвязаны между собой (Кузник Б. И. и др., 1983— 1991) и изменения в одной из них неизбежно ведут к изменениям в деятельности другой (Будажабон Г. Б-, 1987)- Одним из важнейших механизмов, осуществляющих взаимодействие между иммунной и другими защитными системами организма являются полипептидные регуляторы — цитомедины, выделенные в 1979 году В. Г. Морозовым и В. X. Хавинсоном. Исследования в это'м направлении позволили сформулировать представление о главной функции цитомединов, заключающейся в регуляции генетического гомеостаза и защитных механизмов, таких как иммунитет, гемостаз, неспецифнческая резистентность (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1979—1988, Кузник Б. И- и соавт-, 1981—1991). Применение некоторых из них, в частности тималина позволило ликвидировать одновременно иммунологические и коагулологические нарушения, уменьшить тяжесть заболевании и стимулировать сапогенети-ческие механизмы (Кузник Б. И. и соавт. 1984—1992).

Нас интересовала взаимосвязь систем иммунитета и гемостаза при миастении, которая развивается на фоне грубых нарушении иммунных механизмов регуляции. В основе этого заболевания лежит выработка аутоантител к Н-холннорецеп-торам концевой пластинки нервно-мышечного синапса, что приводит к блокаде синаптической передачи и определяет клинические проявления патологии. Тяжесть двигательных нарушений, склонность к прогрессированшо, рецидивам и недостаточная эффективность большинства методов лечения заставляет отнести данное заболевание к одной из важнейших проблем неврологии и иммунологии. В патогенезе миастении су-

шествует много неясных моментов. Одним из неизученных звеньев является состояние системы гемостаза, нарушения о которой во многом определяют трофику тканей, их функцию и репарацию б период ремиссии заболевания. Нет установившихся представлений о механизмах иммунного надзора в работающих мышцах и его нарушении при миастении. Отсутствие глубины изучения состояния защитных систе'м организма не позволяет широко использовать иммунокорректоры в терапии данного заболевания-

Пытаясь представить миастению как системную патологию, связанную с нарушениями не только иммунитета, но и других защитных механизмов, мы сочли необходимым исследовать показатели свертывания крови и фнбринолиза у этих больных с тем, чтобы оценить эффективность терапии по динамике всех защитных систем-

Исходя из патогенетической роли ти'муса при миастении, дисфункция которого отражается на уровне иммунокоррекцип, мы решили в качестве терапевтического средства использовать его регулятор •— тималин. Последний интересовал нас не только как корректор пммупокомпетентных клеток, но и как регулятор иммунного надзора в периферических органах, в том числе и в мышцах (Калашников С. Г., 1988). Для доказательства эффективности тималина необходимо было сравнить его действие с другими средствами лечения- Миастении, выбрав для этого тимэктомию и терапию АХЭП. Мы полагали, что попытка решить поставленные вопросы внесет свои вклад в раскрытие дополнительных патогенетических механизмов развития миастении и дает возможность оценить эффективность применения иммуномодуляторов при данной патологии.

Цели и задачи исследования. Основной целыо настоящего исследования явилась разработка нового метода лечения миастении с помощью и'ммупокорректора — тималина, способного одновременно нормализовать системы иммунитета и гемостаза, а также сравнение его эффективности с другими вариантами лечения. В связи со сказанным необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить показатели иммунитета и гемостаза у здоровых людей, живущих в условиях Забайкалья.

2■ Изучить показатели нм'мупптета у больных миастенией, прожинающих в данном регионе_ о _

3. Вызнать у животных экспериментальную аутоиммунную миастению (ЭЛЛ1).

4. Исследовать состояние иммунитета, гемостаза, моторику животных с ЭАМ, а также гистопатологию лимфоидиой ткани и мыщц при различных вариантах лечения.

5. Выяснить-особенности иммунологической активности рс-гуляторных полипептидов тимуса и 'мышц при ЭАМ и возможность се коррекции различными вариантами экспериментальной терапии.

6. Показать особенности взаимодействия систем иммунитета и гемостаза у больных миастенией и их динамику при различных методах лечения.

7. Выясни 1ь клиническую эффективность тималннотерапии по сравнению с общепринятыми методами терапии миастении.

Научная новизна. Установлена тесная взаимосвязь между системами иммунитета и гемостаза у больных миастенией-Нарушения в системе гемостаза сопровождаются развитием латентно протекающего тромбогеморрагического синдрома, который лабораторно проявляется признаками вторичной гипокоагуляции. Восстановление в системе свертывания крови и фпбринолиза отражает эффективность терапии и нормализуется только под действием тималина.

Показано, что в результате нарушении механизмов иммунологической толерантности тимус при миастении выделяет регуляторные полнпептнды с измененными свойствами. Они, действуя па иммуиокомпетентные клетки, поддерживают аутоиммунный процесс.

Местные иммунорегуляторные полипептидьг, синтезируемые поперечно-полосатой мускулатурой, при данном заболевании изменяют свою активность и вызывают в лимфоцитах реакцию, направленную на усугубление имеющихся иммунных нарушений- Регуляторная несостоятельность центральных и периферических полипептндов нормализуется тималииом, что не в состоянии сделать тимэктомня и антихолинэстеразные препараты.

Поливалентное и дифференцированное коррегнрующее действие тималина па иммунитет, гемостаз, общую и местную иммунорегуляцию является уникальным н выгодно отличает данный метод лечения.

Практическая ценность. Рекомендован в клинику новый метод лечебного воздействия при миастении с помощью имму-

нокорректора тималина, способного одновременно нормализовать системы иммунитета, гемостаза и уменьшить мышечную утомляе'мость. Преимущества метода доказаны экспериментально и клинически. Метод апробирован в ведущих стационарах города, где применялся при декомпенсации заболевания, а также с профилактической целью. Разработаны показания для применения тималина, схема лечения и контрольные тесты, характеризующие эффективность терапии.

Положения, выносимые на защиту-

1- У здоровых людей, проживающих в условиях Забайкалья, отмечены некоторые особенности в системах иммунитета н гемостаза: уменьшение времени свертывания крови, а также процента розеткообразующих клеток (%РОК) среди Т-актив-ных и Т-лимфоцитов.

2. При 'миастении нарушения в системе иммунитета сопровождаются увеличением экспрессии рецепторов среди Т-актив-ных, Т-лимфоцитов и уменьшением среди В-лимфоцитов и Т-супрессоров. Увеличивается синтез иммуноглобулина класса в и аутоантител к Н-холинорецептору, активируется система комплемента. Применение тималина коррегирует показатели иммунограм'мы более оптимально, чем тимэктомия « применение антнхолинэстеразных препаратов.

3. Изменения в иммунной системе вызывают содружественную реакцию системы гемостаза. Коагулологические нарушения при миастении протекают по типу тромбогеморрагическо-го синдро'ма (ТГС) с вторичной гипокоагуляцией, потреблением факторов свертывания, ускоренным фибринолизом, положительным этаноловым тестом и увеличением концентрации ПДФ. Нормализация в системе гемостаза наступает под влиянием тималина. Тимэктомия и антихолннэстеразные препараты (АХЭ) не коррегируют коагулологические нарушения.

4. При миастении вилочковая железа выделяет полипептидные регуляторы с измененными свойствами, которые, оказывая влияние на иммунокомпетентные клетки, поддерживает аутоиммунный процесс. Сходное действие на лимфоциты оказывают местные мышечные пептидные иммунорегуляторы. Применение тималина позволяет восстановить активность как тимических, так и мышечных пептидных регуляторов.

5. Им'Мунокоррегирующая способность тималина приводит к структурным изменениям элементов вилочковой железы, сопровождающимся нормализацией кортико-медуллярного

соотношения, уменьшением количества лимфоидных фолликулов и телец Гассаля.

6. Внедрение тималииа в комплекс лечебных мероприятии, проводимых больны'м миастенией, показало эффективность данного препарата. Это выражается в уменьшении степени патологической утомляемости, улучшении иммунологических н коагулологических показателей, ускорении ремиссии и улучшении качества компенсации двигательных расстройств.

Апробация работы. Материалы исследовании были доложены на IX, X, XI межвузовских конференциях молодых ученых по проблеме «Физиология и патология иммуногенеза ч гемостаза» (Чита, 1988—1991). По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации- Работа изложена на 205 страницах машинописи и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 154 отечественных и 72 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 6 графиками и 10 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на 150 белых беспородных крысах, 50 здоровых донорах и 36 больных миастенией. Объектами исследований «in virto» служили цельная кровь, плазма, сыворотка, форменные элементы крови, ткани экспериментальных животных, экстракты тканей.

Определение Т- и В-ли'мфоцитов осуществляли с помощью розеткообразования с эритроцитами барана (Bianko el aL., 1970, Кегтая В. et al., 1976). Для определения иммуноглобулинов G, М, А применяли метод ракетного нммуноэлектро-фореза (Laureil G., 1989). Уровень антител к сииаптическнм ацетилхолиновым (АХ) рецепторам исследовали иммунофер-ментным Elisa — тестом на аппарате «Унискан» (Финляндия). Общую ге'молитическую активность системы комплемента выявляли по методу Tanaka S at al (1986).

Состояние свертывающей системы кровн оценивали по следующим тестам: время свертывания крови (Lee, White, 1913), тремя рекальцификации плазмы (Berherhof Н. Д., Roka L., 1954), каолин-кефалиновое время (Larrien М., Weilland С., 1957), протромбиповое вре'мя (Quick A. J., 1943), тромбиновое

время (Балуда В. П. и соавт. 198.0), концентрация фибриногена (Рутберг Р. А., 1961), продуктов деградации фибрина (ПДФ) (Laurell G., 1966), время лизиса аэуглобуллннов (Kowarzuk H-, Buluk К., 1954), Хагеман — зависимый фибри-нолиз (Веремеенко К- Н., 1978), эта половый тест (Godai H. C-, 1971).

Воспроизведение экспериментальной аутоиммунной миастении (ЭАМ) и проведение различных лечебных мероприятий состояло из нескольких этапов.

Материал, богатый АХ—рецептора'мп был получен из денер-вированных икроножных мышц крыс (Dcflly N-, Barnard J., 1975) путем невротомии седалищного нерва; через 8 дней после операции животных забивали, мышцы измельчали, гомогенизировали (5000 об/мин.—10 мин). Мембранные фракции, богатые АХ—рецепторами выделяли методом дифференцированного центрифугирования (Dave С-, 1955), в присутствии детергента «Тритон X—100», после чего удаляли супернатант, содержащий максимальное количество АХ-ре-цепторов (Meunier J., 1970).

Экспериментальную 'миастению воспроизводили путем иммунизации животных материалом с высокой концентрацией АХ-рецепторов мембран концевой пластинки (Patrik J., Lindstrom J., 1978) путем последовательного введения антигенного материала в адыованте Фрейнда (2,5 мг/кг, 5мг/кг последовательно) по схеме, взятой из классического руководства Л. А. Зильбер (1968). С целыо сенсибилизации АХ-рецепторов к формирующемуся аутоим'мунному процессу животным вводили Д-иеницилламин" перорально в дозе 20 мг/кг с пятой по восьмую неделю от начала иммунизации (Aidrich M., 1979)-Внешние признаки заболевания появились через 12 педель от начала эксперимента, после чего крысам проводилось лечение.

Для воспроизведения различных вариантов лечения, применяемых в клинике, животные были разделены на 7 групп. Первая группа служила контролем (в дни иммунизации н'м вводился 0,9% раствор хлорида натрия); животные 2—7 групп имели признаки ЭАМ. Животным второй группы в качестве плацебо вводили 0,9% раствор NaGL); по 0,5 мл п/к. Крысам третьей группы проводили лечение пмму-

нокорректором—тнмалипом и дозе 0,15 м/г п/к в 0,5 мл NaGL. Курс составил 10 дней, через 4 недели повторен. Животным четвертой группы вводили АХЭ — препарат прозерин в дозе 0,04 мг/кг п/к в течение недели, далее перорально до окончания эксперимента (Aldrich М., 1979). Животным пятой, группы проводили сочетание введения тималина и прозерина по вышеуказанным схемам. Животные следующих двух групп были тимэктомированы (Miller J- F., I960), из которых шестая группа получала плацебо (0,5 мл 0,9% NaGL), а крысам седьмой группы в уоелеоперационныи период вводили тималнч по той же схеме, что и 3 гр.

Длительность экспериментальной терапии в условиях хронического эксперимента составила 8 недель. Для оценки эффекта от лечения у животных в динамике исследовали показатели иммунитета и гемостаза, двигательную активность, громкость голоса — через 20 и 48 дней от начала лечения.

Оценка громкости голоса проводилась в условиях звукоизоляции аппаратом «Шум-I» после болевого раздражителя в начале и через 1 мин. (Kalden J. D., 1973).

Двигательную активность исследовали в условиях тредбана; стимулом для движения животного была вода при температуре + 18°С в нижней части тредбана (Goldstein G., 1971). Моторику крыс исследовали вне действия АХЭ-препаратов. С диагностической целью проводили прозериповую пробу с исследованием двигательных тестов до и после введения 0,08 мг/кг прозерина (в 0,5 мл. 0,9% NaGL).

Через 20 педель от начала иммунизации животных забивали. Для гистологического исследования были взяты ткани тимуса, мышц, селезенки; срезы тканей для обзорной микроскопии окрашивали гематоксилин — эозином и ппрофукспном по Ван-Гизону. Морфометрическпе исследования проводили с использованием окулярной сетки (Лвгапдплов Г. Г., 1984) и микрометра с увеличением 7x40-

Из ткани вилочковой железы и мышечной ткани были выделены регуляторпые полипептиды 'методом ускуспо-кпслой экстракции (Морозов В. Г., Хавинсоп В. X., 1974); исследован^ их влияние на экспрессию рецепторов лимфоцитов.

В клинике больным миастенией кроме лабораторных тестов исследовался неврологический статус с пробами на патологи-

ческую мышечную утомляемость и оценкой силы мышц, Стимуляционная электромиография (ЭМГ) проводилась на аппарате «Медикор-440» Венгрия); учитывалась амплитуда М-ответа, декремент, феномены посттетанического облегчения (ПТО) и истощения (ПТИ), (Гехт Б. М-, 1991).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и несвязанных между собой наблюдений и вычислен показатель достоверности различий (Венчиков Л.И.', Венчиков В. Л., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И У БОЛЬНЫХ

МИАСТЕНИЕЙ »

Для того, чтобы оценить, насколько глубоки изменения в защитных силах организма при миастении, к числу которых относятся гемостаз и иммунитет, необходимо было исследовать состояние этих систем у здоровых людей. Нами было обследовано 50 здоровых доноров, (23 мужчины и 27 женщин).

Данные гемограммы в контрольной группе по большинству, показателей (отмеченны'м в главе 2) соответствовали общепринятым стандартам, однако имели некоторые отклонения-Так, было зарегистрировано уменьшение времени свертывания крови (340, 0±20,0 сек. в группе и 400—500 сек. по общепринятым нор'мальным стандартам), также уровень ПДФ приближен к верхней границы нормы (20,1 мкг/мл). Времл р.екальцификации, тромбиновое, протро'мбиновое, каолии-кефалиновое время, концентрация фибриногена н скорость фибринолиза не выходили за рамки общепринятых стандартов, этаноловый и протамип-сульфатный тесты были отрицательными.

В иммунограмме имело место незначительное уменьшение РОК среди Т-лимфоцитов (30,0±1,0% в группе и 37—50% по данным литературы) и Т-активных лимфоцитов (24,0±1,0% и 30—40%соответственно). В пределах стандартных величин оставался уровень Т- сунрессоров, В-ли'мфоцитов, число лейкоцитов и лимфоцитов, а также титр сывороточных иммуноглобулинов О, М, А. Обнаруженные отдельные несоот-

ветствия некоторых показателей следует объяснить тем, что исследования проведены в условиях Забайкалья.

Изучение состояния систем иммунитета и гемостаза было выполнено на 36 больных миастенией (24 женщины, 12 мужчин; у 18 тимэктомия), поступивших в стационар с декомпенсацией заболевания.

В иммунологическом статусе у больных отмечено увеличение количества РОК средиТ-активных лимфоцитов, уменьшение среди B-лимфоцитов и Т-супрессоров. Повышен титр JgG, JgM, снижен титр JgA, в 87% случаев обнаружен высокий уровень антител к АХ-рецептору нервно-мышечного синапса (Табл. 1). Изменение в составе иммунокомпетентных клеток следует объяснять нарушением регуляторной функции тимуса, что приводит к снижению контроля иммунологической толерантности, растормаживащпо пролиферации Т-лцмфоци-тов, а также увеличению выработки JgG, составе которых аутоантитела к АХ-рецептора'м (Newson—Davis J., 1987).

В коагулограмме выявлено удлинение времени свертывания крови, времени рекальцификацин плазмы, тромбинового, протромбннового, каолин-кефалинового времени. Снижена концентрация фибриногена, ускорен эуглобулиновый и Хаге-ман — зависимый фибринолиз. Зарегистрировано увеличение ПДФ в кровотоке и у 60% больных положительный эта-ноловый тест (Табл. 2). Полученные результаты свидетельствуют о возникшей гипокоагуляции, которая является вторичной, как результат первичной гиперкоагуляции. Причин для гиперкоагуляцин при аутоиммунных процессах достаточно много (Кузник Б. II-, 1989). Это иммунные комплексы, прокоагу-лянты, выделяемые нммунокомпетентными клетками, цито-токсичность комплемента, фрагменты АХ-рецептора в кровотоке (Engel А., 1981).

Полученные данные говорят о скрытом внутрисосудистом свертывании, а видимая гипокоагуляцпя является результатом потребления факторов свертывания. Развившийся ТГС нарушает трофику и 'микроциркуляцию тканей, что усугубляет деструктивный процесс.

Таким образом, у больных миастенией развиваются глубокие и взаимосвязанные нарушения в системах иммунитета и гемостаза. Для их ликвидации необходимо было выбрать соединение, способное откоррегнровать функции обеих защитных систем, в связи с чем и был выбран тималин.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТИМАЛИНА В ЛЕЧЕНИИ ЖИВОТНЫХ С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МИАСТЕНИЕЙ

Основная цель настоящего исследования связана с апробацией применения иммуно'модулятора — тималина при миастении. Внедрение в клинику нового метода, способного нормализовать состояние систем иммунитета и гемостаза, связано с определенным риском. Поэтому мы провели исследование на животных с экспериментальной миастенией (па 150 белых беспородных крысах) -

Через 10—12 недель от начала и'ммунизации у животных появились признаки заболевания: вялость, замедленные движения, сужение глазных щелей, у части — мышечные гипотрофии. Выявлено снижение мышечной выносливости, громкости голоса; в пользу синаптического поражения свидетельствовала положительная прозериновая проба. Подтверждением аутоиммунного процесса явился высокий титр и специфических аутоантител к синаптическнм Н-холинореценторам. Существенные изменения в системе иммунитета отражались в увеличении числа РОК среди Та-лимфоцнтов, снижении среди В-лимфоцитов и Т-супрессоров. Выявлено повышение гемолитической активности комплемента.

Дисбаланс в клеточном и гуморальном иммунитете сопровождался изменениями в системе гемостаза. Удлинение времени ре^альцификации плазмы, тромбинового, протромбипо-вого, каолин-кефалинового времени, ускорение фибринолиза, падение фибриногена с появлением ПДФ и положительны'.« этаноловым тестом свидетельствовали о развитии хронического ДВС-синдрома.

Доказательством возникшей ЭАМ явились морфологические изменения лимфоидной ткани -н мышц. Так, в тимусе отмечена гиперплазия мозгового вещества с появлением лим-фоидных фолликулов с зародышевым центром. Повышено число и вариабельность телец Гассаля, что свидетельствует о повышении секреторной активности внлочковой железы и изменении свойств выделяемых гормонов. Серьезные изменения наступили в селезенке, где отмечено увеличение диаметра лимфоидных фолликулов, повышение числа ретикулярных макрофагов. В мышцах имело место исчезновение поперечной исчерчеУшости и резкое истончение отдельных мышечных волокон,очаговые лпмфоцитарные инфильтраты, снижение средней толщины мышечного волокна.

— ю —

Таким образом, клинические, иммунологические и морфологические данные свидетельствуют о том, что патологическим процесс, вызванный у животных иммунизацией белком АХ-реценторов, носит аутоиммунный характер, проявляется синагт-тическим нервно-мышечным поражением и соответствует признакам, аутоиммунной миастении-

Получив модель ЭАЛ1, 'мы приступили к ее лечению, разделив животных на 7 групп: 1—контрольная, 2—ЭАМ без лечения, 8—лечение тпмалпном, 4—лечение АХЭ-нрепаратами, 5—сочетание нммупомодулятора с -АХЭ-препаратамн, 6— тимэктомиропанные. 7—гимэктомированные с последующим лечением тнмалино'м (см. «материалы и методы»),

В ходе эксперимента установлено, что высок, л летальность была в группе, получавшей плацебо (60%), а среди леченных крыс в группе, получавшей АХЭ-препаратьг (3('%). В остальных группах летальность была 10—15%; 15 кот, ольпоп группе случаев смерти не было. Двигательная актит:.:ость быстрее быстрее восстанавливалась у крыс, получавших тималин с нрозерином, хотя чуть ниже результаты были в группах, леченных гпмэктомней, тималнном, сочетанием тимэктомии с тнмалина. Сходным образо'м изменилась громкость голоса, жевательная функция н птоз остались без динамики. Следовательно, в ходе исследований установлено положительное влияние тнмалина па восстановление моторных функций.

Позитивные изменения в системе иммунитета вызвал тималин и его сочетание с прозернпом н тимэктомией. Одна тимэк-томпя усугубила дефицит Т-лимфоцитов, не нормализовала количества Т-супрессоров и слабее, чем тималин инактиви-ровала систему комплемента. Титр специфических аутоантител снизился во всех группах, .кроме группы, пролеченной прозе-' рнном.

Определенная динамика наступила в коагулогра.мме при различных методах лечения. В результате применения тнмалина как изолированно, так и в сочетании с прозерино'м пли тимэктомией, нормализовалось большинство показателей гемостаза (кроме протромбииового времени) и фибринолиза. После лечения прозерином, как и после тимэктомии показатели свертывания крови н фибринолиза остались па прежнем уровне Отчетливое действие тнмалина па гемостаз опреде-» ляется прямым и опосредованный влиянием препарата через тимус и пммунокомпетентпые клетки. Тималин, являясь антн-

протеазой, тормозит каскадный механизм активации факторов свертывания крови, блокирует их потребление и лизис фибрина (Кузник Б. И., Цыбиков Н. Н., 1989). Восстанавливая механизмы регуляции иммунитета, тималин исключает патогенетические основы ДВС при аутои'ммунных процессах.

Гистологические данные иаменились следующим образом. После лечения тималином отмечено увеличение коркового слоя долек и восстановление соотношения коркового и мозгового вещества. Уменьшилось количество лимфоидных фолликулов, скоплений и телец Гассаля. Сочетание тималина ч прозерина вызывает сходный эффект. Введение АХЭ-препара-тов не приводит к структурным изменениям в тимусе, хотя незначительно уменьшилось число телец Гассаля. Количественная дина'мика тимических телец Гассаля связана с изменением секреции тимических факторов (Одинокова В- А., 1988). Уменьшение числа лимфоидных фолликулов, как наиболее характерного морфологического признака миастении, следует рассматривать как показатель, отражающий уменьшение активности аутоагрессии (Зайратьянц О. В., 1990). В мышечной ткани при всех видах лечения происходит нормализация средней толщины мышечного волокна, восстанавливается поперечная исчерченность, исчезают лимфоцитарные инфильтраты.

Учитывая изменения в структурных элементах тимуса, ответственных за синтез гор'монов вилочковой железы, мы решили исследовать их качества, для чего из ткани тимуса и 'мышц животных с ЭАМ были выделены полипептиды методом уксусно-кислой экстракции (Морозов В. Г., Хавинсон В. X.,

1974). Оказалось, что «тималин», выделенный из вилочковой железы крыс, больных ЭАМ, действуя на лимфоциты в опытах «in vitro», активирует экспрессию, рецепторов на Т-лимфоци-гах, угнетает на Т-супрессорах и В-лимфоцитах, то есть вызывает картину, аналогичную иммунограмме больных миастенией. После лечения тималином в вилочковой железе крыс с ЭАМ происходит восстановление свойств регуляторов, и «ти'малин», выделенный из вилочковой железы таких крыс действует на лимфоциты подобно контрольному полипептиду, полученному из тимуса здоровых крыс. Сходным действием обладает «тималин», выделенный из вилочковой железы крыс, леченных тималином и прозерином. Этот эффект не связан с

действием прозерина, ибо введение только АХЭ-препаратов не изменило свойств, тимически.х факторов.

Следовательно, при миастении тимус выделяет гормоны, качественно отличные от регуляторов здоровой, железы. Их воздействие на систему иммунитета стимулирует аутоиммунный процесс.

Далее, оказалось, что иммунологическая активность мышечных полипептидов (находящихся под контролем тимуса) при ЭАМ изменена. Полипептиды, выделенные нами из 'мышц больных животных, увеличивают экспрессию рецепторов, на Та, Т, В-лимфоцитах, и резко угнетают на Т-супрессорах. Следовательно, «патологическая регуляция», исходящая из пораженного тимуса при миастении, приводит к синтезу качественно новых' периферических иммунорегулято;.ов в мышцах, что усугубляет аутоиммунные реакции. В процессе лечения, у крыс, получавших тималин, или его сочетание с прозерином пли тимэктомией, иммунологическая активность мышечных пептидов восстановилась до уровне контрольных животных. Лечение одним прозерином не повлияло на свойства пептидных регуляторов мышц. Тимэктомия гызвала резкое снижение им-мунорегуляторной потенции мышечных полипептидов. Полученные данные свидетельствуют о том, что существует дополнительное звено иммунокоррегирующего эффекта тималнна через восстановление функции пептидных регуляторов поперечно-полосатых 'мышц, чего не дают другие варианты лечения миастении.

Экспериментальная работа убедительно показывает преимущества тималнна перед другими методами лечемня ЭАМ. Иммуномодулятор нормализует состояние систем иммунитета п гемостаза, уменьшает уровень аутоантител к АХ-рецептору, вызывает позитивные изменения в структуре тимуса и мышц, а также нормализует иммунорегуляторные свойства полипептидов тимуса и мышц. Тимэктомия, как метод лечения, уступает действию иммуномодулятора: существенно уменьшается титр аутоантител, развивается иммуносупрессия, но не ликвидируется ТГС и не восстанавливается иммунологическая активность цитомединов пораженных мышц- Прозсрин действует только на двигательную сферу; тем не менее сочетание тималнна и прозерина вполне приемлемо, так как эти препараты действуют па разные звенья патогенеза миастении и не проявляют антагонизма.

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ, «ЛЕЧЕННЫХ ТИМАЛИНОМ

Учитывая данные экспериментальной работы мы решили применить тималин в клинике. Все больные были разделены па 2 группы. Контрольную группу составили больные, получавшие традиционную терапию; в опытной группе к общепринятому лечению был назначен тималин.

В контрольную группу вошло 16 человек (10 женщин и 6 мужчин; у 10 генерализованная форма, у 4 глазная, у 2 буль-барная), 8 после ранее проведенной тимэктомии- Опытную группу составило 20 больных (14 женщин и 6 мужчин; 15 с генерализованной, 4 с глазной, 1 с бульбарной формой миастении), тимэктомия в ана'мнезе была у 10 человек. В иммуно-грамме и коагулограмме были выявлены значительные изменения, описанные ранее, причем .лабораторные показатели у больных ус удаленной и неудаленной вилочковой железой в период декомпенсации при поступлении практически не отличались.

Всем больным проводилось лечение: АХЭ-препараты, витамины, диуретики, соли калия, биостимуляторы, некоторым плазмаферез и кортпкостерондная терапия. В опытной группе был дополнительно назначен тималин в дозе 10 мг. в сутки одномоментно внутримышечно в утренние часы. (10 часов), содержимое флакона перед инъекцией растворяли в 2 мл. 0,9% №СЬ. Курс лечения составил 5—10 дней в зависимости от степени тяжести-

Динамика заболевания была неоднозначной. В контрольной группе умерло 4 больных, .в опытной — 1; средний срок стан-лечения был 34 и27 койко-.днен соответственно. В контрольной группе улучшение состояния наступило у 37% пациентов, суточная доза АХЭ-нрепаратов уменьшена у 6 %, положительная динамика, в субъективной и объективной оценке начиналась, как правило, на 6—.11 день от начала лечения.

В группе больных, получавших тималин, улучшение состояния отмечено у 75% больных, начало которого наступало па 2—4 день от начала лечения. Суточная доза АХЭ-препара-тов была снижена у 50% пациентов. При использовании тима-лина в комплексной терапии миастении в наибольшей степени Уменьшалась слабость и патологическая утомляемость скелетной мускулатуры, преимущественно верхних конечностей,

также уменьшался бульбарный синдром, в меньшей степени регрессировали глазодвигательные расстройства. Побочных эффектов при введении тималина не зарегистрировано.

В ходе электромнографпческнх исследований было зафиксировано уменьшение величины декремента: в контрольной группе при исследовании мышц тенара (с 30,6±6,6% до 25,5±4,3°/о), I! опытной группе при исследовании дельтовидной мышцы (с 48,6-—3,9'% до 30,2±4,0%) и мышц тенара (с 30,6+6,6% до 19,0±5,0%).

В иммунограм'мс больных, получавших нммуномодулятор, нормализовалось количество РОК среди Т-актнвных лимфоцитов, В-лимфоцнтов, Т-супрессоров. Динамики концентрации иммуноглобулинов пе выявлено, однако уровень специфических аутоантител отчетливо снизился (Таблица 1).

В коагулограмме после пммунокоррекцни нормализовались: время рекальцификации плазмы, тромбиновое время, каолнн-кефалипоиое время, скорость Хагеман — зависимого фибрн-полиза, выровнялась концентрация фибриногена, значительно уменьшилась концентрация ПДФ и стал отрицательным эта-ноловый тест (Таблица 2).

В контрольной группе показатели иммунитета и гемостаза больных при выписке не отличались от первоначальных, что позволяем' сделать вывод о сохранении у них аитптслообразо-ваиия и причин ТГС (Таблица 1; 2).

В отдаленный период частота декомпенсаций в группе, получавшей тималин уменьшилась у 40% больных, в контрольной группе у 23%.

Таким образом, тималин, примененный в качестве лечебного средства при аутоиммунном заболевании — миастении, нормализует активность иммунокомпетентных клеток, что приводит к снижению выработки аутоантител к АХ-рецептору и препятствует деструкции рецепторов- Нормализуя клеточный и гуморальный иммунитет, препарат ограничивает поступление в кровоток тканевых факторов свертывания, образующихся при аутоиммунном процессе. Это устраняет дисбаланс системы гемостаза и ликвидируется хронический ТГС. Тималин способен индуцировать перестройку тех структур пораженного тимуса, которые обеспечивают созревание и диффе-ренцировку лимфоцитов, и секрецию гуморальных факторов-

Таблица I.

ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ТИМАДИНОМ БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ (М±м)

Исследуем u п п оказа тель

оз i

лимфоциты- %

«Активные» Т-лимфоциты. %

Т-лимфоциты, %

Т-супрессоры, °/о

В-лнмфоцнты, Ъ

JgG, МЕ/мл JgA, МЕ/мл

JgM, МЕ/мл

Уровень антител к АХ-рецептору, ЕД. опт. плотн.

00,1 =2,2 24,0±Ь0

30,0 ¿1.0 8,0± 1,1 21,0з: 1,3

108±10 95 = 5

120±8,0 0,1 4 ±0-03

Больны« миастенией

Здоровые П = 50 Больные миастенией после лечения

до лечения П = 36 группа шая получав-тимални группа, не получавшая тнмалин

п = 20 П = 14

Зб,0=ЬЗ,4 33,2±2,3*

27,5±3.4

3,7±0,6*

9,1 ± 1,2*

179±30" 68± 14*

200±7,7* 0,64±0,04*

28,2±6,4 22,5±1,6**

29,1 ¿2.0

7,3ü0,6**

22,8±Ы"

209+40* 57^14*

194 ±7,8* 0,34+0.07*

33,3±3,7 33,5±3.8

34,8±4,G 3,8±0,7* 11,0±2,0'

191 ±60* 63± 17*

190 = 8,7* 0,52±0,05*

Примечание: * — статистически достоверно (Р<0,05) по сравнению с показателем у здоровых люден* — статистически достоверно (Р<0,05) по сравнению с показателем до лечения.

Таблица 2.

ДИНАМИКА КОАГУЛОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ТИМАЛ ИНОМ БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ (М±м)

1 Больные миастенией

Здоровые | Больные миастенией после лечения

Исследуем uii показатель П = 50 i ! 1 до лечения П=30 группа, получав- группа, не полу-

шая тпмалпн п=20 чавшая тпмалпн П=14

Время свертывания 340 + 20 358 ±30 332+33 376 ±34

крови, с

Время рскальцифпкации, с 115,5+3-7 154,2+15,3* 118,5 + 7,3" 130,0±20.0

Каолии-кефа липовое 46-5 + 3,4 73,6+6,2* 53,0+5,9** 73,0 ±8,5*

время, с

Протромбиновое 20,0 ±0,4 24,3+1,8 21,8 ± 1,0 22,0+1,3

время, с

Тромбпповое 28,3±2,7 62,6±7,6* 30,0+4,6" 53-3+4,4*

время, с ,

Фибриноген, 2,75±0,2 1,7 + 0-23* 2,67 + 0.2** 1,87 ±0,25*

г/л 13,0+ 1,8*

Хагеман — зависимы:"! 20,0 ±1,5 12,7 zt 1,6* 21,1+4,2"

фибрпнолпз, MI1II.

Эуглобулпновып 168± 10 114±.7* 129+13* 135± 13*

фпбрпполиз, мин.

ПДФ, мкг/мл 20.1 =0,5 61,3±0,4* 34,5+1,4" 53,1 ±1,8*

Этаноловын тест, 0 60 7 43

% (-+-) реакции

-

Примечание: * — статистически достоверно (Р<0,05) по сравнению с показателем у здоровых людей. •• — статистически достоверно (Р <0,05) по сравнению с показателем до лечения.

Кроме того, иммупомодулятор нормализует иммунологическую активность полпнсптидпых факторов тимуса н мышечных регулятор пых полипептидов, что приводит к уменьшению аутоагрессии и улучшению функционирования пораженных мышц.

Подобной совокупности положительных эффектов не выявлено ни у одного из других средств, применяющихся для лечения миастении-

ВЫВОДЫ

•. 1. Состояние иммунитета и гемостаза у здоровых в условиях Забайкалья имеет некоторое отличие от общепринятых норм. Это выражается в уменьшении времени свертывания крови, а также в сниженной активности Т-активных и Т-лимфоцитов.

2 .У больных 'миастенией нарушается как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Увеличение количества РОК среди Т-активных ли'мфоцитов и уменьшение среди В-лимфо-цитов и Т-супрессоров сопровождается увеличением выработки и аутоаптигел к Н-холинорецепторам.

3. Аутоиммунные процессы при миастении сопровождаются глубокими изменениями в системе гемостаза с развитием латентного хронического ТГС-

4. Патогенетической основой развития аутоиммунного процесса являются нарушения в синтезе иммунорегуляторов пораженным тимусом. При миастении полипептндпын регулятор тимуса по иммунологической активности значительно отличается от своего аналога, выделенного из нптактнон вн-лочковой железы.

5. При миастении измененный тимус, являясь источником им-муиорегуляции, нарушает качество местных иммунорегуляторов, синтезируемых в поперечно-полосатых мышцах. Мышечные полипептиды активируют Т-лимфоциты и уменьшают активность Т-супрессоров и В-лимфоцнтов, что усугубляет иммунологические нарушения.

6. Применение тнмалипа в комплексном лечении миастении улучшает показатели иммунитета, ликвидирует проявления ТГС, нормализует иммунологическую активность полипептидов тимуса и мышц. В результате, у больных увеличивается 'степень компенсации двигательных расстройств и снижается поддерживающая' доза АХЭ-препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение с применением тималина следует применять при всех формах миастении.

2. Показанием к назначению иммуномодулятора является декомпенсация генерализованной формы миастении-

3. Глазная форма является относительным показанием к назначению тималина.

-1- При проведении тнмэктомии в предоперационный период показана коррекция проявлений ТГС.

5. После проведенной тимэктомии показана терапия тималп-пом для коррекции систем иммунитета и гемостаза.

(>. В комплексном лечении миастении ти'малкл следует применять курсами, состоящими из 5—10 вп_ гримышечпых инъекций по 10 мг. ежедневно.

7. В качестве ориентировочных методов, позволяющих прогнозировать э(})фект лечения миастении, рекомендовано кроме клинических и электромиографических данных использовать анализ иммунограм'мы и коагулограммы.

8. С целыо профилактики декомпенсации заболевания рекомендован курс лечения тнмалином 1—2 раза в год в период наиболее частых рецидивов-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маринин В. В-, Бурков Л. А., Пархоменко В. М., Мале-жик Л. П. Эффект иммуномодуляторов в терапии миастении // Эндемические болезни Забайкалья- — Чита, 1989. — С. 59—01.

2. Мариипн В- В., Бурков Л. А., Пархоменко В. М., Мале-жик Л. П. Применение ти'малипа при миастении // Экологическая патология и ее фармакокоррекция. — Чита, 1991. —■ С. 191 — 191.

3. Малежнк Л.П., Маринин В. В. Состояние иммунитета и гемостаза у больных миастенией // Физиология и патология гемостаза- — Полтава, 1991. — С. 49—49.

4. Малежик Л. П., Марипии В- В. Применение тималина при экспериментальной миастснии // Регулягорные пептиды в норме и патологии (цптомедпиы). — Чита, 1991. — С. 34—30.

5. Маринин В. В. Коррекция показателей иммунитета и гемостаза при экспериментальной миастении // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. — Полтава, 1991. — С- 57—58.

6. Малежик Л. П., Маринин В. В. Эффект иммуномодуля-гора (тималина) при экспериментальной миастении // Вопросы клинической медицины. — Чита, 1992. — С. 40—42.

7. Маринин В- В., Бурков Л- А., Пархоменко В. М., Малежик Л. П. Применение тималина в комплексном лечении'миастении // Вопросы клинической медицины. — Чита, 1992. — С. 42— 44.

8. Малежик Л. П., Маринин В- В. Эффективность тималина при экспериментальной миастении // Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники- — Чита,

1995. _ с. 290—290.

Чита, обл. тип. Заказ 1781. Тираж 100.