Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и прогноз его результатов у детей, больных генерализованной миастенией

На правах рукописи УДК - 616009.5 - 058.89

КУРОЧКИН Андрей Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ У ДЕТЕЙ , БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАНОЙ МИАСТЕНИЕЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1995 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор П.С.Вегшев.

Научный консультант:

- Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор О.С.Шкроб.

Официальные оппоненты:

- Лауреат Государственной премии РФ, академик РАМН, профессор В.И.Петров.

- Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Вишневский.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт имени Н.А.Семашко.

Защита состоится "_" _ 1995 г. в "_" часов на

заседав«- дя??ертаанояного Соьета Д.074.05.02 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (г. 'Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.М.Шулутко

Актуальность там»

Генерализованная миастения - нейро-эндокрилноо аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомля-смостыо попе речно—полосатой мускул а*гу ры.

Рост частоты заболеваемости миастенией в последние десятилетия связан с общим увеличением числа аутоиммунных заболеваний /М.Н. De-Baets, 1994/. Заболевание поролает преимущественно лиц детского и молодого возраста, его прогрессирующее течение приводит к paiöieA инвалидизации пациентов.

В настоящее время мохно считать доказанным, что тимэктомия занимает одно иэ ведущих мест в комплексном лечении детей, больных генерализованной миастенией /R. Liosak, R. Barchi, 1982; Н. Ooaterhuia, 1984; В.Н. Васильев, 1985; О.С. Шкроб и соавт., 1907; М.И. Кузин и соавт., 1990; П.С. Ветпзев, 1991; Е. Barton, 1992; Е. Maraño, 1993/.

Однако мнения об оптимальных сроках проведения оперативного вмешательства у детей, больных генерализованной миастенией, пока-зшеиях и противопоказаниях к операции, объеме оперативного вмешательства, способах предоперационной подготовки и принципах ведения пациентов в послеоперационной периоде различны, а в некоторых случаях и противоречивы; отсутствуют систематические исследования отдаленных результатов ткмэктомии, достоверные критерии их прогноза и комплексный анализ причин неуспеха тимэктомии, основанный на большом клиническом материале.

Таким образом, проблема хирургического лечения и прогнозирования его результатов и до настоящего времени остается недостаточно изученной.

Все вышеизложенное обусловило необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель работы - разработать пути улучшения результатов комплексного лечения детей, больных генерализованной миастенией-

1. Дать оценку эффективности различных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных.

2. Определить показания, противопоказания, оптимальные сроки выполнения и объем хирургического вмешательства у детей, больных генерализованной миастенией-

3. Изучить отдаленные результаты тимэктомии при генерализованной миастении у детей.

4. Проанализировать причины неуспеха тимэктомии и комплексной терапии у детей, больных генерализованной миастенией.

5. Разработать способ прогнозирования эффекта тимэктомии, основанный на изучении отдаленных результатов и клиникоимму— номорфологических сопоставлений у детей, больных генерализованной миастенией.

Научная новизна рабо/пд.

Проанализирован самый большой в стране опыт хирургического лечения детей, больных генерализованной миастенией.

В работе в сравнительном аспекте изучена эффективность применения различных средств предоперационной подготовки, показана зависимость течения послеоперационного периода от степени компенсации миастенических нарушений до операции. Определены показания, противопоказания, оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства у детей.

На основании изучения в сравнительном аспекте отдаленных результатов лечения выявлены новые клинико-иммуно морфологические корреляции и прогностические факторы, разработан способ прогнозирования эффекта тимэктомии у детей, больных генерализованной миастенией.

В работе дана оценка эффективности средств и методов комплексной предоперационной подготовки больных. Установлено, что крайне важно в предоперационном периоде стабилизировать миастени-ческий статус на возможно более малых дозах антихолилэстераэных препаратов для снижения вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде- Показано, что для этой цели необходимо применение кортикостероидных гормонов; обоснованы показания к их применению у детей, больных генерализованной миастенией.

Определены показания, противопоказания, оптимальные сроки выполнения и объем хирургического вмешательства у детей, больных генерализованной миастенией.

Разработана шкала риска для прогнозирования неблагоприятных отдаленных результатов тимэктомии, использование которой доступно для любого лечебного учреждения и позволяет своевременно наметить оптимальный план предоперационной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде.

Разработан способ прогнозирования течения миастении после тимэктомии, основанный на выявлении у детей, больных генерализованной миастенией 1-го или 2-го типов клинико-иммуноморфолопических показателей, использование которого целесообразно для повышения точности прогнозирования результатов операции с целью коррекции комплексной послеоперационной терапии.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры хирургических болезней N 1 и факультетской хирургической клиники им.Н.Н.Бурденко совместное лабораторией анестезиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова ( Москва, июнь 1995 года ).

_ G -

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ о центральных журналах- Получено авторское свидетельство на изобретение N 1762544 "Способ прогнозирования течения генерализованной миастении после тимзктомии", выданое 22 августа 1992 г. Материалы диссертации были использованы при создании учебного кинофильма "Генерализованная миастения*', созданного в кинофотолаборатории ММА им.И.М.Сеченова (1991 г.). Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования» используются в работе отделения эндокринной хирургии и миастении Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней N 1 первого лечебного Факультета ММА им. И.М- Сеченова.

Об-ьем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов и общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы-

Основной текст диссертации изложен на страницах машино-

писного текста, в ней содержится 12 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 272 источника С 97 отечественных и 175 зарубежных ).

С ОДКРКАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больные и мртплпв исследования.

Анализу было подвергнуто 202 больных миастенией в возрасте от 6 до 15 лет включительно, оперированных в факультетской хирургической клинике (ФХК) им.H.H.Бурденко ММА им.И.М.Сеченова с 1960 г. по апрель 1995 г. (с 1976 г. в ФХК организовано единственное в стране специализированное миастеническое отделение). Всем больным была выполнена тимэктоыия. Распределение больных по возрасту

Таблица 1.

Распределение детей, оперировшошх по поводу генерализованной миастении по возрасту.

1 1 ■ 1 1 Число наблюдений 1

П 1

" 1

1 1 абс. | % |

1 1 | до 10 лет ] 1 6 | 3 |

| 10-13 лет | 76 ) 38 |

I 14-15 лет I 119 | 59 |

1 1 1 ВСЕГО | > | 1 201 | 100 | |

представлено в табл.1- Среди оперированных было 44 мальчика и 158 девочек.

Длительность заболевания до поступления в клинику варьировала от 4 месяцев до 10 лет и более. В течение первого года от начала заболевания миастения была распознана лишь у 99 пациентов — 49%, от года до 3-х лет - у 76 больных (38%) и в сроки свыше 3-х лет -у 27 человек (13%).

У 55 больных (27%) первые признаки заболевания возникли после острого респираторного заболевания или ангины, у 3-х - после физического перенапряхекия, у 4-х - после психических травм, у 3-х пациентов провоцирующим Фактором была травма или операция. У остальных хе пациентов появление персик симптомов миастении связать с каким-либо причинным Фактором нам не удалось.

У »сех оперироваиных детей была генерализованная форма миастении с различной выраженностью поражения глазных, бульбарных и скелетных мышц. Локальных форы заболевания не было. У подавляющего большинства детей была генерализованная, преимущественно буль-

- е -

барная форма заболевания (у 171 мел. — 85%), преимущественно скелетная форма заболевания была у 13 пациентов — 6%, преимущественно глазная форма наблюдалась у двоих детей (1%) и 16 человек (0%) страдали генерализованной миастенией с нарушениями дыхания.

Среди анализируемых больных тяжелая генерализованная миастения в целом отмечена у 64 больных (32%) и у 138 человек (68%) миастения средней тяжести. Детей с легким течением заболевания в наших наблюдениях не было, что, по-видимому, связано с тем, что таких больных пытаются лечить консервативно и лишь при неуспехе коисерваткьного лечения и ухудшении состояния направляют в специализированное учреждение.

У 11% больных (22 пациента) было диффузное увеличение щитовидной железы II-III степени, из которых у 2 пациентов был выявлен гипотиреоз, у 5 — гипертиреоз и у остальных пациентов - эути-ре о идное состояние.

У большинства детей (139 чел. - 69%) была отмечена миастения прогрессирующего течения. Злокачественное течение заболевания с быстрым про трассированием и присоединением бульбарных и дыхательных нарушений в течение первых недель отмечено нами у 8% пациентов. У 45 детей (22%) наблюдалось стационарное течение заболевания.

Почти все больные (кроме 6 чел. — 3%) до операции получали антихолинэстеразные препараты ( прозерин; оксазил; калимин). У 87 пациентов (43%) прием антихолинэстеразных препаратов комбинировали с кортикостероидной терапией.

Кроме того, трем пациентам до операции проводилась иммуносупрессивная терапия азатноприкоы и у 9-ти детей - обменный плазма-ферез.

Во всех наблюдениях детям была выполнена тимэктомия. В раннем послеоперационном периоде у подавляющего большинства детей, больных генерализованной миастенией (161 чел. - 80%) кризов не было,

Таблица 2-

Дозировки предниэолона в послеоперационном периоде.

I-Г

Число

больных

Абс. X

Доза предниэолона

до 30 мг

39 19

-1-1-1

35-50 мг| 55-80 мг|более 85 мг |

ВСЕГО

41

20

I 21 I I 10 I

-I-

| 102 I 50

у 37 пациентов (18%) были миастенические и у 4-х (2%) — смешанные

кризы. Трахеостома была наложена в 23% случаев (46 чел.). Из них

9 пациентам (4%) искусственная вентиляция легких (ИНЛ) не проводилась; у 8 больных (4%) длительность ИВЛ не превышала одних суток; 22 ребенка (ИХ) находились на ИВЛ от 1 до 7-и суток и у 7 больных (3%) длительность ИВЛ превышала 7 суток.

Дозировки преянизолона представлены в таблице 2.

Троим больным (1.5Х) в послеоперационном периоде проводилась иммуносупрессивная терапия аэатиоприном, двум пациентам - курс обменного плазмафереэа и одному больному всвяэи с неэффективностью тимзктомии и последующей комплексной терапии была выполнена спленэктомия спустя 18 лет после тимэктомии.

Из 202 человек 198 (98%) выписались с улучшением состояния, у 3-х пациентов изменений в ыиастеническом статусе не наступило и 1 ребенок умер всвяэи с развитием миастенического криза в раннем послеоперационном периоде (через 12 суток после операции).

Отдаленные результаты были изучены у 133 больных оперированных в клинике с 1960 г. по 1993 г. Изучая отдаленные результаты, использовали материалы неоднократного анкетирования, проведенного в 1968 - 1969, 1975 - 1976, 1979 - 1981, 1985 - 1986, 1988 -1989, и в 1992 - 1993 гг., данные повторного (стационарного и ам-

булаторного) обследования больных как в <&ХК, так и во Всероссийском научно-исследовательском центре по оказанию помощи больным миастенией РАМН (руководитель — проф. Б.М.Гехт), информацию, полученную при систематической индивидуальной переписке.

Эффект хирургического лечения оценивали по принятой схеме с отнесением больных к группам А, В, С» Д и Е /О.С.Шкроб и соавт., 1987 г./ с некоторыми изменениями.

Большинству исследованных нами больных было проведено полное клиническое обследование, включавшее в себя исследование крови (общий анализ, биохимическое исследование, определение содержания электролитов), исследование мочи, электрокардиографию, рентгеноскопию органов грудной слетки, исследование Функции внешнего дыхания. В сомнительных случаях проводили прозериновую пробу. В течение последних 20 лет установление диагноза миастении, необходимое квалифицированное неврологическое обследование пациентов проводили совместно с сотрудниками Всероссийского научно-исследовательского центра по оказанию помощи больным миастенией РАМН (руководитель - проф. Б.М.Гехт).

Для практического использования в клинической практике нами была составлена шкала баллов для оценки риска неблагоприятных результатов в отдаленном послеоперационном периоде. К&хдый Фактор обозначен тем или иным количеством баллов на основании определения его информативности по таблице частот с помощью математических методов.

При исследовании иммунного статуса (в мехклинической иммунологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова) определяли число Т-лиыФоцитов и их субпопуляции: Т-хелперы (Тх) и Т-супрессоры (Тс) с помощью теста с теофиллином; число "0"—лимфоцитов определяли путем вычисления разности общего числа лимфоцитов и суммарного числа Ти В-лимфоцитов. Спонтанную реакцию бласттрансформации лимфоцитов изучали, используя счетчик "ЬКВ Ма1]ак 1215". Опреде-

ляли иммуноглобулины классов A, M и G и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сьгооротке крови. Оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов с определением числа фагоцитирующих клеток после инкубации в течение 30 и 120 мин. (фагоцитарные индексы ФИЗО ; ФИ120), Фагоцитарного числа (ФЧЗО; ФШ20), коэффициента фагоцитарного числа СКФЧЗО; СФЧ120), индекса бактерицидности нейтрофилов (ИЕН).

Морфологическое исследование вилочковой хелезы, удаленной во время операции, выполнялось на кафедре патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова / зав. - академик РАМН М.А.Пальцев /.

В каждой удаленной вилочковой железе изучали 2—3 препарата, полученных из разных участков, до этого тимус взвешивали и измеряли. Использовали гистологические (окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнация серебром по Футу, полутонких срезов — метиленовым синим -азу ром II - фуксином) , гистохимические (PAS—реакция, Судан III и судан черный В), иммуно-гистохимические : выявление на нефиксированных криостатных срезах иммуноглобулинов A, M, G, СЗ-фракции комплемента прямым иммунофлюоресцентныы методом Кунса; антигенов II класса системы HLA (HLA-DR), полипептидов тималина - тимичес-ких гормонов - непрямым иммунофлюоресцентным методом Кунса, электронномикроскопический и морфометрический методы исследования. Морфометрическое исследование включало измерение массы тимуса, его объема, процентного соотношения на гистологических срезах паренхимы и строыы (средние значения после исследования 5-ти полей зрения), корковой, медуллярной зон, внутридольковых перивас-кулярных пространств (ВПП), лимфоидных Фолликулов, их светлых (герменативных) центров, химических телец (телец Гассаля) с вычислением объемов этих структур. Измерения проводили на приборе МОР Videoplan (Австрия).

Полученные клинические данные, результаты лабораторных и мор—

фологических методов исследования обрабатывали статистически на персональном компьютере IBM-PC. Для статистического анализа использовали программу "CSS", а в необходимых случаях при малых выборках применяли непараыетрические критерии различий. Основные результятн гобственидс исследований.

Наш опыт показывает, что создание своеобразного "запаса прочности" в компенсации миастенических расстройств в предоперационном периоде необходимо для того, чтобы временное ухудшение состояния ребенка, больного миастенией после операции не привело к угнетению жизненно важных функций организма, к развитию криза. Для этого в комплексной терапии детей, болышх генерализованной миастенией используют широкий выбор медикаментозных средств. Это и АХЭ-препараты (проэерин, оксаэил, калимин, местинон и др.) в сочетании с препаратами, корригирующими обмен калия в организме (калия оротат, хлористый калий, панангин, верошлирон), и гормонотерапия (преднизолон, преднизон, дексаметезон и др.), и применение иммуносупрессоров, цитостатиков и антиметаболитов (азатиоп— рин, циклофосфон, метотрексат, хлорбутин и др.), а в некоторых случаях и применение курсов обменного плазмафереза.

Крайне важно в предоперационном периоде стабилизировать миас— тенический статус ребенка, больного миастенией на возможно более малых дозах аытихолинэстеразных препаратов. Если с помощью небольших доз (2-3 табл. калимина - 120—180 мг, или охсазила -10-15 мг в день) удается достичь компенсации миастенических расстройств, то таким больным дополнительных средств в предоперационном периоде, как правило, ыохно не назначать, за исключением препаратов калия и верошпирона. Подобные ситуации наблюдаются не так часто, в нашей работе такие случаи отмечениы лишь у 49 пациентов (24%). В 9% случаев (19 детям), больным генерализованной миастенией для достижения компенсации миастенических нарушений приходилось назначать 4-5 табл. антихолинэстеразных препаратов в день,

- 1.3 -

24 пациентам (12%) - 6 и более табл. в день и в 0% случаев вылол-нялись подкошше ин*ъекции прозерина (1.0—1.5 мл 0.05% р-ра). Для уменьшения мускарилопого эффекта шгтихолинэстеразних препаратов, особенно при высоких дозах препаратов и их парентеральном применении, одновременно вводили 0.3 мл 0.1% раствора атропина сульфата подкокно.

Значительно большее число пациентов, особенно при тяжелых Формах заболевания, требуют повышенных доз антихолинэстеразных препаратов для поддержания витальных функций. Однако добиваться уменьшения миастенических расстройств лишь путем увеличения суточной дозы этих препаратов не следует, т.к. при этом не только реально возрастает опасность развития холинэргического криза до операции, но и исчерпываются "резервы" антихолинэстеразной терапии, необходимые для послеоперационного периода. Кроме того, ти-мэктомия, как и любая операционная травма, вызывая ухудшение ми-асгтенимеского статуса (что особенно важно у тяжелобольных детей), приводит к необходимости повышения дозы антихолинэстеразных препаратов в раннем послеоперационном периоде, к усилению бронхиальной секреции и опасности легочных осложнений. Возникает как бы балансирование между миастеническим и холинэргическим кризом. Недоучет вышеуказанных Факторов и желание максимально улучшить состояние больного, используя для этого большие дозы антихолинэсте-разных препаратов приводит к ухудшению его состояния, необходимости наложения трахеостомы и проведения искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде-

В тахих случаях целесообразно применение наиболее эффективной и патогенетически обоснованной гормональной терапии, применение которой оказалось необходимым у большей части больных (57%).

Показанием для гормонотерапии у детей мы считаем тяжелую степень миастенических нарушений, поражение бульварной и дыхательной мускулатуры, миастенические кризы в анамнезе, резистентность к

антихолинзсте разной теропии.

Преднизолон следует применять по схеме "через день", что приводит к меньшей выраженности побочных эффектов по сравнению с ежедневным приемом препарата. Лозы препарата колеблются в широких пределах и подбираются индивидуально, составляя в сродном 1 мг/кг массы тела больного. При этом следует начинать с небольших доз преднизолона ( 10-15 мг через день ) рано утром натощак с постепенным увеличением дозы до максимального уровня, а затем снижением ее.

У наиболее тяжелых больных со значительными нарушениями витальных функций, находящихся на искусственной вентиляции легких, кортикостероиды необходимо назначать с самого начала ежедневно с приемом в первый день 100% и во второй - 503» разовой дозы и в последующем переходить на прием препарата по мере улучшения состояния пациента по схеме "через день" в утренние часы, вводя его при проведении энтерального кондового питания. Эта схема приема преднизолона была использована нами у 9 больных (4.5%).

В последнее время в практику комплексного лечения детей, больных генерализованной ыи астенией включен такой метод лечения, как плазмаферез.

В нашей клинике курсы обменного плазмафереза были проведены у 9-ти пациентов (4.5%) в предоперационном периоде и в 2 наблюдениях (0.9%) плазмаферез был проведен на различных сроках после операции. Мы считаем, что плазмаферез целесообразно включать в комплексную терапию детей, больных генерализованной миастенией при обострении заболевания и ухудшении состояния больного, при неэффективности других методов лечения (включая и тимэктомию), в предкризовом состоянии, при развитии миастенического или холинэр-гического криза, для подготовки тяжелобольных к операции и ведения их в раннем послеоперационном периоде. Мы не рекомендуем расширять показания для применения плазмафереза и применять его при

стабильном миастеническом статусе и умеренной степени тяжести пациента.

В предоперационном периоде 46 пациентам (23%) с тяжелой формой генерализованной миастении. всвязи с неэффективностью самостоятельного лыхшшя потребовалось наложе1ше трахеостомии. Из них 6 пациентам искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в последующем не проводилась; у 8 больных длительность ИВЛ не превышала одних суток; 22 пациента находились на ИВЛ от 1 до 7-и суток, у 6 больных длительность ИВЛ превышала 7 суток и ИВЛ через интубационную трубку проводилась 4 пациентам. Показаниями для наложения трахе-остомы у детей, больных генерализованной миастенией, мы считаем: необходимость проведения ИВЛ, преодоление обструкции вырхних дыхательных путей, отделение гортани от глотки для профилактики аспирации секрета и пищи, необходимость тщательной санации трл-хео-бронхиального дерева. В случае, если консервативные мероприятия оказываются малоэффективными, дыхательная недостаточность нарастает, мы считаем целесообразным не задерживаться с наложением трахеостомы во избежание ателектазов в различных отделах легких с последующим развитием пневмонии* что значительно ухудшает состояние пациентов, делает неизбежным развитие миастенического криза.

Наблюдения за больными показывают, что продолжительная искусственная вентиляция через трахеостомическую трубку значительно предпочтительней проведения ИВЛ через интубационную трубку, т.к. относительная узость эндотрахеальной трубки и ее длина значительно усложняет уход эа трахеальным деревом. Кроме того, наличие эндотрахеальной трубки значительно повышает риск механического препятствия за счет ее возможных перегибов.

Опыт нашей клиники свидетельствует, что основным видом комплексной терапии таких пациентов является хирургический метод.

Мы считаем, что показаниями для хирургического лечения у детей, больных генерализованной миастенией являются: 1) наличие ге-

нерализованной миастении средней тяжести (138 больных), либо тяжелого (64 пациента) течения; 2) недостаточная компенсация нарушенных функций при консервативной терапии и прогрессирующем течении заболевания, требующем увеличения дозы препаратов и при развитии побочных эффектов от их применения; 3) миастенические кризы в анамнезе (27 пациентов) .

От оперативного целесообразно воздержаться при легкой Форме заболевания, хорошо компенсируемого медикаментозными средствами, стационарном его течении. В этом случав весьма важен квалифицированный динамический контроль.

Опыт нашей клиники показывает, что тимэктомию необходимо производить как можно раньше, сразу при установлении диагноза миастении . В этом случае риск операции значительно меньше, вероятность благоприятного исхода повышается, уменьшается опасность утяжеления состояния пациента при дальнейшем прогрессировании заболевания и опасность развития миастенического криза.

Оперативное лечение мы считаем противопоказанным при: 1) тяжелом состоянии пациента, обусловленном выраженными миастеничес-киыи нарушениями, когда полностью не использованы возможности комплексной терапии; 2) .выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной миастенией; 3) ииастеническом кризе; 4) наличии тяжелых сопутствующих и конкурирующих заболеваний; 5) наличии воспалительных изменений в области предстоящего операционного поля, таких как гнойничковые заболевания, дерматиты, наличие трахеосто-мы в первые 7-10 дней после ее наложения и др.); 6) наличии миас-тенических синдромов, не связанных с изменениями тимуса.

Оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением закиси азота, кетамина (калипсола) и Фентани-ла. Методом выбора при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией мы считаем тимэктомию (экстрафасциальное удаление всей ткани тимуса) с тщательной ревизией переднего средосге-

ния.

После выполнения основного этапа операции (собственно удаления ткани вилочковой железы) проводили ревизию переднего средостения и гемостаз, после чего область послеоперационной раны в последние годы промывали растворами антисептиков и осушали. Дренирование переднего средостения проводили при помощи силиконового дренажа, который проводили ретростернально, выводя через контрапертуру ниже мечевидного отростка, грудины, что обеспечивает наиболее полноценную аспирацию раневого отделяемого.

Повреждение плевры отмечено нами у 7.4% больных, приблизительно одинаково часто справа и слева, и реже — с обеих сторон. Дефекты в медиастинальной плевре ушивались отдельными узловыми швами. Кровотечение из грудины и ее надкостницы обычно было не обильным и специальных мероприятий не требовало. В этих случаях достаточным было применение электрокоагуляции.

Надо отметить, что принятая нами в клинике тактика предоперационной подготовки больных, антибиотикопрофипактика, адекватное проведение анестезиологического пособия, отработанная техника операции, квалифицированная интенсивная терапия в послеоперационном периоде обусловили в последнее время (1990-1994 гг.) неослож-ненное течение послеоперационного периода у большинства больных (рис.1). Из рисунка видно, что, несмотря на постоянное увеличение числа оперированных детей, частота послеоперационных осложнений в последние годы (1990-1994 гг.) значительно и постоянно уменьшается, даже по сравнению с предыдущим пятилетним сроком (1985-1989 гг.).

Нами были изучены отдаленные результаты у 133 детей, больных генерализованной миастенией, оперированных в нашей клинике с 1960 г. по 1994 г. Срок наблюдения после операции до 1 года был у 18 детей, от 1 года до 3 лет - у 27 детей, 15 детей наблюдались через 4-5 лет после операции, от 6 до 10 лет — у 27 пациентов и в

1960-1934 1970-1974 ' 1980-1884 ' 1990-1994

1965-1969 1975-1979 1985-1989

Рис.1. Число выполненных операция и особенности течения послеоперационного периода у детей, больных миастениея.

ЕЭ -ИВЛ И -трахеостомия

ШШ -пневмония -нагноение раны

-число операция

сроки более 10 лет наблюдались 46 детей, больных генерализованной миастенией.

Анализ полученных данных показал, что отличные результаты (эффект "А") отмечены у 32% оперированных детей, при этом происходило полное восстановление утраченных Функций, дети продолжали учебу, медикаментозные препараты не принимали. Значительное улучшение (эффект "В") с компенсацией миастенических нарушений с помощью антихолинэстеразных препаратов, дозировки которых в 2 раза были ниже пооперационных, достигнуто у 57% больных. Удовлетворительные результаты (эффект "С") констатированы у 6% детей, больных генерализованной миастенией. При этом отмечалось незначительное улучшение состояния пациентов на Фоне некоторого снижения до-операционных доз антихолинэстеразных препаратов или на фоне пред-низолонотералии. Больные, у которых операция и проводимое консервативное лечение эффекта не имели или даже отмечалось ухудшение

состояния на фоне прогрессировали« миастении (эффект "О"), составили 2.5%. Эффект "Е" (летальный исход) а отдаленном периоде отмечен у трех больных от прогрессиропания основного заболевания через 2; 8 и 13 лет после операции.

Таким образом, отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 89% детей, оперированных по поводу генерализованной миастении , улучшение же разной степени выраже!шости достигнуто в 95% наблюдений.

Изучение зависимости отдаленных результатов от сроков наблюдения показало, что общее число больных с удовлетворительными, плохими отдаленными результатами и с летальными исходами (эффекты ) не зависит от сроков наблюдения и колеблется в разные сроки от б до 15%. Однако, наблюдается четкая зависимость числа больных с отличными отдаленными результатами (эффект "А") от срока наблюдения после операции. Если в течение первого года наблюдения отличных результатов не было, то с течением времени число пациентов с такими результатами нарастает и через 10 лет и более после операции доходит до 54%. Выраженное увеличение числа отличных результатов от 7 до 33% происходит на 4-5 год после ти-мзктомии.

Соответственно число хороших результатов (эффект "В") уменьшается, так что общее число хороших и отличных результатов не изменяется (89—93%), происходит переход от хороших результатов к отличным с увеличением срока после операции.

Для прогнозирования неблагоприятных результатов тимзктомии у детей была изучена зависимость отдаленных результатов от клинических характеристик заболевания. Ретроспективная оценка риска неблагоприятных результатов (табл.3) в отдаленные сроки после операции по клиническим признакам дала следующие результаты: при сумме баллов до 20 следует ожидать благоприятных результатов в отдаленные сроки после операции и при сумме баллов 40 и более

Таблица 3.

Шкала баллов, определяющих риск неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки поело операции.

1 | Фактор риска 1 1 Число баллов | 1

I 1 | |Группа крови 0 СI) 1 4 |

|До | ЛЬ - отрицательн. 9 |

1 опер.]Возраст во время операции 14-15 л. [ 18 |

) | Тяжелая миастения (АХЭП менее 6 табл. ) | 15 |

| |Тяжелая миастения (АХЭП более 6 табл.) | 20 |

1 1 | После | Койко-день п/о более 3-х недель 10 |

[ опер. | АХЭП более 6 табл . * 15 |

| | Трахеостомия • | ( 5 | 1

* 1 таблетка внтихолинэстеразных препаратов: оксазила—5 иг; калимина-60 мг или прозерина-15 мг.

высока вероятность неблагоприятных отдаленных результатов.

Необходимо отметить, что использование разработанной нами щкалы риска доступно для любого лечебного учреждения и позволяет своевременно наметить оптимальный план предоперационной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде.

В последние годы неоднократно предпринимались попытки выделения клиникоиммуноморфологмческих особенностей миастении, которые были бы характерны для тех или иных вариантов поражения тимуса, различные предположения по прогнозированию исхода заболевания после тимэктомии. Вместе с тем, достоверных клинико-иммуноморфо-логических корреляций у детей, больных генерализованной миастенией вплоть до настоящего времени выявлено не было. Это связано с

тем, что диагноз гиперплазии тимуса основывался на величине его паренхимы в целом, в то время, как доказано, что увеличение паренхимы тимуса нередко происходит вследствие гиперплазии но истинной его паренхимы, а так называемых внутридольковых периваску-лярних пространств (ВПП), обычно содержащих при миастении лимфо-идные фолликулы- При увеличении ВПП величина тимуса может превышать нормальные размеры, а паренхима (без ВПП) оставаться в пределах нормы и даже быть уменьшенной.

Для выяснения клинико-иммуно-морфологических корреляций нами изучался имунный статус у детей, больных генерализованной миастенией до операции и проведено комплексное морфологическое (гистологическое , иммуно-гистохимическое, морфометрическое) исследование операционных биогттатов вилочковой железы. Сопоставление клинических, иммунологических и морфологических данных позволило выявить два типа неопухолевых изменений вилочковой железы.

тинной паренхимы с гиперпродукцией тимических гормонов в сочетании, как правило, с гиперплазией внутрипротоковых периваокулярных пространств (ВПП) и формированием в них лимфоидных Фолликулов. У этих больных отмечается наиболее благоприятный исход операции ти-мэктомии (хорошие и отличные отдаленные результаты).

димому, в исходе акцидентальной эволюции, нередко — в сочетании с гиперплазией ВПП. У больных со 2-м типом морфологических изменений отдаленные результаты тимэктомии - хуже.

1-й тип морфологических изменений.встретился у 89% больных детей, что более, чем в 2 раза превышает аналогичный показатель у взрослых. 2-й тип морфологических изменений отмечен нами у 11%, т.е. практически в 4 раза реже, чем у взрослых. Преобладание 1-го типа морфологических изменений тимуса объясняет, по видимому, тот факт, что у детей гораздо реже, чем у взрослых бывают неблагопри-

характериэуется гиперплазиеи его ис-

характеризуется его атрофией, по-ви-

ятные (эффекты "С" + "0" + "Е"} отдаленные результаты.

При прогнозировании эффектов "А" или "В" целесообразно снижать дозы получаемых препаратов, вплоть до их отмены (при эффекте тимэктомии "А") или значительного уменьшения (при эффекте "В" - в 2 и более раз). В случае, когда прогнозируется эффект "С", то на Фоне приема антихолинэстеразных препаратов таким пациентам целесообразно назначить (либо продолжить прием) гормональные препараты с последующим подключением к схеме лечения цитостатиков. Прогнозирование же эффекта "Б", а тем более "Е" требует включения в комплекс консервативной терапии помимо антихолинэстеразных препаратов и повышенных доз кортикостероидных гормонов, цитостатиков, внутривенной инфузионной терапии с препаратами калия, витаминами групп В и С, периодического проведения курсов обменного плазмафе-реза.

В Ы В О Л Н

1. Критерием подготовленности ребенка, больного генерализованной миастенией к операции является наиболее полная компенсация миастенических нарушений на минимальных дозах антихолинэстеразных препаратов. Это достигается применением комплексной терапии с определенной последовательностью включения различных методов воздействия в зависимости от эффекта предшествующего лечения. Показано, что наиболее патогенетически обоснованной является гормонотерапия, применяемая по показаниям.

2. Показаниями к хирургическому лечению детей, больных миастенией являются: наличие генерализованной миастении средней тяжести, либо тяжелого течения; недостаточная компенсация нарушенных функций при консервативной терапии и прогрессирующем течении заболевания, требующем увеличения дозы препаратов и при развитии побочных эффектов от их применения; миастенические кризы в анамнезе.

3. У детей, больных генерализованной миастенией операцией вы—

бора является тимзктомия (экстрафасциальное удаление всей ткани тимуса) с тщательной ревизией переднего средостения.

4. Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 09% детей, оперированных по поводу генерализованной миастении, улучшение разной степени достигнуто в 95% наблюдений. С возрастанием времени после операции происходит переход от хороших результатов с отличным, причем общее число хороших и отличных результатов но изменяется.

5. Основными факторами риска неблагоприятных отдомогтык результатов у детей, больных миастенией являются: тяжелая форма заболевания, поддающаяся компенсации лишь на больших дозах антихо-линэстеразных препаратов, возраст в момент операции 14—15 лет, тяжелое течение послеоперационного периода, требующее применения больших доз ентихолинэстеразных препаратов или искусствешюй вентиляции легких. Количественная оценка Факторов риска составляет основу шкалы баллов, определяющих риск неблагоприятного прогноза тимзктомии.

6. Для детей характерен 1-й тип изменений вилочковой железы, характеризующийся сочетанием гиперплазии или нормальных размеров тимуса с гиперпродукцией тимических гормонов с нарушениями деятельности Т-системы иммунитета. У таких больных отмечается наиболее благоприятный исход тимэктомии (хорошие и отличные отдаленные результаты) -

2-й тип изменений, редко встречающийся у детей, характеризуется развитием иммунной недостаточности преимущественно "Т"-системы иммунитета с атрофией истинной паренхимы вилочковой железы, дефицитом тимических гормонов, достоверным снижением активности "Т"-супрессоров, спонтанной реакции бласттрансформации лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов "А" и "О" и сопровождается лишь удовлетворительным или неудовлетворительным результатом после операции.

1. Для стабилизации миастенического статуса на возможно более малых даэ&х антихолинэстераэных препаратов необходимо применение кортикосте роидных гормонов. Показаниями к их назначению являются: тяжелая степень миастенических нарушений, поражение бульбарной и дыхательной мускулатуры, миастенические кризы в анамнезе, резистентность к шггихолинэстераэной терапии. Предниэолон следует назначать по схеме "чероз день" (что приводит к меньшей выраженности побочных эффектов по сравнению с ежедневным приемом препарата) из расчета в среднем 1 мг/кг массы тела больного с применением всей доэы утром в один прием.

2. Для прогнозирования неблагоприятных результатов операции следует использовать разработанную нами шкалу риска. При сумме баллов до 20 следует ожидать хороших результатов в отдаленные сроки после операции, при сумме баллов 40 и более — высока вероятность неблагоприятных отдаленных результатов. Использование шкалы баллов доступно для любого лечебного учреждения и позволяет своевременно наметить оптимальный план предоперационной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде.

3. Для повышения точности прогнозирования отдаленного результата тикэктомии у детей целесообразно применение также разработанного нами способа определения эффекта тимэктомии, основанного на выявлении 1-го или 2-го типов изменений клиникоиммуноморфоло-гических показателей.

При прогнозировании эффектов "А" или "В" целесообразно снижать дозы получаемых препаратов, вплоть до их отмены (при эффекте тимэктомии "А") или значительного уменьшения (при эффекте "В" - в 2 и более роз). В случае, когда прогнозируется эффект "С", то на фоне приема антихолинэстеразных препаратов таким детям целесообразно назначить (либо продолжить прием) гормональные препараты с последующим подключением к схеме лечения цитостатиков. Прог-нози-

рование же эффекта "0", а тем более "Е" требует включения п комплекс консервативной терапии помимо шггихолинзетеразных препаратов и пошшешшх доз кортикостероидлых гормонов, цитостотикоо, гшут-ривенной инфуэиошюй терапии с препаратами калия, витаминами групп В и С, периодического проведения курсов обменного плаэмафе-реза.

список РЛКОТ- опушмконлтпга по ткмк писскртлпии

1. Диагностика и хирургическое лечение миастении в детском возрасте // Хирургия,- 1991,- N 12-- С.74-80 / соавт. П.С.Ветшев, О.С.Шкроб, О.В.Зайратьянц, И.X_Ипполитов, Д.И.Шагал, К.Е.Чилинга-риди/.

2. Клинико—иммунологические особенности генерализованной миастении у больных с гиперплазией и атрофией вилочковой железы // Клин. медицина,- 1991,- N 12.- С.78-83 / соавт, П.С.Ветшев, О.В.Зайратьянц, И.X,Ипполитов, Д. В.Белокриницкий, О.С.Шкроб, 3.Щ.Ходжаев/.

3. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у бальных генерализованной миастенией // Хирургия.- 1993,- N 4,- С.11-20 / соавт. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Б.М.Гехт, П.С.Ветшев, О.В.Зайратьянц, Н.С.Кузнецов, К.Е.Чилингариди, Л.И.Воронов, И.Х.Ипполитов /.

4. Клинико-морфологическая характеристика двух форм генерализованной миастении - с гиперплазией тимуса и с хронической тими-ческой недостаточность // Тез. докл. на 1 Международном съезде патологов.- Москва, 5-7 октября 1995 г. /соавт. П.С.Ветшев, О.В.Зайратьянц/.

5. Генерализованная миастения // Врач,- 1995.- N 7,- С.2-5 / соавт. П.С.Ветшев, И.Х.Ипполитов /.

изобретение:

"Способ прогнозирования течения генерализованной миастении после тимэктомии" — авторское свидетельство на изобретение N 1782544, выданное 22 августа 1992 г.