Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние и взаимосвязь половых гормонов и иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией

На правах рукописи

БУЗУЕВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ И ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНОЙ

СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г я ноя 2т

Самара 2013

005540636

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кельцев Владимир Алексеевич

Официальные оиноненты:

Русакова Наталия Викторовна доктор медицинских наук, профессор негосударственно образовательное учреждение высшего профессионального образования медицински! институт «РЕАВИЗ», кафедра фармации, заведующий кафедрой

Куссльман Алексей Исасвич - доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Ульяновский государственный университет им. Н. Огарева» Министерств образования и науки Российской Федерации, кафедра педиатрии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждени высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» _ 201_ г. в 10.00 часов на заседанш

диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственны!" медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации п адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетног образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарски" государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РоссийскоГ Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время наиболее известными представителями, объединяющие достаточно широкую группу заболеваний под термином «Склеродермия», являются ограниченная и системная склеродермия. Многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения больных, до сих пор остаются невыясненными.

В связи с увеличивающимся взаимодействием с многими профессиональными и бытовыми аллергенами, широкой лекарственной и антибиотической терапией, массовой иммунизацией населения происходит изменение реактивности организма в сторону повышения чувствительности к разным внутренним и внешним раздражителям, что может быть причиной заболеваемости ювенилыюй склеродермией

В группе диффузных болезней соединительной ткани склеродермия занимает по частоте третье место после острой ревматической лихорадки и ювенильного идиопатического артрита. Непредсказуемость течения ювенилыюй склеродермии, развития генерализации процесса и возможность инвалидизирующих осложнений часто сопоставляется с изменениями в иммунной системе у детей. Одним из патогенетических факторов в развитии, а также в прогрессирование аутоиммунного процесса при ювенильной склеродермии является эндокринная система.

Комплексная оценка состояния и взаимосвязи иммунной и эндокринной функции половой системы при ювенильной склеродермии позволит расширить представления о патогенезе, а также разработать критерии эффективности лечения, ранней диагностики и прогноза течения заболевания (Алексеев Д.Л. 2011 г., Гусева Н.Г. 2012 г., Кельцев В.А. 2012 г., Clements P.J. 2011 г., Walker S.E. 2011 г. и другие).

Цель исследования: Создать схему взаимодействия иммунной и эндокринной систем у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией согласно показателям гипофизарно-гонадной и иммунной систем, и подготовить критерии ранней диагностики, прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Дать оценку состоянию гипофизарно-гонадной системы (пролактин, прогестерон, тестостерон), связанной с тендерными особенностями, клиническими проявлениями, проводимой терапией при ювенильной склеродермии.

2. Проанализировать цитокиновые (ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а) и иммунологические данные (CD4+, CD8+, CD 16+, CD95+, CD4+/CD8+, активность комплемента, IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови в соответствии с клиническими проявлениями заболевания.

3. Дать оценку вариантам течения ювенильной склеродермии на основе изучения взаимодействия изменений иммунной и эндокринной систем.

4. Смоделировать особенности взаимодействия иммунной и эндокринной систем у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией и на основании п-мерной модели дать практические рекомендации по ранней диагностики, прогнозированию эффективности лечения и течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунологические показатели у детей, больных ЮСД, имеют значительные отклонения на ранних этапах заболевания, что проявляется в запуске системы апоптоза, а также в дефиците СО-лимфоцитов с цитотоксической активностью, активации противовоспалительных и провоспалительных цитокинов, и увеличении уровня СО-хелперов.

2. Выраженность отклонений в иммунной системе и корреляция между изменением уровней прогестерона, тестостерона и пролактина имеется у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией.

3. Дополнительным диагностическим критерием у детей при ЮСД могут использоваться показатели цитокинового профиля, общего иммунного статуса и прогестерон, тестостерон и позволит контролировать прогноз заболевания и эффективность проводимого лечения.

Научная новизна

Проведен анализ функционального состояния гипофизарно-гонадной системы (пролактин, прогестерон, тестостерон) у детей и подростков с различными вариантами ювенильной склеродермии в зависимости от пола и возраста.

Проведен анализ уровня цитокинов и гуморального, клеточного иммунитета в крови у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией, в зависимости от возраста, пола и тяжести течения заболевания.

Впервые проведена комплексная оценка взаимосвязи иммунологических показателей и половых гормонов у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией в зависимости от возраста, пола и варианта течения заболевания.

По влиянию уровня половых гормонов дана клиническая оценка на прогноз и течение заболевания у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией. Разработаны критерии ранней диагностики ювенильной склеродермии.

Практическая значимость

На основании комплексного подхода к оценке функционального состояния гипофизарно-гонадной и иммунной систем у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией разработаны критерии ранней диагностики, эффективности лечения и прогноза ювенильной склеродермии. Апробация работы

Материалы исследования обсуждены и доложены на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара 2011); на областных научно-практических конференциях «День кардиоревматолога» (Самара 2010); на XVIII и XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2011, 2012, 2013); на XIII съезде педиатров России (Москва, 2010).

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в проведении анализа и статистической обработки результатов клинического обследования 80 детей и подростков, больных ювенилыюй склеродермией и 30 детей контрольной группы с использованием современных клинических, функциональных и инструментальных методик, а также в изучении качества жизни детей и подростков. Внедрение результатов исследования позволяют улучшить раннюю диагностику ювенилыюй склеродермии, оценить эффективность терапии, прогнозировать индивидуальные особенности течения заболевания.

Публикации и внедрения

Соискатель имеет 10 опубликованных работ, их которых 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 244 от 24.04.2013 года «Способ ранней диагностики и прогнозирования исходов ювенилыюй склеродермии у детей и подростков по дисбалансу половых гормонов». Результаты работы внедрены в процесс обучения студентов 3 и 4 курса педиатрического факультета медицинского университета и в работу врачей детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 105 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 19 рисунками и 22 таблицами. В себя включает такие разделы как введение, методы и материалы исследования, обзор литературных источников, клиническую характеристику больных, две главы собственных наблюдений, заключение, практические рекомендации и выводы. Литература, использованная для написания диссертации включает в себя 183 источника, из которых 75 иностранных авторов и 108 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На основании поставленных задач был сформирован комплекс клинических, биохимических, лабораторных, иммунологических и инструментальных методов, позволяющих получить объективную и полную информацию о детях, больных ювенильной склеродермией, находящихся под нашим наблюдением.

В возрасте от 4 до 18 лет - обследовано 80 детей, больных ювенильной склеродермией. После проведенного обследования решено разделить детей на две возрастные группы от 4 до 11 лет и от 12 до 18 лет (в зависимости от половых формул: в младшую возрастную группу вошли девочки МаОАхОРОМеО и Ма1Ах1Р1Ме0, мальчики — АхОРОРа и Ах1Р1Ра. Старшую возрастную группу составили девочки с половыми формулами — Ма2Ах2Р2Ме и МаЗАхЗРЗМе, мальчики - Ах2Р2Ра и АхЗРЗРа). В контрольную группу вошли 30 условно здоровых детей в той же возрастной категории, которым было проведено обследование с информированного согласия родителей или законных представителей. Исследования детей проводились на базе детского кардиоревматологического кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического диспансера (главный врач - д.м.н. С.М. Хохлунов). Иммунологические исследования выполнены на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета (директор - д.м.н., профессор Л. Т. Волова).

Клинический диагноз ставился на основании «основных» и «дополнительных» диагностических критериев, разработанных Н.Г. Гусевой (1975, с доп. 1993 г.):

У больных детей совместно с родителями или законными представителями подробно собирался анамнез жизни, включающий в себя перинатальные, наследственные, аллергологические данные и сведения о перенесенных заболеваниях, а также анамнез развития ювенильной склеродермии. Каждому ребенку проводилось общеклиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови - общий белок, билирубин, Асат, Алат, АСЛО, СРБ, серомукоид, фибриноген, ЛДГ, КФК, миоглобин, креатинин, мочевина, РФ), рентгенография грудной клетки, электрокардиографическое исследование.

В зависимости от течения ювенильной склеродермии было определено 2 периода длительности заболевания: до двух лет и более двух лет.

На основании клинических и лабораторных данных условно выделены 2 степени активности заболевания: I - минимальная, II - умеренная.

Один раз в год проводилось обязательное рентгенографическое обследование детей, больных ювенильной склеродермией.

По мере необходимости детям проводились консультации и осмотры окулиста, оториноларинголога и эндокринолога. На базе самарского областного клинического кардиологического диспансера проводились клинические, биохимические и инструментальные методы исследования.

Иммунологические методы проводились на базе центральной научной исследовательской лаборатории СамГМУ. Исследовались цитокиновые (ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а) и иммунологические (СЭ4+, С08+, СО 16+, СП95+, С04+/С08+, активность комплемента, ^А, ^М) показатели.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов лабораторных и дополнительных методов исследования детей и клинических проявлений ЮСД, выявил следующие особенности: ЮСД встречалась больше в группе детей старшего возраста (75%), в обеих возрастных группах заболевание встречалось чаще у мальчиков, причем преобладание ОСД. У 78,75% детей, страдающих ЮСД, наблюдаются значительные нарушения в состоянии преморбидного фона. Кожный синдром встречался у всех наблюдаемых детей.

С целью усовершенствования дифференциально-диагностических критериев и оптимизации базисной терапии необходимо более глубокое изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета у детей, больных ЮСД.

Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля у здоровых детей не позволил выявить существенную разницу в зависимости от пола ребенка. Учитывая полученные результаты, мы сочли допустимым использовать в качестве контроля средние показатели, характеризующие клеточный и гуморальный иммунитет и цитокиновый профиль здоровых детей.

Использование в нормативных показателях разброса величин и наличие абсолютных значений позволяет проводить индивидуальную оценку данных иммунологического обследования конкретного больного. В тоже время для статистической характеристики иммунологических особенностей различных вариантов ЮСД более удобно и показательны средние значения параметров и использование относительных величин (в процентах).

Для определения средних показателей иммунологических параметров проведена раздельная статистическая обработка уровня клеточного (СОЗ+, С04+, С08+, СП4+/СЭ8+, СО 16+, С095+) и гуморального (активность комплемента, ^А, ^М, ^О) иммунитета.

Таблица 1

Иммунологические показатели клеточного иммунитета в сыворотке крови у детей и

подростков больных ЮСД в зависимости от длительности заболевания (М±ш)

Показатель СОЗ+ СЭ4+ С08+ СШ6+ СЭ95+ Индекс СП4+/С08 +

Ед. изм. % % % % % у.е.

Контроль 64,2±0,7 34,21±1,03 21,7±1,3 8,5±0,63 29,7±2,8 1,73±0,2

До двух лет 65,3±0,84 42,7±0,86** 19,0±0,45* 9,4±0,2* 38,43±2,6** 2,67 ±0,3**

Более двух лет 66,1 ±0,85 43,3±0,7** 19,9±0,6* 8,7±0,7 41,6±2,4** 2,3±0,53**

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р — достоверность различий по отношению к норме

Анализ процентного содержания СЭЗ+ в периферической крови не выявил достоверной разницы у детей, больных ЮСД, независимо от длительности заболевания, по сравнению с группой контроля.

Исследование уровня лимфоцитов, презентирующих С04+, позволило выявить достоверное увеличение данного показателя в группах детей, больных ЮСД (р<0,01). При этом следует отметить, что экспрессия С04+ зависела от давности заболевания. Наиболее выраженные изменения данного показателя отмечались в группе детей, больных ЮСД более двух лет.

При определении содержания лимфоцитов, презентирующих С08+ было обнаружено статистически достоверное снижение уровня данного показателя у детей, больных ЮСД менее двух лет и более двух лет, по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Анализ относительного содержания СП16+-прсзентиругощих лимфоцитов в группе детей с ЮСД, позволил выявить нарастание данных показателей в первые два года заболевания (р<0,05). Изменение Т-киллерной активности зависело от давности заболевания ЮСД, при длительности более двух лет наблюдалось снижение СО 16+ и его значение практически не отличалось от группы контроля.

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) у детей, больных ювенильной склеродермией был закономерно увеличен. Показатель изменялся в соответствии с уровнем СЭ4+ и С08+, поэтому в первые два года заболевания ИРИ был выше, чем в группе контроля (р<0,01). При длительности заболевания более двух лет показатель имел тенденцию к уменьшению, в соответствии с увеличением уровня С08+, но оставался достоверно выше, чем группа контроля (р<0,05).

Сопоставляя группу больных ЮСД и группу контроля нами выявлено увеличение уровня СЭ95+ по относительному содержанию, этих показателей в исследуемой группе больных детей (р<0,01), и зависела от длительности заболевания, в виде нарастания его в группе детей с стажем болезни более двух лет (р<0,01).

Показатели количественного распределения лимфоцитов по наличию СО-маркеров и других параметров клеточного иммунитета в зависимости от варианта клинического течения ЮСД у детей представлены на рисунке 1.

О контроль ®ОСД

а сед

Рисунок 1. Иммунологические показатели крови у детей и подростков, больных ЮСД в зависимости от варианта заболевания (М±т)

Наиболее выраженными и статистически значимым изменениями клеточных субпопуляций лимфоцитов, сопровождался системный вариант склеродермии. Изменение состава CD-маркеров лимфоцитов при ССД имели четко определенный характер: снижение супрессоров (CD8+), повышение Т-лимфоцитов хелперов (CD4+), увеличение CD95+ и снижение CD 16+.

Для ОСД характерны были те же изменения, что и при ССД, только в менее выраженной степени.

Большего внимания заслуживает рассмотрение зависимости состояния клеточного иммунитета от степени клинико-лабораторной активности воспалительного процесса (таблица 2).

Таблица 2

Иммунологические показатели клеточного иммунитета в сыворотке крови у детей и подростков больных ЮСД в зависимости от степени активности (М±ш)

Показатель CD3+ CD4+ CD8+ CD 16+ CD95+ Индекс CD4+/CD8+

Ед. изм. % % % % % у.е

Контроль 64,2±0,9 34,21+1,03 21,7+1,3 8,5+1,03 29,7+2,8 1,73+0,9

I стен. акт. 63,4±0,4 41,83+0,9** 18,33+0,7** 7,0+0,76 ** 43,13+1,0 2** 1,7+0,4**

II стен. акт. 65,1+1,1 56,0±0,8** 17,6±0,3** 6,75+0,54 ** 48,86±2,2 ** 2,29+0,73**

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме

Как видно из таблицы 2 при первой степени активности изменения субпопуляционного состава лимфоцитов были, как и при второй степени активности, но более выражены по сравнению с группой контроля. Отмечалось достоверное повышение показателей CD4+, ИРИ, CD95+ и снижение показателей CD8+, CD 16+.

Таблица 3

Иммунологические изменения гуморального иммунитета в сыворотке крови у детей, больных ЮСД в зависимости от длительности заболевания (М±т)

Показатель Ед. изм. контроль До двух лет Более двух лет

IgA г/л 1,38±0,2 1,57±0,16 1,б±0,3

IgM г/л 1,1 ±0,05 1,24±0,06 1,27±0,04

IgG г/л 9,6±0,9 13,65±0,7 12,76±1,1*

Активность комплемента г/л 51,0±2,7 44,97±1,8** 43,03±2,1*

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме

Проанализировав показатели гуморального иммунитета, мы заметили уменьшение активности комплемента в группе детей, больных ЮСД менее двух лет (р<0,05). Данный показатель зависел от давности заболевания и снижался с течением времени (р<0,01).

Анализируя, уровень IgG нами отмечено увеличение этого показателя в группе детей, больных ЮСД менее двух лет, но статистически достоверного отличия от группы контроля не выявлено. А также нам не удалось выявить статистически значимых отклонений в уровне IgA и IgM во всех группах сравнения с группой контроля. Отмечено, что с течением продолжительности болезни уровень IgG нарастает по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Таблица 4

Иммунологические показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови у детей и подростков, больных ЮСД в зависимости от степени активности (М±т)

Показатель Ед. изм. контроль I степень активности II степень активности

IgA г/л 1,38±0,2 1,59±0,1 1,57±0,23

IgM г/л 1,1±0,05 1,27±0,08 1,24±0,1

IgG г/л 9,6±0,9 13,68±0,2 13,75±0,6 *

Активность комплемента г/л 51,0±2,7 45,14±1,6 * 46,23±1,9 **

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме

Сопоставляя группу больных ЮСД и группу контроля по относительному содержанию показателей гуморального иммунитета, мы отметили снижение активности

комплемента в группе детей, больных ССД (р<0,05). Данный показатель зависел от степени активности заболевания и повышался у детей со II степенью активности (р<0,01).

При анализе показателей гуморального иммунитета не было выявлено статистически значимых изменений в уровне IgM и IgA во всех группах обследованных больных по сравнению с группой контроля. В отличие от выше приведенных параметров уровень IgG был выше у детей, больных ЮСД как при ССД, так и при ОСД (р<0,05).

Для системного и очагового варианта склеродермии характерны следующие изменения гуморального иммунитета: существенное повышение IgG и снижение активности комплемента.

Таким образом, определение показателей гуморального и клеточного иммунитета, так как достаточно полно характеризует иммунологический процесс при различных вариантах ЮСД.

Показатели содержания цитокинов в нормальных значениях в крови представлены в таблице 5. В зависимости от пола у здоровых детей, статистически значимых различий не отмечалось.

Таблица 5

Значения цитокинов в сыворотке крови здоровых детей, (М±т)

Показатель Единицы измерения Значения

ФНО-а п кг/мл 8,26±0,9

ИЛ-Iß пкг/мг 83,5±2,3

ИЛ-4 п кг/мл 44,1±1,5

ИЛ-6 пмоль/л 46,3±0,8

Таблица б

Цитокиновый профиль у детей и подростков, больных ЮСД в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания (М±т)

Показатель ФНО-а ИЛ-lß ИЛ-4 ИЛ-6

Ед. измерения п кг/мл пкг/мл пкг/мл пмоль/л

контроль 8,26±0,9 83,5±2,3 48,1±6,5 46,3±2,8

До двух лет 14,48±1,34* 93,33±3,1** 119,32±7,6** 20,6±5,5

Более двух лет 15,45±1,2* 77,82±2,6** 62,71 ±9,1 23,20±6,7

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к

норме

Как видно из таблицы 6 уровень ФНО-а у детей с ЮСД в первые два года заболевания, был повышен по сравнению с группой контроля (р<0,05). При длительности заболевания более двух лет уровень ФНО-а стал еще выше, в сравнении с группой контроля (р<0,05).

Исследуя уровень ИЛ-1 мы отметили нарастание данного медиатора в исследуемых группах. В первые два года заболевания значение ИЛ-1 и превысило

значения группы контроля. При длительности заболевания более двух лет отмечалось снижение ИЛ-1 □, по сравнению с группой контроля (р<0,()1).

Сравнивая уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в группе детей с ЮСД менее двух лет с группой контроля, мы обнаружили резкое нарастание уровня данного цитокина в 2,7 раза по сравнению с контролем (р<0,01). При течении заболевания более двух лет, наблюдалась тенденция к снижению концентрации ИЛ-4, хотя статистически достоверной разницы с группой контроля отмечено не было.

ИЛ-6 имел тенденцию к снижению концентрации, в группе детей, страдающих ЮСД, по сравнению с группой контроля (р<0,01), независящую от длительности заболевания. Статистически достоверной разницы в уровне цитокина, в зависимости от длительности заболевания не было отмечено. В нашей работе мы обнаружили повышение данных цитокинов в первые два года заболевания, что свидетельствует об активации обеих систем Т-хелперов.

При длительности заболевания более двух лет характер иммунных реакций имел тенденцию к стабилизации. По-видимому, при длительном течении ЮСД происходит адаптация иммунной системы к патологическому процессу и нарушения в иммунном статусе уже не зависят от клинической формы, и развиваются по общим патогенетическим закономерностям. Возможно, этим можно объяснить скудность клинической картины и торпидной течение заболевания на протяжении длительного времени.

Таблица 7

Цитокиновый профиль у детей и подростков, больных ЮСД в зависимости от степени активности (М±ш)

Показатель Ед. ihm. контроль I степень активности II степень активности

ФНО-а пкг/мл 8,26±0,9 13,81±1,1* 13,86±0,87*

ИЛ-lß пкг/мл 83,5±2,3 68,47±1,8** 85,04±2,7

ИЛ-4 пкг/мл 44,1±1,5 118,13±3,5** 119,59±3,1**

ИЛ-6 пмоль/л 4б,3±0,8 20,17±0,8** 30,49±1,2**

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме.

Как видно из таблицы 7 уровень ФНО-а у детей с ЮСД не зависел от степени активности заболевания и был повышен по сравнению с группой контроля (р<0,05). Исследуя уровень ИЛ-1Р, мы отметили увеличение данного медиатора у детей, больных ЮСД со II второй степенью активности. При 1 степени активности отмечалось снижение ИЛ-10, по сравнению с группой контроля (р<0,01). Что свидетельствует о прямой зависимости содержания данного цитокина от степени активности патологического процесса. Сравнивая уровень ИЛ-4 в группе детей с ЮСД менее мы обнаружили увеличение уровня данного цитокина как при 1 степени активности, так и при II, по сравнению с контролем (р<0,01). ИЛ-6 имел тенденцию к снижению концентрации, в группе детей, страдающих ЮСД, по сравнению с группой контроля (р<0,01), зависящую от

степени активности заболевания. Отмечалось повышение показателей ИЛ-6 при II степени активности по сравнению с I и снижение показателей по сравнению с группой контроля. Этот факт может говорить о том, что ИЛ-6 способствует подавлению острых воспалительных реакций.

Для системного варианта склеродермии характерны следующие изменения цитокинового профиля: существенное повышение ИЛ-1(3, ИЛ-4, ФНО-а и снижение ИЛ-6, а для очагового варианта - повышение ИЛ-4, ФНО-а и снижение ИЛ-6 и ИЛ-1 р.

Таким образом, проведенные исследования содержания цитокинов в сыворотке крови больных установили, что для ЮСД характерно: увеличение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ФНО-а (при системной склеродермии). Четко выражена закономерность снижения уровня ИЛ-1(3 при очаговой склеродермии при увеличении длительности заболевания, что говорит о стабилизации воспалительного процесса. Повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови коррелирует со степенью активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

Снижение количества Т-супрессоров приводит, по-видимому, к недостаточному контролю В-системы лимфоцитов, что выражается в сниженной активности системы комплемента.

Причина повышенного уровня СЭ4+, С095+-презентиругощих лимфоцитов может быть также связана со снижением апоптотической активности данных клеток. В здоровом организме СР4+ лимфоциты секретируют поверхностные молекулы, такие как СВ95+-лиганд и ФНО-а, посредством которых передают сигнал апоптоза СЭ95+ клеткам-мишеням. Таким путем в физиологических условиях иммунные Т-клетки удаляют «лишние» С095+лимфоциты. Возможно, при ЮСД происходит утрата рецепторов и факторов, участвующих в реализации сигналов, полноценного развития и завершения процесса апоптоза. Однако, несмотря на активную выработку факторов, индуцирующих апоптоз (С095-лиганд и ФНО-а), оказываются заблокированными центры связывания на

1-ГКг/мЛ

Пконтроль

Рисунок 2. Цитокиновый профиль детей и подростков, больных ЮСД в зависимости от варианта заболевания

Рав-лиганде, делая их недоступными для мембранного С095+антигена, при этом процесс апоптоза не получает своего полного развития. Происходит чрезмерное патологическое накопление аутореактивных клонов - апоптозных клеток фенотипа С04+, С095+, вследствие чего уровень аутоантител достигает патологических величин, что способствует поддержанию аутоиммунного процесса при ЮСД.

Имеются и механизмы, ограничивающие уровень воспалительного ответа. Выработка ИЛ-4, обладающих противовоспалительными свойствами, способствует снижению интенсивности иммунного ответа путем подавления секреции воспалительных цитокинов, в частности ФНО-а. Полученные нами в результате исследования цитокинового профиля данные свидетельствуют о типичности иммунного ответа при ЮСД. В первые 2 года заболевания происходит активация как противовоспалительных, так и провоспалительных цитокинов. Однако, при отсутствии лечения, направленного на коррекцию иммунных изменений, иммунный ответ при ЮСД не находит полной реализации, в связи с чем показатели цитокинового профиля детей, больных более двух лет изменяются незначительно.

Нами были проведены исследования содержания гормонов - пролактина, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови у 80 детей, больных ювенильной склеродермией. Для расчета нормы использовали данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей. Изучение уровня мужских и женских гормонов в крови детей проводилось с учетом средневозрастных норм полового созревания. При этом предполагалось, что у детей младшего возраста концентрация половых гормонов, в основном, отражает функциональное состояние коры надпочечников, в то время как у больных старшего возраста - половых желез.

Нормы содержания гормонов — пролактина, тестостерона, прогестерона в крови, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Содержание гормонов в сыворотке крови здоровых детей

Пол Мальчики Девочки

Пролактин (мМЕ/л) 113,4±33,1 365,3±45,1

Прогестерон (нмоль/л) 2,1 ±0,3 4,2±0,6

Тестостерон (нмоль/л) 35,75±6,8 1,55±0,5

При сравнении концентраций прогестерона в крови у детей с ЮСД в младшей возрастной группе и контрольной группой нет существенного различия, что свидетельствует об отсутствии нарушений прогестероновой функции коры надпочечников. В группе детей в возрасте от 4 до 10 лет у мальчиков средний показатель прогестерона составил 1,3±0,2; в контрольной группе - 1,2±0,3.

Анализируя изменения содержания прогестерона в сыворотке крови детей в старшей возрастной группе, можно отметить увеличение уровня этого гормона у мальчиков в 0,6

раз, у девочек в 1,5 раза, преимущественно у больных очаговой склеродермией. Выше приведенные данные могут говорить о возрастном увеличении показателей прогестерона в связи с половым созреванием (таблица 9).

Снижение содержания этого гормона в 2,1 раза у девочек с системным вариантом склеродермии в возрасте от 12 до 18 лет, было достоверно связано со степенью активности, что свидетельствует о развитии функциональной недостаточности коры надпочечников (рисунок 3).

На наш взгляд гипопрогестеронемия является одной из ведущих причин дефицита андрогенов и эстрогенов, т.к. именно прогестерон является основой для биосинтеза стероидных гормонов, включая эстрогены и андрогены.

Таблица 9

Содержание прогестерона в сыворотке крови у больных ЮСД и детей контрольной

группы.

Исследуемая группа Ед. изм. Мальчики Девочки

4-11 12-18 4-11 12-18

осд нмоль/л 1,2 1,36±0,2 2,7±0,5* 1,2±0,3 5,24±3,3*

сед нмоль/л 2,0±0,1 1,3±0,1 2,1±0,1**

Контрольная группа нмоль/л 0,89±0,2 2,1 ±0,3 1,5±0,5 4,2±0,6

ИЗ норма Ш1 ст. акт. □ 2 ст. акт.

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме.

девочки

Рисунок 3. Содержание прогестерона в сыворотки крови у детей в зависимости от степени

активности ЮСД

Анализируя результаты изучения содержания прогестерона в сыворотке крови больных ювенильной склеродермией старших возрастных групп, на фоне получаемой медикаментозной терапии отмечалось - повышение показателей, преимущественно на фоне приема плаквенила у девочек (рисунок 4). У мальчиков отмечалось снижение - на фоне приема метотрексата, ауранофина.

нмоль/л

1,9 1.8 1,7

2,2

III

г

^ [ СЗ глальчини |

нмоль/л 3,5 -

1,5 -1 ■ ||| 0,5 - - I

□ девочки |

Рисунок 4. Концентрация прогестерона в сыворотке крови мальчиков и девочек, больных ЮСД в зависимости от проводимой терапии

Было отмечено снижение уровня прогестерона у девочек старшей возрастной группы, коррелировавшее с тяжестью течения ЮСД. Отсюда можно предположить, что низкий уровень прогестерона усугубляет процесс и ведет к прогрессированию заболевания. Снижение уровня прогестерона на фоне приема цитостатиков, особенно длительно приводит к нарушению менструальной функции, что часто встречается у девочек, больных ЮСД, следовательно, стоит с осторожностью подходить к выбору медикаментозной терапии девочек.

Наиболее выраженное изменение в гормональном спектре отмечено по показателям тестостерона и пролактина, связанное с тяжестью заболевания.

Согласно данным таблицы 10, концентрация тестостерона в сыворотке крови у девочек и у мальчиков в старшей возрастной группе отмечается значимое снижение показателей тестостерона, что может говорить о нарушении функции половых желез.

У девочек уровень тестостерона при ОСД не зависел от длительности заболевания и был сопоставим с уровнем контрольной группы, у мальчиков отмечалось снижение показателей тестостерона как при ОСД, так и при системном варианте. При ССД выявлено достоверное снижение содержания этого гормона в 1,5 раза, как у девочек, так и у мальчиков по сравнению с группой контроля при длительности заболевания более двух лет (рисунок 5).

Анализируя уровень тестостерона в зависимости от степени активности заболевания, мы отметили достоверное снижение содержания этого гормона при 2-ой степени активности у детей больных ССД (рисунок 6). При очаговом варианте ювенильной склеродермии также наблюдается снижение показателей тестостерона по сравнению с группой контроля, но достоверного отличия между степенью активности не отмечено.

Все выше изложенное, может свидетельствовать о хроиизации заболевания.

осд

ССД

Девочки Мальчики

Рисунок 5. Содержание тестостерона в сыворотке крови у девочек и мальчиков в зависимости от степени активности.

□ норма

Шдо 2-х лет

□ более 2-х лет

Рисунок 6. Содержание тестостерона в сыворотке крови в зависимости от длительности

заболевания

Таблица 10

Исследуемая группа Ед.изм. Мальчики Девочки

4-11 12-18 4-11 12-18

ОСД нмоль/л 10,0 11,2±1,2 25,7±2,3** 1,6±0,8 1,07±0,3*

ССД нмоль/л 19,6±0,6** 0,75±0,25 0,61±2,7

Контрольная группа нмоль/л 14,4±0,9 35,75±2,8 0,4±0,1 1,55±0,2

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме.

Анализируя результаты изучения содержания тестостерона в сыворотке крови больных ювенильной склеродермией старших возрастных групп в зависимости от получаемой медикаментозной терапии, выявлено повышение показателей тестостерона, преимущественно на фоне приема сандиммун-неорала, вне зависимости от пола (рисунок 7). У мальчиков отмечалось повышение на фоне приема ауранофина и снижение показателей тестостерона при лечении метотрексатом.

Возможно, что снижение уровня тестостерона в сыворотке крови больных с тяжелыми клиническими вариантами ЮСД в большей степени обусловлено использованием в этих случаях медикаментозных средств. Однако не стоит уменьшать роль в угнетении функции мужских половых желез и непосредственно текущего воспалительного процесса.

нмоль/л

J мальчики

нмоль/л

0,8 0,6 0,4 0,2 о

1,43 1,32 I

0,79

1

□ девочки

Рисунок 7. Концентрация тестостерона в сыворотке крови мальчиков и девочек, больных ЮСД в зависимости от проводимой терапии

Оценивая уровень пролактина в сыворотке крови у детей больных ЮСД и контрольной группой отмечено достоверное различие (р 0.(11). В возрастной группе от 1218 лет как у мальчиков, так и у девочек наблюдается повышение показателей по сравнению с группой контроля. Содержание пролактина выше у больных с системным вариантом склеродермии, по сравнению с очаговой склеродермией (таблица 11).

Таблица 11

Исследуемая группа Ед. изм. Мальчики Девочки

4-11 12-18 4-11 12-18

сед мМЕ/л 45,0 89,2±3,9 459,0±69,7** 250,4±32,2 5 635,0±82,4**

осд мМЕ/л 416,2±21,7** 285,5±10,5 522,0±30,6**

Контрольная группа мМЕ/л 72,1±4,8 113,4±33,1 268,6±83,2 365,3±45,1

Примечание: * (р<0,05) ** (р<0,01), р - достоверность различий по отношению к норме.

Длительность заболевания не оказывала существенного влияния на содержание пролактина, которое было практически одинаковым у больных с продолжительностью болезни до двух лет и более двух лет. Отмечалась незначительная тенденция к снижению показателей пролактина как у девочек, так и у мальчиков в 1-ой группе.

Как видно из рисунка 8, показатели концентрации пролактина выше у мальчиков со второй степенью активности, по сравнению с контрольной группой, а у девочек

наблюдается тенденция к повышению его содержания при первой степени активности. ■

мМ 600500

I 400

300 200 100 о

Рисунок 8. Содержание пролактина в сыворотке крови у детей больных ЮСД в зависимости от степени активности заболевания

Полученные данные позволяют предположить, что гормональный дисбаланс предшествует развитию склеродермии и может расцениваться как один из предрасполагающих к заболеванию факторов. Также собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о нередко наблюдающихся и предшествующих заболеванию сдвигах (нарушение менструального цикла, гипогонадизм) и периодах выраженных гормональных перестроек (пубертатный период).

Таким образом, при изучении эндокринной функции половой системы были отмечено снижение содержания прогестерона у девочек с системным вариантом склеродермии в возрасте от 12 до 18 лет, которое достоверно связано со степенью активности, что свидетельствует о развитии функциональной недостаточности коры надпочечников и может рассматриваться как диагностический критерий прогрессирования заболевания.

Достоверное снижение концентрации тестостерона у мальчиков при длительности заболевания от 2-х лет, может свидетельствовать о хронизации процесса. Прогностически неблагоприятным считается повышение концентрации пролактина, что является одним из факторов прогрессирования и тяжести патологического процесса.

Предложена нами модель регулирования в 1ч!-мерном пространстве может обобщить и в полном объеме представить изменения в зависимости от длительности и варианта заболевания до лечения и на фойе проводимой терапии у детей и подростков, больных ЮСД со стороны цитокинового профиля, общего иммунного статуса и функционирования гипофизарно-гонадной системы (рисунок 9).

мальчики девочки

Рисунок 9. Модель регулирования иммунных и эндокринных функций в п-мерном пространстве признаков при ЮСД у мальчиков и девочек старшей возрастной группы

По каждой оси координат М-мерного пространства нами выделены значения признаков, которые соответствуют нормальным показателям гипофизарно-гонадной и иммунной системы здоровых детей и изменения значений при ОСД и ССД, у детей и подростков. Проявления нарушений выше указанных систем мы считали в виде отклонения показателей в ту или иную сторону от нормы.

При сравнении целей и границ координат в многомерном пространстве отмечаются активные изменения целей и границ регулирования в первые два года заболевания ЮСД, с значениями целей и границ регулирования здоровых детей.

При ЮСД происходят значительные изменения в иммунном статусе при анализе проведенных исследований. Ниже приведенные межклеточные взаимодействия как самостоятельно, так и с помощью цитокиновой системы. Большим изменениям подвергаются цитокины и Т-клеточная система организма. Снижение СИ8+ приводит к резкому увеличению С04+, что в свою очередь к приводит к активации С095+. Наиболее, разнонаправленными иммунными реакциями, считаются их изменения в первые два года заболевания, затем иммунный ответ происходит по общим патогенетическим закономерностям и ведет патологический процесс к адаптации иммунной системы.

На основании моделей регулирования в многомерном пространстве выявлена возможность выделения зон М-ного пространства признаков, которые считаются центром патофизиологического процесса, показаны возможные исходы заболевания и специфика нозологического регулирования. Модели являются в большей степени - статистической.

Для оценки эффективности проводимой терапии и упрощения диагностики ЮСД на ранних этапах заболевания врачам практического здравоохранения предлагается следующая таблица.

Таблица 12

Основные иммунологические, цитокиновые и гипофизарно-гонадные показатели как

дополнительные диагностические признаки и оценка эффективности терапии

Диагностический показатель Ранняя диагностика ЮСД (относительно нормальных показателей) Оценка эффективности проводимой терапии (относительно показателей, полученных до лечения)

СБ4+ т 4

СЭ8+ 1 т

С04+/СЭ8+ 4

С095+ 1 4

1ёО т 4

Активность комплемента I т

ФНО-а т 4

ИЛ-1 и т 4

ИЛ-4 т т

ИЛ-6 т 4

прогестерон т 4

тестостерон 4 1

пролактин Т 4 __

Примечание: Т- увеличение уровня исследуемого показателя, снижение уровня исследуемого показателя.

ВЫВОДЫ

1. Гипофизарно-гонадный статус детей, больных ССД характеризуется снижением тестостерона в 1,5 раза, прогестерона в 2,1 раза и повышением пролактина в 2,5 раза по сравнению с группой контроля в старшей возрастной группе вне зависимости от пола.

2. Важными патогенетическими факторами в реализации иммунопатологических процессов при ЮСД являются: существенное повышение в сыворотке крови Т-лимфоцитов-хелперов (С04+), выраженное снижение активности Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью (С08+), повышение иммунорегуляторного индекса, повышение СТО5+, снижением комплементарной активности, повышение уровня Изменения со стороны цитокинового статуса характеризуются активацией про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-Ц], ИЛ-4, ИЛ-6).

3. Для ССД характерно: снижение С08+ до 18,3%, С016+ до 6,5%, повышение СЭ4+ до 52%, СЭ95+ до 45%, прогестерона уменьшение до 2,0 нмоль/л, тестостерона до 19,6

нмоль/л у мальчиков и до 0,6 нмоль/л у девочек, и увеличение пролактина420 мМЕ/л у мальчиков и до 522 мМЕ/л у девочек, а для ОСД - характерны были те же изменения, только в менее выраженной степени.

4. Основой для ранней диагностики ювенильной склеродермии, контроля эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания может служить, разработанная нами патогенетическая модель регулирования функций гипофизарно-гонадной и иммунной системы у детей, больных ЮСД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На ранних этапах развития ювенильной склеродермии происходят значительные изменения в функционировании иммунной и гипофизарно-гонадной систем. В связи с этим, для подтверждения диагноза, в качестве дополнительных критериев диагностики, необходимо проводить анализ иммунограммы и функционального состояния гипофизарно-гонадной системы всем детям и подросткам с подозрением на ЮСД.

2. Разработанная патогенетическая модель регулирования функций иммунной и гипофизарно-гонадной системы у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией, может быть использована как основная для дифференциальной диагностики и контролирования эффективности проводимой терапии, что является важным для диспансерного наблюдения за данными больными в медицинских учреждениях практического здравоохранения.

3. На амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения детей и подростков, больных ювенильной склеродермией, необходимо проводить исследования иммунной и эндокринной функций половой системы (прогестерон, тестостерон, пролактин) минимум один раз в 6 месяцев при тяжелом течении заболевания и один раз в год - при легкой форме заболевания, с целью в дальнейшем оперативного воздействия и качественной коррекции репродуктивной функции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кельцев В.А., Гребенкииа Л.И., Яхииа Ю.А., Антонова ЮЛО. Морфо-фупкциональное состояние иммунной системы при ревматических заболеваниях у детей из крупного промышленного центра//Известия самарского научного центра российской академии наук.-2009.-Т.11, №1(5).-С.872 -876

2. Антонова Ю.Ю, Кельцев В.А., Убогова Т.В. Безопасность и эффективность лечения лонгидазой детей, больных ювенильной склеродермией//Сборпик материалов XVII

российского национального конгресса "Человек н лекарство" 12-16 апреля 2010 г.-С.

3. Антонова Ю.Ю, Кельцев В.А., Убогова Т.В.Функционалыюе состояние иммунной системы у детей, больных бляшечной и линейной формами ювенилыюй склеродермии//Сборник материалов XVII российского национального конгресса "Человек и лекарство" 12-16 апреля 2010 г.-С. 385

4. Антонова Ю.Ю. Влияние половых гормонов на течение ювенильной склеродермии у детей и подростков//Аспирантские чтения - 2011, материалы докладов всероссийской конференции с международным участием "Молодые ученые-медицине".-2011,- С. 224 - 225

5. Антонова Ю.Ю. Эндокринная регуляция иммунного ответа у детей и подростков, больных ювенильной склсродермисн//Ас11ирантский вестник поволжья.-2012.-№5-6.-С.137 - 142

6. Антонова Ю.Ю., Кельцев В.А. Взаимосвязь половых гормонов и цитокинов при ювенильной склеродермии у детей, больных ювенильной склеродермией, на фоне леченич сандиммун-неоралом//Сборник материалов XIX российского национального конгресса "Человек и лекарство" 23-27 апреля 2012 г.-С. 247

7. Антонова Ю.Ю., Кельцев В.А. Прогностическая значимость половых гормонов н нролактина у детей, больных ювенильной склеродермиен//Вестник новых .медицинских технологий.-2012.-Т.Х1Х, №4.-С.80 - 82

8. Антонова Ю.Ю., КельцевВ.А. Сравнительный анализ эффективности применения сандиммун-неорала и метотрексата при лечении ювенилыюй склеродермии у детей//Сборник материалов XIX российского национального конгресса "Человек и лекарство" 23-27 апреля 2012 Г.-С.246

9. Бузуева Ю.Ю., Санталова Г.В., Кельцев В.А., Угнич К.А., Стадлер Е.Р., Каткова Т.В. Динамика уровня тестостерона и прогестерона у детей, больных ювенильной склеродермией, на фоне лечения сандиммун-неоралом//Сборник материалов VI съезда ревматологов России 14-17 мая 2013 Г.-С.26

385

БУЗУЕВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ И ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНОЙ

СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в Центре Документации ООО «Волга Документ» г. Самара, ул. Фрунзе, 70 Тираж 30 шт.